Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутотрансплантаты и экслпантаты в хирургии хронического парапроктита

ч

и

г

»

ТБИ?ИССКИР. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИШЦИШЗККЯ ШС7ИТ5Г?

1Сгь правах рукописи

АБУЛАДЗЕ Тейкурзз рдлериапозич

аутотрансплантатн и зксоштш в хкрурш

ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАЯР6ШТА

14.00.27 - хирурги«

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медициноких наух

Тбилиси - 1992

Работа шпохизпс з Тбилисском институте уссшершзнотЕошшя врачек.

Научный консультант: заслуяетшй деятель неуки Республики Грузия,

профессор Р.Н.ЯШБИЛИ Офицшцьиыз оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Б.БОЧОРЙШВИЛИ доктор медициноких наук, профессор А.Н.КОПЛАТАДЗЕ лауреат Государственной прении Республики Грузия,

профессор. Н .Г. ДОЛИДЗЕ Ведущая организация: Институт экспериментальноВ и клинической хирургии им. академика К.Д.ЭРИСТАВИ КЗ и СО Республики Грузия

Защита диссертации состоится и 1992 г.

в _____ часов на заседании специализированного совета Д ОТ8.СЯ.04 в Тбилисоком государственном медицинском ивотитуте (380077, г.Тбк-лиои, пр.Важа Пиавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тбилиоского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " " ^-¿^1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, профеооор

Т.И.АЛСЕТИМ

1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем». Патогенез свищей прямой киики э настоящее время исследован довольно глубоко..Они в подавляо-адм большинстве случаев возникает поело самопроизвольного вскрытия или неадекватного дренирования не специфического пара-ректального абсцесса, имевшего с самого начала внутреннее отверстие в анальном канале ("криптогранулярнип" абсцесс-свищ). В таких случаях примерно у трети больных повторно обраэустоя абсцессы, а еще у 3CM)0!¿ больных парапроктит переходит в хроническую стадии и формируется свищ прямой кишки (А.Н.Рыжих, 1963; В.А.Амнева, 1970; а. хлигвпа , 1957; j. sj«чг.ьмм.таг , 1978; '.v. hrühi , h.-thu'jp , 1909).

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одной из наиболее часто встречающихся нозологических форм, составляя в структуре заболеваний толстоя кивки 15—'»0% (Л.У .Назаров, 1966; D.M .Милитарев, А.С.Артохов, 1972; А.М.Аминев, 1973; D.В.Дульцев, К.Н.Саламов, 1981; В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1904). Социальная значимость проблемы определяется еще и тем, "сто большинство больных (более 7С$) составляст лица наиболее трудоспособного возраста.

При простых (низкого уровня) параректальных свищах с успехом применяют рассечение или иссечение свища в просвет прямой киаки, где оперативное вмепательство не наносит ощутимого ущерба функции анального сфинктера. Другое положение характерно для сложных свищей, ход которых проходит кнаружи от сфинктера или прободает его, повреждая большуи часть волокон мышечного каркаса зе~ дательного аппарата прямой кишки.

Многого?¡ше поиски радикальных ошразкшдх присиов црц сло;:.!Гы>: роцнд.шшх, ьхстрас^ииитерних чистдчаи, tp&.ww£;:uk~ vcpuux свнцах, несмотря на существование более 100 различных хирургических способов, на присели к значительному успеху.

Отметился рост тра^атичесаП послеоиерацноиисй иедост-» точности анального сфииктера, рубцошх дефор^ащй ткииеГ. цро-иехиоаг-и it анального канала, прлводявдх к кигалндпзацп;; Сольных. Хирургов и по сея день но удовлетворяет результаты хирургического лечения.

Частота рецидивов после традиционных оперативных Lucia -iü«Lcxv> uo доводу нр^ю^н^исвища». достигает lj^JK/^

(А.К.Пакальс, 1966; Л.У.Назаров и соавт., 1972; И.К.Блинничсв, 1972; А.Н.Аминев, 1973; К.Н.Саланов, 1976; 1Э.В,Дульцев и соавт., 1977; №.Stelzner f 1962; А. Parka, I963;j. Heaton , Я. Cohen, 1965; j. Hill. 1967; G.sumi Koohi et ai. , 1974), а послеоперационная анальная недостаточность колеблется в пределах ох 4,9 до ЗЗ/э (В.II.Дроздова, 1974; А.А.Зареыба, 1974; В.Д.Федоров и .соавт., 1976).. ..'„-.

Разработанные- и широко принятые в практике специалкстов---цроктояогов способы иссечения свица в просвет с уставанием волокон сфинктера, операции с дозированной сфинктеротомией ноыои -(операции А.Н.Рыашх) или путем наложения толстой шелковой лигатуры позволяет часто ликвидировать прямокишечный свиц, но оота-вцаяоя или усугублявшаяся при этом анальная недостаточность иногда сводит на нет результаты операций. Возникает необходимость повторной хирургической коррекции слабости анального сфинктера 'к прибегания к реконструктивный операция« (Ю.В.Дуль-цел, 1962; ИЛСулаабаев, 1990) или длительного консервативного

её лечения.

Пытаясь избежать функциональных нарушений оо стороны эапи-рательного аппарата прямой кишки, некоторые хирурги модифицировали операцип Джад-Робле, используя для закрытия внутреннего прямокишечного отверстия местные ткани анального канала путем низведения кожно-слизистого лоскута на место иссеченного внутреннего отверстия (А.М.Аминев, 1973), закрытия его трапецевидным слизисто-мышечным лоскутом (В.Н.Масляк, 1978-1981) или смещением лоскута слизистой анального канала в латеральном направлении (Н .М.Блинничев, 1972) и т.д. Однако из-за выраженных технических трудностей вышеописанные способы хирургических вмешательств не нашли широкого применения в клинической практике. D.В.Дульцев, К.Н.Саламов (1961), С.й.Наврузов с соавторами (1981) отмечает, что пластические методы ликвидации внутреннего отверстия с noMontbD перемещенных аутотканей анального канала при высоких рецидивных и экстрасфинхтерных, П-1У степеней сложности, свищей, где имеется сопутствуоший рубцэвый процесс и наличие гнойных затеков в параректальных пространствах, неадекватны из-за опасности некроза и отторяения перемещенных лоскутов.

Исследованиями А.И.Лёвушкиной (1987), изучившей отдаленные исходы хирургического лечения сложных прямокишечных свищей в зависимости от применяющихся способов, лучшие в функциональном отношении результаты получены после пластических операций, однако рецидивы отмечены в 9,9% случаев. При использовании во лигатуры для вмешательств, связанных с нарушением целостности сфпктер*, рецидивы возникали реке, но частота послеоперационной анальной недостаточности составила

- б -

Следовательно, до настоящего времен» не существует "универсальных" способов лечения сложных свищей пряной кишки, позволявших избежать рецидивов или развития недостаточности анального кома.

Повседневный клинический опит свидетельствует такке о несовершенстве сугкствусчкх методов предоперационной подготовки, которые особенно важны для достижения окончательного успеха в лечении хронических, богато обсемененных патогенной микрофлорой, параректалышх свик-сй. 3 специальном изучении нувдастся вопросы восстановительного лечения в послеоперационном периоде, иксщис медико-социальное значение.

В своте вышеизложенного изучение вопросов хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита представляется особо актуальным и своевременный. Пластические (сфшктервддящие) операции предпочтительнее с точки зрения исключения будущей анальной инконтиненцик.

Поэтому появилась идея для улучшения надежности герметизации внутренних свищевых отверстий и ликвидации сложных прямокишечных свищей использовать аутотраксплантаты (лоскут широкой фасции бедра больного) -и эксплантаты (искусственные пластические материалы).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является снижение частоты рецидивов и улучшение функциональных результатов лечения больных хроническим парапроктктом посредством разработки техники пластических операций с применением оутотранс-плантатов и эксплантатов.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следу-оших задач:

I. Установить в эксперименте на кивотных возможность ово-

бодной пересадки лоскута широкой фасции бедра (аутотрансплан-тация) и использования биологически инертных полимерных пленок (эксплантация) в сочетании с медицинокими клеями и шовным материалом для пластического закрытия искусственно созданных прямокишечных свищей. Определить структурные изменения используемых ауто- и эксплантатов в различные сроки после операции в асептических условиях, а также в условиях бактериального загрязнения.

2. Разработать и внедрить в хлиническуо практику оптимальные варианты пластических операций при сложных свищах прямой кишки с использованием ауто- и эксплантатов.

3. Создать комплекс методов предоперационной подготовки больных хроническим парапроктитом, направленный на коррекции 'выявленных нарушений функции держания анального жома, нормализацию микробной флоры, уменьшение выраженности воспалительных изменений тканей в области свища.

Определить показания к различным способам пластических операций з зависимости от вида и степени сложности пара ректальных свищей, сократительной способности сфинктера в предоперационном периоде.

5. Разработать комплекс патогенетически обоснованных восстановительных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты разработанных нами пластических оперативных вмешательств и объективные критерии проснозирования течения послеоперационного периода.

7. Провести сравнительную оценку эффективности новых и традиционных пластических вмешательств, а также других радикальных операций при хирургическом лечении оложных свищей прямой кишки,

- в -

произведенных у 252 пациентов основной (новые плаотичеокие опо-собы) и 281 больного контрольной (традиционные методы) групп.

Научная новизна. Впервые:

- доказана экспериментальными иооледованиями возможность применения в клиничеокой практика для выполнения пластических операций аутотрансплантата - лсокута широкой фасции бедра (авторское свидетельство 10 1091909) и эксплантатов - искусственных полимерных материалов и клеевых композиций при лечении сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных свищей;

- установлена экспериментальными исследованиями морфологи-чзская устойчивость апробируемых пластических материалов и клеевых композиций в различные сроки после оперативных вмешательств;

- определена на основании гистологических исследований степень прочности и эластичности аутофаоции и различных эксплантатов в тканях промежности и прямой киши (анального канала) с цельо дальнейшего применения их в клинике;

- разработаны и внедрены в клиническую практику И способа промекностно-прямокишечной'пластики внутренних отверстий сложных

' прямокишечных свищей и их культей со стороны промежности без нанесения операционной травмы волокнам сфинктера; установлены диф- ' ференцировакные показания к применении каждого иэ разработанных способов пластических оперативных вмешательств в зависимости от Еида и степени сложности свища, его генеза, состояния функции держания анального жома;

- усовершенствована система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений (отторжение заплат, нагноение наглухо ушитых параректаль-ных ран);

- проведено изучение качественного и количественного состава микрофлоры разных форм хронического парапроктита для оптимизации дооперационной антибактериальной и лазеротерапии о цельо корригирования "критического уровня" бактериального загрязнения;

- предложены мягкие лекарственные формы для ускорения репарационных процессов в ранах анального канала и промежности - ректальные свечи из супетина (основа - сок свежей травы петрушки, являвшийся спазмолитиком) и алопрола (алоэ и прополиса, являв-аихся стимуляторами), позволившие сократить сроки заживления ран;

- доказано на основании сравнительного изучения отдаленных результатов лечения больных, перенесших традиционные и новые пластические операции, достоверное снижение частоты рецидивов и полное исклпчение послеоперационной анальной недостаточности при использовании разработанных нами пластических способов хирургической коррекции.

Практическая ценность работы состоит в той, что у многих больных со сложными прямокишечными и прямокишечно-влагалищными сви™а:г.1, возникшими на почве острого парапроктита или после травмы прямой кишки и промежности, могут быть примечены разработанные в клинике методики, полностьо сохраняющие функции анального сфинктера. Наряду с технически более простыми, но более травматичными традиционными операциями (лигатурный метод, рассечение свищей в просвет прямой кишки и др.), пластические методы ликвидации сложных свищей могут войти в арсенал хирургов-проктологов. При этих вмешательствах функция анального сфинктера не ухудшается, число неудовлетворительных результатов сокращено, л даже при возможных рецидивах после операции остается воз-

- го

можнооть повторного .хирургического вмешательства, не усугубляющего анальной недостаточности.

Внедрение в клиническую практику комплекса лечебно-профилактических пред- и послеоперационных мероприятия позволит заметно снизить число послеоператгионных осложнений к рецидивов, что сократит продолжительность пребывания больных в стационаре и даст существенный экономический эффект.

Внедрение в практику. Разработанные споообы пластичеоких операций при сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных свищах с применением аутотканей и синтетических полимерных материалов используется в специализированных проктологических стационарах: Тбилисского института усовершенствования врачей (8-ая горбольница), Республиканского проктологического центра г.Тбилиси, НИИ проктологии Из РСФСР, Башкирского межобластного проктологического центра, медсанчасти г.Рустави, Центральной клинической больницы г.Кутаиси. 1,

Изложенные в настоящая работе положения включены в лекционный курс и используются при проведении практических занятий на кафедре проктологии Тбилисского института усовершенствования • врачей.

Основные положения, выносимые на защиту. I. При сложных неспецифических свищах прямой кишки, возникающих после неадекратгАх операций по поводу острого парапрокти-та или самопроизвольного "вскрытия гнойника, ликвидация свища может быть осуществлена с помощью аутотрансштантатов или эксплантатов (широкая фасция бедра больного, медицинские клеевые композиции, биосовмзстимые пленки), обладающих достаточной прочностью

и эластичности,' морфологической устойчивоотьв.

2. Свободные участки аутофосции бедра, клеевые медицинские композиции и биосоЕместимце пленки рассасывается в параректаль-ных тканях и условиях анального канала без каких-либо отрицательных побочных действий.

3. Возможность выполнения каждого из ч разработанных способов проыеаностно-прямокишечноЯ пластики о использованием того или иного пластического материала в зависимости от форм, степеней сложности, состояния функции запирательного аппарата при сложных прямокишечных свищах.

. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, учитывавший патоморфологические особенности, сложных форм хроничеоко-го парапроктита, направленный на снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов.

5. Пластические операции с применением аутог й эксплантатов при сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных ови-щах сопровождается сравнительно низкой частотой рацидивов, ио-клвчаит функциональные нарушения анального жома, уменьшает сроки временной нетрудоспособности, по сравнении с традиционными хирургическими способа!«.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на заседании проблемной комиссии Тбилисского ИУВ (протокол № 7, 1968), на ученом Совете Тбилисского ИУВ (протокол С б, 196*8), заседании проблемной комиссии "Колопроктология" НИИ проктологии КЗ РСФСР (Москва, 1909), научной конференции ЯИИ проктологии ИЗ РСХР (Москва, 1989), Пленуме проблемной комиссии "Проктология" Научного Созета по Хирургии АМН СССР (Киев, 1989), заседании хирургического общества г.Тбилиси им.акад. Г.Мухадэе

(1990).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение и одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура рабсты. Диссертация изложена на 203 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает труды 201 советского и 103 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 37 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики. Для установления возможности свободной пересадки лоскута широкой фасции бедра (аутотрансплантация), . использования и пригодности тех или иных синтетических пленочных материалов (эксплантация) в комбинации с клеевыми композициями и шовным материалом для пластического закрытия внутренних свищевых отверстий сложных прямокишечных свищей нами произведены экспериментальные исследования на животных, которые составили первую часть работы.

Изучение морфологической устойчивости, то есть оценки жизнеспособности пересаженных материалов, сроков биодеструкции и репарации, производилось в 4-х сериях опытов ка 48 беспородных собаках, 18 кроликах и 21 белых крысах (всего 226 экспериментов) как в асептических условиях, так и в анальном канале при наличии высокопатогенной микробной флоры (таблица I). Но собаках в

одной из серий опытов разработаны оперативные методы герметизации прямокисечных дефектов посредством различных пластических материалов, унифицированы способы их фиксации к подлежащим тканям промежности и анального канала.

Динамику морфологических изменения в тканях исследовали методом микроскопии срезов, окрашенных гематоксилин-эозином к пикрсфуксином по Ван-Газону. Гистологическим исследованиям подвергались образцы тканей в зонах имплантаций в различные (запланированные) сроки эксперимента. До этого макропрепараты тщательно осматривались, фотографировались, биоптати тканей помещали в Ш^ный раствор нейтрального формалина.

Исходными материалами экспериментальных, а затем и клинических исследований, служили: аутот.чань - собственная фасция бедра, три вида эксплантатов, три мда меди1?1нских хлеевих композиций, иовяыЯ материал - перлон и хромированный тонкий кетгут.

Пластические и аляостатические свойства ауто^ноциального трансплантата известны. Применение аутофисции не требует дополнительной обработки или обезвреживания, так как она стерильна. Подготовка лоскута фасции к употребление довольно проста - выкраивание лоскута с латеральной поверхности бедра и помещение его на 10 минут в физраствор, содержащий I г канамицина, не представляет технических трудностей и занимает всего несколько минут. При бактериологическом исследовании раствора после извлечения аутотрансплантата ни разу не был отмечен рост микрофлоры.

Эксплантаты (старое названий - аллотраиспламтаты) (Крысти-ноз, "957) - это искусственные полимерные материалы, применяемые «ля пересадок, а также замещения поврежденных тканей и при хирургических поражениях (смоги, пластика передней бршмоя стен-

ки.

В'неси:: исследованиях окопериискткровались следующие пленочные материалы:

1. Соединительные биосовнестимне элементы (ЭСБ) из олас-тичных материалов толщиной О,1-0,СО им, обладающие биодеструк-тивнци свойством и одобренные комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР. Их применяют для гемостаза при операциях на внутренних органах, для уменьшения послеоперационных спаечных процесоов, герметизации шваз при наложении кишечных анастомозов, свищах пищевода и др.

2. Полимерные бкосовместиыые пленки (оп.20 Е*/2 А, 100° ' 60 мич) на основе полиакриловой кислоты и альфа цианакрилатов толщиной 0,2-0,3 мм обладают хорошей совместимостью с тканями организма, эластичны, не оказывают обвдтоксичеокого или аллергенного действия на организм животных ("Заключение о токсикологических испытаниях НШИНТ от 3.У.1988 г.").

3. Полимерные биосовместимые пленки (912 К, 881 К*/2 Д + ври + 1/4 100°60 ыиа) на основе полиакриловой кислоты и альфа цианакрилатов (состав предыдущих пленок) арыировгны лавсановое оеткой - ПОСМ (полотно основовязаниос сетчатое медицинское). Лавсановая аркатура не приводит к ухудшению токсикологических характеристик ("Заключение об испытаниях") и усиливает прочность пленочных материалов. Обе последние серии пленок, кроме основных своих компонентов, 0,15^ от массы содержат антисептин-хлор-гексидинбиглюконат (ХГБГ). Армированное полотно разрешено для применения в эндопротезировании (разрешение для клинического ' применения'- протокол'¡И I Комитета по новой медицинской технике НЗ СССР комиссии по инструментам, приборам и аппаратуре, приме-

няемой в облей хирургии),

Ткп•»япчпс птястт^скке ¡птергала фшсярогктлсь к 7кз;шл о помопыз клеевых композиций МК-7и, МХ-8, МК-Ми, а такие швами и? хромированного кетгута и перлоновых нитей<

Медицинский цианакрилатный клей ИК-7м предназначен для оклеивания мягких тквнеЯ, герметизации анастомозов и раневых поверхностен. Он нетоксичен и биологически совместим, обладает гемостатическим эффектом.

Медицинский клей МК-8 предназначен для герметизации раневых поверхностей как при хирургических манипуляциях, так и в эндоск'оиик. Применяется для остановки кровотечений, герметизации линии швов анастомозов, для эндоскопических аппликаций при язвах (купирование болевого синдрома при язвенной болезни). В его состав входят быстрополимеризуопиеся мономеры <¡6- цианакри-латы. Время образования клеевой пленки - около двух минут,

Двухкомпоиектный клей МК-1ЧИ состоит из компонента "А" -смеси мономеров, ефиров - цианакриловой киолоты и компонента "Б" - жидкости светло-зеленого цвета, содержащей антисептик хлоргексидин, Клей антимикробный, обеспечивает надежное соединение тканей, пролонгирует выделение лекарственного препарата, имеет значительный терапевтический эффект. Оба компонента хранятся в стеклянных ампулах,и непосредственно перед употреблением их смешивают в Еприце-тгбике. В готовом виде клеевая композиция представляет более густую масоу, нежели МК-7н и "МК-8; при нанесении на поверхность тканей или пластических материалов требуется дополнительное распределение клея по ним шпателем илц кистг*'чой. Клеем мояно пользоваться в течение 20-25 минут после смешивания обоих компонентов.

Стерилизация пленочных синтетических материалов обычно осуцествляатоя гакма-облучекием, е затем они укладываются в стерильные пакеты. Существует и другой опособ отернлизации перед употреблением - выдерживание до трех кинут в растворе пер-вонура: 160 кд пергидроля и .80 нл 85£-ной муравьиной кислоты.

Перед употреблением пленочные материалы извлекали нэ стерильных пакетов и погружали для экспозиции на 10-15 кинут в физиологический раствор, после чего они становились эластичными и пригодными для испытаний..

С цельо разработки способов пластического закрытия прямо-кииечно-промекностных дефектов, изучения динамики процессов приживления имплантированных элементов к инфицированным тканям анального канала, а также испытания пластических материалов в аоепткческих условиях на двух группах собак осуществлены следуете научные программы.

В I группе животных (30 беспородных собах массой от 10 до 25 хг) для создания адекватной экспериментальной модели хронж-, чвекого парапроктит* - свича прямой кишки были разработана сле-дуюадя методика. Собаку укладывали на спину или на бок. Под еЗирно-касочным наркозом после соответствующей обработки операционного поля и прямой кишки, отступя на 1,5-2 си от анального отвзротия справа и слева, проволокой из нержавеющей стали с за. остренным концом прокалывалась кока, подкожная клетчатка, мышцы промежности и стенки прямой кишки не выпе двух оаитиметроз от заднепроходного отверстия. Указательным пальцем, введенным в прямуо кивку, заостренный конец проволоки направляли к анальному кольцу и выводили наружу. Оба конца проволоки закручивали снаружму анального отверстия, а затем плоскими ципцами раздав-

«ват и отсекали у закрученного ума о целью избежания к»лц»< ■его травмирования тканей.

Со 2-3 суток у собах в меоте проведенной проволоки и пер« форированного отверстия в прямой кишке появляются вначале инфильтраты, далее - абсцессы параректальной области, которые в дальнейшем дренируются по каналу, оозданночу проволокой. К 10-17 дно острие воспалительные явления стихали, проволоку извлекали, К этому сроку между кожей и прямой кишкой формировался искусственный прямокишечный свищ, который промывали раствором антисептиков. До полного формирования свищевого хода создавались уоло-вия для дренирования гнойника. Только поело этого проводился основной этап эксперимента - промежностно-прямокишечная пластика. •

Подготовка собак к операции заключалась в очиотке кишечника и в предупреждении стула в послеоперационные дни. Собаку за 2-3 дня до операции лишали пики и давали только воду. После прекедикации I мл 2^-ного раствора пронедола из расчета I мл/кх* веса животного добавляли эфирно-маоочный наркоз. При аутотрано-плантации после выкраивания о бедра собаки, удаления элементов яировой и мышечной ткани, лоскут фасции помечали в физраствор с разбавленным в нем I г конамицнна. В свою очередь, синтетичеокие пленки извлекали из пакетов и погружали в физиологический раот-вор на 10-15 минут.

Следующими этапами операции являлись обработка операционного поля, иссечение свищевого хода до кишечной стенки, обработка гнутреннего отверстия со стороны прямой киски и промежности. На культю отсеченного свищевого хода после обработки раствором йода бализа или диоксидина накладывали 2-3 хетгутовых ада и про-

водили пластическус герметизацию отшитой культи в промежности посредством подклеивания к ней одной из синтетических пленок размером не более самой культи, разными клеевыми композициями. Рану промениости увивали наглухв, Чо;оз введенное ректальное зеркало обрабатывалось внутреннее свияевое отверстие: сооудис-тыми ножницами его иссекали в пределах здоровых тканей до мышечного слоя, выокабливали ломкой, отмывали антисептиками.,Тщательный гемостаз достигался прикавдем горячих салфеток, электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащего сосуда.

Траноанальная пластика обработанного внутреннего отверстия ооущеотвлякась следующим образом: I) простое подклеивание заплаты к внутреннему отверотив; 2) подклеивание и подшивание заплати перлоном; 3) подклеивание и погружение заплаты вглубь тканей анального канала ушиванием над ней слизистой оболочки. У 19 животных пластика внутреннего.отверстия свита осуществлялась оинтетическими пленками (5 раз ЗСБ, 5 - из полиакрила и альфа-циаиакрилатов и у 9 еивоткых - пленками, армированными лавсаио-вой сеткой), а у II имплантировали участок фаецни бедра. Заплаты фиксировали в 8 случаях клеем МК-7м, а в б - клеем ИК-8 и у 16 животных - клеем МК-14и. Отметим, что подшивание возможно только при использовании заплат из фасции или армированной пленки, ибо остальные опенки слишком мягки и швы на них не удержи-еявтоя. Важно совладение необходимых размеров заплат, которые не должны быть больше внутренних отверстий евкца, а, наоборот, на 2-3 мм меньше их диаметра.

' Отдельные опыты в более асептических условиях проведены на 18 собаках (П серия), которым на двух противоположных стенках отпрепаровывали слизкступ ободочку анального канала и в сфор-

Таблица I

Общая характеристика экспериментального материала

Серия опытов 31д окспесимеп-тов Применяемые ¡Сроки экс-мате риаш ¡-ерихента Количество опери-розаияых хиботных Количество экспериментов

I Моделирование параректального сей да, промежно-стно-прямокиаеч-ная пластика 1) аутофасция 1 7,14.30, 2) пленка "Ь ! 40,4 э .су - 3) пленка сез | ток- 2,?, армировки \ 6,12 у.еся- 4) пленка с ас!- цев „ кирззкой ! 5) клеи: ЧК-7к, , МК-6, Нл-14й 30 беспородных собак 30

П Имплантация собственных и искус ственных пластических материале в анальный канал I) аутоуасц.;я -2) пленка ОС Б 3) пленка без э армирозк'.' 4) пленка с ар „ мировкой 5) клеи: МК-3, ХК-1«и от 3 С суток дь 1,5 года 18 беспородных собак 36

Ш Имплантация искусственных пластических материалов на спине, бедрах.проме?:, кости 1) пленка ЗСБ 2) пленка без армировки 3) пленка, армированная лавсаном 24 часа; 7,14,21 суток;!, 3,5 и 6 месяцев 27 животных; 13 кроликов, 14 белых крыс НО

1У Имплантация клеевых композиций подкожно и меж-мыезчно Клеи:МК-7м КК-8, МК-14и от 24 часов до 3,5 месяцев 15 животных: 5 кроликов, 10 белых крыс 50

1

►ч Ч>

I

ыироваьчшп нодолкзистый туинель погружали имплаитаты из полимерных пленок - б собакам (16 экспериментов) или из учаотко аутофасции бодра - 10 животным (20 опытов). Слизистую ушивали иаглухо перлояом или хромированным кетгутом. Целью этих нсслз-доа&и;Ш яыглоаъ изучаемо латбиоиу-ости ¿осполнтсльпоЗ реакции тканей «а разные и«алаа»а»и, определение полноты и сроков их раосасивавкя в условиях стоики акелыюго капала. Продолжительность эюй серии опытов специально пироко варьировали - от 30. дивя до 1,5 лзт. В обеих сериях опытов жизнеспособность пересаженных материалов оценивалась визуальным иаблодениеи за степенью приживления заплат, по темпу заживления ран прямой кишки и промежности, о помощью пальцевой равизии или осмотра пряной кишки детоким ректальным зеркалом.

В 1 серии опытов на 13 кроликах к 14 белых криоах (НО экспериментов) исследовались только синтетические материалы о клеевыми композициями для изучения реакции организма на пересаженные (подкожно, внутримышечно) пленочные материалы и для определония оптимальных сроков их биодеструкции. Неоколыши животным (кролики) в промежностноя области вокруг пряной кишки создавали туннель, через который проводили полоску армированной лавоаном пленки с целью выяснения сроков образования рубца и его прочности для замещения возможного дефекта мышечных структур анального сфинктера. Сроки экспериментов колебались от 24 часов до 6 месяцев» В 1У серии опытов были испытаны только клеи КК-7м, МК-8, КК-14и путем имплантаций адгезивов подкожно, внутримышечно, а также и в подолизистый слой анального канала для изучения тканевой реакции, ороков гидролиза и биодеструкции.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 258

больных, перенесших пластические операции о применением ауто-трансплантатов и эксплантатов, способы которых разрабатывались на кафедре проктологии Тбилисского ИУВ о 1980 года. Разработаны 4 способа (варианта) пластических операций при сложных ови-щевых формах хронического парапроктита, где традиционные методы лечения не всегда даст положительные результаты.- На наш взгляд, сложность свища определяется длительностьо оущеотвова-ния парапроктита, глубииоя расположения свищевого хода (выше сфинктеров прямой кишки) и величиной внутреннего отверотия (им больше оно в диаметре, тем сложнее сам свищ), степенью активно» сти рубцово-воспалительного процесса в анальной канале и пара-ректальной клетчатке, функцюнальными нарушениями эапирательно-го аппарата. К такой категории свищей можно отнести и передние чрессфинктерные свищи у женщин, хотя оам транссфинктерный свищ не очитается сложным, однако,» силу анатомических особенностей отроения промежности и замыкательного аппарата прямой кишки у женщин, хирургическое лечение передних транссфинктерных свищей связано о высоким риском развития анальной недостаточности. К тому же, не существует универсальных способов оперативных вые* шательств именно при таких фиотулах. Сфинктеротомия и лигатурный опособ в такой ситуации исключены из тех же соображений, а операции по А.Н.Рыжих и с пластическим перемещением слиэиотой дают высокий процент рецидивов.

Особенно большие трудности представляет лечение рецидивных экстрвсфинктерных, высоких травматических свищей, пвдковообркэ* ных свищей, при которых "офинктерагрвсбивные" операции протк« вопоказаны.

Значительные трудности в хирургической коррекции прямою««

сечно-влагалищных свищей обусловлены сопутствующей анальной инконтиненцией. В связи с атим, наряду с ликвидацией свища, необходимо выполнение сфикктероплаотики (СП) или сфинктероле-ваторопластики ,(СДП)^.

Объектами наших исследований послужили больные с:

I) экстрасфинктерными свищами гсех степеней сложности/139/;

?.) подковообразными свищами с транс- и экстрасфинктерным расположением основного свищевого хода*/37/;

3) неполными внутренними свищами с засфшктерным расположением/31/;

4) прямокикечно-влагалищиыми свищами, возникшими после разрывов промежности при родах или перенесенного острого пара-проктита/1?/;

5) высокими травматическими свищами, не связанными с рода-*и/9/;

6) передними чрессфянктерными свищами у женщин/31/.

Использование собственных аутотканей (лоскут фасции) и

эксплантатов (искусственные полимерные пленки) ставило своей целы) разработку способов надежной герметизации внутренних свищевых отверстий (прямокисечно-променшостных дефектов), при сохранении заш'рательной функции пряной кишки.

Весь период исследовательской работы был разделен на два этапа: I этап (19.80-87 гг.) - период экспериментальных исследований и их анализа, разработки и вледрения новых пластических способов с подбором оптимальных плаотических материалов для каждого из них, дифференциации показаний к выбору способа, разработки комплекса пред- и послеоперационных мероприятий. П этап (1988-90 гг.) - период унифицированного подхода в выборе способа пластики, использования раэработанноя систем» пред- к после«

операционных лечебно-профилактических кероприятна,

Соответственно вытепредотавленным периодам работы, для получения достоверных результатов основная группа была разби* та на две подгруппы: пзрвув, состоявиуп из 148 пациентов (198087 гг.) и вторуи - из НО человек (1988-90 гг.).

Для сравнительной оценки эффективности новых методов пластики сложных параректачьных и ректовагинальных свищей были изучены отдаленные результаты радикального лечения контрольной группы из 281 пациента с аналогичными видами свищей, перенесших в клинике за этот же период времени традиционные оперативные вмешательства. Данная группа больных прослежена в течение трех послеоперационных лет путем клинических осмотров и анкетирования.

Результаты обрабатывались методами вариационной статистики с использованием критерия Стьсдента. Кроме того, в ряде случаев использовался метод статистического анализа с применением

о ■

Xе критерия. Достоверными считались разлитая с уровнем значимости р«0,05. 1

Существенной разницы по количеству больных и формам заболевания, в также по полу и возрасту, в исследуемых группах не было (Xе 2,83; р > 0,05). Среди обеих групп преобладали лица мужского пола. В основной группе мужчин было 170 (65,9$), женщин - 88 (Э<4,1£); в. контрольной - мужчин 165 (58,7^), женщин -116 (41,?%). Подавлявшее большинство пациентов составили лица от 20 до' 50 лет, что по группам, соответственно, составляет 87,51?, 89,6;?:

По показателям степени распространения патологического процесса г. опальном начале и параректалышх областях (р< 0,05;

р-с 0,01; р<0,05; р <0,001), по частоте ооиутотвуювдх заболеваний Ср<0,001) формы болезни у пациентов основной группы оказались достоверно более сложными, чем у лиц контрольной группы. С рецидивирующими свищевыми формами хронического парапроктнта с частыми обострениями поступило 108 больных ('+1,9/0. У 79 чело-вок (30,6/0 формирование свкце. произоыло в результате неадекватной операции в острой стадии болезни. С рецидивными же прямокишечными свищами поступил 61 Сольной (29,6-2,65;?), ранее оперированный по поводу различных форм хронического парапроктита.

В плане обследования больных, кроме клииико-лабораторных, биохиничеоких, рентгенологических, инструментальных исследований, проводились исследования по состоянию сфинктерного аппарата, определению уровня микробного обсеменения свитой.

Оценка состояния анального сфинктера проводилась с помощью электросфикктерометрик и показателя анального рефлекса. . . Из 258 поступивших больных исходная недостаточность анального кома была установлена у 63 человек (24,5^2,7£), где недостаточность I степени отмечена у 32 (.12,4*2,0$), П степени - у 23 (3,9-1,850, Ш степени - у 8 пациентов (ЗД±1,1Ю. В свою очередь, дооперационная недостаточность анального сфинктера у лиц контрольной группы была выявлена в 39 случаях (13,9-2,1^),' вследствие чего показатель функциональных нарувений основной группы статистически достоверно оказался ьыше>р<0,01.

Главиыы принципом в лечении хронического парапроктита во-обца и, тем более, его сложных свищевых форм, является наденпая ликвидация внутреннего отверстия свища и устранение дополнительных гнойных ходов и затеков в промежности. При хронически протекающих процессах, когда имеется постоянное загрязнение из пря-

von киики, очень ваняо определит. степень «якрэбяого загрязнение ткпнеп прэпсптооти, получить '.шформл'диз к а г. о идокм, чю «• ТО.ПКПгС7гС1ШОМ СОСТОЮ KKKpogSOpU. Поотэну В uaau OÖO.I2" дотлпчях, пврт,у о тучспкеи ждозого состава пикробоа, проводились количественные исследования микробного содержимого к 1г инфицированной ткани или I мл жидкого содеркииого о целью йоит-ролирозания активности инфекционного процесса. Бил использован объемный, модифицированный Ю.М.Фельдман и соавторами (1980■ метод, основанный на способе Go£cL{ 1965), для определения количественного содержимого бактерий в I г ткани до и после проведения предоперационных мероприятия, тем самым устанавливая рубеж микробного ценоза пике критического уровня. Содержимое из глубины свищевых ходоз забирали бактериологической петлей или ложечкой для кюретажа. Для уменьшения обцего 'мола послеоперационных осложнений, как воспалительного, так и функционального характера, разработана комплексная система профилактики, включающая проведение специальных пред- и послеоперационных мероприятий. В частности, для снижения бактериологического загрязнения проводились перо и рил та я, которые, наряду о другими диагностическими тестами (клинические, лабораторные, рентгенологические и др.), во ми в план предоперационной подготовки больных: • - струйные промывания ови^евых ходов антисептиками, стафн-лофагаки;

- механическая отметка (керетам) свищевых ходов;

- микроклиэны отваром ромашки, растительными маслами при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний прямой кишки;

- облучение гнойно-воспалительных процессов, инфильтратов, свищевых ходов гелий-неоновым лазером.

Комплекс послеоперационных мероприятий вклвчы:

- создание условий для задержки стула, в основном, диетой, ва б-в дней;

- применение апробированных в клинике мягких лекарственных форм - свечей из алопрола (алоз+прополис) к супзтина (экстракт петрушки), обладавших антибактериальным, спазмолитическим, отимулирующим и болеутоляющим свойствами;

- макроскопическую оценку оостояния трансплантатов и эксплантатов в сроки приживления, моменты отторжения и разгерметизации заплат;

- оценку состояния функции анального сфинктера.

Дооперационнув-лазеротерапии о цзльп санации свищевых ходов к близлежащих тканей производили посредством гелий-неонового лазера аппаратом ИЛШ-Юе (Ягода), выходная мощность которого составляла 20 мвт (ми ли ватт). Физическое воздействие гелий-неонового лазера осуществлялась, в основном, при рецидивирующих сложных формах хронического парапроктита. Расфокусированное облучение производилось на расстоянии 10-12 си от облучапщеяоя

. поверхности. Время каждого облучения составляло 300 секунд . (5 минут) в день в течение 3-8 дней.

Иохады операция анализировались не только по способам (вариантам) оперативной техники, но и по форма» хронического пара-проктита, степени сложнооти свища. По этим критериям,соответственно, устанавливались показания к выбору способа операции, так же, как м применение того или иного материала,-клея или заплаты н опособов их фиксации. ч

При передних чрессфинктерных свищах у женщин и при экстра-офинктерных свищах 1-ой степени сложности у больных обоих полов разработай операция о увиванием и заклеиванием внутреннего от-

варотия свища, уологао названная чага посно-клеевой пластикой -I способ. При этом свищ выделяют снаружи, со сторона раны промежности з виде пи ура (под контролем зонда и маркировки витальной краской), отсекают овицевой ход у стенки пряхой кивки, выскабливают его культю острой ложкой, тщательно обрабатывают 00-таток сипла антисептиками и затем увивают культю овнсзвого хода узловыми перлоновымк или хромированными кетгутоваки ивами. Пооле этого поверх швов наносят из шприца-тюбика 1-2 капли клея, после чего через 2-3 минуты наглухо ушивают промежностную рану. Это - первый этап операции, который с разными техническими деталями выполняют и при всех других видах сложных прямокишечных фистул. Вторая важнейшая чаоть операции - ликвидация внутреннего отверстия.свища. Е5 в данном случае выполняют о помощью »конечного иссечения тканей вокруг внутреннего отверстия. Проводят тщательный гемостаз, рану орошает антисептиками, высуживает и яаклеивают одной-двумя каплями клея МК-14и. Через 1-2 минуты образуется тонкая клеевая пленка и над ней ответ перлоновымн ивами олизистую оболочку.

Этот первый способ пластики технически наиболее пробт, но о» Адекватен, на нап взгляд, только при свищах с маленьким, точечный внутренним свищевым отверстием, не деформированным грубыми рубцами. В таких случаях мряно обойтись беа имплантации пленки или участка фасции, 'что намного облегчает технику операции .

Описанный шовко-клеевой способ применен у 55 Цельных, в том числе у 30 из 31 женщины с передними чреоофинктерннми свищами, у 23-х - зкстрасфияктерннми I степени сложности и у 3-х больных -о подковообразными свищами.

Второй метод плаотики (условно мы называем его "пришивание заплаты") разработан для более сложных экстрасфикктерних, неполных внутренних и, в некоторых случаях, при травматических прямокишечных свищах, при наличии больших прдаокиссчиых дефектов или внутренних отверстий с рубцами, достигающими в диаметре 15-20 мм, когда невозможно полностью восстановить слизистую из-за опаоиости натяжения швов и ретракции заплат. Данный спо-ооб был выполнен у 54 больныхго экстраофинктерным свищем П оте-пени - у 16 человек и 1У степени сложности - у 12 пациентов; с неполным внутренним овищем - в 17 наблюдениях, о травматическим свищем - в 1 случаях, с передним чрессфикктерным свищем - у I женщины к о подковообразным - у

Иссечение свища на промежности, отсечение его от стенки прямой кишки, обработка культи свища, её увивание и заклеивание проводятоя аналогично первому способу, но с одним дополнением, а именно, после ушивания культи свища в ране промежности к этой культе приклеивают узкус полоску эксплантата,предпочтительно из материала ЭСБ или пленки без армнровки, о целью надежной герметизации культи свищевого хода. Промежностная культевая пластика пленкой ХБ предупреждает проникновение инфекции в рану в про-мехнооти, что установлено экспериментальными и бактериологическими исследованиями. Рану промежности увивали либо наглухо, либо- при малейсЙм оомнении в гемостазе или опасности нагноения » до кожи с подведением дренажей.

Используя раэработаннуо комплекснув оистему предоперационных мероприятий, нам удалось ушить промежкоствые рани наглухо у ^б из 54 больных,и лишь в трех случаях развилось нагноение.

В описываемом второй варианте пластической операции посла

обработки наружного овищавого хода трансанально иссекает отен-ки внутреннего свищевого отверстия, образовавшийся дефект в стенке анального канала заклеивает (лучше воего клеен НК-14и) и к этой поверхности фиксирует заплату из учаотка фасции бедра или из гиенкн, армированной лавсаном. Иногда ход операции дополняется некоторыми деталями, в частности, внутреннее отвзротиэ (прямокишечный дефект) оуживаетсл ушиванием мышечного дна раны П или Ъ -образным швом из перлона.

Подготовка аутофасциального лоскута несложна. В положении тела, как для геморроидэктомии, разрезом на передне-латеральной поверхности бедра выкраивает лоскут фасции размером 3x3 см и помещает его на несколько минут в физраствор, содержащий кана-мицин (I г на 50 мл). После выкраивания из-лоскута фаоции за-' платы нужной формы и размеров, её подклеивает, а через 2 минуты пооле приклеивания подшивает ей по периметру к подлежащим тканям анального канала узловыми перлоновыми (или хромированным кетгутом) швами на атравматической игле, на раостоянии менее 2 мм. По завершение операции в проовзт прямой кидгки вводят какой-либо индифферентное иаоло или водорастзоримуе мазь (лавосин, девоииколь), а в последуете дни - мягкие ректальные свечи из оупзтииа и алопрола.

Как указывает и другие проктологи, часто хронический пара-проктит (сеиз прямой кипки) сочетается с другими хирургическими заболеваниями пряной капки (чаше всего с геморрое«). На каш взгляд, наличие больших, сыподав'^их, часто воспалявшихся внутренних геморроидальных узлов является показанием к выполнение сочетанной гзкорроидгкто:';!',! по ¡¡етодикз Киллигана-Коргана, а в последние годы иы'принзипем с этой целье аппз£й:г УС-30. При оп-

ределеином хирургичеоком навыке эти два одновременных вмека-твльотва не только не отягощай течение послеоперационного периода, но улучшает условия заживления прямокишечно-иромежноот-ных ран. В 21 наблюдении была использована аутофаоция и в 33 -армированная пленка.Для промекностной пластики предпочтение было отдано пленке ЭСБ.

При третьем методе пластики ("погружение заплати") после иеоечения краев и дна внутреннего отверстия свища приклеивает заплату, погружают ев вглубь тканей и затем сшвает над ней края олизисто-мыиечкого слоя стенки кишки. Все детали и другие •мпн операции, за исключением трансанальиого закрытия дефекта, идентичны второму способу.

Форма траноплантата (имплантата) может быть разной - круглой или полуовальной, прямоугольной, но обязательно неоколько меньших размеров, чем диаметр дефекта. Этот способ операции применен у 118 больных ооновной группы, в том числе у 77 человек О »котраофинктерными, у 27 - подковообразными и у 14 - с неполными внутренними свищами прямой кишки.

Наконец, -четвертый способ мы уоловно назвали 'пластика заплатой". Эта операция применялась, в основном, у больных о рек-товагинальными овищами, образовавшимися либо при самопроизвольном вокрытии-острого парапроктита в проовет влагалища, либо возникшими при отягощенных родах, травмах. У таких больных свищи чаще сочетаются о уже имеющейся недостаточностью анального офин-ктера, и приходится, кроме ликвидации свивд, выполнять сфинкте-ро- или леваторосфинктеропластику. Данный способ был также использован и при других фистулах при наличии анальной слабости.

Из 30 больных этой группы 29 имели до опера-дан сопутствую-

¡цую слабость анального сфинктера I, П и Ш степени, среди них -II больных с высокими рецидивными зкстрасфинктеркыми овищами П-1У степени сложности, 12 - с рехтовагинальными свищами, возникшими после разрыва промежности при родах или образовавшимися воледотвие острого парапроктита, у четверых пациентов были травматические (неродовые) и еще у троих человек - высокие подковообразные овиад.

Трудности хирургической коррекции у таких пациентов обусловливается необходимостью одновременного решения двух сложных задач - радикальной ликвидации овища и восстаномения функции запирательного аппарата. Поэтому основным принципом данного опособа является использование пластичеокого материала как для герметизации дефекта стенки анального канала, так и для поддержания ушитых мышечных структур анального жома. Наиболее надежным пластическим материалом являются пленки, армированные лавсаном, в меньшей степени - аутофасция. На наш взглдц, одним из наиболее важных этапов этой хирургической техники является этап вмешательства со стороны промежности. При этом возможно изменение технических приемов в зависимости от индивидуальных особенностей (конфигурации разрезоз, очередности этапов и др). После иссечения свища с Рубцовыми тканям со стороны промежности у стенки пряноЯ кишки обрабатывает культе с вида, уииваст и захле-•двапт ез адгезизом, желательно без пленки. После сфинктеро- пли леэаторосфинктеропластики для укрепления швов и поддержания сшитых структур подклеивается узкая полоска из пластического материала (пленка, армированная лавсаном) размером не более протяженности ушитого отрезка. Кс^у иа промежности ушивает наглухо. Прямокишечный этап операции, то есть трансанальная плаотика,

также индивидуален и зависит, в ооновном, от размера прямокишечного дефекта. Возможны два варианта траноанальной плаотики: вовно-клеевой опоооб, то вот» заклеивание и ушивание внутреннего отверотия по первому способу, или приклеивание и прииивапио затиаты при травматичеоких овищах аналогично второму опоообу.

В свое очередь, в контрольной группе больных, перенеоиих традиционные хирургичеокие вмешательства, наиболее чаото (в большинстве случаев) применялся лигатурный опоооб - у 119 пациентов (42,Ь/О, далее по частоте выполнения следовали операция Рыжих в двух'вариантах - у б8человек (24,2£), опоооб иссечения о вина в проовет кишки о ушиванием волокон офинктера - у 48 пациентов (15,5#), иссечение овита о плаотичеоким перемещением лоокута олизиотой оболочки - у 27 больных (9,б£). В 18 наблвде-ниях (6,4$ поводом к хирургическому вмешательству послужили прямокишечно-влагалищные еда щи, в б случаях (2,150 - травматические фиотулы.

При сравнительном анализе результатов лечения исследуемых групп учитывались:

• Чаотота и характер поолеоперационных ооложнеиия и рецидивов;

- ооотояние функции анального сфинктера до и после операции;

• послеоперационный койко-день.

Полученные результата. При оценке надежности способа герметизации внутренних отверстий экспериментально моделированного свища у собак наиболее адекватным является споеоб погружения (имплантации) заплат в глубину тканей о ушиванием раны наглухо. На 30 операции отторжение заплат в разные ороки произопло у 9 собак, в основном, у животных, которым заплату подклеивали или подклеивали и подшивали. Причинами отторжения могут быть и тех-

п;(чзс;(ио погрешности несоответствие размеров оаплат разиару ран, избыточное нанесение клея, ненадеяная фиксация швами.

При гистологическом исследовании препаратов из области уштого. внутреннего отверстия при заклеивании и подшивании С СБ отсутегзэггла со асех слу-аях :;з-за нгдсогато'пз прочаоз адглз'.ы.

При использовании адгаох на полиакриловой основе и аль^а--цнаиакрилагов, лоскута {асцки бедра они в Сольшшотгз случаев хэросо прибивались. Поэтому подклеиванис и подшивание возможно зря ;:спо2ьзовапии именно аутофаоции и пленок, армированных лаа-сачсм, обладавших повышенной прочноотьв и эластичностьи.

Г.ютэлошческиан исследованиями динамики имплантируемых материалов оказалооь следуезде. В ранние сроки вокруг перзса-. данной аутофаоции ог/гчалаоь умеренная воспалительная реакция, которая оочеталаоь о довольно.быстрым формированием грануляци-оаноЯ ткете. Далее воспалительные изменения исчезали, а грануляционная ткань заменилась молодой оездинительной тканво о большим количеством оооудеэ. Спустя 5-7 "зелчез поолэ операции пэ-р2сг~еяная фасция определялась с трудом из-за слияния с округа-соединительной тканы).

Через педзлп вокруг гкеплантирогзиной плзппи ЭСГБ определяется укзренпый воспалительный инфильтрат, а затеч, чэргз 2-6 педзль, нарастает гидролиз трансплантата, и через 3 ивогца пленка подвергается почти полной деструкции о развитие): на еЗ нзстз склерозированной соединительной ткани.

'П)?и эксплантации пленок на основе полиакриловой кислоты и альфз-цнгнакрилатоз без армрогкл или укрепленной лавсано^им полотном в первые семь дней в тканях, окрукаовдх эксплантат, появлялись небольшие кровоизлияния, очаговые лейкоцитарные ипфихь*-

- з«* -

рати и небольшие отлоквяия фибрина. В сроки от 7 до 15 дне* ог-

мечалаоь выраженная пролиферация фиброблаотов и капилляров о развитием грануляционной ткани. Макрофагальная реакция выражена олабо. Спуотя ЗСМ5 дней вокруг пленки отмечаетоя четкое формирование ооединительнотканной капоулы.

В пленке, армированной лавсановой сеткой, истончение трансплантата выражено меньше. В сроки от I до 3,5 месяцев она хорошо определяется при микроскопическом исследовании. В эти оро-ки вокруг трансплантата формируется очень тонкая соединительнотканная капсула без признаков воспаления. Быстрое формирование очень тонкой капсулы практически без макрофагальной риакции может свидетельствовать о незначительной антигснности пересаженной пленки.

Из опытов выяснилось, как было подтверждено и другими авторами, что наиболее оптимальной клеевой композицией является клей МК-14и.Если при использовании клеев МК-7м и МК-8 умеренная воспалительная реакция наблодалаоь в течение нескольких суток, то на клей МК-14и ткани реагировали в меньшей степени.

Полученные экспериментально-морфологические данные, прежде воего, свидетельствует о высоких пластических свойствах апробируемых материалов - аутофаоции и биосовместимых пленок с клеевыми композициями в условиях прямой кишки и промежности.

Напомним, что основная группа, состоящая из 253 больных, била разделена на две подгруппы. В одну из них вошли 1^8 больных, оперированных в первый период работы (1900-1987); во вторую подгруппу включены 110 человек, оперированных в период времени с 1988 по 1990 год. Соответственно, контрольная группа включает.231 больного, перенесшего традиционные хирургические

вмешательства за период о I960 до 1990 года.

Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения у больных основной и контрольной групп сви-дегельотвуйт о статистически достоверном улучшении походов вмешательств у лиц, перенесших разработанные нами операции. Так, частота нагноения послеоперационных ран промежности у болышх основной группы составила 6,2-1,5$, а контрольной - I3,9¿2,I# (р<0,01). Сукение е.налытго канала отмечено лишь у 0,0^0,5^ пациентов осноеной группы и у б,Oil,(р<0,001) - контроль-нэп. Соответственно, деформация анального капала вотретилаоь у 1,2-0,7^ пациентов основной группы и у 4,7-1,2% - контрольной. Также произошло некоторое улучшение (не отметано статистически достоверной разницы) результатов лечения и по другим показателям - частоте послеоперационных кровотечений, проктвлгаи, плетено зу.

Наиболее убедительна эффективность предложенных опоообов лечения хронических парапроктитов при сравнительной анализе результатов лечения по подгруппам. Так, частотз послеоперационных осложнений в первой основной подгруппе составила 18,2^3,10^, а во второй основной подгруппе - лишь 5,4-2,15^. Соответственно, в контрольной группе этот показатель равнялся 31,3-2,7Е? (р ¿0,005 к р <0,001)(таблица 2).

Но :ггнез кыпшн критерием в оценке результате:» лечения является частота рецидивов. Изучив исходы оперативных вмешательств опустя I н более лет после операции, мы установили снииекие чао-тоты рецидивов свисай у пациентов основной группы, по сравнению о контрольной и 9,Э*1,73£, соответственно), однако

разница статистически не достоверна (р>0,05).

Виеоте • тем, детализация показаний к четырем разработав-II» опоеобам оперативных вмешательств, оовервеиствоваииа хирурга ческой техники, а также ооздеиие комплексной системы лечебио» »профилактических мероприятий позволил« добиться нкикмальной чаототы рецидивов. Так, если в первой оововной группе рецидива воввихли у 13 (8,7^2 ,Э2}£) из 148 больных, то во второй ооновной группе возврат заболевания отмечен ливь у I (0,9*0,9Я>) из НО пациентов. Различия в частоте рецидивов между второй и первой основными группами, а также между второй основной и контрольной группами статистически достоверна (соответственно, р<0,005 и р <0,001) (тай лица 2) .

Рецидиву заболевания нередко способствует выполнение операции не фоне остаточных явлений проктосигмоидита. Крайне важным фактором предупреждения рецидивов свищей является выбор адекватного вида оперативного вмешательства у каждого конкретного больного. Так, показанием к применение шовно-клеевой плаотики служат свищи о внутренним отверстием малых размеров, без сопутствующих Рубцовых и инфильтрированных изменений тканей в втой облвоти, В начале навей работы мы, видимо, увлеклись втим методой, и рецидивы у трех больных, хек отало ясно, связаны с применением данного способа не по показаниям.

Второй вариант плаотики - способ пришивания заплаты - предназначен для ликвидации овищей с внутренними отверстиями больших размеров. Разумеется, что у втой категории больных выявляютоя выраженные воспалительно-рубцовые изменения окружающих тканей. Поэтому чаотота рецидивов после применения этого способа охаза-лаоь яаиболее выраженной, наиболее высокой, составив 9,2^4,0^ (таблица 3). Однако «тот способ применяется только при больших диаметрах внутренних отверотнй, когда невозможно использовать*

Таблица 2

Частота поелеоперацжонннх ооложневкЖ ж рецидивов у больвнх двух ооновшых н контрольно» групп

Группы больных (годи) Число оперированных сольных Члстота послеоперационных ооложнениа Рх Частота рецидивов Рк

а бо. чиоло або. чиоло н -т

Первая основная группа (1900 - 1987 гг.) Вторая основная группа (1983 - 1990 гг.) Контрольная группа (1960-1990 гг.) 146 НО 281 27 6 88 18.2 ¿3,18 <Г 5,* 4 2,15 < 31.3 * 2,78 0,005 Э.ООН 13 Г 26 8,7 1 2,32 0,9 1 0,9 9,3 & 1,73 >0,05 <0,001

*

•4 I

другие» Из пяти рецедивов болезни в двух олучаях причинами яв-дял'лоь тсхцивдокис погреииооъи на раннем этапе разработок, в одной случае - жидкий стул па ггороГ, день после операции, у двух остальных болышх установить очевидные причины рецидивов ие удалось.

Споооб погружения (имплантации) заплат осуществляется при лечении свищей с внутреипнш отверстиями не более 10-12 мм в диаметре, где возможно имплантировать пластические материалы и вооотановить края слизистой оболочки. Преимущество данного способа перед остальными - это применение любого из апробируемых нами материалов, наименьшая вероятность инфицирования и травма-тизации заплат.

Разгерметизация и отторжение заплат у двух больных произошли вследствие раннего стула. Два рецидива у пациентов о подковообразными овищами можно отнести к тактической ошибке. В обоих наблодениях до операции был диагностирован гипертонуо анального сфинктера, который не был ликвидирован.

Четвертый вариант пластики, именуемый способом пластики заплатой, выполняется с использованием только двух видов мате- • риалов - полоски лавсановой пленки и, реже, аутофаоции, являющихся наиболее адекватными материалами для укрепления ивов и вамещения мышечных структур. При послеродовых ректовагинальны* а также рецидивных вкстрасфинктерных овищах, где имеется сопутствующая травматическая недостаточность анального сфинктера, показаны операции со сфинктсро- или .офинктеродеваторомаотикоя, причем, ива на сфинктера или леваторе можно подкреплять лоскутами биооевмеотимых пленок, которые в данном случае применяют как о целью герметизации внутреннего отверстия, так и о целью укрепления бвов, накладываемых при сфинктеропластике.

Pes./jybTaTu пластических операций

Табллць 3

Способ операции Опериро- Частот.! оецмдизэв Состояние послеоперационной Койко-

вано больных або. число ?% * mP P функции анального сфинктера со сравнению с дооперационнов (в скобках %) -день после опера цик

УЛУЧЕЗ- вие То же УХУДТ пеаие К-м

Вовао-клевйая 53 3 5,3 * 3,0 >0,05 Э(5,4±3,0) 53(99,6*3,0) « 11,35*0,17

пластика

Прививание 54 5 9,2 - 4,0 >0,05 8(14,8^4,9) 46(85.2*4,9) - 16,64*0,41

заплаты

Погружение 118 5 4,2 * 1,9 СО, 05 6(5,0*2,5) 112(95*20,3) - 13,35*0,17

заплаты

Пластика 30 I 3 ,3 * 3 .3 A 05 22(73,3*<121) 8(26,6*8,21) - 15,04*0,35

за tua rot 1

Итого : 258 14 5.4 i 1.4 39(15,1*2,9} ^^(84,9*2,3) - D, 83*0,24

<

Vj»

<о I

- но -

Единственный рецидив в этой группе больных (3,3-3,3© возник после операции по поводу эадне-бокового экстрасфинктер-кого свища 1У степени сложности с недостаточностью анального жома Г1 степени у пациента, страдающего сопутствующим сахарным диабетом.

Анализ зависимости частоты рецидивов от характера перенесенных традиционных операций в контрольной группе показал, что возврат заболевания отмечен у 14,в% пациентов после иссечения овииа с пластическим перемещением слизистой оболочки, у 9,2$ -после лигатурного способа и у 16,6$ больных, оперированных по поводу травматических свищей (таблица и'). Пластические операции иссечения свища с перемещением участка слизистой имеют высокий риск* раннего рецидива из-за высокой вероятности некроза и отторжения перемещенного лоскута, что и было отмечено у Ч из 27 оперированных больных.

Анализируя частоту возникновения рецидивов после лигатурного способа, из II рецидивов причиной их возникновения у четырех больных явилось неликвидированное внутреннее отверстие, у трех - из-за неадекватного ведения послеоперационного периода. В остальных четырех случаях - тактические ояибки в выборе способа хирургичеокого вмешательства. Рецидивы, возникшие пооле других операций, таких, как иссечение свища в просвет кипки с ушиванием волокон сфинктера - 6,9%, операция Рыжих1- 8,7/5, Рыжих П-8,9$, в основном, зависели как от недостатков самих оперативных вмешательств, так и от тактических ошибок.

Наиболее важным критерием оцрнки результатов хирургического лечения больных со сложными параректальными свищами являются показатели послеоперационного состояния функции анального сфинктере.

Оценка функциональных результатов у больных исоледуемнх

групп продемонстрировала, что даже после неудачных пластических операция анальная недостаточность вновь не возникала, а, если она была зафиксирована до операции, то не усиливалась.

Показатели сократительно?, способности сфинктера посла пластических операций ни разу не ухудшались, а в 15,1*2,9£ даже улучшились по сравнению с дооперациошшмн (р <0,001) (таблица 3).

Анализируя причины развития недостаточности анального aova после традиционных способоэ, можно заключить, что все известные оперативные вмеаательства, за исключением пластических манипуляций с перемещением слизистой оболочки, являются операциями, повреждающими сфинктер, поскольку включают сфинктеротомию -ясном или лигатурой. И даже ушивание рассеченных волокон сфинктера не исключает возможности развития анальной инконтиненции.

Следует отметить, что недостаточность анального жома развилась у 16,6% больных, оперированных по поводу ректовагиналь-ных свищей, а также травматических свищей, у 12,6;? - перенео-сих вмесательстза с проведением лигатуры, у 9,3^ ~ о.иссечекиои са-л'.чд в просвет кишки о ушиванием волокон сфинктера, у 4,3/» -оперированных по onooody Рыжих I ну 6,7% - по способу Рыжих П.

Проведенный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп наглядно показал, что основным преимуществом новых пластических способов перед известным традиционным нужно считать статистически достоверное исклсчснис послеоперационной анальной инконтиненции. В основной группе послеоперационное анальное недержание не наблюдалось вообще, тогда как в контрольной группе это осложнение встретилось у 5,6*1,Е? больных (р<0,001).

Табящд 4

Результаты хирургического лечения сложных пр ямок* вечных свичев у больных контрольно* группы

Способ операции Число больных Рецидивы Послеоперац.анальная недостаточность Койко-день после операции М*м

абс. число % I ет. П от. В ст. абс. число %

Иссечение свиха в просвет ккпгси с уства-ниен сфинктера Операция Рыжих (I вариант) Операция Ргаих (П вариант) Иссечение свища с перемещением слизистой лигатурный способ СП и АСП с пластикой прямокишечного свилевого отверстия при ректо-вагинальном свище Операция при травматических свищах 43 23 45 27 119 18 6 3 2 II I I 7,0*3,9 8,7*6,0 8,924,3 14,8*7,0 9,2*2,7 5,5*5,6 16,6*16,7 2 2 - 1 2 18 4 3 III I 4 I 3 0 15 3 I 9,3*4,5 4,3*4,3 6,7*3,8 0*0,04 12,6*3,0 16,7*9,0 16,6*16,7 16,0*0,19 16,7*0,17 16,93*0,36 16,67*0,65 25,0*0,41 21,9*0,89 17,1*0,43

Итого: 281 26 9,3*1,73 27 9,6*1,8 18,61*0,20 "

Продолжительность послеоперационного кояхо-дня является наглядным показателем экономичности результатов оперативного лечения. В частности, в основной группе больных при I плаоти-ческои споообе койко-день после операции ооставил П,35*0,17, при П способе - 16,64-0,41. Соответственно, при В способе -С ,35^0,17 и и опоообе - 15,04*0,35 дня. й<еоте о тем, в контрольной группе наибольший послеоперационный койко-деиь -25,0±0,41 - установлен пооле применения лигатурного способа при наиболее сложных свицах и наименьший - 16,0*0,19 - после иссечения свища в просвет кишки о ушиванием волокон офинктера, который был иопользован при менее сложных овицах. Таким образен, посредством использования новых пластических споообов операций доотигнуто онижение среднего показателя послеоперационного койко-дня, который в ооновной группе ооставил 13,83*0,24, а в контрольной группе больных - 18,61 -0,20 (р<0,001).

В заклвчение хочетоя отметить, что техника новых пластических вмешательств, хотя и несколько сложнее, нежели, к примеру, операции лигатурвгнм опособом, однако возможность сохранения приних функции запирательного аппарата является ооновным их преимуществом, что, наряду с благоприятными непосредственными результатами, позволяет рекомендовать шире внедрять подобные операции в лечебную практику специализированных отделений.

ВЫВОДЫ

I. Экспериментальные исследования аутотраноплантатов (свободный лоскут фасции бедра) и экоплактатов (синтетические биосовместимые пленки и клеевые композиции) в сочетании о медицин-окими клеями свидетельствуют об их высоких плаотических овояот-

- ** -

вах н об отсутствии отрицательного их воздействия как квотного, так и общего характера. Экспериментальная проверка и клиническое применение этих материалов показали целесообразность их внедрения при выполнении хирургических вмешательств по пово ду пластики сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных овипей.

2. Выбор споооба пластической операции при сложных пара-ректальных свищах зависит, в основном, от степени сложности овища, то есть от состояния сократительной функции анального жома, размеров внутреннего отверстия свища и степени выраженно-оти Рубцовых изменений, длины и ветвистости его наружных ходов.

3. При передних чрессфинктерных свищах прямой кишки у женщин и при экотрасфинктерных свищах 1-ой отепени сложности наиболее адекватна пластическая операция с иссечением наружного свищевого хода,ушиванием и заклеиванием культи свища со стороны промежноотной раны, а затем заклеиванием и ушиванием внутреннего свищевого отверстия в анальном канале.

«к При больших внутренних отверстиях свищей, достигающих в диаметре 20 мм и более, то есть при рецидивных экотрасфинктерных свищах П и Ш степени сложности, при неполных внутренних и травматичеоких свищах наиболее эффективно к культе иссеченного на промежности свищевого хода, после её ушивания и заклеивания, подклеивать полоску из пленки ЭСБ или неармированной пленки. Внутреннее отверстие свища после экономного его исоечения и обработки необходимо закрывать путем подклеивания заплаты из аутофасции или биосовместимой пленки, армированной лавсаном. Эксплантат следует подшивать по периметру узловыми перлоновыми или хромированными кетгутовыми швами на атравматической игле. Промежностнуо рану показано ушивать наглухо.

5. Больным о экстраофинктерными, подковообразными, неполными внутренними свищами о диаметром внутреннего отверстия,

не превьшагщим 10-15 мм, показана трансанальная имплантация любых пластических материалов в виде заплат о их погружением вглубь дефектов, на место внутреннего отверотия свища в анальном канале.

6. При наиболее сложных прямокишечных и ректовагинальных свищах, сопровождающихся анальной недостаточностью, показан споооб "плаотики заплатой", при котором вкоплантат не только »акрывает внутреннее отверстие овица, но и Поддерживает уштыа мыпечные структуры анального жома при сфинктеро- или леваторо-сфинктеропластике.

7. Усовершенствование показания к различным способам хирургических вмешательств и техники плаотических операций, использование разработанной сиотемы предоперационной подготовки (корригирование микробного ценоза и др.) и послеоперационных мер о применением специальных ректальных свечей о прополисом (ало-прол) и соком петруихи (супетин) привело к статистически достоверному снижению частоты.послеоперационных осложнений. Так, во П ооновной группе частота послеоперационных осложнений была наименьшей к составила 5,4^2,15^, в I основной группе - 1в,2-ЭЛ8& а в контрольной группе -31,2±2,78& (р<0,001 и р<0,05).

8. Применение пластических способов операций привело к статистически достоверному снижению частоты рецидивов, в сравнении с традиционными спссобаки. Так, го П основной группе рецидив развился лишь у I из НО больных (0,9-0,9%), з I основной группе - у 13 из 148 человек (8,7±2,32© и в контрольной - у

26 из 281 пациента (9,3*1,73*) (р СО,001).

9. Сравнительное изучение сократительпой способности сфин-

ктера до и пооле операции позволило установить, что разработанные нами способы плаотичеоких операций не приводят х ухудшение функции держания, даже при развитии рецидива заболевания. Высоте о тем, слабость анального жома отмечена у 9,6*1,больных, перенесших традиционные хирургические вмешательства.

10. Дифференцированное применение разработанных нами способов хирургического лечения хронического парапроктита, а также внедрение комплексной системы лечебно-профилактических мероприятий, позволило существенно снизить послеоперационный койко--день с 18,6*9,20 в контрольной группе до 13,83*0,24 - в оонов-ной (р<0,001).

11. Выполнение операций на фоне неизлеченных сопутствующих воспалительных поражений толстой кишки (проктооигмоидит) или неоанировакных гнойных затеков и дополнительных промежностных свищевых ходов, неадекватная подготовка кишечника перед операцией, а также несоблюдение щадящей диеты в послеоперационном периоде, предрасполагают к развитию рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При сложных свищах прямой кишки, возникших на почве острого парапроктита (неспецифические свищи) радикальная операция ооотоит в иссечении наружного свищевого хода и ликвидации внутреннего отверстия свища в просвете анального канала. Наряду с традиционными методами хирургического лечения сложных (высокого уровня, экстрасфинктерных) прямокишечных свищей с применением дозированной сфинктеротомии "или лигатурного способа, высокоэффективными способами лечения являются вмешательства, в ключа-

«

вщие плаотаку внутреннего отверстия свища о помощью аутотраио-плантвта из широкой фаощи бедра или имплантатов (медицинокие клеевые коипозищи, биооовмеотимыа полимерные пленки).

2. Наиболее технически простая пластичеокая операция ооо-тоит в иссечении свищевого хода на промежности, его отоечении от стенки кишки, ушивании культи овища и заклеивании его клеем МК-14и. Внутреннее отверстие свища при этом экономно исоекают и тахге заклеивают этим клеем. Такая операция показана при транссфинктерных передних свищах у кепвлн и при экотраофинктер-ных овищах 1-ой отепени сложности.

3. При более сложных овищах, при неполных внутренних и травматических прямокишечных свищах о внутренним отверотием более 15 ми з диахетрз лучше всего зарекомендовала себя пластика Енутрзннего отверстия свища заплатой из широкой фаоции бедра или лоокутои биосоюесткмор полимерной пленки. Заплату подклеивают к обработанному внутреннему отверстию свища к дополнительно подшивают по всему псрччетру г. стл::;;з ¿нальиого канала узло-выки пирлоноьыки или хронированными кеагутовыми швами на атрав-¿¡атнческой игле. До траасанальной плаогнки внутреннего отверстия производится промежностиый этап операции, при которой иссекаются свищевые ходы с рубцами и затеками до прямокишечной стенки, культя обрабатывается, увивается н герметизируется под-;;лслва;ыеи пленки SCB. Ганы проыемносг-и, как правило, ушиьаигоя иаглухо.

U. Пра слм&ььх сьишл с ¿аутреанкм ofaspoVKe» до i0-12 мм в днамзтре заплату из фасции «ли пленки зогруааэт Егяуйь тканей анального канала на место экономно иссечаккого внутреннего отверстия свища, к над кей узловыми швами восстанавливаю? слизистую оболочку анвльяого канала. Наружный свии во всех случаях ,

исоекают, культю его ушивают и заклеивают, а, при возможности, еще и подкрепляют со стороны промежностной рана узкой полоской фасции или синтетической пленки. После тщательного гемостаза рану промежности ушивают наглухо.

5. При наиболее сложных параректальных и ректовагинальных свищах прямой кишки, сопровождающихся анальной недостаточностью, выполняют иссечение свища и производят сфинктеро- или сфинктеро-леваторопластику. Поверх швов, наложенных на сфинктер, подклеивают и подшивают лоскут пленки или аутофасции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плаотика внутреннего отверстия экстрасфинктерного свища прямой кишки// Актуальные вопросы проктологии: Тезиоы докладов зональной конференции. - Уфа, 1967. - С.97-98,

2. Лечение свищей прямой кишки // Вестник хирургии им. Грекова. - 1988. - С I. - С.66-68 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили, Г.А. Коркелия).

3. Лечение свищей прямой кишки в сочетании с другими прокто-логическими заболеваниями // Труды Тбилисского ИУВ. - Тбилиои, 1968. - С,212-219 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили, Г.АДоркелия).

Применение гетеропластических материалов и клеевых композиций при высоких прямокишечных свищах// Труды Тбилисского ИУВ. - Тбилиси, 1988. - С.227-229 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили).

5. К вопросу лечения хронического парапроктита // Сабчота медицина. - 1988. - »• 5. - С.16-20 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили, В.В.Гургенидзе).

6. Плаотичеокие операции при свищах прямой кишки // Проблемы проктологии: Республиканский сборник научных трудов. Вып.8. -М., 1988. - С.10-22 (в соавторстве с А.Я.Акимовой).

7. Применение собственных (аутотрансплантатов) и кскусст-

(-"-ттлаптато::) ~р*т :::1р;-рг;г::ско" коррекции ;лс:;л^х *ft~*::r:;- ~z::~z"// "ро:::олзг,;;;: Тез.¡cu до-сладсл Z-Cl..^.

Ko::íopc:ii:u:. - ГГизв-Уссква, IClO. - С.159-201 (в соавторство о Р Л! .Навили) .

0. г:тсП'го-с;пт::-;:с":!" сслог::::::3 в хирург.:-:: с-

::срг-""*'- *зр:: грстгзсксго ,'/

•'?;,rr'r!o.Tcr.:*t: Теэтси дотгг.сэ ргт!!г."т по сепсису. -- Тб-.тлнс", 1990. - Т.2. - С. 151-153 (в сг-г-торствэ с P.II.Яявили, Г.А.Коркелия, Г.Н.Чхеидзе).

9. п.т.зт'.!':ео:::'-" материалов в хирург.::: с-с:,"::.г

-.г Г Л п »-»»WT^ V»Л Г.»»« т-> п«Л »» л « » ^ Т<ТШ

Г>3. - С.35-39 (э соавторстве с Р.Н.Япвиля, П.Д.Еетпдзо, Г.Л. Коркелля, Г.Н.Чхеидзе).

10. Новые пластические операции при олояных ов-.icax ,-рямой

с лр::кепс;г::с:; аутоткапгй и зхсплптатоз: Нетод'.тасшс рз-геуеидацяи. - Тбглпсч, 1990 (э олэтогстве с Р.Н.Яигяяи).

11. Применение биосогусстиких скатстачесг-их пленок и клеевих композиция в лечении чрессфинктерних свнцеЯ прялся кншеи Н Сбор-т:'.!-: i-^y-r.трупов Тбилисского Пр-^тст:ого и Еудагтз-тстсого !ТУВ.— Тбилиси, 1990. - С.221-223 (в соавторстве с Р.Н.Яввили);

' 12. Экспериментальное обоснование щ>ячоки!*ечяо-проче*яостяоп плгетики собственными и искусственными материалами при овинах прямой китки//Проблемы проктологии: Республиканский сборник научных трудов. - Вып.II. - К., 1990. - С.39-44.

ИЗОЕРЕТШИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖИМ

1. Новый иетод лечения сясзпвх скстрас?:иг:теряих огяпэП грг-моЛ киххи: Авт.стад. Р I09I9C9 ( в соавторства с Р.Н.Ягзилл).

2. Способ лечения слогных СЕИчей прямой киппи: Рац.предлсхз-иие * 94 (в соавторстве с Р.Н.Яявили).