Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование фибринового клея в лечении больных с несформированными кишечними свищами.

ИЩЕНКО Олег Вадимович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

? 4 [,1ДР 20Ц

4841334

Работа выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хоробрых Татьяна Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Ветшев Пётр Сергеевич

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского РАМН.

Защита состоится « » Оуу^,, ¿хр_2011 г. в «

часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «_ » ^СлО/?/77 С?_2011 Г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Лечение больных с несформированными кишечными свищами остаётся одной из самых актуальных и драматичных проблем в современной хирургии. В последние годы отмечается увеличение количества больных с этой патологией, поскольку помимо классических причин образования несформированных кишечных свищей, связанных с несостоятельностью кишечных анастомозов, ранением кишечной стенки, несвоевременным оперативным пособием и техническими погрешностями при его выполнении. Свою существенную лепту вносит тяжелая группа больных, выживаемость которых 10-20 лет назад была крайне низка. К ней относятся больные с панкреонекрозом, в лечении которого все шире используются малоинвазивные методы, распространенным перитонитом, где все шире находят применение различные способы открытого ведения (Ванцян Э.Н., 1990; Каншин H.H., 1999; Белоконев В.И., 2000; Богданов А.В, 2001; Левчик Е.Ю., 2004; Рудин Э.П., Ермолов A.C., 2004).

Несформированный кишечный свищ - это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов при отсутствии сформированного кишечного хода (Каншин H.H., 1999). Подобные свищи могут открываться как в свободную брюшную полость, так и в гнойную рану брюшной стенки или в забрюшинную клетчатку с последующим развитием флегмоны. Летальность при несформированных кишечных свищах колеблется в пределах от 50% до 90% (Чухриенко Д.П., Белый И.С. 1975, Атаманов В.А. 1985). Попытки раннего радикального оперативного лечения несформированных кишечных свищей приводят к успешному результату крайне редко. Подобная тактика сопровождается чрезвычайно высокими цифрами летальности (Каншин H.H. 1999, Атаманов В.А. 1985). Ранние нерадикальные вмешательства способны спасти многих больных с данной патологией. Основной их задачей является прекращение доступа кишечного содержимого к зоне кишечного свища. Однако выполнение подобных операций нередко сопряжено с существенными техническими трудностями и длительным тяжелым послеоперационным периодом, требующим значительных усилий, направленных на борьбу с нарушениями водного,

электролитного, белкового обменов с использованием инфузионной терапии, многокомпонентного энтерального и парентерального питания.

Известные на сегодня попытки купирования гнойно-деструктивных процессов в ране связанны с использованием мазевых повязок, временной обтурацией свища и применением функционирующей активно-аспирационной системы. Однако эти способы не всегда бывают эффективными. Так использование обтуратора всегда приводит к увеличению размеров дефекта кишечной стенки (Каншин H.H. 1999 г.), а применение неспецифических стимуляторов репарации, без внесения в рану регуляторов роста оказывается практически неэффективным.

В настоящий момент наилучшие результаты в лечении больных с несформированными кишечными свищами дает методика H.H. Каншина, основанная на функционирующей активно-аспирационной системе в сочетании с ранними нерадикальными операциями, направленными на выключение свища. Основные проблемы при лечении подобных больных связанны с трудно коррегируемыми потерями химуса и тяжелой деструкцией тканей брюшной стенки в области свища. По данным авторов летальность у больных с несформированными кишечными свищами с использованием функционирующей активно-аспирационной системы близка к 20%.

Фибриновый клей, как мощный стимулятор репарации открывает новые перспективы в лечении больных с данной патологией, позволяет существенно ускорить заживление ран передней брюшной стенки без использования обтуратора и нередко добиться консервативного закрытия свищей без оперативного отключения области свища.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с несформированными кишечными свищами за счет применения методов лечения, основанных на использовании фибринового клея.

Задачи исследования:

1. Сформулировать показания для использования фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.

2. Разработать технологию применения фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.

3. Оценить влияние фибринового клея как стимулятора репарации в ходе консервативного заживления несформированных кишечных свищей с учётом динамики иммунобиологических показателей.

Научная новизна.

Сформулированы показания и разработана технология использования фибринового клея у больных с различными типами несфомированных свищей. Впервые фибриновый клей в качестве пролонгированного стимулятора репарации использован для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей. Рассмотрена динамика иммунобиологического статуса больных с несформированными кишечными свищами, как достоверных прогностических критериев тенденции развития местных репаративных процессов. Доказана способность фибринового клея интенсифицировать динамику репаративных процессов в ране, что открывает принципиально новые возможности консервативного лечения больных с несформированными кишечными свищами.

Практическая значимость.

Разработана принципиально новая методика консервативного закрытия несформированных кишечных свищей, эффективная вне зависимости от суточного объёма свищевых потерь и локализации свищевого дефекта. Предложенная методика комплексного лечения больных с несформированными свищами различной локализации, основанная на использовании фибринового клея как стимулятора репарации и иммуномодулирующего препарата, позволила в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза уменьшить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 раза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению подобных пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Фибриновый клей является эффективным способом консервативного закрытия несформированных кишечных свищей

вне зависимости от уровня свища и исходного объема свищевых потерь, при этом его эффект основан на обтурации свищевого дефекта, а на стимуляции репарации.

2. Использование препаратов фибринового клея согласно предложенной технологии приводит, в большинстве наблюдений, к консервативному закрытию несформированных свищей пищеварительного тракта, позволяет в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза сократить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 рза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению пациентов со свищами пищеварительного тракта, дефицитом нутритивного статуса и выраженными водно-электролитными расстройствами.

3.Фибриновый клей, являясь местным стимулятором репарации и системным иммуномодулирующим агентом при использовании в лечении больных с несформированными пищеварительными свищами приводит к стабилизации параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствуя закрытию свища за счёт грануляционной ткани.

4. Использование фибринового клея эффективно при совместном применении с различными малоинвазивными технологиями, такими как эндоскопические аппликации в сочетании с эндоскопическими санациями, что делает его эффективным в различных клинических ситуациях.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и клиники факультетской хирургии им. H.H. Бурденко Московской медицинской академии им. H.H. Бурденко.28.12.09.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в лечебной работе хирургических отделений в ГКБ №7, клиники факультетской хирургии им. H.H. Бурденко, включены в материалы элективных курсов, и используются в педагогическом процессе с клиническими ординаторами и интернами на кафедрах госпитальной хирургии

№2, факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, 'заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 26 таблицы и 8 клинических примеров. Указатель литературы содержит 164 источника, из которых 125 принадлежит отечественным и 39 - зарубежным авторам.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве фибринового клея использовали двухкомпонентную систему. I компонент - криопреципитат, как источник высококонцентрированного раствора фибриногена, II компонент - официнальные препараты тромбина и хлористого кальция. ( Рис.1)

Таблица 1.

Биологически активные соединения, содержащиеся в изучаемом варианте фибринового клея (ФК), воздействующие на активацию клеток, их адгезивные свойства и репаративные процессы.

Соединения ФК (п-12) Плазма (п-36) Р

С3 компонент комплемента, г/л 4,6 1,5 < 0,01

С4 компонент комплемента, г/л 1,0 0,3 < 0,05

Циркулирующие иммунные комплексы, ед. оптической плотности 0,39 0,09 < 0,01

С-реактивный белок, г/л 0,09 0,2 < 0,05

Спонтанный интерферон, МЕ/мл 8 0,2 < 0,01

Р 2-микроглобулин, нг/мл 2013,6 1283,4 < 0,01

Р 2-макроглобулин, г/л 5,9 2,2 < 0,01

1Ь-2, иммунорегуляторный цитокин, МЕ/мл 1279,6 397,1 < 0,01

Фактор некроза опухоли (ФНОр), провоспалительный цитокин, пг/мл 13,9 4,3 < 0,05

1Ь-6, провоспалительный цитокин (пг/мл) 10,1 5,6 < 0,05

1Ь-1, провоспалительный цитокин, пг/мл 4Д 2,4 < 0,05

ИЛ-8, провоспалительный цитокин, пг/мл 69,3 40,6 < 0,01

1Ь-4, противовоспалительный цитокин, пг/мл 66,9 18,9 < 0,05

61-ингибитор протеаз, г/л 3,4 1,2 <0,05

Трансферин, г/л 8,7 2,9 <0,01

ФК вызывал резкий всплеск всех звеньев провоспалительной

активности, который быстро сменялся нарастанием противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, что приводило, наряду с активацией пролиферативных процессов, к ускорению элиминации продуктов распада и микробных тел. ФК играл роль иммуномодулятора и источника иммунорегуляторных агентов, его нанесение приводило к сбалансированной цитокинотерапии у больных с выраженным иммунодефицитом, угнетением естественной резистентности на фоне тяжелого гнойного процесса в брюшной полости. Таким образом, ФК наглядно проявил свои качества первичного пластического материала, местного стимулятора упорядоченной репарации, системного иммуномодулятора и источника иммунорегуляторных агентов.

В основу исследования положен анализ результатов лечения 95 больных, находившихся на лечении в ГКБ № 7, ГКБ № 79 г. Москвы, а также в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН имени акад. Б.В. Петровского, в период с 1994 г. по 2009 г. В исследование были включены пациенты, оперированные по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, послеоперационный период у которых осложнился образованием несформированных свищей.

В нашей работе мы пользовались определением несформированного кишечного свища, предложенного H.H. Каншиным, согласно которому «...несформированный кишечный свищ - это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, при отсутствии сформированного свищевого хода» (2004 г.).

Всех исследуемых больных мы раздели на 2 группы в зависимости от использования в процессе лечения препаратов фибринового клея. В лечении основной группы больных, в которую вошли 57 пациентов, применяли препараты фибринового клея (ФК). В данной группе было 38 мужчин, 19 женщин в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 55+2,8 года). Группу сравнения методом сплошной выборки составили 38 больных, в процессе лечения которых фибриновый клей не применяли. В этой группе было 24 мужчин и 14 женщин в возрасте от 19 лет до 81 года.

Для разделения больных в зависимости от клинико-анатомической картины и тактики лечения мы пользовались классификацией несформированных свищей В.И. Белоконева

(2000),

I тип - прорыв кишечного содержимого в свободную брюшную полость;

II тип - свищ открывается в изолированный абсцесс брюшной полости;

III тип - свищ открывается в гнойную полость, связанную с передней брюшной стенкой через длинный канал;

IV тип - свищ на эвентрированной петле тонкой кишки;

V тип - трубчатые и губовидные свищи, сформировавшиеся в ходе лечения больных с другими типами несформированных свищей.

Распределение больных, согласно этой классификации представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по типам свищей._

Тип свища Основная группа, п=57 Группа сравнения, п=38

I 8 8

II 3 3

III 24 17

IV 22 10

В таблице 3 показано распределение больных в зависимости от локализации свища.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от локализации свища.

Вид свища: Основная Группа

группа сравнения

толстокишечный 13 11

дуоденальный 9 6

Желудочный 5 2

эзофагоеюнальный 5 -

тонко-толстокишечный 3 4

эзофагогастральный 3 -

тонкокишечный 19 15

Всего: 57 38

Распределение больных в зависимости от начального объема

свищевых потерь представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от начального объема

Объем потерь Основная группа Группа сравнения

- до 300,0 мл 14 9

- 300,0 - 500,0 мл 21 13

- 500,0 - 800,0 мл 9 8

- более 800,0 мл 13 8

Оперативные вмешательства, осложнившиеся образованием несформированных свищей у пациентов основной группы и группы сравнения, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Оперативные вмешательства, после которых образовались _свищи в основной группе и группе сравнения. _

Оперативные вмешательства Основн ая группа Группа сравнен ия

Аппендэктомия, санация, дренирование, тампонирование брюшной полости 9 5

Устранение спаечной тонкокишечной непроходимости, энтеролиз 11 6

Ушивание разрыва области дуоденоеюнального перехода 1 —

Ушивание раны поперечной ободочной кишки 2 —

Право-/левосторонняя гемиколэктомия 5 4

Эксплоративная лапаротомия 2 —

Оментобурсостомия, с программируемой некрсеквестрэктомией 2 1

Ушивание перфоративной язвы желудка (или двенадцатиперстной кишки) 1 4

Холецистэктомия, иссечение холецистодуоденального свища, дуоденопластика 1 —

Гастрэктомия, лимфаденэктомия 02, ОЗ 5 —

Обструктивная резекция сигмовидной кишки 3 5

Гастротомия, прошивание кровоточащих острых язв желудка 1 —

Резекция желудка по Бильрот II 5 3

Дуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, пилоропластика 6 —

Экстирпация пищевода с одномоментной трансхиатальной пластикой желудочной трубкой 3 —

Грыжесечение, резекция тонкой кишки, энтеролиз — 6

Ушивание перфорации девертикула сигмовидной кишки — 3

Надвлагалищная ампутация матки с придатками — 1

Таким образом, по причинам возникновения, локализации свищей и уровня свищевых потерь основная группа и группа сравнения достоверно не отличались друг от друга.

При обследовании больных с несформированным кишечным свищом необходимо определить локализацию свища, уточнить состояние приводящей и отводящей петель, а также взаимоотношение кишки, несущей свищ, с соседними органами, наличие затеков в окружающие ткани. Также важнейшим для выработки лечебной тактики является вопрос о выявлении возможного препятствия пассажа пищевого содержимого по пищеварительной трубке. Больным, помимо общеклинических исследований проводили рентгеноконтрастное, эндоскопическое исследования, УЗИ. О локализации свища так же позволяет судить характер свищевого отделяемого.

Помимо клинической оценки влияния ФК на ход заживления несформированных кишечных свищей, нами изучены изменения иммунного статуса у 13 пациентов со свищами 3-4 типов с объемом потерь не менее 500,0 мл. Оценка выраженности изменений в иммунной системе, в частности, показателей клеточного иммунитета, профилей продукции цитокинов, ответственных за активность общих и местных защитных сил организма, позволили изучить влияние ФК на механизмы репарации у больных с ^сформированными свищами.

Субпопуляционный состав клеток периферической крови оценивали на проточном цитофлюориметре с использованием

моноклональных антител ("МедБиоСпектор", "Сорбент")- Уровень противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов изучали иммуноферментным методом (ИФА) и

иммунохемилюминисцентным методом (Immulite, USA) с приложенными к нему тест-системами. Классы иммуноглобулинов изучали с применением моноспецифических сывороток в радиальной иммунодиффузии по Manchini; фагоцитарную способность нейтрофилов в НСТ-тесте. Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли в РБТЛ в ответ на Т-митоген и PTMJT при воздействии ЛПС и антигенов, выделенных из тонкой кишки.

Методы статистической обработки полученных результатов

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программ Microsoft Excel ХР и Statistica 6.0.

Оценку достоверности разности исследуемых групп по показателям летальности, и объёма свищевых потерь проводили по формуле:

Р-Р

t = . ' 2 , где t - критерий достоверности, Ш) и шг - ошибки

•у/т, +/И2

средних арифметических величин, Pj и Р2 - относительные, либо средние арифметические показатели. Результаты считали достоверными, если интервал р был меньше 0,05.

Сравнение средних значений скорости закрытия свищевых дефектов (и, соответственно, длительности госпитализации) в исследуемых группах проводили с помощью t-критерия Стьюдента, Результаты считали достоверными, если интервал р был меньше 0,05. Корреляцию между двумя переменными рассчитывали с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных со свищами I типа основным фактором, определяющим тяжесть состояния больного, являлось поступление свищевого отделяемого в свободную брюшную полость и развитие перитонита с быстрым нарастанием явлений интоксикации и полиорганной недостаточности. Всем больным со свищами I типа выполняли релапаротомию. В основной группе объем операции был минимален - помимо санации брюшной полости было

достаточно наладить адекватное дренирование брюшной полости и оставить дренаж для проведения аппликаций фибринового клея. В дальнейшем, на фоне налаженной активной аспирации свищевого отделяемого и ежедневных аппликаций фибринового клея формировался длинный свищевой ход, который в сроки 16-24 суток полностью закрывался. С момента начала аппликаций адгезива ежесуточные свищевые потери не нарастали, а с 3-4-х суток отмечали снижение их объема. Это позволило отказаться от выполнения операций «на отключение» в условиях перитонита (табл. 6)..

Таблица 6.

Сравнительная характеристика результатов лечения

пациентов основной и контрольной групп со свищами I типа.

Основная группа (п=8) Группа сравнения (п=8)

Объём свищевых потерь с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь к 3 - 4 суткам объём потерь достигал 1000,0 мл и более

Количество вынужденных повторных операций 8 7

Скорость закрытия свищей на 16 -24 сутки от 27 до 52 суток

Летальность 1 (из 8 больных) 5 (из 8 больных)

Основной проблемой в лечении больных с несформированными свищами II типа, является налаживание адекватного дренирования полости абсцесса. Важную роль играют сроки, необходимые для выбора лечебной тактики, поскольку существует риск прорыва абсцесса в брюшную полость (Белоконев В.И., 2001, Белоконев В.И., Измайлов Е.П., 2007). В нашем исследовании было 3 таких больных и во всех наблюдениях фибриновый клей оказался выгоден и удобен как средство, применимое для эндоскопического введения. Аппликации адгезива у больных со свищами II типа чередовали с эндоскопическими санациями, что приводило к постепенному уменьшению полости абсцесса, и не препятствовало ее дренированию (табл. 7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения со свищами II

типа.

Основная группа (п=3) Группа сравнения (п=3)

Объём свищевых потерь с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь к 3 - 4 суткам объём потерь достигал 800,0 мл и более

Количество вынужденных повторных операций 0 3

Скорость закрытия свищей на 10 и 14 сутки на 21, 25 и 28 сутки

Летальность 0 0

В основной группе было 24 больных с ^сформированными свищами Ш типа. Всем пациентам со свищами III типа было налажено активно-аспирационное дренирование с использованием неприсасывающихся дренажей и на фоне проводимого комплексного лечения у больных в течение 7-9 суток отмечено формирование трубчатого свища. Далее, после указанного срока, делали ежедневные аппликации фибринового клея и вводили гемостатическую губку непосредственно через сформированный свищевой ход, аналогично свищам 1-го типа. Важным моментом в лечении больных с несформированными свищами HI-го типа является своевременная смена дренажей на меньшие по диаметру. Подобная тактика обеспечила адекватную санацию полости абсцесса, а репаративные свойства компонентов фибринового клея позволили добиться закрытия несформированного свища благодаря интенсивному росту грануляционной ткани, а не за счет «пломбировки» свищевого хода (табл. 8).

Таблица 8.

Сравнительная характеристика результатов лечения

пациентов основной и контрольной групп со свищами III типа.

Основная группа (п=24) Группа сравнения (п=17)

Объём свищевых потерь с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь К 3 - 4 суткам объём потерь достигал 1000,0 мл и более

Количество вынужденных повторных операций 0 И

Скорость закрытия свищей на 18-21 сутки На 25 - 37 сутки

Летальность 0 3 (из 17 больных)

С наибольшими трудностями мы столкнулись в лечении больных со свищами ГУ-го типа, поскольку у них отмечали обширный дефект мягких тканей и выраженный адгезивный процесс в брюшной полости. Таких больных в основной группе было 15. Нанесение фибринового клея проводили непосредственно на зону свищевого дефекта, используя в качестве носителя коллагеновую губку. При этом края раны сближали, а пролабирующую слизистую прижигали раствором ляписа для предотвращения формирования губчатого свища. Закрытие свищей во всех наблюдениях было достигнуто в сроки от 21 до 28 суток. Всем больным проводили комплексную антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитных и белковых расстройств, лабораторный и инструментальный мониторинг клинических и биохимических показателей крови и мочи (табл. 9).

Сравнение результатов в основной группе и группе сравнения мы проводили по нескольким критериям, важнейшим из которых является летальность. Так, в ходе проводимого лечения среди пациентов группы сравнения умерли 15 из 38 пациентов. Летальность в этой группе обусловлена, прежде всего, значительными свищевыми потерями, которые обусловливали развитие у больных полиорганной недостаточности и вторичного иммунодефицита, а также оперативными вмешательствами на фоне разлитого перитонита и выраженного адгезивного процесса. Летальность в группе сравнения составила 39,5%, что в целом

16

соответствует данным приводимыми наиболее авторитетными авторами (Вицин Б.А., Благитко Е.М., 1983, Каншин H.H., 1999, Белоконев В.И., 2001, Белоконев В.И., Измайлов Е.П., 2005).

Таблица 9.

Сравнительная характеристика результатов лечения

пациентов основной и контрольной групп со свищами IV типа.

Основная группа (п=22) Группа сравнения (п=10)

Объём свищевых потерь с 3-4-х суток снижение объема свищевых потерь К 3 - 4 суткам объём потерь достигал 1000,0 мл и более

Количество вынужденных повторных операций 0 15

Скорость закрытия свищей в сроки от 21 до 28 суток От 35 до 47 суток

Летальность 0 7 (из 10 больных)

В основной группе умерли 3 пациента, при этом 2 больных умерли в сроки более 1 месяца из-за прогрессирующей декомпенсации кардиальной патологии на фоне полного закрытия свищей, что подтверждено данными аутопсии. Лишь один летальный исход непосредственно был связан с наличием дуоденального свища и свищевыми потерями до 1 л на 7-е сутки после начала консервативной терапии с аппликациями фибринового клея. Таким образом, показатели летальности в основной группе оказались существенно ниже не только аналогичных в группе сравнения, но и приводимых наиболее авторитетными авторами (Белоконев В.И., 2000, 2001, Каншин H.H., 1999, 2005). При этом, различие показателей летальности в 28.1авниваемых группах было статистически достоверным, t = 2,3, р<0,05 (рис. 2).

При всех типах свищей используемая нами технология позволила предупредить возникновение целого ряда осложнений, играющих существенную роль в танатогенезе. Так, очевидна роль фибринового клея в снижении свищевых потерь. Наибольшие потери, как в основной группе, так и в группе сравнения были у

□ всего больных

■ летальные исходы

основная группа группа сравнения

Рис. 2. Показатели летальности в основной группе и группе сравнения.

пациентов с желудочными и дуоденальными свищами, их объем на момент начала лечения составлял 1,0 - 1,5 л в сутки. У пациентов основной группы в процессе лечения с использованием аппаратов активной аспирации, ежедневной аппликации адгезива, уже на 1014 сутки объем потерь не превышал 300,0 мл, в то время как у больных группы сравнения отмечали отчётливую тенденцию к их росту. Это служило причиной выполнения различных оперативных пособий у больных группы сравнения, несмотря на значительный дефицит нутритивного статуса, выраженные водно-электролитные расстройства и вторичный иммунодефицит, а также предопределяло неблагоприятный прогноз у данной категории пациентов. При этом, различие объёмов свищевых потерь в сравниваемых группах на всех сроках было статистически достоверным (на 5-е сутки: I = 3,5, р<0,05; на 14-е сутки: I = 4,8, ! р<0,05) - рис. 3).

Пациентам основной группы было выполнено 8 ранних паллиативных оперативных вмешательств. Это были больные с несформированными свищами I типа, у которых свищевое содержимое поступало в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Все операции были направлены на ликвидацию перитонита, дополнительное дренирование и создание условий для проведения аппликаций фибринового клея. У пациентов в группе сравнения было выполнено 36 операций у 25 ' пациентов.

1600

1400

1200

1000

Объём отделяемого, мл'

,800

-группа сравнения

............основная группа

600

400

200

0

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Дни

Рис. 3. Динамика объёма отделяемого по свищу в основной группе и группе сравнения.

Сроки закрытия несформированных свищей у пациентов основной группы составили в среднем 20,5 суток, у пациентов группы сравнения - 33,4 суток. При этом, закрытие свищей у пациентов основной группы в большинстве было достигнуто консервативными способами. Длительность госпитализации у выздоровевших пациентов основной и контрольной групп составила 20,5±3,6 суток и 33±7,4 суток соответственно, при этом различие в длительности лечения и, соответственно, в скорости заживления свищей, статистически достоверно: I = 2,7, р<0,05.

В итоге, нам удалось добиться консервативного закрытия несформированных свищей у 55 больных основной группы с использованием препаратов фибринового клея. У одного пациента на фоне проводимых аппликаций фибринового клея образовался сформированный свищ с минимальными потерями (не более 50,0 мл в сутки). Этот больной был оперирован в плановом порядке. Среди больных основной группы умерло 3 пациентов, при этом лишь в одном наблюдении смерть больного была связана с наличием несформированного свища.

В нашей работе, помимо различных аспектов клинического применения, была изучена динамика иммунобиологических показателей больных со свищами Ш и IV типов с начальным объемом свищевых потерь не менее 500,0 мл. Безусловная

взаимосвязь процессов альтерации, воспаления и регенерации с динамикой показателей факторов иммунобиологической защиты и естественной резистентности позволяла оценивать как непосредственное местное влияние фибринового клея на ткани свищевого хода, так и его системное иммунорегуляторное действие на параметры иммунного ответа.

У всех больных, до начала аппликаций фибринового клея, выявили тяжелую лимфопению - снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+), с преимущественным уменьшением иммунорегуляторных Т-хелперов/индукторов (CD4+). Параллельно отмечали увеличение числа супрессорных лимфоцитов (CD8+), тормозящих иммунологические реакции, а также распознающих антигены главного комплекса гистосовместимости, и достоверное снижение ИРИ (CD4+/CD8+), что свидетельствует об угнетении клеточного звена иммунной системы у больных на момент начала использования фибринового клея.

Выраженные нарушения отметили в функционировании моноцитарно-макрофагального звена иммунитета. У больных регистрировали снижение общего числа «профессиональных фагоцитов» - полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов и мононуклеарных клеток. При этом особенно страдала фагоцитарная активность на фоне неадекватного изменения оксидазной активности. Увеличение содержания в периферической крови актированных форм предшественников Т-клеток (CD25+) в данной ситуации указывало на угнетение основ кроветворения и пролиферации в поврежденных тканях. В гуморальном звене иммунитета выявили снижение общего числа В-лимфоцитов (CD20+), что сопровождается патологической дисглобулинемией.

Изменения цитокинового профиля соответствовали, по сути, септическому состоянию. Преобладало несогласованное увеличение как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.

Применение ФК с первых же суток его использования позволяло не только добиться уменьшения потерь химуса и активизации процессов заживления в тканях свищевого хода, но и приводило к согласованной активации иммунобиологических реакций.

У больных к 3-5 суткам после нанесения адгезива достоверно увеличилось общее количество лимфоцитов, в том числе

индукторов и эффекторов, количество активированных натуральных киллеров (различия показателей статистически достоверны, р<0,05). Увеличение субпопуляции Т-клеток, во-первых, стимулировало пролиферацию в тканях свищевого хода, во-вторых, регулировало её скорость, в-третьих, обеспечивало взаимодействие элементов клеточного иммунитета, факторов естественной резистентности организма и синтеза цитокинов, о чем свидетельствуют полученные данные.

Возрастала функциональная активность фагоцитов (в том числе способность к фагоцитозу и перевариванию микробных тел, оксидазная активность) - различие до и после начала применения ФК статистически достоверно (1 = 2,2, р<0,05). Нормализовались функциональные резервы фагоцитов (стимулированная оксидазная активность). ФК вызывал резкий кратковременный всплеск всех звеньев провоспалительной активности, в том числе провоспалительных цитокинов, который быстро сменялся нарастанием противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, что вело к увеличению элиминации продуктов распада и микробных тел. ФК играл роль иммуномодулятора и его нанесение приводило к сбалансированной цитокинотерапии у больных с иммунодефицитом, угнетением естественной резистентности и способствовал пролиферации тканей на фоне тяжелого гнойного процесса в брюшной полости.

В группе сравнения иммунобиологические показатели оценили у 15 больных с изначальным уровнем потерь не более 500,0 мл. К 5-м суткам наблюдения, когда у пациентов основной группы отмечали нормализацию функциональной активности факторов иммунобиологической защиты, в частности, усиление фагоцитарной и переваривающей активности макрофагов, нормализацию иммунорегуляторного индекса, увеличение активности Т-лимфоцитов и титра комплемента, что чётко коррелировало со снижением уровня потерь и степени интоксикации, в группе сравнения продолжали преобладать негативные тенденции прогрессирования вторичного иммунодефицита. В частности, недостаточность фагоцитарно-макрофагального звена иммунитета и грубые нарушения иммунорегуляторного индекса, что также коррелировало с увеличением уровня свищевых потерь и становилось причиной выполнения паллиативных операций, направленных на

«отключение» свища («операций отчаяния»), несмотря на крайне тяжёлое состояние больных. У пациентов группы сравнения, выживших после этих операций, положительные изменения в иммунном статусе начинали фиксировать не ранее чем через 3 недели послеоперационного периода (рис. 4).

СОЗ+

Лизоцим .

20-

Титркомпле- ^ \ 15 мента

..С04+

^.CD8t

ИРИ

НСТ-спнг

НСТ-стмл Фагоцитоз

-Группа сравнения -Основная группа

Рис. 4. Динамика иммунобиологических показателей в основной группе и группе сравнения на 5-е сутки наблюдения.

По сути, именно коррекция вторичного иммунодефицита позволила мобилизовать репаративный потенциал больных и добиться формирования грануляционного вала в зоне свищевого дефекта и, в конечном итоге, закрытия свища.

Мы ни в коем случае не утверждаем, что использование препаратов фибриногена у рассматриваемой категории больных само по себе приводит к закрытию свищей, но сочетание аппликаций фибринового клея с активной аспирацией, эндоскопическими санациям, коррекцией нутритивного статуса, позволяет добиться снижения объема потерь, стабилизации состояния больного, и, в дальнейшем, консервативного закрытия несформированных свищей. Совместное применение фибринового клея с различными современными методиками лечения больных с ^сформированными свищами позволило снизить послеоперационную летальность до 1,8% и общую летальность до 5,3% (р<0,05), снизить оперативную агрессию, сократить сроки лечения.

ВЫВОДЫ

1. Использование фибринового клея является безопасным и

эффективным методом консервативного закрытия несформированных свищей пищеварительного тракта вне зависимости от уровня свища и исходного объема свищевых потерь.

2. Использование препаратов фибринового клея согласно

предложенной технологии приводит, в подавляющем большинстве наблюдений, к консервативному закрытию несформированных свищей пищеварительного тракта и позволяет избежать оперативного вмешательства у больных с дефицитом нутритивного статуса и выраженными водно-электролитными расстройствами.

3. Для эффективного закрытия различных типов

несформированных свищей с использованием фибринового клея необходим дифференцированный подход к способам нанесения фибринового клея в зависимости от типа свища, в частности, сочетание аппликаций фибринового клея с эндоскопическими санациями и активным аспирационным дренированием.

4. Малоэффективно применение фибринового клея для закрытия

сформированных кишечных свищей и в сочетании с различными типами кишечных «обтураторов».

5. Применение фибринового клея у больных с

несформированными пищеварительными свищами приводит к стабилизации параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствуя усилению местных процессов репарации и оказывая системное иммуномодулирующее влияние.

6. Предложенная методика комплексного лечения больных с

несформированными свищами пищеварительного тракта различной локализации позволила в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, уменьшить в 4,5 раза количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 раза снизить общую и послеоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии несформированного кишечного свища, открывающегося в свободную брюшную полость

использование фибринового клея в сочетании с налаженной системой активной аспирации позволяет в короткие сроки существенно снизить объем свищевых потерь, значительно уменьшить деструктивные изменения мягких тканей в области свищевого хода и добиться закрытия несформированного свища без оперативного отключения и классической обтурации.

2. При наличии несформированного свища, открывающегося в отграниченную гнойную полость возможно нанесение адгезива в ходе выполнения регулярных эндоскопических санаций при помощи гибких эндоскопов.

3. При несформированных свищах открывающихся в рану и расположенных на эвентрированных петлях в качестве носителя адгезива возможно использование коллагеновой губки.

4. Малоэффективным следует признать использование фибринового клея в лечении больных со сформированными свищами, когда свищевой ход представлен зрелой соединительной тканью.

5. Бесперспективным следует считать использование фибринового клея в качестве «обтуратора» несформированного свища.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хоробрых Т.В., Котаев А.Ю., Черноусов А.Ф., Ищенко О.В. Результаты использования фибринового клея для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей, возникших в ходе выполнения релапаротомии -Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов - на - Дону, 2005. - С. 145.

2. Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Ищенко О.В., Пастухов Д.В. Влияние фибринового клея на ход иммунобиологических реакций у больных с ургентной абдоминальной патологией.-//Аллергология и иммунология 2005, Т.6, №2, С.270-271.

3. 3 Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. Использование фибринового клея для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей // Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции.- Липецк 2005.- с. 335-336.

4. Хоробрых Т.В., Черноусов А.Ф., Антонов О.Н., Ищенко О.В., Пастухов Д.В, Уракова Я.Ч. Иммунорегуляторные свойства фибринового клея. - Материалы 13 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 3-7 апреля 2006. - С.319-320.

5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. Опыт применения фибринового клея для лечения несформированных свищей желудочно-кишечного тракта //Хирургия. - 2006. - № 9. - С.21-24.

6. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. Результаты использования фибринового клея для консервативного закрытия несформированных свищей, возникших после оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни -Материалы Всероссийской научно-практической конференции Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». -Сочи, 7-10ноября 2006 //Вестник хирургической, гастроэнтерологии. - 2006. - № 1. - С. 55.

7. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. Консервативное лечение несформированных свищей желудочно-кишечного тракта с применением фибринового клея. - Материалы XI Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения - 2006: «Избранные вопросы специализированной хирургии» //Хирургия Узбекистана. - 2006. -№3(31). -С.27.

8. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. Результаты использования фибринового клея для консервативного закрытия несформированных свищей, возникших после оперативных вмешательств по поводу осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки - Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели - Москва 16-18 октября 2006 г. //Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии - 2006. -Т. XVI. - №5. -приложение №28. - С.41.

9. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В., Васнев О.С. Иммунологические аспекты применения ФК в лечении больных с несформированными кишечными свищами. - Хирургическая гастроэнтерология, 2009; №3: с 21 - 28.

Для заметок

Подписано в печать: 03.03.11 Тираж: 100 экз. Заказ № 3787 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 3/5, стр. 2 (495) 661-60-89; www.reglet.iu

Актуальность проблемы.

Лечение больных с несформированными кишечными свищами остаётся одной из самых актуальных и драматичных проблем в современной хирургии. В последние годы отмечается увеличение количества больных с этой патологией, поскольку помимо классических причин образования несформированных кишечных свищей, связанных с несостоятельностью кишечных анастомозов, ранением кишечной стенки, несвоевременным оперативным пособием и техническими погрешностями при его выполнении, свою существенную лепту вносит тяжелая группа больных, выживаемость которых 10-20 лет назад была крайне низка. К ней относятся больные с панкреонекрозом, в лечении которого все шире используются малоинвазивные методы, распространенным перитонитом, где все шире находят применение различные способы открытого ведения (Ванцян Э.Н., 1990; Каншин H.H., 1999; Белоконев В.И., 2000; Богданов А.В, 2001; Левчик Е.Ю., 2004; Рудин Э.П., Ермолов A.C., 2004).

Несформированный кишечный свищ - это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов при отсутствии сформированного кишечного хода (Каншин H.H., 1999). Подобные свищи могут открываться как в свободную брюшную полость, так и в гнойную рану брюшной стенки или в забрюшинную клетчатку с последующим развитием флегмоны. Летальность при несформированных кишечных свищах колеблется в пределах от 50% до 90% (Чухриенко Д.П., Белый И.С. 1975, Атаманов В.А. 1985). Попытки раннего радикального оперативного лечения несформированных кишечных свищей приводят к успешному результату крайне редко. Подобная тактика сопровождается чрезвычайно высокими цифрами летальности (Каншин H.H. 1999, Атаманов В.А. 1985). Ранние нерадикальные вмешательства способны спасти многих больных с данной патологией. Основной их задачей является прекращение доступа кишечного содержимого к зоне кишечного свища. Однако выполнение подобных операций нередко сопряжено с существенными техническими трудностями и длительным тяжелым послеоперационным периодом, требующим значительных усилий, направленных на борьбу с нарушениями водного, электролитного, белкового обменов с использованием инфузионной терапии, многокомпонентного энтерального и парентерального питания.

Известные на сегодня попытки купирования гнойно-деструктивных процессов в ране связанны с использованием мазевых повязок, временной обтурацией свища и применением функционирующей активно-аспирационной системы. Однако эти способы не всегда бывают эффективными. Так использование обтуратора всегда приводит к увеличению размеров дефекта кишечной стенки (Каншин H.H. 1999 г.), а применение неспецифических стимуляторов репарации, без внесения в рану регуляторов роста .оказывается практически неэффективным.

В настоящий момент наилучшие результаты в лечении больных с несформированными кишечными свищами дает методика H.H. Каншина, основанная на функционирующей активно-аспирационной системе в сочетании с ранними нерадикальными операциями, направленными на, выключение свища. Основные проблемы при лечении подобных больных связанны с трудно коррегируемыми потерями химуса и тяжелой деструкцией тканей брюшной стенки в области свища. По данным авторов летальность у больных с несформированными кишечными свищами с использованием функционирующей активно-аспирационной системы близка к 20%.

Фибриновый клей, как мощный стимулятор репарации открывает новые перспективы в лечении больных с данной патологией, позволяет существенно ускорить заживление ран передней брюшной стенки без использования обтуратора и нередко добиться консервативного закрытия свищей без оперативного отключения области свища.

Цель и задачи работы.

Цель. Улучшить результаты лечения больных с несформированными кишечными свищами за счет применения методов лечения, основанных на использовании фибринового клея.

Задачи:

1. Сформулировать показания для использования фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.

2. Разработать технологию применения фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.

3. Оценить влияние фибринового клея как стимулятора репарации в ходе консервативного заживления несформированных кишечных свищей с учётом динамики иммунобиологических показателей.

Научная новизна.

Сформулированы показания и разработана технология использования фибринового клея у больных с различными типами несфомированных свищей. Впервые фибриновый клей в качестве пролонгированного стимулятора репарации использован для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей. Рассмотрена динамика иммунобиологического статуса больных с несформированными кишечными свищами, как достоверных прогностических критериев тенденции развития местных репаративных процессов. Доказана способность фибринового клея интенсифицировать динамику репаративных процессов в ране, что открывает принципиально новые возможности консервативного лечения больных с несформированными кишечными свищами.

Практическая значимость.

Разработана принципиально новая методика консервативного закрытия несформированных кишечных свищей, эффективная вне зависимости от суточного объёма свищевых потерь и локализации свищевого дефекта. Предложенная методика комплексного лечения больных с несформированными свищами различной локализации, основанная на использовании фибринового клея как стимулятора репарации и иммуномодулирующего препарата, позволила в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза уменьшить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 раза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению подобных пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Фибриновый клей является эффективным способом консервативного закрытия несформированных кишечных свищей вне зависимости от уровня свища и исходного объема свищевых потерь, при этом его эффект основан на обтурации свищевого дефекта, а на стимуляции репарации.

2. Использование препаратов фибринового клея согласно предложенной технологии приводит, в большинстве наблюдений, к консервативному закрытию несформированных свищей пищеварительного тракта, позволяет в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза сократить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 рза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению пациентов со свищами пищеварительного тракта, дефицитом нутритивного статуса и выраженными водно-электролитными расстройствами.

3. Фибриновый клей, являясь местным стимулятором репарации и системным иммуномодулирующим агентом при использовании в лечении больных с несформированными пищеварительными свищами приводит к стабилизации параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствуя закрытию свища за счёт грануляционной ткани.

4. Использование фибринового клея эффективно при совместном применении с различными малоинвазивными технологиями, такими как эндоскопические аппликации в сочетании с эндоскопическими санациями, что делает его эффективным в различных клинических ситуациях.

Структура работы.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 24 таблицы и 8 клинических примеров. Указатель литературы содержит 164 источника, из которых 125 принадлежит отечественным и 39 — зарубежным авторам.

ВЫВОДЫ

1. Использование фибринового клея является безопасным и эффективным методом консервативного закрытия несформированных свищей пищеварительного тракта вне зависимости от уровня свища и исходного объема свищевых потерь.

2. Использование препаратов фибринового клея согласно предложенной технологии приводит, в подавляющем большинстве случаев, к консервативному закрытию несформированных свищей пищеварительного тракта и позволяет избежать оперативного вмешательства у больных с дефицитом нутритивного статуса и выраженными водно-электролитными расстройствами.

3. Для эффективного закрытия различных типов несформированных свищей с использованием фибринового клея необходим дифференцированный подход к способам нанесения фибринового клея в зависимости от типа свища, в частности, сочетание аппликаций фибринового клея с эндоскопическими санациями и активным аспирационным дренированием.

4. Малоэффективно применение фибринового клея для закрытия сформированных кишечных свищей и в сочетании с различными типами кишечных «обтураторов».

5. Применение фибринового клея у больных с несформированными пищеварительными свищами приводит к стабилизации параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствуя усилению местных процессов репарации и оказывая системное иммуномодулирующее влияние.

6. Предложенная методика комплексного лечения больных с несформированными свищами пищеварительного тракта различной локализации позволила в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, уменьшить в 4,5 раза количество операций у крайне ослабленных больных ив 7,5 раза снизить общую и послеоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии несформированного кишечного свища, открывающегося в свободную брюшную полость использование фибринового клея в сочетании с налаженной системой активной аспирации позволяет в короткие сроки существенно снизить объем свищевых потерь, значительно уменьшить деструктивные изменения мягких тканей в области свищевого хода и добиться закрытия несформированного свища без оперативного отключения и классической обтурации.

2. При наличии несформированного свища, открывающегося в отграниченную гнойную полость возможно нанесение адгезива в ходе выполнения регулярных эндоскопических санаций при помощи гибких эндоскопов.

3. При несформированных свищах открывающихся в рану и расположенных на эвентрированных петлях в качестве носителя адгезива возможно использование коллагеновой губки.

4. Малоэффективным следует признать использование фибринового клея в лечении больных со сформированными свищами, когда свищевой ход представлен зрелой соединительной тканью.

5. Бесперспективным следует считать использовать фибринового клея в качестве «обтуратора» несформированного свища.