Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутотрансплантаты и эксплантаты в хирургии хронического парапроктита

ч

и

г

»

ТБИ?ИССКИР. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИШЦИШЗККЯ ШС7ИТ5Г?

1Сгь правах рукописи

АБУЛАДЗЕ Тейкурзз рдлериапозич

аутотрансплантатн и зксоштш в хкрурш

ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАЯР6ШТА

14.00.27 - хирурги«

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медициноких наух

Тбилиси - 1992

Работа шпохизпс з Тбилисском институте уссшершзнотЕошшя врачек.

Научный консультант: заслуяетшй деятель неуки Республики Грузия,

профессор Р.Н.ЯШБИЛИ Офицшцьиыз оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Б.БОЧОРЙШВИЛИ доктор медициноких наук, профессор А.Н.КОПЛАТАДЗЕ лауреат Государственной прении Республики Грузия,

профессор. Н .Г. ДОЛИДЗЕ Ведущая организация: Институт экспериментальноВ и клинической хирургии им. академика К.Д.ЭРИСТАВИ КЗ и СО Республики Грузия

Защита диссертации состоится и 1992 г.

в _____ часов на заседании специализированного совета Д ОТ8.СЯ.04 в Тбилисоком государственном медицинском ивотитуте (380077, г.Тбк-лиои, пр.Важа Пиавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тбилиоского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " " ^-¿^1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, профеооор

Т.И.АЛСЕТИМ

1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем». Патогенез свищей прямой киики э настоящее время исследован довольно глубоко..Они в подавляо-адм большинстве случаев возникает поело самопроизвольного вскрытия или неадекватного дренирования не специфического пара-ректального абсцесса, имевшего с самого начала внутреннее отверстие в анальном канале ("криптогранулярнип" абсцесс-свищ). В таких случаях примерно у трети больных повторно обраэустоя абсцессы, а еще у 3CM)0!¿ больных парапроктит переходит в хроническую стадии и формируется свищ прямой кишки (А.Н.Рыжих, 1963; В.А.Амнева, 1970; а. хлигвпа , 1957; j. sj«чг.ьмм.таг , 1978; '.v. hrühi , h.-thu'jp , 1909).

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одной из наиболее часто встречающихся нозологических форм, составляя в структуре заболеваний толстоя кивки 15—'»0% (Л.У .Назаров, 1966; D.M .Милитарев, А.С.Артохов, 1972; А.М.Аминев, 1973; D.В.Дульцев, К.Н.Саламов, 1981; В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1904). Социальная значимость проблемы определяется еще и тем, "сто большинство больных (более 7С$) составляст лица наиболее трудоспособного возраста.

При простых (низкого уровня) параректальных свищах с успехом применяют рассечение или иссечение свища в просвет прямой киаки, где оперативное вмепательство не наносит ощутимого ущерба функции анального сфинктера. Другое положение характерно для сложных свищей, ход которых проходит кнаружи от сфинктера или прободает его, повреждая большуи часть волокон мышечного каркаса зе~ дательного аппарата прямой кишки.

Многого?¡ше поиски радикальных ошразкшдх присиов црц сло;:.!Гы>: роцнд.шшх, ьхстрас^ииитерних чистдчаи, tp&.ww£;:uk~ vcpuux свнцах, несмотря на существование более 100 различных хирургических способов, на присели к значительному успеху.

Отметился рост тра^атичесаП послеоиерацноиисй иедост-» точности анального сфииктера, рубцошх дефор^ащй ткииеГ. цро-иехиоаг-и it анального канала, прлводявдх к кигалндпзацп;; Сольных. Хирургов и по сея день но удовлетворяет результаты хирургического лечения.

Частота рецидивов после традиционных оперативных Lucia -iü«Lcxv> uo доводу нр^ю^н^исвища». достигает lj^JK/^

(А.К.Пакальс, 1966; Л.У.Назаров и соавт., 1972; И.К.Блинничсв, 1972; А.Н.Аминев, 1973; К.Н.Саланов, 1976; 1Э.В,Дульцев и соавт., 1977; №.Stelzner f 1962; А. Parka, I963;j. Heaton , Я. Cohen, 1965; j. Hill. 1967; G.sumi Koohi et ai. , 1974), а послеоперационная анальная недостаточность колеблется в пределах ох 4,9 до ЗЗ/э (В.II.Дроздова, 1974; А.А.Зареыба, 1974; В.Д.Федоров и .соавт., 1976).. ..'„-.

Разработанные- и широко принятые в практике специалкстов---цроктояогов способы иссечения свица в просвет с уставанием волокон сфинктера, операции с дозированной сфинктеротомией ноыои -(операции А.Н.Рыашх) или путем наложения толстой шелковой лигатуры позволяет часто ликвидировать прямокишечный свиц, но оота-вцаяоя или усугублявшаяся при этом анальная недостаточность иногда сводит на нет результаты операций. Возникает необходимость повторной хирургической коррекции слабости анального сфинктера 'к прибегания к реконструктивный операция« (Ю.В.Дуль-цел, 1962; ИЛСулаабаев, 1990) или длительного консервативного

её лечения.

Пытаясь избежать функциональных нарушений оо стороны эапи-рательного аппарата прямой кишки, некоторые хирурги модифицировали операцип Джад-Робле, используя для закрытия внутреннего прямокишечного отверстия местные ткани анального канала путем низведения кожно-слизистого лоскута на место иссеченного внутреннего отверстия (А.М.Аминев, 1973), закрытия его трапецевидным слизисто-мышечным лоскутом (В.Н.Масляк, 1978-1981) или смещением лоскута слизистой анального канала в латеральном направлении (Н .М.Блинничев, 1972) и т.д. Однако из-за выраженных технических трудностей вышеописанные способы хирургических вмешательств не нашли широкого применения в клинической практике. D.В.Дульцев, К.Н.Саламов (1961), С.й.Наврузов с соавторами (1981) отмечает, что пластические методы ликвидации внутреннего отверстия с noMontbD перемещенных аутотканей анального канала при высоких рецидивных и экстрасфинхтерных, П-1У степеней сложности, свищей, где имеется сопутствуоший рубцэвый процесс и наличие гнойных затеков в параректальных пространствах, неадекватны из-за опасности некроза и отторяения перемещенных лоскутов.

Исследованиями А.И.Лёвушкиной (1987), изучившей отдаленные исходы хирургического лечения сложных прямокишечных свищей в зависимости от применяющихся способов, лучшие в функциональном отношении результаты получены после пластических операций, однако рецидивы отмечены в 9,9% случаев. При использовании во лигатуры для вмешательств, связанных с нарушением целостности сфпктер*, рецидивы возникали реке, но частота послеоперационной анальной недостаточности составила

- б -

Следовательно, до настоящего времен» не существует "универсальных" способов лечения сложных свищей пряной кишки, позволявших избежать рецидивов или развития недостаточности анального кома.

Повседневный клинический опит свидетельствует такке о несовершенстве сугкствусчкх методов предоперационной подготовки, которые особенно важны для достижения окончательного успеха в лечении хронических, богато обсемененных патогенной микрофлорой, параректалышх свик-сй. 3 специальном изучении нувдастся вопросы восстановительного лечения в послеоперационном периоде, иксщис медико-социальное значение.

В своте вышеизложенного изучение вопросов хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита представляется особо актуальным и своевременный. Пластические (сфшктервддящие) операции предпочтительнее с точки зрения исключения будущей анальной инконтиненцик.

Поэтому появилась идея для улучшения надежности герметизации внутренних свищевых отверстий и ликвидации сложных прямокишечных свищей использовать аутотраксплантаты (лоскут широкой фасции бедра больного) -и эксплантаты (искусственные пластические материалы).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является снижение частоты рецидивов и улучшение функциональных результатов лечения больных хроническим парапроктктом посредством разработки техники пластических операций с применением оутотранс-плантатов и эксплантатов.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следу-оших задач:

I. Установить в эксперименте на кивотных возможность ово-

бодной пересадки лоскута широкой фасции бедра (аутотрансплан-тация) и использования биологически инертных полимерных пленок (эксплантация) в сочетании с медицинокими клеями и шовным материалом для пластического закрытия искусственно созданных прямокишечных свищей. Определить структурные изменения используемых ауто- и эксплантатов в различные сроки после операции в асептических условиях, а также в условиях бактериального загрязнения.

2. Разработать и внедрить в хлиническуо практику оптимальные варианты пластических операций при сложных свищах прямой кишки с использованием ауто- и эксплантатов.

3. Создать комплекс методов предоперационной подготовки больных хроническим парапроктитом, направленный на коррекции 'выявленных нарушений функции держания анального жома, нормализацию микробной флоры, уменьшение выраженности воспалительных изменений тканей в области свища.

Определить показания к различным способам пластических операций з зависимости от вида и степени сложности пара ректальных свищей, сократительной способности сфинктера в предоперационном периоде.

5. Разработать комплекс патогенетически обоснованных восстановительных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты разработанных нами пластических оперативных вмешательств и объективные критерии проснозирования течения послеоперационного периода.

7. Провести сравнительную оценку эффективности новых и традиционных пластических вмешательств, а также других радикальных операций при хирургическом лечении оложных свищей прямой кишки,

- в -

произведенных у 252 пациентов основной (новые плаотичеокие опо-собы) и 281 больного контрольной (традиционные методы) групп.

Научная новизна. Впервые:

- доказана экспериментальными иооледованиями возможность применения в клиничеокой практика для выполнения пластических операций аутотрансплантата - лсокута широкой фасции бедра (авторское свидетельство 10 1091909) и эксплантатов - искусственных полимерных материалов и клеевых композиций при лечении сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных свищей;

- установлена экспериментальными исследованиями морфологи-чзская устойчивость апробируемых пластических материалов и клеевых композиций в различные сроки после оперативных вмешательств;

- определена на основании гистологических исследований степень прочности и эластичности аутофаоции и различных эксплантатов в тканях промежности и прямой киши (анального канала) с цельо дальнейшего применения их в клинике;

- разработаны и внедрены в клиническую практику И способа промекностно-прямокишечной'пластики внутренних отверстий сложных

' прямокишечных свищей и их культей со стороны промежности без нанесения операционной травмы волокнам сфинктера; установлены диф- ' ференцировакные показания к применении каждого иэ разработанных способов пластических оперативных вмешательств в зависимости от Еида и степени сложности свища, его генеза, состояния функции держания анального жома;

- усовершенствована система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений (отторжение заплат, нагноение наглухо ушитых параректаль-ных ран);

- проведено изучение качественного и количественного состава микрофлоры разных форм хронического парапроктита для оптимизации дооперационной антибактериальной и лазеротерапии о цельо корригирования "критического уровня" бактериального загрязнения;

- предложены мягкие лекарственные формы для ускорения репарационных процессов в ранах анального канала и промежности - ректальные свечи из супетина (основа - сок свежей травы петрушки, являвшийся спазмолитиком) и алопрола (алоэ и прополиса, являв-аихся стимуляторами), позволившие сократить сроки заживления ран;

- доказано на основании сравнительного изучения отдаленных результатов лечения больных, перенесших традиционные и новые пластические операции, достоверное снижение частоты рецидивов и полное исключение послеоперационной анальной недостаточности при использовании разработанных нами пластических способов хирургической коррекции.

Практическая ценность работы состоит в той, что у многих больных со сложными прямокишечными и прямокишечно-влагалищными сви™а:г.1, возникиичи на почве острого парапроктита или после травмы прямой кишки и промежности, могут быть примечены разработанные в клинике методики, полностьо сохраняющие функции анального сфинктера. Наряду с технически более простыми, но более травматичными традиционными операциями (лигатурный метод, рассечение свищей в просвет прямой кишки и др.), пластические методы ликвидации сложных свищей могут войти в арсенал хирургов-проктологов. При этих вмешательствах функция анального сфинктера не ухудинется, число неудовлетворительных результатов сокращено, л даже при возможных рецидивах после операции остается воз-

- го

можнооть повторного .хирургического вмешательства, не усугубляющего анальной недостаточности.

Внедрение в хлиническуо практику комплекса лечебно-профилактических пред- и послеоперационных мероприятия позволит заметно снизить число послеоператшонкых осложнений к рецидивов, что сократит продолжительность пребывания больных в стационаре и даст существенный экономический эффект.

Внедрение в практику. Разработанные споообы плаотичеоких операций при сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных овицах с применением аутотканей и синтетических полимерных материалов используется в специализированных проктологических стационарах: Тбилисского института усовершенствования враче* (8-ая горбольница), Республиканского проктологического центра г.Тбилиси, НИИ проктологии Из РСФСР, Башкирского межобластного проктологического центра, медсанчасти г.Рустави, Центральной клиническое больницы г.Кутаиси. 1,

Изложенные в настоящей работе положения включены в лекционные курс и используются при проведении практических занятий на кафедре проктологии Тбилисского института усовершенствования • врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. При сложных неспецифических свищах прямой кишки, возникающих после неадекратгАх операций по поводу острого парапрокти-та или самопроизвольного "вскрытия гнойника, ликвидация свища может быть осуществлена с помощью аутотрансштантатов или эксплантатов (широкая фасция бедра больного, медицинские клеевые композиции, биосовместимые пленки), обладающих достаточной прочностью

и эластичности,' морфологичаокой устойчивоотьв.

2. Свободные участки аутофосции бедра, клеевые медицинские композиции и биосовместимые пленки рассасывается в параректаль-ных тканях и условиях анального канала без каких-либо отрицательных побочных действий.

3. Возможность выполнения каждого из ч разработанных способов промеяностно-прямокишечной пластики с использованием того или иного пластического материала в зависимости от форм, степеней сложности, состояния функции запирательного аппарата при сложных прямокишечных свищах.

. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, учитывавший патоморфологические особенности, сложных форм хронлчеоко-го парапроктита, направленный на сиюкекие числа послеоперационных осложнений и рецидивов.

5. Пластические операции с применением аутог й эксплантатов при сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных ови-щах сопровождается сравнительно низкой частотой рацидивов, ио-кдвчаит функциональные нарушения анального жома, уменьшает сроки временной нетрудоспособности, по сравнении с традиционными хирургическими способами.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на заседании проблемной комиссии Тбилисского ИУВ (протокол № 7, 1968), на ученом Совете Тбилисского ИУВ (протокол С б, 196*8), заседании проблемной комиссии "Колопроктология" НИИ проктологии КЗ РСКР (Москва, 1909), научной конференции ПИИ проктологии ИЗ РСХР (Москва, 1989), Пленуме проблемной комиссии "Проктология" Научного Созета по Хирургии АМН СССР (Киев, 1989), заседании хирургического общества г.Тбилиси им.акад. Г.Мухадэе

(1990).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение и одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объе?< и структура раЗсты. Диссертация изложена на 203 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает труды 201 советского и 103 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 37 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики. Для установления возможности свободной пересадки лоскута широкой фасции бедра (аутотрансплантация), . использования и пригодности тех или иных синтетических пленочных материалов (эксплантация) в комбинации с клеевыми композициями и шовным материалом для пластического закрытия внутренних свищевых отверстий сложных прямокишечных свищей нами произведены экспериментальные исследования на животных, которые составили первую часть работы.

Изучение морфологической устойчивости, то есть оценки жизнеспособности пересаженных материалов, сроков биодеструкции и репарации, производилось в 4-х сериях опытов на 48 беспородных собаках, 18 кроликах и 21 белых крысах (всего 226 экспериментов) как в асептических условиях, так и в анальном канале при наличии высокопатогенной микробной флоры (таблица I). Но собаках в

одной из серий опытов разработаны оперативные методы герметизации прямокисечных дефектов посредством различных пластических материалов, унифицированы способы их фиксации к подлежащим тканям промежности и анального канала.

Динамику морфологических изменения в тканях исследовали методом микроскопии срезов, окрашенных гематоксилин-эозином к пикрсфуксином по Ван-Газону. Гистологическим исследованиям подвергались образцы тканей в зонах имплантаций в различные (запланированные) сроки эксперимента. До этого макропрепаратн тщательно осматривались, фотографировались, би.оптатц тканей помещали з Ш^ный раствор нейтрального формалина.

Исходными материалами экспериментальных, а затем и клинических исследований, служили: аутот.чань - собственная фасция бедра, три вида эксплантатов, три вида меди^шских хлеевих композиций, иовиыЛ материал - перлон и хромированный тонкий кетгут.

Пластические и алло статические свойства ауто^ноциального трансплантата известны. Приучение иутофисции не требует дополнительной обработки или обезвреживания, так как она стерильна. Подготовка лоскута фасции к употребление довольно проста - выкраивание лоскута с латеральной поверхности бедра и помещении его на 10 минут в физраствор, содержащий I г канамицина, не представляет технических трудностей и занимает всего несколько кинут. При бактериологическом исследовании раствора после извлечения аутотрансплантата ни разу не оыл отмечен рост микрофлоры.

Эксплантаты (старое названий - аллотраксплантаты) (Крысти-ноз, "957) - это искусственные полимерные материалы, применяемые «ля пересадок, а также замещения поврежденных тканей и при хирургических поражениях (ожоги, пластика передней бршмоя стен-

ки.

В'пеших исследованиях окоперинскткровались следующие пленочные материалы:

1. Соединительные биосовнестимне элементы (ЭСБ) из эластичных материалов толщиной О,1-0,СО им, обладающие биодеструк-тивнци свойством и одобренные комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР. Их применяет для гемостаза при операциях на внутренних органах, для уменьшения послеоперационных спаечных процесоов, герметизации шваз при наложении кишечных анастомозов, свищах пищевода и др.

2. Полимерные бкосовместиыые пленки (оп.20 Е*/2 А, 100° ' 60 мич) на основе полиакриловой кислоты и альфа цианакрилатов толщиной 0,2-0,3 мм обладают хорошей совместимостью с тканями организма, эластичны, не оказывают общетоксичеокого или аллергенного действия на организм животных ("Заключение о токсикологических испытаниях НШИНТ от 3.У.1988 г.").

3. Полимерные биосовместимые пленки (912 К, 881 К*/2 Д + ври + 1/4 100°60 ыиа) на основе полиакриловой кислоты и альфа цианакрилатов (состав предыдущих пленок) арыировгны лавсановое оеткой - ПОСМ (полотно основовязаннос сетчатое медицинское). Лавсановая аркатура не приводит к ухудшению токсикологических характеристик ("Заключение об испытаниях") и усиливает прочность пленочных материалов. Обе последние серии пленок, кроме основных своих компонентов, 0,15^ от массы содержат антисептин-хлор-гекевдинбиглюкокат (ХГБГ). Армированное полотно разрешено для применения в эндопротезировании (разрешение для клинического ' применения'- протокол'¡И I Комитета по новой медицинской технике НЗ СССР комиссии по инструментам, приборам и аппаратуре, приме-

няемой в облей хирургии),

Ткп•»япчпс птлстт^скке ¡птергала фшсярогктлсь к 7кз;шл о помопыз клеевых ¡-(оппозиций МК-7и, МХ-8, МК-Ми, а такие швами и? хромированного кетгута и перлоновых нитей<

Медицинский цианакрилатный клей ИК-7м предназначен для оклеивания мягких тканей, герметизации анастомозов и раневых поверхностей. Он нетоксичен и биологически совместим, обладаем гемостатическим эффектом.

Медицинский клей МК-8 предназначен для герметизации раневых поверхностей как при хирургических манипуляциях, так и в эндоскопии. Применяется для остановки кровотечений, герметизации линии швов анастомозов, для эндоскопических аппликаций при язвах (купирование болевого синдрома при язвенной болезни). В его состав входят быстрополимеризуюпиеся мономеры <¡6- цианакри-латы. Время образования клеевой пленки - около двух минут.

Двухкомпонектный клей МК-14И состоит из компонента "А" -смеси мономеров, офиров - цианакриловой киолоты и компонента "Б" - жидкости светло-зеленого цвета, содержащей антисептик хлоргексидин, Клей антимикробный, обеспечивает надежное соединение тканей, пролонгирует выделение лекарственного препарата, имеет значительный терапевтический эффект. Оба компонента хранятся в стеклянных ампулах,и непосредственно перед употреблением их смешивают в шприце-тюбике. В готовом виде клеевая композиция представляет более густую масоу, нежели МК-7м и "МК-8; при нанесении на поверхность тканей или пластичзских материалов требуется дополнительное распределение клея по ним шпателем или кистг*'чой. Клеем можно пользоваться в течение 20-25 минут после смешивания обоих компонентов.

Стерилизация пленочных синтетических материалов обычно осуцествляатоя гакма-облучекием, е затем они укладываются в стерильные пакеты. Существует и другой опособ отернлизации перед употреблением - выдерживание до трех кинут в растворе пер-вонура: 160 кд пергидроля и .80 нл 85£-ной муравьиной кислоты.

Перед употреблением пленочные материалы извлекали нэ стерильных пакетов и погружали для экспозиции на 10-15 кинут в физиологический раствор, после чего они становились эластичными и пригодными для испытаний..

С цельо разработки способов пластического закрытия прямо-кииечно-промекностных дефектов, изучения динамики процессов приживления имплантированных элементов к инфицированным тканям анального канала, а также испытания пластических материалов в аоепткческих условиях на двух группах собак осуществлены следуете научные программы.

В I группе животных (30 беспородных собах массой от 10 до 25 хг) для создания адекватной экспериментальной модели хронж-, чвекого парапроктит* - свича прямой кишки были разработана сле-дуюадя методика. Собаку укладывали на спину или на бок. Под еЗирно-касочным наркозом после соответствующей обработки операционного поля и прямой кишки, отступя на 1,5-2 си от анального отвзротия справа и слева, проволокой из нержавеющей стали с за. остренным концом прокалывалась кока, подкожная клетчатка, мышцы промежности и стенки прямой кишки не выпе двух оаитиметроз от заднепроходного отверстия. Указательным пальцем, введенным в прямуо кивку, заостренный конец проволоки направляли к анальному кольцу и выводили наружу. Оба конца проволоки закручивали снаружму анального отверстия, а затем плоскими ципцами раздав-

«ват и отсекали у закрученного ума о цмм> избежания к»дц»< ■его травмирования тканей.

Со 2-3 суток у собах в меоте проведенной проволоки и перфорированного отверстия в прямой кишке появляются вначале инфильтраты, далее - абсцессы параректальной области, которые в дальнейшем дренируется по каналу, оозданночу проволокой. К 10-17 дно острые воспалительные явления стихали, проволоку извлекали, К этому сроку мезду кожей и прямой кишкой формировался искусственный прямокишечный свищ, который промывали раствором антисептиков. До полного формирования свищевого хода создавались уоло-вия для дренирования гнойника. Только поело этого проводился основной этап эксперимента - промежностно-прямокишечная пластика. •

Подготовка собак к операции заключалась в очиотке кишечника и в предупреждении стула в послеоперационные дни. Собаку за 2-3 дня до операции лиса.™ пики и давали только воду. После прекедикации I мл 2^-ного растпора пронедола из расчета I мл/кх* веса животного добавляли эфирно-маоочный наркоз. При аутотрано-плантации после выкраивания о бедра собаки, удаления элементов яировой и мышечной ткани, лоскут фасции помечали в физраствор о разбавленным в нем I г конамицина. В свов очередь, синтетичеокив пленки извлекали из пакетов и погружали в физиологический раот-вор на 10-15 минут.

Следувщши этапами операции являлись обработка операционного поля, иссечение свищевого хода до кишечной стенки, обработка гнутреннего отверстия со стороны прямой кипш и промежности. На культв отсеченного свищевого хода после обработки раствором йода бализа или диоксидина накладывали 2-3 хетгутовых ада и про-

водили пластическую герметизацию отшитой культи в промежности посредством подклеивания к ней одной из синтетических пленок размером не более самой культи, разными клеевыми композициями. Рану промежности увивали наглухв, Чо;оз введенное ректальное зеркало обрабатывалось внутреннее свищевое отверстие: сооудис-тыми ножницами его иссекали в пределах здоровых тканей до мышечного слоя, выокабливали ложкой, отмывали антисептиками..Тщательный гемостаз достигался прикавдем горячих салфеток, электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащего сосуда.

Траноанальная пластика обработанного внутреннего отверстия ооущеотвлякась следующим образом: I) простое подклеивание заплаты к внутреннему отверстии; 2) подклеивание и подшивание заплаты перлоном; 3) подклеивание и погружение заплаты вглубь тканей анального канала ушиванием над ней слизистой оболочки. У 19 животных пластика внутреннего.отверстия свита осуществлялась оинтетическимн пленками (5 раз ЗСБ, 5 - из полиакрила и альфа-циаяакрилатов и у 9 животных - пленками, ариировшшыми лавсановой сеткой), а у II имплантировали участок фасции бедра. Заплаты фиксировали в 8 случаях клеем МК-7м, а в б - клеем ИК-8 и у 16 животных - клеем МК-14и. Отметим, что подшивание возможно только при использовании заплат из фасции или армированной пленки, ибо остальные опенки слишком мягки и швы на них не удерживаются. Важно соблюдение необходимых размеров заплат, которые не должны быть больше внутренних отверстий свища, а, наоборот, на 2-3 мм меньше их диаметра.

' Отдельные опыты в более асептических условиях проведены на 18 собаках (П серия), которым на двух противоположных стенках отпрепаровывали слизистую ободочку анального канала и в сфор-

Таблица I

Общая характеристика экспериментального материала

Серия опытов 31д экспериментов Применяемые ¡Сроки экс-мате риаш ¡перихента Количество опери-розаияых животных Количество экспериментов

I Моделирование параректального сей да, промежно-стно-прямокиаеч-ная пластика 1) аутофасция 1 7,14.30, 2) пленка "Ь ! 40,4 з .су - 3) пленка сез | ток- 2,?, аркировки ) 6,12 >:еся- 4) пленка с а г!- цев „ кирозкой | 5) клеи: ЧК-7к, , МК-6, Нл-Тчи 30 беспородных собак 30

П Имплантация собственных и искус ственных пластических материале в анальный канал I) аутофасцпя -2) пленка ОС Б 3) пленка без э армирозкн 4) пленка с ар „ мировкой 5) клеи: МК-3, от 3 0 суток дЬ 1,5 года 18 беспородных собак 36

Ш 'Имплантация искусственных пластических материалов на спине, бедрах.проме?:, кости 1) пленка ЗСБ 2) пленка без аркировки 3) пленка, армированная лавсаком 24 часа; 7,14,21 суток;!, 3,5 и 6 месяцев 27 животных; 13 кроликов, 14 белых крыс НО

1У Имплантация клеевых композиций подкожно и меж-мыезчн0 Клан:МК-7м КК-8, МК-14и от 24 часов до 3,5 месяцев 15 животных: 5 кроликов, 10 белых крыс 50

1

►ч Ч>

I

ыироваьчшп нодолкзистый туинель погружали имплаитаты из полимерных пленок - б собаках (16 экспериментов) или из учаотка аутофасции бедра - 10 животным (20 опытов). Слизистую ушигалк иаглухо перлояом или хромированным кетгутом, Целью этих иссдэ-доа&и;Ш яыглоаъ кзучиаке латбиоиу-ости ¿оспилитсльпоз рсакфи тканей «а разные имолак.агы, определение полноты и сроков их раосасивавкя в условиях стоики акелыюго капала. Прсдодмтедь-кость эюй серии оным» специально пироко варьировали - от 30. дней до 1,5 лзт. В обеих сериях опытов жизнеспособность пересаженных материалов оценивалась визуальным иаСлодеииги за степенью приживления заплат, по темпу заживления ран црямой кишки и промежности, о помощью пальцевой равизии или осмотра прямой кишки детоким ректальным зеркалом.

В 1 серии опытов ыа 13 кроликах к 14 белых крысах (НО экспериментов) исследовались только синтетические материалы о клеевыми композициями для изучения реакции организма на пересаженные (подкожно, внутримышечно) пленочные материалы и для определения оптимальных сроков их биодеструкции. Неоколыши животным (кролики) в проиежностноя области вокруг прямой кишки создавали туннель, через который проводили полоску армированной лавоаноы пленки с целью выяснения сроков образования рубца и его прочности для замещения возможного дефекта мышечных структур анального сфинктера. Сроки экспериментов колебались от 24 часов до 6 месяцев. В 1У серии опытов были иопытаны только клеи КК-7м, МК-8, КК-14и путем имплантаций адгезивов подкожно, внутримышечно, а также и в подолизистый слой анального канала для изучения тканевой реакции, сроков гидролиза и биодеструкцик.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 258

больных, перенесших пластические операции о применением ауто-трансплантатов и эксплантатов, способы которых разрабатывались на кафедре проктологии Тбилисского ИУВ о 1980 года. Разработаны 4 способа (варианта) пластических операций при сложных ови-щевых формах хронического парапроктита, где традиционные методы лечения не всегда даст положительные результаты.- На наш взгляд, сложность свища определяется длительности оущеотвова-ния парапроктита, глубиной расположения свищевого хода (выше сфинктеров прямой кишки) и величиной внутреннего отверотия (им больше оно в диаметре, тем сложнее сам свищ), степеньо активности рубцово-воспалительного процесса в анальном канале и пара-ректальной клетчатке, функцюнальными нарушениями эапирателъно-го аппарата. К такой категории свищей можно отнести и передние чрессфинктерные свищи у женщин, хотя оам транссфинктерный свищ не очитается сложным, однако,в силу анатомических особенностей отроения промежности и замыкательного аппарата прямой кишки у женщин, хирургическое лечение передних транссфинктерных свищей связано о высоким риском развития анальной недостаточности. К тому же, не существует универсальных способов оперативных вме* шательств именно при таких фиотулах. Сфинктеротомия и лигатурный опособ в такой ситуации исключены из тех же соображений, а операции по А.Н.Рыжих и с пластическим перемещением олиэиотой дают высокий процент рецидивов.

Особенно большие трудности представляет лечение рецидивных экстрасфииктерных, высоких травматических свищей, пвдковообркэ* них свищей, при которых "офинктервгресбивныв" операции протк« вопоказаны.

Значительные трудности в хирургической коррекции прямою«-

сечно-магалищних свищей обусловлены сопутствующей анальной инконтиненцией. В связи с атим, наряду с ликвидацией свища, необходимо выполнение сфикктероплаотики (СП) или сфинктероле-ваторопластики ,(СДП)^.

Объектами наших исследований послужили больные с:

I) экстрасфинктерными сви.;;ами гсех степеней сложности/139/;

?.) подковообразными свищами с транс- и экстрасфинктерыым расположением основного свищевого хода'/37/;

3) неполными внутренними свищами с засфмнктерным расположением/31/;

4) прдаокикечно-йлагалищными свищами, возникшими после разрывов промежности при родах или перенесенного острого пара-проктита/12/;

5) высокими травматическими свищами, не связанными с рода-*и/9/;

6) передними чрессфянктерными свищами у женщин/31/.

Использование собственных аутотканей (лоскут фасции) и

эксплантатов (искусственные полимерные пленки) ставило своей целы) разработку способов надежной герметизации внутренних свищевых отверстий (прямокисечно-променшостных дефектов), при сохранении зашрательной функции пряной кишки.

Весь период исследовательской работы был разделен на два этапа: I этап (19.80-87 гг.) - период экспериментальных исследований и их анализа, разработки и вледрения новых пластических способов с подбором оптимальных плаотических материалов для каждого из них, дифференциации показаний к выбору способа, разработки комплекса пред- и послеоперационных мероприятий. П этап (1988-90 гг.) - период унифицированного подхода в выборе способа мастики, использования рвэработаыноя системы пред- к после«

операционных лечебно-профилактических мероприятий,

Соответственно вышепредотаменным периодам работы, для получения достоверных результатов основная группа была разби* та на две подгруппы: первую, состоявшую из 148 пациентов (198087 гг.) и вторую - из НО человек (1988-90 гг.).

Для сравнительной оценки эффективности новых методов пластики сложных параректачьных и ректовагинальных свищей были изучены отдаленные результаты радикального лечения контрольной группы из 281 пациента с аналогичными видами свищей, перенесших в клинике за этот же период времени традиционные оперативные вмешательства. Данная группа больных прослежена в течение трех послеоперационных лет путем клинических осмотров и анкетирования.

Результаты обрабатывались методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Кроме того, в ряде случаев использовался метод статистического ан-ализа с применением

о ■

Xе критерия. Достоверными считались разлитая с уровнем значимости р«0,05. 1

Существенной разницы по количеству больных и формам заболевания, в также по полу и возрасту, в исследуемых группах не было (Xе 2,83; р > 0,05). Среди обеих групп преобладали лица мужского пола. В основной группе мужчин было 170 (65,9^0, женщин - 88 (Э<4,1£); в. контрольной - мужчин 165 (58,7^), женщин -116 (;И,?й). Подавляющее большинство пациентов составили лица от 20 до' 50 лет, что по группам, соответственно, составляет 87,51?, 89,6;?:

По показателям степени распространения патологического процесса г. пияльчом канале и параректалышх областях (р< 0,05;

р-с 0,01; р<0,05; р< 0,001), по частоте оонутотвуювдх заболеваний Ср<0,001) формы болезни у пациентов оснобной группы оказались достоверно более сложными, чем у лиц контрольной группы. С рецидивирующими свищевыми формами хронического парапроктита с чистыми обострениями поступило 108 больных ('+1,9/0. У 79 чело-вок (30,6/0 формирование свкце. произоыло в результате неадекватной операции в острой стадии болезни. С рецидивными же прямокишечными оьицами поступил 61 Сольной (29,6-2,65;?), ранее оперированный по поводу различных форм хронического парапроктита.

В плане обследования больных, кроме клииико-лабораторньх, биохимичеоких, рентгенологических, инструментальных исследований, проводились исследования по состоянии сфинкторного аппарата, определении уровня микробного обсеменения свищей.

Оценка состояния анального сфинктера проводилась с помощы) электросфикктерометрик и показателя анального рефлекса. . . Из 258 поступивших больных исходная недостаточность анального кома была установлена у 63 человек (24,5^2,7£), где недостаточность I степени отмечена у 32 (.12,4*2,0$), П степени - у 23 (3,9-1,8/0, Ш степени - у 8 пациентов (ЗД±1Д$0. В свои очередь, дооперационная недостаточность анального сфинктера у лиц контрольной группы была выявлена в 39 случаях (13,9-2,1^),' вследствие чего показатель функциональных нарушений основной группы статистически достоверно оказался ьыше>р<0,01.

Главиыы принципом в лечении хронического парапроктита вообще и, тем более, его сложных свищевых форм, является наденпая ликвидация внутреннего отверстия свища и устранение дополнительных гнойных ходов и затеков в промежности. При хронически протекающих процессах, когда имеется постоянное загрязнение из пря-

von киики, очень ваняо опрехе.»ять степень «якрэбяого загряэ-

чепчч ткпнеп пропсптооти, получить '.шформл'диз к а г. о гидогси, чю «• ТО.ПКПгС7гС1ШОМ СОСТОЮ KKKpogSOpU. Поотэну В uaau OÖO.I2" sorwnt.nx, пврт,у о тучспкеи ждозого состава пикробоа, проводились количественные исследования микробного содержимого в 1г инфицированной ткани или I ;<л яидкого содержимого о целью йонт-ролирования активности инфекционного процесса. Бил использован объемный, модифицированный Ю.М.Фельдман и соавторами (1980■ метод, основанный на способе Go£cL{ 1965), для определения количественного содержимого бактерий в I г ткани до и после проведения предоперационных мероприятий, тем самим устанавливая рубеж микробного ценоза ниже критического уровня. Содержимое из глубина свищевых ходоз забирали бактериологической петлей или ложечкой для кгретаяа. Для уменьшения общего числа послеоперационных осложнений, как воспалительного, так и функционального характера, разработана комплексная система профилактики, включающая проведение специальных пред- и послеоперационных мероприятий. В частности, для снижения бактериологического загрязнения проводились мероприятия, которые, наряду о другими диагностическими тестами (клинические, лабораторные, рентгенологические и др.), во пи« в план предоперационной подготовки больных: • - струйные промывания свищевых ходов антисептиками, стафн-лофагаки;

- механическая очистка (кюретам) свицевых ходов;

- микроклиэны отваром ромапки, растительными маслами при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний прямой кишки;

- облучение гиоЕно-восиалителышх процессов, инфильтратов, свищевых ходов гелий-неоновым лазером.

Комплекс послеоперационных мероприятий вклвчы:

- создание условий для задержки стула, в основной, диетой, ва б-в дней;

- применение апробированных в клинике иягких лекарственных форм - свечей из алопрола (адоз+прополис) к супатина (экстракт петрушки), обладающих антибактериальный, опазколитнческим, отимулирующим и болеутоляющим свойствами;

- макроскопическую оценку оостояния трансплантатов и эксплантатов в сроки приживления, моменты отторжения и разгерметизации заплат;

- оценку состояния функции анального сфинктера.

Дооперационную-лазеротерапию о целью санации свищевых ходов к близлежащих тканей производили посредством гелий-неонового лазера аппаратом КЛШ-Юе (Ягода), выходная мощность которого составляла 20 мвт (ми ли ватт). Физическое воздействие гелий-неонового лазера осуществлялась, в основной, при рецидивирующих сложных формах хронического парапрэктита. Расфокусированное облучение производилось на расстоянии 10-12 си от облучающейся

. поверхности. Время каждого облучения составляло 300 секунд . (5 минут) в день в течение 3-8 дней.

Иоходы операций анализировались не только по способам (вариантам) оперативной техники, но и по форма» хронического пара-проктита, степени оложнооти свища. По этим критериям,соответственно, устанавливались показания к выбору способа операции, так же, как м применение того или иного материала,-клея или заплаты н опособов их фиксации. ч

При передних чрессфинктерных свищах у женщин и при экстра-офкнктеркмх свищах 1-ой степени сложности у больных обоих полов разработана операция о увиванием и заклеиванием внутреннего от-

варотия свища, уологао названная чага аовно-клеевой пластикой -I способ. При этом свищ выделяют снаружи, со сторона раны промежности з виде пиура (под контролем зонда и маркировки витальной краской), отсекают свищевой ход у стенки пряхой кивки, выскабливают его культю острой ложкой, тщательно обрабатывают 00-таток сипла антисептиками и затем увивают культю овнщзвого хода узловыми перлоновымк или хромированными кетгутовами ивами. Пооле этого поверх швов наносят из шприца-тюбика 1-2 капли клея, пооле чего через 2-3 минуты наглухо ушивают промежностную рану. Это - первый этап операции, который с разными техническими деталями выполняют н при всех других видах сложных прямокишечных фистул. Вторая важнейшая чаоть операции - ликвидация внутреннего отверстия.свища. Е5 в данном случае выполняют о помощью »конечного иссечения тканей вокруг внутреннего отверстия. Проводят тщательный гемостаз, рану орошает антисептиками, выеуотваот и заклеивают одной-двумя каплями клея МК-Ии. Через 1-2 минуты образуется тонкая клеевая пленка и над ней свивают перлояовымя ивами слизистую оболочку.

Этот первый способ пластики технически наиболее пробт, но о» Адекватен, на наш взгляд, только при свищах с маленьким, точечный внутренним свищевым отверстием, не деформированным грубыми рубцами. В таких случаях мржно обойтись без имплантации пленки или участка фасции, 'что намного облегчает технику операции .

Описанный шовко-клеевой способ применен у 55 дольных, в том числе у 30 из 31 женщины с передними чреоофинктерннми свищами, у 23-х - зкстрасфияктерннми I степени сложности и у 3-х больных -о подковообразными свищами.

Второй метод плаотики (условно мы называем его "пришивание заплаты") разработан для более сложных экстрасфмкктерних, неполных внутренних и, в некоторых случаях, при травматических прямокишечных свищах, при наличии больших прдаокиссчиых дефектов или внутренних отверстий с рубцами, достигающими в диаметре 15-20 мм, когда невозможно полностью восстановить слизистую из-за опаоиости натяжения швов и ретракции заплат. Данный спо-ооб был выполнен у 54 болышхго экстраофинктерным свищем П оте-пени - у 16 человек и 17 степени сложности - у 12 пациентов; с неполным внутренним овищем - в 17 наблюдениях, с травматическим свищем - в 4 случаях, с передним чрессфинктерным свищем - у I женщины и о подковообразным - у 4.

Иссечение свища на промежности, отсечение его от стенки прямой кишки, обработка культи свища, её ушивание и заклеивание проводятоя аналогично первому способу, но с одним дополнением, а именно, после ушивания культи свища в ране промежности к этой культе приклеивают узкую полоску эксплантата,предпочтительно из материала ЭСБ или пленки без армировки, о целью надежной герметизации культи свищевого хода. Промекностная культовая пластика пленкой ХБ предупреждает проникновение инфекции в рану в про-мехнооти, что уотаномено экспериментальными и бактериологическими исследованиями. Рану промежности ушивали либо наглухо, либо- при малейсЙм оомнении в гемостазе или опасности нагноения » до кожи с подведением дренажей.

Используя разработанную комплексную оистему предоперационных мероприятий, нам удалось ушить промежноствые раки иаглухо у 46 из 54 больных,и лишь в трех случаях развилось нагноение.

В описываемом втором варианте пластической операции после

обработки наружного овищавого хода трансанально иссекает отен-ка внутреннего свищевого отверстия, образовавшийся дефект в стенке анального канала заклеивает (лучше воего клеем НК-14и) и к этой поверхности фиксирует заплату из учаотка фасции бедра или из пленки, армированной лавсаном. Иногда ход операции дополняется некоторыми деталями, в частности, внутреннее отвзротиэ (прямокишечный дефект) оуживаетол ушиванием мышечного дна раны П или Ъ -образным швом из перлона.

Подготовка аутофасциального лоскута несложна. В положении тела, как для геморроидэктомии, разрезом на передне-латеральной поверхности бедра выкраивает лоскут фасции размером 3x3 см и помещает его на несколько минут в физраствор, содержащий кана-мицин (I г на 50 мл). После выкраивания из-лоскута фаоции за-' платы нужной формы и размеров, её подклеивает, а через 2 минуты пооле приклеивания подшивает ей по периметру к подлежащим тканям анального канала узловыми перлоновыми (или хромированным кетгутом) швами на атравматической игле, на раостоянии менее 2 мм. По завершение операции в проовзт прямой кидгки вводят ка-лОй-ллСо индифферентное иаоло или водорастзоркмуо мазь (лавосин, девоииколь), а в последуете дни - мягкие ректальные свечи из оупзтииа и алопрола.

Как указывает и другие проктологи, часто хронический пара-проктит (сеиз прямой кишки) сочетается с другими хирургическими заболеваниями пряной капки (часе всего с геморроем). Из каш взгляд, наличие больших, еыпвдзв'^их, часто воспалявшихся внутренних геморроидальных узлов является показанием к выполнение со'Етанной гекорроидгктоуии по нетодикз Киллигана-Моргана, а в последние годы мы'примеипем с этой цельи аппз£й:г УС-30. При оп-

ределеином хирургичеоком навыке эти два одновременных вмека-твльотва не только не отягощай течение послеоперационного периода, яо улучшает условия заживления прямокншечно-промежноот-иых ран. В 21 наблюдении была использована аутофаоция и в 33 -армированная пленка.Для промекностиой пластики предпочтение было отдано пленке ЭСБ.

При третьем методе пластики ("погружение заплати") после мсоечения краев и дна внутреннего отверстия свища приклеивает »аплату, погружают ев вглубь тканей и затем сшвают над ней края олизисто-мыиечиого сдоя стенки кишки. Все детали и другие •мпн операции, за исключением трансанального закрытия дефекта, идентичны второму способу.

Форма траноплантата (имплантата) может быть разной - круглой или полуовальной, прямоугольной, но обязательно неоколько меньших размеров, чем диаметр дефекта. Этот способ операции применен у 118 больных основной группы, в том числе у 77 человек 0 »котраофинктерными, у 27 - подковообразными и у 14 - с неполными внутренними свищами прямой кишки.

Наконец, -четвертый способ мы уоловно назвали 'пластика заплатой". Эта операция применялась, в основном, у больных о рек-товагинал.ьнымч овивдми, образовавшимися либо при оамопроизволъ-ном вокрытии- острого парапроктита в проовет влагалища, либо возникшими при отягощенных родах, травмах. У таких больных свищи чаще сочетаются о уже имеющейся недостаточностью анального сфинктера, и приходится, кроме ликвидации свища, выполнять сфиккте-ро- или леваторосфинктеропластику. Данный способ был также ио-польвован и при других фистулах при наличии анальной слабости.

Из 30 больных этой группы 29 имели до операции сопутствуй-

¡цую слабость анального сфинктера I, П и Ш степени, среди них -II больных с высокими рецидивными экстрасфинктеркыми овищами П-1У степени сложности, 12 - о ректовагинальными свищами, возникшими после разрыва промежности при родах или образовавшимися воледотвие острого парапроктита, у четверых пациентов были травматические (неродовые) и еще у троих человек - высокие подковообразные овиад.

Трудности хирургической коррекции у таких пациентов обусловливается необходимость!) одновременного решения двух сложных задач - радикальной ликвидации свища и восстаномения функции запирательного аппарата. Поэтому основным принципом данного опособа является использование пластичеокого материала как для герметизации дефекта стенки анального канала, так и для поддержания ушитых мышечных структур анального жома. Наиболее надежным пластическим материалом являются пленки, армированные лавсаном, в меньшей степени - аутофасция. На наш взглдц, одним из наиболее важных этапов этой хирургической техники является этап вмешательства со стороны промежности. При этом возможно изменение технических приемов в зависимости от индивидуальных особенностей (конфигурации разрезоз, очередности этапов и др). Посла иссечения свища с Рубцовыми тканям со стороны промежности у сте:;ки прялоЯ кишки обрабатывает культе сьида, упиваст и заклепал от ез адгезизом, желательно без пленки. После сфииктеро- пли лезаторосфинктеропластики для укрепления швов и поддержания сшитых структур подклеивается узкая полоска из пластического материала (пленка, армированная лавсаном) размером не более протяженности ушитого отрезка. Кс^у иа промежности ушивает наглухо. Прямокишечный этап операции, то есть трансанальная плаотика,

также индивидуален и зависит, в ооновном, от размера прямокишечного дефекте. Возможны два варианта траноанальной плаотикм: вовно-клеевой опоооб, то вот» заклеивание и ушивание внутреннего отверотия по первому способу, или приклеивание и приииванио затиаты при травматичеоких овищах аналогично второму опоообу.

В свое очередь, в контрольной группа больных, перенеоиих традиционные хирургичеокие вмзшательотва, наиболее чаото (в большинстве случаев) применялся лигатурный опоооб - у 119 пациентов (42,далее по частоте выполнения следовали операция Рыжих в двух'вариантах - у б8человек (24,2£), опоооб иссечения о вина в проовет кишки о ушиванием волокон офикктера - у 48 пациентов (15,5#), иссечение овита о плаотичеоким перемещением лоокута олизиотой оболочки - у 27 больных (9,б£). В 18 наблюдениях (6,4$ поводом к хирургическому вмешательству послужили прямокишечно-влагалищные еда щи, в б случаях (2,150 - травматические фиотулы.

При сравнительном анализе результатов лечения исследуемых групп учитывались:

- Чаотота и характер поолвоперационных ооложнений и рецидивов;

- соотояние функции анального сфинктера до и после операции;

- послеоперационный койко-день.

Полученные результата. При оценке надежности способа герметизации внутренних отверстий экспериментально моделированного свища у собак наиболее адекватным является споеоб погружения (имплантации) заплат в глубину тканей о ушиванием раны наглухо. На 30 операции отторжение заплат в разные сроки произопло у 9 собак, в основном, у животных, которым заплату подклеивали или подклеивали и подшивали. Причинами отторжения могут быть и тех-

п;(чзс;(ио погрешлоотя неооответствчо размеров оаплаг разиару ран, избыточное нанесение клея, ненадеяная фиксация швами.

При гиотологичасксы исследовании препаратов из области ушитого. внутреннего отверстия при заклеивании и подивании С СБ стсугегзогала со всех слуга.чх ::з-за нгдссгатспо прочаоз адглонп.

При использовании адгаох на полиакриловой основе и аль^а--цианакрилагов, лоскута {аецки бедра они в Сольшшотгз случаев хэросо прикквалиоь. По этому подклеиванис и подпитие возможно ари ;:спо2ьзовапии именно аутофаовдн и пленок, армированных лавсаном, обладавших повышенной прочноотьв и злаотичяоетьо.

Р.ютзлогачеокиш! исследованиями динамики имплантируемых катериалов оказалооь следуезде. В ранние сроки вокруг перзса-. данной аутофаеции отмечалась укаранная воспалительная реакция, которая оочеталаоь о довольно.быстрым формированием граиуляци-сяноЯ ткани. Далее воспалительные изменения исчезали, а грануляционная ткань заменилась молодой оездинительной тканьп о боль-яш количеством оооудеэ. Спустя 5-7 "зелчез поолэ операция пэ-р2сг~еяная фасция определялась с трудом из-за слияния с округа-

соединительной тканы).

Через цеделп вокруг гкешантирогзнноя плзппи ЭСГБ определяется укэренпый воспалительный инфильтрат, а затеч, чэргз 2-6 педель, нарастает гидролиз трансплантата, и через 3 меогтца пленка подвергается почти полной деструкции о развитие): на еЗ мзстз склерозированной соединительной ткани.

При эксплантации пленок на основе полиакриловой киолстн и альфз-ц^анакрилатоз без аруировк:! или укрзп.тетноЯ лавеановаи полотном в первые семь дней в тканях, окрукаовдх эксплантат, появлялись небольшие кровоизлияния, очаговые лейкоцитарные игсфихьт-

- з«* -

рати и небыышв отлоквяия фибрина. В сроки от 7 до 15 дне* от-

мечалаоь выраженная пролиферация фиброблаотов и капилляров о развитием грануляционной ткани. Макрофагальная реакция выражена олабо. Спуотя 3(М5 дней вокруг пленки отмечаетоя четкое формирование ооединительнотканной капоулы.

В пленке, армированной лавсановой сеткой, истончение трано-плантата выражено меньше. В сроки от I до 3,5 месяцев она хорошо определяется при микроскопическом исследовании. В эти оро-ки вокруг трансплантата формируется очень тонкая соединительнотканная капсула без признаков воспаления. Быстрое формирование очень тонкой капсулы практически без макрофагальной реакции может свидетельствовать о незначительной антигсннооти пересаженной пленки.

Из опытов выяснилось, как было подтверждено и другими авторами, что наиболее оптимальной клеевой композицией является клей МК-14и.Если при использовании клеев МК-7м и МК-Э умеренная воспалительная реакция наблодалаоь в течение нескольких суток, то на клей МК-14и ткани реагировали в меньшей степени.

Полученные экспериментально-морфологические данные, прежде воего, свидетельствует о высоких пластических свойствах апробируемых материалов - аутофаоции и биосовместимых пленок с клеевыми композициями в условиях прямой кишки и промежности.

Напомним, что основная группа, состоящая из 253 больных, била разделена на две подгруппы. В одну из них вошли 1^8 больных, оперированных в первый период работы (1900-1987); во вто-pyD подгруппу включены 110 человек, оперированных в период времени с 1988 по 1990 год. Соответственно, контрольная группа вклочает.231 больного, перенесшего традиционные хирургические

вмешательства за период о I960 до 1990 года.

Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения у больных основной и контрольной групп сви-детельотвуйт о статистически достоверном улучшали;; походов вмешательств у лиц, переносамх разработанные нами операции. Так, частота нагноения послеоперационных ран промежности у болышх основной группы составила 6,2-1,5$, а контрольной - I3,9¿2,I# (р<0,01). Сукение е.нального канала отмечено липь у 0,0^0,5^ пациентов осноеной группы и у б,Oil,(р<0,001) - контроль-нэп. Соответственно, деформация анального капала вотретилаоь у 1,2^0,7$ пациентов основной группы и у 4,7ÍI,2£ - контрольной. Также произошло некоторое улучпепие (не отмечено статистически достоверной разницы) результатов лечения и по другим показателям - частоте послеоперационных кровотечений, проктвлгаи, плетено зу.

Наиболее убедительна эффективность предложенных опоообов лечения хронических парапроктитов при сравнительной анализе результатов лечения по подгруппам. Так, частота послеоперационных осложнений в первой основной подгруппе составила 18,2^3,10^, а во второй основной подгруппе - липь 5,4-2,15^. Соответственно, в контрольной группе этот показатель равнялся 31,3-2,70? (р ¿0,005 к р <0,001)(таблица 2).

Но нгнеэ кыпшн критерием в оцзнх2 результате:! лечения является частота рецидивов. Изучив исходи оперативных вмешательств опустя I н более лет после операции, мы уотаногили снижение чао-тоты рецидивов сеивдй у пациентов основной группы, по сравнению о контрольной (5,4il,4¡s и 9,3*1,73£, соответственно), однако разница статистически не достоверна (р>0,05).

Вюоте • тем, детализация показаний к четырем раздлботан-II» опоооОм оперативных жвиатвльст», оовврвемствовммв хирургической техники, а также создание комплексной системы лвчаМо--профилактических мероприятия позволили добиться нкикмальной чаототы рецидивов. Так, если в первой ооновной группе рецидива »озими у 10 (8,722,3250 из 148 больных, то во второй ооноваой группе возврат заболевания отмечен ливь у I (0,9-0,9^) из НО пациентов. Различия в частоте рецидивов между второй и первоп основными группами, а также между второй основной и контрольной группами статистически достоверна (соответственно, р<0,005 и р <0,001)(таблица 2).

Рецидиву заболевания нередко способствует выполнение операции не фоне остаточных явлений проктосигмоидита. Крайне важным фактором предупреждения рецидивов свищей является выбор адекватного вида оперативного вмешательства у каждого конкретного больного. Так, показанием к применение шовно-клеевоя плаотики служат овищи о внутренним отверстием малых размеров, без сопут-отвуюаих Рубцовых и инфильтрированных изменений тканей в втой облвоти. В начале навей работы мы, видимо, увлеклись зтим методой, и рецидивы у трех больных, жак отало ясно, связаны с применением данного способа не по показаниям.

Второй вариант плаотики - способ пришивания заплаты - предназначен для ликвидации овищей с внутренними отверстиями больших размеров. Разумеется, что у втой категории больных выявляотоя выраженные воспалительно-рубцовые изменения окружающих тканей. Поэтому чаотота рецидивов после применения этого способа охаза-лаоь яаиболее выраженной, наиболее высокой, составив 9,2^4,0^ (таблица 3). Однако «тот способ применяется только при больших диаметрах внутренних отверотнй, когда невозможно использовать*

Таблица 2

Частота аомеоперацжснжнх ооложненЛ ж рецидивов у больвнх двух оовомых н ковтролмо» групп

Грушш больных (годы) Число оперированных больных Частота послеоперационных ооложненка Рх Частота рецидввов Рк

або. чиоло - тр або. число н -т

Первая основная группа (1900 - 1987 гг.) Вторая основвая группа (1983 - 1990 гг.) Контрольная группа (1960-1990 гг.) 148 НО 281 27 6 88 18.2 ¿3,18 <Г 5.* 4 2,15 < 31.3 * 2.78 0,005 Э.ООН 13 Г 26 8,7 1 2,32 0,9 1 0,9 9,3 & 1,73 >0,05 <0,001

*

•4 I

другие» Из пяти рецедивов болезни в двух олучаях причинами яв-дядлоь тсхцивдокис погрввиооъи на рышеы этиие разработок, в

одной случае - жидкий стул па 1~ороГ, день после операции, у двух остальных болышх установить очевидице причини рецидивов не удалось.

Споооб погружения (имплантации) заплат осуществляется при лечении свищей с внутреиинш отверстиями цс более 10-12 мм в диаметре, где возможно имплантировать пластические материалы и восстановить края слизистой оболочки. Преимущество данного способа перед остальными - это применение любого из апробируемых нами материалов, наименьшая вероятность инфицирования и травма-тизацни заплат.

Разгерметизация и отторжение заплат у двух больных произошли вследствие раннего стула. Два рецидива у пациентов о подковообразными овицами можно отнести к тактической оиибке. В обоих паблвдеииях до операции бил диагностирован гипертонуо анального сфинктера, который не был ликвидирован.

Четвертый вариант пластики, именуемый способом пластики заплатой, выполняется с использованием только двух видов мате- • риалов - полоски лавсановой пленки и, реже, аутофаоции, являю-вихоя наиболее адекватными материалами для укрепления ивов и замецения мышечных структур. При послеродовых ректовагинальны* а также рецидивных вкотраофинктерных овищах, где имеется сопутствующая травматическая недостаточность анального сфинктера, показаны операции со ефннктеро- или .офинктеродеваторомаотикоя, причем, ива на сфинктера или леваторе можно подкреплять лоскутами биооовмеотимых пленок, которые в данном случае применят как о целью герметизации внутреннего отверстия, так и о целью укрепления бвов, накладываемых при сфинктеропластике.

Рез./фтати пластических операций

Табллць 3

Способ операции Опериро- Частот.! оецидизов Состояние послеоперационной Койко-

вано больных або. число ?% * mP P функции анального сфинктера со сравнению с дооперациоанов (в скобках %) -день после опера цик

УЛУЧЕЗ- пие То же УхуДт пеаие К-м

Шовно-клеевая 53 3 5,3 * 3,0 >0,05 Э(5,4±3,0) 53(99,<5*3,0) « 11,35*0,17

пластика

Прививание 54 5 9,2 - 4,0 >0,05 8(14,8^4,9) 46(85.2*4,9) - 16.64*0,41

заплаты

Погружение 118 5 4,2 * 1,9 СО, 05 6(5,0*2,5) 112(95*20,3) - 13,35*0,17

заплаты

Пластика 30 I 3,3 * 3.3 A 05 22(73,3*^21) 8(26.6*8,21) - 15,04*0,35

заплаго« 1

Итого : 258 14 5.4 i 1.4 39(15,1*2,9} ^(84,9*2,3) - D, 83*0,24

<

Vj»

<о I

- но -

Единственный рецидив в этой группе больных (3,3-3,3© возник после операции по поводу задне-бокового вкстрасфинктер-кого свища 1У степени сложности с недостаточностью анального жома Г1 степени у пациента, страдающего сопутствующим сахарным диабетом.

Анализ зависимости частоты рецидивов от характера перенесенных традиционных операций в контрольной группе показал, что возврат заболевания отмечен у 14,в% пациентов после иссечения овииа с пластическим перемещением слизистой оболочки, у 9,2% -после лигатурного способа и у 16,6% больных, оперированных по поводу травматических свищей (таблица и'). Пластические операции иссечения свища с перемещением участка слизистой имеют высокий риск* раннего рецидива из-за высокой вероятности некроза и отторжения перемещенного лоскута, что и было отмечено у 4 из 27 оперированных больных.

Анализируя частоту возникновения рецидивов после лигатурного способа, из II рецидивов причиной их возникновения у четырех больных явилось неликвидированное внутреннее отверстие, у трех - из-за неадекватного ведения послеоперационного периода. В остальных четырех случаях - тактические ояибки в выборе способа хирургичеокого вмешательства. Рецидивы, возникшие пооле других операций, таких, как иссечение свища в просвет кипки с ушиванием волокон сфинктера - 6,9%, операция Рыжих1- 8,7/5, Рыжих П-8,9%, в основном, зависели как от недостатков самих оперативных вмешательств, так и от тактических ошибок.

Наиболее важным критерием оцрнки результатов хирургического лечения больных со сложными параректальными свищами являются показатели послеоперационного состояния функции анального сфинктера.

Оценка функциональных результатов у больных исоледуемнх

групп продемонстрировала, что даже после неудачных пластических операция анальная недостаточность в:ювь не возникала, а, если она была зафиксирована до операции, то не усиливалась.

Показатели сократительно?, способности сфинктера посла плао-тчческих операций ни разу не ухудшались, а в 15,122,9% даже улучшились по сравнению с дооперациошшмн (р <0,001) (таблица Э).

Анализируя причины развития недостаточности анального aova после традиционных способов, можно заключить, что все известные оперативные вмешательства, за исключением пластических манипуляций с перемещением слизистой оболочки, являются операциями, повреждающими сфинктер, поскольку включают сфинктеротомию -псжом или лигатурой. И даже ушивание рассеченных волокон сфинктера не исключает возможности разгития анальной инкоктиненции.

Следует отметить, что недостаточность анального жома развилась у 16,6!? больных, оперированных по поводу ректовагиналь-ных свищей, а также травматических свищей, у 12,6% - перенесших вмешательства с проведением лигатуры, у 9,3% - о.иссечекиои са-л'.чд в просвет кишки о ушиванием волокон сфинктера, у 4,3/» -оперированных по onooody Рыжих I ну 6,7% - по способу Рыжих П.

Проведенный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп наглядно показал, что основным преимуществом новых пластических способов перед известным традиционным нужно считать статистически достоверное исключение послеоперационной анальной ичконтиненции. В основной группе послеоперационное анальное недержание не наблюдалось вообще, тогда как в контрольной группе это осложнение встретилось у 9,6¿I,E? больных (р<0,001).

Таблица 4

Результаты хирургического лечения сложных прямокииечных свицев у больных контрольно* группы

Способ операции Число больных Рецидивы Послеоперац.анальная недостаточность Койко-день после операции М*м

абс. число % I ет. П от. В ст. або. число %

Иссечение свиха в просвет кишки с уства-ниен сфинктера Операция Рыжих (I вариант) Операция Рыжих (П вариант) Иссечение свища с перемещением слизистой лигатурный способ СП и АСП с пластикой прямокишечного свилевого отверстия при ректо-вагинальном свище Операция при травматических свищах 43 23 45 27 119 18 6 3 2 4 4 II I I 7,0*3,9 8,7*6,0 8,9*4,3 14,8*7,0 9,2*2,7 5,5*5,6 16,6*16,7 г г - 1 2 18 * 3 III I 4 I 3 0 15 3 I 9,3*4,5 4,3*^,3 6,7*3,8 0*0, ОН 12,6*3,0 16,7*9,0 16,6*16,7 16,0*0,19 16,7*0,17 16,93*0,36 16,67*0,65 25,0*0,41 21,9*0,89 17,1*0,43

Итого: 281 26 9,3*1,73 27 9,6*1,8 18,61*0,20 "

Продолжительность послеоперационного кояхо-дня является наглядным показателем экономичности результатов оперативного лечения. В чаотнооти, в основной группе больных при I плаоти-ческом споообе койко-день после операции составил 11,35*0,17, при П способе - 16,64-0,41. Соответственно, при В способе -С ,35^0,17 и и опоообе - 15,04^0,35 дня. й<еоте о тем, в контрольной группе наибольший послеоперационный койко-деиь -25,0±0,41 - установлен пооле применения лигатурного способа при наиболее сложных свицах и наименьший - 16,0*0,19 - после иссечения свища в просвет кишки о ушиванием волокон офинктера, который был иопользован при менее сложных свищах. Таким образом, посредством использования новых пластических споообов операций достигнуто онижение среднего показателя послеоперационного койко-дня, который в ооновной группе ооставил 13,83*0,24, а в контрольной группе больных - 18,61 -0,20 (р<0,001).

В заключение хочетоя отметить, что техника новых пластических вмешательств, хотя и несколько сложнее, нежели, к примеру, операции лигатурным опособом, однако возможность сохранения приних функции запирательного аппарата является ооновным их преимуществом, что, наряду с благоприятными непосредственными результатами, позволяет рекомендовать шире внедрять подобные операции в лечебную практику специализированных отделения.

ВЫВОДЫ

I. Экспериментальные исследования аутотраноплантатов (свободный лоскут фасции бедра) и экоплактатов (оинтетические биосовместимые пленки и клеевые композиции) в сочетании о медицин-окими клеями свидетельствуют об их высоких плаотических овояот-

- ** -

вах н об отсутствии отрицательного их воздействия как квотного, так и общего характера. Экспериментальная проверка и клиническое применение этих материалов показали целесообразность их внедрения при выполнении хирургических вмешательств по пово ду пластики олокных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных овипей.

2. Выбор споооба пластической операции при сложных пара-ректальных свищах зависит, в основном, от степени сложности овища, то есть от состояния сократительной функции анального кома, размеров внутреннего отверстия свища и степени выракенно-оти Рубцовых изменений, длины и ветвистости его наружных ходов.

3. При передних чрессфинктерных свищах прямой кишки у женщин и при экотрасфинктерных свищах 1-ой отепени сложности наиболее адекватна пластическая операция с иссечением наружного свищевого хода,ушиванием и заклеиванием культи свища со стороны промежноотной раны, а затем заклеиванием и ушиванием внутреннего свищевого отверстия в анальном канале.

При больших внутренних отверстиях свищей, достигавших в диаметре 20 мм и более, то есть при рецидивных экотрасфинктерных свищах П и Ш степени сложности, при неполных внутренних и травматичеоких свищах наиболее эффективно к культе иссеченного на промежности свищевого хода, после её ушивания и заклеивания, подклеивать полоску из пленки ЭСБ или неармированкой пленки. Внутреннее отверстие свища после экономного его исоечения и обработки необходимо закрывать путем подклеивания заплаты из аутофаеции или биосовместимой пленки, армированной лавсаном. Эксплантат следует подшивать по периметру узловыми перлоновыми или хромированными кетгутовыми швами на атравматической игле. Промежностнуо рану показано ушивать наглухо.

5. Больным о экстраофинктерными, подковообразными, неполными внутренними свищами о диаметром внутреннего отверстия,

не превышающим 10-15 км, показана трансанальная имплантация любых пластических материалов в виде заплат о их погружением вглубь дефектов, на место внутреннего отверотия свища в анальном канале.

6. При наиболее сложных прямокишечных и ректовагинальных свищах, сопровождающихся анальной недостаточностью, показан споооб "плаотики заплатой", при котором вкоплантат не только »акрывает внутреннее отверстие овица, но и Поддерживает уштыа мышечные структуры анального жома при сфинктеро- или леваторо-сфинктеропластике.

7. Усовершенствование показания к различным способам ™рур-гических вмешательств и техники плаотических операций, использование разработанной сиотемы предоперационной подготовки (корригирование микробного ценоза и др.) и послеоперационных мер о применением специальных ректальных свечей о прополисом (ало-прол) и соком петрушки (супетин) привело к статистически достоверному снижению частоты.послеоперационных осложнений. Так, во П ооновной группе частота послеоперационных осложнений была наименьшей и составила 5,4^2,15^, в I основной группе - 1в,2-ЭЛ8& а в контрольной группе -Э1,2±2,78& (р<0,001 и р<0,05).

8. Применение пластических способов операций привело к статистически достоверному снижению частоты рецидивов, з сравнении с традиционными спссобаки. Так, го П основной группе рецидив развился лишь у I из 110 больных (0,9^0,9!?), з I основной группе - у 13 из 148 человек (8,7±2,32© и в контрольной - у

26 из 281 пациента (9,3*1,73*) (р СО,001).

9. Сравнительное изучение сократительной способности сфин-

ктера до и пооле операции позволило установить, что разработанные нами способы плаотичеоких операций не приводят х ухудшение функции держания, даже при развитии рецидива заболевания. Вмео-тв о тем, слабость анального жома отмечена у 9,6*1,больных, перенесших традиционные хирургические вмешательства.

10. Дифференцированное применение разработанных нами опо-ообов хирургического лечения хронического парапроктита, а также внедрение комплексной системы лечебно-профилактических мероприятий, позволило существенно снизить послеоперационный койко--день с 18,6*9,20 в контрольной группе до 13,83*0,24 - в основной (р <0,001).

11. Выполнение операций на фоне неизлеченных сопутствующих воспалительных поражений толстой кишки (проктооигмоидит) или неоаиированкых гнойных затеков и дополнительных промежностных свищевых ходов, неадекватная подготовка кишечника перед операцией, а также несоблюдение щадящей диеты в послеоперационном периоде, предрасполагают к развитию рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При сложных свищах прямой кишки, возникших на почве острого парапроктита (неспецифические свищи) радикальная операция ооотоит в иссечении наружного свищевого хода и ликвидации внутреннего отверстия свища в просвете анального канала. Наряду с традиционными методами хирургического лечения сложных (высокого уровня, экстрасфинктерных) прямокишечных свищей с применением дозированной сфинктеротомии "или лигатурного способа, высокоэффективными способами лечения являются вмешательства, в ключа-

«

вщие пластику внутреннего отверстия свища о помощью аутотрано-плантвта из широкой фаощи бедра или имплантатов (медицинокие клеевые композищи, биооовмеотимыэ полимерные пленки).

2. Наиболее технически простая пластичеокая операция ооо-тоит в иссечении свищевого хода на промежности, его отоечении от стенки кишки, ушивании культи овища и заклеивании его клеем МК-14И. Внутреннее отверстие свища при этом экономно исоекают и тахге заклеивают этим клеем. Такая операция показана при транссфичктерных передних свищах у кепвлн и при экотраофинктер-ных овивдх 1-ой отепени сложности.

3. При более сложных овищах, при неполных внутренних и траЕматичеоких прямокишечных свищах о внутренним отверотием более 15 ми з диахетрз лучше всего зарекомендовала себя пластика Енутрзннего отверстия свища заплатой из широкой фаоции бедра или лоокутои биосоюесткмор полимерной пленки. Заплату подклеивают к обработанному внутреннему отверстию свища к дополнительно подшивают по всему псрччетру г. стл::;;з анильиого канала узло-виш пирлоноьыки или хронированными кеагутовыми ивами на атрав-¿¡атнческой игле. До траасанальной пластики внутреннего отверстия производится промежностииИ этап операции, при которой иссекаются свищевые ходы о рубцами и затеками до прямокишечной стенки, культя обрабатывается, увивается н герметизируется под-;;лслва;ыеи пленки SCB. Ганы проыемносг-и, как правило, ушиьаигоя йаглухо.

4. Пра с£и£ььх сьишл с ¿ayTpetiiiK* ofaspoVKe» до i0-12 мм в днамзтре заплату из фасции «ли пленки погружают ¿r.ivós тканей анального какала на место экономно иссеченного внутреннего отверстия стаса, к над кей узловыми швами восстанавливаю? слизистую оболочку анвльяого канала. Наружный свии во всех случаях ,

исоекают, культю его ушивают и заклеивают, а, при возможности, еще и подкрепляют со стороны промежностной рана узкой полоской фасции или синтетической пленки. После тщательного гемостаза рану промежности ушивают наглухо.

5. При наиболее сложных параректалышх и ректовагинальных свищах прямой кишки, сопровождающихся анальной недостаточностью, выполняют иссечение свища и производят сфинктеро- или сфинктеро-леваторопластику. Поверх швов, наложенных на сфинктер, подклеивают и подшивают лоскут пленки или аутофасции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плаотика внутреннего отверстия окстрасфинктерного свища прямой кишки// Актуальные вопроси проктологии: Тезиоы докладов зональной конференции. - Уфа, 1967. - С.97-98,

2. Лечение свищей прямой кишки // Вестник хирургии им. Грекова. - 1988. - С I. - С.66-68 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили, Г.А. Коркелия).

3. Лечение свищей прямой кишки в сочетании с другими прокто-логическими заболеваниями // Труды Тбилисского ИУВ. - Тбилиои, 1968. - С,212-219 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили, Г.АДоркелия).

4. Применение гетеропластических материалов и клеевых композиций при высоких прямокишечных свищах// Труды Тбилисского ИУВ. - Тбилиси, 1988. - С.227-229 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили).

5. К вопросу лечения хронического парапроктита // Сабчота медицина. - 1988. - »• 5. - С.16-20 (в соавторстве с Р.Н.Яшвили, В.В.Гургенидзе).

6. Плаотичеокие операции при свищах прямой кишки // Проблемы проктологии: Республиканский сборник научных трудов. Вып.8. -М., 1988. - С.10-22 (в соавторстве с А.Я.Акимовой).

7. Применение собственных (аутотраноплантатов) и кскусст-

(-"---!аптг.тог) ~р*т :::1р;-рг;г::ско" ;:оррг::щп! ;лс:;л^х ti ~ *::::;- ~z::~z"// Тез.¡cu дй.:л.исл Z-cl..^.

Ko::íopc:ii:u:. - ГГиез-УсскЕа, I9C3. - С.159-201 (в соавторство с Р Л! .Пазили) .

0. г:тсП'го-с;пт::-;:с":!" сслог::;г.:3 з хирург.:-:: с-

::срг-""*'- грстгзсксго nipanj-csr.ir- !,'

-ГТГ'^О.ТСГ.:*!: Теэтси дотгг.сэ ргт!!г."т по сепсису. -- T6:t.t.¡c", 1990. - Т.2. - С. 151-153 (з сг-г-торствэ с Р.Н.Яявили, Г.А.Коркелия, Г.Н.Чхеидзе).

9. п.т.зт'.!чсст.'-1 материалов в хирург.::: cic:,"::.r

РЭ. - С.35-39 (э соавторстве с Р.П.Повил», П.Д.Еотпдзе, Г.Л. Коркелля, Г.Н.Чхеидзе).

10. Новые пластические операции при олояных евнеах ,-рямой

с лр::кепе;г::с:; аутоткапгя и сксплптатоз: Нетод'.тасшс ^з-го!'етгдасти. - Тбмиеч, 1990 (э солэтогстве с Р.Н.Яигч.та).

11. Применение биосогусстиких скатстачесг.их пленок и клеевое композиция в лечении чрессфинктерних свнцеЯ прялся кншеи Н Сбор-т:'.!-: утг.тру^-2 Тбилисского Пражского и Еудепз-тского !ТУВ.— Тбилиси, 1990. - С.221-223 (в соавторстве с Р.Н.Яввили);

' 12. Экспериментальное обоснование щ>ячоки!*ечяо-проче*яостяоп плгетики собственными и искусственники материалам при овипзх прямой китки//Проблемы проктолопи: Республиканский сборник научных трудов. - Вып.II. - К., 1990. - С.Э9-44.

ИЗОЕРЕТШИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖИМ

1. ПошЯ иетод лечения с-юттых скстрасфяпзтертох эгяпэП грг-моЛ киххи: Авт.свид. Р I09I9C9 ( в сопзторстзз с Р.Н.Ягзилл).

2. Способ лечения слргных сгицей прямой киппи: Рац.предлсхз-яне * 94 (в соавторстве с Р.Н.Яявили).