Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода пластики и применение фибринового клея у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами

На правах рукописи 005048386

ТОЛИБОВ Фаррух Грезович

ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ПРИМЕНЕНИЕ

ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ У БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 и ЯНВ 2013

Москва-2013

005048386

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Черноокое Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник реабилитационно-консультативного отделения амбулаторной хирургии ФГБУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН

Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, руководитель научной группы реконструктивной хирургии пищевода и желудка ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава РФ Ручкин Дмитрий Валерьевич

Ведущее учреждение:

НИИ Скорой Помощи имени Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения Правительства Москвы

Защита диссертации состоится «// » с/зе^А^ 2013 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И. М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И. М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49).

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Хирургическое лечение ущемленных послеоперационных вентральных грыж остается одной из наиболее актуальных проблем общей хирургии, которая не решена до настоящего времени.

В США по данным Национального центра медицинской статистики ежегодно производится до 5 миллионов лапаротомий в год, после которых почти у 500 тысяч пациентов возникают послеоперационные вентральные грыжи, причем у 200 тысяч больных выполняется грыжесечение с различными способами пластики (J. М. Bellon, 2007; М. G. Franz, М. С. Robson, 2007). Количество операций в Российской Федерации составляет около 120-150 тысяч (В. И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, 3. В. Ковалева, 2000; А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. JI. Шестаков, 2003; М. С. Дерюгина, 2004;

A. И. Чернооков, Т. В. Хоробрых, Б. А. Наумов и др., 2009).

Особенно актуальным является хирургическое лечение ущемленных послеоперационных вентральных грыж, частота которых колеблется от 2,2 до 10% (В. В. Жебровский, 2005). Летальность после грыжесечения с пластикой местными тканями у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами достигает 25% (А. А. Барков, К. Н. Мовчан, 1995; М. П. Черенько, Я. С. Валигула, М. Н. Яценткж и др., 1995; В. Н. Егиев, 2002;

B. В. Жебровский, 2005; А. Д. Мясников, С. А. Колесников, 2005).

В Российской Федерации до настоящего времени у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами широко используется грыжесечение и пластика дефекта передней брюшной стенки местными тканями. Однако изучение отдаленных результатов операций показало, что частота рецидивов грыж достигает 40-60%, что нередко связано с формированием неполноценного послеоперационного рубца (А. А. Барков, К. Н. Мовчан, 1995; О. А. Краснов, В. В. Павленко, 2000; А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. JI. Шестаков, 2003; В. И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, 3. В. Ковалева, 2004; В. В. Жебровский, 2005).

Применение в последние годы для пластики послеоперационных вентральных грыж полипропиленовых сетчатых имплантатов, которые укрепляют переднюю брюшную стенку, в плановой хирургии значительно снизило количество послеоперационных осложне-

ний и частоту рецидивов грыж до 10-15% (А. Д. Тимошин,

A. В. Юрасов, A. JI. Шестаков, 2004). Полученные результаты позволили многим хирургам использовать для пластики сетчатые им-плантаты у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Однако применение сетчатых имплантатов не лишено недостатков, особенно в условиях инфицирования раны. Длительное хроническое воспаление, поддерживаемое имплантированными сетчатыми протезами, может сопровождаться значительным сокращением имплантатов, их отторжением или возникновением свищей. Сетчатый имплантат вызывает образование плотного рубца, который меняет физиологию передней брюшной стенки.

В настоящее время в литературе продолжается дискуссия о возможности использования «тяжелых» и «легких» сетчатых имплантатов в условиях инфицирования раны (К. Д. Тоскин,

B. В. Жебровский, 1990; В. Н. Егиев и др., 2003; А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, A. JL Шестаков, 2004; В. В. Жебровский, 2005).

Исследования последних лет показали, что основными предрасполагающими факторами в формировании послеоперационных вентральных грыж являются нарушения синтеза коллагена, которые приводят к образованию неполноценного соединительнотканного рубца (В. В. Серов, А. Б. Шехтер, 1981; А. Д. Мясников,

C. А. Колесников, 2005; Д. Н. Маянский, 2008).

В настоящее время прослеживается отчетливая связь заболеваний соединительной ткани с развитием грыж передней брюшной стенки (J. V. White et al., 1993; R. W. Luijendijk et al., 2000; O. A. Adedeji, C. A. Bailey, J. S. Vanna, 2002).

В последние годы в экспериментальных исследованиях для улучшения заживления раны дефекта передней брюшной стенки животных и формирования полноценного послеоперационного рубца некоторые авторы предлагают использовать различные биологические стимуляторы (О. A. Adedeji, С. A. Bailey, J. S. Varma, 2002; M. G. Franz, 2007).

Таким образом, многие проблемы, связанные с лечением ущемленных послеоперационных грыж, остаются до сих пор нерешенными. В литературе продолжается дискуссия о выборе способа пластики, метода пластики, рационального выбора имплантата, показаниях к применению протезирующей пластики в условиях ин-

фицирования раны. Особенно актуальным является применение биологических стимуляторов для улучшения заживления раны и снижения частоты рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования

1. Изучить морфологию заживления раны после пластики созданного дефекта передней брюшной стенки местными тканями у экспериментальных животных.

2. Изучить морфологию заживления раны после пластики созданного дефекта передней брюшной стенки с использованием различных сетчатых имплантатов и применением биологического стимулятора - фибринового клея у экспериментальных животных.

3. Обосновать показания к применению сетчатых имплантатов у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами на основании микробиологических исследований.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты после грыжесечения и выполнения протезирующей реконструктивной пластики «тяжелыми» и «легкими» сетчатыми имплантатами у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

5. Провести сравнительный анализ показателей качества жизни больных в отдаленном периоде после грыжесечения и протезирующей реконструктивной пластики «тяжелыми» и «легкими» сетчатыми имплантатами с использованием фибринового клея.

Научная новизна

Впервые были проведены экспериментальные исследования по изучению морфологии заживления раны после протезирующей реконструктивной пластики дефекта передней брюшной стенки «тяжелыми» и «легкими» сетчатыми имплантатами с применением фибринового клея. Впервые показано, что применение биологического стимулятора (фибринового клея) уменьшает частоту формирования избыточной фиброзной ткани и способствует образованию

полноценного соединительнотканного рубца в зоне имплантата после протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетками у экспериментальных животных. Результаты, полученные при экспериментальных исследованиях, использованы в клинической практике для обоснования применения различных сетчатых им-плантатов у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Практическая значимость

На основании проведенных микробиологических исследований после операции в клинике было установлено, что при ущемлении различных органов брюшной полости критический уровень бактериальной флоры развивается спустя 6 часов с момента ущемления.

На основании ретроспективного исследования установлено, что показанием к протезирующей реконструктивной пластике у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами является степень инфицирования раны, не достигающая критического уровня, который возникает через 6 часов с момента ущемления.

Экспериментальные и клинические исследования позволяют заключить, что применение «тяжелых» полипропиленовых сетчатых имплантатов с удельным весом более 95 г/м2 и размерами пор менее 1,3 мм сопровождаются значительным увеличением количества ранних послеоперационных осложнений, как у экспериментальных животных, так и у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Более целесообразным вариантом для практического использования является применение «легких» сетчатых имплантатов, состоящих из монофиламентных нитей с большим диаметром пор (3-5 мм).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы хирургических отделений при ГКБ №79 и ГКБ №7 г. Москвы.

Материалы и методы исследования широко используются в учебном процессе в виде лекции и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени й. М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на III Конгрессе Московских хирургов 14-15 мая 2008 г., на VI Международной конференции по актуальным вопросам герниологии 15-16 октября 2008 г., на IV Конгрессе Московских хирургов в 2009 г., на VII Международной конференции по актуальным вопросам герниологии 2010 г., по-стерный доклад на международном съезде герниологов в Стамбуле 6-9 октября 2010 г. на конференции «Пироговская хирургическая неделя» в Санкт-Петербурге 24-27 ноября 2010 г.

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова 14.05.2012г. (Протокол №10-2011/2012).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично 'проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК.

Подана заявка в Роспатент на изобретение: «Способ грыжесечения с протезирующей корригирующей пластикой у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами» -№2011144384 от 02.11.2011.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателей использованной литературы и приложений.

Материалы изложены на 175 страницах машинописного текста, иллюстрированы 18 таблицами и 40 рисунками.

Список литературы включает 174 публикации: 43 отечественных и 141 зарубежного авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сетчатые имплантаты существенно влияют на развитие и формирование послеоперационного рубца.

2. Применение сетчатых имплантатов для пластики грыжевых ворот показано больным с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами в период до 6 часов с момента ущемления.

3. Непосредственные и отдаленные результаты протезирующей пластики «легкими» сетками с применением фибринового клея имеют значительные преимущества перед пластикой «тяжелыми» сетчатыми имплантатами и пластикой местными тканями у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

4. Качество жизни пациентов с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетчатыми имплантатами с применением фибринового клея приближено к качеству жизни здоровых людей, и эти результаты лучше, чем при использовании пластики «тяжелыми» сетками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования в эксперименте

Для выявления особенностей заживления раны и формирования послеоперационного рубца проведены экспериментальные исследования на 50 белых крысах-самцах половозрелого возраста линии Vistar весом 180-200 граммов. Исследование проводили на модели инфицированной раны по методике, разработанной A. Moller и В. Rydberg (1969). Крысам на фоне эфирного наркоза через кожный разрез в мышцу передней брюшной стенки инъекционным путем вводили суточную культуру госпитального штамма золотистого стафилококка в объеме 0,2 мл с концентрацией 10 мл'. Кроме того, после пластики с использованием сетчатых имплантатов в рану вводили культуры микроорганизмов Staphyloccocus aureus, Proteus mirabilis, Streptoccocus viridians.

Все опыты проводились в соответствии с протоколом, утвержденным Комитетом Центра охраны здоровья лабораторных животных. Животные находились в виварии Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова на протяжении всего исследования. Условия содержания: цикл

12/12 ч. - свет/тьма (температура 23,5 ± 2°С) при свободном доступе к воде и пище.

Животным всех групп выполняли лапаротомию, в передней брюшной стенке формировали дефект размером 20x30 мм, затем осуществляли пластику дефекта различными способами.

Пластику передней брюшной стенки выполняли местными тканями, с использованием сетчатых имплантатов - «тяжелой» полипропиленовой сеткой с удельным весом 95 г/м2, размерами пор

1,3 мм; «легкой» сеткой с удельным весом 38 г/м2, размерами пор 1,5 мм. Экспериментальные животные были объединены в 10 групп. Контрольную группу составляли 10 экспериментальных животных, которым выполнена пластика местными тканями. Группы сравнения представляли 40 экспериментальных крыс, которым выполнены различные способы пластики с использованием сетчатых имплантатов. Для улучшения регенерации рубца, а также снижения количества послеоперационных осложнений в эксперименте использовали фибриновый клей. Рану и имплантат обрабатывали препаратом на всем протяжении, для чего потребовалось 0,5-1 мл фибринового клея.

Эксперименты выполнялись на основании принципов гуманности в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных».

Через 45 суток производили забор тканей передней брюшной стенки с рубцом и имплантированными сетчатыми протезами. Срок забора гистологического материала выбран с учетом продолжительности воспалительного процесса в области имплантатов.

Полученные экспериментальные данные по морфологической оценке заживления раны при различных способах пластики передней брюшной стенки оценивали на основании модифицированной гистологической шкалы Б. В. Огег^ет е1 а1. (2010). Для изучения сморщивания сетчатого имплантата миллиметровой линейкой измеряли размеры имплантатов после удаления. Полученный усред-

ненный показатель площади имплантатов на сроке 45 дней сравнивали с исходной площадью протезов.

Материалы и методы исследования в клинике

В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением наследственности, перенесенных соматических заболеваний, клинического проявления основного заболевания, выраженности инфицирования ткани вокруг грыжевого мешка при ущемлении, параметров внутрибрюшного давления.

Нами проведен про- и ретроспективный анализ клинической характеристики 203 больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Из них мужчин было 51(25,1%), женщин - 152(74,9%). Возраст больных колебался от 32 до 82 лет, составив в среднем 54±6 лет, сопутствующие заболевания выявлены у 170(83,7%) больных. Хронические обструктивные заболевания легких наблюдались у 72(35,5%) больных, ишемическая болезнь сердца у 62(30,5%), грыжи у родственников выявлены у 36(17,7%) больных.

В клинике использовали классификацию J. Р. Chevrel и А. М. Rath (2000), которые распределяют послеоперационные вентральные грыжи по локализации, размеру грыжевых ворот и частоте рецидивов после первичного оперативного вмешательства.

На основании ранее проведенных исследований в клинике для улучшения репаративной регенерации тканей, а также снижения количества послеоперационных осложнений использовали фибри-новый клей.

Рану и имплантат обрабатывали препаратом на по всему периметру, для чего потребовалось около 5-10 мл фибринового клея, состоявшегося из 600-800 МЕ (6-8 доз) официнального препарата тромбина и 2-3 мл 10%-ного раствора хлористого кальция.

Для изучения результатов лечения все пациенты были объединены в 3 группы (табл. 1).

Таблица 1

Способы пластики после грыжесечения у различных групп больных

Способ пластики Число больных %

Группа I (пластика местными тканями) 78 38,5

Шов «край в край» 32 15,8

Дубликатура апоневроза 46 22,7

Группа II (протезирующая реконструктивная пластика без фибриново-го клея) 46 22,7

Группа III (протезирующая реконструктивная пластика с фибриновым клеем) 79 38,5

Группа IIIА (протезирующая реконструктивная пластика «тяжелой» сеткой с фибриновым клеем) 38 18,7

Группа IIIБ (протезирующая реконструктивная пластика «легкой» сеткой с фибриновым клеем) 41 20,2

Всего 203 100

Группу I образовали 78(38,4%) больных, которым выполняли пластику местными тканями. В I группе медиальную локализацию грыж наблюдали у 76(97,4%) больных, а латеральную у 2(2,6%). Пластику «край в край» выполняли 32(41%) больным, пластику дубликатурой - 46(59%). Грыжевой дефект W1;W2 наблюдали у 76 (97,4%) больных, W3 - у 2(2,6%) больных.

Группу II составили 46(22,7%) больных, которым выполняли протезирующую реконструктивную пластику без применения фиб-ринового клея. Во II группе у всех больных наблюдали медиальную локализацию грыж. Грыжевой дефект W1;W2 выявили у 44(95,7%) больных, W3 - у 2(4,3%) пациентов.

Протезирующая реконструктивная пластика с надапоневроти-ческим расположением протеза по типу «on lay» выполнена у

26(56,5%) больных, а пластика с подапоневротическим расположением протеза по типу «sub lay» - у 20(43,5%).

Группу III составили 79(38,9%) больных с протезирующей реконструктивной пластикой с применением фибрйнового клея. В III группе медиальная локализация грыж отмечена у 76(97,4%) больных, латеральная локализация - у 3(2,6%). Грыжевой дефект W1;W2 наблюдали у 76(96,2%) больных, W3 - у 3(3,8%) больных. Протезирующая реконструктивная пластика с надапоневротиче-ским расположением протеза по типу «on lay» выполнена 46(58,2%) больным, а пластика с подапоневротическим расположением протеза по типу «sub lay» - у 33(41,8%) больных.

Для сравнения результатов хирургического лечения у больных Ш группы выделены две подгруппы. Подгруппу А составили 38 больных после протезирующей реконструктивной пластики «тяжелыми» сетчатыми имплантатами, подгруппу Б -.41 больной после протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетчатыми имплантатами.

Проведено открытое проспективное неконтролируемое исследование результатов различных видов пластики у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

При сравнении групп больных по локализации грыж, величине грыжевого дефекта, возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям достоверных различий не выявлено.

Всем больным в стационаре проводили клинические исследования. Для подтверждения диагноза использовали следующие методы.

Рентгенологические методы исследования. ■

Для диагностики ущемленных послеоперационных вентральных грыж использовали рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, что позволило определить развитие кишечной непроходимости при ущемленных грыжах. Рентгеноскопия и рентгенография выполйены на рентгенодиагностическом аппарате РДКЦ Ренекс-20Т/2000.

Ультразвуковое исследование.

Метод позволяет дополнить рентгенологическое исследование, уточнить локализацию ущемленного органа в грыжевом мешке и выявить наличие жидкости в брюшной полости. Ультразвуковое

исследование выполняли на аппарате «LOGIQ 500 PRO Series» фирмы «General Electric».

Спиральная компьютерная томография.

Метод позволяет определить содержимое и объем грыжевого мешка, размеры грыжевого дефекта, признаки кишечной непроходимости и наличие жидкости в брюшной полости, что позволяет прогнозировать выбор метода пластики. Спиральная компьютерная томография выполнялась на аппарате «SOMATOM Emotion 16» фирмы «Siemens AG».

Микробиологические исследования.

Микробиологические исследования выпота в грыжевой мешок и биоптатов тканей вокруг грыжевого мешка выполнены в бактериологических лабораториях ГКБ №7 и ГКБ №79. Микробную флору выявляли на чашках Петри с использованием специфических питательных сред.

Измерение внутрибрюшного давления.

В клинике для измерения внутрибрюшного давления использовали уриметр (UnoMeter Abdo - Pressure компании Unomedical), который позволяет выполнять многократное и простое измерение внутрибрюшного давления без нарушения герметичности системы.

Внутрибрюшное давление выражали в мм. рт. ст. и измеряли в положении пациента на спине в горизонтальном положении в конце выдоха при отсутствии мышечного напряжения передней брюшной стенки. Нулевое значение шкал устанавливали на уровне средне-подмышечной линии.

При измерении внутрибрюшного давления через мочевой пузырь вводили 25 мл теплого стерильного физиологического раствора, а затем оценивали показатели внутрибрюшного давления.

Нормальный уровень внутрибрюшного давления составляет от 0 до 5 мм. рт. ст.

Отдаленные результаты оценивали в сроки до 3 лет после оперативных вмешательств на основании изучения качества жизни по опроснику «SF-Зб Health status survey».

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стьюдента (t-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение

суммы соответствующих значений Меритерия (без учета знака) к их числу показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

В экспериментальных исследованиях на животных показано, что имплантаты в виде сеток существенно влияют на развитие и формирование послеоперационного рубца.

Гистологическое изучение тканей передней брюшной стенки через 45 суток после операции при различных способах пластики раневых дефектов у экспериментальных животных показали, что пластика дефектов местными тканями «край в край» приводила к образованию на месте дефекта зрелой фиброзно-рубцовой ткани с умеренной воспалительной инфильтрацией. Мышечная ткань брюшной стенки вблизи швов подвергается частичному некрозу и замещению фиброзной соединительной тканью. Вокруг шовных нитей образуется соединительно-тканная микрокапсула.

Протезирующая реконструктивная пластика дефекта «on lay» «тяжелой» полипропиленовой сеткой ведет к формированию фиброзно-рубцовой ткани на месте дефекта, но она к этому сроку (45 дней после операции) еще недостаточно зрелая и имеет многочисленные сосуды.

Полипропиленовый сетчатый протез прорастает соединительной тканью, каждая нить окружается микрокапсулой, на границе с которой скапливаются макрофаги и гигантские клетки инородных тел. Соединительная ткань между нитями и вокруг сетки имеет признаки воспалительной инфильтрации.

Аналогичная пластика дефекта, но с применением «легкой» сетки, в которой полимерные нити расположены реже, чем в «тяжелой», ведет к образованию более зрелой, но рыхлой фиброзно-рубцовой ткани на месте дефекта. Сетка так же' прорастает более зрелой соединительной тканью с меньшей степенью воспалительной инфильтрации. Некротические изменения мышечной ткани и ее замещение фиброзной выражены слабее, чем в группе с использованием «тяжелой» сетки. Все это, вероятно, связано с тем, что «легкая» сетка оказывает меньшее травмирующее влияние на окружающие ткани брюшной стенки.

Использование фибринового клея для реконструктивной пластики дефектов брюшной стенки улучшает результат операции. Это связано с более плотной фиксацией полимерной сетки в тканях брюшной стенки, что уменьшает подвижность сетки и ее раздражающее влияние на ткани. Вторым фактором может являться прямое воздействие фибриногена на репаративные процессы в ране.

Следует отметить, что более выраженное воздействие оказывает фибриновый клей при пластике с использованием «легкой» сетки: уменьшаются воспалительные и усиливаются репаративные процессы, в том числе созревание соединительной ткани рубца в области раневого дефекта и в ткани, прорастающей сетку. Особенно выраженный положительный эффект даблюдается при использовании «легких» сеток при протезирующей реконструктивной пластике по сравнению с протезирующей корригирующей пластикой.

Таким образом, экспериментально-морфологическое исследование свидетельствует о том, что использование «легких» сеток при всех видах протезирующей пластики сопровождается меньшей травматизацией тканей брюшной стенки, приводит к снижению воспалительных процессов и некротических изменений мышечной ткани по сравнению с применением «тяжелых» сеток.

Использование фибринового клея при оперативном вмешательстве способствует лучшему гемостазу, уменьшению парапротезно-го пространства и, что особенно важно, способствует физиологическому формированию коллагенов «зрелого» типа и, соответственно, соединительной ткани на фоне применения сетчатого имплан-тата, препятствует чрезмерному развитию воспаления в ране.

Проведенные экспериментальные исследования показали возможность применения фибринового клея для улучшения заживления раны при различных способах пластики у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Показания к применению сетчатых имплантатов у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Для уточнения показаний к использованию сетчатых имплантатов у 157 больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами проведены микробиологические исследования

выпота в грыжевой мешок и биоптатов тканей вокруг грыжевого мешка.

В клинику через 2 часа с момента ущемления поступили 92(58,6%) больных; 24(15,3%) -через 3-4 часа; 18(11,5%) - через 5-6 часов; 13(8,3%) - через 7-8 часов; 6(3,8%) - через 9-12 часов; 2(1,3%)-через 13-16 часов; 2(1,3%)-через 17-20 часов.

При изучении бактериальной обсемененности выпота в грыжевой мешок и биоптатов тканей вокруг грыжевого мешка при ущемлении большого сальника у 39(24,8%) больных было выявлено, что уровень обсемененности выпота в грыжевой мешок и тканей вокруг грыжевого мешка оставался ниже критического уровня - 105 микробных тел/г. Обсемененность выпота в грыжевой мешок при ущемлении тонкой кишки у 106(67,5%) больных превышал критический уровень через 2-4 часа с момента ущемления. Критический уровень составляет 109 микробных тел/г.

Однако обсемененность тканей вокруг грыжевого мешка оставалась на достоверно более низком уровне и достигала критического уровня через 6-8 часов.

На основании проведенных микробиологических исследований выпота в грыжевой мешок и биоптатов тканей вокруг грыжевого мешка в клинике было установлено, что при ущемлении различных органов брюшной полости критический уровень бактериальной флоры развивается спустя 6 часов от начала ущемления.

Бактериальная флора была представлена грамотрицательной флорой (Е. Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.) и грамположительной флорой (Enterococcus, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Clostridium spp.).

На основании проведенных исследований в клинике показанием к протезирующей пластике у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами является время до 6 часов с момента ущемления.

Для обоснования протезирующей реконструктивной пластики у 20 больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами произведено измерение внутрибрюшного давления: у 10 больных с грыжами W1 и у 10 больных с грыжами W2. Повышение внутрибрюшного давления до оперативного вмешательства отмечено у 3(15%) больных, причем показатели внутрибрюшного дав-

ления составляли 8-10 мм рт. ст. После оперативного вмешательства отмечена нормализация внутрибрюшного давления, причем показатели не превышали 5 мм рт. ст. Проведенные исследования при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах позволяют заключить, что показатели измерения внутрибрюшного давления не влияют на выбор метода протезирующей пластики у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

В раннем послеоперационном периоде у больных I группы после пластики местными тканями развилось 19(24,4%) осложнений. У 5(6,4%) больных отмечена лимфорея, у 3(3,9%) больных сформировалась гематома послеоперационной раны, у 6(7,7%) больных отмечено нагноение раны, у 4(5,1%) больных развилась паралитическая кишечная непроходимость. Умерла 1(1,3%) больная 82 лет, у которой на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний развился Abdominal Compartment Syndrom.

Во II группе после протезирующей реконструктивной пластики без применения фибринового клея в раннем послеоперационном периоде у 8(17,4%) больных развились различные осложнения. Из них у 4(8,7%) больных отмечена лимфорея, у 1(2,2%) больного образовалась гематома послеоперационной раны, у 2(4,3%) больных отмечено нагноение раны и у 1(2,2%) больного развилась паралитическая кишечная непроходимость.

В III группе у 79 больных после протезирующей реконструктивной пластики с использованием фибринового клея осложнения развились у 11(13,9%) пациентов. Лимфорея отмечена у 7(8,9%) больных, нагноение раны - у 2(2,5%) больных, паралитическая кишечная непроходимость развилась у 2 (2,5%) больных.

Во всех случаях паралитическая кишечная непроходимость купирована комплексом консервативных мероприятий.

В подгруппе III-A после протезирующей реконструктивной пластики «тяжелой» сеткой в раннем послеоперационном периоде осложнения отмечались у 7(18,4%) больных. В подгруппе III-B после протезирующей реконструктивной пластики «легкой» сеткой осложнения отмечались у 4(9,7%) больных.

Сравнительный анализ непосредственных результатов оперативного лечения больных показывает, что частота осложнений после протезирующей реконструктивной пластики по сравнению с пластикой местными тканями значительно меньше. Изменения

формы и положения мышц у больных с послеоперационными вентральными грыжами после пластики местными тканями, особенно при пластике «дубликатурой» апоневроза приводят к нарушению микроциркуляции и трофики тканей, развитию дистрофических процессов в соединительной ткани с последующим формированием миогенной контрактуры и утраты способности к адекватному сокращению.

Кроме того, в результате пластики грыжевого дефекта местными тканями возможно уменьшение объема брюшной полости, что приводит к повышению внутрибрюшного давления, которое вызывает нарушения моторики, переваривания, всасывания, эндокринной, иммунной и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также увеличивает нагрузку на ткани в зоне оперативного вмешательства и отрицательно влияет на гемодинамику и функцию внешнего дыхания.

Частота осложнений после протезирующей реконструктивной пластики 11/79(13,9%) была почти в 2 раза меньше, чем после пластики местными тканями 19/78(24,4%).

Таким образом, сравнение двух методов оперативного лечения свидетельствует о преимуществе выполнения протезирующей пластики у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Для уточнения влияния фибринового клея на формирование полноценного послеоперационного рубца сравнили результаты хирургического лечения больных II группы, которым производили протезирующую реконструктивную пластику без применения фибринового клея с результатами хирургического лечения больных III группы с протезирующей реконструктивной пластикой и применением фибринового клея.

Во II группе после протезирующей реконструктивной пластики без применения фибринового клея осложнения развились у 8(17,4%) больных, а в III группе после протезирующей реконструктивной пластики с применением фибринового клея у 11(13,9%) больных отмечались различные осложнения.

Таким образом, сопоставительный анализ показывает, что использование фибринового клея для заживления раны уменьшает число послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде после выполнения протезирующей реконструктивной

пластики у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Для уточнения влияния различных видов сетчатых импланта-тов на результаты хирургического лечения после выполнения протезирующей реконструктивной пластики провели сравнительный анализ непосредственных результатов у больных подгруппы III-A и подгруппы III-B. Сравнительный анализ показывает, что у больных после пластики «легкими» сетчатыми имплантатами количество ранних послеоперационных осложнений почти в 2 раза меньше, чем после использования «тяжелых» сетчатых имплантатов (9,7% и 18,4% соответственно).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.

Отдаленные результаты после различных вариантов пластики с использованием специальных анкет и опросника РНЦХ были изучены у 95 пациентов в сроки от 11 месяцев до 3 лет после вмешательства.

Изучение отдаленных результатов было проведено у 40 пациентов перенесших пластику местными тканями, у 24 пациентов после реконструктивной пластики «тяжелыми» сетчатыми имплантатами и у 21 пациента после реконструктивной пластики «легкими» сетчатыми имплантатами и с применением фибринового клея.

В отдаленном периоде развитие рецидива грыж отмечено у 11(27,5%) пациентов после пластики местными тканями. Жалобы на болевой синдром наблюдали у 2(6,9%) пациентов, у 3(10,3%) пациентов на дискомфорт в области рубца, у 2(6,9%) на боли и дискомфорт при движении (табл. 2). Периодическими боли были у всех больных, постоянных болевых ощущений н? отметил ни один больной. Все пациенты расценили боли как слабые. Интенсивность их по визуально-аналоговой шкале (диапазон от 0 до 10 баллов) колебалась от 0,5 до 6,0 баллов, составив в среднем 2,8 балла. У 2(6,9%) пациентов наблюдали лигатурные свищи. После иссечения лигатур раны зажили вторичным натяжением.

После протезирующей реконструктивной пластики «тяжелыми» сетчатыми имплантатами развитие рецидива грыжи выявлено у 2(8,4%) пациентов, жалобы предъявляли 11(26,8%) пациентов. Из них болевой синдром отмечен у 3 (7,3%) пациентов, дискомфорт в

области шва проявлялся у 2(4,9%) пациентов, боли и дискомфорт при движении выявили у 3(7,3%) пациентов, лигатурный свищ отмечен у 2(4,9%) пациентов, и у 1(2,4%) пациента наблюдали формирование абсцесса в области послеоперационного рубца. Пациентам с лигатурными свищами выполнено иссечение свищей. Больному с абсцессом произведено вскрытие и дренирование абсцесса.

При выполнении пластики «легкими» сетчатыми имплантатами рецидив наблюдали у 1(4,8%) пациента, жалобы предъявляли 4(9,8%) пациента. Болевой синдром наблюдали у '1(2,4%) пациента, дискомфорт в области рубца отмечался у 1(2,4%) пациента, боли и дискомфорт при движении выявили у 2(4,9%) пациентов.

Всем пациентам с рецидивом грыжи после пластики местными тканями и протезирующей пластики сетчатыми имплантатами выполнена протезирующая реконструктивная пластика «легкими» сетчатыми имплантатами с применением фибринового клея. При дальнейшем наблюдении в сроки до 3 лет рецидивов грыж не наблюдали.

На основании проведенного сопоставительного анализа по изучению отдаленных результатов наибольшее количество рецидивов грыжи отмечено в группе пациентов после пластики местными тканями 11/40(27,5%), наименьшее - в группе пациентов после протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетчатыми имплантатами 1/21(4,8%) с применением биологического адгезива (фибринового клея).

Кроме того, наименьшее количество жалоб предъявляют больные, перенесшие протезирующую реконструктивную пластику «легкими» сетчатыми имплантатами с применением фибринового клея.

Таблица 2

Отдаленные результаты после различных видов пластики у больных

Способ пластики

Протезирующая рекон-

Осложнения Пластика местными структивная пластика (п=45)

тканями «тяжелая» «легкая»

(п=40) сетка + ф;К. (п=24) сетка + ф.к. (п=21)

Рецидив грыжи 11 2 1

Болевой синдром 2 3 1

Дискомфорт в области шва 3 2 1

Боли или

дискомфорт 2 3 2

при движении

Лигатурный свищ 2 2 —

Абсцесс 1 -

*Примечание: при сравнении групп больных данные статистически не достоверны (р>0,05); ф.к. — фибриновый клей

Оценка качества жизни в отдаленные сроки после грыжесечения и выполнения протезирующей реконструктивной пластики с применением фибринового клея на основе опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY».

Опросник «SF-36» состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Проведена оценка параметров качества жизни пациентов III группы до и после протезирующей реконструктивной пластики с применением фибринового клея (рис. 1). .

100 И

GH PF RP RE SF BP VT МН

Рис. 1. Качество жизни больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами до операции и в отдаленные сроки после выполнения протезирующей реконструктивной пластики с применением фибринового клея

*Примечание: General Health (GH) - общее состояние здоровья, Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование, Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, Social Functioning (SF) - социальное функционирование, Bodily Pain (BP) - интенсивность болевых ощущений, Vitality (VT) - жизнеспособность, Mental Health (МН) - самооценка психического здоровья.

Степень роста параметров была различной: от незначительной до довольно существенной. Наибольшее увеличение было продемонстрировано по таким показателям, как «общее состояние здоровья» - 13,2%, «интенсивность болевых ощущений» - 11,5% и «самооценка психического здоровья» - 25,6%.

Качество жизни больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами до лечения было значительно снижено, а после протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетчатыми имплантатами с применением фибринового клея диаграмма их качества жизни по форме приближалась к контуру круга, что соотносимо с формой и площадью диаграммы у здоровых людей (рис. 2).

»Здоровые

VT

RP

«^Протезирующая пластика "тяжелыми" сетками

и,

«^¡»Протезирующая пластика "легкими' сетками

и

SF

Рис. 2. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после грыжесечения с протезирующей реконструктивной пластикой «тяжелыми» и «легкими» сетками с применением фибринового клея

Таким образом, исследования, проведенные в клинике, показывают высокую частоту рецидива грыж после пластики местными тканями у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Анализ параметров качества жизни в послеоперационном периоде продемонстрировал определенные различия в зависимости от вида примененного имплантата. Лучшие результаты получены у пациентов, которым применяли для пластики «легкие» сетчатые имплантаты по всем параметрам исследования.

1. Гистологические исследования показали, что после пластики дефектов местными тканями у экспериментальных животных через 45 дней после операции наблюдалось образование на месте дефекта «неполноценной» фиброзно-рубцовой ткани с умеренной воспалительной инфильтрацией. После пластики фиброзно-рубцовая ткань на месте дефекта имеет меньшую степень созревания: в ней больше сосудов и фибробластов, более рыхло расположены коллагеновые волокна, сильнее выражена воспалительная инфильтрация.

2. Протезирующая реконструктивная пластика дефекта «on lay» «тяжелым» полипропиленовым сетчатым имплантатом у экспери-

выводы

ментальных животных ведет к формированию грубой фиброзно-рубцовой ткани на месте дефекта. Соединительная ткань между нитями и вокруг имплантата имеет признаки выраженной воспалительной инфильтрации.

3. Экспериментально-морфологическое исследование свидетельствует, что использование «легких» сеток при всех видах протезирующей пластики меньше травмирует ткани брюшной стенки, снижает воспалительные процессы и некротические изменения мышечной ткани по сравнению с применением «тяжелых» сеток.

4. Протезирующая пластика сетчатыми имплантатами с использованием фибринового клея имеет преимущества по сравнению с пластикой местными тканями у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами (послеоперационные осложнения возникли у 13,9% и у 24,4% соответственно; частота рецидивов составляла 8,4% у пациентов после протезирующей пластики «тяжелыми» сетчатыми имплантатами, а у пациентов после пластики местными тканями - 27,5%).

5. Показанием к применению сетчатых имплантатов на основании проведенных микробиологических исследований биоптатов тканей вокруг грыжевого мешка является критический уровень инфицирования тканей, который возникает спустя 6 часов с момента ущемления.

6. При использовании сетчатых имплантатов с применением фибринового клея лучшие результаты получены при выполнении протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетчатыми имплантатами (частота осложнений у пациентов после выполнения протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетками составляла 9,7%, а «тяжелыми» сетками - 18,4%). '

7. Изучение параметров индекса качества жизни пациентов в отдаленные сроки после оперативных вмешательств показывает преимущество использования «легких» сетчатых имплантатов с обработкой раны фибриновым клеем по сравнению с применением «тяжелых» сеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пластика местными тканями у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами не должна являться операцией выбора. Этот вид пластики следует использовать у больных с высокой вероятностью инфицирования раны.

2. Операцией выбора у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами должна являться протезирующая реконструктивная пластика (\У1, 4^2) если время с момента ущемления не превышает 6 часов.

3.Для улучшения результатов протезирующей реконструктивной пластики следует применять фибриновый клей.

4. При пластике у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами должны применяться «легкие» сетчатые имплантаты (удельный вес - 38 г/м2; размеры пор -1,5 мм; монофиламентные сетки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Черноокое А. И., Хоробрых Т. В.,Наумов Б. А.,Толибов Ф. Г., Белых Е. Н. Грыжесечение с протезирующей пластикой легкими сетками и обработкой фибриновым клеем в экстренной хирургии послеоперационных вентральных грыж // Анналы хирургии. -2009.-№4.-С. 49-55.

2.Чернооков А. И., Наумов Б. А., Котаев А. Ю., Белых Е. Н., Алексеев В. С., Толибов Ф. Г. Пластика послеоперационных вентральных грыж «легкими» сетками с применением фибринового клея в экстренной хирургии // Тезисы докладов ш Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - 2009. - С. 106-107.

З.Чернооков А. И., Наумов Б. А., Толибов Ф. Г. Грыжесечение с протезирующей пластикой легкими сетками и обработкой фибриновым клеем послеоперационных вентральных грыж (клинико-экспериментальное исследование) // Материалы X Юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - 2010. - С. 125-126.

4.Чернооков А. И., Наумов Б. А., Толибов Ф. Г. Качество жизни после грыжесечения с протезирующей пластикой «легкими сетками» и обработкой фибриновым клеем в экстренной хирургии послеоперационных вентральных грыж // Тезисы докладов VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2010. - С. 259-261.

5. Наумов Б. А., Чернооков А. И., Шехтер А. Б., Толибов Ф. Г., Алексеевских Ю. Г., Халимджанов 3. К. Морфологическая оценка заживления раны при различных способах пластики дефектов передней брюшной стенки у экспериментальных животных и грыжесечение с протезирующей реконструктивной пластикой у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами с использованием фибринового клея // Анналы хирургии. — 2010. — №4.-С. 37-45.

6. Чернооков А. И., Наумов Б. А., Толибов Ф. Г. Применение биологического адгезива (фибринового клея) для стимуляции заживления раны после грыжесечения и протезирующей пластики в эксперименте и клинике // Тезисы докладов УП конференции «Актуальные вопросы герниологии». - 2010. - С. 261-263.

7. Чернооков А. И., Наумов Б. А., Шехтер А. Б., Толибов Ф. Г., Алексеевских Ю. Г., Халимджанов 3. К. Современная лечебная тактика у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами с обработкой раны фибриновым клеем // Тезисы докладов Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя».-2010.-С. 158.

8. Толибов Ф. Г., Чернооков А. И., Наумов Б. А., Абдулкеримов 3. А. Тактика хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. // Анналы хирургии. - 2010. - №6. -С. 12-24.

9. Чернооков А. И., Горин С. Г., Толибов Ф. Г., Абдулкеримов 3. А., Алексеев В. С., Наумов Б. А. Влияние фибринового клея на репаративную регенерацию раны после протезирующей реконструктивной пластики в клинике и эксперименте // Тезисы докладов IV Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - 2011. - С. 125.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Подписано в печать ¿2572012 г.

Тираж 100 экземпляров