Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение прогрессирующих форм сколиоза у детей, подростков и взрослых

о? !

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМОТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи.

ДАНИЛОВ Владимир Федорович

Хирургическое лечение прогрессирующих форм сколиоза у детей, подростков и взрослых

14. 00. 22 — травмотология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

• ."К",

Работа выполнена на базе медико-санитарной части Волжского автомобильного завода имени 50-летия СССР и городской детской многопрофильной больницы г. Тольятти.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П. Я. Фищенко; доктор медицинских наук, профессор С. Д. Шевченко; доктор медицинских наук, профессор Р. Э.-И. Райе.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г. И. Турнера Минздрава России.

Защита состоится ............1992г.

в 12 часов дня на заседании 'специализированного совета Центрального научно-исследовательского института ортопедии и травматологии Д-074.02.01 имени Н. Н. Приорова (г. Москва, ул. Приорова, 10).

Автореферат разослан «.. ........ ....1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Ф. Г. Бухтоярова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ш*ТЕН£ \

I i itHta I Актуальность темы

проблемы "сколиотйческая болезнь" объясняется Ьольшой частотой сколиозов и кифосколиозов (1,8-9,4%), неэффективностью консервативных мер профилактики прог-рессированйя деформации позвоночника (в 16-22% случаев), неуточненностью этипатогенеза, а также высоким процентом инвалидизации и значительным сокращением продолжительности жизни (до 35-40 лет) у этих больных (3. М. Лесун 1958; ЗА. Ляндрес, 1966; И. И. Кон, 1969; А. Ф. Грабовой, 1974; И.Н.Новиков, 1975; Р. Э. Райе, 1980; С. Д. Шевченко, 1983; Boas,1923; Nilsone, Lundgren, 1968; Reinhard, Haasis, 1980 и др.).

Современная вертебрология располагает полуторовековым опытом оперативного лечения прогрессирующих форм сколиозов ix кифосколиозов, и имеет в своем арсенале большое разнообразие способов лечения и корригирующих устройств. Несмотря на это, задачи эффективной реабилитации больных сколиотической болезнью сложны и остаются актуальными до cei одняпшсго дня, определяясь множеством факторов, комплекс которых ставит перед учеными и практиками ряд проблем социальном, медицинской, биологической и технической областей знания.

Достижение оптимального терапетического эффекта у взрослы::, подростков и детей, страдавших сколиотической болезнью, требует различных оперативно-тактических вариантов лечения.

У взрослых пациентов после достижения желаемого объема коррекции, металлофиксацию позвоночника можно осуществить устройством статического типа (А.И.Казьмин, 1961; И.Д.Цивьян, 1962; А.В.Чинекков, 1966; В.А.Гаврилов, 1972; Allan, 1954; Harrington, 1962; Cotrel, 1974 и др.). У пациентов с неза-вершэнкьш ростом позвоночника применение устройств статического принципа действия, неизбежно приводит к частичной или полной утрате оперативной коррекции позвоночника в отдаленные сроки н возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах.

Таким образом, при лечении. сколиотической болезни существует целый ряд проблем,, порождающих стремление ортопедов к поиску нсзых технических решений, -предназначенных для более эффективной реабилитации пациентов различных возрастных групп: детей, подростков и взрослых.

Цель исследования: усовершенствовать и разработать спр-собы и устройства для хирургической коррекции и стабилизации сколиотического процесса в позвоночнике у детей и пациентов с завершенным ростом скелетно-мышечной системы, направленных на повышение эффективности лечения сколио-тической болезни.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности течения сколиоза у пациентов постпубертатного периода развития.

2. Определить показания к созданию заднего спондилодеза в комплексном лечении сколиотической болезни.

3. Уточнить показания к выполнению переднего спондилодеза при лечении тяжелых форм сколиоза у детей и у пациентов с завершенным ростом.

4. Провести поиск новых технических решений, направленных на обеспечение максимально возможной коррекции и эффективной стабилизации сколиотической и кифотической деформации позвоночника.

5. Определить показания к динамической и этапной оперативной коррекции прогрессирующего сколиоза у пациентов с незавершенным ростом.

6. Определить роль и место косметическим операциям в комплексном лечении сколиотической болезни.

7. Изучить формирование позвоночника и грудной клетки, функции дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем после рехонструктивно-пластических и корригирующих операций у детей и пациентов с завершенным ростом позвоночника.

8. Изучить социальную адаптацию и профессиональную ориентацию оперированных пациентов.

Клинический материал и методы исследования

Основу настоящего исследования составил материал 335 операций у 180 больных прогрессирующим сколиозом и кифосколиозом 1Ц-1У степени различной этиологии. Все больные разделены на две возрастные группы., I группа - дети в возрасте от 2-х до 14-ти лет - 84 пациента (47%), средний возраст которых составил 12,07 лет. II группа - подростки и взрослые в возрасте от 15-ти до 32-х лет, средний возраст которых составил 17 лет. Из общего количества больных лиц мужского пола было 13 (7,2%) в возрасте от 8-ми до 19-ти лет. 150 пациентов (83%) наблюдались в сроки от 1-го до 10-ти лет после оперативного лечения, для которых средний

срок наблюдения равен 4,62 лет. • Из общего числа пациентов, 77(42,7%) лечены традиционными методами: метсд Харрингтона, метод этапных оперативных коррекций сколиоза и передний спондилодез по ЯЛ.Цизьяну. " Операции типа Харрингтона в сочетании^ с задним спондилодезом выполнены, у 51 пациента (28%), из которых 41 пациент оперирован в качестве второго этапа по Я.Л.Цийьяну (22,7%). 26 детей ь возрасте от 2,5 до 14 лет, оперированы по методу этапных оперативных коррекции при помощи дистракторов статического типа, и, которым в итога выполнено 96 операций, что з среднем составило по 3,7 коррекции на одного больного при колебания:: от 2 до 7. Различные варианты торокопластики применены у 93 пациентов (51,7%Х которые выполнялись з 78% случаев в сочетании с корригирующими операциями на позвоночнике.

Всего у 77 пациентов (42,7%), оперированных традиционными методами выполнено 188(56,1%) оперативных вмешательств.

Авторские методики, с применением предложенных _ нами способов и устройств, выполнены у 103 пациентов (37.2%), им выполнено 133 операции, что составило 39,7% от общего числа операций. Из ни:: у 30(16,7%) пациентов для мобилиза-цтш сколиотичесхой л хифстячесхой дуг искривления позвоночника, с исходной фронтальной и сагитальной деформацией, превышающей угол Кобоа в 60 градусов, применены устройства и способы для скелетной динамической коррекции схолло-?от. Ссптопсгсс-о свидетельство N"1556568) и .кифозов (а.с. N"1682522).

У 48 больны: (26,7%) оказалось возможным осуществление пе~эд:хл г.остко-пластпчгсхой стабилизации ехолпотпческого коззопочкика -з один этап с выполнением инструментальной коррекции и заднего спондллодеза, что составило 46,6% ст общего количества авторских операций. Из них у 32 пациентов шзхмэнэз способ лечения еколзгстччесхой болезни по:: еазтешенкл роста позвоночника и деформации его более А') градусов по а.с. N'1680111, что составило 30,1% от количества больных, оперированных авторскими методами. У 16 больны; пргсхянен способ лечения прогрессирующих форм сколиоза при незаззршепгш роста позвоночника (авторское свидетельство гГДЗОЗЧбО). У 28 пациентов выполнены операции с применением динамлчасянх дистракторов, обспечнзающих безоператпз-щ-л коррекцию позвоночника у растущих пациентов'. Статический днетрактор нового типа с бскозой тягой применен нами з:тг«то дкетпахтора Харрингтона у 32(31,06%) пациентов.

Разработанные нами способы косметического закрытия ран (а.з. N"N"4323446 и 4324850) применены у 84 пациентов (46,7%).

Для успешного выполнения поставленных задач были использованы клинико-рентгенологические, функциональные, неврологические и экспериментальные методы исследования.

Экспериментальные исследования проведены на двух свиньях с целью отработки оптимальных режимов работы термогидравлических дистракторов при воздействии на них тран-скутанно токов УВЧ.

Оценку результатов лечения сколиозов и кифосколиозов производили по разработанной нами "бальной системе", на основе рентгенологических показаталей (величин фронтальной и сагитальной деформации позвоночника) в процентном выражении степени оперативной коррекции и сохранности последней - в отдаленные сроки после лечения.

В связи с этим, предлагаем ниже 5 оценочных групп результатов лечения сколиотической болезни.

I группа - (4 балла) - отличный результат; отсутствуют жалобы и нет дисфункции спинного мозга. Интраоперационная коррекция составляет 70% и более от величины исходной деформации позвоночника. Индекс стабильности по АЛЖазьми-ну (ИК) равен 1,0. В отдаленные сроки оперативная коррекция сохраняется на 70% и более.

II группа - (3 балла) - хорошйй результат: отсутствуют жалобы, нет ухудшения функции спинного мозга. Операция исправила позвоночник на 50% и более. В отдаленные сроки интраоперационная коррекция сохраняется на 40-69%, И.К.=1.

III группа - (2 балла) - удовлетворительный результат лечения. Отсутствуют жалобы. Нет дисфункции спинного мозга, связанной с оперативным вмешательством. Интраоперационная коррекция позвоночника составила не менее 40% от исходной деформации, а в отдаленные сроки сохранена на 10-39%.

IV группа - (малоудовлетворительный результат - 1 балл). Оперативное вмешательство ни во время его осуществления, ни в отдаленные сроки, не привело к ухудшени неврологического статуса. И.К.=1. Интраоперационная коррекция, независимо от ее исходной величины утрачивается на 90-99%.

V группа (0 баллов) - неудовлетворительный результат. Оперативную коррекцию сохранить не удалось. Заболевание прогрессирует в сравнении с дооперационным состоянием. Эта группа результатов может включать: несостоятельность заднего спондилодеза в виде псевдоартрозов в дорзальном костном блоке, а также возможные спинальные нарушения.

Цифровые данные обработаны методом вариационной и кор-

1еляционной статистики.

Научная новизна результатов исследования

- Уточнены особенности течения сколиоза и кифосколиоза I постпубертатном периоде развития пациентов. Установлено, [то среди пациентов в возрасте старше 14 лет, половое развитие :оторых практически завершено, в 46% случаев деформация юзвоночника увеличивалась необычными темпами - 5-10 трансов и более в год.

- Уточнены показания к заднему спондилодезу в комплекс-юм лечении прогрессирующего сколиоза. Установлено, что ¡адний спондилодез в сочетании с инструментальной коррек-щей сколиоза, не сдерживает прогрессирования деформации г пациентов с незавершенным ростом скелета и бывает «состоятельным при фронтальной, либо сагитальной реформации позвоночника, превышающей угол 30 градусов. Тоэтому задний спондилодез показан и выполняет свое газначение только у пациентом, рост которых завершен, а угол >статочной деформации позвоночника после инструменталь-юй коррекции не превышает значение в 30 градусов по Совв.

- Определены роль и место переднего спондилодеза в комплексном лечении тяжелых форм сколиоза и кифосколиоза $ зависимости от возраста пациентов. Доказано, что передняя ¡табилпзация сколиотического позвоночника повышает толерантность корригированного позвоночника к нагрузкам у детей 1 пациентов с завершенным ростом скелетно-мышечной :истемы. Наличие остаточной после коррекции деформации юзвоночника, превышающей угол 30 градусов, наличие трехмерной деформации (кифосколиоз), - является абсолютным по-сазанием к пер'еднему спондилодезу.

- Разработано устройство для скелетной динамической коррекции позвоночника по а.с. N"1556668.

- Разработан способ лечения кифотической деформации поз-зоночника и устройство для его осуществления по а.с. М"1662522.

- Разработаны динамические дистракторы для потенцииро-занной и этапной безоперативнохг коррекции сколиозов у "рас-гущих" пациентов по а.с. N"1650120" и а.з. N"4360468.

- Разработан способ лечения сколиотической болезни при завершении роста позвоночника и деформации его более 40 градусов по а.с. N"1680111.

- Разработан способ лечения прогрессирующих форм сколиоза при незавершении роста позвоночника по а.с. N"1602490.

- Разработаны способы косметического закрытия ран, принципиальное отличие которых от известных заключается в том, что отпадает необходимость удаления фиксирующих лигатур и достигается хорошая адаптация краев раны, чем достигаются высокие косметические качества послеоперационному рубцу (а.з. N"N"4323446 и 4324850).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Хирургическое лечение сколиотической болезни у детей, подростков и взрослых, с учетом разработанной системы показаний к традиционным и авторским методам, создает благоприятные условия функционирования оперированного позвоночника и жизненно важных органов и систем человека. Это достигается дифференцированным применением известных я предложенных способов и устройств, ограничением показаний к выполнению заднего спондилодеза в самостоятельном виде и выполнением передней костно-пластической фиксации поз воночника одновременно с инструментальной коррекцией ил* вторым этапом, что в значительной степени повышав! толерантность оперированного позвоночника к нагрузкам I позволило получить положительные результаты у 98% про леченных больных.

О результатах исследования сделано 9 сообщений на заседа ниях Куйбышевского областного общества травматологов-орто педов. прочитана лекция на кафедре травмотологии и ортопе дии для курсантов Центрального института усовершенст вования врачей (гМосква). Материалы диссертации доложень на межобластных научно-практических конференциях, посвя щенных вопросам ортопедии и травматологии: гг.Архан гельск, 1987; Владимир, 1988; Новосибирск, 1991.

Новые методы лечения скодиотической болезни внедрень в медико-санитарной части ВАЗа (г.Тольятти), детской мно гопрофильной больнице, 10-е отделени ЦИТО (г.Москва! Тамбовской областной больнице.

По теме диссертации разработано 8 способов и устройст; для лечения сколиозов и кифозов у детей и у пациентов с завершенным ростом скелета, 5 из которых защищены ав торскими свидетельствами СССР. Опубликовано 18 научны: работ, имеющих отношение к теме диссертации.

Положения, выносимые на защиту 1. Постпубертатный период развития больных сколиозо!

1 кифосколиозом не может являться абсолютным критерием стабилизации сколиотического процесса в. позвоночнике, поскольку у 46% из 96 больных после завершения полового развития обнаружены значительные темпы прогрессирования заболевания.

2. Корригирующие устройства статического принципа действия на позвоночник малоэффективны при лечении прогрессирующего 'сколиоза у детей.

3. Известные динамические эндокорректоры рессорного типа, действующие на сколиотический позвоночник ребенка с постоянным усилием, нередко не выполняют своего назначения вследствие резорбции и переломов костных образований позвонков к которым они крепятся, что не сдерживает прогрессирования заболевания.

4. Задний спондилодез в сочетании с инструментальной коррекцией сколиоза у пациентов с незавершенным ростом позвоночника, не предотвращает прогрессирование деформации его, а потому малоэффективен.

о. Задний спондилодез оказывается несостоятельным независимо от возраста пациентов, у которых угол остаточной сколиотическох! дуги после лечения превышает 30 градусов.

6. Динамическая потенцированная и этапная безоперативная коррекция прогрессирующего' сколиоза у пациентов с незавершенным ростом позвоночника, является оптимальным оперативно-тактическим вариантом лечения, поскольку при этом обрс'печивается управляемая и дозлрованная коррекция позвоночника, исключающая риск васкулярных нарушений в спинном мозгу. При этом снижается травматичгость лечения.

7. Достижение долгосрочных положительных результатов лечения тяжелых форм сколиозов и кифосколиозоз возможно при коррекции основной дуги искривления на 80-100% в сравнении с исходной деформацией.

8. Передний спондилодез по Я.Л.Цивьяну з комплексном лечении тяжелых форм сколиотической болезни, несмотря на травматичность вмешательства - высокоэффективен, потому, что сохраняет оперативную коррекцию позвоночника в отдаленные сроки на 90-100%.

9. Способ лечения прогрессирующих форм сколиоза при незавершении роста позвоночника по а.с. N"1602490 обеспечивает этапную или динамическую коррекцию позвоночника по мере роста пациента, сохраняет интраоперационную коррекцию в отдаленные сроки на 85-90%.

10. Способ лечения сколиотической болезни при завершении роста позвоночника и деформации его более 40 градусов

по а.с. N"1680111, исключает выполнение второго - стабилизирующего этапа лечения и обеспечивает высокую стабильность исправленному позвоночнику за счет комбинации переднего и заднего спондилодезов.

И. Косметические дефекты при тяжелых формах кифо- я сколиозов настолько очевидны, что такие операции, как торакопластика и косметическое закрытие операционных ран, пс важности не уступают методам коррекции и стабилизации позвоночника.

Структура и объем роботы

Диссертация изложена на 611 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов библиографического указателя, включающего 229 отечествен' ных и 162 иностранных источника. Диссертация иллюстрирова^ на 40 таблицами и 100 рисунками. Чистый машинописный текст составляет 310 страниц.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оперативное лечение сколиотической болезни с применением традиционных методов

Всего с применением традиционных методов 8 период < 1980 по 1990 годы нами пролечено 77 больных (43% от общей числа больных) в возрасте от 2,5 до 28 лет. Им выполнен« 188 операций, что составило 56% от общего числа выполненные операций. Средний возраст в этой группе больных был раве! 14,9 лет. Средний срок наблюдения после выполнения тради ционных методик равен 6,2 лет.

По методу Харрингтона произведена оперативная коррекция 55 дуг, включая 4 дуги при комбинированных сколиозах Дополнение к имплантации дистрактора типа Харрингтонг в виде тенолигаментокапсулотомии по Шулутко, остеотомш поперечных отростков по Котрелю и С.Д.Шевченко, резекцш реберного горба и заднего спондилодеза, а также применение боковой тяги нашей конструкции, позволило исправит] позвоночник на 63,4% ± 0,8% при исходной сколиотической ду равной 69,4 ± 1,1 градусов, а также уменьшить кифотичесш компонент деформации на 91,9%, при среднем значении этог< угла, равного 112 градусое.

У 41 пациента из 51, оперированных по Харрингтону, ] качестве второго этапа применен передний спондилодез п< ЯЛДивьяну. Из них 7(17%) имеют сроки наблюдения посж

переднего спондилодеза от 5 до 5,5 лет; 1426,8%) - 4 года; 9(22%) - 3 года; 8(19%) - 2 года и 6(15%) - 1 год. Средний срок наблюдения для больных оперированных двухэтапным методом Я.Л.Цивьяна составил 3,12 лет. По локализации у 18(43,9%) выполнен передний спондилодез грудного отдела; у 14(34%) - поясничного и у 9(22%) - торако-абдоминальный передний спондилодез. Выполнение передней стабилизации позвоночника по Л.Я.Цивьяну значительно повысило стабильность его, что выразилось высоким объемом сохранившийся коррекции в отдаленные сроки при значении 90-100% от первоначально достигнутой величины.

Метод этапных оперативных коррекций прогрессирующего сколиоза при незавершении роста позвоночника выполняли с 1982 года. При этом использовали дистрактор с храпивым механизмом фиксации его к опорным элементам. Возраст оперированных колебался от 2 до 15 лет. Для достижения оптимального терапевтического эффекта у 26 пациентов выполнено 96 этапных оперативных коррекций, что составило 51,1% от численности традиционных оперативных вмешательств и 28,7% от общего количества операций, представленных рассмотрению в настоящей работе.

Оперативное лечение сколиотической болезни с применением авторских методов и устройств

Всего с применением авторских способов и устройств нами пролечено 103 пациента, что составило 57,2% от общего количества больных. Возраст пациентов колебался от 8 до 32 лет. При атом пациентов, оперированных в возрасте до 14 лет было 51(49%), подростков и взрослых 52(51%). Средний возраст в первой возрастной группе составил 13,1 лет, во второй - 17,6 лет. Средний срок наблюдения равен 3,21 лет.

На 103 пациента оперированных авторскими методами пришлось 133 операции. Такое численное превосходство оперативных вмешательств над количеством больных объясняется тем, что 30 пациентов (29,1%) оперировано в два этапа. Этого требовали больные с двух-трех-мерной деформацией позвоночного столба, имеющих "запредельную" степень структуральных изменений в нем и угол Кобба, имеющий значение более 60 градусов.

Скелетная динамическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с применением аппарата Даиилсса-Скворцова по а.с. N"1556668 (ДС-аппарат)

ДС-аппарат - новая дистракционно-компрессионная конструкция, предназначенная для избирательной двух-трехмерной коррекции искривления позвоночника, в которой основной является сколиотическая дуга с углом более 60 градусов, а кифо-тический компонент не превышает угол в 45 градусов по Совв. Использование ДС-аппарата предполагает увеличение объемов активной и пассивной подвижности позвоночника во фронтальной плоскости, а также увеличение ротационной подвижности за счет трансформации патологической ротации - в физиологическую подвижность позвонков, формирующих основную дугу, - в горизонтальной плоскости.

В зависимости от локализации и формы сколиоза возможны два варианта применения ДС-аппарата. Когда имеет место односторонний сколиоз, коррекцию осуществляют за три точки фиксации к дорзальным элементам позвонков: в области вершины и оснований основнох! дуги. При комбинированных грудо-поясничных сколиозах с равноценными дугами в грудном и поясничном отделах, коррекция сколиоза осуществляется за 4 точки фиксации, причем четвертая располагается в области гребня крыла подвздошной кости с одной из сторон в зависимости от того, куда обращена выпуклая сторона поясничной

дуги.

Техника операции

Операционная позиция - положение больного на животе, наркоз эндотрахеальный в режиме слабой гипервентиляции легких с искусственной гипотонией или без нее.

В области вершины и оснований сколиотической дуги по ходу остистых отростков, производят разрезы кожи, подкожной клетчатки длиной 4-5 см. При помощи скальпеля и долота отделяют от дорзальных элементов мышцы вместе с надкостницей. В основаниях каждой пары остистых отростков в области вершины и оснований сколиотической дуги шилом формируют отверстия диаметром 1-1,5 мм. Через эти отверстия проводят титановые тяги из мягкой проволоки(ВТ-1), под которые б качестве прокладки укладывают перфорированные титановые пластинки, расположенные на дужках позвонков. В тех случаях, когда ротационный компонент деформации позвонков значителен и равен 70-90 градусам, производят дополнительную фиксацию тяги за один-два поперечных отростка со стороны выпуклости позвоночной кривизны. После того как тяги зафиксированы к позвоночнику, на поверхности кожи спины

бриллиантовой зеленью обозначают должный ход тяг и места их выхода наружу. Затем глазным скальпелем образуют отверстия для выхода тяг наружу, и через них подкожно выводят концы тяг с последующим присоединением последних к динамометрам, укрепленным на концах штанг аппарата. Штанги установлены на кольцевидном каркасе, и вся конструкция устанавливается на спине пациента посредством четырех опор. При помощи динамометров создается начальное корригирующее усилие в 5-7 кг за вершину сколиотической дуги.

Весь процесс коррекции продолжается от 2 до б недель, в зависимости от степени ригидности сколиотического позвоночника. После того, как ДС-аппарат снят, приступают к осуществлению следующего, стабилизирующего зтапа в лечении сколиоза. ДС-аппарат применен у 19 пациентов, имевших угол фронтальной деформации основной дуги превышающий 60 градусов

Скелетная динсилическая коррекция кифосколиотической и кифотическсй деформации позвоночника с применением способа и устройства В.ФДанилова по ах. N"1662522 (Д-кс-аппарат)

Д-кс-аппарат - новая дистракцисгнно-компрессионная конструкция для избирательной коррекции трехмерной деформации позвоночника, в которой кифотическая дуга является основной, наиболее выраженной и превышает угол 60 градусов. Угол же сколиотической деформации позвоночника не должен превышать 40-45 градусов. При наличии у одного пациента равноценных по величине кифотической и сколиотической дуг целесообразнее применить комбинацию ДС- и Д-кс-аппаратоз.

Устройство состоит из пленки, в центральной части которой закреплен регулируемый стержень-опора, свободный конец которой закреплен на П-образном элементе, охватывающим дорзальные элементы позвонков в области вершины кифотической деформации. На крайних частях планки закреплены титановые тяги, идущие к основаниям дуги искривления позвоночника з сагитальном направлении.

В рабочей компоновке Д-кс-аппарат удерживается на спине пациента посредством центральной опоры-стержня и укреплен при помощи дополнительных двух опор, свободные концы которых имеют форму круга и контактируют с кожей спины. Предлагаемый способ реализуется следующим образом. Техника операции: кожный разрез ведут в двух сантиметрах от линии остистых отростков, параллельно ей, к соединяющий основания

кифотической деформации позвоночника. Возможно так же, доступ осуществить из трех небольших разрезов: на вершине и в области основной дуги. Рассекается поверхностная фасция спины, тупо и остро отделяются паравертебральные мышцы от остистых и поперечных- отростков и дужек с обеих сторон, на протяжении трех позвонков на вершине деформации и двух-в области оснований. За остистые отростки, дужки в области оснований кифотической дуги крепится титановая проволока (тяги) диаметром 1,5-3 мм. Во избежание прорезывания дор-зальных элементов позвонков под проволоку подкладывают титановые пластинки, которые укладывают непосредственно на дужки и основания остистых отростков с одной из сторон.

Тяги выводят наружу черзз проколы в коже. На вершину скелетированного кифотического позвоночника укладывают П-образный элемент, в который ввинчивают стержень, выходящий через небольшое отверстие в коже вертикально вверх, контактирующий вместе с тягами и планкой. Взаимодействие тяг и планки происходит через посредство тарированных динам ометроз. Рану после гемостаза и туалета ушивают наглухо. В послеоперационном периоде, при помощи тарированных корригирующих узлов создают необходимое усилие, которое может равняться от 5 до 20 кг на каждом полюсе планки, обеспечивая дозированную, управляемую коррекцию кифотической деформации позвоночника. Согласно описанному способу и устройству для его реализации, прооперировано 11 пациентов с тяжелой формой кифоза грудной и грудо-поясничной локализацией. По достижении желаемого объема коррекции выполняют заднюю и переднюю костно-пластическую фиксации позвоночника.

Способ лечения прогрессирующих форм сколиоза при незавершении роста позвоночника по Данилову-

Шишину (авторское свидетельство N"1602493)

Предлагаемый способ лечения сколиоза преследует следующие цели: снижение травматичности, сокращение сроков лечения с обеспечением условий для роста позвоночника путем создания передне-бокового спондило-эпифизеодеза в сочетании с динамической или этапной инструментальной коррекцией до окончания роста пациента. Техника операции: производят продольный разрез кожи по ходу остистых отростков на протяжении сколиотической дуги.

С выпуклой стороны деформированного позвоночника осуществляется подход к передне-боковым поверхностям тел

позвонков, образующих основную дугу. Вследствие торсии и патологической ротации позвонков передне-боковая поверхность становится вполне доступной для дальнейших манипуляций. В грудном отделе доступ к телам осуществляют после поднадкостничной резекции ребер. В поясничном отделе требуется для этого лишь частичная резекция поперечных отростков.

Для осуществления передне-бокового спондило-эпифизеоде-за используют цилиндрическую фрезу диаметром 0,8-1,2 см, при помощи которой из середины тела одного позвонка формируется канал, идущий внутрь тела продольно и косо через межпозвонковые диски, в выше и нижележащие тела позвонков на всем протяжении сколиотической дуги. Эти каналы заполняются деминерализованными костными трансплантатами, и, таким образом, передне-боковому спонднло-эпифизеодезу подвергаются от 4-х до 8-ми позвонков. После инструментальной коррекции сколиоза и выполнения деза позвонков, по описанной методике, операцию заканчивают выполнением заднего спондилодеза кортикальными аллатрансплантатами, уложенными на дужки и з остатки поперечных отростков в виде хвороста. Рана ушивается наглухо или дренируется. Через 6 недель после операции больнох! выписывается в корсете из поливика на домашний режим. Начинать сидеть и посещать школу после выполнения этой операции пациенты могут после 4-6 месяцев от начала лечения. По данной методике прооперировано 16 (16,5%) пациентов в возрасте от 12 до 15 лет.

Динамические дистракторы и динамическая коррекция сколиотического позвоночника

Мы качали применять динамические дистракторы с 1983 года. Прототипом первого варианта нашей конструкции явился дхгстрактор С.Д.Шевченко, Л.Н.Лыгуна (1980). Попытка изготовить этот дитрактор, так, чтобы он безупречно работал, не увенчалась успехом, так как стендовые испытания с нагрузкой по оси привели к заклиниванию кулачков в протоках, расположенных з полости корпуса. Поэтому стопорную часть - фиксатор возврата штока, мы зынесли на корпус дистрактора, . изолировав его от внешней среды, в одних случаях, - трубкой из селиконовой резины, в других - сосудистым протезом. В основную задачу своего конструктивного решения мы вводили сохранение изначально достигнутой оперативной коррекции позвоночника. Придание динамическому дистрактору значительных корригирующих качеств должно было реализоваться

только после приобретения определенных навыков работы с ним.

Основным недостатком данного устройства следует признать неуправляемость процессом коррекции. Хотя в практике лечения 16 пациентов с применением динамических дистракторов такого типа мы не выявили сколь-нибудь серьезных осложнений, все же решили, что будет нелишним, если хирурги будут располагать таким дистрактором, который по способу применения соответствовал бы методу этапных оперативных коррекций, исключая повторные операции.

Управляемый терлогидравлический дистрактор и способ применения его в лечении детей больных сколиозом (ах.г. 1650120 и а«з. ДО" 4360468)

Техническая характеристика термогидравлического дист-рактора на примере устройства по авторскому свидетельству N"1650120 ( авторский коллектив: В. Т. Горбунов - инженер-радиоэлектронщик; А. А. Дегтярев - инженер-механик; С. И. Балашов - инженер-радиоэлектронщик; Ю. С. Данилов-патентовед).

Данный дистрактор содержит принудительный привод с толкающим штоком, растущий стержень, который расположен соосно с приводом и в корпусе. Особенность расматриваемой конструкции в том, что в качестве привода щтока применен термочувствительный элемент и растущий стержень выполнен из двух телескопически соединенных между собой частей: ведущей - с принудительной фиксацией относительно корпуса-при достижении заданного роста и ведомой, с принудительной фиксацией относительно ведущей, при ее возврате в исходное положение под воздействием пружины вместе со штоком, Последнее обеспечивает возможность повторного роста диет-рактора в длину. Термочувствительный элемент или двигатель содержит в себе привод с возвратно-поступательным движением штока, которое происходит за счет сил изменяющихся внутри самого двигателя. Принципиальное устройство аналогичного привода известно (патент Италии N"621885, он же-США N"308756). Применяемый в данном устройстве привод изменен, патентоспособен. Выдвижной шток привода непосредственно соединен в направлении его перемещения с ведущим и ведомым стержнем. Последние сопряжены друг с другом соосно и телескопически. Торцы выдвижного штока и ведущего стержня сопряжены и находятся в постоянном контакте под действием соосно установленной пружины растяжения,

крайние витки которой закреплены за предусмотренные внутри на корпусе и на ведомом стержне выступы. На стержне выполнены кольцевидные конусные элементы с шагом между основаниями - 2-2,5 мм.

Привод и соосные с ним стержни установлены в корпусе растущего дистрактора. Указанный привод соединен с корпусом. На корпусе закреплен фиксирующий элемент с пружинящими лапками, фиксирующими упорами, входящими в прорези корпуса и контактирующими с конусными поверхностями ведомого стержня. На заплечиках ведомого стержня закреплен второй фиксирующий элемент с пружинящими лапками и фиксирующими упорами, но контактирующими уже с конусными поверхнотями ведущего стержня. Для герметизации корпуса предусмотрены уплотнения с низким коэффицентом трения. На обоих полюсах дистрактора установлены крюки для фиксации устройства к сегментам позвоночника.

Техника операции - имплантация дистрактора в подкожно-жировое пространство спины - аналогичная таковой при установке дистрактора типа Харрингтона из двух разрезов, в области оснований сколиотической дуги.

Способ лечения сколиотической болезни у пациентов с незавершенным ростом скелетно-мышечной системы после установки динамического дистрактора заключается в том, чтб выполняют по мере роста пациента этапные, но безоперативные коррекции сколиотической деформации позвоночника. Для осуществления таких коррекций, с применением рассматриваемого дистрактора, достаточно кратковременное воздействие транскутанно на термочувствительный элемент терапевтической дозы тока УВЧ, либо путем прямого воздействия тепла при помощи парафиновой или озокеритовой лепешки, разогретой до температуры 45 градусов. При нагревании дистрактор удлиняется на 2-2,6 мм, при этом создается усилие на концах дистрактора не менее 40 кг. При этом достигнутая коррекция фиксируется, благодаря стопорному механизму между корпусом и ведомым стержнем. По мере естественного остывания термочувствительного элемента и под действием пружины, шток и ведущий стержень возвращаются в исходное положение, и дистрактор вновь готов к работе. Повторное включение дистрактора и работу предполагается проводить с учетом роста пациента и степени потери первоначальной коррекции позвоночника, не чаще чем один раз в 2-4 месяца, и так до окончания роста пациента. Максимальная температура, необходимая для работы дистрактора не превышает 43 градусов, легко переносится пациентами. С применением динамических дистракторов

данной конструкции прооперировано 7 пациентов с положительным эффектом.

Статический дистрактор новою типа

Преследуя цель повысить эффективность инструментальной коррекции и качество задней костно-пластической фиксации сколиотического позвоночника мы разработали устройство и применяем его, как альтернативный дистрак^ору Харрингтона, вариант статического дистрактора.

Рассматриваемое устройство содержит в себе: 9-ти мм стержень, внешне похожий на дистрактор Харрингтона. Однако, в нем сформирован продольный паз на глубину и ширину 2 мм; комплект крючков, у одного из которых жало раздвоенно. Оригинальность конструкции крючка заключается в том, что жало и тело крючка расположены не по одной оси, как в прототипе, а эксцентрично, для чего само тело имеет удлиненную форму и размеры, позволяющие отвести стержень за линию поперечных отростков. Для предупреждения ротационных движений стержня вокруг крючка и наоборот, чтобы предупредить латеральный вывих грудного крючка помимо раздвоенного жала крючка, в основное отверстие его вдается штифт длиной и диаметром равный 2 мм.

Устройство содержит в себе .также и боковую тягу, выполненную в виде полусферической муфты для охвата стержня дистрактора, с перпендикулярно отходящим от нее резьбовым штоком, на который одевается упорная планка и шестигранная гайка. Муфта и шток выполнены монолитно. Четыре положительных момента можно выделить при использовании этой конструкции:

1. Оригинальность конструкции позволяет обеспечить вынос стержня за линию верхушек поперечных отростков и осуществить качественную заднюю костно-пластическую фиксацию позвоночника;

2. Всегда имеется возможность дополнительной коррекции позвоночника за вершинные позвонки боковой тягой с упором в остистые и поперечные отростки;

3. При осуществлении этапных оперативных коррекций, без применения заднего спондилодеза, стержень дистрактора не располагается на дорзальных элементах позвоночников, а лежит за верхушками поперечных отростков латерально, и, следовательно, не вызывает фиброзного перерождения паравер-тебральных мышц и не способствует формированию спонталь-ного спондилодеза;

4. Исключается латеральный вывих грудного крючка, кото->ый прочно своим жалом охватывает центральный выступ уставного отростка, под который устанавливается. А сами :рючки жестко закреплены на стержне и лишены ротационной вободы.

Сравнительные стендовые испытания данного дистрактора I дистрактора типа Харрингтона убеждают, что прочностные :арактеристики прототипа и оригинала равноценны. Формиро-»ание в стержне продольного паза не ослабило конструкции. 1редлагаемое устройство лучше всего изготовлять из титана ларки ВТ-5. Этот дистрактор применен нами у 32 пациентов, сак в сочетании с костно-пластической фиксацией позвоноч-«1ка, так и применительно к методике этапных коррекций жолиоза без спондилодеза.

Аналогичная конструкция крючков использована нами в эяде случаев при применении динамических дистракторов.

Операция ААБоброва - Харрингтона (наш вариант ее осуществления)

Выдающийся русский хирург А.А.Бобров (1881) положил начало большому разделу хирургической вертебрологии - костнопластической фиксации позвоночника, применив при этом задний спондилодез при кестабильном позвоночнике, используя аутотрансплантат на мышечной ножке из гребня подвздошной кости. Казалось бы идея применения кровоснабжаемого костного трансплантата должна. была быть подхваченной и при инструментальном лечении сколиозов. Однако доступные нам сообщения свидетельствуют об обратном.

Основная цель, преследуемая нами при осуществлении этой комбинации, виделась в сокращении сроков формирования заднего костного блока поясничных позвонков после коррекции деформации.

Первая, близкая по сути к операции Боброва, при лечении поясничного сколиоза нами осуществлена в 1985 году одновременно с инструментальной коррекцией по Харрингтону. Мы считали операцию показанной у пациентов, страдавших поясничным или пояснично-крестцовым сколиозом III.IV степени и рост которых завершен или близок к завершению. Эту операцию можно осуществлять для стабилизации остеохон-дрозного или постлямиектомированного позвоночника.

Условием, обеспечивающим эффективность такой операции, является высокая степень коррекции деформированного позвоночника, чтобы угол остаточной деформации после исправ-

ления сколиоза не превышал значения з 20-25 градусов.

Техника операции: операцию осуществляют из 2-3 разрезов Продольным трансостистым доступом обнажают дорзальньк элементы позвонков с поднадкостничным выделением. П( методу Харрингтона осуществляют инструментальную коррек цию сколиоза в поясничном отделе. Следующим этапо.л осуществляют разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, по верхностной фасции параллельно верхнему краю подвздошное кости с одной из сторон, либо в области обоих гребней сразу Протяженность разрезов варьирует от 10 до 15 см. После отслойки кожно-подкожных краев раны вверх и вниз, обкажа' ется гребень крыла подвздошной кости, с прикрепляющимися к нему мышцами, и находят сухожильно-мышечную часть на> ружной косой мышцы живота. Последняя отмобилизовываете от остальных мышц насколько это предоставляется возможным. При помощи остеотомов вырубают из гребня костный фрагмент таким образом, чтобы получился отщеп от гребн* крыла, по толщине равный его половине, шириной 2,5-3 сг,' и длиною 10-15 см. В мышечном массиве продольных мыип-спины формируется тоннель, идущий к скелетированной пара-вертсбральной области. После мобилизации брюшка наружной косой мышцы на необходимое протяжение, связанную с ник костную часть трансплантата проводят через тоннель.

На скелетированное костное ложе дорзальных элементог позвонков укладывают губчатую или кортикальную кость I измельченном виде или в виде хвоста, покрывая всю протяженность основной дуги на толщину примерно в 1 см, поверх которой укладывают костно-мышечный трансплантат, обращенный кровоточащей поверхностью к позвонкам, и фиксируют трансоссально за остистые или поперечные отростки капроновыми лигатурами. С выпуклой стороны последний может быть закреплен еще при помощи упорной площадки боковой тяги. При необходимости аналогичный объем вмешательства осуществляется с противоположной стороны. Послеоперационный период, при выполнении операции Боброва-Харрингтона: не отличается от такового после выполнения операции типа Харрингтона в самостоятельном виде.

Наблюдения за 7 оперированными по' данной методике больными, показали высокую эффективность такой комбинации известных оперативных вмешательств, сделавших выполнение переднего спондилодеза необязательным.

Способ лечения сколиотической болезни при завершении роста позвоночника и деформации его более 40 градусов по а.с. М" 1680111 (автор - В.ФДанилов)

С целью снижения травматичности, трудоемкости операционного вмешательства и сокращения сроков лечения больных тяжелыми 'формами сколиотической болезни у подростков и взрослых, нами разработан способ, позволяющий: коррекцию сколиотической деформации, заднюю и переднюю стабилизацию позвоночника осуществить в один этап и из одного оперативного доступа.

Техника операции: методика трансостистого продольного доступа к дорзальным элементам позвонков, на протяжении основной сколиотической дуги и установка корригирующего устройств, аналогична таковой при выполнении операции Хар-рингтона. Затем с выпуклой стороны сколиотического позвоночника тщательно отмобилизовывают от дорзальных элементов длинную мышцу спины вместе с надкостницей на всем протяжении разреза и отводят в вогнутую сторону. В грудном отделе, подиадкостнично, отступив латеральнее от изгиба реберного горба на 1,5-2 см, резецируют 5-7 ребер без разрушения реберно-позвоночных связей и вычленения головок ребер. Осторожно отслаивается плевра от ребер и тел позвонков с сохранением целостности спинно-мозговых корешков (межреберных нервов с сосудами). Таким образом освобождается от плевры передне-боковая поверхность 6-8 позвонков на выпуклой стороне дуги, торсля, патологическая ротация которых способствует осуществлению передне-бокового корпородеза. При помощи долота, а лучше всего с помощью полой циркулярной и цилиндрической фрезы диаметром 1,5-2 см, формируют пазы на глубину 1,5-2 см, но не более чем на половину диаметра тела позвонка, так, что при этом удаляется часть спонгиозы двух смежных позвонков с замыкательными пластинками и фиброзной кольцо с пульпозным ядром и межпозвонковым диском, и так на всем протяжении основной сколиотической дуги. Кровоточащая поверхность з позвонках заделывается медицинским воском. В сформированные пространства между телами выпуклой стороны сколиотлческого позвоночника помещается аутотрансплантаты (фрагменты ребер, губчатая кость из гребня крыла подвздошной кости) или консервированные кортикальные трансплантаты. Операция завершается дистракцией, путем перемещения одного из крючков относительно кольцевидных проточек на стержне дистрак-

тора. Выполняется задний спондилодез, обычно аутоаллатранс плантатами. Длинная мышца спины подшивается на местс В рану вводятся антибиотики широкого спектра действия i последняя ушивается наглухо. Вмешательство на поясничньг телах позвонков облегчается тем, что там нет ребер.

По описанной методике прооперировано 32 пациента в воз расте старше 15-ти лет и до 32-х лет. В сроки наблюдения до 5 лет после операции, по данной методике выявлен целы] ряд преимуществ перед базовым техническим решение! (двухэтапный метод Я-Л.Цивьяна): позволяет снизить травма тичность лечения; снижает трудоемкость исполнения вмеша тельства, требуя участия лишь двух хирургов; обеспечивав' раннюю активизацию пациента после выполнения операцш и выписку из стационара через 5-6 недель вместо 4 месяце!

Косметические швы по аз. N"4324850 и 4323446 (автор В.ФДанилов)

Сколиотическая болезнь в виде тяжелых форм сколиозо: и кифозов, характеризуется сложной деформацией позвоноч ника и грудной клетки, вызывая, как известно, значительны нарушения функции всех жизненно-важных органов и систе! организма, и к тому же - значительно обезображивает тел! больных.

Мы являемся сторонниками косметического закрытия one рационных ран при лечении сколиотической болезни. Здес; излагается две модификации косметических швов, разработан ных нами. Первая - для ушивания раны используется дв иглы, диаметр одной из них превосходит диаметр нити п< крайней мере в 3 раза. При этом игла толстого диаметр; вкалывается в кожу на расстоянии 1-1,5 см от края рань: проводится в направлении к основанию раны, проходит чере него, подкожно-жировую клетчатку и кожу в симметрично] точке противоположного края раны. Затем игла меньшего диа метра с лигатурой, через место вкола первой иглы, возвращает ся в подкожно-жировой слой и входит в соединительно ткан ный слой, соединяющий дерму с гиподермой, проходит чере оба края раны, выходя наружу через место выкола и выход; второго конца лигатуры. Затягиванием и завязыванием обои: концов лигатур сопоставяются глубокие и поверхностные слоз раны. Концы лигатур обрезаются, а узел погружается чере ход, сделаный иглой, в подкожно-жировой слой.

Второй вариант выполнения косметического шва заключает ся в том, что вкол и выкол осуществляют одной иглой. Прз

этом ход иглы не предусматривает выкол в области противоположного края раны, а следует через подкожно-жировой и соединительно-тканный слой с выходом в месте вкола. В качестве шовного материала следует использовать синтетическую мононить, применяемую для сосудистого шва. При использовании капроновых нитей мы также не видели ничего плохого. Предложенный способ ушивания ран обладает следующими преимуществами: позволяет снизить травматичность вмешательства, поскольку при из: применении не сдавливаются ни поверхностные, ни глубокие слои кожи; исключает частые перевязки раны; обеспечивает хорошую адаптацию всех слоев раны, особенно эпидермиса и дермы, что придает шву высокие косметические качества; обладает хорошим гемостатическим свойством; исключает необходимость болезненной и неприятной манипуляции - удаление фиксирующих лигатур по заживлению раны.

ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты применения традиционных методов лечения сколиотической болезни

Группа больных, имевших возраст на начало лечения в пределах от 2 до 28 лет и, оперированных с применением операций типа Харрингтона, ЯЛ.Цивьяна и метода этапных оперативных коррекций, насчитывает 77 человек, что состовля-ет 42,8% от общего числа оперированных больных и рас-сматривамых в настоящее время. Им выполнено 188 оперативных вмешательств, что составило 56,1% от общего колличества операций, Для достижения оптимального терапевтического эф: фекта у 26 детей потребовалось, до завершения у них процессов роста скелета, осуществить 96 оперативных вмешательств, что составило 51%, Кроме того 16 больным (61,5%) из этой группы на завершающем этапе лечения выполнена операция Харрингтона в полном объеме, что пополнило основную группу больных, леченных этим способом. Двум пациентам после этапных оперативных коррекций выполен передний спондилодез по Цивьяну. Передний спондилодез в качестве второго этапа лечения после операции Харрингтона осуществлен у 41 пциента или у 59,4% из 69 больных оперированных по Харрингтону.

Средний объем оперативной коррекции основного угла в отдаленные сроки после лечения, включающего передний спондилодез, сохранился на 42,4±0,6 градуса (25-70гр.) или 96,3±2% (84-100%), Аналогитчная зависимость распространяется и на сохрдиашш объемов коррекции центрального и

21

патологической ротации углов в области вершины искривления. Передний спондилодез по Цивьяну позволяет сохранить коррекцию основного угла на 10 градусов (22,7%) больше, чем метод Харрингтона в нашем варианте исполнения. Центральный угол после двухзтапного метода Цивьяна в отдаленные сроки сохраняется на 11 градусов, а угол патологической ротации - на 37,2% больше, чем после применения одного метода Харрингтона.

Средние величины основных компонентов сколиотической деформации позвоночника в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от методики применяемого лечения

Таблица N"1

Методы лечения Степень коррекции градусах Сколиотическая деформация пгарадусах процентах

процентах основная дуга центральн. угол патолог, ротация

Метод Харрингтона Объемы окончательной коррекции 32,4+0,5 73,6+2 23+0,5 85+1,0 7,3+0,4 60,8±1,0

Объем интраопе-рационной коррекции 44+0,7 63,4+0,8 27£0,4 52,0+1,3 12+0,6 25+0,8

Двух этапный метод Л.Я. Цивьяна Объемы окончательной коррекции 42,4+0,6 96,3+2 25,9+0,4 10,6+0,4 Ь8±1,2

Таким образом, передняя костно-пластическая фиксация позвоночника в комплексном лечении тяжелых форм сколиоза оказывает свое стабилизирующее влияние практически на все компоненты сколиотической дуги и в большой степени, на сохранение первоночального объема коррекции угла патологической ротации позвонков в отдаленные сроки. Совокпуный эффект от двухзтапного метода Цивьяна (операция Харрингтона + передний спондилодез по Я.Л.Цивьяну) показал высокую надежность такой комбинации известных методов в плане сох-

ранения оперативной коррекции в отдаленные сроки. Из них у 22 больных с небольшими по времени прмежутками (до 1-го года) между этапами, окончательная потеря коррекции составила лишь 3,7%. У детей метод этапных оперативных коррекций позволяет сохранить первоначально достигнутую инструментальную коррекцию в отдаленные сроки на 50-95% (81£3%). Однако, необходимость выполнения при этом от 2 до 8 операций у одного пациента является негативным моментом и сторонников применять данный метод, судя по литературным данным, немного.

Если производить оценку результатов лечения по нашей системе, то: в 1 группу( 4 балла) вошло 14 пациентов (20,3%); по вторую (3 балла) - 27(39,1%); в третьхо (2 балла) - 25(36,2%) больных; в четвертую (1 балл) - 2(2,9%) к пятую группу (0 баллов) вошла 1 пациентка (1,5%). Средний оценочный балл составил 2,8 балла, при наивысшей оценке - 4 балла. Средняя оценка результатов применения метода Харрингтона равна 2,5 баллов.

Таким образом, методы этапных оперативных коррекций сколиоза у детей и передний спондилодез по Я.Л.Цивьяну в значительной степени улучшили результаты лечения среди пациентов, огерироваиных с применением дистрактора типа Харрингтона, и применение которых было направлено на сохранение интраоперационной коррекции в отдаленные сроки после начала лечения. Летальных исходов не было.

Если производить оценку по общепринятой системе (А.И.Хазьмнк, 1954; Р.Э.Райе, 1980; С.Д.Шевченко, 1983), то неудовлетворительных результатов после применения традиционных методов нет.

Обобщение результатов лечения сколиотической болезни с применением авторских методов и устройств

Результаты применения предложенных нами способов и устройств для лечения сколиотической болезни среди детей, подростков и взрослых отличаются от исходов применения традиционных методик более существенным объемом оперативной коррекции и выской стабильностью достигнутой первоначальной коррекцией позвоночника, при одновременном сокращении сроков и зтапности лечения. Если группе пациентов, леченных традиционными методами потребовалось выполнять в среднем 2,4 операции на однго больного, то в группе пациентов, оперированых авторскими методиками, 103 больным выполнено 133 операции, то есть 1,3 операции на 1-го больного.

Причины превышения количества операций над числом больных, леченных традиционными методами, нами рассмотрены уже выше. В группе авторских операций превышение числа примененных операций над количеством больных (на 30) обусловлена тем, что у такого количества больных исходная деформация была очень велика, и применение традиционных методик казалось невозможным, а применение скелетной динамической коррекции позвоночника сделало утих пациентов ку-рабельными и получены хорошие результаты. Важным отличительным моментом ДС-и Д-кс-аппаратов в сравнении с имплантируемыми устройствами, является абсолютная управляемость и дозированность всего процесса коррекции под контролем общесоматического и неврологического статусов пациентов.

Более того, как показали исследования динамики основных рентгенологических показателей сколиотических и кифоско-лиотических дуг, центральный угол по своему значению в 90% случаев на момент окончания исправления почвоночника совпадал со значением основного угла. Этого не происходило при одномоментной инструментальной коррекции тяжелых сколиозов и кифосколиозов. В тоже время имеется определенная зависимость степени обратимости структуральных изменений в искривленном позвоночнике в горизонтальной плоскости, от объема коррекции деформации - во фронтальной плоскости. То есть чем больше исправлены основной и центральный углы, тем больший объем коррекции мы наблюдаем со стороны угла патологической ротации вершинных позвонков. Наибольший объем коррекции при помощи ДС-и Д-кс-аппаратов достигался при сколиозах и кифозах с исходной величиной основной дуги от 80 до 100 градусов по Коббу. Таких случаев было 13(43%), в которых объем коррекции достигал 80-100%. Причем мы не стремились устранить деформацию на 100%, зная, что для этого нужно преодолеть безопасно дефицит высоты клиновидно измененных позвонков, а также устранить до цуля угол патологической их ротации на вершине искривления. 100%-ная коррекция сколиоза была получена у 1 пациентки (5,26%), а кифозов - у 3(10%).

Достижение значительного объема коррекции в сочетании с эффективной металло-костно-пластической фиксацией позвоночника способствовало и более значительному сохранению его в отдаленные сроки. Так основная дуга в отдаленные сроки сохранилась на 86,0±2% (69 градусов) в этой группе больны а при выполнении метода Харрингтона в самостоятельном виде только на 32,4 градуса или на 73,6±2%. Аналогичная динамш прослеживается и при исследовании углов центрального и па

го логической ротации позвонков.

Соотношение объемов интраотгерационной коррекции и объемов ее потери в отдаленные сроки после выполнения авторских операций у пациентов всех возрастов

Таблица N"2

Компоненты деформации позвоночника Степень деформации в градусах Первоначальная оперативная Сроки наблю- Утрата интраоперационной коррекции

коррекция градусах процентах дения в годах Объем в градусах Степень в процентах

Основная дуга 52+1,1 (20-85) 39Д±0,7 (40-100) 1 3 и более 1,9+0,2 (0-19) 7,4±0,5 (2-22) 4,9+1,0 (0-48) 18,9 ±1,6 (6-50)

(18-75) 1 1,7+0,2 (0-11) 5,5±0,8 (0-38)

Центральный угол 38,9+0 31Д±0,5 80±1,5 (46-100) 3 и более 5,9+0,5 (0-17) 18,9±1,6 (0-54)

(12-70) 1 —

Патолопгчсс. ротация 17±0,4 41,1±0,8 (28-77) 3 и более 4,8±0,3 (3-12) 11+1,2 (8-70)

Средние значения объемов интраоперационной коррекции и объемов ее потери в отдаленные сроки после выполнения всех авторских способов устройств представлены в таблице К" 2.

Наиболее многочисленная группа пациентоз (48-46,6%), среди оперированных авторскими методами, представляет детей, подростков и взрослых, которым применены способы, позволяющие из одного оперативного доступа одномоментно осуществить: коррекцию сколиоза, реконструкцию грудной клетки, заднюю и переднюю стабилизацию сколиотического позвоноч-

25

ника. Их основным достоинством является сохранение оперг тивной коррекции в отдаленные сроки на 81% у детей, а сред пациентов с завершенным ростом на 83,4% от первоначальн достигнутой. Эти методы (операции Данилова и Даниловг Шишина) в сравнении с методикой Харрингтона обеспечиваю сохранение интраоперационного объема коррекции угла пат< логической ротации позвонков на 24% больше (84% проти 60%, соответственно).

Выполнение у 7 пациентов, страдающих поясничным и пож нично-крестцовым сколиозом комбинации операций А.А.Вобр< ва и Харрингтона оказалось оправданным, поскольку эт методика позволяет в более короткие сроки получить формир< вание на фоне корригированного позвоночника прочный до! зальный костный блок позвонков - задний спондилодез. Тепер] когда изучены результаты применения переднего спондилодез по Цивьяну в поясничном отделе у женщин, невольно прих< дится предполагат, что внебрюшинный доступ к поясничном и пояснично-крестцовому отделам позвоночника, приводит нарушению дорзо-висцеральной инервации брюшной стеши органов малого таза и среднего этажа живота, что може стать причиной нарушения естественной родовой деятельностз А именно, у 2-х пациенток после абдоминального перед'иег спондилодеза естественное родоразрешение оказалось нево: можным и, им было выполненно кесарево семени с рождением здоровых детей.

Применение статического дистрактора "нового типа" яълз ется альтернативным корригирующим устройством дистракт< ру Харрингтона. Он позволяет получить одномоментно коррех цию сколиоза на 8-10% большую, чем прототип, и следователь» сохранить больший объем коррекции в отдаленные срою Применение косметического шва у 84 пациентов в подавляй щем большинстве случаев сделало практически незаметным послеоперационные рубцы, протяженность которых у " этог контингента больных значительна.

Критическому анализу подвержены, результаты лечения аз торскими операциями у 81 пациента (78,6%). В первую групп (4 балла) вошло 53 пациента (66,4%); во вторую - 23 (28,4% в третью (2 балла) - 5 (6,2%). В ГУ-У группы не вошел никт. Средняя оценка выполнения авторских методик по наше системе составило 3,59 баллов. Средняя оценка лечени пациентов при незавершении роста позвоночника равна 3,6 балла, а. среди подростков и взрослых - 3,62 балла.

Влт'яиие рекоттруктивно-пласшических операций на функцию зъизнекноважных органов и систем больных сколиозом

Деятельность центральной нервной системы до и после оперативных вмешательств

Дооперационная картина неврологически.нарушений у 113 12,8%) из 180 оперированных больных, из которых 39 (34,5%) :мотрены дважды, обнаружила у них 221 симптом. Раскладка ^явленных неврологических признаков по топографии и при-янноети показала, что у 71(63%) пациента имелось микрооча->вая черепно-мозговая симптоматика (ЧМ-еимптомы) и у 37 3%) - симптомы натяжения (оболочечный синдром (ОС)), иелополирадикулопатические (МПРП) симптомы выявлены 100% обследованных больных. Если ОС можно расценивать, не результат непосредственного влияния еколиотической де-ормации на содержимое позвоночного канала, то есть на шнной мозг и его оболочки, и является по причинности горичным, то присутствие более чем у половины больных М-симптоматики и у 100% - МЛРП-симптомов, говорит о грвичностй их корней, очевидно врожденном ipi генезе. Не-зсредстзенно после оперативных вмешательств осмотрены все 3 пациентов, которые наблюдались неврологически до лече-1я. В отдаленные сроки после лечения (от 6 месяцев до лет), осмотренно 72(63,7%). При этом уделялось внимание ункции головного мозга на основе клинических данных, как эсле вмешательства па дорзальных, так и на вентральных ?делах позвоночника-

Установлено, что первые 1-3 месяца после инструментальной )ррекщш и задней металло-костно^пластичоской фиксации эзвоночиика обнаруживается увеличение количества пациент с ЧМ-симптомами до 92 (81,4%), против 71 (62,8%) и 100%-1я выявляемость ОС и МПРП-симптомоз, В то же время >сде выполнения переднего спондилодеза, данных, пopoчaщxíx ют метод обнаружено не было.

Как показали наблюдения за пациентами в более отдаление сроки судьба исходной постоперационной неврологической фтины такова, что ЧМ-симптоаод обнаружены у 63(87,5%), D 26(36,1%), МПРП-симптомы - у 51(71%), Изучение резуль-ltob оперативной коррекции после применения различных гтодов обусловило и различия в проявлениях неврологической фтины. Так обнаружено, что применение скелетной дина-лческой коррекции ДС-и Д-кс-аппаратами, обусловило и более ¿годные условия ДЛЯ функции спинного мозга с отсутствием

27

таких симптомов, как Лассега, лабильность брюшных рефле ксов, тазовых расстройств и т.д.. В то же время, выполнение одномоментной инструментальной коррекции сколиозов диет рактором обязательно давало описанную выше картину и j 7 пациентов, выразившуюся в виде временных тазовых расст ройств.

Таким образом, динамика неврологических нарушений npi сколиотической болезни характеризуется многоуровневым по ражением двигательных структур спинного мозга. Посл< выполнения оперативных вмешательств она выразилась значи тельным регрессом оболочечного сичдрома (ОС), являющегося проявлением ответной реакции спинного мозга на много плоскостную деформацию позвоночника. Исчезновение миело полирадикулопатических симптомов (МПРП) у 29% опериро ванных пациентов несколько ослабляет наши позиции отно сительно врожденности генеза. В тоже время сохранение ЧМ и МПРП-симптомов у 71% обследованных свидетельствует > большой вероятности, что именно эти 2 группы невролгоичес ких признаков (ЧМ и МПРП) являются прямым отражение: тех "поломок" в ЦНС, которые возможны на ранних стадия: эмбриогенеза человека (3-6 недели беременности) и, которы принято называть "врожденным сколиозогениым фактором'

Наличность симптомов, отражающих дисфункцию голознс го и спинного мозга в группах авторских и традиционны методов одинакова. Но выявляемость ОС в группе авторски операций обнаружена на 16,2% меньше, чем при выполнени: традиционных методик. Этот факт свидетельствует, что результате применения предложенных нами методик коррея ция и стабилизация сколиотического позвоночника более зне чительна, что в конечном счете обеспечило спинному мозг более выгодные условия.

Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем после реконструктивно-пластически^с

операций на позвоночнике и грудной клетке

Изучена функция дыхания у 70 пациентов, страдающи III-IV степенью скифосколиозов с грудной локализацией осно] ной дуги. Клинически у всех исследованных больных имел место нарушение дахания в виде диспноэ (одышка) с наруш» нием ритма, глубины и частоты, усиливающееся при выпо: нении физической нагрузки. Пациентов с незавершенным ро< том (средний возраст - 14,3 лет) было 25 (35,7%), пациенте второй возрастной группы (средний возраст - 18,7 лет) был

5(64,2%). После оперативного лечения в сроки от 6 месяцев Ю 7 лет, (средний срок наблюдения - 2,7 лет) оценка функции ;нешнего дыхания показала, что наряду с улучшением общего амочувствия оперированных в целом, произошли позитивные [зменения и в структуре диспноэ. Одышка исчезла у 49(70%) юлностью, у остальных она выявлялась при выполнении зна-[ительной физической нагрузки. Более углубленное изучение функции внешнею дыхания объективизирует эту клиническую оценку. Функция внешнего дыхания (ФВД) изучена у всех 70 {ациентов, клинико-рентгенологическая характеристика кото->ых выявила, что исходная величина основной сколиотической *уги до лечения была равна 6815,1 градуса (40-130 градусов)-:реди подростков и взрослых, 5411,2 градуса (40-100 градусов)-:реди детей в возрасте до 14 лет. Среднее значение угла Кобба 1ля всех исследуемых пациентов равнялась 63 1,6 градуса. Сохранившиеся объемы оперативной коррекции в отдаленные :роки среди пациентов с незавершенным ростом скелета пока-(ывают, что оперативная коррекция сохранилась на 76% или Я,6 градуса. Среди пациентов, рост которых был завершен жончательный объем коррекции позвоночника колебался от 58 до 97% (81,9%) или был равен в. среднем 42,6 градуса (18-

Г6 градусов). _ лчцтт

В целом же, средние величины основных показателей ФВД

гаковы, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) после приметенного оперативного лечения возросла на 10%, МВЛ - на 12%, I РД - на 18,5% с дефицитом нормы в 4,4%, 12%, 8,75 - соответ-:твенно. Таким образом, терапевческий эффект от проведенного лечения налицо, хотя ЖЕЛ и динамические резервы зентиляции не достигают нормы, то есть, 100%.

Деятельность дыхательной системы находится в непосредственной зависимости от функции сердечно-сосудистой, для которой характерны также значительные нарушения.

Долечебная электрокардиографическая картина выявила, это нарушение проводимости среди пациентов I возрастной группы обнаруясенно в 32% случаев, а среди подростков и ззрослых - у 39,5% обследованных. Нарушения ритма (функции автоматизма) сердца среди подростков и взрослых было зыявленно чаще, чем у детей (39,5% против 22%). При этом у пациентов с завершенным ростом скелета имеется довольна жесткая корреляция между частотой выявления нарушения проводимости и нарушения ритма. Также было установление, что метаболичоегше нарушения р миокарде с увеличенном ско-лиотического стаяш и возраста пациента, прогрессируют неуклонно. Последний тип нарушений у пациентов х1 возрастной

29

группы был равен 60%, среди детей - 45%. К сожалению, боль шой метаморфозы в динамике сердечно-сосудистых нарушени] после проведенного хирургического лечения, на основе тольк изучения ЭКГ, мы не обнаружили. Лишь среди пациенто! имеющих III степень сколиоза и особенно среди пациенто I возрастной группы, были обнаружены качественные сдвиг] и со стороны метаболических нарушений заметен небольшо] регресс их, и количество случаев нарушения реполяризаци: снизилось до 32(38%) против 38(45%) - до лечения. Во I возрастной группе такие сдвиги тоже имеются, хотя нося неубедительный характер.

Таким образом, улучшение деятельности сердечно-сосудис той, дыхательной и центральной нервной систем после прове денного лечения налицо, и прямо или косвенно коррелируе с динамикой клинико-рентгенологических показателей сколис тической болезни, что свидетельствует в целом о стабилизаци: сколиотического процесса не только в позвоночнике, но ; жизненно важных органах и системах. Причем обратимост патологических процессов наиболее ощутимо выявляется с стороны дыхательной и центральной нервной систем.

Комплексная оценка результатов медицинской реабилитации v социальной адаптации пациентов, страдающих сколиотической болезнью

В задачу этого исследования входило изучение собственны результатов коррекции и стабилизации сколиотического прс цесса в организме у 150 больных IIT-IY степенью сколиоз; и кифосколиоза со сроками наблюдения после операции боле I года. Средних! срок постооперационного наблюдения ране: 4,62 лет.

Как показал анализ ошибок и неудач, связанных с оператиг ными вмешательствами при сколиотической болезни, енижс ние оперативной коррекции в отдаленные сроки в предела +10 и -5 градусов, обнаруженно у 3-х пациентов (2%) из 15 оперированных. Общий процент сложений составляет 17%. И них 4,4% - временные тазовые неврологические расстройств; после чрезмерной одномоментной инструментальной коррекци: деформированного позвоночника. Все эти сложения был: купированы. У 2,7% оперированных отмечался перелом стерж ня дистрактора. В 2,2% случаев отмечался латеральный вывн грудного крючка, в 2,2% случаев имел место перелом дужкз поясничных позвонков, на которых стоял каудальный спорны: элемент дистрактора. У 6 пациентов (3,3%) в отдаленные спок: 30

осле операции типа Харрингтона обнаруженна прочностная есостоятельность заднего спондилодеза в виде псевдоартрозов, (сложнения в виде нагноительных процессов в ране, плевриты, невмотораксы имели место в единичных случаях и легко ыли ликвидированны, так же как и все выше перечисленные сложнения, и угрозы жизни пациентам не составили. Леталь-:ых исходов, связанных с выполнением оперативных вмеша-

ельств, не было.

Изучение результатов лечения сколиотической болезни по-азало, что чем полноценее исправлена деформация позвоноч-:ика и грудной клетки, тем лучше создаются условия для эункции всех жизненно важных органов и систем, и тем 'ктивнее становится полезная деятельность бывшего пациента , обществе. Применение традиционных операций обнаружило, сто реабилитационные сроки, включающие щадящий режим юведения и корсетную иммобилизацию в среднем равны 2,4 гет после начала лечения. То есть этого времени оказалось (остаточно, чтобы у врача и пациента сложилась уверенность I достижении стабильности результата, чтобы позволить ре-есим поведения без всякого ограничения з быту и обществе. Трименение авторских операций показало, что взрослые гациенты обычно уже через 6-12 месяцев после лечения юзвращались к исходной трудовой деятельности. Дети и под-юстки начинали посещать школу через 4-6 месяцев после шерации при обычном режиме поведения. Примечательно, что шсмотря на большую протяженность костно-пластического шокирования позвоночника, даже при поясничных докалпза-щях основной дуги, функциональные результаты были хорошими. Это объясняется тем, что при наклонах туловища вперед, г пациентов после спондилодеза дефицит подвижности тозвочочного столба компенсируется усилением функции тазобедренных суставов. Среди 150 пациентов, взятых нами для комплексной оценки результатов лечения 82 (о4,//о) уже эаботают.

Влияние методоо лечения сколиотической болезни на профориентацию оперированных пациентов

Как видно из таблицы N" 3, наиболее распространенными ;реди оперированных, явились рабочие специальности. Далее, эдииаково популярными оказались медицина и сфера обслуживания. Таким оброзом, профоринтация наших пащгоггов пре-цостяплена большим разнообразием специальностей, зыбор ко-горых зависил от еямоучастия пациентов на момент трудоуст-

31

ройства, врачебных рекомендаций, так и от уровня образован ности и обеспеченности семей, в которых они воспитыва лись. Среди рассматриваемой группы больных передняя кост но-пластическая стабилизация позвоночника применена у (45%) пациентов, что очевидно и обусловило выбор многим! из них рабочих специальностей, которых к разряду легкиз отнести нельзя.

Таблица И" 2

Название профессии Количество больных, пролеченных сприме-менентт^м: Всего

традиЦион. методов авторских методов

Медицина 6(7,3%) 4(4,9%) 10(12,2%)

Сфера обслуживания 5(6,1%) 5(6,1%) 10(12,2%)

Электро-радиотехника 3(3,7%) 2(2,4%) 5(6,1%)

Экономика, торговля 3(3,7%) 5(6,1%) 8(8,5%)

ИТР(учитель, инженяр, юрист) 9(8,5%) 8(8,8%) 17(20,7%)

Рабочие специальности (швея-моторист, распределитель работ, секретарь-машинистка, оператор ЭВМ, наборщик и т.д.. 17(20,7%) 15(18,3%) 32(39%)

Всего(в абс. велич.и %) 43(53%) 39(47%) 82(100%)

Согласно примененной нами бальной системе оценки результатов, выполнение традиционных методик получило оценку в 2,8 балла авторских - 3,59 балла, при наивысшей оценке равной 4 баллам. При этом анализу подвержено 69 пациентов! леченных традиционными методами и 81 - авторскими.

В I группу (4 балла - отличный результат) вошло 14 пациентов, леченных традиционными методами и 53(65,5%) - автор-°,бщее количество пациентов, вошедших в I группу равно

Во II группу (3 балла - хороший результат) вошло 27(39,1%), [еченных традиционными методиками и 23(28,3%) - авторски-ш.

В III группу (2 балла - удовлетворительный результат) попа-ю 30 пациентов, из них 25(36,2%), которым выполнены традиционные операции и 5(6,2%) - авторские.

В IV группу (I балл - малоудовлетворительный результат) юшло 2 пациента(2,9%) после лечения по Харрингтону.

В V группу (неудовлетворительный результат - 0 баллов) юпала одна пациенка (1,5%), относящяяся к группе пациентов, терированных по традиционным методикам. Таким образом, троцент неудач в группе авторских операций равен 0, а в группе традиционных - 4,4%. Средняя оценка для всех примененных методов лечения равна 3,22 балла. Если взять »а 100% оценку в 4 балла, то группа традиционных методов эбеспечила успех лечения на 70% от отличного результата. Авторские методы проявили себя на 89% от наилучшего исхода печения.

Средняя оценка для всех примененных методов в 3,22 5алла говорит о том, что успех идеального лечения достигнут на 80,5% и заставляет думать о поиске новых методик, превосходящих по своим терепевтическим качествам описанные в настоящей работе.

ВЫВОДЫ

1. Постпубертарный период развития больных сколиозом к кифосколиозом, не может являться абсолютным критерием стабилизации сколиотического процесса в позвоночнике, поскольку в 46% случаев среди неоперированных, после завершения процесса полового развития, обнаруженко интенсивное * прогрессирование деформации позвоночника.

2. Устройства статического типа не предупреждают дальнейшее прогрессирование сколиотической деформации у пациентов с незавершенным ростом позвоночника.

3. Известные динамические устройства рессорного типа, действующие на позвоночный столб во фронтальной плоскости с одинаковым усилием, нередко не выполняют своего назначения из-за резорбции костных образовании за которые они крепятся, что це сдерживает дальнейшего прогрес-

сирования болезни.

4. Динамические дистракторы аксиально-телескошгаеского принципа действия и работающие в автономном ряжиме, наиболее эффективны в сочетании с передне-боковым спон-

33

дилоэпифизеодезом позвонков, составляющих основную сколио тическую дугу.

5. Задний спондилодез в сочетании с инструментально! коррекцией сколиотической деформации у пациентов с незавер шенным ростом, не предотвращают дальнейшего прогрессиро вания деформации и делает невозможным осуществление до полнительной коррекции позвоночника.

6. Выполнение операции типа Харрингтона, включающей коррекцию сколиоза дистрактором и задний спондилодез, ка] правило, при остаточной сколиотической дуге, превышающе] угол 30 градусов, чревато развитием нестабильности опериро ванного позвоночного столба в виде псевдоартрозов в заднег костном блоке позвонков, развивающейся остро (переломы) ши хронически (патологическая перестройка). В результате, забо левание может прогрессировать.

7. Достижение долгосрочных положительных результато: лечения прогрессирующих форм сколиоза и кифосколиоза воз можно при условии, что объем коррекции сколиотической дуг] достигнут на 80-100% от величины исходной деформации.

8. Сохранение интраоперационной коррекции сколиотл ческой деформации позвоночника возможно при дополни тельной костно-пластической фиксации вентральных отдело: позвоночника на уровне, определяющем основную дугу.

9. Этапные Оперативные коррекции сколиоза у детей оффек тивны, но экономически невыгодны, требуют многократны оперативных вмешательств, то есть травматичны.

10. Применение динамических дистракторов, работающи в автономном режиме и управляемых дистанционно, - наиболе оптимальный оперативно-тактический вариант лечения про! рессиру:ощ!п: сколиозов у пациентов при незавершешш рост позвоночника.

11. Передний спондилодез по Я.ЛДивьяну в комплексно] лечении тяжелых форм сколиоза дает высокий процен благоприятных результатов лечения, прогностически надеже! но травматичен и требует длительных сроков лечения.

12. Скелетная динамическая коррекция сколиоза и кифоскс лиоза при помощи ДС- и Д-кс-аппаратов, является наиболе адекватным методом лечения тяжелых форм сколиотическо болезни' у детей и пациентов при завершении рост позвоночника. Управляемость процессом коррекции своди риск нейроваскулярных осложнений к нулю.

13. Способ лечения тяжелых форм сколиоза у пациенто при незавершении роста позвоночника по Данилову-Шишин позволяет сохранить оперативную коррекцию позвоночника 34

т да ленные сроки на 85-95%.

14. Способ лечения сколиотической болезни при завершении оста позвоночника и деформации его более 40 градусов, сключает этапность в лечении и обеспечивает высокую ста-ильность исправленного позвоночника за счет комбинаций ;орзального и вентрального спондилодезов. При этом по равнению с двухэтапным методом Я.Л.Цивьяна, сроки лече-гия сокращаются в 6-7 раз. и равны 35-42 дням.

15. Наличие многоплоскостной сколиотической деформации уловища, большая протяженность оперативных доступов при шеративном лечении этого заболевания, делают желательным [рименение косметических швов при закрытии операционных >ан.

16. Дифференцированное применение известных и предло-кенных хирургических методов лечения сколиотической болез-ул у детей, подростков и взрослых, позволило получить голожительные результаты у 98% оперированных больных. Зеудачи, снизившие эффект лечения у 3 пациентов (2%), ¡вязаны с ошибками в показаниях и технике на этапах оезоения лето дик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

' 1. При прогнозировании течения сколиотического процесса г пациентов, имевших начальные степени поколения позвоночника, следует помнить, что после завершения роста и .толового развития, возможно интенсивное прогрессирование деформации.

2. Известные корректоры позвоночника статического принципа действия наиболее целесобразно применять при лечении сколиозов у пациентов с завершенным ростом позвоночника.

3. При лечении детей со значительным потенциалом роста скелета, до окончания роста • , следует отказываться от заднего спондилодеза, отдав предпочтение динамической коррекции либо методу этапных коррекций сколиоза.

4. При выполнении операции Харрингтона, в случаях, когда лмеетЧэстаточкая сколиотическая дуга, превышающая угол 30 градусов, показан передний спондилодез в качестве второго этапа лечения.

5. Следует учитывать, что достижение долгосрочных положительных результатов лечения прогрессирующего сколиоза и кифоза возможно при условии, что объем коррекции основной дуги достигается 80-100% от исходного состояния. Сохранить достигнутую коррекцию помогает передняя костно-

пластическая фиксация позвоночника одновременно с инстру ментальной коррекцией или в качестве второго этапа.

6. Лечение детей в возрасте 11-12 лет лучше всего осущест влять динамическим дистрактором, позволяющим избежат! многоэтапности, характерной для метода этапных оперативные коррекций сколиоза.

7. Лечение детей пубертатного периода развития,' в период: интенсивного "скачка роста" (12-14 лет), лучше всего осу ществлять по методу Данилова-Шишина, влючающего в себ* выполнения инплантации динамического дистрактора, рабо тающего в автономном режиме в сочетании с передне-боковыь: спондило-эпифизеодезом тел позвонков по выпуклой стороне сколиотической дуги.

8.рДечении подростков и взрослых,страдающих Ш-1У степе нью сколиоза, наиболее рациональным является выполнение операции Данилова, котрой достигается высокая стабильность корригированного позвоночника за счет комбинирования пе реднего и заднего вертебродезов. При этом, в сравнении < двухэтапным методом ЯЛДивьяна, сроки лечения сокраща ются в 6-7 раз и не превышают 5-6 недель.

9. При "запредельных", тяжелых степенях кифо-сколноти ческой деформации' позвоночника с углом основной дуг* более 60 градусов, наиболее эффективным является приме нение ДС- и Д-кс-аппаратов, которые исправляют деформации позвоночника на 80-100%.

10. Большая протяженность оперативных доступов пр* операциях на позвоночнике делает оправданым и необ ходимым применение способов косметического закрытия ра! при лечение сколиотической болезни.

11. Начинающему хирургу-ортопеду лечение сколиотическо* болезни целесообразно начинать с выполнени операции тиш Харрингтона у пациентов при завершении роста позвоночникг с исходной деформацией, не привышающей угол 40-50 градусов По мере освоения навыков хирурга-вертебролога, можно прис тупать к лечению детей, постепенно осваивая весь изи -тньи арсенал хирургических методов.

12. Учитывая полиморфизм клинико-? натомических прояв лений сколиотической болезни и сложность лечебного процессг при этом заболевании, оказание квалифицированной орто педической помощи детям, подросткам и взрослым целесо образно осуществлять в специализированных областных и меж областных вьртебральных центрах. Пациенты, оперированы» по поводу сколиотической болезни, подежат ежегодной диспан серизации с обязательным контрольным рентгенологическил

»следованием, и нуждаются в правильной профориентации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение сколиотической блезни у детей,-:. "Ортопедия, травмотология, протезирование", Г4*" 3 1985,

77.

2. Передний спондилодез по Я.Л.Цивьяну в комплексном эчении сколиотической болезни, - ж. "Ортопедия, травмотоло-1Я, протезирование", N"5, 1989, с. 76.

3. Десятилетний опыт лечения сколиотической болезни, -оклад на 204-м заседании Куйбышевского общества равмотологов-ортопедов, 1990, - ж. "Ортопедия, травмотоло-т, протезирование" N"3, 1991, с. 76.

4. К оперативному лечению сколиотической болезни,- в н. "Организация помощи детям и лечение детей с заболевания порно-двигательного аппарата". Архангельск, 1988, с. 48-49.

5. Неврологический статус у больных сколиозом, - в кн-. Организация помощи детям и лечение детей с заболеваниями порно-двигательного аппарата", Архангельск, 1987, с. 44-45 :овт. с А.И.Базановым и В.В.Шишиным).

6. Методика сочетанного анестезиологического обеспечения ри операциях на сколиотическом позвоночнике, - в кн. Организация помощи детям и лечение детей с заболеваниями порно-двигательного аппарата", Архангельск, 1987, с. 45-46.

7. Коррекция и стабилизация сколиотического позвоночни-а, - в кн. "Профилактика, комплексное лечение и медикосоци-льная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двига-ельного аппарата", Владимир, 1988, с. 53-55.

8. К вопросу о поражениях спинного мозга при сколиоти-еской болезни, - кн. "Профилактика, комплексное лечение

медикосоциальная реабилитация детей с заболеваниями порно-двигательного аппарата", Владими, 1988, с. 57-60 (соавт. А.И.Базановым и В.В.Шишиным).

9. Опыт комбинированной и проводниковой анастезии в еконструктизно-восстановительной ортопедии и травмотоло-ии, - кн. "Профилактика, комплексное лечение и медико-оциальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-вигательного аппарата", Владимир, 1988, с.182-183 (соавт. с .Л.Кондратьевым и др.).

10. Оперативное лечение сколиотической болезни, - кн. Иро-шлактика, комплексное лечение и методикосоциальная реаби-итация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппара-

37

та", Владимир, 1988, с. 53-55.

11. Костно-пластическая стабилизация позвоночника в ков плексном лечении прогессирующих форм сколиотическо болезни, - в кн. "Актуальные вопросы медецины ( материал: научно-практической конференции врачей Куйбышевской 01 ласти), Тольятти, 1990, с. 49-53.

12. Динамика структуры МПРП у больных сколиозами пос: оперативного лечения, - "Актуальные вопросы медецин (материалы научно-практической конференции врачей Куйбь шевской области), г.Тольятти, 1990, с. 43-46 (в соавт. АЛ.Базановым и Д.В.Колчиным).

13. Анализ оперативного лечения сколиоза, - "Актуальнь вопросы медецины (материалы 'научно-практической конфере] ции врачей Куйбышевской области), г .Тольятти, 1990, с. 5 57 (соавт. Т.Ф.Маклюком, В.В.Шиип 1ным и др.).

Изобретения по теме диссртсции:

14. Способ лечения сколиотической болезни при завершат, роста позвоночника и дееЬормацгах его бслег 40 градусоз а .с. N"1680111, В.И. N"36/1991.

15. Способ лечения кифогической деформации позаоночшп и устоойств для его осуществления, - а.с. N'1662522, Б.И. N"2 1991.

16. Устройство для лечения сколиоза, - а.с. N"1650120, Б." N"19, 1591, (соавт. с В.Т.Горбуновьш, А.А.Дзгтлрзг.ым и др

17. Устройство для лзчепкя сколиоза, - а.с. N"1556538, Б.! N"14, 19?0 (соавт. со ВА.Скворцоаьш).

18. Способ лечения грогрееспрующи:: фор:.: сколиоза щ незавершенки роста позуокочгаша, - а.с. N"1692490, З.И. IV'4 1990 (соавт. с В.В.Шипшньш).