Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение сколиоза двухпластинчатым эндокорректором

.Га

6 Р

На правах рукописи

ГАТИАТУЛИН Равиль Рафаилович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА ДВУХПЛАСТИНЧАТЫМ ЭНДОКОРРЕКТОРОМ

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание учено» степени доктора медицинских паук

Москва — 1898

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор ШУБКИН В. Н. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВЕТРИЛЭ С. Т., доктор медицинских наук, профессор ПР0ДШ1К0 А.И» доктор медицинских паук, профессор МИТБРЕЙТ И. Д1.

Ведущая организации —

Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера.

Защита диссертации состоится ,

в часов на заседании Диссертационного совета Д 074.02.01.

при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова {125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299. Москв

Автореферат разослан «............»

Ученый секретарь Диссертационного совета

ЕУХТОЯРОВА Ф. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сколиотическая болезнь остаётся од-юй из наиболее сложных проблем в ортопедии. Распространённость ско-1иоза в среднем 4 - 8% (А.И. Казьмин с соавт., 1981, И.И. Кон с соавт., 1889) и тенденция к росту в отдельных регионах страны (Е.К. Аганянц с :оавт., 1995) обусловливает актуальность разработки новых методов диаг-юстики и лечения этого заболевания с использованием современных тех-юлогий.

Ранняя объективная диагностика сколиоза на современном уровне >стаётся актуальной проблемой (O.A. Шевцова, 1988, И.И. Шайхутдинов, 989). Описанные способы доклинической диагностики сколиоза при их [ерспективности в настоящее время не обладают необходимой достовер-юстью, сложны технически и ие применимы практическими ортопедами. Методы клинической диагностики сколиоза позволяют выявить заболева-[ие уже в самой начальной стадии, но предлагаемые авторами многочис-енные способы, а в ряде случаев, необходимость наблюдения не менее дного года для определения динамики прогрессирования сколиоза, не по-воляют практическим ортопедам выработать чёткий диагностический ал-оритм, являющийся руководством к действию при диспансеризации и ле-ении больных сколиозом.

В настоящее время большинством ортопедов признано, что тради-ионное консервативное лечение сколиоза не достигает цели (А.И. Казьмин соавт., 198], E.H. Бахтина, 1986). Комплекс лечебных мероприятий, осу-(ествляемый в амбулаторных условиях и традиционные методики, приме-яемые в школах - интернатах, не обеспечивают сдерживание прогрессиро-шия искривления при сколиозе III - IV степени. Необходимо пересмотреть нсгику и методы консервативного лечения в комплексном лечении сколио-

за, рационально использовать имеющуюся сеть школ - интернатов, своевременно переходить к хирургическому методу лечения сколиоза.

Для хирургического лечения сколиоза применяются, в основном, методики с использованием дистракгоров типа Аллена и Харрингтока и их многочисленные модификации (B.5L Фигценко с соавт., 1984, С.Д. Шевченко, 1984, Р.Э. Райе, 1986). Как правило, эти методики сочетаются со спондилодезом. Операции с применением дистракгоров достаточно сложны технически и трудоёмки, в связи с выполнением спондилодеза, и не обладают необходимой эффективностью.

В последние годы применяются различные динамические конструкции: упругие стержни, пластины, эндокорректоры, которые в сравнении со статическими конструкциями - днстракторами обладают рядом преимуществ. Они заключаются в сокращении сроков предоперационной подготовки, длительности нахождения больного в стационаре, в ряде случаев, отсутствии внешней иммобилизации. Однако, для конструкций динамического действия характерны: повышенная техническая сложность, осложнения, связанные с "динамическим" эффектом - постоянным давлением на костные образования позвоночника, ведущем к их резорбции, лизису и перелому (А. Pucher, 1976, А. Ferreira, 1983).

Современное направление в хирургическом лечении сколиоза - это применение двухстержневых и двухпластинчатых конструкций с многоуровневой фиксацией (А.И. Казьмин, Г.О. Хачатрян, 1986, A.A. Гайдуков, 1990, L. Catani, 1983, Е. Luque, 1989). Но, для фиксации конструкции к позвоночнику, часто избирается проволока - опасное и нетехнологичное средство. В последнее время за рубежом и у нас в стране применяетя транспс-дикулярная фиксация, требующая, однако, сложного технического обеспечения и высокой точности (J. Cotrel, J. Dubousset, 1988, М. Asher, 1995).

Развитие имплантологии в медицине породило ещё одну актуальную проблему - проблему взаимодействия имплантата и организма, в частности,

взаимодействие титановых эндокюрректоров и тканей организма больного при хирургическом лечении сколиоза (Н.К. Митгонин, Г.А. Суханов,1979, К.М. Шерепо, 1988, Д.Ф. Вильяме, Р. Роуф, 1978, N. Х1етйеМ, 1983). Одно из осложнений, проявляющееся, как асептическое серозное воспаление, при имплантации фиксирующих, корригирующих металлоконструкций и эндопротезов, является характерным для металлических имплантатов. Однако, ортопеды зачастую не расценивают это осложнение, как специфическую реакцию организма на имплантат. Отсутствуют чёткие рекомендации лечения таких осложнений, длительности нахождения имплантата в организме при наличии серозного свища. Не описаны способы повышения биологически индифферентных свойств конструкции, в частности, имплантатов, применяемых для хирургической коррекции сколиоза.

Цель и задачи исследования.

Разработать современные безопасные динамичные методы контроля прогрессирования и эффективные преемственные, технологичные методы лечения сколиоза с применением двухлластинчатого эндокорректора при хирургическом лечении сколиоза Ш - IV степени.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить способы объективного динамичного не-рентгенологичесюэго контроля прогрессирования сколиоза с помощью уг-лометрии, контурографии, муаровой топографии.

2. Изучить возможности диагностики с помощью компьютерной рентген - томографии и ЯМР - томографии при сколиозе.

3. Изучить двигательную активность больных сколиозом и способы её нормализации при консервативном лечении.

4. Изучить стадии, сроки и особенности трансформации тканей в окружении имплантированных титановых конструкций в эксперименте и в клинике.

5. Изучить удаляемые конструкции по завершению лечения сколиоза и в связи с осложнениями.

6. Произвести электрохимическое исследование коррозионного поведения титановых сплавов, используемых при изготовлении эндокоррек-торов.

7. Выработать рекомендации по улучшению биологически индифферентных свойств титановых эндокоррекгоров и уменьшению асептического серозного воспаления тканей, окружающих конструкцию.

8. Применить в клинике двухлласшячагый эндокорректор для хирургического лечения прогрессирующего сколиоза III - IV степени.

9. Изучить непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты хирургической коррекции сколиоза с применением двухпластинчатого эн-докоррекгора и его вариантов.

10. Изучить состояние кардио - респираторной системы у больных сколиозом до и после операции с применением двухпластинчатого эндо-корректора.

11. Проанализировать послеоперационные осложнения при хирургическом лечении сколиоза с применением двухпластинчатого эндокоррек-тора и их динамику в сравнении с предыдущими методиками.

Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено в клинике травматологии и ортопедии Красноярской государственной медицинской академии в содружестве с НПП "Медилар" ГП Красмаш, лабораторией функциональной диагностики НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, кафедрой физической химии Красноярской технологической академии, школой - интернатом для

больных сколиозом г. Красноярска, лабораторией гистоморфологических исследований Красноярской краевой клинической больницы № 1 и кафедрой патологической анатомии КрасГМА.

Предметом исследований явились материалы: наблюдений за 344 больными сколиозом I - III степени, лечившихся консервативно в условиях Красноярской школы - интерната за период с 1990 г. по 1995 г.; 131 больных сколиозом II - IV степени, находившихся в ортопедическом отделении Красноярской краевой клинической больницы № 1, до операции, после операции и в отдалённом периоде. Больные поступали в ортопедическое отделение Красноярской краевой клинической больницы № 1 в период с 1989 г. по 1995 г. и были прооперированы с применением вариантов двух-пластинчатого эндокорректора.

Работа выполнена с использованием компьютерных программ "Windows", "Word", "Exel", "Paradox". Для учёта, анализа, статистических исследований с определением критериев достоверности была создана специальная компьютерная программа "Сколиоз" и использован стандартный пакет статистических программ. Все представленные данные статистически достоверны (р<0,05).

Для обследования больных использовалась стандартная и специально сконструированная метрологическая аппаратура: угломер, контурограф, муаровый топограф. Использовалось традиционное рентгенологическое исследование, а также компьютерная рентген - томография, ЯМР - томография.

Функции кардио - респираторной системы изучались с использованием электрокардиографа "Кардиофакс"', фонокардиографа 4 Мингограф'", спироанализатора фирмы "Fukuda" и других методик.

Изучено 1475 рентгенограмм, 30 компьютерных рентген - томограмм, 16 ЯМР - томограмм, 72 контурограммы, 70 муаровых топограмм, 120 электрокардиограмм, 120 спирограмм.

В работе представлены материалы лабораторных, экспериментальных и морфологических исследований по изучению взаимодействия титановых имплантатов и организма. Изучение гистологических препаратов осуществлялось с использованием свето - оптического микроскопа. Для электрохимических исследований применялись приборы: аппарат Соксле-та, ячейка ЯСЭ - 2, установка "ННВ - 6.6И1".

Научная новизна исследования.

В исследовании изложены научно - обоснованные положения: о современных принципах диагностики сколиоза с применением нерентгенологических методов диагностики, позволяющих осуществлять безопасный динамичный объективный контроль за прогрессированием деформации; компьютерной рентген- и ЯМР - томографии, позволяющей определять степень ротации и торсии при сколиозе и тактике и методах консервативного лечения сколиоза, нормализующих двигательную активность больных; активных методах предоперационной подготовки больных; преемственности между консервативным и хирургическим методами лечения сколиоза.

В исследовании изучено в эксперименте и клинике взаимодействие металлоконструкций и организма при хирургическом лечении сколиоза, проанализирована природа асептического серозного воспаления тканей, окружающих металлоконструкцию, определены оптимальные сорта титановых сплавов для изготовления эндокорректоров, даны рекомендации по тактике ведения больных после операции и по повышению индифферентных в биологическом аспекте свойств конструкции, позволяющих уменьшить количество осложнений, связанных с проявлением реакции асептического серозного воспаления тканей на металлоконструкцию.

В исследовании научно обоснованы технические и технологические решения при разработке двухпластинчатого эндокорректора с многоуровневой фиксацией специальными блоками крепления на крючках и дерота-

ционным эффектом для хирургического лечения прогрессирующего сколиоза III - IV степени, внедрение которых вносит значительный вклад в решение проблемы сколиоза. В исследовании доказана возможность эффективной коррекции прогрессирующего сколиоза III - IV степени с применением двухпласгинчатого эндокорректора со стабильным сохранением послеоперационой коррекции в отдалённом периоде.

В ходе исследования получены: Авторское свидетельство на изобретение; 2 Патента Российской Федерации на изобретения; 15 рационализаторских предложений.

Практическая значимость исследования.

В результате внедрения в практику здравоохранения безопасных не-эенттенологических методик контроля прогрессирования сколиоза повы-иается эффективность диагностики, позволяющая динамично определять тактику лечения сколиоза.

Применение современных консервативных методов лечения сколио-¡а I - II степени в условиях школы - интерната, преемственность между юнсервативным и хирургическим методами лечения сколиоза, хирургиче-;кое лечение сколиоза с применением двухпласгинчатого эндокорректора :о стабильным сохранением коррекции в отдалённом периоде позволяет ювысить эффективность лечения сколиоза.

Серийный выпуск отечественных конструкций для хирургического 1ечения сколиоза и обучение методике применения двухпластинчатого эн-юкорректора практических врачей - ортопедов позволяет расширить охват ирургическим лечением больных с прогрессирующим сколиозом UI - IV тепени и, тем самым, уменьшить остроту социальной проблемы у этой атегории больных. По результатам исследования издаются методические «комендации для практических врачей - ортопедов.

Внедрение.

Методы нерентгенологической диагностики сколиоза и современные методы консервативного лечения сколиоза внедрены в Красноярской специализированной школе - интернате для больных сколиозом.

Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации двух-пластинчатый эндокорректор и его варианты рекомендованы к промышленному производству.

НПП "Медилар" ГП Красмаш осуществляет серийный выпуск двух-пластинчагого эндокоррекгора и его вариантов.

Факультет усовершенствования врачей Красноярской государственной медицинской академии проводит тематические циклы обучения врачей - ортопедов методике хирургического лечения сколиоза с применением двухпластанчатого эндокоррекгора.

Методика хирургического лечения сколиоза III - IV степени с применением двухгиасгинчатого эндокоррекгора внедрена в ортопедических отделениях: Красноярской краевой клинической больницы № 1, МСЧ № 96 г. Красноярска, Красноярской городской больницы № 20, в Больнице скорой медицинской помощи г. Красноярска; в ортопедических отделениях г. Краснодара; г. Омска.

4 больных сколиозом прооперированы в ортопедической клинике г. Пекина в Китае. С методикой ознакомлены ортопеды университетской ортопедической клиники г. Ниигата Япония.

Двухпластинчатый эндокорректор и методика хирургического лечения сколиоза с его применением неоднократно экспонировались на Российских и международных медицинских выставках.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены: на Проблемной комиссии "Травматология и ортопедия" Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, март 1996 г.); на Всероссийской научно - практической конференции "Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга" (Новосибирск, апрель 1996 г.); на Проблемной комиссии "Генетические и молекулярно - клеточные механизмы развития и восстановления тканей опорно - двигательного аппарата (Ортопедия)" Центрального научно - исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (Москва, май 1996 г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в отечественной и зарубежной печати 29 работ, 3 работы приняты к публикации. Материалы исследования докладывались на 6 заседаниях Красноярского краевого научного общества травматологов - ортопедов, на 2 конференциях, на 2 симпозиумах с международным участием.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нерентгенологические методы диагностики сколиоза: углометрия, конпурография, муаровая топография - безопасны, позволяют осуществлять объективный, динамичный контроль за прогрессироваиием сколиоза. Компьютерная рентген - и ЯМР - томография позволяет объективно оценивать степень ротационно - торсионной деформации при сколиозе.

2. Современное консервативное лечение сколиоза эффективно при сколиозе I - II степени. Необходима преемственность между консервативным и хирургическим методами лечения сколиоза, своевременный переход к хирургическому методу лечения при прогрессирующем сколиозе III - IV степени.

3. Применение наиболее индифферентных в биологическом аспекте титановых имплантатов из сплавов ВТ6, ВТ14 с анодированием или азотированием поверхности конструкций, применением в трущихся деталях пары металл - пластмасса позволит уменьшить асептическую серозную реакцию тканей, окружающих конструкцию.

4. Применение двухпластинчатого эндокорректора с многоуровневой фиксацией технологичными блоками крепления на крючках и дерота-ционным эффектом позволяет эффективно корригировать сколиотическую деформацию и сохранять достигнутую коррекцию при сколиозе III - IV степени.

5. Применение двухпластинчатого эндокорректора для хирургического лечения сколиоза позволяет уменьшить количество осложнений по сравнению с методом применения однопластинчатого эндокорректора.

Объём и структура работы

Материал диссертации изложен на 249 страницах машинописного текста, иллюстрирован 35 рисунками, 14 таблицами. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения.

Библиографический указатель включает 282 литературных источников, в том числе 92 иностранных.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе "Обзор литературы: Эволюция методов диагностики и лечения сколиоза, сохраняющиеся проблемы" произведён аналитический обзор применяемых методов диагностики сколиотической деформации позвоночника и грудной клетки, принципов традиционного консервативного и хирургического лечения сколиоза, методов изучения функции кардио - респираторной системы при сколиозе, частоты и тяжести осложнений при хирургическом лечении сколиоза, а также проблемы взаимодействия имплантага и организма.

В главе "Контроль прогрессировання и консервативное лечение сколиоза в школе - интернате, возможности диагностики в ортопедическом отделении" изложены разработанные нами методы нерентгенодогической диагностики сколиоза, применение методов компьютерной рентген - и ЯМР - томографии, методика изучения двигательной активности больных сколиозом, современные принципы консервативного лечения сколиоза в условиях школы - интерната, методика повышения мобильности позвоночника у больных сколиозом перед операцией.

Нами разработаны устройства для нерентгенологической диагностики искривлений позвоночника и деформации грудной клетки при сколиозе. С применением устройства для измерения искривлений позвоночника - Р.п. № 1884 от 27.05.91 г. измерения осуществлялись в специализированной школе - интернате для больных сколиозом г. Красноярска и в ортопедическом отделении Красноярской краевой клинической больницы № 1.

В школе - интернате с использованием сколиометра было обследовано 240 больных с I, II, III степенью сколиоза. Из них было 192 девочки и 48 мальчиков в возрасте от 7 до 16 лет. Средний возраст составил 11,4 года. В ортопедическом отделении было обследовано 19 больных с III - IV сте-

пенью сколиоза: 12 девочек и 7 мальчиков в возрасте от 11 до 16 лет в среднем 12,4 года.

По результатам измерений у 161 больного сколиозом I степени искривление по Коббу составило от 2° до 10°, в среднем - 6,26°±1,47 (ш-0,1); угол по скшиометру составил от 1° до 10°, в среднем 3,22°±073 (т-0,05). Коэффициент соотношения угла по сколиометру к углу по рентгенограмме составил 2,96+1,28 (т-0,09).

Динамичные измерения с использованием ^сколиомегра осуществлялись в школе - интернате с интервалом 3 месяца на протяжении года. В динамике увеличение угла по сгалиометру в этой подгруппе отмечалось у 20 больных, уменьшение угла - у 35 больных и прежним угол остался у 111 больных.

У 75 больных сколиозом П степени искривление по Коббу по данным рентгенограмм составило от 11° до 30°, в среднем - 1б,8°±3,71 (т-0,47). Угол по сколиометру составил от 2° до 10°, в среднем 5,47°+1,65 (ш-0,18). Коэффициент соотношения угла по сколиометру к углу по рентгенограмме составил 4,42±1,03 (т-0,1). Увеличение угла по сколиометру в динамике в этой подгруппе наблюдалось у 23 больных, уменьшение угла - у 19 больных и прежним угол остался у 33 больных.

У 14 больных сколиозом III степени искривление по Коббу составило от 31° до 47°, в среднем - 39,6°+4,69 (ш-1,25). Угол по сколиометру был в диапазоне от 6° до 11°, в среднем 8,43°±1,46 (щ-0,39). Коэффициент соотношения угла по сколиометру к ушу по рентгенограмме составил 4,77±0,74 (т-0,2). Увеличение угла по сколиометру в динамике в этой подгруппе из больных школы - интерната наблюдалось у 3 больных, уменьшения угла не было выявлено, и прежним угол остался у 1 больного.

У 9 больных сколиозом IV степени угол, измеряемый по рентгенограмме, составил от 5 Г до 58°, в среднем - 54,44°±2,35 (т-0,78), угол по

сколиометру составил от 9° до 14°, в среднем - 10,66о±1,68 (ш-0,5). Коэффициент соотношения составил 5,17±0,58 (т-0,19).

Таким образом, полученные коэффициенты соотношения угла искривления по сколиометру к углу искривления, определяемому на рентгенограмме по Коббу при различных степенях сколиоза, позволяют предполагать угол искривления на рентгенограмме без её производства, а периодическая уптометрия с использованием сколиометра позволяет определить динамику прогрессирования сколиоза на протяжении года.

Сюлиотнческая болезнь характеризуется, не только деформацией позвоночника, но и деформацией грудной клетки. Разработанное нами приспособление для измерения деформаций грудной клетки - Р.п. № 1367 от 12.03.86 г. предназначено для измерения поперечного контура грудной клетки и площади поперечного сечения вогнутой и выпуклой половин грудной клетки на вершине искривления или в любом другом срезе.

В ортопедическом отделении Красноярской краевой клинической больницы № 1 с использованием приспособления для измерения деформации грудной клетки обследовано 72 больных сколиозом II - IV степени в возрасте от 9 до 20 лет. У 28 пациентов измерения были осуществлены непосредственно до и после операции, у 7 пациентов - в отдалённом периоде. У обследованных больных, как правило, полуокружность вогнутой стороны грудной клетки была на 0,5 - 5,5 см меньше полуокружности выпуклой стороны. В послеоперационном и отдалённом периоде у больных сколиозом прослеживается корреляция степени коррекции позвоночного столба эндо-коррекгором и нормализации формы грудной клетки, что подтверждается контурограммами.

Муаровая топография, наряду с использованием углометрии с помощью сколиометра, контурографии грудной (слетки с помощью специально сконструированной рамы, так же позволяет осуществлять безопасный динамичный объективный контроль на протяжении года за прогрессирова-

нием деформации позвоночника и грудной клетки при сколиозе в условиях школы - интернага. В школе - интернате с периодичностью в 3 месяца обследовано 240 детей с нарушениями осанки и сколиозом I - III степени.

Муаровая топография позволяет осуществлять массовые обследования детей при диспансерных осмотрах с объективной регистрацией самых начальных степеней деформации позвоночника и грудной клетки. С это; целью в школе - интернате с помощью муаровой топографии обследованы 28 школьников одной из общеобразовательных школ г. Красноярска. Из них выявлено 9 детей с нарушениями осанки и 1 больная сколиозом I степени.

С помощью компьютерной томографии нами изучалась степень деформации позвоночного канала на вершине искривления и степень деформации всего вершинного позвонка - ротации и горсии, соотносительно со степенью фронтального искривления. Наряду с определением величины фронтальной коррекции позвоночника при оперативном лечении сколиоза с применением эндокоррекгора определялся деротационный эффект, что возможно при компьютерной томографии в горизонтальном срезе. Получение горизонтального среза всей грудной клетки на вершине деформации при производстве компьютерной томографии с определением вогнутой и выпуклой половин грудной клетки и расположенных в них органов позволяет, при соотнесении этих данных с данными спирографии и ЭКГ, выявить причины нарушений сердечно - сосудистой и дыхательной деятельности и их коррекцию после операции.

Для учёта двигательной активности у больных сколиозом намн был использован принцип шагометрии с использованием электронных и механических шагомеров, регистрирующих основные виды движений. Циклы двигательной активности были определены как: дневной, ночной, суммарный суточный, месячный. Шагомеры регистрируют, как одну условную единицу двигательной активности: шаг, наклон, присед, прыжок. Для

дифференциации движений, в частности, шага от наклона, была применена методика регистрации с использованием двух шагомеров.

В группе здоровых было обследовано 12 человек: 3 школьника, б студентов, 3 спортсмена. В школе - интернате было обследовано 9 детей: 5 - с нарушениями осанки и 4 - с различными степенями сколиоза. В ортопедическом отделении было обследовано 14 больных сколиозом, в том числе, 11 - до операции и 3 - после операции.

По результатам обследования были получены следующие данные:

Самая высокая двигательная активность отмечается в первой контрольной группе, из этой группы наиболее высокая двигательная активность была у спортсменов - 863100±126213 (ш-72798). Относительно контрольной группы отмечается незначительное снижение двигательной активности в группе детей с нарушением осанки - 455070±51025 (ш-22863). Снижение двигательной активности в 2 и более раза отмечается у больных сколиозом, находящихся в условиях школы - интерната - 268125±60101 (т-30050). Самое значительное снижение двигательной активности отмечается в группе больных сколиозом, находящихся в условиях ортопедического отделения - в 3 - 3,5 раза -151105±39968 (ш-11462).

Исходя из вышеизложенного, получены объективные данные двигательной активности больных сколиозом при различных вариантах лечения. В связи с полученными данными определена интенсивность занятий ЛФК, корригирующей гимнастикой, плаванием для нормализации двигательной активности больных сколиозом с учётом циклических нагрузок на позвоночник.

Оценивая роль лечебной физкультуры и корригирующей гимнастики в консервативном лечении сколиоза, мы рассматриваем позвоночник, как мобильную динамическую структуру с естественными, характерными для него нагрузками. С этой позиции нельзя полностью исключить или даже значительно ограничить его естественную функцию - вертикальное поло-

жение и характерные для этого положения нагрузки, объём движений в различных плоскостях. Необходимо укреплять ослабленные естественные функции позвоночника и грудной клетки и развивать отдельные динамические функции позвоночника. Это лежит в основе разработанных нами методов консервативного лечения сколиоза.

Так, очевидно, что нарушение осанки - это функциональное состояние позвоночника, то есть прерогатива корригирующей гимнастики и выработки стереотипа правильной осанки.

Согласно нашим клинико - экспериментальным данным сколиоз I -II степени фактически полностью корригируется в фазу функционального растяжения связочного аппарата позвоночника и мягких тканей грудной клетки. При сколиозе I - II степени показан полный комплекс консервативного лечения: ЛФК, корригирующая гимнастика, плавание, физиолечение. Наиболее эффективно комплексы этих мероприятий осуществлятся в условиях школы - интернага. В Красноярской школе - интернате мы преимущественно лечим детей больных сколиозом I - II степени. Мы отказались от применения корсетов и гипсовых кроваток для лечения начальных степеней сколиоза. Для коррекции двигательной активности число еженедельных занятий ЛФК, корригирующей гимнастикой, плаванием увеличено в 2 раза.

При сколиозе III - IV степени консервативное лечение показано в комплексе в качестве пред - и послеоперационного ведения и направлено на увеличение мобильности позвоночника до операции, то есть, увеличение фазы "функционального" растяжения связочного аппарата позвоночника и мягких тканей грудной клетки.

При сколиозах IV степени к корригирующей гимнастике мы добавили вытяжение на динамических тракционных столах в качестве предоперационной подготовки. Коррекции, достигаемой путем пассивной мобилизации позвоночника: это висы, непрерывное вытяжение, мы достигаем активной динамической мобилизацией.

В ортопедическом отделении Красноярской краевой клинической мышцы № 1 динамическая мобилизация позвоночника в предолераци-шом периоде проводилась 33 больным сколиозом IV степени. В этой iynne больных получено увеличение индекса мобильности позвоночника в ;зультате предоперационной корригирующей гимнастики и динамическо-| вытяжения на тракционном столе "Финтрак", что повысило послеопера-юнную коррекцию. Однако, для рационального использования коечного энда специализированных ортопедических отделений, мы считаем наибо-:е целесообразным в предоперационном периоде использовать для этого деющиеся школы - интернаты дай больных сколиозом.

Сроки начала и постепенного наращивания комплексов лечебной изкультуры и корригирующей гимнастики в послеоперационном периоде poro соотносятся нами со сроками образования и трансформации рубца >круг конструкции. ЛФК и гимнастика в послеоперационном периоде ре->мендуется в сроки с трех недель после операции, однако, её периодич->сть и интенсивность координируется в соответствии со сроками форми-)вания рубца вокруг конструкции в первые 6 месяцев. Исключаются уп-1жнения, направленные на срыв конструкции, у бальных формируется ереотип движений в позвоночнике, уменьшающий пиковые нагрузки на юки крепления конструкции. Двигательная активность больного сколио-iM координируется с учётом данных о циклических нагрузках на позво-)чник у больных сколиозом и степенью снижения двигательной активно-и по сравнению со здоровыми детьми, Оптимальным мы считаем нахож-:ние больных после операции в течение первого года в школе - интернате.

В Красноярской школе - интернате находилось на консервативном :чении за периоде 1991 г. по 1995 г. 344 больных сколиозом, из них: де->чек 238 - 69,2%; мальчиковЮб - 30,8%. Больные были в возрасте от 4 лет ) 16 лет, в среднем 11,4 года. Дети от 4 до 7 лет появились в школе - ин-:рнате с 1994 года, когда при школе - интернате открылся специализиро-

ванный детский сад. Расширились и верхние возрастные рамки нахождени подростков в школе - интернате. Это позволяет миновать период пубертат ного развития больных сколиозом - период "взрыва" роста, когда прогрес сирование сколиоза происходит особенно быстро, в условиях оптимальног режима консервативного лечения.

Наибольшее количество больных - 271 , лечившихся в школе - ин тернате было с признаком Риссер - 0. Как показывает опыт, физическо развитие детей в нашем регионе отстаёт от их паспортного возраста. ( признаком Риссер - 0 встречались дети до 13 - летнего возраста. Их лече ние начато и продолжается в период предпубергагного развития, то есть,) оптимальные сроки.

Основным итогом консервативного лечения больных сколиозом 1 Красноярской школе - интернате при ежегодном анализе является стабили зация искривления - 54,7 - 83,2%, в среднем 67,93+13,54% (ш-6,77). В 17,2 33,6%, в среднем в 24,1+10,87% (т-5,4), удается уменьшить скалиотиче-скую кривизну. И в 0,5 - 11,7%, в среднем 7,97+5,43% (т-2,71), сколио; прогрессирует.

В главе "Взаимодействие титановых имплантатов и организма е эксперименте и в клинике при хирургическом лечении сколиоза эндокор-ректорами" осуществлён анализ экспериментальных и клинико - морфологических исследований по взаимодействию титановых имплантатов и организма.

По результатам проведённой нами серии экспериментальных исследований на коррозионную устойчивость различных сплавов титана, наиболее коррозионно устойчив из всех видов титановых сплавов - ВТ14,- В остальных сплавах динамика коррозионных изменений примерно одинакова, после появления отдельных очагов коррозии на первых стадиях наблюдения процесс коррозии стабилизируется и дальше не нарастает. Это связано с образованием окисной плёнки на поверхностях пластинок.

Изучение особенностей, стадий и сроков трансформации тканей, фужающих титановую конструкцию, производилось нами в эксперименте 1 крысах и при клинике - морфологическом изучении тканей, окружаю-их имплантированный эндокоррекгор.

Эксперименты по изучению состояния окружающих титановые платежи тканей осуществлялись на 17 белых крысах обоего пола, двух -•ехмесячного возраста, массой 70 - 120 г. Крысам в область задних отде->в позвоночника имплантировались и фиксировались титановые пластин-[. В последующем крысы наблюдались с выведением из эксперимента в юки от одного месяца до 9 месяцев. Пластинки удалялись с забором ок-•жающих тканей на гистологическое исследование.

Нами произведён анализ 36 гисто - морфорлогических исследований аней, взятых у больных сколиозом с имплантированным эндокоррекго-м в ходе этапных вмешательств и при плановом удалении конструкций в оки от трёх недель до 10 лет.

Исходя из данных экспериментальных и клинике - морфологических следований, можно сделать заключение, что имплантированный титано-[й эндокоррекгор при неосложнённом послеоперационном течении у льных сколиозом не нарушает стадий и сроков регенерации тканей, ок-жающих конструкцию.

С целью выявления зависимости между степенью коррозионных из-нений в титановых эндокоррекгорах и количеством осложнений, прояв-ющихся в виде серозных свищей нами проанализированы случаи удале-я конструкций в связи с завершением лечения или по поводу осложнений !2 больных сколиозом в период с 1989 г. по 1995 г. Больные были про-ерированы по поводу прогрессирующего сколиоза II - IV степени в пери-с 1982 г. по 1990 г. в возрасте от 10 до 20 лет, в среднем - 13,7 года. Вре-нахождения конструкции в организме было от I года до 8 лет, в среднем ,9 года. Возраст больных при удалении конструкций был от 13 до 22 лет,

в среднем - 17,6 года, то есть, в основном, рост больных был завершён. ; тот период больные сколиозом оперировались с применением одноплг стинчатого эндошрректора. В связи с завершением срока лечения консп рукции были удалены у 13 больных. В этой группе не было каких - либ осложнений и срок нахождения конструкции в организме был от 2 лет до лет, в среднем 5,8 года. У 9 больных конструкции удалялись в связи с ос ложнениями: в 7 случаях это были серозные свищи, как реакция организм на имплантат и в 2 случаях - нестабильность конструкции.

Для изучения были отобраны только пластины эндокорректора. Все го исследовано 22 пластины. Каждая из них имела видимую поверхност 70 кв. см. Часть пластин была поражена местной коррозией в виде матовы пятен неправильной формы, также наблюдались побежалости цветов о золотистого до синего. В местах крепления пластин к нижнему блоку с по мощью серьги, то есть, на расстоянии 60 - 65 мм от нижнего конца пласги: в 65% случаев наблюдалось коррозионно - механическое изнашивание. Кс личественно коррозия характеризовалась степенью поражения поверхнс ста, которая определялась нами по ГОСТу 9.908 - 85 для металлов и силе вов по стандартной методике определения показателей коррозии и коррс зионной стойкости. Необходимо отметить, что степень поражения поверх ности редко превышала 20%. Однако, полученные данные вовсе не озна чают, что коррозию титановых имплантатов не нужно относить к нежела тельным явлениям. Коррозионное поражение пластин, особенно растрес кивание опасно, так как, при этом снижается механическая прочность кон струкции.

По данным электрохимических исследований образцов титановы сплавов следует, что присутствие в биологических тканях проводника с хс рошей электронной проводимостью может привести к возникновению ко;: розионного момента с дифференциальной аэрацией, и, как следствие, нежелательным изменениям рН или даже к нарушению естественного дви

жения ионов. По результатам электрохимического изучения титановых пластинок, из полученных нами данных по значениям тока полной пассивации, сплавы по уменьшению коррозионного сопротивления, как в физиологическом растворе, так и в плазме,-можно расположить в ряд: ВТ6, ВТ14, ВТ16.

Основными причинами развития асептического серозного воспаления, окружающих конструкцию тканей, мы считаем значительную травма-тизацию тканей в ходе операции, нестабильность элементов конструкции, раннюю, до снятия швов, активизацию больных и электрохимические процессы, происходящие в тканях в первые дни после имплантации конструкции. Для увеличения стойкости конструкции к общей коррозии в жидкой среде организма наиболее оптимально ионное азотирование или анодирование, предпочтительнее анодирование.

В главе "Хирургическое лечение сколиоза двухпластинчатым эндо-коррекшром и его модификациями" описаны разработка и применение двухпластинчатого эндокорректора и его модификаций, сочетание с эндо-корректором с храповыми механизмами для хирургического лечения сколиоза III - IV степени, проанализированы непосредственные и отдалённые результаты лечения.

При хирургической коррекции сколиотической кривизны, согласно данным экспериментальных исследований и клиническому опыту, мы отдаем предпочтение боковой коррекции. Однако, необходимо воздействовать, не только на фронтальную кривизну позвоночника, но и на ротационно -торсионный компонент деформации. Это позволяют сделать только двух-стержневые или двухпластинчатые конструкции с многоуровневой фиксацией к задним отделам позвоночника.

В клинике травматологии и ортопедии КрасГМА разработан и запатентован двухпластинчатый эндокорректор для хирургического лечения сколиоза с многоуровневой фиксацией к позвоночнику специальными блоками крепления на крючках и деротационным эффектом, патент Россий-

ской Федерации от 17.01.1996 г. ( заявка № 95103818/14 ). Методика сочетает в себе достоинства обеих предыдущих направлений оперативного лечения сколиоза с применением эндокоррекюров, разработанных в клинике (А.А. Гайдуков, 1990, ЛЛ. Роднянский с соавт., 1984, В.Н. Шубкин, 1991).

Методика высокотехнологична й эффективна. Разработанный нами двухпластинчагый эндокоррекгор, позволяет осуществлять эффективную коррекцию сколиотических искривлений Ш - IV степени во фронтальной плоскости и создавать деротациошшй эффект. Стабильная многоуровневая фиксация позвоночника двухпластинчашм эндокоррекгором при сколиозе позволяет не производить споидшюдез на заключительном этапе операции и не применять в послеоперационном периоде внешнюю иммобилизацию.

Нами осуществлён анализ хирургического лечения у 131 больного прогрессирующим сколиозом с применением двухпластинчатого эндокор-ректора за период с января 1989 г. по декабрь 1995 г Из 131 прооперированного нами больного девочек было - 116 - 88,5% ; мальчиков было - 15 -1Ц5 % . Соотношение полов 8 к 1.

Наименьший возраст составил 8 лет, наибольший 21 год, в среднем -13,82 года. Наибольшее число составили больные, оперированные в : 13 лет- 32 больных - 24,43 %; 14лет - 21 бальных-16,79%; 15 лет - 21 больных - 16,03 %.

Наибольшее количество больных прооперировано с признаком Рис-сера - II - 111. Это свидетельствует, как и возраст, о незавершённом росте больных, а значит, и о значительном потенциале прогрессирования.

По этиологии сколиоза все больные распределились следующим образом :

. - у 8 больных - 6,11 % был врождённый сколиоз ;

-у 123 больных - 93,89 % был диспластическйй сколиоз.

Наименьший угол искривления по Коббу составил - 21°, наибольший угол искривления составил - 120°. Значительное количество прооперированных больных было с углом искривления в диапазоне 31 ° - 70° градусов, и наибольшее число больных было с углом искривления в диапазоне 51°-60° градусов.

Основное количество больных было с грудным искривлением - 74 -56,49 %.

У большинства больных было правостороннее искривление - 93 -70,99 %. У 28 больных - 21,37 % было Б - образное искривление. И только у 10 - 7,63 % было левостороннее искривление. Из них у 8 больных был поясничный сколиоз и только у 2 - грудной сколиоз.

Накопленный опыт хирургического лечения сколиоза позволяет нам утверждать, что коррекция и стабилизация сколиотической кривизны должна быть двухсторонней и многоуровневой, с воздействием, не только на фронтальную кривизну, но и на ротационно - торсионный компонент.

Данные о величине послеоперационной коррекции соответствуют результатам наших предыдущих клиник» - экспериментальных исследований о мобильности позвоночника, стадиях растяжения связок и мягких тканей позвоночника и вогнутой половины грудной клетки при коррекции сколиоза, а также, о пределах безопасной коррекции (1988 г.). Коррекция искривления позвоночника сопровождается растяжением его бокового связочного аппарата и тканей межрёберных пространств с вогнутой стороны. Растяжение этих тканей имеет определённые стадии. В норме боковая подвижность позвоночника наиболее ограничена в грудном отделе, это обусловлено. рёберным каркасом. Однако, грудной отдел позвоночника чаще подвержен сколиотической деформации и при этом его подвижность ещё более ограничивается. Экспериментально доказано, что сгибание позвоночника во фронтальной плоскости до 40 - 50° приближает его к пределу своей мобильности.

По нашим данным сколиоз II степени можно полностью хирургически корригировать в функциональную стадию растяжения связочного аппарата позвоночника приложением тяговым устройством безопасного корригирующего усилия в кгс соответствующего 1/2 - 2/3 массы тела больного. Мягкие ткани вогнутой половины 1рудной клетки при этом ещё не оказывают существенного сопротивления коррекции.

Со сколиозом П степени нами прооперировано всего 9 больных. Средний угол до операции составил 23,33°±3,27, т-1,01. Средний угол после операции составил 3,67°±2,11, т-0,67. Величина непосредственной коррекции в подгруппе составила от 70 до 100%, в среднем коррекция составила 84,29%.

Сколиоз III степени можно безопасно корригировать по нашим данным уже лишь на 70 - 80% от исходной кривизны.

Со сколиозом Ш степени нами прооперировано 54 больных. В диапазоне 31 - 40° прооперировано 28 больных. Средний угол до операции в этой подгруппе составил 36,76°±2,98, т-0,42. Средний угол после операции составил 9,48°±8,31, т-0,37. В диапазоне 41 -50° прооперировано 26 больных. Средний угол до операции составил 45,31°±2,88, т-0,44. Средний угол после операции составил 13,54°±5,96, ш-0,59. Величина непосредственной коррекции в этих подгруппах в среднем составила 74,20 % и 70,12%.

Сколиозы же IV степени можно корригировать, не опасаясь осложнений со стороны позвоночника и спинного мозга, максимум на 40 - 45°, то есть, всего на 40 - 70% от первоначальной кривизны.

При сколиозе IV степени в диапазоне 51 - 70° нами прооперировано 46 больных. В диапазоне 51 - 60° прооперировано 36 больных. Средний угол до операции составил 56,33°±3,21, ш-0,35. Средний угол после операции составил 17,81°±7,36, ш-0,58. В диапазоне 61 - 70° прооперировано 10 больных. Средний угол до операции составил бб,60°±2,58, ш-0,72. Средний

угол после операции составил 21,80°±6,88, ш-0,92. Величина непосредственной коррекции в этих подгруппах в среднем составила 68,39% и 67,27%.

В диапазоне 71 - 90° нами было прооперировано 14 больных. Из них 7 больных было в диапазоне 71 - 80°. Средний угол до операции составил 76,71 "±2,81, ш-0,97. Средний угол после операции составил 26,28°±5,99, гп-0,55. И 7 больных прооперировано в диапазоне 81 - 90°. Средний угол до операции в этой подгруппе составил 85,5°+3,35, т-1,П. Средний угол после операции в этой подгруппе составил 38,5°±б,65, ш-0,83. Величина по-«

слеоперационной коррекции в этих подгруппах составила в среднем 65,74 % и 54,97 %.

С искривлением в диапазоне 91" - 120° при сколиозе IV степени нами прооперировано 8 больных. Угол искривления до операции в этой подгруппе составил в среднем 116,25°±15,52, ш-3,47.

Деформации такой степени относятся к наиболее тяжелым сколио-тическим искривлениям. В этих случаях задача заключается в минимальной, допустимой по паггобиомеханическим критериям безопасной коррекции и стабилизации искривления.

Средний угол после операции в среднем составил 66,00°+18,85, ш-2,23. Послеоперационная коррекция в этой подгруппе составила от 24 % до 51%, в среднем - 43,23%.

Больные находятся в стационаре, включая предоперационное обследование, операцию и послеоперационный период, 3-4 недели. Этим воплощаются современные тенденции в медицине - интенсификация лечения, сокращение сроков нахождения больных в стационаре.

Отдалённые исходы хирургической коррекции сколиоза с применением двухпластинчатого эндокорректора изучены нами в сроки от одного до 6 лет у 84 больных. Больные прооперированы в период с января 1989 г. по январь 1995 г.

С шестилетними исходами хирургического лечения сколиоза с применением двухпластинчатого эндокорректора изучено 7 больных. Величина искривления позвоночника в этой группе была в среднем - 55,14°±3,61, т-0,55. Средний угол после операции составил 19,71°±8,78, т-1,11. В отда- . ленном периоде средний угол искривления составил 28,14°±1,94, т-0,27.

При анализе исходов хирургической коррекции сколиоза с применением двухпластинчатого эндокорректора, наибольшую утрату послеоперационной коррекции - 23,79% мы отмечаем в группе больных с шестилетними исходами лечения. Это объясняется тем, что это были первые больные, оперированные с применением двухпластинчатого эндокорректора, у которых для фиксации пластан к позвоночнику применялись только три блока крепления, да и сами блоки были ещё несовершенными. Однако, уже в этой группе сохранение 76,21% послеоперационной коррекции на протяжении 6 лет, свидетельствует об эффективности применения двухпластинчатого эндокорректора для хирургического лечения сколиоза.

С четырёхлетними исходами хирургической коррекции сколиоза двухпластинчахым эндокорректором изучены результаты лечения у 5 бальных. В этой группе были больные с искривлением в среднем.- 55,60°±9,43, т-1,73. После операции средний угол искривления составил 17,40°±7,34, ш-1,34. Через 4 года средний угол искривления составил 23,80°±9,53, ш-1,73. Сохранение послеоперационной коррекции составляет 83,25%.

С исходами хирургической коррекции сколиоза с применением двухпластинчатого эндокорректора 3 года изучено 13 больных. Угол искривления позвоночника в этой группе был в среднем 51,50°±24,85, т-2,08. Средний угол после операции составил 10,84°±7,15, т-0,58. Средний угол через 3 года составил 14,07о±9,21, ш-0,75. Послеоперационная коррекция сохраняется в пределах 89,73%.

Наибольшая группа больных - 34 изучена с исходами хирургической коррекции с применением двухпластинчатого эндокорректора

- 2 года. Угол искривления позвоночника до операции в этой группе был в среднем - 60,04°±25,00, т-1,01. Средний угол после операции составил 17,18°±6,60, т-0,28. Через 2 года средний угол искривления составил 21,76°±8,24, ш-0,32. Сохранение послеоперационной коррекции составляет 86,63%.

С исходами хирургической коррекции сколиоза двухпластинчатым эндокорректором один год изучено 25 больных. Угол искривления позвоночника до операции в этой группе был в среднем 56,64°±20,79, ш-0,99. Средний угол после операции составил 23,64°±7,56, т-0,39. Через один год после операции средний угол искривления составил 25,24°±7,56, т-0,34. Сохранение послеоперационной коррекции в этой группе больных сколиозом на 95,60%, практически полное.

Кроме этого, при изучении исходов хирургической коррекции сколиоза с применением двухпластинчагого эндокорректора, нам встретились и случаи нарастания послеоперационной коррекции. Это возможно, в связи с остаточным корригирующим эффектом упругих пластин эндокорректора. При применении дистракторов без повторных вмешательств это невозможно.

По нашим данным (1988 г.) и по данным других авторов, коррекция сколиотической деформации на протяжении длительного периода времени

- 5 и более лет без производства спондилодеза создаёт условия для нормализации морфологических параметров позвоночника и грудной клетки: уменьшения клиновидности дисков, позвонков, нормализации формы грудной клетки, а также, для улучшения функциональных параметров кардио -респираторной системы.

В главе " Оценка функции кардио - респираторной системы у больных сколиозом до и после операции" описано состояние функции кардио -эеспираторной системы у больных сколиозом по нашим данным и проана-тизирована динамика изменений функции кардио - респираторной системы

после хирургического лечения с применением двухпласгинчатого эндокорректора.

Исследование функции внешнего дыхания при хирургическом лечении сколиоза с применением двухпласгинчатого эндокорректора проводилось у 30 больных сколиозом 11 - IV степени в возрасте 14 - 16 лет до и после операции в сроки до 2 лет. Для сравнительного анализа была обследована контрольная группа здоровых детей этого же возраста (10 человек).

При Е степени искривления жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) составляла 71 - 72% у 18% детей. Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и максимальная вентиляция лёгких (МВЛ) более изменены и составили соответственно 65 - 75% у 36% детей и 58 - 70% у 36% детей. Наибольшие изменения в этой группе были выявлены у детей, имеющих две дуги искривления.

При III степени искривления ЖЕЛ составляет 75 - 78% у 25% детей, ФЖЕЛ составляет 60 - 78% у 33% детей и МВЛ составляет 46 - 73% у 33% детей.

При IV степени искривления ЖЕЛ составляет 44 - 61% у 43% детей, ФЖЕЛ составляет 36 - 78% у 71% детей и МВЛ составляет 46 - 78% у 86% детей. При сколиозе IV степени у больных также уменьшается относительная величина резервного объёма вдоха (ПО вдоха в % от ЖЕЛ) и увеличивается относительная величина дыхательного объема (ДО в % от ЖЕЛ).

В сроки до 2 лет после оперативного лечения у всех больных II степенью сколиоза ЖЕЛ и МВЛ оказались в пределах нормы.

Среди больных с искривлением III степени у 11% больных ЖЕЛ составила 77%, у 33% больных ФЖЕЛ составила 61 - 76%, и у 44% больных МВЛ составила 74 - 78%.

Больные с исходной IV степенью искривления имели снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ в 67% случаев. Улучшение на 5 - 10% этих локазаге-

;й произошло у 33% больных. Относительные величины РО вдоха и РО вдоха имели у них тенденцию к повышению, а относительная величина

0 - к понижению. Это указывает на увеличение резервной возможности вешнего дыхания.

Реопульмонография была произведена у 23 больных сколиозом в эзрасге 14-16 лет и у 10 здоровых детей в контрольной группе.

Скрытая относительная гтравожелудотковая недостаточность сердца аблюдается в зонах лёгких на стороне вогнутости основного искривления.

1 этих же зонах имеется компенсаторное увеличение скорости кровотока

0 мелким сосудам. Более выраженные нарушения кровотока в лёгких на-людаются при локализации основного искривления в грудном отделе и арастают с увеличением степени искривления.

С целью изучения вегетативной регуляции сердечного ритма обсле-.овано 11 больных сколиозом II - IV степени в возрасте 14-16 лет. Выяв-ено смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатиче-кого отдела нервной системы. Небольшая степень вариативности сердеч-юго ритма в исследуемой группе свидетельствует о низком функциональ-юм состоянии организма.

В главе "Анализ осложнений при хирургическом лечении сколиоза шухлластинчатым эндокорректором" приведены данные о частоте и тяже-:ти послеоперационных осложнений при применении двухпластинчатого эндокоррекгора.

В исследуемой группе из 131 больного не было летальных исходов

1 тяжёлых неврологических осложнений. Остальные осложнения встретн-1ись в 9,92% случаев.

Все осложнения мы разделили на 3 группы :

- технические - связанные с конструкцией ;

- хирургические - асептическое серозное воспаление, раневая инфекция;

- неврологические - корешковый болевой синдром.

Количество технических осложнений, связанных с металлоконструкцией при применении двухпластинчагого эндокоррекгора было значительно снижено. Это обусловлено тщательной технологической проработкой конструкции, серией стендовых испытаний, которые были произведены на заводе Красмаш по программе, разработанной совместно с клиникой травматологии и ортопедии КрасГМА. Были изучены величина и количество циклических нагрузок на конструкцию и позвоночник больного сколиозом и ситуация смоделирована на стендах для изучения и отработки параметров конструкции.

Серозная реакция - асептическое воспаление в мягких тканях, окружающих конструкцию, сопровождающееся выделением серозной жидкости и формированием свищей. Этой проблеме мы посвятили отдельное исследование. Согласно данным литературы, это осложнение характерно для любых искусственных имплантатов. Организм и его жидкие среды - это одни из наиболее агрессивных коррозионных сред для металлических имплантатов. В связи с этим в ряде случаев при имплантации металлоконструкций возаикает конфликт: металлоконструкция - организм с образованием серозных свищей.

При возникновении такого осложнения у больного сколиозом после имплантации эндокоррекгора в период быстрого прогрессирования сколиоза мы сохраняем конструкцию в организме максимально возможный срок 1,5 - 2 года. Это позволяет сохранить достигнутую послеоперационную коррекцию опасный для больного период. Только в одном случае нам пришлось удалить конструкцию в связи с наличием серозных свищей. Таким образом, нам удавалось соблюсти компромисс, и даже наличие серозных свищей не влияло существенно на сроки коррекции позвоночника при сколиозе.

Изучение видов осложнений и их причин при хирургическом лечении сколиоза с применением вариантов эндокорректоров позволило нам выявить закономерности их возникновения и определить пути их устранения, а также выработать тактику их предупреждения. В сравнении с методикой применения однопластинчатого эндокорректора, которая характеризовалась 31% осложнений нам удалось значительно - до 9,92%, снизить ко-

I

личество осложнений при применении двухпластинчатого эндокорректора.

Отсутствие летальных исходов, тяжелых хирургических и неврологических осложнений, которые встречаются при традиционных методах хирургического лечения сколиоза, свидетельствует о меньшей сложности и травматичности применяемого нами метода. Не производство спондилоде-за на завершающем этапе операции, даже в случае неудачи и удалении эндокорректора при осложнении, не исключает его повторной имплантации или применения другого метода хирургического лечения сколиоза.

ВЫВОДЫ

1. Динамичный нерентгенологический контроль прогрессировав сколиоза с помощью углометрии, контурографии и муаровой топографш амбулаторных условиях и в условиях школы - интерната позволяет рано < ределить степень прогрессирования сколиоза и эффективность консер; тивного лечения, в условиях ортопедического отделения объективизиров; контроль деформации позвоночника и грудной клетки до и после операщ Компьютерная рентрен - и ЯМР - томография позволяют объективно оп) делять степень рогационно-торсибнной деформации позвоночника и гр; ной клетки при сколиозе.

2. Применяемые нами современные методы консервативного ле1 ния сколиоза нормализуют двигательную активность больных сколиозс эффективны при сколиозах I - II степени, позволяют достигнуть стабили ции искривления в 67,93 ±13,54% и улучшения в 24,1±10,87%.

3. Результаты изучения механизмов взаимодействия титановый докорректор - ткани организма в эксперименте и клинике позволяют ре мендовать способы улучшения индифферентных свойств конструкции I хирургического лечения сколиоза: применение сплавов ВТ6, ВТ 14, 011 мальных для этой цели; модификацию поверхности конструкции аноди ванием; применение в трущихся элементах конструкции пары металл - п стмасса.

4. Применение двухпластинчатого эндокорректора с многоуров вой фиксацией технологичными блоками крепления на крючках, дерота

онным эффектом позволяет эффективно корригировать на 54,97 -прогрессирующий сколиоз III - IV степени в диапазоне 31° - 90°.

74,20%

5. При тяжёлых сколиозах IV степени в диапазоне 91° - 120° хирургическая коррекция с применением модификаций двухпластинчатого эндокорректора в сочетании с эндокорректором с храповыми механизмами осуществляется в патобиомеханически допустимых безопасных пределах -43,23%.

6. Травмагичность операции по сравнению с аналогичными операциями при хирургической коррекции сколиоза П1 - IV степени снижена, а время операции уменьшено до 2 - 2,5 часов за счёт высокой технологичности операции.

7. В отдалённом периоде после хирургической коррекции сколиоза с применением двухпластинчатого эндокорректора послеоперационная коррекция стабильно сохраняется в пределах 76,21 - 95,60%.

8. Применение двухпластинчатого эндокорректора при хирургическом лечении врождённого сколиоза IV степени позволяет после вмешательства на телах позвонков эффективно корригировать и стабильно фиксировать сколиотическую кривизну.

9. У больных сколиозом IV степени в динамике после хирургического лечения сколиоза с применением двухпластинчатого эндокорректора улучшаются характеристики кардио - респираторной системы: внешнего дыхания на 5 -10% и сердечно - сосудистой лептельности.

10. Число послеоперационных осложнений при хирургическом лечении сколиоза с применением двухпластинчагого эндокоррекгора уменьшено с 31 % при применении однопласгинчатого эндокоррекгора до 9,92%.

11. Технология операции - фиксация конструкции к задним отделам позвоночника с помощью специальных крючков и прогнозируемая степень безопасной коррекция при хирургическом лечении сколиоза IV степени с применением двухпластинчагого эндокоррекгора позволяют не допускать тяжёлых неврологических осложнений.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об оперативном лечении сколиоза // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. - М., 1984. - С. 144 - 147 (соавт. Л.Л. Роднянский, А.А. Гайдуков, В.Н. Шубкин и др.)

2. Наружные аппараты и имплантируемые устройства при лечении сколиотических деформаций // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. - Рига, 1985. - Т.З. - С. 154 - 157 ( соавт. Л.Л. Роднянский, В.Я. Гауе, Т.В. Болдырева и др.)

3. Применение эндокорректора для оперативного лечения искривлений позвоночника у детей: Методические рекомендации. - Москва - Красноярск, 1985. - 32 с. (соавт. Л.Л. Роднянский, B.C. Лапинская, В.Н. Шубкин и др.).

4. К вопросу о торсии и ротации позвоночника при сколиозе // Медицинская биомеханика. - Рига, 1986. - Т.2. - С. 570 -576 (соавт. Л.Л. Роднянский, В.И. Трубников, В.М. Мясоедов, В.Н. Шубкин).

5. К вопросу о коррекции сколиотических искривлений позвоночника // Ортопед., травматол. - 1986. - № 10. - С. 37 - 40 (соавт. Л Л. Роднянский, В.Н. Шубкин, В.Я. Гауе и др.)

6. Оценка эффективности консервативного лечения сколиоза И V съезд травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики. - Рига, 1986. - 4.1, С. 403 - 407 (соавт. Л.Л. Роднянский, В.Н. Шубкин, В,М. Мясоедов и др.)

7. Осложнения при использовании однопластинчатого эндокорректора // Ортопед., травматол. - 1987. - № 7. - С. 22 - 24 (соавт. Л.Л. Роднянский, В.Н. Шубкин, В.М. Мясоедов и др.)

8. Роль мобилизации позвоночника в повышении корригирующих возможностей эндокорректора Роднянского - Гупалова // Ортопед., травма-

тол. - 1987. - № 8. - С. 36 - 38 (соавт. Л.Л. Роднянский, В.Н. Шубкин В.М. Мясоедов, В.И. Трубников).

9. Ошибки, осложнения, неудачи при применении эндокорректор; Роднянского-Гупалова. 188-е заседание Красноярского общества травмаго логов. 1.10.86 г. // Ортопед., травматол. - 1987. - № 6. - С. 76 (соавт В.Н. Шубкин, В.М. Мясоедов, В.И. Трубников).

10. Диспансеризация и реабилитация при сколиозе // Диспансериза ция и этапное лечение детей. - Красноярск, 1987. - С. 97 - 101 (соавт JI.JI. Роднянский, В.Н. Шубкин, В.И. Трубников, В.М. Мясоедов).

11. Возможности коррекции сколиотических искривлений тяжёло£ степени у взрослых. 196-е заседание Красноярского общества травматологов. 6.05.87 г. // Ортопед., травмашл. - 1988. - № 1. - С. 76 (соавт В.И. Трубников, В.Н. Шубкин, В.М. Мясоедов).

12. Вопросы биомеханики и конструирования эндокорректора для оперативного лечения сколиоза с применением ЭВМ. 196-е заседание Красноярского общества травматологов. 3.04.87 г.// Ортопед., травматол. -1988. - N2 2. - С. 75 (соаэт. В.Н. Шубкин, В.И. Трубников).

13. Исходы оперативного лечения сколиоза в группе Риссер О /, Труды Всесоюзного симпозиума по актуальным вопросам травматологии v ортопедии. - Рига, 1987. - (соавт. В.М. Мясоедов, В.Н. Шубкин, В.И. Трубников).

14. О переоценке роли консервативной терапии и оперативного метода в комплексном лечении сколиоза // Ортопед., травматол. - 1988. - № 1 - С. 64 - 67 (соавг. Л.Л. Роднянский, B.C. Лапинская, В.Н. Шубкин и др.).

15. Факторы риска в заболеваемости сколиозом // Факторы риска с заболеваемости детей. - Красноярск, 1988. - С. 122 - 126 (соавт. В.Н. Шубкин, В.И. Трубников, А.И. Гитлина).

16. Оперативное лечение тяжелых степеней сколиоза у больных < завершенным ростом эндокоррекшром с храповыми механизмамт

(биомеханическое обоснование) // Молодые ученые практическому здравоохранению. - Тезисы IV научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири". - 1988. - С. 23 (соавт. В.И. Трубников).

17. Осложнения при оперативном лечении тяжелых степеней сколиоза у больных с завершенным ростом эндокорректором Роднянского-Гупалова // 203-е заседание Красноярского краевого научного общества травматологов, ортопедов от 12.02.89 г. (соавт. В.Н. Шубкин, В.И. Трубников).

18. Осложнения при оперативном лечении эндокорректором Род-нянского-Гупалова больных сколиозом // Ортопед., травматол. - 1989. - № 4. - С. 18 - 20 (соавт. В.Н. Шубкин, В.И. Трубников).

19. Болевой синдром и неврологические осложнения при сколиозе. Биомеханические обоснования интенсивного хирургического лечения и профилактики их возникновения // Интенсивная терапия в хирургии. -Красноярск, 1989. - С. 209 - 212 (соавт. В.И. Трубников).

20. А. с. 1547101 СССР. Устройство для оперативного лечения искривлений позвоночника. 01.11.1989 г. (соавт. Л.Л. Роднянский, В.К. Гупалов, В.Н. Шубкин и др.).

21. ЛФК и корригирующая гимнастика в комплексном до и после операционном лечении больных сколиозом. 222 заседание Красноярского краевого научного общества травматологов, ортопедов от 7.02.90 г. И Ортопед., травматол. - 1991. - № 1. - С. 78 (соавт. А Н. Белов, В.И. Трубников).

22. Эндокорректор искривлений позвоночника // Первый международный симпозиум по Японо-Российскому и стран Юго-Восточной Азии медицинскому сотрудничеству. - Япония, Ниигата, 1993. (соавт. В.Н. Шубкин, Т.В. Болдырева, В.И. Трубников и др.).

23. Оперативное лечение сколиоза двухпластинчатым эндокорректором // Современные аспекты травматологии и ортопедии. Тезисы докладов

итоговой научно-практической конференции НИИ "ВТО". - Казань, 199-* (соавт. В.Н. Шубкин, Т.В. Болдырева, В.И. Трубников).

24. Патент Российской Федерации № 2037318 на изобретение. Уст ройство для оперативного лечения искривлений позвоночник; 19. 06. 1995 г. (соавт. В.К. Гупалов, Л.Л.'Роднянский, Н.П. Храмов и др.)

25. Особенности кровотока в лёгких у больных сколиозом // Прс блемы хирургии позвоночника и спинного мозга. - Новосибирск, 1996. С. 81. (соавт. В.Н. Шубкин, В.М. Казаков, В.Т. Манчук, Л.Г. Свежинцева).

26. Опыт хирургического лечения сколиоза двухлластинчагым эндс корректором // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. - Но восибирск, 1996. - С. 95. (соавт. В.Н. Шубкин, Т.В. Болдырева, В.М. Мясо едов, В.В. Чурин).

27. Коррозия титановых сплавов в биологической среде II Коррек ция гомеостаза. - Красноярск, 1996. ( соавт. В.К. Горчаковский. В.Н. Шуб кин).

28. Эволюция метода хирургического лечения сколиоза с примене нием эндокоррекгоров // Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова. - 1996. -№ 1. - С. 10 - 12. (соавт. В.Н. Шубкин, Т.В. Болды рева, В.М. Мясоедов).

29. Патент Российской Федерации на изобретение. (Заявк; № 95103818/14) Устройство для хирургического лечения сколиоза 17.01.1996 г. (соавт. В.Н. Шубкин, В.К. Гупалов; Л.А.Фролякина и др.).

Ч 1

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 .Приспособление для измерения угловых деформаций позвоночии-а. № 1365 от 12.02.86 г. (соавт. В.И. Трубников, В.М. Мясоедов, В.В. Чу-ин, В.Н. Шубкин).

2.Приспособление для измерения деформации грудной клетки. 9 1367 от 12.03.86 г. (соавт. В.Н, Шубкин, В.И. Трубников, В.М. Мясоедов, ¡.В. Чурин).

3. Шпилька с ушком эндокорректора. Хз 1381 от 11.04.86 г. (соавт. [.Л. Роднянский, В.Н. Шубкин, Т.В. Болдырева, В.В. Чурин).

4. Удлиняющий цанговый элемент эндокорректора. № 1483 от 13. 1.87г. (соавт. Л.Л. Роднянский, В.Н. Шубкин, В.И. Трубников и др.).

5. Стационарная гребенка эндокорректора. № 1484 от 13.01.87 г. :оавт. В.В. Чурин, Л.Л. Роднянский, В.Н. Шубкин и др.).

6. Храповой механизм эндокорректора. № 1485 от 13.01.87 г. (соавт. 1.М. Мясоедов, В.Н. Шубкин, Л.Л. Роднянский и др.)

7. Пластина эндокорректора позвоночника с переменным сечением. Га 1589 от 11.11.87 г. (соавт. В.М. Мясоедов, В.Н. Шубкин, В.В. Чурин и :р).

8. Устройство для определения ротационной подвижности позво-очника. № 1788 от П.51.87 г. (соавт. В.М. Мясоедов, В.Н. Шубкин, ( И. Трубников).

9. Способ дополнительной фиксации гребёнками однопластинчатого ндокорректора при сколиозе. № 1731 от 21.01.88 г. (соавт. В.Н. Шубкин, (.И. Трубников, В В. Чурин).

10. Пластинчатый цанговый элемент эндокорректора с храповыми !еханизмами. № 1676 от 10.10.88 г. (соавт. В.Н. Шубкин, В.И. Трубников).

11. Способ индивидуального определения прочности костных образований позвоночника. № 1729 от 20.12.88 г. (соавт. В.И. Трубников, В.Н. Шубкин).

12. Прибор для индивидуального определения прочности костных образований позвоночника. № 1730 от 21.12.88 г. (соавт. Л.Л. Роднянский, В.И. Трубников, В.Н. Шубкин).

13. Способ дерсггационной фиксации однопластинчагого эндокор-ректора с помощью крючков при сколиозе. № 1854 от 7.04.90 г. (соавт. Т.В. Болдырева, В.Н. Шубкин, В.И. Трубников и др.).

14. Способ оперативного лечения сколиоза с применением двух пластин элдокорректора Роднянского-Гупалова. № 1855 от 7.04.90 г. (соавт. В.Н. Шубкин, В.И. Трубников, Т.В. Болдырева и др.).

15. Устройство для измерения искривлений позвоночника. № 1884 от 27.05.91 г. (соавт. В.Н. Шубкин, В.Г. Николаев, A.M. Лубнип).

ГУПП "Сибирь" ЗокозДОб Тиран; fQQ