Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение при облитерирующих поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ п г г РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ' ' 15 У:4 УНИВЕРСИТЕТ

1 '!

I ('г

На правах рукописи

ШАНИНА Елена Юрьевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии , заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

КОВАЛЕНКО П.П.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЯБЛОКОВ Е.Г.

доктор медицинских наук, профессор НЕФЕДОВ В.И.

Ведущая организация : Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится "..199.^г. ъ..часов на заседании диссертационного бовета К 084.53.01 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского университета.

Автореферат разослан .....199..

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Оперативное лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является одной из основных проблем современной сосудистой хирургии (А.В.Покровский, 1989; А.А.Спиридонов, Л.И.Клионер, 1989; В.С.Савельев и соавт., 1994). Это обусловлено широким распространением хронической ишемии нижних конечностей, а также высоким процентом тромбозов после реконструктивных операций, достигающим до 37 % (Ш.И.Каримов и соавт., 1984; Э.М.Баркаускас и соавт., 1987; Б.М.Миролюбов и соавт. 1993; Ю.В.Белов и соавт., 1994; R.Wilson et al., 1988 и др.).

Успех реконструктивной хирургии сосудов неразрывно связан с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики.

Общепризнанно значение рентгеноконтрастной ангиографии как основного метода топической диагностики. Однако, инвазивность метода ограничивает его применение (П.П.Коваленко, 1989; J.M. Cormier et al., 1984; M. Yasuno et al., 1984 и др.). Кроме того, ангиография не позволяет оценить функциональное состояние сосудов и не всегда устанавливает проходимость артерий дистальнее окклюзии. (Б.П. Дудкин и соавт., 1986; В.И. Булынин и C.B. Мар-темьянов, 1990; В. А. Горбунов и соавт., 1994; A.V. Persson, 1986; O.W. Brown et al., 1985).

Преимуществом новых ультразвуковых методов исследования сосудов является безвредность и возможность осуществлять как топическую, так и функциональную диагностику (Е.Г.Яблоков и соавт., 1986; Т.И. Шраер и соавт., 1989; А.К. Жане и соавт., 1993; D.V. Cossman et al., 1989; R.B.J. Klop et al., 1991).

Выбор способов реконструктивных операций бедренно-подколен-но-берцового сегмента и до настоящего времени продолжает обсуж-

даться. Описаны единичные сообщения о выборе способа сосудистой пластики по данным интраоперационного измерения периферического сопротивления (B.C. Алябьев, 1989; B.C. Гузь, 1990; Т.A. Walsch et а1., 1988). Однако получить эти сведения можно лишь выполнив оперативное вмешательство.

Вопросы, связанные с применением неинвазивных ультразвуковых методов для оценки проходимости дистального артериального русла, изучены недостаточно, а для оценки состояния коллатерального кровообращения и выявления проходимых промежуточных фрагментов артерий в доступной нам литературе не освещались.

Не встречено работ, касающихся показаний и индивидуального выбора способа реконструкции по данным ультразвукового обследования.

Малоизученной остается проблема генетической предрасположенности к развитию заболеваний (Ю.М.Зарецкая и соавт..1986). Не проводились иммуногенетические исследования с определением ассоциаций HLA-фенотипа с развитием облитерирующих заболеваний нижних конечностей.

Ранее показано, что в развитии хронической ишемии нижних конечностей определенная роль отводится аутоиммунным механизмам поражения сосудистой стенки (Н.Е. Ярыгин и соавт., 1980; Н.К. Ко-сихина. 1987; А. И. Грицюк, 1988; I.S. Smolen et al., 1983; А.К. Horsch et al., 1985; R.Ronson de Abuguergue et al., 1988).

Однако, исследования иммунного статуса у этой категории больных малочисленны и разноречивы. Вопросы, касающиеся показаний к проведению иммунокорригирующей терапии в сочетании с оперативным вмешательством, остаются нерешенными.

Поэтому дальнейшее изучение иммунологических сдвигов и им-муногенетических особенностей больных, а также использование по-

- о -

лученных данных в комплексном лечении больных является важным.

Цель работы. Усовершенствование диагностики за счет внедрения неинвазивных методов и улучшение результатов хирургического лечение больных, страдющих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, на основании индивидуального выбора способа реконструктивной операции и■иммунокорригиру-ющей терапии.

В связи с этим были поставлены следующие вопросы:

1. Определить комплекс клинических и инструментальных исследований, позволяющих установить уровень, степень и протяженность поражения бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, а также состояние коллатерального кровообращения и дис-тального артериального русла.

2. Индивидуализировать показания к реконструктивным операциям в зависимости от уровня, степени и протяженности поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, а также состояния путей оттока, наличия проходимых промежуточных фрагментов артерии и коллатерального кровообращения.

3. Изучить в динамике клинические симптомы и данные дополнительных неинвазивных методов исследования, характеризующие особенности течения заболевания в зависимости от степени ишемии и способов лечения.

4. Изучить эффективность и исход примененных способов реконструктивных операций.

5. Выявить наличие аутоиммунного компонента у больных с облитерирующими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и проанализировать целесообразность применения имму-нокорригирующей терапии в комплексе с хирургическим вмешательством.

- к -

Научная новизна работы

1. В работе впервые определены критерии неинвазивных исследований, позволяющие оценить коллатеральное кровообращение, состояние дистального артериального русла и выявить проходимые промежуточные фрагменты магистральных артерий.

2. Разработаны обоснования к трем разновидностям реконструктивных операций на бедренно-подколенно-берцовом артериальном сегменте: а) линейной аутовенозной пластике, б) артериализации венозной сети, в) реплантации большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами.

3. Изучена динамика показателей регионарного кровообращения до и после пластики артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента.

4. Изучен НЬА-фенотип больных с облитерирующим эндартерии-том и атеросклерозом и обоснованы показания к применению иммуно-корригирующей терапии в сочетании с оперативным лечением.

Научно-практическая значимость

Определены наиболее информативные неинвазивные методы диагностики, позволяющие проводить топическую и функциональную диагностику облитерирующих заболеваний нижних конечностей.

Выработана хирургическая тактика при каждом варианте поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Дифференцированный подход к оперативному лечению позволил получить положительный исход у 128 (89,5% ) больных.

Доказана целесообразность коррекции имеющихся иммунологических нарушений в сочетании с хирургическим вмешательством у больных с аутоиммунным компонентом поражения сосудистой стенки.

Практическое внедрение. Предложения об использовании полученных результатов внедрены в практику со-

судистого отделения клиники хирургических болезней N1 Ростовского государственного медицинского университета и хирургических отделениях Дорожной больницы С.-К. ж. д.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 1991), на конференциях молодых ученых Ростовского мединститута (1992, 1993), заседании Ростовского областного научного общества хирургов (1994), на Всероссийской конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Тула, 1994).

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 71 рисунками. Библиография содержит 125 отечественных и 160 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе анализу подвергнуты наблюдения за 143 больными, которым выполнены реконструктивные операции по поводу окклюзионных поражений артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

В зависимости от вида поражения и примененного способа лечения все больные были разделены на четыре группы.

Первую клиническую группу составили 57 больных с поражением бедренной и подколенной артерий, причем 1-3 артерий голени оставались проходимыми. У этих больных осуществлялась линейная аутовенозная пластика (рис.1-А).

Рис.1. Схемы операций : А -линейная аутовенозная пластика; Б -артериализация венозной сети; В - реплантация большой подкожной вены с проксимальным и промежуточны!/ анастомозами. Обозначения: а-проксимальный анастомоз, б-трансплантат, в-промежуточный анастомоз. г-дистальный анастомоз, д-бедренная артерия, е-подколен-ная артерия, ж-артерии голени, з-истоки венозного русла.

Во вторую группу были включены 19 пациентов с поражением бедренной и подколенной артерий, непрерывно распространяющимся на артерии голени. В этой группе больных выполнялась артериализация венозной сети (рис.1-Б).

Третья группа состояла из 17 человек с окклюзией артерий голени, бедренной и подколенной артерий и наличием проходимого промежуточного фрагмента магистральной артерии. В данной группе выполнялась реплантация большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами (рис.1-В).

Четвертая группа клинических наблюдений включала 50 больных с выявленным аутоиммунным компонентом поражения сосудистой стенки. Всем пациентам выполнена линейная аутовенозная

пластика. В первой подгруппе (25 человек) хирургическое лечение не дополнялось иммунокоррекцией, а во второй подгруппе (25 человек) в сочетании с хирургическим вмешательством проводилась индивидуальная иммунокорригирующая терапия.

Применялось клиническое обследование больных, а также лабораторные и инструментальные методы исследований.

1. Клинические методы исследования включали сбор жалоб, анамнез, физикальные данные, а также проведение функциональных проб: Оппеля, Самузлса, время заполнения вен стопы и время реактивной гиперемии по Шамовой. Оценка степени ишемии осуществлялась по классификации .1.Рог^а1г) (1970).

2. Иммунологические исследования проводились с целью обнаружения аутоиммунного процесса при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей. Определяли относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов по методу М. Jondal еЬ а1. (1972) в модификации Р.В. Петрова (1976); субпопуляции Т-лимфоцитов по Лиматибул с соавт. (1979), вычисляли иммунорегуляционный индекс; относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов по методу Р. В. Петрова (1976); сывороточные иммуноглобулины по Малс1п1 (1965); циркулирующие иммунные комплексы по методике В. Гашковой и соавт. (1978). Исследование иммунного статуса проведено у 83 пациентов.

3. Иммуногенетические исследования проводили микролимфоцито-токсическим методом Тегайак! (1964). Тканевое типирование осуществлялось у 102 пациентов при помощи панели сывороток, направленных к аллеям локусов А, В. С, Бй системы НЬА.

4. Внедрен комплекс неинвазивных методов обследования больных, страдавших облитерирующими заболеваниями нижних конечностей.

Периферическая гемодинамика изучалась с помощью ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом и ультразвуковой

тензиометрии на аппарате MUltigon 500м (США). Для оценки коллатерального кровообращения, состояния дистального артериального русла и выявления проходимых промежуточных фрагментов артерий нами разработаны следующие критерии. Рассчитывались показатели соотношения линейной скорости кровотока, систоло-диастолического и пульсаторного индексов в смежных точках дистапьнее окклюзии. Вычислялись подколенное соотношение (отношение количественного показателя спектрограммы в дистальной точке подколенной артерии к аналогичному показателю в ее проксимальной точке) и лодыжеч-но-подколенное соотношение (отношение показателя в берцовой артерии на уровне лодыжки к аналогичному показателю в дистальной точке подколенной артерии).

Изучение анатомических особенностей пораженных сосудов, а также контроль проходимости трансплантатов и анастомозов в послеоперационном периоде осуществлялись методом ультразвукового ангиосканирования на аппаратах "Philips SDR 1200" и "Echo camera SSD - 500" (Япония). Исследования проведены у 112 пациентов.

4. Рентгеноконтрастная ангиография проводилась на аппарате "Tridors - Optimatic-lOOO" (Германия). Исследование выполнено у 140 больных.

5. С целью индивидуального подхода к медикаментозной иммуно-корригирующей терапии у 25 больных применен метод индивидуального подбора лекарственных препаратов по способу П. П. Коваленко.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Комплексное обследование больных, включая клинические, лабораторные, ангиографические и неинвазивные данные позволило выделить три группы в зависимости от варианта поражения артерий, четвертую группу по особенностям иммунного статуса, и дифференцированно подойти к выбору способа хирургического лечения.

Первая группа. Линейная аутовенозная пластика .

В эту клиническую группу вошло 57 человек, у которых отмечалась различная степень и протяженность поражения артерий. Общим для всех пациентов являлась проходимость путей оттока.

По данным клинического обследования II степень ишемии отмечалась у 18, III степень - у 19, IV степень - у 20 больных.

При ультразвуковом ангиосканировании признаки атеросклеро-тического поражения сосудистой стенки определялись у 49, а эн-дартериита - у 8 человек. Дистальнее окклюзии выявлялась непульсирующая артерия, просвет которой был свободен.

В данной клинической группе подколенные и лодыжечно-подко-ленные соотношения линейной скорости кровотока составили в среднем 1,92±0,05 и 1,27±0,02 соответственно (табл.1), а систоло-ди-астолического индекса - 2,67*0,02 и 1,60*0.03 соответственно, т. е. имели значения более единицы, что являлось признаком удовлетворительно развитого коллатерального кровообращения .

Таблица 1

Показатели соотношения линейной скорости кровотока, систоло-

диастолического и пульсаторного индексов дистальнее окклюзии

(I группа)

ПОКАЗАТЕЛЬ Контроль М*т Больные М*п)

ПОДКОЛЕННОЕ СООТНОШЕНИЕ

линейной скорости кровотока 1.02*0,01 1,92*0,05

систоло-диастолического индекса 1.03*0,01 2,67*0,02

пульсаторного индекса 1, 04*0,03 2.79*0,04

ЛОДЫЖЕЧНО-ПОДКОЛЕННОЕ СООТНОШЕНИЕ

линейной скорости кровотока 1,21*0,02 1,27*0,02

систоло-диастолического индекса 0.94*0,02 1,60*0,03

пульсаторного индекса 1,10*0.03 1,31*0, 02

Лодыжечно-подколенное соотношение пульсаторного индекса было более единицы и составило 1,31¿0,02, что указывало на проходимость путей оттока.

Значения лодыжечного индекса давления коррелировали со степенью ишемии. Так, при II ст. этот показатель составлял от 0,52 до 0,60, при III ст. - от 0,45 до 0,51, а при IV ст. - от 0,39 до 0,51.

По ангиографической картине отмечались разнообразные варианты поражения: сегментарная окклюзия поверхностной бедренной артерии (27), окклюзия ее на всем протяжении (10), стеноз поверхностной бедренной артерии (3), стеноз в сочетании с ее окклюзией (4), сочетанное поражение бедренной и подколенной артерий (8), изолированное поражение подколенной артерии (3).

По данным комплексного инструментального обследования у большинства пациентов (80%) выявлено поражение бедренной артерии на разных уровнях. Во всех наблюдениях оставались проходимыми пути оттока.

Следует отметить, что у И больных при ангиографии дистапь-ное артериальное русло не контрастировалось, заключение о проходимости путей оттока было сделано по данным ультразвукового обследования и подтверждено во время операции.

Выполнялись следующие виды линейной аутовенозной пластики: бедренно-бедренное шунтирование (15) и протезирование (6), бед-ренно-подколенное шунтирование (22) и протезирование (11), бед-ренно-берцовое шунтирование (3).

В качестве трансплантата во всех наблюдениях использовалась аутологичная большая подкожная вена длиной от 15 до 45см. Во время операции объемный кровоток по трансплантату в среднем составил 160,8±32мл/мин.

- И -

При сопоставлении гемодинамических параметров после операции с дооперационными данными установлено, что линейная скорость кровотока по подколенной артерии возрастала с 34,2±1,8 см/с до 96,8*2,3 см/с, по задней больпеберцовой артерии - с 83,8±6,9 до 95,2*3,1 см/с. По трансплантату линейная скорость кровотока в среднем составила 115,1*5,2см/с. Пульсаторный индекс на подколенной артерии возрос с 0,68*0,01 до 3,9*0,1; а на задней боль-шеберцовой артерии - с 2,1*0,05 до 4,5*0,1. Таким образом, после линейной аутовенозной пластики восстанавливался магистральный тип кровотока и нормальные скоростные характеристики кровотока во всех артериях, включая артерии стопы.

При ультразвуковой тензиометрии установлено, что лодыжечный индекс давления после операции возрос до 1,03*0,02 по сравнению с исходным значением 0,51*0,01, что указывало на адекватность выполненной реконструкции.

Оценку результатов хирургического лечения проводили по данным клинического наблюдения и результатам неинвазивного инструментального обследования. Хорошим результат считался, если у больного после операции наступала компенсация кровообращения в конечности. Под улучшением понимали те результаты, когда кровообращение в конечности переходило в стадию субкомпенсации с неполным регрессом ишемических явлений. Если после операции симптомы ишемии сохранялись на дооперационном уровне, то вмешательство считалось неэффективным. Нарастание ишемии, требовавшей ампутации конечности, расценивалось как плохой результат.

Ближайшие результаты операций зависели от степени ишемии. При II ст. ишемических расстройств полного исчезновения симптомов ишемии удалось добиться у 14, а уменьшить ишемические проявления до 1-Па ст. у 4 из 18 больных. При Шст. положительный

исход (хороший и улучшение) получены у 18 из 19 человек, при IV ст. - в 17 из 20 наблюдений (табл.2). В целом по группе хороший

Таблица 2

Ближайшие исходы линейной аутовенозной пластики Цгруппа)

Степень ишемии Количество больных Исходы реконструкции

Хороший Улучшение Без эффекта Плохой

II 18 14 4 - -

III 19 13 5 1 -

IV 20 4 13 - 3

ИТОГО: 57 31 22 1 3

эффект отмечался у 31 (54, 3%) больного, улучшение получено в 22 (38,6%) случаях, отсутствие эффекта от операции наблюдалось у 1 (1,8%) пациента, плохой результат - в 3 (5,3%) наблюдениях. Причиной плохого исхода явился ранний тромбоз трансплантата, приведший к резкому прогрессированию ишемии.

В отдаленном периоде в сроки до 3 лет под наблюдением находилось 24 человека. Обследование проводилось неинвазивными методами, причем большое внимание уделялось выявлению ранних стадий недостаточности кровоснабжения, до развития тромбоза трансплантата.

Реокклюзия наступила у 6 (25%) человек. Но декомпенсация кровообращения, приведшая к ампутации конечности, отмечена только у 3 (12,5%) пациентов, у остальных конечность была сохранена за счет развитого коллатерального кровообращения.

В течение первого года после операции сохраненными от ампутации оставались 23 (95,8%) конечности, в течение двух лет - 22 (91,6%). в течение трех лет - 21 (87,5%).

Вторая группа. Артериализация венозной сети.

В состав этой группы вошли 19 человек с окклюзией артерий

голени и стопы.

Клинически у 16 больных отмечалась IV степень ишемии, у 3 -III степень.

С помощью ультразвукового ангиосканирования у 7 пациентов определялись изменения сосудистой стенки, типичные для атеросклероза, у 12 человек - для эндартериита.

Поскольку при ангиографии отсутствие контрастирования артерий дистальнее окклюзии не всегда является признаком их поражения, особое внимание в исследованиях уделялось неинвазивному выяснению проходимости дистального артериального русла.

При ультразвуковой допплерографии установлено, что у больных, включенных в данную клиническую группу, подколенные и лоды-жечно-подколенные соотношения пульсаторного индекса составили 0,29*0.02 и 0,62±0,04, то есть были менее единицы (табл.3). Это

Таблица 3

Показатели соотношения линейной скорости кровотока, систоло-диастолического и пульсаторного индексов дистальнее окклюзии

(II группа)

ПОКАЗАТЕЛЬ Контроль М—т Больные М*т

ПОДКОЛЕННОЕ СООТНОШЕНИЕ

линейной скорости кровотока 1.02*0.01 0,80*0.01

систоло-диастолического индекса 1,03*0,01 0. 54*0.02

пульсаторного индекса 1.04±0, 03 0. 29*0,02

Л0ДЫЖЕЧН0-П0ДК0ЛЕНН0Е СООТНОШЕНИЕ

линейной скорости кровотока 1.21*0,02 0. 75*0.03

систоло-диастолического индекса 0. 94*0.02 0.13*0, 02

пульсаторного индекса 1,10*0,03 0,62*0,04

свидетельствовало об окклюзии или значительном стенозе дисталь-ного артериального русла .

Лодыжечно-подколенные соотношения систоло-диастолического индекса и линейной скорости кровотока имели значения менее единицы (в среднем 0,13*0,02 и 0,75*0,03 соответственно) и указывали на слабое коллатеральное кровообращение.

Ангиографически у 8 пациентов определялись значительные стенозы и окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий в сочетании с окклюзией артерий голени. Стеноз или окклюзия подколенной артерии в сочетании с окклюзией берцовых артерий наблюдались у 6 больных. Поражение всех берцовых артерий при сохранении проходимости бедренной и подколенной артерий встретились у 4 человек.

Итак, по данным комплексного инструментального обледования отличительной особенностью пациентов второй группы являлось непрерывное протяженное поражение артерий с вовлечением в процесс дистального артериального русла.

У всех больных для трансплантации использовалась аутологич-ная большая подкожная вена. Для артериализации и реверсии венозного кровотока предпочтение отдавалось истокам большой подкожной вены (12). При облитерации поверхностной вены осуществляли арте-риализацию в глубокую систему через заднюю большеберцовую вену. Интраоперационно измеренный объемный кровоток по трансплантату в среднем составил 110±35мл/мин.

В послеоперационном периоде по трансплантату регистрировался. магистральный кровоток. В венах стопы определялся артериали-зованный кровоток, спектрограмма которого отличалась приподнятостью над изолинией за счет высоких как систолической, так и диастолической скоростей. Линейная скорость кровотока по транс-

глантату составила 98,^Я.бсм/с, а в артериализованной вене -79, Осм/с.

Ультразвуковая тензиометрия показала, что лодыжечный индекс давления после операции возрос до 0,98*0,04 по сравнению с доо-лерационным значением 0,29±0,01, то есть после артериализации зенозной сети создавалось достаточно высокое давление в венозном русле стопы.

В ближайшем послеоперационном периоде хороший эффект не был постигнут, что, по нашему мнению, связано с высокой дооперацион-чой степенью ишемии. Удовлетворительный результат отмечен у 2 из 3 больных с III степенью и 13 из 16 пациентов с IV степенью ише-иических расстройств. Отсутствие эффекта от операций наблюдалось у 1, а плохой результат, приведший к ампутации конечности, - у 3 человек (табл.4). Причиной плохого исхода операций явились нару-

Таблица 4

Ближайшие исходы артериализации венозной сети

(II группа)

Степень ишемии Количество больных Исходы реконструкции

Хороший Улучшение Без эффекта Плохой

III IV 3 16 - 2 13 1 1 2

Итого: 19 - 15 1 3

шения реологических свойств крови и неразрушенная створка венозного клапана.

В целом по группе положительный исход получен у 15 больных. В отдаленном периоде в течение 3 лет под наблюдением нахо-

дились 13 пациентов. Неинвазивное обследование показало, что ре-окклюзия наступила у 4, а ампутация конечности потребовалась у 3 больных. В течение первого года после операции проходимыми оставались трансплантаты у 12 , в течение двух лег - у И, в течение трех лет - у 9 .человек.

Третья группа. Реплантация большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами.

В эту группу были включены 17 больных, у которых имелся полисегментарный характер поражения артерий с проходимыми промежуточными фрагментами и окклюзией дистального артериального русла.

В 14 наблюдениях клинически определялась IV степень, а у 3 больных - III степень ишемии.

Посредством ультразвукового ангиосканирования у 14 определялись признаки облитерирующего эндартериита, у 3 больных - атеросклероза. При исследовании артерий дистальнее окклюзии установлено, что у всех больных данной группы имелся проходимый промежуточный фрагмент магистральной артерии, характеризующийся свободным просветом сосуда, несмотря на отсутствие пульсаторных колебаний стенок.

При ультразвуковой допплерографии нами были установлены ге-модинамические критерии наличия проходимого фрагмента артерии.

Значения подколенных соотношений линейной скорости кровотока, систоло-диастолического и пульсаторного индексов более единицы (в среднем 1.17*0,03; 1,20*0,02 и 2,8*0,03 соответственно) являлись признаками проходимого участка артерии между точками исследования.

Лодыжечно-подколенное соотношение пульсаторного индекса было менее единицы (в среднем 0,26*0.02) и указывало на окклюзию дистального артериального русла (табл.5).

Таблица 5

Показатели соотношения линейной скорости кровотока, систоло-диастолического и пульсаторного индексов дистальнее окклюзии

(III группа)

ПОКАЗАТЕЛЬ Контроль М±га Больные М*т

ПОДКОЛЕННОЕ СООТНОШЕНИЕ

линейной скорости кровотока 1,02*0,01 1,17*0,03

систоло-диастолического индекса 1,03*0,01 1,20*0,02

пульсаторного индекса 1,04*0, 03 2, 80*0,03

ЛОДЫЖЕЧНО-ПОДКОЛЕННОБ СООТНОШЕНИЕ

линейной скорости кровотока 1,21*0.02 0,91*0,01

систоло-диастолического индекса 0,94*0,02 0,73*0,02

пульсаторного индекса 1,10*0,03 0, 26*0,02

При ангиографии во всех наблюдениях отмечалась окклюзия бедренной и берцовых артерий. У 8 человек определялся контрасти-рованный фрагмент подколенной артерии, у 4 - поверхностной бедренной артерии, у 2 - начальный отдел задней большеберцовой артерии.

Принцип примененного способа операции заключается в том, что формировались три анастомоза: проксимальный между трансплантатом и артерией выше окклюзии, дистальный с истока!,«и большой подкожной вены, а также промежуточный с проходимым фрагментом магистральной артерии.

При сопоставлении гемодинамических параметров после пластики с исходными значениями, установлено, что линейная скорость коллатерального кровотока в артерии тыла стопы возросла с 29.8±1,3см/с до 45,1±1,4см/с. в лодыжечном сегменте вены регист-

рировался артериализованный кровоток со скоростью 80,9±3,6, а по трансплантату определялся магистральный тип кровотока со скоростью в проксимальном отделе 102,6*3,1см/с, в дистальной части - 74,8±2,0см/с. При ультразвуковой тензиометрии лодыжечный индекс давления возрос с 0.36*0,01 до 0,72*0,02 в артериях и до 0,96*0,01 в артериализованных венах. Таким образом, после реплантации большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами достигнуто не только значительное повышение давления в венозном русле стопы, но и усиление коллатерального кровотока в артериях голени и стопы за счет включения в кровообращение промежуточного артериального фрагмента.

Ближайшие результаты операции расценивались как удовлетворительные у всех 3 больных с Шст. и у 12 из 14 больных с IVct. ишемии. Плохой результат отмечен у 2 пациентов, (табл. 6). В целом

Таблица 6

Ближайшие исходы реплантации большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами (III группа)

Степень ишемии Количество больных Исходы реконструкции

Хороший Улучшение Без эффекта Плохой

III 3 - 3 - -

IV 14 - 12 - 2

Итого: 17 - 15 - 2

по группе положительный результат достигнут у 15 больных.

В отдаленном периоде в течение 3 лет под наблюдением находилось 11 пациентов. Реокклюзия наступила у 4 человек, но ампу-

I группа П группа Ш группа IV группа

Рис. 4. Положительные исходы реконструктивных операций в отдаленном послеоперационном периоде.

Обобщая отдаленные результаты, отмечаем, что в течение трех лет после операции сохраненными от ампутации оставались конечности у 87, 5 % больных первой группы (рис.4), 76,9% второй группы, 81,8% третьей группы и 75% четвертой группы.

ВЫВОДЫ

1. Неинвазивные методы (ультразвуковые ангиосканирование и допплерография) диагностики при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей позволяют определить: уровень, степень и протяженность поражения сосудов, оценить коллатеральное кровообращение и состояние дистального артериального русла, а также выявить проходимые промежуточные фрагменты артерий.

Неинвазивные методы следует рассматривать как дополнитель-

ные исследования при клинической и ангиографической диагностике.

2. Клинические, ангиографические и ультразвуковые методы исследований при окклюзиях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента позволяют индивидуализировать подбор способа реконструктивной операции. При этом возможны следующие способы:

а)линейная аутовенозная пластика,

б) артериализация венозной сети,

в) реплантация большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами.

3. Линейная аутовенозная пластика показана у больных с II,

III и IV степенями ишемии, с ангиографически определяемым одним уровнем поражения. Подколенные и лодыжечно-подколенные соотношения количественных показателей спектрограмм должны превышать единицу.

4. Артериализация венозной сети показана у больных с III и

IV степенью ишемии, с непрерывным поражением артерий и отсутствием ангиографических признаков проходимости путей оттока. Значения подколенных и лодыжечно-подколенных соотношений должны быть менее единицы.

5. Реплантация большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами показана у больных с III и IV ст. ишемии, ангиографически полисегментарным поражением артерий с проходимыми промежуточными фрагментами и окклюзией путей оттока. Подколенные соотношения количественных показателей спектрограмм должны быть более единицы, а лодыжечно-подколенные соотношения -менее единицы.,

6. В наших наблюдениях при 116 ст. ишемии удалось добиться полного исчезновения и уменьшения ишемических симптомов до IIa степени; при исходной III и IV степени ишемии - уменьшить ишеми-ческий симптомокомплекс до II а и 116 степеней.

7. Положительный результат линейной аутовенозной пластики отмечен у 92,9%; артериализации венозной сети - у 78.9%; реплантации большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами - у 88,2% больных. Общий положительный исход составил 89,5%.

8. При облитерирующем эндартериите установлена повышенная частота встречаемости антигенов НЬА-ВЗ и -ОЯЗ, что свидетельствует о генетической детерминированности заболевания.

9. При аутоиммунных поражениях сосудов и критической ишемии в нижних конечностях показана реконструктивная операция в сочетании с иммунокорригирующей терапией, что способствует снижению числа осложнений и сокращению сроков лечения в клинике с 39,2+2,8 до 31,2+2,3 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое обследование больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей следует сочетать с инструментальным, включающим неинвазивные ультразвуковые методы.

2. Выбор способа операции необходимо осуществлять индивидуально на дооперационном этапе в зависимости от степени ишемии . с учетом уровня, степени, протяженности поражения, состояния дистального артериального русла, коллатерального кровообращения и наличия проходимых промежуточных фрагментов артерии.

3. При наличии аутоиммунного компонента поражения артерий показана иммунокорригирующая терапия в сочетании с реконструктивной операцией.

4. Иммунокорригирующую терапию следует применять после индивидуального подбора вида и дозы препарата (преднизолона, дела-гила, декариса).

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аутоиммунные артерииты //Сосудистая и общая хирургия: Тез.докл. Всероссийской конференции хирургов. - Ростов-на-Дону, 1991. - С.102-103.

2. Профилактика тромбоза при хирургии облитерирующего атеросклероза (И.И.Кательницкий, Б.В.Король).- //Сосудистая и общая хирургия: Тез.докл. Всероссийской конференции хирургов. - Ростов-на-Дону, 1991. - С.89-90.

3. Функциональная диагностика при облитерирующем атеросклерозе //Тез. докладов научно-практической конференции молодых ученых и специалистов РОДНМИ.- 1993.- Вып. 47. -С.71.

4. Клиническое значение ультразвуковой допплерографии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Скорая и неотложная медицинская помощь. - Ростов-на-Дону, 1993. - С.46.

5. Комплексное лечение облитерирующего эндартериита (Н.В.Лепешкова).- // Скорая и неотложная медицинская помощь. -Ростов-на-Дону, 1993. - С.47.

6. Анализ трех способов реконструкции бедренно-подколен-но-берцового сегмента при критической ишемии (П.П.Коваленко,

B.С.Гузь, А.В.Ефимов, A.B.Матюшкин).- //Хроническая критическая ишемия конечностей: Тез.докл. Всероссийской конференции ангиоло-гов и сосудистых хирургов - М.-Тула, 1994. - С.136-138.

7. Неинвазивное определение уровня, степени, протяженности поражения артериального русла и состояния коллатерального кровообращения при критической ишемии нижних конечностей //Хроническая критическая ишемия конечностей: Тез.докл. Всероссийской конференции ангиологов и сосудистых хирургов - М.-Тула, 1994. -

C. 254-255.