Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пути улучшения результатов операций бедренно-берцового шунтирования

На правах рукописи Кевлишвили Заза Ушангович

Пути улучшения результатов операций бедреино - берцового шунтирования

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГУ Г* ^ 1 ' ~ г Г. "Г-

Москва - 2009

003480853

Работа выполнена в Московском Областном Научно-Исследовательском Клиническом Институте им М.Ф. Владимирского

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Попов Вадим Анатольевич

Дибиров Магомед Дибирович Кохан Евгений Павлович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росзд-рава»

Защита диссертации состоится «_» «_» 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01. в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий» (117997, Москва ул. Б. Серпуховская, д.27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы хронической критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента обусловлена как тяжелыми последствиями заболевания, так и его распространенностью. Частота симптомной ишемии нижних конечностей составляет от 0,5 до 6,9% у пациентов старше 40 лет (Fowkes F.G. et al, 1991; Berqvist D., Karacagil S., 1994), субклинические (асимптомные) формы встречаются в 3-4 раза чаще, чем симптомные (Lehg G.C. et al, 1996; Mei-jer W.T. et al, 1998). При этом критическая ишемия развивается у 15-33% больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997; B.Fagrell, 1992; J.LWeitz et al.,1996; Management of Peripheral Arterial Disease, 2000), их число составляет от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год.

Практически любое оперативное вмешательство у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей является технически сложным в связи с выраженностью окклюзирующего процесса и его распространенностью. Тем не менее, попытка улучшения периферического кровообращения методом прямой реваскуляризации является оправданной и обоснованной альтернативой ампутации пораженной конечности.

В настоящее время для большинства клиницистов бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование с применением большой подкожной вены в позиции «in situ» является методом выбора для реваскуляризации нижних конечностей при окклюзирующем поражении бедренно - подколенно - берцового сегмента. По данным литературы, 5 - летняя проходимость составляет 62,1% - 85% (Княжев В.В., 1999; Троицкий А.В., 2003; Казанчян П.О., 2005; Gupta А.К., 1997; Watelet J., 1997). Скромнее отдаленные результаты при применении реверсированной аутовены: 5 - летняя проходимость колеблется от 43,0 - 62,4% (Троицкий А.В., 2003; Gupta А.К., 1997; Faries P.L., 2000; Lo Gerfo F.W., 2000). Еще более скромны отдаленные результаты различных комбинированных шунтов, применяемых при невозможности использования большой подкожной вены. Пятилетняя проходимость подобных шунтов колеблется от 29,0 - 54,0% (Бальцер К., 1999; Alexander J.J., 1996; Faries P.L., 2000).

Некоторые авторы, с целью увеличения скорости потока крови в бедренно - берцовых шунтах, чтобы превысить уровень их тромботического порога, предлагают дополнить бедренно - берцовое шунтирование созданием артерио - венозного соустья в области дистального анастомоза (Казанчян

П.О., 2005; Dardik H.E. et al., 1996; Van Dijk L.C. et al., 1997; Hamsho A. et al., 1998; Kreienberg P.B. et al., 2000).

Наиболее часто используются 2 метода создания такого соустья:

1) соустье по типу «common ostium»

2) соустье «preanastomotic adjuvant arteriovenosus shunt».

Ряд авторов, с целью продления сроков проходимости шунтов, дополняют бедренно - берцовое шунтирование поясничной симпатэктомией (ПС) (Чумаков A.A., 1998; Каримов 3.3., 1999; Кохан Е.П., 2000; Скугарь Ю.А., 2003; Казанчян П.О., 2005). Положительный эффект этой операции объясняют увеличением «емкости» сохранившегося сосудистого русла и снижением периферического сопротивления и, как следствие, увеличением линейных и объемных показателей кровотока по шунту

До сих пор не существует единого мнения в вопросах: а) какой метод бедренно - берцового шунтирования будет достаточно эффективен для ликвидации симптомов ишемии и улучшения качества жизни, б) когда следует сочетать бедренно - берцовое шунтирование с ПС и наложением артерио -венозного соустья в области дистального анастомоза, в) какие параметры региональной гемодинамики являются ключевыми в решении вышеизложенных вопросов.

В связи с этим, актуальным является изучение непосредственных и отдаленных результатов прямых реваскуляризаций при использовании стандартных критериев с изучением гемодинамических изменений, анализом кумулятивной выживаемости, проходимости реконструированных сегментов и сохранения нижних конечностей. Это позволит убедиться в правильности выбранных решений и внести ряд корректив в тактике хирургического лечения пациентов с поражением артерий ниже паховой складки.

Все вышесказанное определило актуальность проблемы, и подтолкнула нас к проведению работы по анализу результатов лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) при поражении артерий ниже паховой связки.

Цель работы

Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения окк-люзирующих поражений артерий бедренно - берцового сегмента при хронической критической ишемии нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм оценки регионарной макро и микрогемодинамики после бедренно - подколенно - берцовых реконструкций у больных с

хронической критической ишемией нижних конечностей.

2. Разработать показания к различным видам реконструктивных вмешательств при поражений артерий бедренно - подколенно - берцового сегмента в зависимости от состояния дистального артериального русла.

3. Разработать показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции бедренно -берцового шунтирования в зависимости от метода реконструкции.

Научная новизна работы

Доказано преимущество методики бедренно - берцового аутовенозно-го шунтирования «in situ» перед другими методами шунтирования.

Определены показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.

Анализированы результаты регионарной гемодинамики нижних конечностей после бедренно - берцового шунтирования, в зависимости от дополнительно выполненных операций поясничной симпатэктомии, а также артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза.

Доказано влияние размера артерио - венозного соустья на регионарную гемодинамику нижних конечностей после операции бедренно - берцового шунтирования в сочетании, с наложением артерио - венозной фистулы.

Практическая значимость работы

Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий инфраингвинальной зоны позволяет планировать оптимальный объем хирургического вмешательства для каждого больного с поражением артерий ниже паховой связки.

Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультьразвуковую допплерографию, дуплексное сканироавние, рентгенкон-трастную ангиографию (при недостаточности УЗ методов исследования), определение транскутанного напряжения кислорода, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных критической ишемией нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поясничная симпатэктомия дополняющая бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование и наложение артерио-венозного соустья улуч-

шает проходимость бедренно - берцовых шунтов в отдаленные сроки после операции.

2. Артерио-венозное соустье по типу «common ostium» накладывается на 1/2 - 2/3 длины дистального анастомоза (но не более 5мм), при диаметре берцовой артерии менее 1,5мм, при наличии слабого ретроградного кровотока из берцовых артерий.

3. Ультразвуковое исследование (ДС+ЦК) артерий нижних конечностей, с вычислением объемной скорости кровотока по артериям голени до и после приема нитроглицерина, позволяет оценить показания к выполнению поясничной симпатэктомии.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: седьмой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2003г.), десятом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2004г.), восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2004г.), одиннадцатом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2005г.), десятой ежегодной сессии научного центра сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2006г.), двенадцатом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2006г.), одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007г.).

Публикация: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введении. 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 27 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 149 пациентов с облитерирующим заболеванием артерий ниже паховой связки, оперированных в отделении хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с января 1998 года по декабрь 2007 год. Всем больным были выполнены реконструктивные вмешательства в бедренно -подколенно - берцовом сегменте. Для проведения сравнительной оценки результатов пациенты были разделены на две группы: I группа - 105 (70,47%) пациентов, которым для восстановления кровообращения в нижней конечности было выполнено бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование по методике «in situ». II группа - 44 (29,53%) пациента, которым бедренно - берцовое шунтирование было выполнено реверсированной аутовеной.

В I группе причиной хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у 89 (84,76%) был атеросклероз, у 16 (15,24%) - облитери-рующий тромбангиит. Во II группе атеросклероз был у 38 (86,36%), а обли-териующий тромбангиит — у 6 (13,64%) пациентов. По этиологии поражения группы значимых различий не имеют (р>0,99).

При анализе клинической степени хронической ишемии нижних конечностей использовали классификацию F. Fontaine в модификации A.B. Покровского. III степень ишемии нижних конечностей была у 62 (41,7%) пациентов, IV степень - у 87 (58,3%). При этом среди больных первой группы с Ш степенью ишемии нижних конечностей было 43 больных (40,95%); с IV степенью ишемии - 62 (59,05%). Во второй группе с III степенью ишемии было 19 (43,18%) пациентов; с IV степенью ишемии - 25 (56,82%). По степени ишемии нижних конечностей значимых различий между группами не выявлено (р=0,86).

Практически у всех больных имели место сопутствующие заболевания. Самым частым сопутствующим заболеванием была ИБС, которая отмечалась у 98 (66,1%) больных, при этом у 72 (68,57%) пациентов I группы и у 26 (59,09%) II группы. Самой частой формой ИБС была стенокардия напряжения П-Ш ФК. У 60 (40,9%) больных с ИБС в анамнезе отмечены перенесенные инфаркты миокарда различной локализации и глубины. Среди них 47 (44,76%) больных было I группы и 13 (29,54%) - II группы.

Гемодинамически значимые стенозы в экстракраниальных сегментах сонных артерий были выявлены у 13 (12,38%) пациентов I группы и у 5 (11,36%) П группы. Среди них 7 (6,67%) больных I группы и 2 (4,54%) II группы перенесли острое нарушение мозгового кровообращения.

Артериальная гипертензия была выявлена у 59 (56,19%) больных I

группы и у 14 (31,82%) - II группы.

Таблица 1

Характер и частота сопутствующих заболеваний

Вид заболевания Количество больных (%) Р

I группа (п=105) II группа (п=44)

ИБС 72 (68,57%) 26(59,09%) 0,34

Инфаркт миокарда 47(44,76%) 13(29,54%) 0,1

Стенозы БЦА 13(12,38%) 5(11,36%) >0,99

Состояние после ОНМК 7(6,67%) 2(4,54%) >0,99

Гипертоническая болезнь 59 (56,19%) 14 (31,82%) 0,007

Сахарный диабет 34 (22,9%) 8 (18,2%) 0,11

Язвенная болезнь желудка 17 (16,2%) 5(11,4%) 0,61

С целью изучения влияния дополнительно наложенной артериовеноз-ной фистулы и поясничной симпатэктомии на ближайшие и отдаленные результаты бедренно - берцового шунтирования 105 больных I группы условно были разделены на 3 подгруппы:

IА группа - 52 (49,52%) пациента, которым выполнено только бедренно - берцовое шунтирование.

I Б группа - 29 (27,62%) пациентов, у которых бедренно - берцовое шунтирование дополнено наложением артерио - венозной фистулы.

I В группа - 24 (22,86%) пациента, у которых бедренно - берцовое шунтирование дополнено поясничной симпатэктомией.

В I А группе причиной хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у 45 (86,54%) был атеросклероз, у 7 (13,46%) - облите-рирующий тромбангиит. В I Б группе атеросклероз был у 25 (86,21%), а об-литериующий тромбангиит - у 4 (13,79%) пациентов. BIB группе атеросклероз был у 19 (79,17%), а облитериующий тромбангиит - у 5 (20,83%) пациентов. По этиологии поражения группы значимых различий не имеют (р>0,73).

При анализе клинической степени хронической ишемии нижних конечностей среди больных I А группы III степень ишемии нижних конечностей была у 22 (42,31%); IV степень ишемии у 30 (57,69%). В IБ группе с III степенью ишемии было 11 (37,93%) пациентов; IV степенью ишемии - 18 (62,07%). BIB группе III степень ишемии была у 10 (41,67%) пациентов; IV степень ишемии у 14 (58,33%). По степени ишемии нижних конечностйе зна-

чимых различий между грушами не выявлено (р=0,97).

Для установления характера, локализации поражения, тяжести развившихся циркуляторных расстройств, а также состояния и резервных возможностей жизненно важных органов и систем проводился следующий объем исследований: 1) ультразвуковая допплерография с измерением регионарного артериального давления нижних конечностей с расчетом лодыжечно -плечевого индекса (ЛПИ); 2) дуплексное сканирование бедренных артерий и дистального артериального русла с определением объемной скорости кровотока по артериям голени (в покое и после приема нитроглицерина); 3) дуплексное сканирование поверхностной и глубокой венозной системы нижних конечностей; 4) рентгенконтрастная ангиография (при неинформативности УЗ методов исследований); 5) чрескожная оксиметрия стопы (Тср02); 6) ЭКГ и ЭХОКГ, стресс эхокардиография; 7) дуплексное сканирование и УЗДГ бра-хиоцефальных сосудов.

Показания к хирургическому лечению

Вопрос об объеме оперативного вмешательства для каждого больного решался индивидуально на основании данных предоперационного исследования.

Бедренно - берцовое шунтирование нами проводилось при:

1) Отсутствии или гемодинамически незначимых поражениях аорто -подвздошного сегмента, то есть наличии «хороших» путей притока.

2) Наличии проходимой хотя бы одной берцовой артерии, начиная с верхней трети голени и дистальнее на всем протяжении, диаметр которой >2мм.

3) Наличии пригодной аутовены для шунтирования.

Показаниями к наложению дополнительного артериовенозного соустья

являются:

1) Диаметр берцовой артерии менее 1,5 мм.

2) Наличие слабого ретроградного кровотока из берцовой артерии.

3) Слабо выраженное контрастирование или отсутствие контрастирования плантарной дуги по данным интраоперационной ангиографии.

Операцию поясничной симпатэктомии при ХОЗАНК считаем показанной больным, у которых, по данным ультразвукового метода исследования (ДС+ЦК), регистрируется положительная нитроглицериновая проба. С этой целью всем больным окклюзирующим поражением бедренно - подколенно -берцового сегмента проводили: триплексное сканирование артерий нижних конечностей с вычислением объемной скорости кровотока по артериям голени до и после приема нитроглицерина.

Нитроглицериновую пробу считаем положительной при увеличении объемной скорости кровотока по артериям голени после приема нитроглицерина более чем в 2 раза.

Ближайшие результаты операции

В ближайшие сроки после операции осложнения в виде раннего тромбоза аутовенозного шунта возникли в 15 (11,62%) случаев. Из них: в I группе -9(8,57%), во П группе-6 (13,64%).

Частота тромбозов при включении в кровоток заднеболыпеберцовой артерии в I группе составила 6,56% (4 случая), переднеболыпеберцовой артерии - 11,54% (3 случая). Во II группе частота тромбозов составила соответственно 12,90% (4 случая) и 15,38% (2 случая).

Большие ампутации выполнялись у пациентов после тромбоза аутовенозного шунта и при невозможности восстановления кровотока по шунту повторными хирургическими вмешательствами. Всего было выполнено 8 ампутаций (5,37%): в I группе - 5 (4,76%), во П группе - 3 (6,82%).

В обеих группах практически с одинаковой частотой были отмечены: лимфоррея, лимфатический отек нижних конечностей, краевой некроз раны. Лимфоррея имела место у 5(4,76%) больных I группы и у 2(4,54%) - П группы; лимфатический отек нижних конечностей - у 7 (6,67%) больных I группы и у 3(6,82%) - П группы; краевой не1фоз раны у 3(2,86%) больных I группы и у 1(2,27%)-II группы.

Таблица 2

Характеристика осложнений ближайшего послеоперационного периода

Ближайшие послеоперационные осложнения Количество больных (%) Р

I группа (п=105) П группа (п=44)

Инфаркт миокарда 2(1,9%) 0 >0,99

Тромбоз зоны реконструкции 9 (8,6%) 6 (13,6%) 0,045

Ампутация 5 (4,8%) 3 (6,8%) 0,055

Разрыв стенки аутовены 1 (1%) 0 >0,99

Лимфоррея 5 (4,8%) 2 (4,5%) >0,99

Лимфатический отек н/к 7 (6,7%) 3 (6,8%) >0,99

Краевой некроз раны 3 (2,9%) 1 (2,3%) >0,99

Кровотечение из п/о раны 0 2 (4,5%) 0,09

Анализируя осложнения ближайшего послеоперационного периода в группах больных, можно сказать, что у пациентов П группы тромботические осложнения (р=0,045) и большие ампутации (р=0,055) наблюдались значимо чаще, чем у пациентов I группы.

При сравнении ближайших результатов в I группе проходимость шунтов составила 91,43% (96 больных), а конечность была сохранена в 95,24% случаях (100 больных). Во II группе соответственно 86,36% (38 больных) и 93,18% (41 больной). Таким образом, с учетом типа использованного материала для реконструкции, лучшие результаты получены после выполнения бедренно - берцового шунтирования по методике «in situ».

В отдаленные сроки наблюдения (от 6 месяцев до 7 лет) обследовано 108 (72,48%) пациентов, из них: I группы - 81 (77,14%); П группы - 27 (61,36%); Умерло 9 (6,04%) больных.

Зафиксировано 39 (36,11%) случаев тромбоза шунта. Общее количество тромбозов в I группе составило 24 (29,63%), во II группе - 15 (55,56%).

За период наблюдения 32 (29,63%) больным, у которых произошел тромбоз аутовенозного шунта, в виду прогрессирования ишемии и некротических процессов в тканях голени и стопы, была выполнена ампутация нижних конечностей на уровне бедра. При этом у 20 (24,69%) пациентов I группы, у 12 (44,44%) - П группы.

Таблица 3

Осложнения отдаленного послеоперационного периода

Осложнения Количество больных (%) Р

I группа (п=81) II группа (п=27)

Тромбоз 24 (29,6%) 15 (55,6%) 0,02

Ампутация 20 (24,7%) 12 (44,4%) 0,05

В отдаленном периоде тромбозы и ампутации во II группе наблюдались значимо чаще, чем в первой.

Кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов в отдаленные сроки наблюдения (до 7 лет) составила 63,89% (69 пациента). В I группе шунт функционировал у 57 (70,37%) пациентов, во П группе у - 12 (44,44%). Доля функционирующих шунтов в отдаленном периоде в I группе значимо чаще, чем во П группе (р=0,02).

so---

50--^

40--—=—

30--

20--:-

10--

0 -I-1-1-1-1-

1 месяц 1 год 3 года 5 лет 7 лет

Рис.1. Кумулятивная проходимость шунтов.

С целью изучения влияния дополнительно наложенной артериовеноз-ной фистулы и поясничной симпатэктомии на ближайшие и отдаленные результаты бедренно - берцового шунтирования были прослежены результаты операций у 105 больных I группы. В целях объективизации оценки полученных результатов в исследование были включены только те пациенты, у которых операции производились с использованием аутовены в позиции «in situ». Все больные условно были разделены на 3 подгруппы.

В ближайшие сроки после операции тромбоз аутовенозного шунта развился в 9 (8,57%) случаях, из них: в IА группе - 4 (7,69%), в IБ группе -3 (10,34%), в IВ группе - 2 (8,33%).

Большие ампутации выполнялись у пациентов после тромбоза аутовенозного шунта и при невозможности восстановления кровотока по шунту. Всего было выполнено 5 ампутаций (5,37%): IА группе - 2 (3,70%), в IБ - 2 (6,90%), IВ группе - 1 (4,17%).

Таблица 4

Осложнений ближайшего послеоперационного периода

Осложнения Количество больных (%) Р

IА группа (п=52) IБ группа (п=29) IВ группа (п=24)

Тромбоз 5 (9,6%) 2 (6,9%) 2 (8,3%) >0,99

Ампутации 3 (5,8%) 1 (3,4%) 1 (4,2%) >0,99

Значимых различий между группами по частоте осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не выявлено.

В отдаленные сроки наблюдения (от 6 месяцев до 7 лет) обследовано 82 (78,09%) пациента: IА группы - 39 (75%); IБ группы - 24 (82,76%); IВ группы-19 (79,17%).

-I группа -II группа

У 24 (29,27%) пациентов в различные сроки после операции наступил тромбоз шунта. Из них: 14(35,90%) больных IА группы, 5(20,83%) - IБ группы и 5(26,32%) пациентов IВ группы. Кумулятивная проходимость через 1,4 и 7 лет в1А, 1Би1В группах соответственно составила 82,16%; 88,32%; 84,45%; - 71,56%; 83,32%; 77,23%; и 64,1%; 79,17%; 73,68%.

—1А группа —в-1 Б группа -й-1В группа

1 месяц 1 год 4 года 7 лет

Рис. 2. Кумулятивная проходимость шунтов

За период наблюдения у 24 (29,27%) пациентов, у которых произошел тромбоз аутовенозного шунта, в виду прогрессирования ишемии нижних конечностей, выполнена ампутация на уровне бедра. При этом у 12(30,77%) пациентов I А группы, у 4(16,67%) - I Б группы и у 4(21,05%) - I В группы. Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 4. и 7 лет в1А, 1Би1В группах соответственно составила 87,46%; 92,17%; 90,72%; - 76,92%; 88,67%; 84,49%; и 69,23%; 84,33%; 79,95%.

-IА группа -1Б группа -1В группа

1 месяц 1 год 4 года 7 лет

Рис. 3. Кумулятивная сохранность конечностей

Таблица 5

Проходимость шунтов и сохранность конечностей в отдаленном послеоперационном периоде

Количество больных (%)

Проходимость шунтов Сохранность конечности

IА группа (п=39) 25 (64,1%) 25 (69,23%)

IБ группа (п=24) 19 (79,17%) 20 (83,33%)

IВ группа (п=19) 14 (73,68%) 15 (78,95%)

Группы Ши Ш значимо между собой не различаются ни по проходимости шунтов (р=0,728), ни по сохранности конечностей (р>0,99). Если же сравнивать группу IA с двумя другими по проходимости шунтов и сохранности конечностей, то в IA группе значимо ниже, чем в остальных группах (р=0,08 и р=0,07 соответственно).

Для оценки адекватности проведенной операции, всем пациентам измерен объемная скорость кровотока по шунту и реконструированной артерии:

В I А группе пациентов объемная скорость кровотока по шунту составила, в среднем, 132,3 +- 36,2 мл/мин, по реконструированной берцовой артерии - 52,4 +-15,3 мл/мин.

В I Б группе - объемная скорость кровотока по шунту составила, в среднем, 225,3 +- 34,5 мл/мин, по реконструированной берцовой артерии -38,4 +- 12,5 мл/мин.

BIB группе - объемная скорость кровотока по шунту составил, в среднем, 152,6 +- 16,8 мл/мин, по реконструированной берцовой артерии -58,2+-16,1 мл/мин.

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном увеличении объемной скорости кровотока по шунту у пациентов IБ и I В групп. Следовательно, операции наложения артериовенозной фистулы и поясничной сим-патэктомии, дополняющие бедренно - берцовое шунтирование, приводят к снижению локального периферического сопротивления в реконструированной конечности и, в итоге, - к ускорению кровотока по венозному шунту.

Все вышеизложенное свидетельствует, что предложенные методы: а именно наложение, артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза и поясничная симпатэктомия, позволяют улучшить результаты дис-тальных артериальных реконструкций и снизить количество ампутации не менее чем на 10%.

Выводы

1. Алгоритм инструментального исследования, включающий ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование, а при необходимости рентгенконтрастную ангиографию, в сочетании с данными чре-скожной оксиметрии позволяет в полной мере оценить макро- и микрогемодинамику и выбрать оптимальную тактику лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями артерий ниже паховой связки.

2. Показаниями к выполнению бедренно - берцовым шунтирующих вмешательствам являются: отсутствие или гемодинамически незначимые поражения аорто-подвздошного сегмента, то есть наличие «хороших» путей притока; наличие проходимой хотя бы одной берцовой артерии, начиная с в/3 голени и дистальнее на всем протяжении, диаметр которой >2мм; наличие пригодной аутовены для шунтирования.

3. Показанием к наложению артериовенозного соустья является диаметр тибиальной артерии менее 1,5мм; наличие слабого ретроградного кровотока; слабо выраженное контрастирование или отсутствие контрастирования план-тарной дуги по данным интраоперационной ангиографии.

Показанием к выполнению поясничной симпатэктомии является увеличение объемной скорости кровотока по артериям голени после нитроглицериновой пробы более чем в 2 раза.

4. Проходимость шунтов при выполнении операции по методике «in situ» в сроки наблюдения до 7 лет составила 70,4%, а проходимость бедренно -берцовых шунтов реверсированной аутовеной - 44,44%.

Операции поясничной симпатэктомии и наложения артериовенозного соустья, дополняющие бедренно - тибиальное шунтирование, способствуют улучшению функционирования шунтов в отдаленные сроки после операций. Количество функционирующих шунтов составило 73,68% и 79,17% соответственно, против 64,1% при изолированном бедренно - берцовом шунтировании по методике «in situ».

Практические рекомендации

1. У больных с окклюзирующими поражениями артерий ниже паховой связки при выборе оптимального метода оперативного лечения необходимо учитывать характер и объем поражения, состояние путей оттока и компенсаторные возможности коллатеральных путей кровообращения. Для объективной оценки состояния макрогемодинамики при поражении артерий ниже паховой связки целесообразно комплексное клинико - инструментальное обследование больного, включающее ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование, при недостаточной информативности последних -рентгенконтрастную ангиографию.

2. Для получения информации о состояния микроциркуляторного русла и тяжести развившихся циркуляторных расстройств целесообразно использовать определение транскутанного напряжения кислорода.

3. Коррекцию атеросклеротической бедренно-подколенно-берцовой окклюзии рекомендуем проводить бедренно-берцовым шунтированием ау-товеной, подготовленной по методике «in situ».

4. С целью ускорения объемного кровотока по шунту бедренно -берцовое шунтирование целесообразно дополнить артерио-венозной фистулой в области дистального анастомоза или поясничной симпатэктомией.

5. Артериовенозное соустье по типу «common ostium» накладывается на 1/2 - 2/3 длины дистального анастомоза (но не более 5мм).

6. Операцию бедренно-берцовое шунтирования «in situ» рекомендуем завершить катетеризацией нижней надчревной артерии для внутриартери-ального введения дезагрегантов и сосудорасширающих препаратов.

7. Контрольное обследование больных рекомендуем через 1, 3, 6, и 12 месяцев после операции, затем - 1 раз в год. Обследование включает определение лодыжечно - плечевого индекса давления, объемного кровотока по шунту и реконструированной тибиальной артерии, напряжения кислорода на стопе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У. Пути улучшения результатов дистальных артериальных реконструкций

// Пособие для врачей - Издательство МОНИКИ - 2004 - 32 стр.

2) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У. Отдаленные результаты бедренно-тибиальных реконструкций // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004 год - № 12.- С. 8-15.

3) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В.,Кевлишвили З.У. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после бедренно-тибиальных реконструкций // Мат. VIII Всероссийской конференции моло-

дых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - Москва - 16-18 мая 2004 год. 2004,-Том 5.- №5.- С.118.

4) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У. Результаты поясничной симпатэктомии у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Мат. VIII Всероссийской конференции молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - Москва -16-18 мая 2004 год. 2004.- Том 5.- №5.- С. 118.

5) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У., Бузиа-швили М.Р., Козорин М.Г., Дерзанов A.B. Показатели ультразвуковых методов исследования и микроиркуляторного русла у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Мат. IX всероссийской конференции молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - Москва - 15-17 мая 2005 год. 2005,-Том 6.- №3,- С.62.

6) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У., Дерзанов A.B., Барагамян Г.С., Козорин М.Г. Оценка информативности ультразвукового дуплексного сканирования и методов изучения микроциркуляции в прогнозировании результатов поясничной симпатэктомии // Мат. XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - Москва - 23-26 октября 2005 год. 2005.-Том 6 .-№5.-С.266.

7) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Барагамян Г.С., Кевлишвили З.У. Может ли профундопластика быть альтернативой бедренно-подколенно тибиальным шунтирующим вмешательствам при окклюзирующих поражениях артерий ниже паховой складки // Мат. X Всероссийской конференции молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН - Москва -14-16 мая 2006 год. 2006.-Том 7.- №3,- С.74.

8) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У., Барагамян Г.С., Дерзанов A.B. Оценка информативности ультразвукового дуплексного сканирования и методов изучения микроциркуляции в прогнозировании результатов поясничной симпатэктомии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2006.- № 2.- С. 33-37.

9) Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Барагамян Г.С., Кевлишвили З.У. Может ли профундопластика быть альтернативой бедренно-подколенно-тибиальным шунтирующим вмешательствам при окклюзирующих поражениях артерий ниже паховой связки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006,- № 4.- С. 42-48.

10) Попов В.А., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У. Отдаленные результаты и качество жизни больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после поясничнгой симпатэктомии // Мат. XII Всероссийского

съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН-Москва-28-31 октября 2006 год. 2006,- Том 7.- №5.- С.106.

11) Казанчян П.О., Дебелый Ю.В., Барагамян Г.С., Авагян М.М., Кевлишви-ли З.У. Хирургическая тактика у больных с критической ишемией нижних конечностей при «множественных» окклюзирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Мат. ХП Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -Москва-28-31 октября 2006 год. 2006.-Том 7.- №5.- С.102. . 12) Казанчян П.О., Попов В.А., Кевлишвили З.У., Барагамян Г.С. Хирургическая тактика у больных с критической ишемией нижних конечностей при «множественных» окклюзирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007.- № 3.- С. 46-53.

13) Казанчян П.О., Попов В.А., Кевлишвили З.У., Барагамян Г.С. Улучшает ли поясничная симпатэктомия отдаленные результаты бедренно-берцовых реконструкций // Мат. XI Всероссийской конференции молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН - Москва - 13-15мая 2007 год. 2007.-Том 8.- № 3.- С. 59.

Заказ №367. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wivw.postator.ru

Актуальность проблемы

Актуальность разработки проблемы хронической критической ишемии нижних конечностей обусловлена как тяжелыми последствиями заболевания, так и его распространенностью. Частота симптомной ишемии нижних конечностей составляет от 0,5 до 6,9% у пациентов старше 40 лет [93; 117], субклинические (ЛПИ меньше 0,9) формы встречаются в 3-4 раза чаще, чем симптомные [138; 143]. При этом критическая ишемия развивается у 15-33% больных облитериую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей и их число составляет от 5001000 случаев на миллион населения в год [68; 109; 114; 141]

По данным Dawson D.L. (2001) после появления первых симптомов характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 10-40% больных в течение 3-5 лет прогрессировать заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара частота ампутации достигает 10-20%, а летальность - 15% [17; 63]. Через год 25% пациентов с диагностированной критической ишемией нижних конечностей подвергаются высоким ампутациям [172]. Смертность среди больных, перенесших ампутацию высока: через год после «большой» ампутации выживают лишь 76% больных [142], через три года - 55% [100; 133], через пать лет - до 35% [110; 142; 152]. По данным клиники Мейо (исследовано 520 истории болезни), смертность у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей от различных сосудистых катастроф (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания) в первые 5 лет достигает 22,8% и за 10 лет - 47%.

Лечение данной категории больных является одной из сложных и нерешенных задач сосудистой хирургии. Доказано, что активная хирургическая тактика в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является необходимой и оправданной как с позиции сохранения конечности и улучшения качества жизни пациентов, так и с позиции материальных затрат на их лечение с последующей медицинской и социальной реабилитацией [14].

Бедренно — подколенно — берцовый сегмент в настоящее время по-прежнему остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий, вызывающие критическую ишемию нижних конечностей. В этих условиях, по мнению многих авторов, единственным эффективным способом спасения конечности является выполнение прямой реваскуляризации конечности — операция бедренно — берцового шунтирования [63; 130; 131].

По мнению большинства авторов [42; 45; 46; 80; 121; 170], операцией выбора для бедренно - берцовых реконструкций является аутовенозное шунтирование по методике «in situ». Соответствие проксимальных и дистальных концов шунта-диаметру артериальных магистралей, а также постепенное «коническое» уменьшение диаметра к периферии создает более адекватные гемодинамические уело- > вия и таким образом увеличивает дееспособность шунтов. Пятилетняя проходимость бедренно - берцовых шунтов по методике «in situ» составляет 60,0 - 85,0% [120; 147; 171]. Для сравнения 5 - летняя проходимость бедренно - берцовых шунтов реверсированной веной составляет 43,0 - 62,4% [115; 120; 140].

Однако известно, что не всегда представляется возможным использовать большую подкожную вену: она может иметь рассыпной тип строения, малый диаметр, может быть варикозно изменена, могла быть использована для предшествующих операций или удалена. В этой ситуации возникает необходимость использовать синтетический сосудистый трансплантат либо изолированно, либо в виде комбинированного шунта, сформированного из синтетического сосудистого протеза и аутовены. Но надо отметить, что политетрафторэтиленовые протезы, наиболее отвечающие к предъявляемым сосудистым протезам из синтетического материала требованиям, в бедренно - берцовой позиции отнюдь не улучшают показатели. 5 - летняя проходимость таких шунтов составляет 39,0 — 54,0% [97; 168; 172]. Нисколько не лучше ситуация при использовании комбинированных шунтов из синтетического материала и аутовены. 5 — летняя проходимость составляет около 29% [89; 115].

Большинство авторов сходится во мнении, что основной причиной тромбо-тических осложнений реконструктивных операций являются плохие "пути" оттока. Для оценки последних была предложена ангиографическая схема, но, к сожалению, в литературе мало работ, касающихся применения этой схемы в практике [88; 139].

Sauvage (1979) в эксперименте доказал, что все сосудистые протезы характеризуются тромботическим порогом скорости кровотока, ниже которого может произойти тромбоз шунта. Известно, что аутовенозные шунты имеют более низкий тромботический порог скорости кровотока, чем синтетические протезы. С целью ускорения скорости кровотока в бедренно — берцовых шунтах, чтобы превысить уровень их тромботического порога, ряд авторов предлагают сочетать реконструктивную операцию с наложением артерио - венозных свищей на различных уровнях по отношению к дистальному анастомозу [104; 122; 134; 170]. Наиболее часто используются 2 метода создания такого соустья: 1. Соустье по типу «common ostium». 2. Соустье до типу «preanastomotic adjuvant arteriovenous shunt».

Показания к наложению артерио — венозного соустья многие авторы выставляют на основании данных дооперационной ангиографии (малый диаметр берцовой артерии, кальциноз артерий голени, отсутствие контрастирования план-тарной дуги) [104; 122; 134], интраоперационных данных (диаметр берцовых артерий менее 1,5мм, слабый ретроградный кровоток из берцовой артерии) [130]. Другие ориентируются на данные интраоперационной дебитометрии [18; 43] и соотношение пропускной способности аутовенозного трансплантата и воспринимающей берцовой артерии. Некоторые авторы основным критерием считают объемную скорость кровотока по шунту. Белов Ю.В. с соавт. (1999) считают, что накладывать артерио - венозное соустье следует, если объемная скорость кровотока по шунту, по данным интраоперационной флоуметрии, составляет менее 30-35 мл/мин.

Другие авторы с целью продления дееспособности шунтов дополняют бед-ренно — берцовое шунтирование поясничной симпатэктомией, объясняя положительный эффект этой операции увеличением «емкости» сохранившегося сосудистого русла и снижением периферического сопротивления и как следствие — увеличение линейных и объемных показателей кровотока по шунту и по зоне реконструкции [60; 66; 84]. Ряд авторов [43; 49; 74] считают, что влияние поясничной симпатэктомии дополняющие бедренно — берцовое шунтирование зависит от степени хронической ишемии нижних конечностей. В стадии перемежающейся хро- > моты результат положительный, а при критической ишемии нижних конечностей эффект поясничной симпатэктомии порой противоположен.

Практически любое оперативное вмешательство у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей является технически сложным в связи с выраженностью окклюзирующего процесса и его распространенностью. Тем не менее, попытка улучшения периферического кровообращения методом прямой реваскуляризации является оправданной и обоснованной альтернативой ампутации пораженной конечности.

До сих пор не существует единого мнения в вопросах: а) какой метод бедренно — берцового шунтирования будет достаточно эффективна для ликвидации симптомов ишемии и улучшения качества жизни?, б) когда отдавать предпочтение бедренно - берцовому шунтированию в сочетании ПС и с наложением артерио — венозного соустья в области дистального анастомоза? в) какие параметры региональной гемодинамики являются ключевыми в решении вышеизложенных вопросов? В связи с этим актуальным является изучение непосредственных и отдаленных результатов прямой реваскуляризации с изучением гемодинамических изменений, анализом кумулятивной выживаемости, проходимости реконструированных сегментов и сохранения нижних конечностей. Это позволит убедиться в правильности выбранных решений и внести ряд коррективов в тактику хирургического лечения пациентов с поражением артерий бедренно — подколенно - берцового сегмента, направленных на улучшение результатов лечения.

Цель работы

Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения окклюзи-рующих поражений артерий бедренно -берцового сегмента при хронической критической ишемий нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Изучить изменения регионарной макро и микрогемодинамики после бедренно - подколенно - берцовых реконструкции у больных с хронической критиче- •г скои ишемией нижних конечностей. , ^

2. Разработать показания к различным видам реконструктивных вмешательств при поражений артерий бедренно — подколенно — берцового сегмента в зависимости от состояния дистального артериального русла. 3. Разработать показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции бедренно - берцового шунтирования в зависимости от метода реконструкции.

Научная новизна работы

1. Доказано преимущество методики бедренно — берцового аутовенозного шунтирования «in situ» перед другими методами шунтирования.

2. Определены показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.

3. Анализированы результаты регионарной гемодинамики нижних конечностей после бедренно — берцового шунтирования, в зависимости от дополнительно выполненных операции поясничной симпатэктомии, а также артерио — венозной фистулы в области дистального анастомоза.

4. Доказано влияние размера артерио — венозного соустья на регионарную гемодинамику нижних конечностей после операции бедренно - берцового шунтирования в сочетании с наложением артерио — венозной фистулы.

Практическая значимость работы

1. Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий инфраингвинальной зоны позволяет планировать оптимальный объем хирургического вмешательства для каждого больного с поражением артерий ниже паховой связки.

2. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультьразвуковую допплерографию, дуплексное сканироавние, рентгенконтраст-ную ангиографию (при недостаточности УЗ методов исследования), определение транскутанного напряжения кислорода, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных критической ишемией нижних конечностей.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: седьмой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2003г.), десятом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2004г.), восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно — сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2004г.), одиннадцатом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2005г.), десятой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2006г.), двенадцатом всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов (Москва 2006г.), одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 87 отечественных и 87 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 33 рисунками и 27 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм инструментального исследования, включающий ультразву ковую допплерографию, дуплексное сканирование, а при необходимости рентген-контрастную ангиографию в сочетании с данными чрескожной оксиметрии позволяет в полной мере оценить макро- и микрогемодинамику и выбрать оптимальную тактику лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий ниже паховой связки.

2. К показанием к выполнению бедренно — берцовым шунтирующим вмешательством являются: отсутствие или гемодинамически незначимые поражения аорто - подвздошного сегмента, то есть наличие «хороших» путей притока; Наличие проходимой хотя бы одной берцовой артерии, начиная с в/3 голени и дисталь-нее на всем протяжении, диаметр которого >2мм; Наличие пригодной аутовены для шунтирования.

3. Показанием к наложению артериовенозного соустья является диаметр тиби-альной артерии менее 1,5мм; Наличие слабого ретроградного кровотока; Слабо выраженное контрастирование или отсутствие контрастирования плантарной дуги по данным интраоперационной ангиографии. Показанием к выполнению поясничной симпатэктомии является объемной скорости кровотока по артериям голени после нитроглицериновой пробы более чем в 2 раза.

4. Проходимость шунтов при выполнении операции по методике «in situ» в сроки наблюдения до 7 лет составила 70,4%, а проходимость бедренно - берцовых шунтов реверсированной аутовеной - 44,44%. Операции поясничной симпатэктомии и наложения артериовенозного соустья, дополняющие бедренно - тиби-альное шунтирование, способствуют улучшению функционирования шунтов в отдаленные сроки после операций. Количество функционирующих шунтов составило 73,68% и 79,17% соответственно, против 64,1% при изолированном бедренно — берцовом шунтировании по методике «in situ».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с окклюзирующими поражениями артерий ниже паховой связки для выбора оптимального метода оперативного лечения необходимо учитывать характер и объем поражения, состояние путей оттока и компенсаторные возможности коллатеральных путей кровообращения. Для объективной оценки состояния макрогемодинамики при поражении артерий ниже паховой связки целесообразно комплексное клинико — инструментальное обследование больного, включающее ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование, при недостаточной информативности последних - рентгенконтрастную ангиографию.

2. Для получения информативности о состояния микроциркуляторного русла и тяжести развившихся циркуляторных расстройств целесообразно использовать определение транскутанного напряжения кислорода.

3. Коррекцию атеросклеротической бедренно - подколенно - берцовой окклюзии рекоендуем проводить бедренно - берцовым шунтированием аутовеной, подготовленной по методике «in situ».

4. С целью ускорения объемного кровотока по шунту бедренно - берцовое шунтирование целесообразно дополнить артерио — венозной фистулой в области дистального анастомоза или поясничной симпатэктомией.

5. Артериовенозное соустье по типу «common ostium» накладывается на 1/2 - 2/3 длины дистального анастомоза (но не более 5мм).

6. Операцию бедренно - берцовое шунтирование «in situ» рекомендуем завершить катетеризацией нижней надчревной артерии для внутриартериального введения дезагрегантов и сосудорасширающих препаратов.

7. Контрольное обследование больных рекомендуем через 1, 3, 6, и 12 месяцев после операции, затем - 1 раз в год. Обследование включает определение лодыжечно — плечевого индекса давления, объемного кровотока по шунту и реконструированной тибиальной артерии, напряжения кислорода на стопе.