Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактические ошибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерий ниже пупартовой связки

На правах рукописи

МУРАВЬЕВА Яна Юрьевна

Тактические ошибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерий ниже пупартовой связки

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

I <" Ш 2014

Москва —2014

005545454

Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии Федерального государственного бюджетного учреждения «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского» РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения сосудистой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Гавриленко Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Леменев Владимир Леонович

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник группы сосудистой и эндоваскулярной хирургии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Неврологии» Российской академии медицинских наук

Скрылев Сергей Иванович

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Научный Центр Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «25» марта 2014 г. в 15:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.027.01 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Научного Центра Хирургии им. Акад. Б.В.Петровского РАМН

Дата рассылки автореферата_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Появление современных хирургических технологий дало клиницистами широкие возможности в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Однако, в настоящее время, при высоком уровне развития медицины, сохраняется большой процент осложнений после оперативных вмешательств и высокое число выполняемых ампутаций среди пациентов с критической ишемией нижних конечностей (Покровский A.B., 2004; Donker J.M. et al, 2011; Kechagias A. et al, 2012; Venermo M. et al, 2012).

Ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции кровотока при критической ишемии нижних конечностей преимущественно определяются состоянием дистального артериального русла. (Покровский с соавт. A.B., 2008). Поражение сосудов голени наиболее неблагоприятно влияет на результаты хирургического лечения. Тромбоз и повторная окклюзия развиваются более чем в 2/3 наблюдений, ампутация конечности в ранние сроки выполняется 50—65% больным, рецидив критической ишемии в течение первого года после операции развивается у 80—95% пациентов (Conte M.S. et al, 2010; Бокерия JI.A. с соавт., 2011; Гавриленко A.B. с соавт., 2012; Engelhardt M. et al, 2012; Kawarada О. et al, 2012; Paulus N. et al, 2012). К основным причинам, приводящим к неблагоприятному исходу реконструктивных оперативных вмешательств, помимо ошибок технического плана, относят тактические ошибки (Conte M.S. et al, 2009).

Большая часть пациентов обращается в специализированный стационар за помощью, когда клиническая симптоматика заболевания становится сильно выраженной, то есть имеются уже средние и тяжелые стадии заболевания. К сожалению, оперативное лечение данной категории больных может быть выполнено не всегда, что связано со множеством причин, среди которых основными являются отсутствие удовлетворительного дистального артериального русла голени и стопы и тяжелые сопутствующие заболевания

(Kazimierczak A. et al, 2010; Devulder J., 2011; Diehm N. et al, 2011; Owens C.D. etal, 2012).

Выбор тактики хирургического лечения у больных с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии нижних конечностей остается наиболее сложным вопросом и представляет трудную, далеко не решенную проблему. Активный подход в лечении хронической ишемии с использованием хирургических методов восстановления кровоснабжения нижних конечностей, применение сосудистых протезов нового поколения, усовершенствованные методики шунтирования и эндартерэктомии является наиболее действенным и оправданным в лечении критической ишемии (Гавриленко A.B. с соавт., 2004; Бокерия JLA. с соавт., 2011).

Наибольшее число осложнений в различные сроки после вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей, часто требующих повторной операции, составляют тромбозы сосудистых шунтов и анастомозов, что проявляется рецидивом ишемии нижних конечностей и ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь больного. Повторные реконструктивные операции на артериях сопровождаются существенными техническими трудностями и риском, что сопряжено с необходимостью работать в условиях рубцовых тканей и измененной топографией органов. С каждым годом возрастает число пациентов, нуждающихся в повторных восстановительных операциях на артериях нижних конечностей (Falluji N. et al, 2011; Rollins K.E. et al, 2012).

Вышеизложенное свидетельствует в пользу необходимости выявления ошибок в хирургической тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем детального анализа причин возникновения тромбозов, выполнения ампутаций и развития острой недостаточности мозгового кровообращения, инфарктов миокарда в послеоперационном периоде.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с критической

ишемией нижних конечностей путем выявления и оценки ошибок в тактике хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки.

Задачи исследования:

1. Выявить тактические ошибки, связанные с неадекватной оценкой «путей оттока», послужившей причиной тромбоза в раннем отдаленном послеоперационных периодах.

2. Изучить тактические ошибки, связанные с неправильным выбором пластического материала, приводящего к тромбозу в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. Определить тактические ошибки, связанные с неадекватным выбором диаметра используемого трансплантата, приводящего к тромбозу в раннем послеоперационном периоде.

4. Выявить тактические ошибки, приводящие при пластики глубокой артерии бедра к неадекватной реваскуляризации нижних конечностей.

5. Выявить тактические ошибки, связанные с выбором объема и возможностью оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

6. Определить тактические ошибки, связанные с недооценкой состояния микроциркуляторного русла.

Научная новизна:

Впервые выявлены и обобщены ошибки в тактике лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки, связанные с:

- неправильным выбором пластического материала и неадекватным выбором диаметра используемого синтетического трансплантата при шунтирующих реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей;

- недооценкой состояния глубокобедренно-подколенно-коллатеральной сети при выполнении пластики глубокой артерии бедра;

- превышением показаний к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей, когда при наличии тяжелой сопутствующей патологии высока вероятность выполнения ампутаций, возникновения осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде;

- недооценкой состояния микроциркуляторного русла при выполнении реконструктивных вмешательств.

Практическая значимость:

Проведен анализ тромбозов артериальных реконструкций в раннем и позднем послеоперационном периоде, что позволило выявить и обобщить причины неудач восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Выявлены факторы риска возникновения осложнений (ОНМК, ИМ) в том числе выполнения ампутаций после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. Предложены альтернативные методы реконструкций для пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.

Внедрение результатов работы:

Полученные автором результаты нашли применение в практической работе отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 6-9 декабря 2009 г. Москва, Россия;

На 22-ой международной конференции Российского Общества Ангиологов и сосудистых хирургов, 22-24 ноября 2010 г., Москва. Россия;

XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 28 ноября-1 декабря 2010 г. Москва, Россия.

At The International Congres 60th ESCVS «Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery», May 20-22; Moscow, Russia.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах из перечня ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 64 отечественных и 91 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 25 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ретроспективное исследование вошли пациенты с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, проходивших лечение в отделении хирургии сосудов ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Всего обследовано 211 человек, из них 170 (80,6%) - мужчин и 41 (19,4%) женщина и в возрасте от 21 года до 85 лет, средний возраст больных составил 61,3 года. Пациенты были разделены на две основные группы оперативного и консервативного лечения. Группе оперативного лечения, которую составили 155 человек, было выполнено 155 первичных реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей. В группу консервативного лечения вошло 56 пациентов.

Характеристика больных и методов исследования.

Среди нозологических форм преобладал атеросклероз, реже встречалось сочетание атеросклероза и СД 2 типа и артерииты (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по этиологии.

Этиология Группа оперативного лечения N=155 Группа консервативного лечения N=56

Количество больных % Количество больных %

Атеросклероз 126 81,3 30 53,6

Атеросклероз + СД 24 15,5 18 32,1

Артериит 5 3,2 8 14,3

В работу были включены пациенты с III и IV стадиями ХИНК по классификации Фонтейна в модификации Покровского (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение пациентов по стадии ХИНК.

Стадия Группа оперативного лечения, N=155 Группа консервативного лечения, N=56

Количество больных % Количество больных %

ХИНК III 88 56,8 23 41,1

ХИНК IV 67 43,2 33 58,9

Оценка результатов, а также выбор метода и объема оперативного лечения производились на основании подсчетов баллов путей оттока по схеме, предложенной R. Rutherford в 1997 году. В зависимости от суммы баллов дистальное русло расценивалось как удовлетворительное и неудовлетворительное (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика состояния дистального русла при бедренно-подколенном

шунтировании выше и ниже щели коленного сустава.

Оценка дистального русла Сумма баллов Пациенты, N (%)

«удовлетворительное» < 7 баллов 55 (70,5%)

«неудовлетворительное» >7 баллам 23 (29,5%)

При выполнении пластики глубокой артерии бедра для оценки степени развития коллатеральной системы глубокой артерии бедра использовался глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс (ГПКИ), который определялся с помощью ультразвуковой допплерометрии и расчитывался по формуле (Каримов З.З., 2001): ГПКИ =(АДВК -АДНК)/АДВК, где АДВК -артериальное давление выше щели коленного сустава, АДНК - артериальное давление ниже щели коленного сустава (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика степени развития коллатеральной системы ГБА.

Степень развития коллатералей Значение ГПКИ Пациенты, N (%)

«хорошая» <0,4 35 (79,6%)

«плохая» >0,4 9 (20,4%)

С целью купирования симптомов ишемии нижних конечностей группе оперативного лечения были выполнены бедренно-подколенные шунтирования выше и ниже щели коленного сустава, бедренно-берцовые шунтирования и профундопластика (табл. 5).

Таблица 5.

Объем оперативного вмешательства и выбор пластического материала.

Вид операции Пластический материал Всего

Шунтирующие операции : Реверсированная вена Аутовена ; «¡п ниц» Синтетический протез 111

БПШ ВЩ КС 10 (22,7%) 13(29,6%) 21 (47,7%) 44 (39,7%)

БПШ НЩ КС 12 (35,3%) 7 (20,6%) 15(44,1%) 34 (30,6%)

ББШ 13 (39,4%) 9 (27,3%) 11 (33,3%) 33 (29,7%)

Профундопластика Аутовена Аутоартерия Синтетическая заплата : 44

21 (47,7%) 17(38,7%) 6 (13,6%)

При бедренно-подколенных шунтрованиях выше и ниже щели коленного сустава, выполненных синтетическим протезом, использовались шунты диаметром 6 мм в 11 (30,6%) и 8 мм в 25 (69,4%) случаях.

Среди 155 пациентов, которым проводилось оперативное лечение, 72 больным выполнена оценка резервных возможностей микроциркуляции. Для этого использовали пробу с эпидуральной симпатической блокадой, на фоне которой выполняли динамическую сцинтиграфию. Соответственно результатам исследования все пациенты были разделены на группы с достаточным - 30 (41,6%), низким - 19 (26,4%) , отсутствием - 23 (31,9%) функционального резерва микроциркуляции.

Методы обследования.

Обследование пациентов включало в себя детальный анализ жалоб (наличие и длительность перемежающейся хромоты, болей в покое или трофических нарушений), анамнеза (длительность заболевания, предыдущее лечение, его эффективность), физикальное обследование, а также инструментальные методы диагностики на до -, и послеоперационном этапах.

Для диагностики поражения артерий нижних конечностей всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование. С целью уточнения распространенности поражения и определения дальнейшей хирургической тактики некоторым больным выполнялась мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием.

Проводилась стандартная лабораторная диагностика, включающие общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму. В плане предоперационной подготовки всем пациентам выполнялась рентгеноскопия органов грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, при необходимости проводилась консультация специалистов.

Сбор информации о пациентах проведен на основании историй болезни, амбулаторных карт, анкетирования, повторных обследований (ультразвуковое исследование кровотока конечности, компьютерная томография). Для оценки результатов хирургического лечения изучали динамику клинического статуса, лодыжечно-плечевой индекса, а также количество сохраненных конечностей. Результаты лечения оценивали в соответствии с рекомендациями Rutherford et al. 1997. Данные результатов операций вносились в таблицы для оценки эффективности реконструкции с последующим анализом.

Статистический анализ результатов проводился с использованием программы Statistica 6 и 8. Сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия Стьюдента. Статистическое различие считали значимым при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Влияние вида пластического материала на результаты шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде.

При выполнении БПШ выше щели коленного сустава уровень тромбозов в ближайшем послеоперационном периоде в сроки до 30 дней варьировал в пределах от 0 до 9,5% и не имел достоверной разницы в методике

шунтирования (рис. 1). Таким образом, шунтирующие операции в данной позиции может быть успешно выполнено любым пластическим материалом, что не является тактической ошибкой, главным в данном случае является как можно быстрее купировать симптомы критической ишемии любым методом.

р > 0,05 92,3%

100%

% юо = 90

больных 80

90,5%

□ успешные реконструкции

13 тромбозы

Реверсированная аутовена

Синтетический протез

Рис. 1. Проходимость шунтов после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава.

Несколько иная картина наблюдалась при бедренно-дистальном шунтировании, где выбор пластического материала имел существенное влияние на проходимость шунта. Уровень тромбозов колебался в пределах от 3,8% до 22,2% и достоверно зависел от методики шунтирования (рис. 2).

Рис. 2. Проходимость шунтов после бедренно-дистального шунтирования.

успешные реконструкции

тромбозы

* р < 0,05 - достоверность различия между группами

96,1%

аутовена

93,7%

Синтетический протез

% 100

больных 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Реверсированная

Преимуществом в указанной позиции перед синтетическим протезом обладают шунтирование по методике «in situ» (р<0,05) и использование реверсированной вены (р<0,05). Таким образом, получены статистически достоверные данные преимущества использования реверсированной вены перед синтетическим протезом. Статистически достоверной разницы применения аутовены по методике «in situ» перед использованием реверсированной вены (р>0,05) получено не было. В данной позиции применение синтетических протезов является тактической ошибкой.

Влияние диаметра синтетического пластического материала на результаты БПШ в ближайшем послеоперационном периоде.

Еще одной тактической ошибкой при БПШ, ведущей к тромбозу в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 ней), может явиться неадекватный выбор диаметра используемого пластического материала (рис. 3). Получена статистически достоверная разница преимущества использования протеза диаметром 8 мм перед протезом 6 мм.

Протез диаметром 6 Протез диаметром 8 мм мм

о/

/о

больных

□ успешные реконструкции

Si тромбозы

р < 0,05

96,0%

62,5%

Рис. 3. Проходимость шунтов после БПШ в зависимости от диаметра используемых протезов.

Влияние состояния дистального русла на результаты бедренно-подколенного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде.

На исход шунтирующей операции помимо пластического материала влияло состояние дистального русла (рис. 4).

БПШ ВЩ КС

БПШ НЩ КС

Медиана = 7,75 25%-75% = (7 - 8,5) Минимальное и максимальное значение = = (7-8,5)

Медиана = 4,25 25%-75% = (4 - 7) Минимальное и максимальное значение = (4 - 8,5)

□

Медиана = 8,5 25%-75% = (7,75 - 8,5) Минимальное и максимальное значение = = (7-8,5)

Медиана = 5,5 25%-75% = (4 - 7)

Минимальное и Максимальное значение= (4 - 7)

12 3 4

Проходимость Тромбоз Проходимость Тромбоз

I | Медиана Ш 25%-75% I Минимальное и максимальное значение

Рис. 4. Тромбозы и проходимые шунты после БПШ и их зависимость от суммы баллов путей оттока по Rutherford.

При выполнении БПШ выше щели коленного сустава (п=44) медиана суммы баллов оттока в случае с тромбозами (п=3) составляла 7,75. У пациентов с проходимыми шунтами (п=41) медиана суммы баллов путей оттока равнялся 4,25 (р = 0,003553). При выполнении БПШ ниже щели коленного сустава (п=34) медиана суммы баллов оттока у пациентов с тромбированными шунтами (п=4) равнялась 8,5, у пациентов с проходимыми шунтами (п=30) это значение составило 5,5, (р=0,000002). В данном случае тактической ошибкой явилось выполнение операции при сумме баллов путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) 8,5 и более. Данное значение суммы баллов путей оттока является прогностически неблагоприятным и ставит под сомнение успех выполнение операции.

Оценка состояния функционального резерва микроциркуляции.

В группе с достаточным ФРМЦ в срок до 30 дней в большинстве случаев удалось достигнуть значительных и умеренных улучшений после оперативного вмешательства (рис. 5). В группе с отсутствием ФРМЦ ухудшение произошло в 30% случаев, что в дальнейшем потребовало выполнение ампутации 3 пациентам. Статистически достоверно доказано (р=0,041967), что в группе с отсутствием ФРМЦ велика вероятность выполнения ампутации. После выполненной ампутации наступил один летальный исход. Во всех случаях с выполненными ампутациями, дистальное русло расценивалось как «неудовлетворительное».

□ значительное и умеренное улучшение 0 минимальное улучшение 0 без изменения S ухудшение

■ ампутация

р < 0,05 - достоверность различия между группами *и ** . Рис. 5. Результаты реконструктивных операций в зависимости от состояния микроциркуляторного русла.

Превышение показаний к реконструктивным операциям.

В раннем послеоперационном периоде после реконструктивных оперативных вмешательств на нижних конечностей среди 155 (100%) пациентов у 11 (7,1%) развились осложнения (ОНМК, ТИА, ИМ, ПН), в результате произошел 1 (0,6%) летальный исход. Среди 11 пациентов с осложненным послеоперационным периодом выполнено 6 (3,9%) ампутаций.

Таблица 6.

Распределение осложнений и ампутаций раннего послеоперационного

периода и их зависимость от тяжести состояния при поступлении.

Осложнения в группе оперативного лечения К= 155 Ампутации в группе осложнений оперативного лечения N = 6 Данные анамнеза и предоперационного обследования пациентов с выполненными ампутациями

ИМ в анамнезе N = 33 ОНМК в анамнезе 16 Стеноз ВСА >75% N = 8

ИМ 3 1 1 - -

ОНМК или ТИА 4 3 - 2 3

Полиорганная недостаточность 4 2 2 1 -

Из таблицы 6 видно, что среди 33 (100%) пациентов с ИМ в анамнезе в 3 (9,1%) случаях в раннем послеоперационном периоде (30 дней) была выполнена ампутация, среди 16 (100%) пациентов с ОНМК или ТИА в анамнезе была выполнена ампутация 3 (18,8%) пациентам и среди 8 (100%) больных со стенозом ВСА >75% трем (37,5%) была выполнена ампутация. Таким образом, пациентам, имеющим в анамнезе ранее перенесенный ИМ, с 9,1% вероятностью может быть выполнена ампутация, а у пациентов, имеющих в анамнезе ранее перенесенный ОНМК или ТИА, это вероятность равна 18,8%, у больных со стенозом ВСА >75% вероятность ампутации составляет 37,5%.

Анализ факторов возникновения осложнений и потери конечности в периоперационном периоде (30 дней) показал, что при уровне креатинина >150 мкмоль/л имеется высокий риск возникновения ИМ (р=0,04953) и полиорганной недостаточности (р=0,04953), фибриноген > 4,5 г/л говорит о высоком риске ампутации (р=0,04065), при стенозе ВСА >75% (р = 0,03481) и наличии ОМНК в анамнезе (р = 0,0145) высока вероятность ОНМК и ТИА в раннем послеоперационном периоде, ОНМК в анамнезе (р=0,01889) и СД (р=0,0227) также говорит о высоком риске ампутации (табл. 7).

Таблица 7.

Анализ факторов возникновения осложнений и потери конечности в

периоперационном периоде (30 дней).

Осложнения Группа с оперативным лечением Группа с консервативной терапией р

Креатинин > 150 мкмоль/л

п 8 Г:9

ИМ 3 - 0,04935*

ОНМК или ТИА 2 - 0,121

Полиорганная недостаточность 3 - 0,04935*

Ампутация 2 1 0,046

Смерть 1 - 1,0

Фибриноген > 4,5 г/л

п 32 30

ИМ 2 - 0,07197

ОНМК или ТИА - - -

Полиорганная недостаточность 3 - 0,1821

Ампутация 5 - 0,04027*

Смерть 1 - 1,0

С-РБ > 5 мг/л

п 25 : - 27

ИМ - - -

ОНМК или ТИА 1 - 1,0

Полиорганная недостаточность 1 - 1,0

Ампутация 3 - 0,0,663

Смерть - - -

Стеноз ВСА >75%

п 8 8

ИМ - - -

ОНМК или ТИА 3 - 0,03481*

Полиорганная недостаточность 1 - 1,0

Ампутация 2 - 0,0663

Смерть - - -

Возраст > 70 лет

П 19 20

ИМ 1 - 1,0

ОНМК или ТИА - - -

Полиорганная недостаточность - - -

Ампутация - - -

Смерть - - -

ИМ в анамнезе

п 33 29

ИМ 2 1 0,1813

ОНМК или ТИА - - -

Полиорганная недостаточность 3 - 0,0987

Ампутация 2 - 0,813

Смерть - - -

Продолжение таблицы 7.

ОНМК или ТИА в анамнезе

п 16 17

ИМ - - -

ОНМК или ТИА 3 - 0,0461*

Полиорганная недостаточность 2 - 0,1101

Ампутация 4 - 0,0189*

Смерть - - -

СД

п 30 29

ИМ 1 - 1,0

ОНМК или ТИА - - -

Полиорганная недостаточность 1 - 1,0

Ампутация 5 0 0,0227*

Смерть 1 - 1,0

* р < 0,05 - фактор риска возникновения осложнений

Пациенты с уровнем креатинина >150 мкмоль/л, фибриногена > 4,5 г/л, СД, ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА >75% статистически достоверно имеют риск возникновения осложнений в раннем послеопериоционном периоде (30 дней) с последующей ампутацией нижних конечностей. Такие факторы, как возраст более 70 лет, СД и уровень С-РБ статистически значимо не влияют на возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде и выполнение ампутации. Проанализированные данные свидетельствуют, что ошибки связанные с превышением показаний к реконструктивным операциям могут повлечь возникновение осложнений с последующей ампутацией нижней конечности и привести к летальному исходу.

Сравнительный анализ результатов профундопластики и бедренно-подколенного шунтирования.

Проведен сравнительный анализ ближайших результатов профундопластики и бедренно-подколенных шунтирующих операций у больных с поражением артерий ниже паховой связки. Представлены результаты хирургического лечения 128 пациентов с поражением артерий ниже паховой складки (табл. 8). Больные были разделены на две группы. В 1 -ю группу (п=78) вошли пациенты, которым для купирования симптомов ишемии были выполнены бедренно-подколенные шунтирующие вмешательства. Во 2-ю

группу (п=44) вошли пациенты, которым была выполнена изолированная профундопластика.

Таблица 8.

Оценка эффективности профундопластики и БПШ.

Изменения Группа

Профундопластика БПШ

N = 44 % N = 78 %

Значительное улучшение (+3) 7 15,9 36 46,2

Умеренное улучшение (+2) 23 52,3 25 32,1

Минимальное улучшение (+1) 8 18,2 7 9,0

Без изменений (0) 4 9,0 4 5,1

Минимальное ухудшение (+1) 1 2,3 2 2,6

Умеренное ухудшение (+2) 1 2,3 1 1,3

Значительное ухудшение (-3) - - 3 3,9

Результаты лечения оценивали в соответствии с рекомендациями Ruterford et al. 1997. В группе БПШ у 36 (46,2%) больных удалось достичь полного исчезновения симптомов ишемии. В 25 (32,1%) случаях наблюдалось умеренное улучшение, боли при ходьбе появлялись на более длительной, чем до операции дистанции, ЛПИ возрастало больше чем на 0,1. У 7 (9,0 %) больных отмечалось минимальное улучшение, при увеличении ЛПИ более чем на 0,1 отсутствовало клиническое улучшение, или, наоборот, наблюдалось клиническое улучшение без прироста ЛПИ. Не наблюдалось изменений в 4 (5,1%) случаях. Неудовлетворительные результаты, когда степень ишемии усугублялась или ЛПИ уменьшалось на 0,1 и более, получены у 6 (7,7%) больных (табл. 8). Во всех случаях с наступлением клинического ухудшения в статусе сумма баллов путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) равнялась 8,5 и более.

В группе профундопластики лишь у 7 (15,9%) больных удалось достигнуть полного регресса симптомов ишемии нижних конечностей, однако у большей части половины пациентов (23 пациента - 52,3%) достигнуто стойкое клиническое улучшение, снизилась степень ишемии и зажили трофические

язвы, В 8 (18,2%) случаях отмечены минимальные улучшения. Не наблюдалось изменений в 4(9%) наблюдениях. Неудовлетворительные результаты получены у 2(4,6%) больных.

Анализ влияния состояния глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети на степень регресса симптомов ишемии нижних конечностей показал, что в группе больных с «хорошим» функциональным состоянием ГПКС (ГПКИ <0,4) наступило клиническое улучшение, в группе же больных с «плохим» функциональным состоянием ГПКС (ГПКИ >0,4) наступило ухудшение.

Таким образом, показано, что большую роль для исхода профундопластики имело исходное состояние глубокобедренно-подколенного сегмента. При низком периферическом сопротивлении притоку крови после устранения гемодинамически значимых препятствий в ГБА происходило улучшение кровообращения конечности.

Отдаленные результаты.

Критериями эффективности хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде служили проходимость шунтов и зон реконструкций (табл. 9). Отдаленные результаты прослежены у 122 (78,7%) больных из 155.

В отдаленном 5-тилетнем периоде при выполнении БПШ выше щели коленного сустава достоверной разницы в методике шунтирования не получено. Оно может быть выполнено с одинаковым успехом как реверсированной веной или по методике «in situ», так и синтетическими протезом. После выполнения БПШ ниже щели коленного сустава достоверное преимущество имеют шунтирования реверсированной веной. При операциях ББШ наилучшие результаты показали шунтирования по методике «in situ» и реверсированной веной перед синтетическим протезом, при этом разница получена статистически значимая (р<0,05). Наибольший процент проходимости зоны реконструкции после пластики ГБА в отдаленном 5-тилетнем периоде наблюдалось после аутовенозной и аутоартериальной профундопластики. В случае использования синтетической заплаты получены несколько худшие

результаты. Статистически достоверной разницы в использовании пластического материала получено не было (р > 0,05).

Таблица 9.

Проходимость шунтов и зоны реконструкции.

Оперативное вмешательство п 1 год 3 года 5 лет

п % п % н %

БПШ ВЩ КС 34 :;32Ss: 94,2 31 91,2 29. 85,3

- реверсированной веной 8 8 100 7 87,5 7 87,5

- веной «in situ» 10 10 100 10 100 9 90,0

- синтетическим протезом 16 14 87,5 14 87,5 13 81,3

БПШ НЩ КС 29 ■ШН1 89,7 21 75,9: 21 72,4

- реверсированной веной 10 10 100 9 90,0 9 90,0*

- веной «in situ» 7 6 85,7 6 85,7 6 85,7

- синтетическим протезом 12 10 83,3 7 58,3 6 50,0

ББШ 27 21 77,8 10 59,3 14' 51,9

- реверсированной веной 11 10 90,9 7 63,6 7 63,6*

- веной «in situ» 9 7 77,8 7 77,8 6 66,7*

- синтетическим протезом 7 . 4 57,1 2 28,6 1 14,3

Профуидопластика 30- 93,8 ..... 29 "0.6 26. 81,3

-аутовеной 14 14 100 13 92,9 12 85,7

-аутоартерий 12 11 91,7 11 91,7 10 83,3

- синтетической заплатой 6 5 83,3 5 83,3 4 66,7

*р<0,05 - достоверно относительно группы шунтирования синтетическим протезом

Большинство тромбозов после БПШ выше и ниже щели коленного сустава и ампутаций нижних конечностей в отдаленном периоде происходило при изначально неудовлетворительном состоянии дистального русла, когда сумма баллов путей оттока по шкале Rutherford равнялась 7 и более, (рис.6).

р < 0,05

БПШ выше щели коленного сустава

БПШ ниже щели коленного сустава

Больные 100%

50%

4,2%

95,8%

40,0%

60,0°/о и Тромбозы

Больные 100%

9,5%

75,0%

□ Проходимы — е шунты

50%

0%

90,5%

- !-- --1

25,0%

удовлетвори- неудовлетворительное тельное

удовлетвори- неудовлетворительно тельное

Рис. 6. Распределение сохранение конечностей в зависимости от состояния дистального русла.

выводы

1. Тактической ошибкой является выполнение реконструктивной операции при недооценке состояния дистального русла, когда балл путей оттока по шкале Rutherford равняется 7 и более.

2. Тактической ошибкой является использование синтетического материала при выполнении бедренно-дистального шунтирования в случае, если присутствует возможность использования аллотрасплантата, оптимальным способом реконструкции в указанной позиции является шунтирование реверсированной аутовеной или веной по методике «in situ».

3. Тактической ошибкой, приводящей к тромбозу в раннем послеоперационном периоде после бедренно-подколенного шунтирования, является неадекватный выбор диаметра используемого трансплантата 6 мм и менее.

4. Выполнение профундопластики при отсутствии адекватно функционирующей глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети, неудовлетворительное состояние которой характеризует показатель глубокобедренно-подколенного коллатерального индекса > 0,4, является тактической ошибкой.

5. Проходимость шунтов и зон реконструкций в группах больных с профундопластикой и бедренно-подколенным шунтированием в отдаленные сроки операций статистически значимо не различаются. Из чего следует, что выполнение БПШ при наличии условий для выполнения профундопластики, особенно у пациентов с повышенным операционным риском является тактической ошибкой.

6. Пациенты с уровнем креатинина >150 мкмоль/л, фибриногена > 4,5 г/л, наличием ранее перенесенного ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА >75% ошибочно выполнять объемные реконструктивные оперативные вмешательства, так как это сопровождается высоким риском возникновения осложнений (ОМНК, ИМ) в раннем послеоперационном периоде и высокой долей вероятности выполнения ампутации.

7. При отсутствии функционального резерва микроциркуляции выполнение реконструктивных оперативных вмешательств является тактической ошибкой, так как в этом случае высока вероятность выполнения ампутации и отсутствует вероятность наступления значительных и умеренных улучшений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики лечения больных с поражением артерий ниже паховой связки необходимо ориентироваться на значение балла оттока предполагаемой реконструктивной операции. Проведение этого вычисления целесообразно для решения выбора метода лечения. При значении балла оттока выше и равным 7 следует придерживаться консервативной терапии, а при значениях меньшем 7 следует выполнить шунтирующие вмешательства.

2. При выполнении бедренно-подколенных шунтирований выше щеликоленного сустава использование синтетических сосудистых протезов предпочтительнее, так как это сохраняет аутовену для выполнения последующих хирургических реваскуляризаций.

3. При выполнении бедренно-дистальных шунтирований «операцией выбора» является аутовенозное шунтирование реверсированной веной, а использование синтетического материала ошибочно и может применятся только в исключительном случае, при отсутствия возможности использования аллотрасплантата.

4. При выборе диаметра используемого синтетического трансплантата при бедренно-подколенном шунтировании следует отдавать предпочтение протезу 8 мм.

5. Профундопластику целесообразно выполнять только при наличии адекватно функционирующей глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети. При значении глубокобедренно-подколенно коллатерального индекса > 0,4, что отражает недостаточное состояний перетоков, целесообразно отдавать предпочтение шунтирующим вмешательствам.

6. В качестве пластического материала при операции пластики глубокой артерии бедра следует отдавать предпочтение аутовене или аутоартерии.

7. При наличие условий для выполнения пластики глубокой артерии бедра, следует отдавать предпочтение этой операции у пациентов с повышенным операционным риском.

8. Не рекомендуется выполнять шунтирующие оперативное вмешательство пациентам с уровнем креатинина >150 мкмоль/л, фибриногена > 4,5 г/л, ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА >75%, так как это сопровождается риском возникновения осложнений (ОНМК, ИМ) в послеоперационном периоде и большей вероятности потери конечности.

9. При отсутствии функционального резерва микроциркуляции и наличие «удовлетворительного» дистального русла, рекомендуется дополнять реконструктивные оперативные вмешательства методами стимуляции коллатерального кровотока.

10. При отсутствии функционального резерва микроциркуляции и «неудовлетворительном» дистальном русле, рекомендуется воздержаться от реконструктивной операции и проводить консервативную терапию или выполнить ампутацию.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Тактические ошибки в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий бедра и голени // Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10,№6 (приложение). - С.124 (соавт. Гавриленко A.B., Котов А.Э., Аликин Е.Ю.).

2. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т.16, №1. - С. 138-143 (соавт. Гавриленко A.B., Котов А.Э.)

3. Влияние хирургической тактики лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки на результаты реконструктивных операций // Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т.11, №6 (приложение). - С.95 (соавт. Гавриленко А.В., Котов А.Э.).

4. Влияние хирургической тактики лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки на результаты реконструктивных операций // Анналы хирургии. - 2011. -№2. - С.72-76 (соавт. Гавриленко А. В., Котов А.Э., Аликин Е.Ю.).

5. Тактические ошибки в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий бедра и голени // Хирургия. - 2011. - №5. - С.10-14 (соавт. Гавриленко А.В., Котов А.Э.,Кочетов С.В., Аликин Е.Ю.).

6. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с КИНК при поражении артерий ниже ингвинальной связки // Материалы конференция «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» - Санк-Петербург. - 2011. - С.24 (Гавриленко А.В., Котов А.Э.)

7. Tactical errors in surgery treatment of critical ischemic disease with Tactical errors in surgical treatment of critical ischemic disease with arterial involvement below the inguinal ligament // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Vol. 12 (suppl. 1), 2011, p. S 165 (VP-113) (соавт. Gavrilenko A.V., Kotov A.E., Myo S.H.).

8. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижней конечности в зависимости от спектра вегетирующей флоры // Хирургия. -2012. - №2. - С. 19-25 (соавт. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Кочетов С.В., Пивень А.В.).

Список сокращений АДВК - артериальное давление выше щели коленного сустава АДНК — артериальное давление ниже щели коленного сустава ББШ - бедренно-берцовое шунтирование БПШ - бедренно-подколенное шунтирование ВЩ КС - выше щели коленного сустава ГБА - глубокая бедренная артерия

ГПКИ - глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс ГПКС - глубокобедренно-подколенная коллатеральная система ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

НЩ КС— ниже щели коленного сустава

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПН — полиорганная недостаточность

СД - сахарный диабет

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ФРМЦ - функциональный резерв микроциркуляции

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

Подписано в печать: 30.01.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 857 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru