Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей

Аль-Хамад, Райд Салем

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Аль-Хамад, Райд Салем Тверь 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей

Аль-Хамад Райд Салем

Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 2005

Аль-Хамад Райд Салем

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 2005

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Ю.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казанчян П.О. доктор медицинских наук, профессор Киселев В.Я.

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Защита состоится_мая 2005 года в 1200 часов на заседании

диссертационного совета К 208.099.01 при Тверской медицинской академии по адресу 170642, Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент А.А. Эхте.

Общая характеристика работы.

Облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Савельев B.C. с соавт., 1996, Кошкин В.М. с соавт., 1997, Бурлева Е.П. с соавт., 1999). Поражение бедренно-подколенного сегмента наблюдается не менее чем у 80% этих больных (Покровский А.В. с соавт., 1978, Князев М.Д. с соавт., 1978, Волколаков М.В. с соавт., 1977, Шалимов А.А. с соавт., 1979). По европейской статистике (Берлин, 1989) критическая ишемия встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год. Лечебный прогноз у большинства пациентов с хронической критической ишемией неутешительный (Wolfe J.H.N. с соавт., 1986, 1997). Она сопровождается поражением коронарных артерий в 30-80% и сосудов головного мозга в 38% случаев (Савельев B.C. с соавт., 1996, Кошкин В.М. с соавт., 1997).

Согласно исследованиям ряда авторов консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей мало эффективно и в течение первого года лечения около 20-27% больных умирает или лишается одной, а в следующие 2-3 года обеих ног (Княжев В.В. с соавт., 1999, Wolfe J.H.N. с соавт., 1997). В течение первого года с момента установления диагноза 2540% больных нуждается в высокой ампутации (Белов Ю.В. с соавт., 1992, Кошкин В.М. с соавт., 1997, Бурлева Е.П. с соавт., 1999). Госпитальная летальность после ампутации на уровне бедра все еще остается высокой и колеблется от 40 до 45%, через 5 лет после ее выполнения - 70%, а к десятому году погибают все оперированные (Бурлева Е.П. с соавт., 1999, Леменев В.Л. с соавт., 1989).

Хирургическое лечение больных с распространенным атеросклеротическим поражением магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения представляет собой очень трудную и далеко нерешённую проблему. Реконструктивная операция в подобной ситуации является

единственным шансом сохранения конечности (Булынин В.И. с соавт., 1997, Зарянов Б.Н., 1979, De Wees с соавт., 1977).

Эталоном реконструктивной хирургии при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенного сегмента и по сей день является бедренно-подколенное шунтирование ниже суставной щели с использованием реверсированной аутологичной большой подкожной вены бедра (Покровский А.В. с соавт., 1977, Балас П. с соавт., 1990, Эббот В.М., 2000, Kunlin J., 1949). Однако результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования не внушают оптимизма. Нет однозначного мнения о проходимости аутовенозных шунтов в отдаленные сроки наблюдения (Затевахин И.И. с соавт., 1993, Балас П. с соавт., 1990, Brewster D.C. с соавт., 1981). 5-летние показатели проходимости колеблются от 6-15% (Затевахин И.И. с соавт., 1993, Лосев Р.З. с соавт., 2000, Рудуш М.Э. с соавт., 2001) до 75% (Балас П. с соавт., 1990, Brewster D.C. с соавт., 1981).

По данным литературы (Белов Ю.В. с соавт., 1996, Гульмурадов Т.Г. с соавт., 1998, Гусак В.К. с соавт., 1992, Клионер Л.И. с соавт., 1981) поражение дистального артериального русла оказывает большое влияние на результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования. Однако, по мнению ряда авторов, не до конца изучены причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

В последние годы наиболее эффективной и популярной операцией при распространенном поражении магистральных артерий ниже паховой связки в стадии критической ишемии, является бедренно-берцовое дистальное шунтирование большой подкожной веной по методике in situ (Балацкий О.А., 1990, Лосев Р.З. с соавт., 1990, Степанов Н.В. с соавт., 1989, Gruss J.D. с соавт., 1993, 1995). Среди ангиохирургов нет однозначного мнения о показаниях к операции и результатах бедренно-берцового шунтирования аутовеной по методике in situ. При выполнении этой операции существует множество нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшей разработки

(Гавриленко А.В. с соавт., 1998, Грусс Й.Д., 1995, Княжев В.В. с соавт., 1999, вшв .№. с соавт., 1992, 1993).

Таким образом, наиболее сложной и далеко нерешенной проблемой сосудистой хирургии является улучшение результатов лечения больных в стадии критической ишемии. До настоящего времени не разработаны критерии благоприятного прогноза и выбора оптимального объема реконструктивной операции при атеросклеротическом поражении магистральных артерий ниже паховой связки у больных с декомпенсацией коллатерального кровообращения.

Цель работы:

Определить критерии выбора оптимального вида реконструктивной операции в зависимости от клинико-ангиографических вариантов атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить прогностически значимые клинико-ангиографические варианты атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у больных в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения.

2. Уточнить причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций у пациентов с Щ-ГУ степенью хронической ишемии нижних конечностей.

3. Определить показания к выполнению бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования ниже суставной щели у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4. На основании клинической картины, данных ангиографии, УЗДГ, дуплексного сканирования разработать критерии благоприятного

прогноза реконструктивных операций у больных в стадии декомпенсации периферического кровообращения. 5. Определить показания и пути улучшения результатов аутовенозного бедренно-берцового дистального шунтирования по методике in situ у лиц с критической ишемией конечности.

Научная новизна исследования.

Комплексное изучение особенностей состояния магистрального и коллатерального кровообращения нижних конечностей позволило выработать клинико-ангиографические параллели у больных с хронической критической ишемией. Впервые разработаны прогностически значимые клинико-ангиографические варианты поражения магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Впервые доказано, что у больных с хронической критической ишемией шунтирующие операции можно проводить у 94,2% пациентов. Реконструктивные операции невыполнимы лишь у 5,8% больных с тотальным поражением берцовых артерий. Доказано, что бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели осуществимо только у 19,2% больных при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени (варианты 11-13).

Изучены причины неудовлетворительных результатов бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования у пациентов с декомпенсацией коллатерального кровообращения. Разработаны критерии выбора оптимального вида реконструктивной операции (бедренно-подколенное и бедренно-берцовое шунтирование) и определены пути улучшения результатов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Практическая значимость.

Впервые у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенного сегмента с хронической критической ишемией разработаны

клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий, имеющие важное прогностическое значение.

Определены критерии прогнозирования результатов реконструктивных операций. Благоприятный прогноз бедренно-подколенного шунтирования наблюдается при 11-13 вариантах поражения артериального дистального русла, неблагоприятный - у больных с тяжелым поражением берцовых артерий (14-16 варианты).

Выявлена прямая зависимость между длительностью функционирования шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий голени. Тромбозы бедренно-подколенных шунтов в раннем послеоперационном периоде в основном объясняются окклюзионно-стенотическим процессом в магистральных артериях голени, в отдаленном периоде - прогрессированием атеросклеротического процесса. Другими причинами тромбоза шунтов (13,8%) являются недооценка величины стеноза подвздошной артерии и наличие тяжелых форм ИБС, со снижением пропульсивной работы сердца.

Доказано, что у большинства больных (70,2%) для сохранения конечности необходимо выполнять только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике Важным

прогностическим критерием благоприятного функционирования бедренно-берцовых шунтов является проходимость берцовых артерий в нижней трети голени и состоятельность плантарной дуги.

Доказано, что бедренно-тибиальное дистальное шунтирование аутовеной по методике in situ является операцией выбора у больных с критической ишемией нижних конечностей. При наличии артерио-венозной фистулы показатели функционирования шунтов в отдаленном послеоперационном периоде улучшаются в 1,7 раза.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечнососудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.

Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); на XLV межвузовской студенческой научной конференции в Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2003); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2003); на Третьих Успенских чтениях (Тверь, 2003), на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 149 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 104 отечественных и 96 иностранных источников. Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Содержание работы.

Для достижения указанной цели всего обследовано 104 пациента с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента 1И-1У степени хронической ишемии нижних конечностей. Степень

хронической ишемии оценивали в соответствии с классификацией R. Fontaine - А.В. Покровского (1979 год). У этих больных изучено состояние дистального артериального русла и коллатерального кровообращения. Исходя из полученных данных, разработаны клинико-ангиографические варианты поражения, имеющие прогностическое значение. У 88 больных изучены результаты реконструктивных шунтирующих операций. I группа- 47 (53,4%) больных, которым было выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной ниже щели коленного сустава; II группа -41 (46,6%) человек- произведено бедренно-тибиальное шунтирование аутовеной in situ на уровне нижней трети голени. Изучена частота ранних и поздних тромбозов шунтов. Рассмотрены сроки функционирования шунтов в зависимости от клинико-ангиографических вариантов поражения дистального артериального русла. На заключительном этапе исследования определены сроки функционирования аутовенозных бедренно-тибиальных дистальных шунтов по методике in situ. Исследованы показатели проходимости шунтов в зависимости от наличия артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза.

Сроки функционирования аутовенозных шунтов определялись методом анкетирования больных и при явке на амбулаторное обследование. Статистическая обработка проводилась по методике Kaplan-Meier.

Для изучения состояния магистральных артерий бедра и голени использовали данные ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования, ультразвуковой допплерографии. Оценивали состояние передней и задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии.

Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась на аппарате "Chiralux — «2»" с использованием сериографа "Elema-Schonander" (Швеция). Всего

выполнено 104 исследования у 88 больных. У ряда пациентов (42 человека) с целью для получения более четкой картины дистального артериального русла на уровне "голень-стопа", а также для профилактики возможных осложнений (спазм, тромбоз) использовали фармакоангиографию.

Для оценки состояния магистральных артерий голени применяли ультразвуковое дуплексное сканирование. Обследовано 88 пациентов с помощью ультразвукового аппарата Hewlett Packard Sonos 2000. Применяли линейные датчики 5,5 и 7,5 мгц.

Для уточнения состояния магистральных артерий ниже паховой связки и состояния коллатерального кровообращения в конечности нами использовался метод ультразвуковой допплерографии. Обследовано 88 больных на аппарате "Биомед", фирмы "Биосе" (Россия) с компьютерным интерфейсом. Оценивали следующие показатели: вид кровотока, величина регионарного артериального давления и лодыжечно-плечевой индекс на берцовых артериях.

Интраоперационную оценку объемной скорости кровотока по аутовенозному шунту производили по данным ультразвуковой лазерной допплеровской флоуметрии. Объемная скорость кровотока по бедренно-берцовому шунту регистрировалась у 38 человек с помощью лазер-допплеровского флоуметра "НТ- 107" фирмы 'Transonic Systems Inc", США. Использовались периваскулярные датчики 6 и 4 мм.

У больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента III-IV степени хронической ишемии подробно изучена ангиоархитектоника берцовых артерий по данным ангиографии и ультразвукового дуплексного сканирования. Выявлено, что поражение подколенной артерии имеет место в 82,7% случаев, тибио-перонеального ствола- в 90,4%, задней большеберцовой артерии - в 97,1%, малоберцовой артерии - в 75%.

Выделены 4 группы пациентов, в зависимости от возможности выполнения различного вида и объема реконструктивной операции. На

основании клинической картины заболевания, данных ангиографии и ультразвукового дуплексного сканирования, выявлены различные клинико-ангиографические варианты поражения в каждой группе больных. Анализ полученных результатов показал, что шунтирующие операции возможно выполнить у 94,2% пациентов с атеросклеротической окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки степени ишемии.

Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели можно выполнить только у 19,2% больных при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени. Бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование с расположением дистального анастомоза на уровне тибио-перонеального ствола представляется возможным произвести у 4,8% пациентов. У 70,2% больных имеет место диффузное окклюзионно-стенотическое поражение берцовых артерий в верхней и средней трети, которым возможно выполнить только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Лишь у 5,8% лиц регистрируется тотальное окклюзионное поражение берцовых артерий, при котором выполнение реконструктивных операций не представляется возможным и показана ампутация конечности.

Изучены результаты реконструктивных шунтирующих операций у 88 больных. I группа- 47 (53,4%) больных, которым выполнено бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование реверсированной веной. П группа- у 41 (46,6%) человека произведено бедренно-тибиальное шунтирование аутовеной in situ на уровне нижней трети голени. Рис.1. Дистальный анастомоз наложен с задней большеберцовой артерией у 24 пациентов, с передней большеберцовой артерией- у 17. Формирование артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза осуществлено у 18 человек.

При изучении ближайших результатов аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования, частота "ранних" тромбозов составила 21,2%.

Основной причиной тромбозов было тяжелое окклюзионно-стенотическое поражения магистральных артерий голени, и неадекватный выбор объема оперативного вмешательства. Выявлены неблагоприятные клинико-ангиографические варианты поражения магистральных артерий голени, при которых выполнение аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования приводит к неудовлетворительным ближайшим и отдаленным результатам (варианты 14-16). Этим лицам для сохранения конечности, ввиду наличия "второго блока" на периферии, необходимо было выполнять бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование с наложением дистального анастомоза в нижней трети голени.

А ' о

Рис. 1. Схема операции аутовенозного бедренно-берцового дистального шунтирования по методике in situ с этапами наложения артерио-венозной фистулы в области диастального анастомоза.

При изучении отдаленных результатов аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной у больных с критической ишемией нижних конечностей выявлено, что через 1 год оставались проходимыми 72,4% шунтов. Через 3 года показатели проходимости составили 44%, а через 5 лет- 22%. Главной причиной тромбоза шунтов в сроки наблюдения свыше 1 года являлось прогрессирование атеросклеротического процесса в области магистральных артерий голени. Регистрировалась прямая зависимость между длительностью функционирования шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий

голени во время операции. Другими причинами тромбозов шунтов были: недооценка величины стеноза подвздошной артерии (13,8%), тяжелые формы ИБС, со снижением пропульсивной работы сердца до операции (13,8%), миоинтимальная гиперплазия в зоне дистального анастомоза (11%), нарушение реологических свойств крови, в связи с нерегулярным приемом антиагрегантов и злоупотреблением приема алкоголя (5,55%). У 14,8% пациентов с тромбозами шунтов выполнены ампутации.

После проведения аутовенозного бедренно-берцового дистального шунтирования по методике тромбозы шунтов в раннем

послеоперационном периоде развились у 3 (7,3%) больных. Основными причинами тромбозов были тяжелое окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий голени с дисфункцией плантарной дуги, неэффективное разрушение клапанов большой подкожной вены и наличие ИБС с нарушением пропульсивной работы сердца с развитием гипотонии в послеоперационном периоде. Выполнение ампутации конечности потребовалось у одного пациента.

В отдаленном послеоперационном периоде показатели проходимости аутовенозных бедренно-тибиальных шунтов по методике in situ через 1 год составили 76%, а через 3 года- 45%. Главной причиной (61,5%) поздних тромбозов аутовенозных бедренно-берцовых дистальных шунтов по методике in situ являлось прогрессирование атеросклеротического процесса в области магистральных артерий голени. У 11,6% пациентов тромбоз шунта произошел в связи с прогрессированием стеноза подвздошной артерии, в 15,4% - ввиду тяжелой ИБС с нарушением пропульсивной работы сердца, в 3,8%- из-за нарушения реологических свойств крови. Таблица 1.

У больных с артерио-венозной фистулой, ранних тромбозов шунтов не отмечено. При наличии артерио-венозной фистулы показатели функционирования шунтов через 2 года составили 73%, а при ее отсутствии -только 45%. Рис.2. У больных с объемной скоростью кровотока по шунту ниже 80 мл/мин через 2 года сроки функционирования шунтов были в 1,8

раза ниже чем в группе сравнения. Ампутация в отдаленном периоде потребовалась у 2 больных (4,8%) с тромбозом аутовенозного бедренно-берцового шунта.

Таблица 1.

Основные причины тромбозов аутовенозных бедренно-тибиальных

шунтов по методике in situ в отдаленные сроки наблюдения.

Причина тромбоза шунтов Частота

Прогрессирование атеросклеротического процесса в области артерий голени. 16 (61,5%)

Прогрессирование атеросклеротического процесса в области подвздошно-бедренного сегмента. 3(11,6%)

ИБС с нарушением пропульсивной работы сердца 4 (15,4%)

Нарушение реологических свойств крови 1 (3,8%)

Невыясненные причины 2 (7,7%)

Всего 26 (100%)

Таким образом, у больных с окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки степени ишемии поражение магистральных артерий

голени наблюдается у всех больных в той или иной степени выраженности. Выделено несколько клинико-ангиографических вариантов поражения, имеющих прогностическое значение. Выявлено, что шунтирующие операции можно выполнить у 94,2% пациентов, при этом бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели- только у 19,2% больных при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени. Однако у большинства пациентов (70,2%) для сохранения конечности нужно выполнять только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Эти данные подтверждают не совсем обнадеживающие результаты аутовенозного шунтирования с использованием реверсированной вены. Основной причиной тромбозов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде являлось тяжелое поражение дистального артериального русла. Бедренно-тибиальное дистальное

Рисунок 2

Показатели функционирования аутовенозных бедренно-берцовых шунтов по методике in situ в зависимости от наличия артерио-венозной фистулы

шунтирование аутовеной по методике in situ является операцией выбора у больных с критической ишемией нижних конечностей. Наложение разгрузочной артерио-венозной фистулы у пациентов с высоким периферическим сопротивлением предотвращает тромбозы шунтов в раннем послеоперационном периоде и в 1,7 раза улучшает показатели их проходимости в отдаленном периоде.

Выводы.

1. У больных с атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации выявлено несколько клинико-ангиографических вариантов поражения, имеющих прогностическое значение. Их надо учитывать при выборе оптимального вида оперативного вмешательства и прогнозировании результатов.

2. Тромбозы бедренно-подколенных шунтов в раннем послеоперационном периоде регистрируются в 21,2% случаев, и объясняются у 90% больных тяжелым окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий голени.

3. Главной причиной тромбоза аутовенозных шунтов в отдаленные сроки наблюдения является прогрессирование атеросклеротического процесса в области магистральных артерий голени. Регистрируется прямая зависимость между длительностью функционирования шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий голени во время операции.

4,8% пациентов (вариант II). У 5,8% лиц регистрируется тотальное поражение берцовых артерий, при котором выполнение реконструктивных операций не представляется возможным, показана ампутация конечности (вариант IV).

5. У 70,2% больных для сохранения конечности необходимо выполнять только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Критерием благоприятного прогноза выполнения этой операции является наличие сохранных берцовых артерий в нижней трети голени и функционирование плантарной дуги (варианты

6. Наложение разгрузочной артерио-венозной фистулы позволяет предотвратить ранние тромбозы бедренно-берцовых дистальных шунтов и улучшить показатели их функционирования в отдаленном послеоперационном периоде в 1,7 раза.

Практические рекомендации.

1. У больных с атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации при выборе оптимального вида оперативного вмешательства необходимо учитывать клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий. Для объективной оценки состояния магистральных артерий голени рекомендуется использовать комплексное клинико-инструментальное обследование больного, включающее данные ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии.

2. Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели можно выполнять только при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени (варианты Ii-b). При тотальном поражении берцовых артерий показана ампутация конечности (14-1б варианты).

3. Для уменьшения частоты тромбоза шунтов в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить правильный выбор объема оперативного вмешательства, с учетом данных комплексного обследования берцовых артерий и интраоперационной ревизии сосудов.

4. Основной причиной тромбозов бедренно-подколенных шунтов в отдаленные сроки наблюдения является прогрессирование атеросклеротического процесса в области берцовых артерий. Поэтому после операции целесообразно проводить коррекцию холестерино-липидного обмена с использованием статинов.

5. У 13,8% больных тромбоз шунта связан с наличием тяжелых форм ИБС, и снижением пропульсивной работы сердца. Поэтому в алгоритм предоперационного обследования необходимо включать данные эхо-кардиографии, тетраполярной грудной реографии, чрезпищеводной стимуляции миокарда.

6. Операцией выбора у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента степени ишемии при наличии состоятельных берцовых артерий в нижней трети голени и плантарной дуги, является бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике У больных с высоким периферическим сопротивлением и объемной скоростью кровотока по шунту менее 80 мл/мин целесообразно

накладывать разгрузочную артерио-венозную фистулу в области дистального анастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сравнительные результаты реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей". Соавторы: Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю., Бобков В.В.- Тезисы докладов Седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН,- Москва, 2003.- С 83

2. "Сравнительные результаты реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей". Соавторы: Казаков Ю.И., Бобылев Д.О.- Тезисы докладов ХЫХ межвузовской научной студенческой конференции.- Тверь, 2003,- с. 98-99.

3. "Сравнительные результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии нижних конечностей". Соавторы: Казаков Ю.И., Казаков А.Ю., Бобылев Д.О.- Тезисы докладов сборника научно-практических работ "Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины".- Тверь, 2003.- с. 275-276.

4. "Результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей". Соавторы: Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю.- Тезисы докладов Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва, 2003.-с. 134.

5. "Клинико-ангиографические варианты атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у пациентов с Ш-1У степенью хронической ишемии нижних конечностей". Соавторы:

Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю.- Материалы научно-практической конференции "Успенские чтения" Выпуск 3. - Тверь, 2003.-е. 309-311.

6. "Результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей". Соавторы: Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю., Бобков В.В.- Материалы научно-практической конференции "Успенские чтения" Выпуск 3. - Тверь, 2001-с. 311-312.

7. "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическим поражением артерий ниже паховой связки в стадии критической ишемии". Соавторы: Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю., Бобков В.В.- Тезисы докладов Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва, 2004.- с. 123.

Подписано к печати 1.03.2005 г. ООО «Документ-Центр» г.Тверь, б-р Радищева, 29-1 Формат 60x94/16. Усл.печ. л. 0.8

Тираж 100 экз. Заказ № 108 -

22 "р [

Оглавление диссертации Аль-Хамад, Райд Салем :: 2005 :: Тверь

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

Особенности диагностики и лечения больных с атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенного сегмента в стадии хронической критической ишемии.

1.1. Критическая ишемия нижних конечностей у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями. Состояние проблемы.

1.2. Особенности диагностики состояния дистального артериального русла у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

1.3. Реконструктивные операции у лиц с атеросклеротическим поражением магистральных артерий ниже паховой связки с III-IV степенью хронической ишемии нижних конечностей.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Инструментальные методы исследования состояния дистального артериального русла нижних конечностей. •

2.3. Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3. Клинико-ангиографические варианты атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у пациентов с III-IV степенью хронической ишемии нижних конечностей.

3.1. Состояние дистального артериального русла у пациентов с III-IV степенью хронической ишемии нижних конечностей.

3.2. Клинико-ангиографические варианты атеросклеротического поражения берцовых артерий у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Глава 4. Результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования ниже суставной щели у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4.1. Ранние тромбозы аутовенозных бедренно-подколенных шунтов ниже суставной щели, и их основные причины

4.2. Отдаленные результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования ниже суставной щели и основные причины неудовлетворительных результатов.

Глава 5. Результаты аутовенозного бедренно-берцового дистального шунтирования по методике in situ у лиц с критической ишемией нижних конечностей.

5.1 Ранние тромбозы аутовенозных бедренно-берцовых шунтов по методике in situ.

5.2 Отдаленные результаты аутовенозного бедренно-тибиального дистального шунтирования по методике in situ и основные причины тромбоза шунтов.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Аль-Хамад, Райд Салем, автореферат

Облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет [60, 91]. Поражение бедренно-подколенного сегмента наблюдается не менее чем у 80% этих больных [19, 55, 79, 83, 100]. По европейской статистике (Берлин, 1989) критическая ишемия встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год [193]. Лечебный прогноз у большинства пациентов с хронической критической ишемией неутешительный [192, 198, 199]. Она сопровождается поражением коронарных артерий в 30-80% и сосудов головного мозга в 38% случаев [60, 91].

Согласно исследованиям ряда авторов консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей мало эффективно и в течение первого года лечения около 20-27% больных умирает или лишается одной, а в следующие 2-3 года обеих ног [54, 198,199]. В течение первого года с момента установления диагноза 25- 40% больных нуждается в высокой ампутации [10, 16, 60]. Госпитальная летальность после ампутации на уровне бедра все еще остается высокой и колеблется от 40 до 45%, через 5 лет после ее выполнения - 70%, а к десятому году погибают все оперированные [16, 66].

Эталоном реконструктивной хирургии при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенного сегмента и по сей день является бедренно-подколенное шунтирование ниже суставной щели с использованием реверсированной аутологичной большой подкожной вены бедра [5, 83, 104, 149]. Однако результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования не внушают оптимизма. Нет однозначного мнения о проходимости аутовенозных шунтов в отдаленные сроки наблюдения [5, 46, 113]. 5-летние показатели проходимости колеблются от 6-15% [46, 68, 88] до 75% [5,113].

По данным литературы [9, 34, 36, 44, 53] поражение дистального артериального русла оказывает большое влияние на результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования. Однако, по мнению ряда авторов, не до конца изучены причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

В последние годы наиболее эффективной и популярной операцией при распространенном поражении магистральных артерий ниже паховой связки в стадии критической ишемии, является бедренно-берцовое дистальное шунтирование большой подкожной веной по методике in situ [6, 33, 72, 93, 135, 136]. Среди ангиохирургов нет однозначного мнения о выработке показаний к выполнению и результатах бедренно-берцового шунтирования аутовеной по методике in situ. При выполнении этой операции существует множество сложных нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшей разработки [25, 33, 54, 135, 136].

Таким образом, наиболее сложной и далеко нерешенной проблемой сосудистой хирургии является улучшение результатов лечения больных в стадии критической ишемии. До настоящего времени не разработаны критерии ^благоприятного прогноза и выбора оптимального объема реконструктивной операции при атеросклеротическом поражении магистральных артерий ниже паховой связки у больных с декомпенсацией коллатерального кровообращения.

Цель работы:

Задачи исследования:

2. Уточнить причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций у пациентов с III-IV степенью хронической ишемии нижних конечностей.

4. На основании клинической картины, данных ангиографии, УЗДГ, дуплексного сканирования разработать критерии благоприятного прогноза реконструктивных операций у больных в стадии декомпенсации периферического кровообращения.

5. Определить показания и пути улучшения результатов аутовенозного бедренно-берцового дистального шунтирования по методике in situ у лиц с критической ишемией конечности.

Научная новизна исследования.

Комплексное изучение особенностей состояния магистрального и коллатерального кровообращения нижних конечностей позволило выделить клинико-ангиографические параллели у больных с хронической критической ишемией. Разработаны прогностически значимые клинико-ангиографические варианты поражения магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Практическая значимость.

Впервые у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенного сегмента с хронической критической ишемией разработаны клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий, имеющие важное прогностическое значение.

Определены критерии прогнозирования результатов реконструктивных операций. Благоприятный прогноз бедренно-подколенного шунтирования наблюдается при Ii-Тз вариантах поражения дистального русла, неблагоприятный - у больных с тяжелым поражением берцовых артерий (I4-I6 варианты).

Выявлена прямая зависимость между длительностью функционирования шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий голени. Тромбозы бедренно-подколенных шунтов в раннем послеоперационном периоде в основном объясняются окклюзионно-стенотическим процессом в магистральных артериях голени, в отдаленном периоде -прогрессированием атеросклеротического процесса. Другими причинами тромбоза шунтов (13,8%) являются недооценка величины стеноза подвздошной артерии и наличие тяжелых форм ИБС, со снижением пропульсивной работы сердца.

Доказано, что у большинства больных (70,2%) для сохранения конечности необходимо выполнять только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Важным прогностическим критерием благоприятного функционирования бедренно-берцовых шунтов является проходимость берцовых артерий в нижней трети голени и состоятельность плантарной дуги.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.

Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003); на XLV межвузовской студенческой научной конференции в Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2003); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2003); на Третьих Успенских чтениях (Тверь, 2003), на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена, на 149 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 104 отечественных и 96 иностранных источников. Публикации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей"

119 Выводы.

4. Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели выполнимо только у 19,2% больных при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени (варианты Ii-b), шунтирование в тибио-перонеальный ствол - у 4,8%) пациентов (вариант II). У 5,8%) лиц регистрируется тотальное поражение берцовых артерий, при котором выполнение реконструктивных операций не представляется возможным, показана ампутация конечности (вариант IV).

6. Наложение разгрузочной артерио-венозной фистулы позволяет предотвратить ранние тромбозы бедренно-берцовых дистальных шунтов in situ и улучшить показатели их функционирования в отдаленном послеоперационном периоде в 1,7 раза.

Практические рекомендации.

1. У больных с атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации при выборе оптимального вида оперативного вмешательства необходимо учитывать клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий. Для объективной оценки состояния магистральных артерий голени рекомендуется использовать комплексное клинико-инстру ментальное обследование больного, включающее данные ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии.

6. Операцией выбора у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента III-IV степени ишемии при наличии состоятельных берцовых артерий в нижней трети голени и плантарной дуги, является бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. У больных с высоким периферическим сопротивлением и объемной скоростью кровотока по шунту менее 80 мл/мин целесообразно накладывать разгрузочную артерио-венозную фистулу в области дистального анастомоза.

123

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Аль-Хамад, Райд Салем

1. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (часть 1). // Анналы хирургии.- 1997.- №4.- с. 21-25.

2. Абдулгасанов Р.А., Тутов Е.Г., Абалмасов К.Г. и др. Хирургическое лечение "многоэтажных" окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1997.- №6.- с.ЗО-33.

3. Андрияшкин В.В. Диагностика и хирургическое лечение ранних тромботических осложнений у больных с острой артериальной непроходимостью: Дис. канд. мед. наук. М., 1988.

4. Балас П., Бастоунис Е. Реконструкция бедренно-подколенных сосудов: показания к операции и отдаленные результаты // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1990.- N1,- С. 4449.

5. Балацкий О.А. Аутовенозное шунтирование артерий нижних конечностей без выделения вены из ложа (in situ) // Вестник Хирургии.- 1990.-N10.- С. 137- 140.

6. Беленков Ю.И., Терновой С.К., Синицын В.Е., Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов.- М. 1997.

7. Беличенко И.А., Кунгурцев В.В., Мнускин Д.Е. Искусственные артериовенозные свищи в лечении хронической артериальной недостаточности конечностей // Хирургия.- 1987.- N12.- С. 122- 125.

8. Белов Ю.В., Гавриленко А.В., Косенков А.Н. и др. Сравнительная оценка бедренно-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования в свете отдаленных результатов // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- N1.- С. 98-106.

9. Белов Ю.В., Горюнов B.C., Аслибекян И.С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. // Хирургия.- 1992.-N3.- С. 20-24.

10. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии. // Хирургия.- 1997.- N2,- С.45-51.

11. Беляева Г.С. Скрытая коронарная недостаточность у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы ангиологии.- Москва-Ростов-на-Дону,- 1989.- с 11-12.

12. Березов Ю.Е., Потемкина Е.В., Работников B.C. и др. Ангиографическая характеристика поражения артерий нижних конечностей в свете показаний к хирургическому лечению // Хирургия.- 1965.- №9.- с. 15-20.

13. Булынин В.И., Мартемьянов С.В., Сидоров С.Л. и др. Выбор варианта реваскуляризации при облитерирующихзаболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей // Хирургия.- 1997.- N7.- С. 13-15.

14. Бурлева Е. П. Социально-экономическая значимость критической ишемии нижних конечностей. // Материалы 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов 18-20 сентября 2002 г.- с. 32.

15. Бурлева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.- Т.5, N1.- С. 17-21.

16. Буянов В.М. Протяженная аутовенозная пластика при окклюзионных поражениях бедренной артерии // Хирургия.-1991.- N1.- С.23-27.

17. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л. Хирургическое лечение тромбозов сосудистых протезов и венозных трансплантантов // Хирургия.- 1985.- N4.- с.27-30.

18. Волколаков М.В., Тхор С.Н., Ильинский И.М. Повторные восстановительные операции на брюшной аорте и ее ветвях //Вест. Хир.- 1977.-N6.- С.77-80.

19. Володось Н.Л., Калашникова Ю.В., Троян В.И., Кравченков Ю.Н. Определение пропускной способности дистального сосудистого русла и трансплантанта при операции на артериях. // Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова.-1988.-№3.- с.64-66.

20. Володось Н.Л., Троян В.И., Калашников Ю.В., Карпович И.П. Искусственные артериовенозные соустья в реконструктивной хирургии артерий с бедным дистальнымсосудистым руслом // Вестник Хирургии.- 1988.- N12.- С. 5358.

21. Восканян Ю.Э. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей. Дисс. на соискание учен, степени, д.м.н.- Ставрополь, 2001.

22. Восканян Ю.Э., Вырвихвост А.В., Малышева Ф.А. Отдаленные результаты дистального шунтирования у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.- N3 приложение.-С. 22-23.

23. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Обоснование целесообразности и технология аутовенозного шунтирования in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей. // Анналы НЦХ РАМН.- 1997.- №6.

24. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И. и др. Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике in situ с помощью оценки объемной скорости кровотока // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998-N1.- С. 95-101.

25. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Косенков А.Н. Объемная флоуметрия в прогнозировании результатов бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований in situ. // В кн. Клиническая физиология. Диагностика: нов. Методы.- М.- 1998.- с. 104-107.

26. Гамбарин Б.Л., Бахритдинов Ф.Ш., Умаров Х.У. Значение сегментарного систолического давления для диагностики и выбора реконструктивных операций в аортоподвздошно-бедренном сегменте. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1988.- №9.- с.35-37.

27. Генык С.Н. Проблемы лечения атеросклеротических окклюзий сосудов // Вестник Хирургии.- 1996.-N4.- С. 104106.

28. Гервазиев В.Б. О стандартизации клинической характеристики облитерирующих поражений артерий нижних конечностей и результатов их хирургического лечения в научных публикациях // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1995.- №2.- с.29-32.

29. Говорунов Г.В. Реваскуляризация голени при тяжелой ишемии: Автореф. Дис. . канд. мед. наук.- М., 1975,- 28 с.

30. Говорунов Г.В., Дудкин Б.П., Крейдлин Ю.З. Обходные анастомозы при окклюзии подколенной артерии // Хирургия.-1975.- N8.- С. 40-43.

31. Горбунов В.А., Борзов В.А., Горбатиков К.В. и др. Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей при "плохой" ангиографической картине // Научная конф. "Хроническая критическая ишемия конечности". Москва-Тула. 1994.- с.73-74.

32. Грусс И.Д. Аутовенозное шунтирование по методике in situ // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- N1.- С.30-43.

33. Гульмурадов Т.Г., Рахматуллаев P.P., Султанов Д.Д. и др. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998.- N1.- С. 95-101.

34. Гусак В.К., Иваненко А.А., Яловецкий Д.М. и др. Пути улучшения непосредственных результатов реконструктивныхопераций по поводу атеросклеротических аорто-подвздошных окклюзий. // Вести. Хирургии им. И.И. Грекова.- 1987,- №2.-с.43-47.

35. Гусак В.К., Пшеничный В.Н. Хирургическое лечение тяжелой ишемии нижних конечностей // Клиническая хирургия.-1992.-N7.- С.58-62.

36. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.-№2.- с.42-49.

37. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей.- М. 2000.

38. Джаббаров В.В. Аутовенозное шунтирование по методике in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей. Диссер. Канд.мед. наук.- М.- 1999.

39. Дуданов И.П., Сидоров В.Н., Щеглов Э.А. Причины ранних неудач бедренно-подколенного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998.- N 2 (приложение).- С. 167-169.

40. Дудкин Б.П. Реконструктивные сосудистые операции с сочетанными окклюзиями аорто-подвздошных сегментов. Автореф. Дис. Канд. М., 1978.

41. Дудкин Б.П., Кротовский А.Г., Крейдлин Ю.З. Некоторые аспекты хирургической тактики у больных с "многоэтажными окклюзиями". // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1986.- №1.- с. 56-60.

42. Зарянов Б.Н. Реконструктивная хирургия окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерий.- Томск, 1979.

43. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. Хирургия поздних бедренно-подколенных реокклюзий. // Хирургия.-1987.-№12.- с.23-26.

44. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий, М.,- 1993.

45. Захарова Г.Н., Балацкий О.А., Буров Ю.А. Возможности ультразвуковой допплерографии и многоуровневой манометрии в оценке поражений артерий нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.-№9.-с. 47-49.

46. Зотиков А.Е., Анфилогов В.В., Несук О.М. и др. Влияние различных факторов на выживаемость больных облитерирующим атеросклерозом в отдаленные сроки после аорто-бедренных реконструкций // Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.- №2.- с. 36-37.

47. Зубарев П.Н., Прохоров Г.Г., Огнева Н.С. идр.Жизнеспособность тканей конечности и хирургическаятактика при IV стадии облитерирующего атеросклероза. // Вести. Хир. 1989.- №11.- с.38-41.

48. Зырянов Б.Н., Поярков В.Д., Сиянов B.C. Аутовенозная трансплантация при окклюзионных поражениях бедренных и подколенных артерий // Клиническая хирургия.- 1980.- N7.-С.43-45.

49. Казаков Ю.И., Соколов А.А. Возможность сохранения конечности при периферических уровнях артериальной окклюзии // Хирургия.- 1986.- №12.- с.43-47.

50. Каримов Ш.И. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронических окклюзий брюшной аорты: Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук.- М. 1981.- 27 с.

51. Клионер Л.И., Беляев Н.И. Ранние и поздние послеоперационные осложнения и повторные реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте // Хирургия.-1981.- N2.- С.88-93.

52. Княжев В.В., Големанов Д., Ангелов А. и др. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной in situ при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.- Т.5, N2.- С. 79-84.

53. Князев М.Д., Белорусов О.С., Кошелев В.В. Повторные реконструктивные вмешательства при реокклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий // Хирургия.- 1978.-N2.- С.8-13.

54. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Скрылев С.И. и др. Интраоперационная ангиоскопия в реконструктивной сосудистой хирургии. // Вестник Российск. Акад. Мед. Наук.-1998.- с. 18-20.

55. Кохан Е.П., Мироненко А.А., Заварина И.К. и др. Реконструктивная хирургия атеросклеротических многоэтажных окклюзий // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. Всесоюзн. Ангиологич. Конф.- Москва-Ростов-на-Дону.- 1989.- с. 153-154.

56. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко С.В. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.-Т7, N2.- С. 83-87.

57. Кохан Е.П., Савченко С.В., Чарушин С.В. и др. Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте // Хирургия.- 1994.- N12.- С.42-44.

58. Кошкин В.М., Сергеева Н.А., Петухов Е.Б. и др. Патогенез хронической критической ишемии нижних конечностей // Анналы хирургии.- 1997.- N1.- С.38-40.

59. Краковский И.А. Обоснование хирургической тактики при многоэтажных окклюзионных поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей. // Автореф. дисс. доктора мед. наук.- М.- 1989.- 30 с.

60. Краковский И.А., Харин В.Д., Ануфриев А.И. Ультразвуковая флоуметрия артериальной дуги стопы. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1988.- №5.- с. 52-54.

61. Кунгурцев В.В., Мнускин Д.Е., Дибиров М.Д. Создание артерио-венозных анастомозов для профилактики тромбозов при реконструктивных операциях на артериях // Хирургия.-1987.-N12.- С.26-30.

62. Лайнер М.Г. Интраоперационная ангиофиброскопия: Автореф. . дне. Канд. Мед. Наук. М., 1992.- 32 с.

63. Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз // Вестник Хирургии.- 1993.- N3-4.- С.49-51.

64. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С. Кошелев Ю.М. Пути снижения уровня ампутации при декомпресированной ишемии нижних конечностей // Хирургия.- 1989.- N3.- С.20-24.

65. Леменев В.Л., Щербюк А.Н., Алябьев B.C. и др. Оценка состояния дистального артериального русла при окклюзионных поражениях магистральных артерий конечностей. //Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова.- 1989.-№3.- с.44-46.

66. Лосев Р.З., Балацкий О.А., Красовский В.В. Аутовенозные трансплантанты in situ в лечении протяженных атеросклеротических окклюзий в бедренно-берцовом сегменте // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- N3 приложение.-С. 105.

67. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1999.- №4.- с.42-44.

68. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Осипова О.В. и др. Различные варианты течения критической ишемии нижних конечностей и их лечение. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.-№3.- с. 119-124.

69. Лосев Р.З., Гаврилов В.А., Балацкий О.А. Венозные трансплантанты in situ в хирургии атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1990.- N9.- С.33- 36.

70. Макарова М.П., Бурлева Е.П., Нарицина В.В. Критерии дифференциального подхода к лечению тяжелой критической ишемии конечности. Москва-Тула, 1994.- с. 165-166.

71. Малахов Ю.С. Сочетание рентгенэндоваскулярных и традиционных методов реваскуляризации в лечении ишемии нижних конечностей // Дисс. . канд. Мед. Наук. -М.- 1995.160 с.

72. Неугодов Ю.В. Артериовенозные фистулы в реконструктивной хирургии окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента // Хирургия,- 1990.- N11.- С. 28-33.

73. Петровский Б.В., Крылов B.C., Степанов Г.А. и др. Актуальные вопросы микрохирургии. //Хирургия.- 1981,-№12.- с.35-38.

74. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1979.- 324 с.

75. Покровский А.В. Очередные задачи в лечении больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // Советско-Польский симпозиум "Хирургическое лечение гангрены нижних конечностей при атеросклерозе".- М., 1980.- с.9-12.

76. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. и др. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла //Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-4.- С.73-93.

77. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. и др. Вазапростан (простогландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- №1.- с.63-72.

78. Покровский А.В., Москаленко Ю.Д., Кияшко В.А. Реконструктивные операции при тяжелой ишемии нижних конечностей // Хирургия.- 1977.- N2.- с. 20-27.

79. Полищук Ю.Э. Состояние регионарного кровообращения и выбор метода хирургического лечениябольных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей в стадии тяжелой ишемии: Дис. .канд. мед. наук.-Киев, 1979, 216 с.

80. Ратнер Г.Л., Серафимович Н.И. Крюков С.Д. и др. Причины неудач хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзий. // Хирургия .- 1986.-№12.- с.39-42.

81. Рахимджон Р., Диагностика и выбор метода реваскуляризации нижних конечностей при окклюзионном поражении артерий голени и стопы. Автореф. . дис. Канд. Мед. Наук.- М., 1993.- 28 с.

82. Российский консенсус "Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей".- под редакцией акад. А.В. Покровского.- М. 2001.- 29с.

83. Рудуш М.Э., Луньков В.Г. Сравнительная оценка отдаленных результатов использования синтетических протезов и аутовены при реконструкции бедренно-подколенного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-N3 приложение.- С. 120-121.

84. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987.

85. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.- М.: Медицина, 1997.- 160 с.

86. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.-N3.- С. 84-90.

87. Сафонов В.А., Дертилев А.П., Ковлаевский К.П., Алтарев А.С. Опыт проведения магнитно-резонансной артериографии при окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.- №2.- с.74-79.

88. Степанов Н.В., Паргалова Н.Ш., Щербаков А.В. Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей с использованием большой подкожной вены in situ // Вест. Хир.- 1989.-N3.- С. 136-140.

89. Стовичек Г.В., Бабанова И.Г., Головатюк Н.И. и др. Прикладные аспекты морфологии нервных сплетений кровеносных сосудов. // Экстренная хирургия сосудов. Сб. науч. Тр. Ярославль.- 1988.- с. 121-126.

90. Сухарев И.И., Жане А.К. Регионарная гемодинамика и ее хирургическая коррекция при комбинированных атеросклеротических поражениях подвздошных и бедренных артерий. //Хирургия.-1990.- №11.- с. 24-28.

91. Усманов Н.У., Халиков T.X., Гаибов А.Д. и др. Интраоперационная ангиография в реконструктивной хирургии аорто-подвздошных окклюзий. // Хирургия.- 1990.-№5.- с. 79-82.

92. Фролов К.Б., Дадвани С.А., Артюхина Е.Г. Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей: реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра // Хирургия.- 2000.- N9.- С. 64-66.

93. Шалимов А.А. Замена и шунтирование периферических магистральных артерий одноименной собственной веной без выделения ее из ложа // Вестн. Хир.- 1961.-N12.- С.44-48.

94. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий.- Киев, 1979.

95. Шехонин Б.В., Константинов А.В., Зотиков А.Е. и др. Фенотип гладкомышечных клеток в интимальных утолщениях при рестенозе дистального анастомоза после аорто-феморального шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.- Т.7, N4.- С. 32-43.

96. Шехонин Б.В., Покровский А.В., Зотиков А.Е. и др. Рестенозы анастомозов после аортобедренных реконструкций и их иммуноморфологические особенности // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- N3.- С. 90-101.

97. Шраер Т.И., Краковский И.А., Харин В.Д. Флоуметрическая оценка гемодинамики нижних конечностей при хронической ишемии. // Хирургия .- 1989.- №9.- с. 29-34.

98. Эббот В.М. Каковы альтернативные методы сосудистой пластики, если нельзя использовать ипсилатеральную большую подкожную вену ноги ? // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- Т.6, N 4.- С.66-70.

99. Abbot W., Wieland S., Anstone W.G. Structural changes during preparation of autogenous venous grafts. // Surg.-1974.-V.76.- p. 1031-1038.

100. Alback A., Biancari F., Saarinen O., Lepantalo M. Prediction of the immediate outcome of femoro-popliteal saphenous vein bypass by angiographic runoff score. // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.- 1998.- V.15 (3).- p. 220-224.

101. Alback A., Roth W.D., Ihlbery L. et al. Preoperative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid-term patcncy of infrapopliteal bypass grafts. // Eur J. Vase. Endovasc. Surg.- 2000.- V.20.- p. 447-453.

102. Ascer E., Veith F.J., Gupta S.K. Bypass to plantar arteries and other tibial branches : An extended approach to limb salvage // J.vasc.surg.- 1988.- Vol.8, N4.- p.434-441.

103. Bailey С. M. H., S. Saha, T. R. Magee, R. B. Galland. A 1 Year Prospective Study of Management and Outcome of Patients presenting with Critical Lower Limb Ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003.- V.25.- p.131-134.

104. Bandyk D.F., Hebrick H.N., Bergamini T.M. et al. Hemodynamics of in situ vein arterial bypass. // Arch. Surg.-1988.-V.123, #4.- p. 477-482.

105. Batson R.C., Sottiurai V.S. Nonreversed and in situ vein grafts. Clinical and experimental observations. // Ann. Surg.-1985.- V. 201, #6.- p. 771-779.

106. Bergamini Т., Schmit D. Et al. Experience in the eighties with in situ saphenous vein bypass grafts // J. vase. Surg.-1991.-Vol.13, N1.- p.137-149.

107. Brewster D.C., LaSalle A.J., Darling D.C. Comparison of above-knee and below-knee anastomosis in femoropopliteal bypass grafts. //Arch. Surg.-1981.- Vol.116.- P.1013-1018.

108. Buchbinder D., Kollins D.L., Semrow C.N. et al. In situ tibial reconstruction. State of the art or passing. // Ann. Surg. -1988.- V. 207, #2.- p. 184-188.

109. Buchbinder D., Singh J.K., Karmody A.M. et al. Comparison of patency rate and structural changes of in situ and reversed vein arterial bypass. // J. Surg. Res.-1981.- V.30, #3.- p. 213-222.

110. Bush H.L., Corey C.A., Nabseth D.C. Distal in situ saphenous vein grafts for limb salvage // Amer.J.Surg.- 1983.-Vol.145, N4.- P.542-547.

111. Cambria» R.P., Kaufman J.A., L'italien G.J. et al. Magnetic resonance angiography in the management of lower extremity arterial occlusive disease: a prospective study. // J. Vase. Surg.-1997.- V.25.- p.380-389.

112. Carpenter J.P., Baum R.A., Holland G.A. Barker C.F. Peripheral vascular surgery with magnetic resonance angiography as the sole preoperative imaging modality.// J. Vase. Surg. 1994.-V.20.- p. 861-869; discussion 869-871.

113. Clifford P.C., Cole S.E., Rhys Davies E., Baird R.N. Detection of arterial stenosis increased accuracy using biplanar angiography and Doppler signal analysis // Cardiovascular Surg. (Torino).- 1985, N11.- 1226 (6) p. 554-557.

114. Connolly J.E., Stemmer G.A. The nonreversed saphenous vein bypass for femoral-popliteal occlusive disease. // Surgery.-1970.- V.68, #4.- p. 602-609.

115. Crido E., Burnham S.J., Tinslen E.A. Femoro-femoral bypass graft analysis of patency and factors influencing long-term outcome // J.Vasc.Surg.-1993.- V18.-#3.- p.495-504.

116. Cutler B.C., Thompson J.E., Kleinsasser L.J., Hempel K.G. Autologous saphenous vein-femoro-popliteal bypass: Analysis of 298 cases // Surgery.- 1976.-Vol. 79,N3.- p.325-331.

117. Dardik H., Berry S.M., Dardik A. Et al. Infrapopliteal prosthetic graft patency by the use of the distal adjunctive arteriovenous fistula // J.vasc.surg.-1991.- N13.- p. 685-691.

118. Darling R.C., Linton R.R., Razzuk M.A. Saphenous vein bypass grafts for femoropopliteal occlusive disease: A reappraisal. // Surgery.-1967.- V 61.- p. 31-37.

119. De Wees, Rob G.G. Autogenous venous graft ten years later. // Surgery.- 1977.- Vol. 82, N6.- p.775-784.

120. Dormandy J, Hecck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischaemia. Semin Vase Surg 1999; 12: 142-147.

121. Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What's the natural history of a critical ischemic patient with and without his leg? (eds) Limb salvage and amputation for vascular disease // Philadelphia.- Pa.-WB.- Saunders Co 1998.- p. 11-26.

122. Dunton R.F., Donovan T.J., Drezner A.D. et al. Early experience with in situ saphenous vein grafts for severe ischaemia of the lower extremity. // Surg. Gynecol. Obstet.-1984.- V.158, #5.- p. 472-474.

123. Elsman B.H.P., Legemate D.A., Heijden F.H.W.M. et al. Impact of duplex-scanning on the therapeutic decision making in lower extremity arterial desease // Br.J.Surg. -1995.- V.82.- p.630-633.

124. Fargell B. Critical limb ischaemia: comments on consensus document. J. Intern. Med. 1992, 231; 3; 195- 198.

125. Fuchs J.C., Mitchener J.S., Hagen P.O. Postoperative changes in autologous vein grafts // Ann. Surg.- 1978, V. 188.-#1.-p. 1-15.

126. Geiger G., Hoevels J., Storz L. et al. Vascular grafts in below-knee femoropopliteal bypass. A comparative study. // J. CardVasc. Surg.- 1984.- V.25.- p. 523-529.

127. Graduon F., Dagenais G.R., Robitaille N.M. et al. Impact of systolic and diastolic blood pressure on ischemic vascular diseases in French-canadian men from 1974-1990 // Can. J. Cardiol.-1994.- V.10, #l.-p. 97-105.

128. Green R.M., Ouriel K., Ricotta J.J. Revision of failed infrainguinal bypass graft : principles of management // Surgery.-1986.- Vol.100,N4.- p. 646-654.

129. Gruss J.D., Heimer W. Results of femoro-popliteal and femorotibial greater saphenous vein in situ bypass // Ibid. 1992.-Vol.ll, N2.- p. 94-105.

130. Gruss J.D., Heimer W. Uy J. Der femorocrurale vena-saphena-magna in situ- bypass// Konkurrierende verfahren in der gefasschirurgie.- Darmstadt: Steinkopf, 1993.- S. 225-229.

131. Hall K.V. The great saphenous vein used "in situ" as an arterial shunt after vein valve extirpation. The method and the immediate results. // Acta Chir. Scand.- 1964.- V.128.- p. 365-368.

132. Hall V. The great saphenous vein used in situ as an arterial shunt after extirpation of the vein valves // Surgery.- 1962.-Vol.51.- p. 429-495.

133. Hamsho A., Nott D., Harris P.L. Prospective randomized trial of distal arteriovenous fistula as an adjunct to femoropopliteal PTFE bypass. I I Eur J.Vasc. Endovasc. Surg.- 1999.-V.17, #3.- p.197-201.

134. Hatsukami T.S., Primozich J.F., Zierler R.E. et al. Color Doppler imaging of infrainguinal arterial occlusive disease // J.Vasc.Surg. 1992.- V.16.- p.527-533.

135. Haward T.R., Govostis D.M., Rosentha G.J. et al. Impact of angioscopy on infrainguinal graft patency. // Am. J.Surg.-1994.-V.168.- #2.- p. 107-110.

136. Imparato A.M., Ют G.E., Chu D.S. Surgical exposure for reconstruction of the proximal part of the tibial artery // Surg. Gyn. Obst.- 1973.- V. 136. N3.- p. 452-455.

137. Jacobs V.J.H., Gregoric J.D., Reul G.J. Prosthetic graft placement and creation of a distal arteriovenous fistula for secondary vascular reconstruction in patients with severe limb ischemia. //J.Vasc.Surg.- 1992.- V.15, #4.- p. 612-618.

138. Jamieson C. The definition of crirtical limb ischaemia of a limb // Br. J. Surg.- 1982- v69 (suppl.).- si.

139. Karayannacos P.E., Kilman J.W., Vasco J.S. et al. Late failure in vein grafts. Mediating factors in subendothelial fibromuscular hyperplasia. // Ann. Surg.- 1978.- V. 187.- p. 179183.

140. Koelemay M.J.W., Hartog D., Prinsetal M.H. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography // Br J. of Surg. 1996.- V.83.- #3.- p. 404-409.

141. Kohler T.R., Nance D.R., Cramer M.M. et al. Duplex scanning for diagnosis of aorto-iliac and femoro-popliteal disease: a prospective study // Circulation.- 1987.- V.76.- p. 1074-1080.

142. Kubo Y., Sasajima Т., Goh K. et al. Arterial reconstruction of the lower extremities. // In book: Modern Vascular Surgery / Springer.- Verlay New York Inc., 1994.- V.6.- p. 423-431.

143. Kunlin J. Le traitement de l'arterite obliterante par la grafte veineuse // Arch. Mai. Coeur.- 1949.- Vol.42.- p. 37-72.

144. Kuypers P.I., Troost F.A. Early and late complications in 350 consecutive case of endarterectomy and vein patch grafting for femoro-popliteal obstructions // J. Cardiovasc. Surg.- 1969.-V.10-#2.- p. 124-128.

145. LaSalle A.J., Brewster D.C., Carson J.D. et al. Femoropopliteal composite grafts: current status // Syrgery.-1982.- Vol.92, N1.- p. 36-39.

146. Le Maitre G.D., Arakelian M.J, Deushar S. In situ vein bypass grafting using a retrograde valvulotome. // Contemparary Surgery.- 1983.-V.23.- p. 141-151.

147. Le Maitre G.D., Arakelian M.J., In situ grafting made easy // Arch. Surg.- 1988.- Vol.123, N1.- p.101-103.

148. Leather R.P., Rowers S.R., Karmody A.M. A reappraisal of the in situ saphenous vein arterial bypass: its use in limb salvage. // Surgery.- 1979.- V. 86, #3.- p. 453-461.

149. Leather R.P., Shah D.M., Buchbinder D. et al. Further experiences with the saphenous vein used in situ for arterial bypass // Amer J.Surg.-1981.- Vol.142, N4.- p.506-510.

150. Leather R.P., Shah D.M., Karmody A.M. Infrapopliteal arterial bypass for limb salvage : Increased patency and utilization of the saphenous vein used in situ // Surgery.- 1981.- Vol.90, N6.-p. 1000-1008.

151. Levine A.W., Bandyk B.F., Bonier P.H., Town J.B. Lesson learned adopting the in situ saphenous vein bypass. // J. Vase. Surg.- 1985.- V.2, # 2.- p. 145-153.

152. Levy M.M, Baum R.A., Carpenter J.P. Endovascular surgery based solely on noninvasive pre-procedural imaging. // J. Vase. Surg.- 1998.- V.28.- p.995-1003; discussion 1003-1005.

153. Ljunguian C., Ulus A.T., Almgrea B. et al. A multivariate analysis of factors affecting patency of femoropopliteal and femorodistal bypass grafting. // Vasa.- 2000.- V.29 (3).- p. 215220.

154. Luther M., Lepantalo M. Infrainguinal reconstructions: influence of surgical experience on outcome. // Cardiovasc. Surg.-1998.- Vol 6 (4).- p. 351-357.

155. Management of Peripheral arterial disease. Transatlantic Inter-society consensus. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2000.-V19 (suppl. A).

156. Martin P., Frawley J.E., Barabas A.P. et al. On the surgery of atherosclerosis of the profunda femoris artery // Surgery.- 1972.-V.71.-p. 182-189.

157. Melliere D., Berrahal D., Desgranges P., Allaire E. et al. Influence of diabetes on revascularization procedures of the aorta and lower limb arteries: early results. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1999.- V. 17(5).- p. 438-441.

158. Menzoian J.O., La Morte W.W., Cantelmo N.L. et al. The preoperative angiogram as a predictor of peripheral vascular runoff. // Amer. J. Surg.- 1985.- V. 150.- #3.- p.346-352.

159. Mills N.L., Ochsner J.L. Valvulotomy of valves in the saphenous vein graft before coronary artery bypass. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1976.- V.71.- p. 878-879.

160. Moneta G.L., Yeager R.A., Antonovic R. et al. Accuraty of lower extremity arterial duplex mapping// J. Vasc.Surg.- 1992.-V.15.- p.275-284.

161. Nicholas G.G., Latshaw R.F. Femoropopliteal bypass grafting : predictive value of preoperative angiography // Am.J. Surg.- 1979.- Vol.138, N11.- p.672-674.

162. Obadia J.E., Brenot R., David M. Reeducation precoce des amputes vasculai res interet de la prothese multi-fonctionalle. // Lyon. Chir.- 1985.- Vol. 81, #2.- p. 93-94.

163. Panayiotopoulos M.R., Tyrrell S.E., Owen S.E. et al. Outcome and cost analysis after femorocrural and femoropedal grafting for critical limb ischaemia // The Br. J. of Surg.- 1997.-V.84.- #2.- p.207-212.

164. Parent F.N., Gandhi R.H., Wheeler J.R. et al. Angioscopic evaluation of vascular disruption during in situ saphenous vein bypass. // Ann.Vasc.Surg.-1994.- V.8, #1.- p. 24-30.

165. Reichle F.A., Tyson R.P. Comparison of long-term results of 364 femoro-popliteal or femorotibial bypass for revascularization of severely ischemic lower extremities. // Ann. Surg.- 1975.-V.182, #4.- p. 449-455.

166. Rob C.G. In discussion following Szilagyi D.E., Smith R.F. and Elliott J.P. Venous autografts in femoropoplited arterioplastyobservations in the treatment of occlusive disease. // Arch. Surg.-1964.- V.89, #1.- p. 113-125.

167. Root H., Cruz A. Effects of an arteriovenous fistula on the devascularized limb // JAMA.- 1965.- Vol.191.- p. 645-648.

168. Ruthenford R.B. The need for standardized practices in reporting the results of arterial reconstructive surgery. Reoperative arterial surgery // New York, 1986.- p.15-30.

169. Sammuels P.B. Evolution of the in situ bypass // Am. J. Surg.- 1987.-Vol. 154, N2.- p.248-251.

170. Samuels P.B., Plested W.G., Heberfield G.C. et al. In situ saphenous vein arterial bypass: a study of the anatomy pertinent to its use in situ as a bypass graft with a description of a new venous valvulotome. // Am. Surg.- 1968.- V.34.- p. 122-130.

171. Sayers R.D., Thompson M.M., London N.J.M. Selection of patients with critical limb ischaemia for femoro-distal vein bypass // Eur.J.Vasc. Endovasc.surg.- 1993.-N7.- p.291-297.

172. Second European Consensus Document. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1992.- V6 (suppl. A).- p. 1-32.

173. Shah D.M., Chang. B.B., Leopold P.W. et al. The anatomy of the greater saphenous venous system. // J. Vase. Surg.- 1986.-V.3, #3.- p. 273-283.

174. Shandall A.A., Leather R.P., Corson J.D. et al. Use of the short saphenous vein in situ for popliteal-to-distal artery bypass. // Am .J.Surg.- 1987.- V.154, #2.-p. 220-224.

175. Simone S.T., Dubner В., Safi A.R. et al. Comparative review of early and intermediate patency rates of PTFE and autogenous saphenous vein grafts for lower extremity ischemia // Surgery.-1981.- Vol.90, N6.- p. 991-999.

176. Singh S. Evans L, Datta D, Gaines P, Beard JD. The costs of managing lower limb-threatening ischaemia. Eur J Vase Endovasc Surg 1996;12:359-362.

177. Spencer T.D., Goldman M.H., Hyslop J.W. et al. Intraoperative assessment of in situ saphenous vein bypass grafts with continuous-wave Doppler probe. // Surgery.- 1984.- V.96, #5.- p. 874-876.

178. Staniszewski R., Majewski W., Napierala M. et al. Morphological aspects of the femoro-popliteal graft trombosis // Pol. J. Surg.- 1988.- T.60, N8.- S.632-637.

179. Stirnemann P., Triller J. The fate of femoropopliteal and femorodistal bypass grafts in relation to intraoperative flow measurement: an analysis of 100 consecutive reconstructions for limb salvage. // Surgery.- 1986.- V.100, #7.- p. 38-44.

180. Strayhorn E.C., Wohlgemuth S., Deuer M. ct al. Early experience utilizing the in situ saphenous vein technique in 54 patients. //J. CardioVasc. Surg.- 1988.- V.29.- p. 161-165.

181. Suzuki S., Shimizu M., Tanaka M. ct al. Long-term results of arterial bypass in the femoro-popliteal region. // In book: Modern Vascular Surgery / Springer.- Verlay New York Inc., 1994.- V.6.-p. 415-423.

182. The audit committee of the vascular surgical socicty of great britain and ireland. Recommendations for the management chronic critical lower limb ischaemia. Eur J Vase Endovasc. Surg. 1996:12: 131 135.

183. The i.c.a.i. Group . Long term mortality and its predictors in patients with critical leg ischemia. // Eur.J.V.Endovasc.surg.-1997.- Vol.14,N2.- p.91-95.

184. The vascular surgical society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national survey. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995; 10: 1: 108113.

185. Thompson M.M., Sayers R.D., Reid A. et al. Quality of life following infragenicular bypass and lower limb amputation // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.- 1995.- V.9.- p. 310-313.

186. Vashost R., Ellis M.R., Skidmore C. et al. Colour-coded duplex ultrasonography in the selection of patients for endovascular surgery // Br. J. Surg.- 1992.- V.79.- p. 1030-1031.

187. Vcith F.J. Moss C.M., Sprayregen S. et al. Preoperative saphenous venography in arterial reconstructive surgery of the lower extremity. // Surgery.- 1979.- V.85.- p. 253-256.

188. Woelfle K.D., Bruijnen H., Zuegel N. et al. In situ saphenous vein grafts for femorodistal bypass: evaluation of endoscopicallymonitored valvulotomy on graft patency. I I Cardiovasc. Surg.-1993.- VI.- #6.- p. 690-694.

189. Wolfe J.H.N. Defining the outcome of critical ischemia: a one year prospective study. // Br.J.Surg.-1986,- Vol.73.- p.321-327.

190. Wolfe J.H.N., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischemia. // Eur.J.V. Endovasc.surg.- 1997.- Vol.13, N6.- p.569-577.

191. Zwolak R.M., Adams M.C., Klowes A.W. Kinetics of vein grafts hyperplasia: association with tangential stress. // J. Vase.Surg.- 1987.- V5, #1.- p. 126-133.

Оглавление диссертации Аль-Хамад, Райд Салем :: 2005 :: Тверь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Аль-Хамад, Райд Салем, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Аль-Хамад, Райд Салем

Похожие научные работы

Каталог диссертаций