Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение глубоких узких ран паренхиматозных органов с использованием конструкций из материала с памятью формы (клинико-морфо-экспериментальное исследование)

од

2 5 Ш1 ¡335

На правах рукописи

ТАРАВАРИИ

Сергей Ацтресаич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ УЗКИХ РАН ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНСТРУКЦИЙ ИЗ МАТЕРИАЛА С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

(Кяиинкочорфо-экспсркмеитаяьнов вмяадозение)

14.00.27 » Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертациин» соигкание ученой стгясян доктсра медкцниеккх КЗ}-*

Т®мо<-1»5

/ ' / у«'

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей иа Сазах кафедр хирургии, урология, эндоскопии и имплан-татоз с память». формы в медицине.

Научкь:е консультанта:

Доктор медицинских наук, профессор И. А. Ибатудлш Доктор медицинских наук, профессор И.И.Клепиков

О&щиальте оппонент:

Доктор медицинских наук, профессор Г. К. Нерлов

Доктор медицинских наук, профессор Р. В. Зиганьшн

Доктор медицинских наук, профессор Н.И.Казанцев

Ведущая, организация - Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н. В.Склифосовокого (г. Москва)

Защита диссертации состоится - " 13эЗ г.

в часов на гаееданш диссертационного .совета Д 084 28 02 Сибирского государственного медицинского университета (пр. Ленина. 107) • "

Автореферат разослан и м 1995 г.

Ученый, секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Брааникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Урбанизация современного общества сопровождается ростом числа бытовой, производственной травм. Возрастает и количество военных конфликтов, катастроф. При этом в 3,3-10,0% случаев выявляются повреждения живота (И.З.Козлов и другие, 1988; Lauterjung K.L. et al.-,1987 и другие). Травма живота в 8,2-26,7%' наблюдений сопровождается повреждением паренхиматозных органов (В.В.Лебедев и другие, 1989; Schnieder et al., 1989 и другие). Среди последних наибольший процент приходится на печень: 15,1-56,0% (С.Абдуллаев, 1991; А. А.Асла-нян.1983; С.А.Боровков и другие,1980; Eisner L.et al., 1989 и другие). Большинство авторов отмечают, что чаще всего печень страдает при проникающей травме живота: 68.0-86.4%(С.П.Амелин, 1988; Ш.Ш.Ильясов и другие. 1988; A.A.Бураков и другие, 1986; Leppanleml A.K.et al,, 1988 и другие), летальность при этом достигает 2,8-15.0% (С.П.Амелин, 1988; Н.П.Кондратьев и другие. 1981; Bluett M.K. et al., 1984 и другие). Основная причина смерти при травме печени - геморрагический шок (С.П.Амелин, 1988; В.П.Зиневич и другие, 1984;С.В.Лохвицкий и другие. 1982; Defore W.W. et al.. 1976 и другие)

Традиционное использование ручного шва эффективно в

случаях поверхностных ранений печени. Наиболее часто возникают трудности при ушивании глубоких узких ран печени, так как существует угроза образования гематомы органа, гемобилии и других осложнений (В.С.Дурнев, 1969; В.Н.Кошелев и другие. 1991; Mays Е.Т. 1976 и другие).. Определенные надежды возлагались на использование разработанных современных технических средств (лазерных, плазменных установок и других), но их применение ограничено при наличии глубоких узких ран с активным кровотечением.

Перспективы улучшения результатов хирургического лечения пострадавших открылись с использованием материалов с памятью формы. в медицине (В. Э.Понтер. В.В.Котенко и другие. 1986; Г. Ц. Дамбаев и другие. 1992; Р. В. Зиганьшн и другие, 1992: К.Ооцука и другие, 1990 и многие другие). Первые запатентованные конструкции из этого материала, предложенные для гемостаза глубоких ран паренхиматозных органов, оказались громоздкими, их невозможно удалить бескровным путем в послеоперационном периоде без дополнительного вмешательства. Поэтому необходимо совершенствование и дальнейшая разработка таких устройств, которые были бы лишены этих недостатков.

Травма селезенки встречается в 18,0-25.0% случаев повреждений живота (М.М.Абакумов и другие 1989; В.Н.Кошелев и другие, 1991; А.Е.Романенко, 1985 и многие другие). Наиболее частой операцией при ее повреждении остается спленэктомия (Б. X. Абасов и другие, 1982; Н. И.Батвинков и другие. 1989; Malangonl М.A. et al., 1984 и другие), что диктует создание

эффективных способов гемостаза, позволяющих увеличить число органосохраняющих операций.

В литературе отсутствуют сведения об ушивании глубоких ран паренхиматозных органов(печени, селезенки, почки) конструкциями из материала с памятью формы, а также не изучено течение раневого процесса в этих органах при использовании устройств из данного материала для ушивания резаных и рваных ран.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов на основе разработки специальных конструкций из материала с памятью формы и обоснования их внедрения в клиническую практику.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер повреждений паренхиматозных органов и результаты их лечения в современных условиях у пострадавших с травмой живота.

2. Обосновать необходимость использования специальных конструкций с термомеханической памятью для ушивания глубоких узких ран паренхиматозных органов.

3. Создать такие устройства из материала с памятью формы и способы ушивания с их применением при травме паренхиматозных органов.

4. исследовать в эксперименте.течение репаративного про-

цесса колото-резаных и рваных ран печени, селезенки, почки после их ушивания устройствами с термомеханической памятью.

5. Изучить в клинических условиях эффективность применения созданных конструкций из материала с памятью формы при повреждении паренхиматозных органов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Проанализированы исходы лечения и послеоперационные осложнения у пострадавших с глубокими ранениями печени путем комплексного лабораторно-даагностического исследования.

2. Впервые экспериментально изучено течение раневого процесса колото-резаных и рваных ран паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) после ушивания специальными устройствами из материала с памятью' формы.

3. Предложена конструкция с термомеханической памятью» (патент И .2007134 'Российской Федерации "Скобка для лечения глубоких колото-резаных ран паренхиматозных органов" от 15.02.1994 г.)

4. Разработано устройство из материала с памятью формы для ушивания ран с гематомой и зияющих ран паренхиматозных органов (положительное решение ВНШГПЭ на заявку "Скобка" N 93006334/14/005233 ОТ 10.03.1994 Г.)

5. Впервые в клинике применены конструкции из материала с термомеханической памятью для ушивания ран (колото-резаных, рваных, огнестрельных) паренхиматозных органов (печени,

селезенки, почки), а также обоснованы сроки их удаления из ушитых органов.

6. Разработан троакар для измерения глубины'раневого канала и лапароскопического гемостаза ран паренхиматозных органов( положительное решение ВНИИГПЭ на заявку "Троакар" N 5043430/14/025148 от 21.01.1994 Г.).

7. Предложен способ эндоскопического ушивания ранений паренхиматозных органов с применением устройств с эффектом памяти формы ( положительное решение ВНИИГПЭ на'заявку "Способ эндоскопического лечения травм паренхиматозных органов" N 5024512/14/003571 ОТ 22.12.1994 Г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработаны и внедрены устройства из материалов с памятью формы для ушивания глубоких и узких ран паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки). Предложен малотравматичный способ эндоскопического ушивания ран паренхиматозных органов. Разработан оригинальный способ бескровного удаления устройств с термомеханической памятью из ушитых органов и обоснованы сроки их удаления. Уменьшено число специфических послеоперационных осложнений со стороны паренхиматозных органов за счет надежного ушивания глубоких ран предложенными устройствами. Для оценки репаративного процесса в паренхиматозных органах и раннего выявления осложнений со стороны ушитых органов и брюшной полости предложено УЗИ в послеоперационном периоде у пострадавших с травмой живота.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедрах: имплантаты с памятью формы; хирургии, урологии и эндоскопии Новокузнецкого ГИДУВа; клинической анатомии и оперативной хирургии Казанского ГИДУВа.

Создан учебный видеофильм ."Ушивание паренхиматозных органов устройствами из сплава с памятью формы". Разработанные устройства с термомеханической памятью и способы гемостаза с их применением используют: в городской клинической больнице N 29г.Новокузнецка, областной клинической больнице г. Семипалатинска (Республика Казахстан), городской больнице г.Осинников, городской больнице г.Мысков и других городах Российской Федерации.

ОСНОВМЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В настоящее время в неотложной хирургии преобладают больные с проникающим характером ранений печени.

2. При экспериментальном использовании конструкций из материала с памятью формы для ушивания колото-резаных и рваных ран печени площадь некроза паренхимы в проекции ушивания меньше, раньше начинается репаративный процесс, чем при применении кетгута, нити.

3. 'Устройства с термомеханической памятью позволяют вы-

поднять надежный гемостаз в эксперименте и клинике при травме селезенки.

4.' Ушивание ран почек конструкциями из материала с памятью формы приводит к более ранним репаративным процессам, меньшим площади некроза и нарушениям кровообращения, чем при использовании традиционных средств ушивания. '

5. Устройства с термомеханической памятью позволяют надежно ушить глубокие узкие раны печени.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Российской конференции "Имшштаты с памятью формы" (г.Томск, 1992г.); на И Международном конгрессе "ймплантатн с памятью формы' в травматологии и ортопедии" (г.Новокузнецк, 1993 г.); на Международном конгрессе "Имп-лантаты с памятью формы" (г.Новосибирск. 1993); на объединенном пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи и входящих в него проблемных комиссий "Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития" (г. Новокузнецк. 1994); на Всероссийской научно-практической конференции '"Актуальные вопросы медицины катастроф" (г. Новосибирск, 1994); на Международном конгрессе "ЕВРО-МЕД-95" (г.Лейпциг, ФРГ, 1995); демонстрация учебного видеофильма "Ушивание паренхиматозных органов устройствами из

сплава с памятью формы" на Универсальной международной ярмарке (г. Лейпциг.ФРГ, 1994); на Международной медицинской выставке "MEDICA"(Г.Дюссельдорф. ФРГ.1994); на 4-й медицинской ярмарке "ЕВРОМЕД-95"(г.Лейпциг,ФРГ. 1995).

ПУБЛИКАЦИИ

Полученные результаты работы отражены в 23 публикациях, в том числе 4-х изобретениях, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Содержит 244 страницы, из них машинописного текста 146 страниц. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает труда 215 отечественных и 148 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведены экспериментальные исследования на 252 здоровых белых крысах линии Вистар обоего пола массой 330,0+/-

15,0 г. Группировка экспериментального материала представлена в таблице 1. В асептических условиях под наркозом выполняли срединную лапаротомию. моделировали колото-резаные и рваные раны паренхиматозных .органов(печени, селезенки, почки) с последующим ушиванием скобкой из материала с памятью формы (патент N 2007134 Российской Федерации на изобретение от 12.02.1994г.). Для сравнения аналогичные раны ушивали кетгутом N 3/0 и нитью N 3/0 на атравматической игле. Через 3-е, 5 и 7 "суток после ушивания проводили гистологическое исследование и морфометрию площади некроза паренхимы в проекции шва.

В клинике изучено 212 случаев повреждений паренхиматозных органов. Контрольная группа пострадавших, которым проводили ушивание ран паренхиматозных органов традиционным способом. составила 184 наблюдения, в их числе 123 случая (66,8%) с повреждениями печени, 45 (24,4%) - селезенки и 16 (8,8%) почки.

Основную группу составили 28 пострадавших, которым раны паренхиматозных органов ушвали скобками из материала с памятью формы. В их числе 20 (71,4%) случаев повреждений печени, 5 (17,9%) - селезенки и 3 (10,7%) - почки.

Распределение пострадавших по возрасту и полу представлено в таблице,2. а по патологии - в таблице 3.

Лабораторные исследования крови проводили в 1-й, 3-й. 5-й,, 7-й и 9-й дни после операции. Перед и после операции использовали'рентгенологический, ультразвуковой и эндос-

копический методы обследования. В случаях со смертельным исходом были проанализированы причины смерти пострадавших.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повреждение паренхиматозных органов в мирное время.

В период наблюдения с 1990-1994 г.г. в клинику поступили 519 пострадавших с травмой органов брюшной полости, из них 212(40,8%) с повреждениями паренхиматозных органов. Проникающий характер ранений установлен у 172 (81,3%) пострадавших. Из паренхиматозных органов наиболее часто повреждалась печень - 143(67,6%) случая, при этом ножевые ранения установлены в 126(59,7%) наблюдениях, огнестрельные ранения -9(4,2%) и тупая травма - 8(3,7%). Чаще всего травмировалась правая доля (66,7%). Сочетанию повреждения печени выявлены в 55,0% наблюдений. В подавляющем большинстве случаев раны печени ушивали кетгутом. В первые 5 суток после гемостаза ранений печени выявили повышенную активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ) в 3 раза. Послеоперационные осложнения найдены в 42,3% наблюдений, причем в каждом третьем случае -специфическое, что стало причиной релапаротомий в 9,0% случаев. Летальность в целом составила 9.9Ж, при ножевых ранениях - 6.3%, при огнестрельных - 50.0%; при тупой травме - 16,7%. Наиболее частая причина смерти при травме печени - геморра-

гический шок {12,1% случаев). Среднее количество койко-дней в этой группе составило 15,0 V- 1,0.

Определенные сложности возникали при гемостазе глубоких колото-резаных ран, поэтому решили проанализировать результаты лечения пострадавших этой группы ранений печени. В нее вошло 25 наблюдений, глубина раневого канала была 61,0+-/-4.9 мм, что составило 22,5% от числа всех ножевых ранений контрольной группы. Ушивание ран выполняли кетгуто-вым швом, при этом в 3-х(12,0%) случаях дополнительно применяли марлевые тампоны с гемостатической целью.

У 15(60.0%) пострадавших в послеоперационном периоде выполнили УЗИ брюшной полости в динамике, при этом у 10(40.0%) -выявили гематомы печени объемом 37,8+/-18,6 куб. см. Послеоперационные специфические осложнения выявлены у 15(60.0%) пострадавших:внутрипеченочная гематома с исходом в фиброз 10(40.0%) случаев: нагноившаяся гематома печени - 1(4,0%); продолжающееся кровотечение из раны печени - 2(8,0%); инфицированная подпеченочная гематома - 1(4,0%); наружный желчный свищ

- 1(4,0%); некроз паренхимы печени - 2(8,0%); желчный перитонит

- 1(4,0%); острая печеночная недостаточность - 1(4,0%). Эти осложнения явились показанием к выполнению релапаротомии в 6(24,0%) случаях. Среднее количество койко-дней составило 21,3+/-2,6, что было на 6 дней больше, чем в общей группе(Р< 0,05). а летальность - 8,0%( умерло 2-е пострадавших).

Полученные данные подтвердили значимость совершенствования хирургической техники для гемостаза глубоких коло-

то-резаных ран печени.

Группа пострадавших с травмой селезенки составила 45 наблюдений: ножевые ранения - 18(40,055) случаев; огнестрельное ранение -1(2,2%) и тупая травма -26(57,8%). Операцией выбора оставалась спленэктомия (97,8%) с имплантацией ткани селезенки в 44,4% случаев. В этой группе послеоперационные осложнения выявлены в 22, 2% наблюдений. Летальность при травме селезенки составила 11.1%, главной причиной смерти был геморрагический шок (60,0%).

Поэтому необходима разработка способов гемостаза ран селезенки, которые позволили бы увеличить число органосохра-няющих операций.

Количество наблюдений прооперированных пострадавших с травмой почек составило 16: с ножевыми ранениями - 11 (68,8%); огнестрельными - 1 (6.3%); тупой травмой -4(24,9%). Активное кровотечение на момент операции отмечено в 62,4% случаев. Кроме ушивания, в 18,8% наблюдений дополнительно применяли марлевые гемостатические тампоны, а в 6,3% случаев операцию закончили нефрэктомиёй. Следовательно, необходимо совершенствование шовного материала для надежного гемостаза ран почек.

Конструкции из материала с памятью формы для ушивания ран паренхиматозных органов

Неудовлетворенность результатами лечения пострадавших с

глубокими колото-резаными ранениями печени, с повреждениями селезенки, почки, а также громоздкость известных устройств из материала с память» формы, сложность и травматичность их введения в рану - все это послужило толчком к разработке устройств с термомеханической памятью, которые были бы лишены этих недостатков и отвечали требованиям, предъявляемым к имплантатам.

Нами разработана скобка для ушивания глубоких колото-резаных ран паренхиматозных органов (патент N 2007134 Российской Федерации на изобретение "Скобка для лечения глу-■ боких колото-резаных ран паренхиматозных органов" от 15.02.1994г.). Она" изготовлена из материала с памятью формы, снабжена прямыми ножками, которые скрещены в средней части, а плечо скобки выполнено в форме петли, образующей с плоскостью ножек угол, например. 90 градусов. Сведение ножек в средней■части выбрано после стендовых испытаний, которые, показали, что сведение ножек в верхней или нижней третях приводило к неравномерному давлению на тензодатчики по всей длине ножек, а сведение их в средней обеспечивало равномерное давление вдоль всей длины ножек.

Плечо скобки выполнено в форме петли для того, чтобы оно повторяло форму просвета полого цилиндрического дренажа, через который возможно извлечение скобки в послеоперационном периоде. Угол между плоскостью плеча и плоскостью ножек скобки в 90 градусов выбран для раневых каналов, продольная ось которых перпендикулярна поверхности поврежденного орга-

на. В других случаях этот угол поправляется с учетом отклонения оси раневого канала от поверхности поврежденного органа.

Скобка для ушивания глубоких колото-резаных ран паренхиматозных органов работает следующим образом. Предварительно градуированной линейкой измеряют глубину раны. Затем подбирают скобку с длиной нокек. соответствующей глубине раневого канала. Расстояние между ножками в месте перехода в плечо выбрано таким, чтобы оно позволило сводить края раны без прорезывания и чрезмерного сдавливания тканей, например, 5 мм.

Скобку охлаждают, плечо раздвигают и ножки делают параллельными, затем, отступив 5 мм от края раны, ножки вводят в ткань вдоль линейки до плеча. Линейку удаляют. При температуре тела скобка стремится приобрести исходную форму, в результате сближения ножек наступает плотное соприкосновение раневых поверхностей. К плечу скобки привязывают длинную лигатуру, которая проводится через дренажную трубку, подведенную к ушитой ране через самый ближайший прокол брюшной стенки. На 5-е сутки дренаж подводят к скобке по лигатуре, одевают его на плечо (оно по величине соответствует внутреннему диаметру дренажа) и извлекают лигатуру со скобкой, а дренаж удаляют через 2 часа, при отсутствии патологического отделяемого.

При тупой и огнестрельной травмах паренхиматозных органов, реже при ножевых повреждениях, раны зияют или заполнены

гематомой. Если при этом глубийа раны превышает ее ширину и длину более чем в 2 раза, то ушить такую рану скобкой вышеупомянутой конструкции трудно, так как при охлаждении плеча ножки можно раздвинуть на ограниченное расстояние.

Разработана скобка из материала с памятью формы, которая снабжена прямыми заостренными ножками и спинкой, выполненной в виде нескольких спиралевидных витков (положительное решение ВНЙИГЛЭ на заявку "Скобка" N 93006334/14/005233 от 10.03.1994 г.). ■"' ' '

Заостренные концы прямых ножек совмещены с целью предупреждения выпадения скобки из ткани, что достигается стремлением этих концов друг к другу после введения скобки в ткань в охлажденном состоянии. Спинка скобки выполнена в виде спиралевидных витков, а проксимальные концы ножек расположены диаметрально противоположно по отношению к виткам спинки для того, чтобы в совокупности значительно увеличить расстояние между ножками, что, в свою очередь, позволит ушить обширную кровоточащую рану или рану с гематомой.

Используют скобку следующим образом. Измеряют глубину и ширину раневого канала, подбирают соответствующую скобку, которую охлаждают, растягивают спинку скобки так, чтобы витки спирали смещались по горизонтали, при этом переход спинки в ножки не должен деформироваться. Дистальные заостренные концы вводят в ткань, отступя 5 мм от края раны, на всю глубину дефекта. Отогреваясь, при температуре тела скобка стремится приобрести исходную форму. Если длина раневого канала

превышает диаметр спинки скобки, то используют столько скобок. пока не будет ушита рана на всю длину. К спинке скобки привязывают длинную лигатуру, которую проводят через внутренний просвет дренажной трубки, подведенной к ушитому органу. На 5-е сутки скобку извлекают за лигатуру через внутренний просвет дренажной трубки.а при отсутствии патологического отделяемого, по истечении 2-х часов, удаляют дренаж. Разработанная скобка из материала с памятью формы позволит ушить глубокие зияющие раны или раны с гематомой при повреждении паренхиматозных органов.

Нами выполнены стендовые испытания с тензометрией и определением оптимальной величины силы, развиваемой между ножками скобок, она оказалась равной 12,00+/-3.00 гс. Данное компрессирующее усилие ножек скобки не приводит к прорезыванию паренхимы и достаточно для полноценного гемостаза.

Патоморфология■раневого процесса паренхиматозных органов в эксперименте после ушивания ранений конструкциями из материала с памятью формы

Ушивание колото-резаных ран печени скобкой из материала с памятью формы в условиях эксперимента приводит в ранние сроки (3-е суток) к более выраженным процессам организации некроза за счет формирования волокнистой капсулы, меньшей в 2-3 раза площади некроза в сравнении с традиционным швом, а в поздние сроки (5 суток) площадь некроза при ушивании скоб-

кой меньше в 3-4 раза по сравнению с контрольными группами, в которых использовали кетгут, нить. Через 5 суток зона некроза окружена широким валом созревающего рубца, который значительно или полностью замещает зону некроза. Через 7 суток в. проекции скобок раневой канал узкий и имеет линейную форму, а при использовании нити и кетгута репаративный процесс "запаздывает", более выражена деформация прилежащих долек и значительны дистрофические изменения в гепатоцитах. '

Применение-скобок для ушивания рваных ран печени приводит в ранние сроки (3-е суток) к четкой демаркации очагов некроза с одновременной активацией и пролиферацией клеток стромы и меньшей в 3 раза площади некроза, чем при применении кетгута. Через 5 суток площадь некроза достоверно не отличалась в основной и контрольной группах, зона некроза имела неправильную форму, замещалась созревающей рубцовой тканью, а по ее периферии выявлены группы регенерирующих ге-патоцитов.

Ушивание скобкой из материала с памятью формы колото-резаных ран селезенки в условиях эксперимента приводит в ранние сроки (3-е суток) к образованию очагов коагуляционно-го некроза и формированию волокнистой капсулы на периферии некроза, при этом выраженность инкапсуляции и площадь некроза не отличались от контрольной группы. Через 5 суток выявлено, что в проекции ушивания скобкой репаративный процесс идет быстрее,4 а спустя 7 суток раневой канал линейный, полностью замещен созревающей соединительной тканью. Через 7

суток паренхима, прилежащая к зоне рубца, практически не изменена, а в контрольных группах зона раневого канала больше, во многих наблюдениях в зоне созревающего рубца видны каналы стояния шовного материала, ограниченные тонкой волокнистой капсулой, при этом в контрольных группах каналы гораздо крупнее, чем в проекции ножек скобки.

Применение скобки из материала с памятью формы для ушивания рваных ран селезенки в ранние сроки (3-е суток).сопровождалось коагуляционным некрозом неправильной формы, по периферии которого отмечено образование созревающей соединительной ткани. Через 5 суток после ушивания морфологические изменения в основной и контрольной группах были однотипными, очаги коагуляционного некроза были окружены рубцующейся соединительной тканью.

Ушивание скобкой из материала с памятью формы колото-резаных ран почек в условиях эксперимента сопровождалось в ранние сроки (3-е суток) наибольшей репаративной реакцией почечной ткани по сравнению с традиционными средствами ушивания. При использовании скобки зона периферического кровоизлияния почки отсутствовала, в проекции скобки имелась демаркация из созревающей соединительной ткани с образованием коллагеновых волокон, при этом отмечена наибольшая пролифе-ративная активность клеток стромы, наименьшие нарушения кровообращения и дистрофические изменения нефроэпителия в прилегающих отделах ткани почек. Через 5 суток после ушивания скобкой площадь некроза в 3-4 раза меньше по сравнению с

традиционными средствами ушивания, она почти полностью замещается созревающей соединительной тканью, хотя местами сохраняются участки грануляционной ткани. В контрольных группах были более выражены дистрофические и некротические изменения в периферийных отделах почек, причем вокруг канальцев выявлена пролиферация клеток стромы, которая обусловит.расширение зоны рубца. Через 7 суток в проекции ушивания скобкой раневой канал полностью замещен созревающим рубцом, фокусы вторичного нефронекроза меньше, чем в контрольных группах, в последних отмечено "запаздывание" репаративного процесса: обширные участки вторичного нефронекроза. Площадь некроза в проекции скобки была в 2-2,5 раза меньше по сравнению с контрольными группами.

Экспериментальное применение скобок для ушивания рваных ран почки в ранние сроки (3-е суток) привело к менее ' выраженным расстройству кровообращения на периферии и дистрофическому изменению в канальцевом эпителии, ранней организации некроза. Через 5 суток отмечено, что в зоне раневого канала при использовании скобки видны фокусы коагуляционного некроза без признаков вторичного некроза. Раневой канал в основной группе замещался соединительной тканью, а в контрольной группе выявлен более выраженный некроз с признаками вторичного расширения некроза. В контрольной группе зоны раневого канала- имели фокусы коагуляционного некроза, что подтверждает "запаздывание" репаративного процесса.

Экспериментальные данные подтвердили эффективность при-

менения устройств из материала с памятью формы для ушивания колото-резаных и рваных ран паренхиматозных органов в сравнении с традиционными средствами ушивания. Скобки из материала с памятью формы не оказывают отрицательного влияния на заживление раны, их использование предпочтительно перед кетгутом и нитью, так как площадь некроза в проекции шва в 2-3 раза меньше, репаративный процесс течет быстрее.

Полученные результаты экспериментального исследования динамики раневого процесса в ушитых паренхиматозных органах (печени, селезенке, почке) показали, что через 5 суток зона некроза окружена созревающим рубцом, который значительно или полностью замещает зону некроза,т.е. в эти сроки удаление скобки не приведет к расхождению раны.

Клиническое применение конструкций из материала с памятью формы для ушивания ран паренхиматозных органов

После полученных убедительных положительных экспериментальных данных приступили к клинической апробации с учетом требований Хельсинкской декларации ВОЗ (Женева, ВОЗ, 1975г.)

Группу пострадавших с травмой печени составили 15 случаев ножевых ранений, 3 - огнестрельных и 2 - тупой травмы.

Результаты лечения ножевых ран печени скобками из материала с памятью формы (наиболее частого вада травм с однородным характером ранений) с глубиной раневого канала

59,3+/-7.7 мм сравнили с данными контрольной группы, в которой раны аналогичной глубины ушивали кетгутом.

В основной группе у 14(93,9%) пострадавших осуществлена верхне-срединная лапаротомия, а у 1(6,7%) - доступ Кохера. Объем крови в брюшной полости составил 575,0+/-310,0 мл, а объем реинфузии - 250,0+/-200.0 мл. На момент операции в 8(53,3%) наблюдениях продолжалось кровотечение из раны печени. Сочетанные повреждения выявлены в 7(46,7%) случаях: желудок -2(13,3%), желчный пузырь - 1(6,7%), тонкая кишка -1(6, 7%),поджелудочная железа - 2(13,3%), легкое - 1(6,7%), диафрагма - 1(6,7%), грудная клетка - 2 (13,3%). Во всех наблюдениях ушивание печени выполняли скобками из материала с памятью формы: в 12(80,0%) случаях - одной, в 3-х(20,0%) -тремя. У 1-го (6,7%) пострадавшего дополнительно применили 1 кетгутовый узловой шов, гак как входное отверстие раны на половину своей длины было поверхностным, до 20 мм глубиной, поэтому использование дополнительной скобки в этом случае не было показании. Это наблюдение подтвердило, что в своей работе мы не стремились противопоставить применение скобок другим видам ушивания,а предлагаем их как дополнение в выборе способа гемостаза.

Во всех наблюдениях осуществляли дренирование брюшной полости: 1-м дренажем у 12(80,0%) травмированных и 2-мя у 3-х (20,0%). Скобки удаляли за лигатуру в среднем на 5-й день через внутренний просвет дренажа, а если ' по последнему не отмечали патологического отделяемого (крови,

желчи), то его извлекали. В 1-м (6,7%) случае произошло подтекание крови в брюшную полость после грубого удаления скобки. Ни у одного пострадавшего не применяли марлевых тампонов для гемостаза, а в контрольной группе их использовали в 3-х(12,0%) случаях из-за неуверенности в надежности окончательного гемостаза.

В послеоперационном периоде шроводили рентгенологический контроль за скобками и УЗИ паренхимы в проекции ушивания. Параллельное расположение ножек скобки на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости подтверждало правильность их введения. Данное исследование выполняли всем пострадавшим на первоначальном этапе освоения предложенного способа ушивания.

Ультразвуковое исследование позволяло оценить структуру паренхимы в проекции ушивания, выявить наличие венозной и желчной гипертензии, определить жидкостные образования в органе й соседних областях. После ушивания скобками из материала с памятью формы колото-резаных ран печени при ультразвуковом исследовании выявили обычную эхоструктуру печени, отсутствие расширения желчных протоков и венозных сосудов. После извлечения скобок в проекции раны лоцировали линейный рубец в виде эхотени или, чаще всего, место ушивания не визуализировали. В 1-м(б,7%) наблюдении выявили небольшую гематому 10x5 мм в проекции ушивания с благоприятным исходом.

' При лабораторном исследовании общего клинического анализа периферической крови отмечено, что после операции с

первого по пятый дни он достоверно не отличался от аналогичных показателей контрольной группы. Через 7 суток после операции в основной группе величина СОЭ была почти в 2 раза меньше, чем в контрольной: 25,00+/-3,00 мм/ч и 43,00+/-7.93 мм/ч (Р< 0,05). Через 9 суток это различие сохранилось: 19.25+/-5.04 мм/ч И 45,75+/-5,02 ММ/Ч(Р< 0,02). Биохимическое исследование венозной крови выявило повышённое содержание билирубина и печеночных ферментов(АлАТ и АсАТ) по сравнению с верхним порогом нормальных показателей. Нормализация этих . величин наступила через 7 суток после операции.

Сравнение значений биохимических показателей основной и контрольной групп выявило, что в 1-й день после операции содержание печеночных ферментов было значительно ниже в основной группе, чем в контрольной: АлАТ - 0,35+/-0.28 и 3,08+/-0,76 Г(Ч,Л.) (Р< 0,001); АСАТ - 0,77+/- 0,14 И 1,26+/-0,22 ммоль(ч.мл.) (0,05< Р< 0,1). Это различие сохранялось до 5 суток: АлАТ - 0,69+/-0, 09 и 2,93+/-0,87 г(Ч.Л.) (Р< 0,05); АсАТ - 0,62+/-0,22 и 1,29+/-0,20 ммоль(ч.-мл) (Р< 0,05).

Низкая активность печеночных ферментов (в 2-3 раза) в раннем послеоперационном периоде в основной группе подтвердила малую травматичность скобок из материала с памятью формы по сравнению с кетгутовым швом, так как эти ферменты являются чуткими индикаторами цитолитического компонента поражения печени.

Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной

полости выявили в 1-м (6,7%) случае - образование подциаф-рагмальной гематомы слева, что потребовало выполнения рела-паротомии(6.7%). В контрольной группе специфические внутриб-рюшные осложнения отмечены у 15(60,0%) пострадавших, при этом у 5(20,0%) выполнили релапаротомию. Среднее количество кой-ко-дней в основной группе составило 15,0+/- 1,2. что было достоверно ниже, чем в контрольной группе, на 6 койко-дней (Р< 0,05). Летальных исходов в основной группе не было, а в контрольной группе умерло 2-е пострадавших и летальность составила 8,0%.

Полученные положительные результаты по применению скобок из материалов с памятью формы при глубоких колото-резаных ранах в эксперименте и подтвержденные клиническими примерами позволили нам апробировать их без предварительных экспериментов при огнестрельных глубоких ранениях печени ( 2 случая дробовых и 1 - пулевого) с благоприятным исходом.

После экспериментального обоснования ушивания глубоких рваных ран печени скобками из материала с памятью формы нами выполнен гемостаз глубоких рваных ран печени при тупой травме у 2 пострадавших с хорошим функциональным исходом.

Нами впервые'произведены органосохраняющие операции при ножевых ранениях селезенки(3 наблюдения) и тупой травме (2 наблюдения) скобками из материала с памятью формы.

Полученные экспериментальные данные послужили толчком к клиническому применению предложенных конструкций при травме почек(3 наблюдения). Цель предлагаемого способа - уменьшение

объема ишемии паренхимы почки за счет минимального отступления от края раны, независимо от ее глубины, и создание равномерного давления на вся глубину раны. Гидрофобные свойства, ареакгавносгь и заданная компрессия делают скобки из материала с памятью формы способом выбора ушивания глубоких ран почек.

Совершенствование эндоскопической аппаратуры и техники привели к бурному росту эндоскопических диагностических и оперативных вмешательств на органах брюшной полости при травме паренхиматозных органов, что способствовало снижению числа необоснованных лапаротомий и выполнению эндоскопического гемостаза. Но известные методы эндоскопического гемостаза имеют определенные недостатки. Так, эндоскопические электрокоагуляция и лазерная фотокоагуляция эффективны при поверхностном небольшом повреждении, а при наличии глубокой раны с активным кровотечением эти способы неэффективны.

Указанного недостатка лишен предлагаемый способ лечения травм паренхиматозных органов, основанный на использовании лапароскопии, при котором под контролем лапароскопа охлажденную скобку из материала с памятью формы вводят вдоль раны через просвет дополнительного троакара( положительное решение ВНИЙГПЭ на заявку "Способ эндоскопического лечения травм паренхиматозных органов" N 5024512/14/003571 от 22.12.1994 Г.)

способ осуществляется следующим образом. Больному с травмой живота по показаниям выполняют лапароскопию под обезболиванием по стандартной методике. При выявлении пов-

реждения паренхиматозного органа, например печени, прямо над ней через прокол вводят дополнительный троакар, извлекают его стилет и через гильзу проводят измерительную линейку для определения глубины раны. Если дефект поверхностный, до 5 мм, то производят коагуляцию электрозондом. При неэффективности последней или наличии раны глубже 5 мм выполняют ушивание с использованием скобки из материала с памятью форм, длина ножек которой соответствует глубине дефекта. Для этого охлаждают скобку, ее ножки делают прямыми и их вводят, отступя 5 мм от края раны, с предварительно прикрепленной лигатурой к плечу скобки. Последняя, отогреваясь, сдавливает рану. При продленных дефектах можно использовать несколько скобок. К месту ушивания подводят дренаж, через просвет которого вводят лигатуру, прикрепленную к скобке. Последнюю извлекают на 5-й день за лигатуру через внутренний просвет дренажа, который удаляет через 2 часа, если отсутствует патологическое отделяемое.

НаМй разработан троакар для эндоскопического гемостаза скобками из материала с памятью формы(положительное решение ВНИИГПЭ на заявку "Троакар" N 5043430/14/025148 от 21.01.1994г.) Целью предлагаемого изобретения явилось точное, ¿травматичное измерение глубины раневого канала паренхиматозных органов и проведение параллельно с этим дополнительных манипуляций. Сущность изобретения состоит в том, что троакар снабжен пальпатором в виде плоской градуированной линейки с закругленным дистальным концом, причем ширина

пальпагора меньше просвета троакара и составляет 1/3-1/5 часть внутреннего диаметра гильзы троакара. Плоский пальпа-тор обеспечивает проведение параллельных манипуляций (введение дренажей, скобок для гемо-и желчестаза, термозонда и других) через просвет троакара, а его закругленный дисталь-ный конец позволяет атравматично измерять глубину раневого канала паренхиматозных органов.

Осложнения, связанные с применением скобок из материала с памятью формы

Использование нового способа ушивания тем эффективнее и успешнее, чем меньше будет допущено тех или иных ошибок, которые могут привести к осложнениям.

Учитывая имеющиеся сведения о материалах, обладающих эффектом "памяти формы", и накопленный опыт их применения в условиях эксперимента и клиники, можно выделить следующие осложнения:

1 - технические ( не "сработала конструкция", т. е. после охлаждения она не вернулась в исходную форму при температуре тела, что связано с некачественным материалом или вызвано "переутомлением" конструкции, которое наступает при насиль-ной деформации конструкции в условиях недостаточного ее охлаждения);

г - прорезывание тканей конструкцией (превышение нормальных показателей компрессирующего усилия);

3 - несовпадение оси раневого канала и оси ножек скобки, в результате чего не наступает полное сближение раневых поверхностей;

' 4 - не всегда можно удалить конструкцию (например, из задних сегментов печени);

5 - возможен разрыв и кровотечение из ткани при грубом удалении конструкции.

Обобщив полученные результаты исследования, нами определены следующие показания к применению скобок из материала с памятью формы при травме паренхиматозных органов: печени -

1 - узкие колото-резаные, огнестрельные, рваные

раны глубиной более 50 мм;

2 - аналогичные по характеру травмы раны глуби-

ной менее 50 мм, если традиционные способы неэффективны или их использование сопровождается высоким риском развития послеоперационных специфических осложнений; селезенки и почки -

случаи неэффективности традиционного шва.

Эффект при внедрении предложенных скобок:

- надежный гемостаз на всю глубину раневого канала;

- разная длина скобок обеспечивает их быстрый подбор;

- удаление скобок из органа без операции;

- равномерное давление на ткани вдоль ножек;

- минимальная травма паренхимы, так как скобка вводится рядом с краем раны, независимо от ее глубины;

- дозированная компрессия на ткань без ее прорезывания;'

- гидрофобные свойства скобки позволяют в ней избегать развития микробов.

Клиническое применение скобок из материала с памятью формы для ушивания глубоких колото-резаных ран печени показало, что в 9 раз уменьшилось число специфических послеоперационных осложнений, в 3 раза снизилось число релапарото-мий, сократилось на 6 дней пребывание пострадавших в стационаре. Ультразвуковой контроль за репаративным процессом в печени показал, что при ушивании заживление протекает гладко, паренхима в процессе ушивания эхооднородна. Активность печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ) в первые 5 суток достоверно ниже в 2-3 раза, чем в контрольной группе. Предложенные скобки использовали в клинике при тупой и огнестрельной травмах печени, ножевой и тупой травмах селезенки и почки с хорошим функциональным исходом. Использование предложенных скобок при лапароскопии для гемостаза ран паренхиматозных

органов позволит увеличить число малотравматичных вмешательств при травме брюшной полости.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время в хирургической клинике среди пострадавших с травмой живота повреждения паренхиматозных органов достигают около 40.0%, преобладают колото-резаные ранения печени, при этом в 31,0% случаев глубина раны превышает 50 мм.

2. Традиционное ушивание глубоких колото-резаных ран печени сопровождается частым специфическим послеоперационным осложнением - внутриорганной гематомой, поэтому необходимо использование специальных конструкций с термомеханической памятью для ушивания глубоких узких ран.

3. Преимущество предложенных устройств из материала с памятью формы, по сравнению с традиционными средствами ушивания. заключается в надежном гемостазе на всю глубину раневого канала, равномерном давлении на ткани, минимальной травма-тичности, дозированной компрессии без прорезывания ткани, а конструкторская особенность позволяет их бескровно удалять в послеоперационном периоде.

4. Ушивание колото-резаных и рваных ран печени разработанными специальными конструкциями из материала с памятью формы в условиях'эксперимента приводит к более выраженным процессам организации некроза, меньшей площади некроза в 3 раза по сравнению с градационными средствами ушивания.

5. Использование созданных устройств с термомеханической памятью для ушивания колото-резаных и рваных ран селезенки в условиях эксперимента показало, что они обеспечивают окончательный гемостаз, при этом репаративный процесс идет быстрее.

6. Ушивание колото-резаных и рваных ран почки конструкциями из материала с памятью формы в условиях эксперимента привело к ранней репарагивной реакции почечной ткани, наименьшим нарушениям кровообращения и дистрофическим изменениям нефроэпителия, а площадь некроза была в 3 раза меньше, чем при традиционных средствах ушивания.

7. Использование устройств с гермомеханической памятью у пострадавших с глубокими ранениями печени позволило повысить эффективность лечения, уменьшить число специфических послеоперационных осложнений в 9 раз, снизить количество релапаро-томий в 3 раза, сократить пребывание больных в стационаре

на 6 дней.

8. Применение конструкций из материала с памятью формы для ушивания повреждений паренхиматозных органов является новым и перспективным направлением в хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ"

1. Пострадавшим с глубокими колото-резаными ранениями печени (группа повышенного риска появления специфических послеоперационных осложнений) для выбора адекватного способа ушивания ранений необходимо измерение линейкой их глубины.

2. Узкие раны паренхиматозных органов глубиной более 50 мм предпочтительно ушивать скобкой из материала с памятью формы, спинка которой выполнена в форме петли, при этом необходимо отступать 5 мм от края раны, строго соблюдая совпадение длины ножек скобки с осью раневого канала ( патент N 2007134 Российской Федерации "Скобка для лечения глубоких колото-резаных ран паренхиматозных органов" от 15.02.1994 г.).

3. При глубоких зияющих ранах паренхиматозных органов следует использовать скобку из материала с памятью формы, спинка которой выполнена в виде витков спирали, при этом необходимо отступать от края раны не менее, чем на 5 мм (положительное решение. ВНИИГПЭ на заявку "Скобка"

N 93006334/14/0052 от 10.03.1994 г.)

4. Скобки с термомеханической памятью удаляют на 5-й день из ушитого органа через внутренний просвет страхового дренажа за лигатуру, а сам дренаж следует извлекать спустя 2 часа при условии отсутствия патологического отделяемого по нему.

5. С целью ранней диагностики осложнений после операции у пострадавших с глубокими ранениями паренхиматозных органов необходимо в комплексное обследование включать ультразвуковой метод исследования.

6. Точно измерять глубину раневого дефекта паренхиматозных органов во время лапароскопии позволит троакар, снабженный градуированной линейкой, при этом ось троакара должна совпадать с осью раневого канала ( положительное решение

ВНИИГПЭ на заявку. "Троакар" Н 5043430/14/025148 от 21.01.1994 г.).

7. При неэффективности известных средств гемостаза кровоточащих ран паренхиматозных органов во время лапароскопии целесообразно использование скобок из материала с памятью формы ( положительное решение ВНИИГПЭ на заявку "Способ эндоскопического лечения травм паренхиматозных органов" N 5024512/14/003571 ОТ 22.12.1994 г.).

СПИСОК РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная морфологическая характеристика течения раневого процесса в печени при использовании ниток и скобок из металла с памятью формы (с соавт.)// Материалы Российской конф."Имплантаты с памятью формы" 17-18 сентября 1992 г.-ТОМСК, 1992.-N3.-С.53-55.

2. Совершенствование гемостаза ранений почки (с соавт. )// II Международный конгресс "Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии": Рефераты докл.27-30 мая 1993г.-Новокузнецк, 1993.-С.105-106.

3. Гемостаз при ранении печени (с соавт.)// там же.-С.115-116.

4. Органосохраняющие операции при травме селезенки (с соавт.)// там же.-С.117-118.

5. Гемостаз при ранении печени (с соавт.)// Материалы конгресса международной ассоциации СПФ "Имплантаты с памятью формы" 15-17 сентября 1993г.-Новосибирск. 1993.-С. 77-78.

6. Новый шовный материал для ушивания ран печени (с со- ' авт.)// там же.-С.195.

7. Гемостаз при ранении селезенки (с соавт.)// там же. С. 196.

8. Гемостаз при травмах почки (с соавт.)// там же, С. 197

9. К вопросу о совершенствовании гемостаза при глубоких ранениях печени (с соавт.)//Хирургия.-1993.-N12.-С. 52-54.

10. Совершенствование гемостаза при ранениях печени (с соавт.)//Материалы науч. конф.,посвященной 100-летаю со дня рождения академика АМН СССР И.Р.Петрова и 70-летию со дня

рождения академика АМН СССР В.К.Кулагина, 23-24 декабря 1993г. -С. -Петербург, 1993. -С. 122.

11. Скобка для лечения глубоких колото-резаных ран паренхиматозных органов (с соавт. )//Бюл.изобретений.-М., 1994.-N3. -С. 17-18.

12. Диагностика и прогнозирование осложнений при ушивании ранений печени (с соавт.)//Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития: Сб. науч. тр.,-Новокузнецк, 1994. -

II часть.-С. 59-60.

13.Хирургическая тактика при травме брюшной полости (с соавт.)// там же.-С.104-106.

14.Применение хирургических скобок при травме селезен-ки//там же.-С.119-120.

15. Профилактика осложнений при травме печени//там же.-С.120-121.

16. Новый способ ушивания ран почек в неотложной урологии// там же.-С.121-122.

17. Повреждение печени в мирное время (с соавт.)//Актуальные вопросы медицины катастроф:Сборник тез.докл.Все-рос.науч.-практ.конф.-Новосибирск,СибНПЦМК,1994.-С.79-80.

18. Послеоперационные осложнения у пострадавших с травмой селезенки// там же.-С. 80-81.

19. Новый шовный материал для ушивания глубоких ран паренхиматозных органов//там же.-С.81.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Скобка для лечения глубоких колото-резаных ран паренхиматозных органов:Патент К 2007134 Российской Федерации, МКИЗ А 61 В 17/04 - 5с. от 15.02.94г. (с соавт.).

2. Троакар: положительное-решение на выдачу патента ВНИИГПЭ на заявку К 5043430/14/025148, МКИЗ А 61 В 17/34 ОТ 21.01.94г. (с соавт.).

3. Скобка: положительное решение на выдачу патента ВНШГПЭ на заявку К 93006334/14/005233, МКИ 3 А 61 В 17/00 17/56 от 10.03.94 г. (с соавт.).

4. Способ эндоскопического лечения травм паренхиматозных органов: положительное решение на выдачу патента ВНИИГПЭ на заявку N 5024512/14/003571 МПКЗ А 61 В 1/00 от 22.12.94г. (с соавт.).

ТАБЛИЦА 1 ГРУППИРОВКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА

Наимено- Способ Ушивание ран скобкой

вание ушивания кетгутом нитью из мате- всего

группы риала с

памятью

формы

1.Колото-резаные 26 16 19 61

. раны печени

2. Рваные раны печени 12 - И 23

3.Колото-резаные 20 16 19 55

раны селезенки

4.Рваные раны селезенки 12 - 12 24

5. Колото-резаные раны почки 17 14 19 50

6. Рваные раны почки 16 - И 27

7. Контрольная группа - - - 12

ИТОГО 103 46 91 252

*

ТАБЛИЦА г

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

Возраст и пол Кол-во БОЛЬНЫЕ Контрольная группа Основная группа

Абсолютное Процент количество % Абсолютное Процент количество %

15-19 ж м 22 11.9 1 4 3,6 14,3

20-29 ж м 4 49 2.2 27,0 14 49,9

30-39 ж м 13 53 7,0 28.3 1 4 3,6 14,3

40-49 я м 9 15 4,8 8,1 1 1 3,6 3,6

50-59 ж м 3 11 1,6 5,9 2 7,1

60-69 ж м 1 ' 4 0,5 2,2 - -

свыше 70 лет • ж м 1 0,5 - :

ИТОГО 184 100,0 28 100,0

ТАБШЩА 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПАТОЛОГИИ

Вид Кол-во БОЛЬНЫЕ

патологии Контрольная группа Основная группа

Абсолютное Процент Абсолютное Процент количество % количество %

Проникающее 111 60,5 15 53,7

ранение

Повреж------------------------------------------------------

дение Тупая травма 6 3,2 2 7,1

печени --------------------------------------------------7~

Огнестрельное 6 3,2 3 10.7

ранение

Проникающее 18 9.7 3 10.7

ранение

Повреж- --------------:--------------------------------------

дение Тупая травма 26 14,3 2 7,1

селезенки----------------------------------------------------

Огнестрельное 1 Ох-

ранение

Проникающее 11 5,9 3 10,7

ранение

Повреж-----------------------------------------------------

дение Тупая травма 4 2,2 -

почки -----------------------------------------------------

Огнестрельное 1 Ох-

ранение

ИТОГО 184 100,0 28 100,0