Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение повреждений дистальных отделов пальцев кисти, приводящих к "молоткообразной деформации"

На правах рукописи

золотое

Александр Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ, ПРИВОДЯЩИХ К «МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ»

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2007

003061083

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН» и на базе МУЗ «Городская клиническая больница» г Спасск-Дальний

Научный консультант: доктор медицинских наук Зеленин Вадим Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Анарцин Константин Анатольевич Миронов Виктор Иванович Комогорцев Игорь Евгеньевич

Ведущая организация:

ГОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится «_»_2007 г в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития» по адресу 664003, г Иркутскул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидиат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

«Большие проблемы маленького повреждения» - этой фразой многие хирурги характеризуют лечение повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти на уровне дистального межфалангового сустава («mallet finger») Несмотря на значительный прогресс хирургии кисти, лечение данного вида повреждения остается непростым и противоречивым (Tang J В , 2006, Teoh L С , Lee J YL , 2007)

Повреждение типа «mallet finger» («молоткообразный палец») встречается нередко 1,5-3 % среди всех травм кисти (Коршунов В Ф и соавт, 1988) Эти, небольшие, на первый взгляд, проценты говорят об огромном количестве пациентов, так как кисть является наиболее часто травмируемой частью человеческого тела (Upton J et al, 1979), составляя 30,8 % от всех повреждений опорно-двигательного аппарата (Шапиро К.И , 2002)

«Mallet fingen) считается самой частой травмой среди всех повреждений сухожилий (Winckler S et al, 1991)

«Mallet finger» составляет большинство среди закрытых травм разгибателей, а закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти -это 3/4 всех ранений разгибателей (Brug Е et al, 2000)

57 % всех пациентов с «молоткообразной деформацией» имеют застарелые повреждения (Магдиев Д А и соавт, 2005) Это связано с ошибками диагностики (28,4 %) и ошибками в лечении данной травмы (36,1 %) Профилактики данной травмы не существует

При лечении различных вариантов этого повреждения до сих пор нет общепринятых рекомендаций В частности, для лечения закрытых свежих и застарелых травм типа «mallet finger» существуют совершенно полярные рекомендации от «ничего неделания» до рекомендуемой N Rosenzweig (1950) (цит по Sadan A Y et al, 2004) ампутации концевой фаланги Между этими крайними точками зрения находятся рекомендации по применению различных шин, гипсовых повязок, аппаратов наружной фиксации, метода трансар-тикулярной фиксации спицей, сухожильного шва, тендопластики, артроде-за (Розов В И , 1952, Бойчев Б и соавт, 1971,Каплан А В , 1978, Гришин И Г и соавт, 1985, Коршунов В Ф и соавт, 1988; ВолковаАМ, 1991, Дива-ков М Г, 1994, Анисимов В С , Корнилов Н В , 1998, Бояршинов М А , 2002, LovettWL et al, 1991, UlkurE et al, 2005)

Между тем, эффективность консервативного лечения разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального и проксимального межфалан-говых суставов не превышает 50 % (Губочкин Н Г, Шаповалов В М , 2000) Причинами этого, по мнению указанных авторов, являются отсутствие удачных конструкций шин и запоздалое начало фиксации Хирургическое

лечение повреждений типа «mallet finger», в свою очередь, сопряжено с высоким уровнем осложнений (инфекция, некроз кожи, рецидив деформации, нарушение роста ногтевой пластинки), частота которых может достигать 41 % (King Н J et al, 2001)

Впервые повреждение типа «mallet finger» было описано в конце 19 века (цит по Geyman J Р et al, 1998) Несмотря на этот факт, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы лечения

— почему большой палец повреждается реже других,

— почему трудно лечить повреждение мизинца,

— какой метод предпочтительнее, консервативный или оперативный,

— какой тип шины выбрать,

— какова должна быть продолжительность иммобилизации,

— следует ли фиксировать проксимальный межфаланговый сустав и если да, то в каком положении,

— как вести пациента после снятия постоянной шины,

—эффективно ли консервативное лечение, начатое не сразу после травмы,

— каковы должны быть показания для операции, и какую операцию выбрать

Цель исследования

Оптимизация хирургического лечения повреждений дистальпых отделов пал ьцев кисти, приводящих к «молоткообразной деформации», с учетом вариантов повреждения и анатомических особенностей области.

Задачи:

1. Изучить прикладные вопросы анатомии пальцев кисти, имеющие отношение к лечению повреждений типа «mallet finger»

2. Разработать наиболее оптимальные шины, повязки, сухожильные швы для лечения открытых и закрытых повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти в зоне 1 (дистальный межфаланговый сустав) с учетом выявленных анатомических особенностей

3. Разработать методику восстановительного лечения после операции и периода постоянной иммобилизации с учетом этапов биологического процесса сращения поврежденного сухожилия.

4. Выбрать наиболее оптимальные способы лечения переломов тыльной части дистальной фаланги и застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти в зоне 1

5. Провести анализ результатов лечения различных вариантов истинного и ложного «пальцев-молоточков», выявить факторы, влияющие на исход повреждений, определить значение этих факторов

6. Разработать алгоритм дифференцированного лечения «молоткообраз-ной деформации» пальцев кисти с учетом различных вариантов травмы, выявленных анатомических особенностей и клинических факторов, влияющих на исход травмы

Научная новизна

При анатомических исследованиях выявлены особенности относительных размеров фаланг пальцев кисти, обуславливающие трудности в лечении травм мизинца

Предложен способ фиксации мизинца с помощью удлиненной шины Показана необходимость фиксации проксимального межфалангового сустава

При лечении травм остальных пальцев доказана обоснованность (в большинстве случаев) иммобилизации только дистального межфалангового сустава

Выявлены варианты отклонения пальцев кисти во фронтальной плоскости Предложены новые модификации индивидуальных шин для консервативного лечения «молоткообразного пальца»

С помощью иммуногистохимического метода исследования выявлена особенность кровоснабжения сухожилия разгибателя Показано, что основное количество кровеносных сосудов расположено в ладонной части сухожилия на всех уровнях от дистального межфалангового сустава до верхней трети предплечья, а тыльная часть сухожилия является относительно гипо-васкулярной Доказано, что на уровне дистального межфалангового сустава и более проксимальных отделов пальца кровеносных сосудов меньше, чем на уровне кисти и предплечье

Разработан и предложен для клинической практики новый вариант петлевого погружного сухожильного шва разгибателей пальцев кисти, эффективный для всех уровней повреждения при условии достаточной длины ди-стальной культи сухожилия

Для случаев, когда имеется короткая культя сухожилия или ее отсутствие, разработан и предложен для клинической практики новый универсальный способ сшивания сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава

Разработана методика восстановительного лечения «mallet finger» после периода постоянной иммобилизации На основании полученных клинических результатов доказана его эффективность

Теоретическая и практическая значимость

Разработан алгоритм дифференцированного лечения различных вариантов повреждений типа «mallet finger» с учетом анатомических особенностей области и ряда клинических факторов

Предлагаемые сухожильные швы просты в техническом исполнении, обладают высокими механическими свойствами, в минимальной степени нарушают кровоснабжение сухожилия

Определены показания к использованию различных шин и повязок с подробным описанием техники наложения

Разработана методика восстановительного лечения после периода постоянной иммобилизации поврежденного пальца

Материалы диссертации могут быть использованы при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов медицинского вуза, а также при усовершенствовании врачей на циклах повышения квалификации

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трудности в лечении травм мизинца обусловлены особенностями относительных размеров фаланг пальцев кисти Проблемы в использовании фабричных шин Stack связаны с индивидуальными особенностями пальцев кисти у разных людей В связи с этим шины, по возможности, должны изготавливаться индивидуально для каждого пациента В большинстве случаев иммобилизация проксимального межфалангового сустава необязательна

2. Консервативное лечение повреждений 1 типа эффективно в первые 6 недель после травмы Начатое в этот период лечение с использованием индивидуальных шин, с проведением постепенного «отучения от шины» позволяет добиться положительных результатов практически у всех пациентов

3. Разработанные швы сухожилий разгибателей по своим качественным и механическим показателям превосходят ранее предложенные, отличаются простотой выполнения, доступностью в освоении

4. Дифференцированное лечение различных вариантов «mallet finger» с учетом анатомо-функциональных нарушений позволяет в 85,33 % случаев получить положительные результаты

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на конференции врачей ортопедов-травматологов госпиталя АКН (Вена, Австрия, 2001), международном конгрессе по пластической и реконструктивной микрохирургии (Бишкек, Киргизия, 2002), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), V конгрессе Азиатско-Тихоокеанской федерации обществ хирургии кисти (Осака, Япония, 2004), международной конференции «Мор-фофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференциров-ки структурных компонентов опорно-двигательной системы в условиях механических воздействий» (Курган, 2004), международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения—профилактика, лечение» (Москва, 2004), I съезде хирургов Восточной Сибири и

Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), международной конференции по пластической хирургии (Москва, 2005), II научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005), международном симпозиуме «Травма» (Вена, Австрия, 2005), I съезде общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006), юбилейной конференции НИИТО им Вредена (Санкт-Петербург, 2006), юбилейной конференции Иркутского НИИТО (Иркутск, 2006), VI конгрессе Азиатско-Тихоокеанской федерации обществ хирургии кисти (Бангкок, Таиланд, 2006), международном симпозиуме «Травма» (Вена, Австрия, 2007), заседаниях проблемной комиссии и ученого совета НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (2005,2006,2007), заседаниях Приморского научно-практического общества травматологов-ортопедов (Владивосток, 1995,2002,2003,2004,2005,2006), заседании Байкальского научно-практического общества травматологов-ортопедов (2005)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 19 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 7 - в международной печати, одна монография

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы Текст иллюстрирован 39 таблицами и 110 рисунками. Список литературы содержит 344 библиографические ссылки, из них 119 - на русском и 225 — на иностранных языках

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика материала и методов исследования

в эксперименте

Необходимость экспериментальных исследований была вызвана наличием ряда нерешенных вопросов, связанных с этиологией, механизмом травмы, клиникой и лечением «молоткообразной деформации» пальцев кисти Эти клинические проблемы тесно связаны с прикладными вопросами анатомии пальцев кисти, имеющими отношение к лечению повреждений типа «mallet finger» относительные размеры фаланг пальцев, отклонение пальцев кисти во фронтальной плоскости, особенности строения и кровоснабжения сухожилий разгибателей пальцев

Анатомическая часть исследований проведена на кистях 30 трупов людей обоего пола, умерших в возрасте 31-56 лет

На трупах изучена форма сухожилий разгибателей пальцев кисти на разных уровнях

Исследованы размеры сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава, уровень прикрепления к дисталь-ной фаланге в сравнении с сухожилиями сгибателей пальцев кисти

Для изучения влияния положения проксимального межфалангового сустава на диастаз между концами поврежденного сухожилия разгибателя пальца кисти на уровне дистального межфалангового сустава на трупных кистях моделировалось повреждение типа «mallet finger»

С помощью иммуногистохимического исследования изучены особенности кровоснабжения сухожилий разгибателей пальцев кисти В результате им-муногистохимической реакции эндотелий кровеносных сосудов сухожилий избирательно окрашивался в коричневый цвет реактивами CD31+ и CD34+.

Сухожилия трупов использовались для проведения стендовых испытаний различных сухожильных швов на разрыв прочности Сравнивалась прочность швов Ланге, Беннелля, оригинального шва Тсуге и шва Тсуге в нашей модификации.

Для сравнения швов Кюнео и Тсуге в модификации выполнялся «гибридный шов» на трупных сухожилиях и пластилиновой модели На один конец сухожилия (модели) накладывался шов Кюнео, на другой — модифицированный шов Тсуге

Относительные размеры фаланг пальцев кисти, характер и степень отклонение пальцев кисти во фронтальной плоскости изучались на кистях 30 добровольцев в возрасте от 17 до 55 лет Средний возраст пациентов составил 29,87 ± 9,69 года Аналогичные исследования проведены на 10 рентгенограммах кистей соматических больных

Общая характеристика материала и методов исследования в клинике

Клиническая часть работы основана на данных обследования и лечения 314 пациентов с «молоткообразной» деформацией 319 пальцев кисти (истинной и ложной) (рис 1)

С различными вариантами истинных травм палацев кисти типа «mallet finger» за помощью обратились 243 пациента У этого количества больных были выявлены повреждения 247 пальцев У двух пациентов были травмированы одновременно 2 пальца, у одного — 3 пальца

Возраст больных варьировал от 3 до 81 года Средний возраст составил 36,38 ± 14,61 лет Преобладали мужчины — 151 (62,14 %) Средний возраст

Рис 1 Патологические состояния, приводящие к «молоткообразной деформации» пальцев кисти

женщин составил 39,17 ± 15,18 лет, мужчин - 34,68 ± 14,03 года Среди пациентов с 1 типом повреждения (самым частым) разница в возрасте женщин и мужчин оказалась более значительной 41,43 ± 14,15 год и 36,64 ± 13,63 лет, соответственно

Среди общего числа пациентов дети до 14 лет составили 13 (5,35 %) человек Взрослые больные были распределены на следующие возрастные категории от 15до20лет-29(11,93 %)человек,от21 до30лет-44(18,11 %) человека, от 31 до40лет-61 (25,1 %) человек, от 41 до 50 лет-57 (23,46%) человек,от51 до 60 лет-30 (12,35 %)человек, от61 до 70 лет - 6 (2,47 %) человек, от 71 до 80 лет - 2 (0,82 %) человека, старше 80 лет - 1 (0,41 %) человек Деление больных на возрастные группы было проведено в связи с тем, что условия кровоснабжения сухожилий у лиц молодого возраста значительно лучше, в связи с этим лучшими бывают и результаты лечения (Но-совицкий С Я,1964)

Наиболее часто повреждения происходили на 4—5 декадах жизни 61 (25,1 %) больной в возрасте от 31 до 40 лет, 57 (23,46 %) больных в возрасте от 41 до 50 лет Аналогичная закономерность наблюдалась и в самой многочисленной группе больных с 1 типом повреждения — максимум больных на 4 декаде (24,46 %) и на 5 декаде (32,37 %)

У 98 пациентов (102 пальца) были повреждения на левой кисти (40,33 и 41,3 %, соответственно), у 145 больных (145 пальцев) - на правой (59,67 и 58,7 %, соответственно)

В первые сутки за помощью обратились 58 пациентов (23,87 %), большинство из которых имели открытые повреждения (44 пациента, 47 паль-

цев) В сроки от 2 до 4 дней после травмы обратились - 88 (36,21 %) больных, от 5 дней до 4 недель - 61 (25,1 %) больной, от 4 недель до 2 месяцев — 17 (7 %) больных, от 2 месяцев до 3 месяцев - 11 (4,53 %) больных, от 3 месяцев до 4 месяцев — 8 (3,29 %) пациентов

Открытые повреждения выявлены у 52 (21,4 %) больных на 55 пальцах (22,27 %) Если закрытые травмы чаще встречались на правой кисти, то обратная закономерность была характерна для открытых повреждений Открытые ранения чаще наблюдались на левой кисти - 31 (59,62 %) больной, 34 (61,82 %) пальца, и только у 21 (40,38 %) больного, 21 палец (38,18 %) -на правой Этот факт можно объяснить тем, что в большинстве случаев открытые травмы возникали при работе с острыми инструментами, силовыми машинами, станками Для многих людей доминантная рука — правая Она и удерживает инструмент, в то время как левая кисть чаще фиксирует обрабатываемую заготовку или деталь, поэтому более подвержена травмам по сравнению с правой кистью

Чаще всех травмировался мизинец - 68 (27,53 %), затем средний палец — 66 (26,72 %), чуть реже безымянный — 63 (25,51 %), затем указательный — 34 (13,77 %), реже всех большой - 16 (6,48 %)

Дефицит активного разгибания дистальной фаланги в среднем составил 34,56 ± 11,16° (от 5 до 65°)

У 26 (10,83 %) пациентов на 26 (10,53 %) пальцах выявлено переразгибание средней фаланги (деформация в виде «лебединой шеи») 5—25°, в среднем 8,58 ±4,23°

При диагностике дистальных повреждений пальцев кисти, приводящих к молоткообразной деформации, использовалась классификация J R Doyle, которая на сегодняшний день является наиболее полной Согласно этой классификации выделяли 4 типа открытых и закрытых повреждений типа «mallet finger» на уровне или немного проксимальнее дистального межфалангово-го сустава

Тип 1 — закрытое повреждение сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава с небольшим отрывным переломом либо без него Тип 2 - открытое повреждение сухожилия разгибателя на уровне или немного проксимальнее дистального межфалангового сустава

Тип 3 — открытое повреждение с глубокой «абразией» кожи, мягких тканей, ткани сухожилия на этом же уровне

Тип 4А - эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз у детей Тип 4В — перелом от гиперфлексии с захватом 20—50 % суставной поверхности

Тип 4С - перелом от гиперэкстензии с захватом более 50 % суставной поверхности с ранним или поздним подвывихом фаланги

Согласно классификации J R Doyle (1993)у наших пациентов были выявлены следующие повреждения

1 тип-на 152 (61,54%) пальцах у 151 (62,14%) больных,

2 тип - на 39 (15,79 %) пальцах у 37 (15,23 %) больных,

3 тип - на 13 (5,26 %) пальцах у 12 (4,94 %) больных,

4 А тип - на 5 (2,02 %) пальцах у 5 (2,06 %) больных,

4 В тип - на 27 (10,93 %) пальцах у 27 (11,11 %) больных,

4 С тип - на 11 (4,45 %) пальцах у 11 (4,53 %) больных

У 14 (5,76 %) больных, кроме «mallet finger» были выявлены сотрясение головного мозга, переломы бедра, голени, кисти, травматический отрыв пальцев, термический ожог, ВИЧ инфекция

По поводу переломов голени выполнялся ЧКДО аппаратом Илизарова Лечение перелома бедра проводилось с помощью скелетного вытяжения Сформированы культи пальцев при травматическом отрыве Выполнена успешная закрытая репозиция перелома пяточной кости методом Н Omoto et al (1983) в нашей модификации (Золотов А С , 2005) Сопутствующее серьезное инфекционное заболевание (ВИЧ) у пациентки с 4С типом повреждения повлияло на выбор метода лечения

При оперативном лечении «молоткообразной деформации» применялись различные виды анестезии (106) общий наркоз — 5 (4,72 %) случаев, блокада плечевого сплетения — 41 (38,68 %) случай, местная анестезия по Лука-шевичу-Оберсту-51 (48,11 %) случай, транстекальная анестезия-9 (8,49 %) случаев Использование общего наркоза было необходимым для выполнения операций у детей и лабильных взрослых пациентов

Наряду с пострадавшими с истинным повреждением «mallet finger» (243 больных, 247 пальцев), за помощью обратился 71 больной (72 пальца) с ложным «mallet finger», который встречался почти в 3,5 реже истинного Средний возраст больных с ложным «mallet finger» составил 36,07 ± 16,24 лет (от 1,5 до 76 лет)

Причинами «pseudo mallet finger» были

- перелом основания дистальной фаланги - 7,

— рубцы на пальцах — 21,

— ДОА межфалангового сустава + мукоидная киста — 6,

- закрытое повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца на уровне лучезапястного сустава - 23 (24 пальца)

- стенозирурющий лигаментит кольцевидной связки 1 пальца (после безуспешного консервативного лечения) - 14,

— атипичная форма контрактуры Дюпюитрена - 1

Всем пострадавшим при поступлении после сбора анамнеза и выяснения обстоятельств травмы проводилось общеклиническое обследование, выполнялся клинический минимум, рентгенография поврежденной кисти Осо-

бое внимание обращали на локализацию раны, нарушение движений, расстройства тактильной и болевой чувствительности, проводилась оценка кровоснабжения пальцев, кисти При сочетании «mallet finger» с другими повреждениями объем исследований расширялся выполнялась рентгенография поврежденных областей скелета, черепа У пациентов с фоновыми заболеваниями после осмотра терапевта проводились ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование

При оценке отдаленных результатов лечения проводились измерения объема движений в суставах пальцев с помощью кистевого угломера, динамометрия, контурография, определение тактильной и болевой чувствительности

Вид поврежденного пальца после травмы, в процессе лечения и в отдаленном периоде документировали с помощью цифрового фотоаппарата Nikon Coolpix-880

Оценку результатов лечения проводили с помощью метода G Р Crawford (1984). Для этого с помощью угломера измеряли объем движений в дис-тальном межфаланговом суставе, определяли величину деформации и дефицит активных движений С учетом жалоб больного и полученных измерений выставлялась окончательная оценка отлично - полное сгибание и полное разгибание, отсутствие болей, хорошо — дефицит разгибания 0-10°, полное сгибание, отсутствие болей, удовлетворительно — дефицит разгибания 10-25°, небольшой дефицит сгибания, отсутствие болей, плохо —дефицит разгибания > 25°, постоянные боли

При анализе результатов лечения подкожных разрывов сухожилия длинного разгибателя большого пальца на уровне лучезапястного сустава использовалась методика С Eaton, представленная на страницах электронного учебника по хирургии кисти (www eatonhand com) По этой системе предлагается оценивать результаты восстановления сухожилий большого пальца по объему активных движений в межфаланговом и пястно-фаланговом суставах отлично - 119-140°, хорошо - 98-118°, удовлетворительно - 7097°, плохо - меньше 70°

Для сравнительного анализа оценкам присваивали количественные значения отлично — 5 баллов, хорошо — 4 балла, удовлетворительно — 3 балла, плохо - 2 балла (Литвинов И И , Ключевский В В , 2006)

Все числовые величины, полученные при исследовании, обработаны при помощи методов математической статистики на компьютере типа IBM PC Pentium операционной среде Windows ХР с помощью приложения Excel 7 О, пакета программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc , USA) с расчетом средних значений (М), среднего квадратического отклонения (у) и достоверности различий При сравнении 2 независимых групп по одному призна-

ку использовался Г-критерий Манна-Уитпи, при сравнении 3 независимых групп и более по одному признаку - /-критерий Краске л а-Уоллиса при уровне значимостирЩ0,05 (Реброва О.Ю., 2006). Оценку влияния того или иного фактора на исследуемый объект проводили с использованием однофактор-ного дисперсионного анализа.

Прикладные вопросы анатомии пальцев кисти, имеющие

отношение к лечению «mallet finger»

Форма и некоторые размеры сухожилия разгибателя пальца кисти.

Сухожилие разгибателя пальца кисти во всех анатомических зонах, за исключением уровня предплечья, имеет плоскую форму на поперечном срезе. При подготовке гистологического препарата взятый анатомический материал после фиксации разведенным формалином и дальнейшего процесса обработки уменьшается Примерно на 20.5-25,5 % (Сапожников А.Г., Доро-сев[:ч A.B., 2000). По, даже учитывая этот факт, толщина сухожилия разгибателя на уровне дистального межфал антовота сустава оказалась не намного больше диаметра полифиламентной хирургической нити 3/0 (0,200,29 мм), которая наиболее часто используется для традиционного погружного шва при восстановлении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти (рис. 2), Это обстоятельство обуславливает необходимость использования более тонкого шовного материала я особой техники шва сухожилия разгибателя в зоне 1.

Рис. 2. Препарат поперечного среза сухожилия разгибателя 3 пальца кисти из уровне дистального межфалангового сустава, полифиламентная хирургическая нить 3/0 (внизу)- Окраска гематоксилином и эоаином, х 16 (вверху).

Ширина сухожилия разгибателя на уровне дистального мeжфaJ ¡ант во го сустава составляет от 5,3 до 10,1 мм, »среднем 7,4 ± 1,4 мм. Самое узкое сухожилие на мизинце (5,6 ± 0,4 мм), самое широкое на большом пальце (9,7 ± 0,3 мм). Это может быть одной из причин, объясняющей редкость разрыв;! сухожилия разгибателя на большом пальцей высокую частоту травм сухожилия на мизинце.

Уровень прикрепления сухожилия разгибателя к диспшяьиой фт шнге. Сухожилие разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге на 2,9 4,3 мм, (в среднем 3,8 \ 0,45 мм) проксимальнее сухожилия глубокого сгибателя пальца. Этим объясняется возникновение «мфлоткообразной деформации» при поперечном или косо-поперечном переломах основания дметальной фаланги у взрослых. Данным перелом можно считатьэквивалентом 4А типа повреждения у детей (эпйфизесшйз).

Щммунотстохими ческое исследование сухожилия разгибателя пальца кисти выявило особенности внутриствольного кровоснабжения сухожилия. Основное количество кровеносных сосудов расположено в ладонной части сухожилия на всех уровнях от дисильного межфалангового сустава (рис. 3) до верхней трети предплечья. Тыльная часть сухожилия является относительно гнповаскулярной. На уровне днетального межфалангового сустава и более проксимальных отделов пальца кровеносных сосудов меньше, чем на уровне кисти и предплечье.

Рис. 3. Препарат поперечного среза сухожилия разгибателя 3 пальца кисти us уровне дистального межфалангового сустава, ладонная часть сухожилия ориентирована внизу рисунка. Клетки эндотелия кровеносных сосудов с фенотипом СО 31 + окрашены в коричневый цвет (см. стрелки), х 200.

Данная биологическая ситуация может быть ухудшена в результате «хирургической атахи». Отсюда Ёйедует два важных вывода для практической хирургии. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей Hti уровне лис-тального межфалангового сустава следует по возможности лечить консервативно, чтобы хирургическим вмешательством не нарушать и без тот бедное кровоснабжение в этой зоне. Тем более что для консервативного лечения «mallet finger» есть биологические предпосылку (Chalmers J., 2000) -отсутствие синовиального влагалища в зоне I и возможность сблизить и удержать концы поврежденного сухожилия без операции. Второй вывод: учитывая преимущественное расположение кровеносных сосудов в ладон-

ной части сухожилия разгибателя, при выполнении сухожильного швалига-туры следует проводить в тыльной малососудистой зоне сухожилия

Значение иммобилизации проксимального межфалангового сустава. Моделирование на трупных кистях повреждения «mallet finger» и изучение влияния положения суставов пальцев на диастаз между пересеченными концами сухожилия не подтвердили необходимости иммобилизации пальца в «пишущем положении» Для устранения диастаза между концами пересеченного сухожилия достаточно иммобилизации в положении разгибания только дисталышго межфалангового сустава Однако удлиненная шина с фиксацией проксимального межфалангового сустава имеет смысл при лечении травм мизинца

Исследование относительных размеров фланг пальцев кисти выявило особенность, характерную для 5-го пальца Судя по кожным складкам, средняя фаланга оказалась в среднем на 32 % короче дистальной, в то время как на остальных пальцах эта разница не столь существенна - 5-11 % По этой причине, фиксировать травмированный мизинец труднее Согласно правилу рычага, чтобы «уровнять» условия фиксации мизинца с остальными трехфаланговыми пальцами, следует удлинить шину на 21-27 % При этом вынужденно фиксируется и проксимальный межфаланговый сустав

При исследовании отклонения длинных пальцев во фронтальной плоскости только в 26,67 % случаев не наблюдалось существенного отклонения ни одного из четырех пальцев, которое могло бы вызвать трудности использования наиболее популярной во всем мире фабричной шины Stack У остальных 73,33 % добровольцев обнаружено существенное отклонения длинных пальцев кисти во фронтальной плоскости в сторону среднего или безымянного пальцев В 43,33 % случаях пальцы были отклонены в большей степени в сторону безымянного пальца. В 30 % случаях пальцы были отклонены в большей степени в сторону среднего пальца Это означает, что для полноценной фиксации необходимы специальные шины для мизинца и указательного пальца, реже для среднего и безымянного, кроме того, правые и левые Но в этом случае набор из стандартных шин будет состоять из нескольких десятков единиц' По этой причине шины для лечения «mallet finger», по возможности, должны изготавливаться индивидуально для каждого больного

Анатомические особенности сухожилий разгибателей пальцев кисти и сухожильный шов. С учетом выявленных анатомических особенностей сухожилий разгибателей пальцев кисти (форма, толщина, расположение кровеносных сосудов) оптимальным для восстановления поврежденных сухожилий разгибателей можно признать петлевой шов К Tsuge в нашей модификации, расположенный в тыльной (малососудистой) части сухожилия (рис 4)

Рис. 4. Схема петлевого шва в нашей модификации

Испытания на разрыв прочности на лабораторном стенде в лаборатории сопротивления материалов кафедры механики деформируемого твердого тела ДВГТУ под руководством и при участии д. т.н., профессора А.П. Аносова показали, что данный шов оказался прочнее оригинального шва Тсуге на 20 %, шва Беннелля - на 25 %, шва Ланге - на 50 %.

Однако па уровне дистальиого межфалангового сустава модифицированный петлевой шов ВЫПОЛНИМЫМ при достаточной длине дистальпой культи сухожилия (0.4 см) и использовании тонких нитей 4/0 я 5/0. Для ситуаций. когда культя сухожилия более короткая или вовсе отсутствует, нами предложен петлевой удаляемый шов (рис. 5).

Рис. 5. Схема удаляемого шва сухожилия разгибателя падьца кисти на уровне дистальиого межф а лаптового сустава

Результаты анатомических исследований использовались в клинической работе.

Лечение различных вариантов «mallet finger» Лечение 1 типа повреждения

При травмах 1 типа (152 пальца) применялись гипсовые повязки - 10 пальцев, алюминиевые, деревянные и пластиковые шины - 101 палец, трансартикулярная фиксация спицей - 15 пальцев, шов сухожилия + гипс — 1, шов мягких тканей на тыле пальца — 2, операция тенодермодез - 13 или насбаривание сухожильного регенерата — 10 (при позднем обращении)

Постоянная иммобилизация продолжалась в течение 6-8 недель После завершения этапа постоянной иммобилизации наступает «weaning period» — период «отнятия от груди» (Loeb РЕ et al, 1992) Мы его называем периодом «отучения от шины» Это очень важный этап, когда место сращения сухожилия еще непрочное и нагрузка на палец может вызвать рецидив деформации, тем более что сила сгибателей в 5 раз превышает силу разгибателей Мы связали его с процессом биологии сращения сухожилия по J W Strickland (1995, 2000) Этот биологический процесс занимает 4 месяца со дня травмы и начала лечения — фаза воспаления (4 дня), фибропластическая фаза (до 28 дней), фаза ремоделирования сухожильного регенерата (до 4 месяцев)

«Отучение» от шипы (после 8 недель постоянной иммобилизации)

1-я неделя — снимать шину 3-4 раза в день на 5-10 минут В это время можно принять водные процедуры, после чего шина одевается вновь Во время смены повязки уже нет необходимости придерживать поврежденный палец в выпрямленном положении здоровой рукой

2-я неделя - можно снимать шину на 1 час несколько раз в день

3-4-я недели — шина одевается только на ночь и на время выполнения тяжелой работы, в том числе во время управления автомобилем

5-8-я педели — шиной можно не пользоваться Специально разрабатывать движения в межфаланговом суставе не надо Они восстановятся постепенно сами по себе в процессе повседневной работы

9-я неделя (16 недель после начала лечения) — возможна нагрузка без ограничений

Для большинства больных такое постепенное «отучение от шины» является профилактикой рецидива деформации

Для лечения повреждений 1 типа нами предложена Т-образная шина из термопластика, которая в отличие шины Stack, изготавливается индивидуально для каждого пациента (рис 6)

При лечении травмированного мизинца, имеющего вышеописанные анатомические особенности, продольная часть шины захватывала и основную фалангу При этом значительно увеличивался проксимальный рычаг повязки, и требовались меньшие усилий для разгибания дистальной фа-

Рис. 6. Применение Т-образной шины из термопластика при лечение «maliet finger».

лаиги. Толщина шины (1,5 мм) позволяла выполнять движения в проксимальном межфаланговом суставе, не нарушая при этом фиксацию дисталь-ного. Чтобы облегчить движения средней фалангой, делались небольшие вырезы на шине на уровне проксимального ы еж ф ал а н го во го сустава. Та- i кую удлиненную шипу можно использовать при лечении не только мизинца, но и других пальцев в случае тугой деформации.

Лечение 2 типа повреждения

При лечении травм 2 типа (39 пальцев) применялся адаптирующий шов сухожилия тонкими (5/0-6/0) атрашэтическими нитками и дополни тельная трансарчикулярная фиксация спицей дистального межфалангового сустава - 15 пальцев у 15 больных, Прп достаточной длине дис гальной культи сухожилия, накладывался петлевой шов Тсуге в пашей модификации (6 пальцев), При лечении повреждений 9 пальцев использовался предложенный нами удаляемый петлевой шов. У 2 больных на 4 пальцах выполнен шов сухожилия типа Ланге, фиксация гипсовой шиной в течение 6 недель.

В 4 случаях пациенты обратились за помощью через несколько дней, после травмы с признаками воспаления в ранах. Лечение этих больных проводилось в два этапа. На первом этапе накладывалась ладонная гипсовая шина без устранения деформации, выполнялись перевязки ран, назначалась антибактериальная терапия. После купирования воспаления и заживления ' рамы (2—4 недели) проводилось лечение с помощью алюминиевой шииы аналогично пациентам с 1 типом повреждения. i

Один пациент обратился за помощью через неделю после травмы с клиникой 1 ионного артрита. В связи с этим а лечении после ВХО раны был использован предложенный нами аппарат наружной фиксации для мелких костных фрагментов, который изготовлен из стандартного стержня Мб и гаек 10 мм. В стержне проведены отверстия диметром в 1,6 мм для будущих

спиц. После проведения спиц через кость спицы зажималась и отверстиях стержня с помощью гаек. Таким образом, стержень одновременно был и опорой и спкцефиксатором. С помотыо наружного фиксатора удалось купировать воспаление и суставе (рис. 7).

Рис, 7. Рентгенограмма кисти больного Ч.. 16 лет, с открытым повреждением сухожилия разгибателя, осложненным гнойным артритом межфалангоеого сустава

Лечение 3 тина повреждения

При третьем типе повреждения (13 пальцев) после выполнения ПХО раны осуществлялась трансартикуляркая фиксация дистального межфалан-гового сустава спицей, Некрытый сустав в большинстве случаях удалось закрыть местными тканями. Рана с дефектом кожи и сухожилия велась открыто и заживала вторичным натяжением. D 2 случаях применена сухожильная пластика и кожная пластика тыльным лоскутом на ножке с соседнего пальца (Муллин Р.И., 2004).

Лечение 4А типа повреждении

При 4Атиие повреждения (5 пальцев) после ус транения смещения эпифиза проводилась фиксация тыльной алюминиевой шиной {2 пальца), в 3 случаях предложенным нами Z-образным швом мягких тканей на тыле пальца, в связи с наличием раны на уровне сустава. Этот шов «работает» аналогично «стягивающей петле» при остеосшггезе, являясь «впеочагоным методом фиксации»,уменьшающим опасность инфекционных осложнении. Фиксация шиной и швом продолжалась влечение 4 недель.

Лечение 4В типа повреждения

С 4В типом повреждения за помощью обратились 27 пациентов (27 пальцев). В лечйннй данной группы пациентов применялись консервативные и

оперативные методы Пластиковые и алюминиевые шины, гипсовые повязки были применены при лечении 17 пальцев Трансартикулярная фиксацмя спицей - 3 В одном случае после открытой репозиции выполнена фиксация спицей, в одном - микровинтом диаметром 1,3 мм У 5 больных выполнена репозиция и фиксация блокирующей разгибание спицей Гнойное осложнение встретилось в одном случае (3,7 %) после открытой репозиции и фиксации спицей Фиксатор пришлось удалить, рана заживала вторичным натяжением

Лечение 4С типа повреждения

При 4С типе повреждения (11 пальцев) выполнены открытая репозиция, фиксация спицей (3), открытая репозиция, фиксация серкляжным швом (1), метод блокирующей разгибание спицы (4), иммобилизация с помощью шины (3) В двух случаях после операции наступила миграция фиксаторов, вторичное смещение Фиксаторы удалены, в одном из этих случаев выполнен артродез межфалангового сустава

Среди всех пациентов с истинным «mallet finger» серьезные осложнения встретились у 10 больных на 10 пальцах (4,05 %) краевой некроз кожи - 1, некроз кожи от пролежня - 1, дерматит - 1, остеомиелит фаланги - 1, нагноение мягких тканей в окружности спицы - 2, или наружного шва - 1, нагноение раны после открытого остеосинтеза — 1, миграция фиксаторов после остеосинтеза 4С типа перелома - 2 Лечение «pseudo mallet finger» Перелом основания дистальной фаланги

Мы наблюдали 7 пациентов с данной травмой В 6 случаях травмы были закрытыми, в одном случае повреждение было открытым (огнестрельным) Закрытая репозиция и фиксация шиной Брауна выполнены у 6 пациентов Больному с открытым ранением выполнена ПХО раны, удалено инородное тело, устранена грубая деформация Учитывая высокую опасность воспаления, не стали применять внутреннюю фиксацию, ограничились Z-образ-ным швом мягких тканей (по аналогии с лечением открытых 4А повреждений у детей)

Рубцы на пальцах. У 20 пациентов в возрасте от 14 до 43 лет «молотко-образная деформация» пальцев была вызвана рубцами, возникшими после термической или механической травмы

У двух пациентов с переломами средней фаланги после периода иммобилизации гипсовой шиной выявлено ограничение разгибания дистальной фаланги, в связи, с чем проводилось консервативное лечение — ЛФК, массаж, физиопроцедуры

Причинами рубцов у 2 пациентов были ожоги, у 16 пациентов - механическая травма Лечение рубцовой сгибательной контрактуры проводилось с помощью кожной пластики При небольшой деформации и доста-

точном запасе мягких тканей возможно применение кожной пластики местными тканями (Лимберг А А , 1956) Таких операций выполнено две При значительной деформации эффективной является свободная кожная пластика ромбовидным полнослойным лоскутом (Browne Е Z , 1993) Это оперативное вмешательство применено в лечении 7 пациентов При выраженной деформации, грубых рубцах, артрогенной контрактуре (6 больных) применялось постепенное устранение сгибания дистальной фаланги с помощью мини аппарата Илизарова После снятия аппарата в течение 2—3 месяцев использовались съемные шины Брауна для предупреждения рецидива деформации

Трем больным с выраженной изолированной сгибательной контрактурой дистального межфалангового сустава в первые месяцы после шва сухожилий сгибателей пальцев кисти проведено консервативное лечение с помощью упорной ЛФК, массажа, физиопроцедур, статических и динамических шин

Узлы па тыльной поверхности дистального межфалангового сустава. 6 пациентам (все женщины) в возрасте от 52 до 76 лет удалены мукоид-ные кисты Во всех случаях с помощью бора были удалены и костные выступы у основания кисты, что являлось профилактикой рецидива

Повреждения сухожилия длинного разгибателя большого пальца па уровне лучезапястпого сустава. По поводу данного повреждения у 23 пациентов на 24 пальцах выполнено оперативное вмешательство В одном случае произведена мостовидная сухожильная пластика с использованием петлевого шва Тсуге в нашей модификации В остальных 22 (23 пальца) случаях выполнялась транспозиция сухожилия собственного разгибателя указательного пальца (15 пальцев) или длинного лучевого разгибателя запястья (8 пальцев) в позицию длинного разгибателя большого пальца

Болезнь Нотта. Среди пациентов было 6 детей и 8 взрослых У детей операция выполнялась под наркозом, у взрослых под местной анестезией В большинстве случаев рассечение кольцевидной связки выполнялось из поперечного разреза у основания большого пальца Операции у детей выполнялись в возрасте от 1,5 до 3 лет У одного больного со стойкой деформацией операция проведена только в возрасте 8 лет Заболевание было выявлено в первые месяцы жизни Все последующие годы родители боялись операции и только через 8 лет приняли решение о необходимости хирургического устранения дефекта

Контрактура Дютоитрепа. Из 48 пациентов с контрактурой Дюпю-итрена, атипичная форма с изолированной сгибательной контрактурой дистального межфалангового сустава встретилась только в одном случае (2,08 %) Иссечение рубцового тяжа на пальце привело к устранению деформации

Результаты клинических исследований и их обсуждение

Результаты лечения в общей группе пациентов

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 8 лет прослежены у 221 больного на 225 пальцах с истинным «mallet finger». С 1 типом повреждения было 139 больных (140 пальцев, 62,22 %), со 2 типом повреждения — 36 больных (38 пальцев, 16,89 %), с 3 типом повреждения — 9 больных (10 пальцев, 4,44 %), с 4А типом повреждения — 5 больных (5 пальцев, 2,22 %), с 4В типом повреждения - 24 больных (24 пальца, 16,67 %), с 4С типом — 8 больных (8 пальцев, 3,56 %)

Среди общего числа больных отличные результаты выявлены на 87 (38,67 %) пальцах, хорошие на 72 (32 %) пальцах, удовлетворительные на 33 (14,67 %) пальцах, плохие на 33 (14,67 %) пальцах Положительные результаты составили 85,33 % Средний балл в общей группе больных составил - 3,95

Проведен корреляционный анализ результатов лечения в зависимости от ряда факторов пол, возраст пациентов, характер травмы, локализация, вид поврежденного пальца, сроки обращения после травмы, степень выявленной деформации, переразгибание средней фаланги, вариант повреждения, метод лечения

Наибольшее влияние на результат лечения оказывали применяемые методы основного (г = 0,26) и восстановительного лечения (г = —0,31), возраст больных (г = -0,28), вид пальца (г = -0,14) Меньшее значение имели характер травмы (г = —0,04), вариант повреждения (г = 0,04), давность повреждения, локализация (г = 0,05), пол (г = 0,06)

Рассмотрим исходы лечения, учитывая приоритетность выше упомянутых факторов

Фактор — возраст Самые высокие результаты получены при лечении травм у детей С возрастом средний балл и процент положительных результатов уменьшаются Неожиданно, в группе пациентов старше 50 лет результаты лечения оказались несколько выше, чем в группе пациентов до 50 лет Уровень значимости составил р = 0,0001, что говорит о достоверности различий

Фактор — вид поврежденного пальца Лучшие результаты получены при лечении травм большого пальца, худшие на мизинце Одной из причин плохих исходов травм мизинца, являются выявленные анатомические особенности 5 пальца Невысокий средний балл оценки выявлен на втором пальце, что объясняется относительно частыми открытыми повреждениями указательного пальца 3 типа (4 пальца — 12,12 %), которые имеют самый неблагоприятный прогноз На большом пальце повреждений третьего типа не выявлено — (0 %), на среднем пальце три — (5,17 %), на безымянном два —

(3,33 %), на мизинце два - (3,28 %) Различия в результатах лечения оказались достоверными,/? = 0,0007

Фактор - степень деформации Степень деформации дистального меж-фалангового сустава или дефицит активного разгибания концевой фаланги у наших пациентов варьировал от 5 до 65° Медиана оказалась равной 34,5° В связи с этим, пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от величины деформации-до 35° и более 35° Разница в результатах лечения в обеих группах больных недостоверная, уровень значимостир = 0,549403

Фактор - деформация в виде «лебединой шеи» Наличие деформации в виде «лебединой шеи» существенного влияния не результат не имела Разница в результатах бальных оценок недостоверная,р = 0,410795

Фактор - правая и левая кисть Судя по среднему баллу, результаты лечения травм левой кисти несколько выше Однако уровень значимости р = 0,67 Различия недостоверны

Фактор - пол Судя по количеству положительных результатов и среднему баллу, результаты лечения у женщин несколько выше, чем у мужчин Уровень значимости составил р = 0,42, что говорит о недостоверности различий Также следует отметить, что среди женщин не было тяжелых открытых повреждений 3 типа, а среди мужчин их было 10 (6,9 %)

Фактор — давность повреждения Относительно высокие показатели в группе застарелых повреждений связаны с тем, что при позднем обращении (6-8 недель после травмы) больным проводилось достаточно эффективное оперативное лечение При отказе немногочисленных больных от операции проводилось консервативное лечение с помощью шин, которое в поздних сроках менее эффективно Уровень значимости составил р = 0,32, что говорит о недостоверности различий

Фактор — характер травмы (открытая или закрытая) Достоверных различий в результатах не выявлено Уровень значимости р = 0,53

Результаты лечения различных вариантов повреждений Результаты лечения 1 типа повреждений

Среди пациентов с 1 типом повреждения (140 пальцев) результаты лечения распределились следующим образом отлично — 59 (42,14 %) пальцев, хорошо - 41 (29,29 %) палец, удовлетворительно - 17 (12,14 %) пальцев, плохо — 23 (16,43 %) пальца Средний балл составил - 3,95 Плохие результаты выявлены у больной с пролежнем кожи (тыльная шина с пело-том), у больной с нагноением мягких тканей в окружности спицы, у больного с остеомиелитом фаланги после трансартикулярной фиксации спицей В результате воспаления мягких тканей в окружности лигатуры после наружного шва у одного пациента, лигатуру пришлось удалить раньше времени,

что привело к плохому результату Шов сухожилия в свежем случае с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой также привел к плохому результату Гипсовые повязки оказались неэффективными в 7 случаях Применение шин оказалось неэффективным в 11 случаях. Итак, гнойные осложнения наблюдались у 4 больных после инвазивных методов лечения и шины с пелотом Из 18 пациентов, которых лечили с помощью различных шин и повязок (без пелотанатыле пальца), в 16 случаях плохие результаты были обусловлены либо несовершенной, либо непродолжительной (менее 6 недель) иммобилизацией Если не учитывать этих пациентов, то положительные результаты составили бы 94,35 % 9 пациентов из 22 с плохим результатом согласились на предложенное оперативное вмешательство На 7 пальцах выполнено насбаривание сухожильного регенерата, на 2 пальцах произведен тенодермодез

Результаты лечения 2 типа повреждений

Отдаленные результаты 2 типа повреждений прослежены на 38 пальцах у 36 больных Плохие результаты наблюдались у двух больных на 4 пальцах после П-образного шва сухожилия и иммобилизации гипсовой шиной в течение 6 недель В связи с рецидивом деформации спустя 4 месяца одному из больных выполнена операция насбаривание сухожильного регенерата на 3 пальцах с хорошим результатом У 4 пациентов с инфицированными ранами двухэтапное лечение позволила получить хорошие (2), отличный (1) и удовлетворительный (1) результаты Еще одного пациента, поступившего с гнойным воспалением в ране, лечили аппаратом внешней фиксации Получен хороший результат Применение адаптирующих сухожильных швов, модифицированного петлевого шва, предложенного удаляемого шва с одновременной трансартикулярной фиксацией дистального межфалангового сустава спицей во всех случаях позволило получить положительные результаты На уровне дистального межфалангового сустава сухожилие очень тонкое, наложение прочного сухожильного шва трудновыполнимо Поэтому при лечении 2 типа повреждений после наложения сухожильного шва необходима дополнительная трансартикулярная фиксация спицей Вероятно поэтому, у больных, которым после сухожильного шва применялась только иммобилизация гипсовой шиной, возник рецидив деформации

Результаты лечения 3 типа повреждений

Результаты лечения 3 типа повреждения прослежены на 10 пальцах В основном получены удовлетворительные и плохие результаты У двух больных (3 пальца) с 3 типом повреждения после ПХО и фиксации дистального межфалангового сустава спицей раны зажили вторичным натяжением, од-

нако на двух пальцах рецидив деформации оказался более 25° От восстановительной операции пациенты отказались Еще у одного пациента после аналогичного лечения на тыле дистального межфалангового сустава образовался прочный рубец, деформация устранена, но результат оценен как удовлетворительный, в связи со значительным ограничением сгибания дисталь-ной фаланги В трех случаях удалось восстановить сухожилие швом, несмотря на частичный дефект В этих случаях получены удовлетворительные результаты Хороший результат выявлен у пациента, которому значительный дефект кожи восполнен тыльным лоскутом на ножке с соседнего пальца с одновременной пластикой сухожилия разгибателя

Результаты лечения 4А типа повреждений

У всех 5 детей с 4А типом повреждения получены отличные результаты В двух случаях это были закрытые повреждения, по поводу которых выполнялась закрытая репозиция с последующей фиксацией шиной В трех случаях открытых повреждений эффективным оказался метод лечения с помощью Z-образного шва мягких тканей на тыле пальца При наличии ран возможно и внутреннее шинирование тонкой спицей 0,9 мм в диаметре (Ganayem М , Edelson G , 2005) Однако фиксация спицей, проведенной через эпифиз нежелательна в таких случаях из-за возможной дополнительной травмы зоны роста Предложенный Z-образный шов мягких тканей на тыле пальца у наших пациентов стал альтернативой для фиксации межфалангового сустава спицей

Результаты лечения 4В типа повреждений

Среди пациентов с 4В типом повреждения (24 пальца) отдаленные результаты были следующими отлично - 5 (20,83 %), хорошо - 15 (62,50 %), удовлетворительно - 3 (12,50 %), плохо - 1 (4,17 %) Средний балл составил - 4,00 Плохой результат оказался у пациента после открытого остео-синтеза спицей, осложнившегося нагноением раны В остальных случаях оперативное лечение оказалось эффективным Положительные результаты получены и после консервативного лечения шинами и гипсовыми повязками, несмотря на то, что не во всех случаях была достигнута полная анатомическая репозиция перелома

Результаты лечения 4С типа повреждений

Из 11 пролеченных пациентов отдаленные результаты прослежены у 8 В двух случаях из четырех после открытой репозиции и остеосинтеза спицами или серкляжным швом констатирован плохой результат, в связи с миграцией фиксаторов Одному из этих пациентов выполнен артродез дистального межфалангового сустава Рекомендуемый угол фиксации сустава при этой операции -0o (íshizuki М , Ozawa Н, 2002), 0-20° (Brockman R, Weiland A J , 1993)

Для создания артродеза в положении 10 градусов выполнена предложенная нами операция с применением алюминиевого шаблона В остальных двух случаях результат был хорошим Наиболее эффективным оказался метод закрытой репозиции с применением блокирующей разгибание спицей отлично - 2, хорошо - 1 Удовлетворительный результат получен в одном случае после консервативного лечения шиной

В таблице 1 представлены результаты лечения всех 6 вариантов «mallet finger»

Таблица 1

Результаты лечения 6 типов повреждений (п-количество пальцев)

Тип повреждения Отлично Хорошо Удовл Плохо Средний балл

1 (л = 140) 59(42,14%) 41 (29,29 %) 17(12,14%) 23 (16,43 %) 3,97

2 (л = 38) 16 (42,11 %) 12(31,58%) 6(15,79%) 4 (10,53 %) 4,05

3 (л = 10) 0 1 6 3 2,8

4А (п = 5) 5 0 0 0 5

4В (л = 24) 5 (20,83 %) 15(62,5%) 3 (12,5 %) 1 (4,17 %) 4,00

4С (л = 8) 2 3 1 2 3,63

Лучшие результаты отмечены у детей с 4А типом повреждений, худшие у пациентов с открытыми повреждениями с дефектом мягких тканей (тип 3) Различия достоверны, уровень значимости составил р = 0,0015

Таким образом, исходы травм типа «mallet fingen) существенно зависят от вариантов повреждения и способов лечения Оказание помощи больным с различными типами данного повреждения должно быть дифференцированным.

Результаты лечения 1 типа повреждений в зависимости от давностн травмы

Мнения хирургов о максимально возможных сроках, прошедших после травмы, когда еще эффективно закрытое лечение, весьма разноречивы 3^1 дня (Неттов ГГ, Сафин РД , 2000), 10 дней (Бойчев Б и соавт, 1971, Гришин И Г и соавт, 1985, Диваков M Г, 1994), 2 недели (Miura Т et al, 1986), 15 дней (Рахматуллаев Ш О и соавт, 2006), 3 недели (Robb WAT, 1959), 2 месяца (Levante S et al, 2003)

В связи с этим, нами проведен анализ результатов лечения 87 пациентов с 1 типом повреждения, которых лечили с помощью металлических и пластиковых шин По времени обращения все больные были распределены на 3 группы В первую группу вошли пациенты, которые обратились за помощью в первые 4 дня после травмы (фаза воспаления по J W Strickland, 1995),

во вторую группу вошли больные с давностью повреждения 5-28 дней (фиб-ропластическая фаза), в третью группу вошли пациенты, с давностью травмы позже 28 дней (фаза ремоделирования сухожильного регенерата)

В первой группе оказалось 49 пациентов (49 пальцев), во второй — 31 больной (31 палец), в третьей группе - 7 больных (7 пальцев) В первой группе мужчин было 29 (55,1 %) женщин - 22 (44,9 %), во второй группе мужчин было 17 (54,84 %), женщин - 14 (45,16 %), в третьей группе мужчин было 3, женщин-4 Средний возраст больных в первой группе составил 35,37 ± 16,85 лет, во второй - 45,94 ± 10,61 лет, в третьей - 42,43 ± 4,24 года Положительные результаты в первой группе составили 97,96 %, средний балл -4,35 Положительные результаты во второй группе составили 83,87 %, средний балл - 4,03 Средний балл в третьей группе составил - 3,57

Судя по среднему баллу и количеству положительных исходов травм в разных группах больных, можно сделать вывод, что чем раньше начато лечение, тем лучше результат Третья группа пациентов оказалась самой немногочисленной - 7 человек Поэтому трудно сделать окончательный вывод об эффективности позднего лечения после 28 дней Интересен тот факт, что 3 отличных результата наблюдались у больных, обратившихся за помощью через 30-35 дней после травмы Через 42 дня получен удовлетворительный результат Через 2 месяца в одном случае выявлен удовлетворительный результат и в двух случаях - плохой

При анализе результатов лечения у пациентов, обратившихся за помощью в первые 6 недель после травмы (84), отличные результаты получены в 42 (50 %) случаях, хорошие в 26 (30,95 %), удовлетворительные в 10 (11,9 %), плохие в 6 (7,14 %) Общий процент положительных результатов составил -92,86 Средний балл - 4,24

Учитывая полученные результаты и данные литературы, можно предположить, что критический срок после травмы, когда еще может быть высоко эффективным консервативное лечение «mallet finger» - 6 недель Согласно представлениям J W Strickland (1995), биологический процесс сращения поврежденного сухожилия имеет строгую стадийность Через 2 недели после восстановления сухожилия коллагеновые волокна на уровне сухожильного регенерата еще имеют перпендикулярное длинной оси сухожилия направление, через 4 недели начинают ориентироваться продольно, а через 8 недель уже имеют четкое продольное расположение и достаточную зрелость Аналогичные процессы протекают, по-видимому, и при обсуждаемой закрытой травме типа «mallet finger» И если поврежденное сухожилие разгибателя пальца кисти срослось к этому сроку (8 недель) достаточно прочно (но с удлинением), то трудно что-либо изменить без открытого вмешательства на зрелом регенерате У трех наших пациентов, обратившихся за помощью спустя 2 месяца, в двух случаях выявлен плохой результат и только в

одном удовлетворительный В то же время достаточно высокий процент положительных результатов получен у пациентов, обратившихся за помощью в первые 6 недель после травмы - 92,86

Таким образом, консервативное лечение закрытых повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава высоко эффективно в первые 6 недель после травмы Позже этого срока лечение должно быть более агрессивным Однако если пациент при позднем обращении отказывается от операции, следует предложить консервативный метод В ряде случаев и в этот период можно добиться положительных результатов

Эффективность предлагаемого протокола восстановительного лечения

Чтобы определить значение предлагаемого протокола восстановительного лечения травм типа «mallet finger», проведен анализ результатов лечения 61 больного с 1 вариантом повреждения в сроки от 6 месяцев до 3 лет после травмы

Фиксация дистального межфалангового сустава осуществлялась алюминиевыми и пластиковыми шинами в течение 6—8 недель Все пациенты были разделены на 2 группы основная группа, в лечении которой после периода постоянной иммобилизации применялось «отучение от шины» и группа сравнения, в лечении которой после снятия постоянной шины использовалась фиксация поврежденного пальца только в ночное время

В первую группу (основную) вошли 26 пациентов 11 мужчин, 15 женщин в возрасте от 15 до 60 лет Средний возраст составил 41,35 ± 12,94 год Правая кисть была повреждена у 18 больных, левая — у 8 Указательный палец был поврежден в 4 случаях, средний - в 10, безымянный — в 5, мизинец- в 7. Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе в среднем составил - 37,7 ± 11,02° Лечение больных было начато в среднем спустя 7,54 ± 7,47 дней после травмы

Во второй группе (группа сравнения) было 35 пациентов 21 мужчина, 14 женщин в возрасте от 13 до 66 лет Средний возраст составил 38,31 ± 14,89 лет В 19 случаях повреждение наблюдалось на правой кисти, в 16 случаях - на левой Большой палец был поврежден у 2-х больных, указательный - у 9, средний - у 7, безымянный - у 5, мизинец — у 12 Дефицит разгибания дистальной фаланги в среднем составил 31,23 ± 9,78° Консервативное лечение больных в группе сравнения начато в среднем через 4,6 ± 7,62 дня

После прекращения постоянной иммобилизации больных первой группы (основная) (п = 26) «отучали от шины» последовательно и постепенно,

согласно протоколу, который был оформлен в виде памятки и предлагался каждому пациенту

Больным второй группы (группа сравнения) (п= 35) после прекращения постоянной иммобилизации рекомендовали пользоваться шиной в ночное время в течение 2 недель

В основной группе пациентов отличные результаты выявлены у 17 (65,38 %) больных, хорошие - у 8 (30,77 %), удовлетворительный - у одного (3,85 %)

В группе сравнения отличные результаты достигнуты в 17 (48,57 %) случаях, хорошие - в 9 (25,71 %), удовлетворительные - в 7 (20 %), плохие - в 2(5,71 %)

Средний балл в основной группе пациентов составил 4,62, в группе сравнения - 3,68 Уровень значимостир = 0,027709

Таким образом, предлагаемый протокол «отучения от шины» улучшает результаты лечения повреждений типа «mallet finger».

Оперативное или консервативное лечение

Анализ результатов консервативного н оперативного лечения 1 типа повреждении

В настоящее время среди хирургов сохраняются сторонники оперативного метода лечения 1 типа повреждений и сторонники консервативного метода В связи с этим проведен анализ результатов лечения 1 типа повреждений с применением закрытых (1 группа, п = 99) и открытых (ин-вазивных) методов (2 группа, п = 41) В последнюю группу вошли пациенты, в лечении которых применялись - трансартикулярная фиксация ди-стального межфалангового сустава спицей (15), шов сухожилия + гипсовая повязка (1), шов мягких тканей на тыле пальца (2) операция насбари-вание сухожильного регенерата (10), операция тенодермодез (13) Количество положительных результатов оказалось большим во второй группе пациентов, после оперативного лечения (91,24 % против 81,81 %) В этой группе и более высокий средний балл (4,1 против 3,92) Однако уровень значимости —р — 0,108730, что говорит о недостоверности различий Консервативное лечение оказалось более безопасным по уровню осложнений - 2 (2,02%), чем оперативное - 5 (12,2%) В первой группе больных в одном случае наблюдался некроз кожи на тыле пальца от давления пелотом, во втором случае развился дерматит на фоне мацерации под пластиковой шиной Последнее осложнение потребовало участие в лечении врача дерматолога На время лечения кожных высыпаний была применена окончатая ладонная шина Дерматит был купирован, и в конечном

итоге результат оказался отличным Во второй группе наблюдалось 5 осложнений Краевой некроз кожи возник после операции насбаривания сухожильного регенерата Рана зажила вторичным натяжением, конечный результат оказался удовлетворительным В двух случаях в связи с нагноением мягких тканей в окружности спиц, последние были удалены раньше срока В одном из этих случаев результат оказался плохим, во втором случае удовлетворительным В связи с нагноением в области лигатуры при тыльном шве мягких тканей также пришлось удалить лигатуру раньше времени, результат оказался плохим Остеомиелит дистальной фаланги после трансартикулярной фиксации спицей стал причиной плохого результата еще в одном случае Таким образом, консервативное и оперативное лечение 1 типа повреждений близки по эффективности, но консервативный метод более безопасный по уровню осложнений

Анализ результатов консервативного и оперативного лечения

4В типа повреждений

Рекомендации по лечению повреждений 4В типа остаются противоречивыми. Поэтому мы решили проанализировать исходы травм после консервативных и оперативных методов лечения В связи с этим 24 пациента были разделены на 2 группы В первую группу вошли 15 пациентов, в лечении которых применялись гипсовая повязка — 3, пластиковые и алюминиевые шины — 12 Во вторую группу включены 9 пациентов, в лечении которых применялись инвазивные методы трансартикулярная фиксация спицей — 3, метод блокирующей разгибание спицей — 5, открытая репозиция с фиксацией спицами — 1 Несмотря на то, что в 1 группе средний балл выше, чем во второй группе (4,07 против 3,89), уровень значимости для результатов лечения данных групп составилр = 0,742945 Это значит, что достоверных различий в исходах лечения в обеих группах нет И консервативный, и оперативный методы лечения у наших пациентов оказались одинаково эффективными Однако консервативный метод является более простым, доступным и безопасным С помощью консервативного метода лечения далеко не всегда удается достичь полного устранения смещения костного фрагмента Но даже при неполной репозиции перелома при 4В типе повреждения, в отдаленном периоде в большинстве случаев отмечается удовлетворительная функция пальца Правда, пациента следует предупредить о возможности образования небольшого выступа на тыле дистального межфалангового сустава Для многих людей этот небольшой косметический дефект не имеет существенного значения Альтернативой может быть метод закрытой репозиция с блокирующей разгибание спицей (Hofmeister EP et al, 2003), который мы применили у 5 больных с хорошим (4) и отличным (1) результатами

Значение способа иммобилизации

Наиболее часто при лечении повреждений 1 типа использовались тыльные шины Брауна (1 группа больных, п = 38) и ладонные вогнутые безпод-кладочные алюминиевые шины (2 группа больных, п = 32) Проведен сравнительный анализ эффективности применения данных фиксаторов в соответствующих группах Судя по среднему баллу (4,16 против 3,84) и количеству положительных результатов (89,47 % против 87,5 %), тыльная шина Брауна имеет преимущество Однако уровень значимости оказался равным р = 0,213578 Остальные способы фиксации применялись нечасто Гипсовые шины в 7 из 8 случаев оказались неэффективными Лишь в одном случае выявлен удовлетворительный результат Применение модифицированной гипсовой повязки позволило получить в одном случае хороший и в одном случае отличный результат Деревянная, сделанная из подручных средств, короткая ладонная шина оказалась неэффективной - только плохие результаты (3) Тыльная шина с пелотом вызвала некроз кожи на тыле пальца Один хороший и один отличный результат получены при использовании шины Stack Ладонная удлиненная шина Браун была весьма полезной в лечении 6 больных - 6 отличных результатов Достаточно эффективной оказалась и предложенная нами Т-образная шина из термопластика - из 7 случаев (отлично - 6, хорошо — 1)

Результат лечения травм мизинца

Травмы мизинца в общей статистике по частоте занимают первое место (27,11 %), а по результатам — самый невысокий балл (3,95) Одной из причин неудовлетворительных результатов являются выявленные анатомические особенности, которые не учитываются при использовании традиционных коротких шин и повязок Применение удлиненных шин с учетом относительных размеров фаланг пальцев, улучшает исходы лечения Проведен анализ результатов лечения закрытых повреждений мизинца с помощью тыльных или удлиненных шин (1 группа, п= 19) и с помощью коротких ладонных шин (2 группа, п = 14) Количество положительных результатов в первой группе превышает таковые во второй группе (17 против 8) Средний балл в первой группе также оказался выше (4,05 против 2,93) Уровень значимости р — 0,001946

Оптимальный шов сухожилия разгибателя в зоне 1

При лечении открытых повреждений перед хирургом встает вопрос, каким швом восстанавливать поврежденное сухожилие разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сустава Швы типа Ланге с одновременным применением гипсовой повязки во всех случаях оказались неудачными Проведен сравнительный анализ трех видов швов с одновременной

трансартикулярной фиксацией межфалангового сустава модифицированный шов Тсуге (п = 6), адаптирующий шов (п = 14), модифицированный удаляемый шов (п = 9) Средняя балльная оценка, количество хороших и отличных результатов во всех группах оказались весьма похожими При сравнении балльных оценок в различных группах уровень значимости оказался р = 0,9514. Из этого следует, что достоверных различий не выявлено, и техника всех сравниваемых швов одинаково эффективна Но для выполнения модифицированного нами шва Тсуге необходимо, чтобы культя сухожилия была достаточно длинной (4 мм) Если культя совсем короткая, то невыполним и адаптирующий шов В этом отношении предложенный нами модифицированный удаляемый шов является практически универсальным, применимым во всех случаях повреждений 2 типа и при достаточной длине культи сухожилия, и при ранении непосредственно у места прикрепления сухожилия к тыльному краю ногтевой фаланги

Оперативное лечение застарелых повреждений

22 пациента (22 пальца) с 1 типом повреждения обратились за помощью в сроки от 1,5 до 4 месяцев со дня травмы Еще 10 пациентов (12 пальцев) согласились на операцию после неудачного консервативного и оперативного лечения 1 и 2 типов повреждений (1,5-4 месяца после травмы) Таким образом, в общей сложности на 34 пальцах выполнены операции по поводу застарелых повреждений «mallet finger»

Наиболее популярной операцией, применяемой хирургами в России и странах СНГ по поводу данной патологии, является насбаривание сухожильного регенерата (Неттов Г Г, Сафин Р Д , 2000, Рахматуллаев Ш О и соавт, 2006) В странах дальнего зарубежья чаще всего применяют операцию тенодермодез (Bohler J. et al , 2003, Sorene E , Goodwin D , 2004, Sadan A Y et al, 2004)

Проведен анализ результатов лечения с применением этих двух операций. Тенодермодез выполнен на 15 пальцах (1 группа), насбаривание сухожильного регенерата на 19 пальцах (2 группа) В обеих группах больных по среднему баллу (4,33; 4,32) и по количеству отличных и хороших исходов (13 из 15, 17 из 19) полученные результаты мало отличаются друг от друга Уровень значимости р = 0,969393 У всех больных функция пальца после операции значительно улучшилась Однако операция тенодермодез оказалась более простой и доступной в освоении Хирургический доступ при этой операции не требует отслоения кожного лоскута от подлежащих тканей, обнажения сухожилия на значительном протяжении, что необходимо выполнить во время операции насбаривание сухожильного регенерата Последняя операция в сравнении с тенодермодезом более травматична Вероятно, поэтому во второй группе (насбаривание) встретилось одно осложнение — кра-

евой некроз кожи Рана заживала вторичным натяжением, конечный результат оказался удовлетворительным

Таким образом, операции тенодермодез и насбаривание сухожильного регенерата одинаково эффективны при лечении застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалан-гового сустава При этом операция тенодермодез более доступна в освоении, более проста и безопасна

Результаты лечения «pseudo mallet finger»

При переломах основания дистальной фаланги «молоткообразная деформация» устранена у всех 7 пациентов Движения в ДМФС восстановлены, за исключением больного с огнестрельным переломом

У 17 из 20 пациента с деформацией ДМФС в результате рубцов после термической или механической травмы форма и движения в дистальном меж-фаланговом суставе восстановлены

У 2 больных со сросшимся переломом средней фаланги и вовлечением в костную мозоль сухожилия разгибателя консервативное лечение оказалось неэффективным Остался дефицит разгибания дистальной фаланги в 15— 20° От операции оба пациента отказались Еще у одного больного возник рецидив деформации после снятия миниаппарата Илизарова и отказа от использования шины

В сроки до 5 лет прослежены результаты оперативного лечения мукоид-ных кист на фоне ДОА дистального межфалангового сустава у всех 6 пациентов Удаление кисты, вместе с костными выступами у ее основания, оказалось эффективным Ни у одной пациентки новых кист на оперированных пальцах не возникло

Результаты лечения подкожных разрывов сухожилия длинного разгибателя большого пальца на уровне лучезапяспгого сустава оценивали в сроки от 6 месяцев до 5 лет, прослежены на 21 пальце (20 больных) У больного после мостовидной пластики получен хороший результат (ТАМ - 115°) На остальных 20 пальцах после транспозиции сухожилий отличный результат был выявлен на 13, хороший на 7 пальцах

Отдаленные результаты оперативного лечения стенозирующего лигамен-тита кольцевидной связки большого пальца прослежены у всех 14 пациентов в сроки от 2 до 4 лет. Рецидивов заболевания не выявлено У ребенка 8 лет, несмотря на позднее лечение, получено полное устранение деформации, вопреки утверждению J М Dinham (1974) о сомнительном прогнозе в отношении полного восстановления движений у детей, оперированных позже 3 летнего возраста

Пациент с атипичной формой контрактуры Дюпюитрена осмотрен через год после операции Рецидива деформации не выявлено

Таким образом, анализ результатов лечения повреждений дистальных отделов пальцев кисти, приводящих к молоткообразной деформации, выявил следующее

х результаты лечения в общей группе пациентов мало зависели от пола, стороны повреждения, открытой или закрытой травмы, сроков обращения больных (в пределах 6 недель), степени деформации межфалангового сустава, наличия или отсутствия деформации проксимального межфалангового сустава,

х результаты лечения в общей группе пациентов существенно зависели от возраста больных (р = 0,0001), самые высокие результаты наблюдались у детей, худшие — в возрастной категории 41—50 лет,

х результаты лечения в общей группе пациентов зависели от вида пальца, наиболее благоприятными были повреждения большого пальца, неблагоприятными - травмы мизинца (р = 0,0007),

х результаты лечения зависели от вариантов повреждения, лучшие результаты получены при лечении 4А типа, худшие при лечении 3 типа повреждений (р = 0,0015),

х у больных с 1 типом повреждений применение протокола восстановительного лечения («отучение» от шины) достоверно улучшало исходы травм (р = 0,027709), шина Брауна оказалась эффективнее ладонной вогнутой алюминиевой шины только по среднему баллу оценки, применение удлиненных шин при лечении травм мизинца было более эффективным по сравнению с короткими шинами (р = 0,001946),

х оперативные и консервативные методы лечения 1 и 4В типов повреждений оказались одинаково эффективными (р = 0,108730,р = 0,742945, соответственно),

х при застарелых травмах 1-2 типов обе операции и насбаривание сухожильного регенерата, и тенодермодез продемонстрировали одинаковую эффективность (р — 0,969393), однако последняя операция оказалась более простой, доступной и безопасной,

х при 2-м типе повреждения все три сравниваемые техники шва были одинаково эффективными (р = 0,9514), но предлагаемый удаляемый шов оказался наиболее универсальным,

х в результате дифференцированного лечения повреждений типа «mallet finger» с учетом вариантов травмы, особенностей кровоснабжения, анатомических особенностей пальцев кисти в 85,33 % случаев удалось получить положительные результаты Лечение «pseudo mallet finger» было успешным в 95,66 % случаев

С учетом полученных результатов нами разработан алгоритм лечения различных вариантов истинного «mallet finger» (рис. 8)

м

А L L Е Т

F I

N G Е R

Тип 4В

Тип 4С

Тип 1

Тип 3

Тип 4А

Тип 2

- короткая шина

- удлиненная шина при травмах мизинца

- фиксация спицей (в избирательных случаях)

- тенодермодез в застарелых случаях

- универсальный удаляемый шов

- модифицированный шов Тсуге, адаптирующий шов (при достаточной длине культи сухожилия)

- двухэтапное лечение при несвежих ранах

- пластика местными тканями при небольших дефектах

- пластика сухожилия, пластика кожи тыльным лоскутом на ножке с соседнего пальца

- артродез

-тенодермадез в застарелых случаях

- короткая шина

- удлиненная шина при травмах мизинца

- ¿-образный шов мягких тканей на тыле пальца (при наличии раны)

- короткая шина

- удлиненная шина при травмах мизинца

- метод блокирующей разгибание спицы или открытый остеосинтез (в избирательных случаях)

- метод блокирующей разгибание спицы или открытый остеосинтез

- при отказе от операции - короткая шина или удлиненная шина при травмах мизинца

Рис 8 Выбор метода лечения различных вариантов повреждений типа «mallet finger»

При «pseudo mallet finger» лечение проводится в соответствии с причиной, вызвавшей «молоткообразную деформацию», поэтому должно быть более специфическим

ВЫВОДЫ

1. У 73,33 % людей пальцы кисти имеют отклонение в сторону 3 и 4 лучей Сгибание средней фаланги не оказывает существенного влияния на контакт поврежденных концов сухожилия разгибателя пальца Относительные размеры средней фаланги мизинца существенно отличаются от таковых на других трехфаланговых пальцах

2. Основное количество кровеносных сосудов расположено в ладонной части сухожилия разгибателя пальца кисти Тыльная часть сухожилия является относительно гиповаскулярной На уровне дистального межфаланго-вого сустава и более проксимальных отделов пальца кровеносных сосудов меньше, чем на уровне кисти и предплечье

3. Выявленные анатомические особенности пальцев кисти объясняют редкость повреждения большого пальца, трудности в лечении травм мизинца, трудности в использовании фабричной шины Stack, обосновывают отказ от иммобилизации ПМФС, помогают в создании новых способов фиксации

4. Предлагаемые ладонная вогнутая алюминиевая и Т-образная пластиковая шины, изготовленные индивидуально для каждого пациента в соответствии с выявленными анатомическими особенностями пальцев кисти, позволяют эффективно проводить консервативное лечение закрытых повреждений типа «mallet finger»

5. Сухожилия разгибателей пальцев кисти на уровне дисталыюго меж-фалангового сустава тонкие и плоские Дистальная культя при травмах короткая либо вовсе отсутствует Предлагаемые петлевые погружной и удаляемый сухожильные швы, проведенные в тыльной (малососудистой) зоне с дополнительной фиксацией дистального межфалангового сустава спицей, учитывают форму, размеры, строение сухожилия и особенности внутри-ствольного кровоснабжения

6. Исходы «mallet finger» зависят от варианта травмы и способа лечения Факторами, влияющими на результаты лечения, также являются — давность травмы (после 6 недель), возраст пациентов, вид поврежденного пальца, способ ведения восстановительного периода Пол больного, степень первичной деформации, наличие сопутствующей деформации по типу «лебединой шеи» существенного значения в отношении исхода травмы не имеют

7. Учитывая «бедное» кровоснабжение разгибателя в зоне 1, эффективность как «раннего», так и «позднего» (до 6 недель) лечения, консервативные методы в большинстве случаев являются оптимальными Критическим сроком после травмы, когда консервативное лечение еще может быть высоко эффективным, является срок в б недель

8. Предлагаемый протокол восстановительного лечения («отучения от шины») соответствует этапам биологического процесса сращения поврежденного сухожилия и позволяет добиться положительных результатов у большинства пациентов.

9. Оперативное лечение показано при открытых, сложных закрытых и застарелых повреждениях При этом высока эффективность предлагаемых петлевых погружного и удаляемого сухожильных швов с дополнительной фиксацией дистального межфалангового сустав спицей, метод блокирующей разгибание спицы

10. В застарелых случаях одинаково эффективны операция насбарива-ние сухожильного регенерата и операция тенодермодез, однако последняя является более простой, доступной в освоении и безопасной

11. Дифференцированное лечение с учетом различных вариантов «mallet finger» позволяет в 85,33 % случаев получить положительные результаты В зависимости от варианта повреждения этот показатель колеблется от 70 до 100 % Раннее (до 6 недель) консервативное лечение 1 типа повреждения с использованием индивидуальных шин, проведением периода «отучения от шины» позволяет добиться положительных результатов практически у всех пациентов Дифференцированное лечение «pseudo mallet finger» может быть успешным в 95,66 % случаев

Практические рекомендации

Лечение «молоткообразной деформации» пальцев кисти должно осуществляться с учетом этиологического фактора, вариантов повреждения, возраста пациента, локализации, давности травмы

Закрытые повреждения первого типа следует лечить консервативно с помощью шин Высоко эффективны ладонные вогнутые алюминиевые бесподкладочные шины, алюминиевые шины Брауна с поролоновой прокладкой, Т-образные шины из термопластика Шины лучше изготавливать индивидуально для каждого пациента В большинстве случаев достаточно им-мобилизировать только дистальный межфаланговый сустав Удлиненные шины показаны при травмах мизинца

Лечение первого типа повреждений с помощью трансартикулярной фиксации спицей должно применяться только в избирательных случаях

Продолжительность постоянной иммобилизации зависит от времени обращения При начале лечения в остром периоде травмы (до 4 дней) рекомендуемый срок постоянной иммобилизации — 6 недель, позже - 8 недель Этап постоянной иммобилизации сменяется периодом «отучения от шины», который закачивается к исходу 4 месяца со дня травмы, когда возможна неограниченная нагрузка

При позднем обращении (позже 6 недель со дня травмы) показано оперативное лечение - тенодермодез или насбаривание сухожильного регенерата При отказе больного от операции следует предложить консервативное лечение с применением шин, предупредив пациента о возможности неудачи

При лечении второго типа повреждения сухожильный шов должен сочетаться с трансартикулярной фиксацией межфалангового сустава спицей При достаточной длине дистальной культи сухожилия могут применяться модифицированный шов Тсуге, адаптирующий узловой шов, при короткой культе или ее отсутствии — предложенный нами удаляемый шов Если пациент обращается не сразу, с признаками воспаления в ране показано двухэ-

тапное оказание помощи На первом этапе — противовоспалительное лечение, на втором — ортопедическое

Третий тип «mallet finger» требует применения трансартикулярной фиксации спицей, кожной и сухожильной пластики При значительных разрушениях показан артродез межфаланогового сустава

4А тип повреждения (эпифизеолиз у детей) должен лечиться консервативно с помощью шин При наличии раны целесообразно применение Z-образного шва мягких тканей на тыле пальца

При 4В типе повреждения консервативное лечение с помощью шин также эффективно, как и оперативное, но более безопасно В то же время пациент должен быть информирован о возможности возникновения бугорка на тыле пальца, как следствие неполной репозиции отрывного перелома Особо требовательным больным может быть предложен метод репозиции блокирующей разгибание спицей или открытый остеосинтез

При 4С типе повреждения показан метод репозиции блокирующей разгибание спицей или открытый остеосинтез При отказе от операции — консервативное лечение с помощью шины

Лечение ложного «mallet finger» должно проводиться с учетом причины, вызвавшей «молоткообразную деформацию» Перелом основания дис-тальной фаланги фиксируется шиной после репозиции «Свежие» сгибатель-ные контрактуры дистального межфалангового сустава поддаются консервативному лечению с помощью ЛФК, массажа, физиопроцедур Грубые рубцы на ладонной поверхности пальца требуют применения кожной пластики или дистракции с помощью аппарата наружной фиксации Болезнь Нотта лечится рассечением кольцевидной связки, контрактура Дюпюитрена — иссечением фиброзных тяжей, деформация сустава в результате ДОА — удалением экзостозов Подкожный разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца на уровне лучезапястного сустава требует проведения транспозиции сухожилия.

Во всех случаях большое значение имеет мотивация пациента и его заинтересованность в успехе лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Золотов А С Высокая проводниковая анестезия конечностей/А С Золотое // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии — Владивосток, 1988 -С 74-76

2 Золотов А С Остеосинтез «стягивающей петлей» /АС Золотов // Актуальные проблемы медицины катастроф — Владивосток, 1991 —С 89-91

3 Золотов А С Универсальный сухожильный шов / АС. Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова -1996 -№2 -С 66-67

4 Золотов А С Контроль за «работой» аппарата Илизарова /АС Золотое // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Владивосток, 1997 - С. 80-81

5 Золотов А С Наша модификация шины для лечения повреждений сухожилий разгибателя пальцев кисти на уровне дистального межфаланго-вого сустава /АС Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 1998 -№4 - С 52-53

6 Золотов А С Двухэтапное лечение застарелых вывихов фаланг пальцев кисти/АС Золотов//Гений ортопедии - 1999 — № 1 —С 61-62

7 Золотов А С Планирование пахового лоскута /АС Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова —1999 —№ 3 -С 61-62

8 Золотов А С Редкое повреждение пальца стопы /АС Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова — 2000 — № 1 -С 72-73

9 Золотов А С Устранение угловой деформации с помощью аппарата Илизарова /АС Золотов // Международная научно-практическая конференция «Новые технологии в медицине» - Курган, 2000 - С 94-95

10 Золотов А С Изолированный отрывной перелом большеберцовой кости в месте прикрепления задней крестовидной связки /АС Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова —2001 — №1.— С 38-40

11 Золотов А С Оценка результатов сухожильного шва /АС Золотов //VII съезд травматологов ортопедов России тез докл —Новосибирск, 2002 -Т 2 -С 218-219

12 Zolotov A Assessment of the flexor tendon suture results / A Zolotov / /International Congress «The Tactic Aspects in Reconstructive Microsurgery» -Bishkek, 2002 - P 44-45

13 Zolotov A S Reduction of Angled Displacement With the Ilizarov Apparatus/AS Zolotov//Orthopedics -2002 - Vol 25, N 8. - P 805-809

14 Золотов А С Анализ исходов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением петлевого шва /АС Золотов // Тихоокеанский медицинский журнал - 2003 - № 2 -С 28-31

15 Золотов А С Способ документирования результатов сухожильного шва и проблема оценки исходов лечения /АС Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2003 - № 2 - С 67-70.

16 Золотов А С Артродез суставов пальцев кисти с помощью алюминиевого шаблона /АС Золотов // Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения — профилактика, лечение Межд конгресс -М ,2004 -С 35

17 Золотов А С Относительные размеры фаланг пальцев кисти и особенности иммобилизации дистального межфалангового сустава / АС. Золотов, Ю А Золотова // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательной системы в условиях механических воздействий- Межд конгресс - Курган, 2004 -С 112-114

18 Золотов А С Применение шин Brown при лечении повреждений центрального пучка тыльного сухожильного растяжения /АС Золотов, Ю А Золотова // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова. -2004 — № 3 - С 82-84

19 Золотов А С Несросшийся перелом надколенника / А С Золотов, В Вечей // Гений Ортопедии - 2004 - № 4 - С 94-95

20 Zolotov A S Finger fusion with the aid of the aluminum template / A S Zolotov II Technique in the Hand and Upper Extremity Surgery - 2004. -№3 -P. 193-196

21 Zolotov AS Finger joint fusion with the aid of an aluminum template/ A S Zolotov II The 5th congress of the Asian Pacific Federation of societies for surgery ofthe hand,November 12-15, 2004, Osaka, Japan -2004 -P 168

22 Zolotov A S The modified Tsuge tendon suture and mobilize protocol for the treatment ofthe flexor tendon injuries /AS Zolotov // The 5th congress of the Asian Pacific Federation of societies for surgery of the hand, November 1215, 2004, Osaka, Japan -2004 -P 281

23 Золотов А С Тактика лечения закрытых и открытых повреждений ахиллова сухожилия /АС Золотов, В Н Зеленин, И А Куклин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН -2005 -№3(41) - С 300-301

24 Золотов А С Травматическое повреждение кожной ладонной ветви срединного нерва /АС Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2005 - № 1 - С. 80

25 Золотов А С Дистальные повреждения пальцев кисти, приводящие к «молоткообразной деформации» /АС Золотов, В Н Зеленин // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей II науч -практ конф -М , 2005 -С 35-36

26 Золотов А С Закрытая репозиция компрессионного перелома пяточной кости/А С. Золотов//Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова -2005 -№4 - С 29-33

27 Золотов А С Хирургическое лечение повреждений ахиллова сухожилия /АС Золотов, В Н Зеленин, И А. Куклин // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии — 2005 - № 3 - С 70

28 Zolotov A S Aluminum foam padded splint for the treatment of the Boutonniere Deformity / A S Zolotov, J A. Zolotova// Vienna Future Symposium, February 10-12th, 2005 (Austria) -2005 -P 43.

29 Золотов А С «Mallet finger» и отклонение длинных пальцев во фронтальной плоскости/А С Золотов, ВН Зеленин, В А Сороковиков//1 съезд общества кистевых хирургов России - Ярославль, 2006 — С 63-64

30 Золотов А С. Особенности и результаты лечения различных вариантов дистальных повреждений пальцев кисти, приводящих к «молоткооб-разной деформации» /АС Золотов, В Н Зеленин // Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова —2006 -№2 - С 81-84

31 Золотов А С Результаты лечения повреждений типа «Mallet Finger» в разные сроки после травмы /АС Золотов, В Н Зеленин, В А Сороковиков // Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия) Перспективы развития Мат межрегион науч -практ. конф — 2006 - С 86—87

32 Золотов А С Способы восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава при открытых повреждениях /АС Золотов, В Н Зеленин, В А Сороковиков // Травматология и ортопедия России — 2006 — № 4 — С 73-75

33 Золотов А С Stack шина и отклонение пальцев кисти во фронтальной плоскости /АС Золотов, В Н Зеленин, В А Сороковиков // Бюл ВСНЦ СО РАМН -2006 -№4(50) -С 110-112

34 Золотов А С Хирургическое лечение застарелых повреждений типа mallet finger / А С Золотов, В Н Зеленин, М А Матвеев//3-й межд конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - М , 2006 -С 278

35 Золотов А С Эффективность закрытой репозиции компрессионного перелома пяточной кости /АС Золотов // Первая Международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава - М , 2006 -С 35-36

36 Относительные размеры фаланг пальцев кисти и особенности иммобилизации дистального межфалангового сустава / В А Сороковиков, Б А Сотниченко, А С Золотов и др // Вестник травматологии и ортопедии им. Н Н Приорова - 2006 - № I - С 92-94

37 «Отучение от шины» при лечении дистальных повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти /АС Золотов, В Н Зеленин, В А Сороковиков и др //Вестник хирургии -2006 — №6 - С 35-37

38 «Отучение от шины» при лечении повреждений типа «mallet finger» /АС Золотов, В Н Зеленин, В А Сороковиков и др //Травматология и ортопедия России -2006 - № 2 - С 127

39 Шов сухожилий разгибателей пальцев кисти с позиций принципа минимального нарушения кровоснабжения тканей /АС Золотов, С С Голубев, В Н Зеленин и др // Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова -2006 -№3 - С 66-69

40 Золотов А С Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти /АС Золотов, В Н Зеленин, В А Сороковиков -Иркутск РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2006 - 110 с

41 Золотов А С Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфаланго-вого сустава /АС Золотов, В Н Зеленин, М А Матвеев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2007 - № 1 -С 69-72

42. Золотов А С Результаты консервативного и оперативного лечения «mallet fracture» /АС Золотов, В Н Зеленин, В А Сороковиков // Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы Материалы межрегиональной научно-практ конф - Хабаровск, 2007 -С 140-141

Список сокращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВХО - вторичная хирургическая обработка

ДВГТУ -Дальневосточный государственный технический университет

ДОА - деформирующий остеоартроз

ЛФК - лечебная физкультура

ПХО - первичная хирургическая обработка

ТАМ - total active motion - общий объем активных движений

ЧКДО - чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 15 05 2007 Бумага офсетная Формат 60x84'^ Гарнитура Тайме Уел пен л 2,0 Тираж 100 экз Заказ № 118-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)