Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы

На правах рукописи

ПЕТРОСЯН АРМЕНАК СЕРЕЖАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

? I ФЕВ 2013

Москва-2013

005049941

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского университета дружбы народов»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Карданов Андрей Асланович

Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии

доктор медицинских наук, профессор Корынпсов Николай Александрович ФГУ «ЦИТО имени H.H. Приорова» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «Siy> iLla^fie- 2013 года, в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан « .» ф-'-^у->-•■-<—2013 года.

Ученый секретарь диссертационного сов кандидат медицинских наук

Список сокращений

ПФС - плюснефаланговый сустав МФС — межфаланговый сустав

ТЭПФС - тотальное эндопротезирование I плюснефалангового сустава

ЭПМС - эндопротезирование проксимального межфалангового сустава

МДП - молоткообразная деформаций пальца

МЫ плюсневая кость

М2 - II плюсневая кость

Р1- проксимальная фаланга I пальца

PASA - угол наклона суставной поверхности головки Ml

по отношению к оси Ml

М1Р1 - угол между проксимальной фалангой первого пальца и первой плюсневой костью

М1М2 - угол между первой и второй плюсневыми костями AOFAS - American Orthopeadic Foot & Ankle Society - Американское ортопедическое общество хирургов стопы и голеностопного сустава

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

К настоящему времени предложено около 400 методов хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы (Баулина E.H., 1987; Процко В.Г., 2004; Карданов A.A., 2009). Такое разнообразие свидетельствует об отсутствии надежных методов лечения данной патологии. Все операции носят паллиативный характер, полноценно не восстанавливают форму и функцию метатарзального отдела и сложную биомеханику стопы в целом, так как не устраняют главную причину поперечного плоскостопия: слабость и несостоятельность капсульно-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов стопы (Несенюк Е.Л.,2000). Несовершенство методов хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопы, неправильный выбор метода, нарушение техники операции явились причиной появления контингента больных с различными послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями переднего отдела стопы, требующих специального лечения, и , в частности, повторных хирургических вмешательств.

По данным разных авторов (Thompson F.M., 1990; Sammarco G.J., 2001; Myerson М.,2010; Duan X., Kadakia A.R.,2012) 5-65% отдаленных результатов оперативного лечения статических деформаций переднего отдела стопы являются неудовлетворительными с развитием осложнений или вторичных деформаций переднего отдела стопы.

Вопросы классификации и хирургического лечения больных с послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями передних отделов стоп остаются важной проблемой в связи:

• увеличением количества неудовлетворительных результатов хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы;

• неопределенностью факторов, приводящих к развитию осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы;

• отсутствием критериев для обоснованного выбора оптимального метода хирургического лечения послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы;

• инвалидизацией пациентов на фоне прогрессирующей вторичной деформации переднего отдела стопы.

Послеоперационные осложнения и вторичные деформации переднего отдела стопы затрудняют подбор обуви, приводят к малоподвижности, снижению трудоспособности и постепенной инвалидизации пациентов и являются косметическим дефектом.

Проблеме лечения послеоперационных осложнений переднего отдела стопы и коррекции вторичных послеоперационных деформаций не уделено должного внимания. В литературе очень мало работ, посвященных анализу ошибок и осложнений после операций на переднем отделе стопы (Истомина И.С., 1980; Несенюк Е.Л., 2000; Mann RA., 1992 ). Повторные операции, выполненные без должного индивидуального подхода и учета всех ошибок, без определения предрасполагающих факторов развития осложнений, без

последующей реабилитационной терапии, часто бывают безрезультатными или даже усугубляют имеющуюся деформацию.

Настоящая работа посвящена анализу ошибок и осложнений оперативного лечения статических деформации переднего отдела стопы, коррекции послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы, возникших после таких операций как: корригирующие остеотомии плюсневых костей и фаланг пальцев, комбинированные операции на костях и мягких тканях. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями переднего отдела стопы , сократить сроки послеоперационной реабилитации. В ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ ВХОДИЛО:

• Изучить особенности рентгенологической картины при вторичных деформациях переднего отдела стопы.

• Разработать классификацию послеоперационных осложнений и вторичных деформаций после хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопы.

• Разработать критерии выбора оптимального метода хирургического лечения различных послеоперационных осложнений и вторичных деформаций с использованием тактики одномоментной, либо этапной коррекции всех деформаций.

• Оценить эффективность хирургического лечения больных с различными послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями переднего отдела стопы.

• Разработать комплекс мероприятий послеоперационного ведения больных после оперативного лечения вторичных деформаций переднего отдела стопы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

• Впервые изучены различные осложнения после корригирующих остеотомии плюсневых костей и фаланг пальцев, а так же после комбинированных операций на костях и мягких тканях.

• Определены наиболее информативные рентгенологические признаки, характеризующие различные вторичные деформации переднего отдела стопы.

• Впервые применено эндопротезирование межфаланговых суставов пальцев при лечении рецидивов молоткообразной деформации.

• Разработано ортопедическое изделие: модель эндопротеза межфаланговго сустава 2-4 пальцев стопы (патент РФ № 98909).

• Определены критерии для поэтапной или одномоментной коррекции всех осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы.

• Предложена классификация осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы, позволяющая определить показания к выбору оптимального метода оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Разработана рабочая классификация и на её основе установлены показания к выбору оптимального метода лечения послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы. Определены показания для выбора тактики поэтапной либо одномоментной коррекции всех осложнений и вторичных деформаций.

Разработаны схемы для комбинированного применения различных методов остеотомий при лечении метатарзалгии под головками П-1У пшосневых костей.

Определена правильная очередность выполнения коррекции всех послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы.

Усовершенствованы существующие способы хирургического лечения ятрогенной варусной деформации I пальца, определены оптимальные методы коррекции в зависимости от эластичности и выраженности деформации, показания для комбинации костных операций с операциями на мягких тканях.

Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Московских городских клинических больницах № 31 и №79.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной медицины МГУ им! М.В. Ломоносова, а также на курсах повышения квалификации медицинских работников РУДН. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ортопедических отделений ГКБ №31, и №79 г. Москвы. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на V съезде травматологов-ортопедов Армении (Ереван, 2011), на I съезде травматологов-ортопедов Москвы и Московской области, (Москва, 2012), на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, среди которых 3 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК. Положения, выносимые на защиту

1. Показания для выбора того или иного способа хирургической коррекции определенного вида вторичной деформаций переднего отдела стопы, или послеоперационного осложнения должны основываться на результатах анатомо-функциональной, рентгенологической и клинической оценки каждой стопы.

2. Для коррекции вторичных деформаций переднего отдела стопы требуется индивидуальный подход, поскольку у больных, оперированных одинаковыми способами, возможно развитие различных видов осложнений.

3. Правильный выбор хирургического метода и соблюдение хирургической техники являются ведущими факторами, обеспечивающими хороший результат в раннем и позднем послеоперационном периодах.

4. При рецидивах молоткообразной деформации пальцев, ЭПМС пальцев может стать методом выбора, позволяющим устранить деформацию, сохранить гибкость, длину, форму пальца и стабильность в межфаланговом суставе.

5. При ятрогенном артрозе IПФС, эндопротезирование ПФС является методом выбора, для устранения деформации и сохранения движения в суставе.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 201 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Библиографический список содержит 173 источников. Из них 24 отечественных, 149 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 101 рисунками, 15 таблицами и 9 диаграммами. Содержание диссертации

Работа основана на изучении результатов хирургического лечения 159 больных (194 стопы) с различными послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями переднего отдела стопы, лечившихся в больницах №31 и №79 г. Москвы, являющихся базами кафеяры травматологии и ортопедии РУДН. Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния переднего отдела стоп использовались клинический, рентгенологический, подометрический, плантографический и стабилометрический методы исследования.

Сравнительная оценка проводилась по количеству оперированных стоп, а не больных, так как у одного и того же больного могут быть разные деформации на правой и левой стопе.

Все пациенты проходили анкетирование по шкале (Kitaoka) Американского Общества Хирургов Стопы и Голеностопного сустава для переднего отдела стопы (AOFAS) и по трехбалльной системе оценки результатов пациентами. Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1 до 4 лет.

Все наши пациенты были женщинами в возрасте от 20 до 71 года. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.

Распределение больных по возрасту_ Таблица 1

Возраст До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61год и старше Итого

Абс. 13 21 45 57 23 159

% 8,2 13,2 28,3 35,9 14,4 100

Как видно из таблицы, наибольшее число пациентов было в возрасте от 41 до 60 лет. Время, истекшее от первичной операции до поступления больного в ортопедическое отделение с осложнением или вторичной деформацией переднего отдела стопы, отражено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по срокам выполненной ранее операции

Давность первичной операции при поступлении Количества больных % больных

До 1 года 29 18,2

От 2 до 5 лет 73 45,9

От 6 до 9 лет 32 20,2

От 10 и более 25 15,7

Итого 159 100,0

Анализ данных показал, что в большинстве случаев (81,8%) больные обращались с послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями стоп через 1 год после первичной операции. Необходимо отметить, что больные при появлении вторичных послеоперационных деформаций переднего отдела стопы обращались за врачебной помощью не сразу. Поэтому мы часто сталкивались с тяжелыми, запущенными деформациями.

Всех пациентов (все стопы), в зависимости от вида послеоперационного осложнения и вторичной деформации её переднего отдела, мы разделили на несколько групп (таблица 3).

Осложнение - это недостаточная коррекция или рецидив деформации, либо последствие операции, приводящее к новым деформациям или жалобам пациента, и ухудшающее качества жизни пациента.

Вторичные деформации стопы — это деформации, которые появились в результате первичной операции.

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от вида послеоперационного осложнения и вторичной деформации переднего отдела стопы.__

Виды послеоперационного осложнения и вторичной деформации переднего отдела стопы Количество стоп (%) Количество пациентов (%)

Рецидив вальгусной деформации I пальца 52 (26,8) 37 (23,3)

Ятрогенная варусная деформация I пальца 34(17,5) 32 (20,1)

Метатарзалгия под головками [[-IV пальцев 55 (28,4) 43 (27)

Рецидив молоткообразной деформации и гиперэкстензия П-1У пальцев 19(9,8) 19 (12)

Тугоподвижность в II-IV ПФС 15 (7,8) И (6,9)

Ятрогенный артроз и тугоподвижность I ПФС 20(5,2) 8 (5)

Гиперэкстензия 1-х пальцев 3 (1,5) 3 (1,9)

Миграция, перелом металлофиксатров 6(3) 6 (3,8)

Итого 194 (100) 159 (100)

Для выбора метода оперативного лечения решающее значение имели вид и степень выраженности вторичной деформации. Мы разработали комплексный подход хирургического лечения с одномоментной коррекцией всех имеющихся вторичных деформаций переднего отдела стопы и послеоперационных осложнений. В результате исследования, данных клинического осмотра, плантографии, подометрии, рентгенографии, в практических целях для предоперационного планирования, всех пациентов (стопы) с определенным типом послеоперационного осложнения или вторичной деформацией переднего отдела стопы мы разделили на подгруппы.

Реиидив вальгусной деформации I пальца

Стопы с рецидивом вальгусной деформации I пальца были разделены па Згруппы:

I группа (13 стоп) - не выраженная вальгусная деформация I пальца, без сопутствующей патологии II—V лучей и метатарзалгии. Рентгенологически угол М1Р1 был не более 28°, угол М1М2 - не более 13°, PASA - не более 11° или нормальный.

IIгруппа (31 стопа) - умеренно выраженная вальгусная деформация I пальца. Часто сочетается с молоткообразной деформацией II пальцев, варусной деформацией V пальца или метатарзалгией. Рентгенологически угол М1Р1 был в пределах 28° - 38°, угол М1М2 - от 13°до 17°, PASA -не более 20°. Ш группа (8 стоп) - выраженная вальгусная деформация I пальца. Всегда сочетается с другими деформациями переднего отдела стопы (молоткообразной деформацией II—IV пальцев, варусной деформацией V пальца) и метатарзалгией. Рентгенологически угол М1Р1 был больше 38°, угол М1М2 - более 17°, PASA - более 20°.

При выборе метода коррекции рецидива вальгусной деформации I пальца мы учитывали степень деформации I пальца и сопутствующие деформации 2-5 лучей.

Хирургическое лечение

Таблица 4

Методы хирургического лечения пациентов с рецидивом вальгусной

деформации I пальца стопы

I группа Остеотомия scarf Ml

Остеотомия Akin PI

II группа Остеотомия scarf Ml

Проксимальная остеотомия Ml

III группа Проксимальная остеотомия Ml

Артродез медиального плюснеклиновидного сустава

Остеотомия scarf Ml

В ходе нашего исследования мы выяснили, что в большинстве случаев для коррекции рецидива вальгусной деформации [ пальца оптимальным методом является остеотомия scarf I плюсневой кости, часто в сочетании с остеотомией Akin проксимальной фаланги I пальца. При выраженной степени рецидива вальгусной деформации I пальца либо анатомически тонкой плюсневой кости мы выполняли проксимальную остеотомию I плюсневой кости либо артродез медиального плюснеклиновидного сустава. Ятрогенная варусная деформация I пальца

Мы выделяем 4 типа ятрогенной варусной деформации I пальца, в зависимости от эластичности и выраженности деформации, наличия костных деформаций I ПФС. Для предоперационного планирования всех пациентов мы разделили на 4 группы в зависимости от типа деформации. На рисунке 1 показаны стопы с разными типами ятрогенной варусной деформации I пальца.

Рис.1 I тип II тип III тип IV тип

Стопы с разными типами ятрогенной варусной деформации I пальца Определение типов ятрогенной варусной деформации I пальца в зависимости от эластичности деформации и И^-логическнх показателей I ПФС показано в таблице 5.

Типы ятрогенной варусной деформации I пальца Таблица 5

Типы ятрогенной варусной деформации I пальца I тип II тип III тип IV тип

Эластичность умеренно , , эластичная эластичная Г неэластичная деформации эластичная

Дефект медиального края головки I плюсневой кости нет дефекта до 10% суставной поверхност и головки до 20% суставной поверхност и головки больше 20% суставной поверхности головки

Медиальный подвывих б/берцовой нет нет/есть есть /нет есть

сесамовидной кости |

Деформация д/3 , ^ i- г г нет нет есть /нет I плюсневой кости есть/нет

PASA_норма/+ норм а/+ + /- _+А

« Отрицательный» угол Ml М2 нет нет есть /нет есть/нет

Пассивная ручная коррекция naribija да, легко удержать простыми ортопедич. приспособлениями да, легко удержать простыми ортопедич. приспособлениями да, трудно удержать простыми ортопедич. приспособлениями затруднено или невозможно

На рисунке 2 показаны рентгенограммы стоп в переднезадней проекции при разных типах ятрогенной варусной деформации I пальца.

Рис.2 II тип III тип IV тип

Rg-граммы стоп при разных типах ятрогенной варусной деформации I

пальца.

Хирургическое лечение Таблица 6

Методы оперативного лечения ятрогенной варусной деформации 1 пальца

Типы ятрогенной варусной деформации I пальца стопы Операция

I-II Пересадка сухожилия короткого разгибателя 1 пальца на М1

Пересадка сухожилия ш. abductor hallucis на Ml

«Обратная» остеотомия Akin проксимальной фаланги (с основанием, открытым кнаружи)

III Остеотомия scarf Ml + «Обратная» остеотомия Akin проксимальной фаланги + пересадка сухожилия

IV Артродез I ПФС

При I-II типе деформации мы выполняли операции на мягких тканях I ПФС и «обратную» остеотомию Akin проксимальной фаланги I пальца (с основанием клина открытым кнаружи). При III типе деформации операции на мягких тканях I ПФС мы сочетали с остеотомией scarf I плюсневой кости и «обратной» остеотомией Akin PI.

При ригидной деформации VI типа выполняли артродез I ПФС, который так же выполняли при больших дефектах головки Ml или основания PI. Метатарзалгия под головками TI-TV плюсневых костей Всех пациентов (55 стоп) с метатрзалгией под головками II-IV плюсневых костей мы разделили на 3 группы, в зависимости от количества опущенных метатарзальных головок, деформации II—V пальцев и первого луча.

I группа (24 стопы) - стопы с изолированной метатарзалгией под головкой одной из II-IV плюсневых костей.

II группа (13 стоп) — стопы с изолированной метатарзалгией под головками двух или трех плюсневых костей.

III группа (18 стоп) - стопы с метатарзалгией под головками II—IV плюсневых костей, в сочетании с другими деформациями переднего отдела стопы: молоткообразной деформацией пальцев, варусной деформацией V пальца либо вальгусной деформацией I пальца стопы.

Лечение метатарзалгии осуществлялось в зависимости от причин развития этого осложнения с изучением характера предшествующей операции и состояния метатарзальной параболы. В зависимости от поставленной задачи: поднять головку, либо одномоментно поднять головку и укоротить плюсневую кость, мы выполняли миниинвазивную перкутанную остеотомию, остеотомию по Weil или проксимальную остеотомию. Хирургическое лечение Таблица 7

Методы оперативного лечения метатарзалггт под головками II-IV плюсневых костей стопы в разных группах_

Группа пациентов Операция

I группа Остеотомия II-IV плюсневых костей по Weil

Миниинвазивная перкутанная остеотомия II-IV плюсневых костей

II группа Остеотомия II-IV плюсневых костей по Weil

Миниинвазивная перкутанная остеотомия II-IV плюсневых костей

Проксимальная остеотомия II-IV плюсневых костей

III группа Остеотомия II-IV плюсневых костей по Weil

Миниинвазивная перкутанная остеотомия II-IV плюсневых костей

Проксимальная остеотомия II-IV плюсневых костей

Корригирующие операции на I, V лучах стопы

Корригирующие операции на II-IV пальцах

При проведении остеотомии плюсневых костей обращали внимание на длину плюсневых костей и для правильного распределения нагрузки на передний отдел стопы старались восстановить метатарзальную параболу. Рецидив молоткообпазной деформации и гииерэкстензня Н-1У пальцев Пациентов (19 стоп) с гиперэкстензией и рецидивом молоткообразной деформации пальцев мы разделили на 2 группы в зависимости от количества деформированных пальцев и сопутствующей метатарзалгии, деформации I луча.

I группа (11 стоп). Стопы с гиперэкстензией или рецидивом молоткообразной деформации одного пальца. В наших наблюдениях все стопы I группы были с гиперэкстензией либо рецидивом молоткообразной деформации II пальцев. В 4 случаях рецидив молоткообразной деформации II пальца сочеталась с рецидивом вальгусной деформации I пальца.

II группа (8 стоп). Стопы с гиперэкстензией либо молоткообразной деформацией одного, двух или трех пальцев в сочетании с латеральной метатарзалгией, приведением соседнего пальца либо деформацией первого луча стопы.

Хирургическое лечение

Таблица 8

Методы оперативного леченая пациентов с гиперэкстензией и рецидивом молоткообразной деформации II- IV пальцев_

Группа пациентов Операция

I Операция Гомана

Артродез проксимального межфалангового сустава пальца

Тенотомия сухожилия длинного разгибателя (сгибателя) пальца

Миниинвазивное перкутанное укорочение проксимальной и средней фаланг пальца

И Операция Гомана либо артродез проксимального межфалангового сустава пальца + тенотомия сухожилия разгибателя (сгибателя)

Z-образное удлинение сухожилие длинного разгибателя пальца

Миниинвазивная перкутанная остеотомия либо остеотомия по Weil плюсневых костей

Корригирующая остеотомия М1 или PI

Метод коррекции гиперэкстензии и рецидива молоткообразной деформации II-IV пальцев выбирали в зависимости от метода первичной операции с учетом причины и механизма развития гиперэкстензии либо рецидива. Гиперэкстензию пальцев мы устраняли при помощи тенотомии сухожилия разгибателя и остеотомии плюсневой кости по Weil, либо выполнением операции Girlstone-Taylor.

Тугоподвижность во И-1У ПФС

Пациентов (15 стоп) с тугоподвижностью во II - IV ПФС мы разделили на 2 группы:

I группа (4 стопы): стопы с тугоподвижностью и выраженным болевым синдромом в П-1У ПФС, без подвывиха проксимальной фаланги пальца в плюснефаланговом суставе.

II группа (11 стоп): стопы с тугоподвижностью, болевым синдромом во П-1У ПФС, с нестабильностью в ПФС (подвывихом или вывихом проксимальной фаланги пальца).

Хирурги ческое лечение

Таблица 9

Методы хирургического лечения пациентов с тугоподвижностью во [¡-¡V

ПФС

Группа пациентов Операция

I Релиз и хейлэктомия II, III, IV ПФС

II Релиз, хейлэктомия II, III, IV ПФС

Корригирующие остеотомии II, III, IV плюсневых костей

Пациентов I группы, при отсутствии костных деформаций, мы оперировали только при выраженном болевом синдроме. Таким пациентам нами были выполнены: релиз и хейлэктомия //-/1/ПФС.

Пациентам II группы, когда тугоподвижность во ¡¡-IV ПФС была связанна с костными деформациями, мы выполняли релиз, хейлэктомию 2-4 ПФС и укорачивающие, корригирующие остеотомии 2-4 плюсневых костей. Ятрогенный артроз и тугоподвижность I ПФС

Всех пациентов с ятрогенным артрозом и тугоподвижностью I ПФС (10 стоп) мы разделили на 2 группы в зависимости от степени артроза, ограничения тыльного сгибания I пальца и выраженности болевого синдрома.

I группа (4 стопы) - артроз 1-И степени: тыльное сгибание ограничено до 30°, боль в суставе не постоянная, но усиливается после длительной ходьбы. На рентгенограммах имеются минимальные изменения сустава, чаще это тыльные остеофиты.

II группа (6 стоп) - пациенты с артрозом 1П-1У степени. Для них характерно: тыльное сгибание менее 10°, подошвенное сгибание отсутствует, сустав ригидный, имеется постоянная и выраженная боль в суставе. На рентгенограммах выявляются костные кисты, остеофиты по всему периметру суставных поверхностей.

Хирургическое лечение

Таблица 10

Методы оперативного лечения пациентов с гиперэкстензией I пальца

Группа пациентов Операция

I Хейлэктомия I ПФС

II Артродез I ПФС

Эндопротезирование I ПФС

Гнперэкстензия I пальца стопы

Пациентов с гиперэкстензией I пальца (3 стопы) мы разделили на две группы в зависимости от причины и механизма ее развития, наличия костных деформаций М1 и Р1, с целью выбора метода хирургической коррекции.

I группа (1 стопа) - изолированная гиперэкстензия I пальца без наличия костных деформаций М1 и Р1 и рецидива вальгусной деформации I пальца.

II группа (2 стопы) — гиперэкстензия I пальца с деформаций М1 или Р1, либо рецидивом вальгусной деформации 1 пальца.

Хирургическое лечение Таблица 11

Методы оперативного лечения гиперэкстензии I пальца стопы в разных группах__■__

Группа Операция

I Миниинвазивная перкутанная тентотомия сухожилия длинного разгибателя

2-образное удлинение сухожилия длинного разгибателя, рассечение сухожилия короткого разгибателя

II Корригирующие остеотомии М1 или Р1

Тентотомия либо удлинение сухожилия длинного разгибателя

Пациентам II группы, когда гиперэкстензия была связанна с рецидивом вальгусной деформации I пальца, мы сначала устраняли вальгусную деформацию I пальца, затем при необходимости удлиняли сухожилие разгибателя. Когда причиной гиперэкстензии была дорсифлексия головки I плюсневой кости, мы выполняли корригирующую остеотомию I плюсневой кости.

Перелом и миграция металлофиксаторов

Метод лечеиия при переломе или миграции металлофиксаторов (винтов) мы выбирали в зависимости от наличия или отсутствия консолидации. В тех случаях, когда происходила консолидация, мы удаляли мигрировавший (сломанный) винт или другой металлофиксатор. При отсутствии признаков сращения и наличия признаков нестабильности, мы удаляли метаплофиксаторы, выполняли рефиксацию отломков, иногда с костной пластикой.

В наших наблюдениях в одном случае мы удаляли сломанные винты и выполнили рефиксацию. Во всех остальных случаях мы удаляли мигрированный металлофиксатор (винт) без рефиксации и костной пластики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование пациентов проводилось перед операцией, через 3, б и 12 месяцев после операции. В случае, если пациент приходил только на первый контрольный осмотр через 3 месяца после операции, отдалённый результат оценивали по этим данным. Если же пациент регулярно являлся на все

запланированные осмотры или в более отдалённые сроки, учитывали данные последнего визита. Изучение результатов лечения послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы проводилось по шкале AOFAS (Kitaoka) для переднего отдела стопы и по трехбалльной системе. Кроме того учитывались данные рентгенографии, плантографии, подометриии и фотоподомегрии. Были сравнены рентгенологические и рентгенометрические показатели (М1Р1, М1М2, М1М5, PASA, длина MI, положение сесамовидного гамака) по предоперационным, послеоперационным и последним контрольным рентгенограммам. Шкала AOFAS 100-балльная, предполагает рассмотрение и оценку клинико-функциональных параметров стопы. Максимальные 100 баллов возможны у пациентов без боли и с полным объемом движений в I ПФС и МФС (2-5 ПФС), без нестабильности в этих же суставах, нормальной осью первого луча, без ограничений бытовой и профессиональной двигательной активности, без ограничений в ношении обуви.

40 баллов отведено на характеристику боли, 45 - на функциональное состояние, 15 - на восстановление оси первого луча. После операций артродеза ПФС1 при оценке его функционального состояния предусмотрено максимальное количество баллов (10), несмотря на полное отсутствие движений, поскольку неподвижный сустав в большинстве случаев не влияет на качество жизни пациентов.

После операции на II-V лучах, мы оценивали функцию и соосность II-V

плюснефалнгових и межфаланговых суставов.

Результаты лечения по шкале AOFAS показано на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Оценка результатов лечения по шкале AOFAS для переднего отдела стопы в %

а отличный в хороший

□ удовлетворительный

□ неудовлетворительный

Па таблице 12 показаны результаты лечения по шкале АОРАв для переднего отдела стопы в зависимости от общих баллов.

Результаты лечения_ Таблица 12

Результат лечения по шкале АОРА8 Итого

Отличный 95-100

Хороший 75-94

Удовлетворительный 51-74

Плохой 0-50

Распределение до- и послеоперационных общих оценок в группах по шкале АОБАв отражено на диаграмме 2.

Диаграмма 2.

Распределение до- и послеоперационных оби/га баллов в группах по шкале АОРАБ.

I I III IV V VI VI VIII

Оценка результатов лечения пациентов по шкале АОРАЭ для переднего отдела стопы показала, что около 89% случаев результаты положительные. Качественные характеристики результатов оперативного лечения оценивались пациентами по трехбалльной системе:

1. Отличный и хороший результат: пациенты были полностью довольны результатами лечения. Объективно вторичная послеоперационная деформация была полностью устранена, функция стопы восстановилась полностью. При этом пациенты не предъявляли жалоб, пользовались обычной обувыо, амплитуда движений в I ПФС была восстановлена.

2. Удовлетворительный результат: пациенты в целом были довольны результатом лечения, но предъявляли незначительные жалобы. Вторичную деформацию полностью устранить не удалось, но функция стопы значительно улучшилась. Больные жаловались на утомляемость оперированной стопы при длительном стоянии и ходьбе, амплитуда движений в I ПФС была ограничена до 40-50°, пациенты пользовались обычной обувью, ортопедическими стельками.

3. Неудовлетворительный результат: пациенты были не довольны результатом лечения. Вторичную послеоперационную деформацию не удалось устранить, или появилось другое осложнение. Больные жаловались на боли в стопе, быструю утомляемость оперированной стопы при стоянии и

ходьбе, амплитуда движений в I ПФС была ограничена до 20-30°, пациенты пользовались ортопедической обувью, стельками. Ношение обычной обуви было затруднено.

Результаты лечения, оцениваемые по трехбалльной системе , около 90% случаев были положительные. Получение результаты по трехбалльной системе оценки сопоставимы с результатами оцениваемыми по шкале АОБАЗ для переднего отдела стопы.

Результаты оперативного лечения, оцениваемые пациентами по трехбалльной системе, показаны на диаграмме 3.

Результаты лечения по оценке пациентами.

Диаграмма 3

12%

0 отлично и хорошо ш удовлетворительно □ неудов летворите/ъно

78%

Общая частота осложнений, которые привели к неудовлетворительным результатам, составила 8,8% (17 стоп) (табл. 13). Анализ осложнений позволил нам выявить причины и механизм их развития, и изменить тактику лечения с целью профилактики развития этих осложнений.

Таблица 13

Распределение стоп по типу осложнений

№ группы

1

2 3

Тип осложнения

Недостаточная коррекция или рецидив вальгусной деформации I пальца

Рецидив ятрогенной варусной деформации I пальца Метатарзалгия под головками 2,3,4-х ПФС Тугоподвижность во 2-4 ПФС и выраженный болевой синдром

Артродез I ПФС в функционально не выгодном положении I пальца _

Количество стоп

3

2

Заключение

На основании собранного нами клинического материала мы оценили влияние различных факторов на частоту возникновения осложнений после

реконструктивных операций на переднем отделе стопы. При планировании хирургического лечения вторичных деформаций и послеоперационных осложнений переднего отдела стопы, мы соблюдали следующие общие принципы:

•Не расширяли показания к конкретной процедуре.

• Определяли деформацию плюсневой кости более чем в одной плоскости.

• Учитывали влияния деформации большого пальца на остальные пальцы, и наоборот.

• Учитывали концепцию гипермобильности I луча и определяли увеличение подвижности первой плюсневой кости в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

• Оценивали функциональное состояние сесамовидного гамака и сухожилий, выявляли любые разгибательные контрактуры большого пальца.

• Избегали разрезов, которые могли стать причиной формирования невромы и грубых послеоперационных рубцов. Учитывали состояние и расположение послеоперационных рубцов.

• Избегали тыльного разреза в области I ПФС, что может привести к ограничению подошвенного сгибания I пальца.

• Учитывали кровоснабжения первой плюсневой кости при остеотомии.

• Учитывали факторы, влияющие на развитие асептического некроза головки I плюсневой кости и избегали чрезмерного отделения надкостницы и выделения кости от мягких тканей, обширного латерального релиза.

• Латеральный релиз мягких тканей выполняли по необходимости, не в обязательном порядке.

• Учитывали влияние заднего отдела стопы на передний, так как коррекция вальгусной деформации I пальца может потерпеть неудачу, если имеется плосковальгусная деформация стопы и пронация пятки, либо может появиться компенсаторная варусная деформация I пальца.

• Учитывали сосудистый и неврологический статус стопы.

• Определили причины и механизмы развития осложнений.

• Учитывали наличие остеопороза и плохое качество костной ткани при выборе фиксаторов.

• Фиксированную пронацию исправляли остеотомией проксимальной фаланги I пальца, а не остеотомией плюсневой кости.

• Выполняли артродез для коррекции вальгусной деформации I пальца у определенного контингента пациентов. Альтернативой артродезу I ПФС является эндопротезирование I ПФС.

• Деформации 2-5 пальцев стопы связанные с вальгусной деформацией I пальца, всегда требовали коррекции, и если не удается скорректировать деформацию этих пальцев, возможен рецидив вальгусной деформации I пальца.

• Всегда достигали стабильной фиксации. Нестабильная фиксация увеличивает вероятность не сращения или замедляет его.

ВЫВОДЫ

• Наиболее информативно характеризуют послеоперационные осложнения и вторичные деформации переднего отдела стопы такие рентгенологические признаки как медиальный подвывих большеберцовой сесамовидной кости, состояние медиального края головки I плюсневой кости, величина первого межплюсневого и плюснефалангового углов, длина плюсневых костей и состояние метатарзальной параболы, дорсифлексия и плантофлексия головки I плюсневой кости.

• Разработанная нами классификация послеоперационных осложнений и вторичных деформаций стопы позволяет адекватно оценить все осложнения на основе многофакторной клинико-рентгенологической диагностики, осуществлять предоперационное планирование, выбрать оптимальный метод хирургической коррекции деформации, сочетать различные методы оперативного лечения на одной стопе.

• Определены критерии выбора оптимального метода хирургического лечения послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы: вид и степень деформации, эластичность деформации, причины и механизмы развития осложнений, наличие дегенеративных изменений суставных поверхностей плюсневых костей, длины плюсневых костей и фаланг пальцев, сухожильно-мышечные контрактуры суставов, пронация пятки при лечении ятрогенной варусной деформации I пальца.

• Изучение результатов лечения по шкале АОРАБ (Ккаока) для переднего отдела стопы на разных сроках послеоперационного периода и оценка результатов лечения пациенты по трехбалльной системе позволили объективно оценить результаты лечения, которые в 89 % наблюдений оказались положительными.

• Разработан комплекс мероприятий послеоперационного ведения пациентов: для уменьшения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде следует обкалывать область послеоперационной раны раствором наропина 2мг/мл 40мл. После миниинвазивной перкутанной остеотомии 2-4 плюсневых костей нагрузка на стопу осуществляется сразу после регресса болевого синдрома с использованием индивидуальных ортопедических стелек. Для профилактики тугоподвижности в ПФС и МФС, фиксации суставов спицами осуществляется в течении трех недель, с ранней разработкой движения в оперированных суставах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После операции Гомана пальцы оптимально фиксировать спицей на 3 недели. Фиксация меньше 3 недель может привести к потере коррекции, а фиксация на 4 недели и более повышает риск возникновения тугоподвижности в межфаланговых и плюснефаланговых суставах.

2. При выборе тактики лечения для пациентов с послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями переднего отдела стопы важно

всесторонне оценить клиническую и рентгенологическую картину патологии, рассмотривать стопу как единое целое, учитывая также состояние заднего и среднего отделов.

3. При транспозиции сухожилия короткого разгибателя I пальца или сухожилия ш. abductor hallucis на первую плюсневую кость для лечения ятро генной вару спой деформации I пальца, канал в Ml или PI лучше формировать сверлом диаметра 3,5мм.

4. Остеотомию Weil (или другие) 2-4 плюсневых костей целесообразно выполнить после остеотомии I плюсневой кости (scarf) ориентируясь на I плюсневую кость, а не наоборот, поскольку после коррекции, плантаризации и укорочения I плюсневой кости первоначальная коррекция 2-5 плюсневых костей может быт недостаточной либо чрезмерной.

5. Если после остеотомии I плюсневой кости нарушается метатарзальная парабола, но нет метатарзалгии под головками 2-4 плюсневых костей, не обязательно восстановить метатарзальную параболу. Не следует выполнять остеотомию 2-4 плюсневые кости только для восстановления метатарзальной параболы.

6. После артродеза I ПФС или медиального плюснеклиновидного сустава, если до 4 месяцев Rg-логически выявляется щель между отломками без клинических признаков нестабильности, не следует выполнять ревизионную операцию. В большинстве случаев на Rg-граммах уже через 6-12 месяцев выявляется костный анкилоз.

7. При переломе винтов (металлофиксаторов) если нет клинических признаков нестабильности отломков, до 3 месяцев не следует выполнять реостеосинтез. В большинстве случаев место остеотомии консолидируется с сохранение первичной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загородний Н.В., Карданов A.A., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Петросян A.C., Пантелеева A.C. Алгоритм коррекции деформации переднего отдела стопы//Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва,- 25-27 октября 2006 - С.272

2. Загородний Н.В., Карданов A.A., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Петросян A.C., Пантелеева A.C. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва.- 25-27 октября 2006.- С.273

3. Загородний Н.В., Карданов A.A., Петросян A.C., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Пантелеева A.C. Сравнительные результаты оперативного лечения Hallux valgus после операции McBride и после шевронной остеотомии 1 плюсневой кости// Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва.- 25-27 октября 2006.-

С .274

4. Карданов A.A., Лукин М.П., Макинян Л.Г., Петросян A.C. Опыт комбинированного выполнения операций MacBride и AustinZ/Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва,- 25-27 октября 2006.- С.275

5. Загородний Н.В., Карданов A.A., Лукин М.П., Макинян Л.Г., Петросян A.C. Хирургическое лечение варусного отклонения пятого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.-Москва.-25-27 октября 2006.-С.269

6. Процко В.Г., Загородний Н.В., Петросян A.C., Тамоев С.К., Дубовик Г.О. Подтаранный артроэрез при дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы// V съезд травматологов и ортопедов Армении с международным участием. -Ереван, Цахкадзор.- 1-3 октября 2010.-С.143-144

7. Загородний Н.В., Дубовик Г.О., Процко В.Г., Тамоев С.К., Султанов Э.М., Хамоков З.Х., Петросян A.C. Остеотомия пяточной кости в комплексном лечении статической плосковальгусной деформации стоп у взрослых// V съезд травматологов и ортопедов Армении с международным участием. -Ереван, Цахкадзор,- 1-3 октября 2010.-С.96

8. Загородний Н.В., Петросян A.C., Процко В.Г., Султанов Э.М., ХамоковЗ.Х., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Дубовик Г.О. Эндопротезирование межфаланговых суставов пальцев стопы// V съезд травматологов и ортопедов Армении с международным участием. -Ереван-Цахкадзор,- 1-3 октября 2010.-С.91-92

9. Загородний Н.В., Петросян A.C., Елкин Д.В., Процко В.Г., Захарян Н.Г., Макинян Л .Г., Арутюнян О.Г., Гаврилова Ю.В., Алиев Р.Н. Ближайшие результаты тотального эндопротезирования I плюснефаланговых суставов//

I конгресс травматологов и ортопедов Москвы и Московской области. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».- Москва.-16-17 февраля 2012.- С.54

10. Загородний Н.В., Петросян A.C., Процко В.Г., Елкин Д.В., Гаврилова Ю.В., Макинян Л.Г., Тураходжаев Ф.А. Отдаленные результаты шевронной остеотомии I плюсневой кости (операция Austin)// 17-й обучающий курс SICOT. - Москва.-14-16 мая 2012.-С. 50

11. Патент модель эндопротеза межфалангового сустава пальцев стопы/ A.C. Петросян, Н.В. Загородний, В.Г. Процко (Россия).- №98909 ; Заявлено 15.06.2010; Опубл. 10.11.2010

12. Процко, В.Г. Подтаранный артроэрез при дисфункции сухожилия задней большеберцовой кости/ В.Г. Процко, Н.В. Загородний, A.C. Петросян// Медицинский вестник Эребуны.- Ереван.- 2010.- № 3(43).- С. 204 - 210.

13. Петросян, A.C. Эндопротезирование проксимального межфалангового суставов пальцев стопы при молоткообразной деформации/ A.C. Петросян, Н.В. Загородний, В.Г. Процко // Журнал. Травм, и Орт. России.-СПЛ.,2012 .-2(64). - С. 54-59

14. Петросян, А.С. Тотально эндопротезирования 1-х плюснефаланговых суставов / А.С. Петросян, Н.В. Загородний, Д.В. Елкин Процко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова .-2012г.- №3.- С. 59-63

15. Мазалов, А.В. Современные принципы хирургического лечения Hallux Limitus / А.В. Мазалов, Н.В. Загородний, А.С. Петросян// Журнал «Врач-аспирант».- 2012.-№4.2(53).- С. 350-360

Петросян Арменак Сережаевич (Россия)

Хирургическое лечение послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы

Работа посвящена анализу ошибок и осложнений хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопы, анализу результатов хирургического лечения вторичных деформаций с целью улучшения результатов оперативного лечения.

Изучены клинические и рентгенологические данные. Предложена классификация послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы для выбора оптимального метода хирургического лечения в каждом конкретном случае.

Разработан комплекс мероприятий послеоперационного ведения пациентов. Оценена эффективность лечения больных в раннем послеоперационном и отдалённом периодах.

Использование анкеты AOFAS и системы субъективной оценки результатов лечения по трехбалльной системе пациентами, предпочтительно, так как позволяет объективно оценить результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными осложнениями и вторичными деформациями переднего отдела стопы.

Изучение отдалённых результатов в сроки от 1 до 4 лет после операции выявило положительный результат оперативного лечения у 89 % обследованных больных.

Petrosyan Armenak (Russia)

Surgical treatment of postoperative complications and secondary deformities of the forefoot

The current study was performed in order to analyze the surgical errors, surgical complications following treatment of forefoot static deformities and also analyze the outcomes of the surgical treatment of secondary deformities of the forefoot with a goal to improve the outcomes of surgical treatment.

Clinical and roentgenological results were studied. A classification was proposed of postoperative complications and secondary deformities of the forefoot with the purpose of providing aid during the decision making process before a revision surgery.

A postoperative rehabilitation protocol was developed. The effectiveness of treatment of patients was evaluated at short and long terms.

Using the AOFAS questionnaire as well as a 3- point system of subjective evaluation of the surgical treatment outcome is preferable, since it allows to objectively assess this outcome for patients that underwent surgical treatment for postoperative complications and secondary deformity correction of the anterior foot.

Study of the surgical treatment outcomes between 1 to 4 years postoperatively showed that 89% of the subjects had a favorable result.

Подписано в печать:

01.02.2013

Заказ Кч 8121 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru