Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопы

Ежов, Михаил Юрьевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ежов, Михаил Юрьевич Нижний Новгород 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопы

На правах рукописи

ЕЖОВ Михаил Юрьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шевц Рафаил Лазаревич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Троценко Виктор Владимирович доктор медицинских наук, профессор Введенский Станислав Петрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «19» мая 2005 г. в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вальгусная деформация первого пальца стопы является следствием поперечного плоскостопия, которое характеризуется распластыванием плюсневых костей с увеличением межплюсневых углов, варусным отклонением первой плюсневой кости (шифр по МКБ-10 - М21.4 -«плоская стопа (pes planus)»). При этом, в первую очередь, страдает передний отдел стопы. Патология этого сегмента может проявляться в виде различных заболеваний (Троценко В.В., 1973, 1975; Введенский СП., Ульянов А.А., Точилина Н.Б., 1991; Введенский СП. с со-авт., 1992; Гафаров Х.З., 1990, 1995; Слободской А.Б., 1996; ЕжовЮ.И., Мелыунов А.В., Буланов Г.А. и др., 1998; Баталов О.А., Тенилин Н.А., 1999;Ахтямов И.Ф., Худяков А.В. 2002; Миронов СП., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М., 2002; Шевц Р.Л., 2004). Заболеваемость валыусной деформацией первого пальца стопы и поперечным плоскостопием различной степени тяжести, по данным В.А. Копысовой (2003), составляет до 70%. По данным А.Г. Румянцева (2005) среди населения в возрасте 18 лет плоскостопие находится на первом месте.

Несмотря на большое количество методик, проблема лечения валь-гусной деформации первого пальца стопы до сих пор не получила окончательного решения. По данным различных авторов, предложено более 300 видов операций при данной патологии, однако в литературе до сих пор ведутся споры об адекватной тактике лечения заболевания (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Осочук B.C., 2003). Основной проблемой является отсутствие единой системы оценки состояния стопы и выбора показаний к выполнению того или иного метода оперативного вмешательства и, как следствие, низкая эффективность лечения и высокий процент рецидивов и осложнений (Шевц Р.Л., Шевц Л.М., 2000; Назаренко Г.И., Троценко В.В., Кузьмин В.И., 2002; Яременко Д.А., 2004; Brodsky W.A. at al. 2000; Trnka H.J., 2000; Caughlin M.J., 2002; Okuda R. et al. 2002). В зависимости от хирургической тактики рецидивы наблюдаются в 5-57% (Мурашка В.И. с соавт., 2003), а показатели удовлетворительных и неудовлетворительных результатов составляют от 4 до 42% (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995; Костюшев СМ. с соавт., 2002; Истомина И.С с соавт., 2003; Зоря В.И. с соавт., 2004; Процко В.Г., 2004).

Значительный процент осложнений, отсутствие отчетливой возможности выбора оптимального способа оперативного вмешательства для каждого конкретного больного определяют необходимость разработки проблемы лечения вальгусной деформации первого пальца стопы.

Цель работы - создание комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, включающих наиболее рациональные из существующих и разработанные автором способы оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы в зависимости от степени тяжести заболевания.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

дать клинико-функциональную и рентгенологическую характеристику больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от выраженности заболевания;

автоматизировать диагностику заболевания и планирование оперативного лечения больных, разработать новые диагностические рентгенологические параметры стопы и устройство для их определения;

разработать способы оперативного лечения больных с валь-гусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от степени деформации, анатомо-функциональных нарушений и усовершенствовать варианты одномоментной коррекции положения пальцев стопы при поперечном плоскостопии и вальгусном отклонении первого пальца;

разработать и применить устройство для наружной фиксации костей стопы при реконструкции переднего ее отдела;

представить характеристику тактических и технических ошибок, а также осложнений при лечении больных с поперечным плоскостопием и предложить меры по их профилактике.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический, биомеханический, статистический методы исследования.

Работа основана на изучении результатов лечения 120 больных, которым в возрасте 12-79 лет в ННИИТО сделано 140 операций по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы ГГ-ГУ степени. Все больные - женского пола.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA. В исследовании использованы методы описательной статистики, непараметрические критерии.

Научная новизна исследования

По теме диссертации автором разработано два изобретения и шесть рационализаторских предложений.

В работе представлен анализ особенностей течения вальгусной деформации первого пальца стопы, предложено два типа оперативных вмешательств - на мягких тканях и на костях первого луча стопы.

Разработан способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца и молоткообразной деформацией второго пальца стопы (положительное решение по заявке на изобретение №2004127473 от 13.09.04), позволяющий осуществить одномоментное устранение всех компонентов деформации с использованием авторских формул расчета предстоящей резекции кости, разработан также способ коррекции поперечного свода стопы у больных с валыусной деформацией первого пальца стопы 2-4 ст. и молоткообразной деформацией пальцев (рац. предложение № 2309 от 23.05.03); способы оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложения № 2310 от 23.05.03 и № 2432 от 24.02.04)

Для объективизации клинико-рентгенологической картины разработаны: способ оценки рентгеноанатомических параметров первой плюсневой кости, позволяющий определить степень поражения, установить объем предстоящей моделирующей резекции и оценить анатомические параметры после операции (патент РФ №2233113); способ рентгеноанатомической оценки состояния первой плюсневой кости на этапах лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложение № 2299 от 12.03.03); набор измерительных сеток для ортопеда (рац. предложение № 2428 от 12.02.04); устройство для измерения рентгенологических параметров стопы на этапах диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложение №2433 от 24.02.04).

Практическая значимость исследования

В клинической практике могут быть использованы: система орто-педо-хирургической реабилитации пациентов с валыусной деформа-

цией первого пальца стопы, включающая разработанные способы оперативного лечения, дифференцированный подход к применению различных методик; способ оценки рентгеноанатомических параметров стопы и устройство для его осуществления; разработанное устройство для наружной фиксации костных фрагментов первой плюсневой кости при оперативном лечении пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы; повязка для фиксации молоткообразно-деформированных пальцев стопы.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение многофакторного анализа и математического моделирования на основе разработанной автоматизированной диагностической системы при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы повышает точность диагностики, оптимизирует планирование оперативного вмешагельства и объективизирует оценку эффективности проведенного лечения.

2. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики, определение показаний с использованием объективных критериев и выполнение реконструктивных операций в зависимости от степени деформации обеспечивают восстановление анатомической формы и функции стопы.

3. Использование при остеопластической реконструкции первого луча стопы аутотрансплантата и разработанного компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации обеспечивают консолидацию костных фрагментов в оптимальные сроки.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде тезисов на Восьмой нижегородской сессии молодых учёных (Нижний Новгород, 2003); на Международном конгрессе "Травматология и ортопедия: современность и будущее" (Москва, 2003); на Второй конференции с международным участием "Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии" (Москва, 2003); на Межрегиональной конференции молодых ученых "Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы" (Саратов, 2003); на Конференции с международным участием "Новые технологии в ортопедии и травматологии" (Москва, 2004); доложены и обсуждены на научно-практической конференции по биомеханике в г. Н. Новогрод (ИП-

ФРАН, 2004), на заседании Нижегородского общества травматологов -ортопедов (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, подготовлено одно пособие для врачей, получен один патент, одно положительное решение по заявке на изобретение № 2004127473 и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ортопедии взрослых ФГУ «ННИИТО Росздрава», отделения детской ортопедии ФГУ «ННИИТО Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ им. проф.М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» и кафедры травматологии и ортопедии ЦПК и ППС «НижГМА МЗ РФ».

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 230 источников (из них 130 отечественных и 100 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

В обзоре литературы представлены основные этапы развития учения о вальгусной деформации первого пальца стопы, описаны методы диагностики заболевания, раскрыты недостатки применения обычного рентгенологического исследования, показана эволюция принципов лечения от консервативных методов до оперативных с использованием различных методик. Представлены различные виды современных операций, применяемых при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы.

Во второй главе «Общая характеристика наблюдений и методы исследования» приведены общие сведения о 120 больных, которым в

возрасте 12-79 лет выполнено 140 операций по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы 11-1У степени. Кроме того, было обследовано 30 человек со здоровыми стопами в качестве контрольной группы при разработке новых рентгенологических параметров для оценки стопы и диагностики вальгусной деформации первого пальца, а также обследовано 20 человек с целью определения биомеханических параметров стопы.

Из большого числа ранее предложенных классификаций вальгус-ной деформации первого пальца стопы и варусного отклонения первой плюсневой кости мы придерживались четырехстепенной с учётом динамики патологического процесса. При этом варусное отклонение плюсневой кости до 7° соответствовало норме, от 7 до 15° -1 степени, от 16 до 25° - II степени, от 26 до 35° - III степени, более 35° - IV степени заболевания. Вальгусное отклонение первого пальца до 5° град, соответствовало норме, от 5 до 15° - I степени, от 16 до 20° - II степени, от 21 до 30° - III степени, более 30° - IV степени заболевания.

Для уточнения степени вальгусной деформации первого пальца стопы и оценки изменений, произошедших в головке первой плюсневой кости, а также характеристики основания первой плюсневой кости нами были предложены индексы анатомического состояния первой плюсневой кости. При вычислении индексов головки в норме были изучены соответствующие показатели 30 здоровых стоп пациентов 2062 лет.

По соотношению ширины основания первой плюсневой кости и ее длины вычисляли индекс основания: до 36% - норма, 36-37% соответствует I степени вальгусной деформации первого пальца стопы, 3841% соответствует II степени, 42-44% - III степени, 45% и выше соответствует IV степени.

По соотношению ширины головки первой плюсневой кости и ее длины вычисляли индекс головки: 29-30% соответствует I степени вальгусной деформации первого пальца стопы (не подлежит хирургической коррекции), 31-40% - II степени, 41-50% - III степени, более 50% - IV степень (рац. предложение №2301 от 12.03.03, ННИИТО; патент РФ № 3311880). Эти показатели учитывались при решении вопроса о необходимости и характере выполнения остеопластики первой плюсневой кости.

Для оценки степени ригидности поперечного свода стопы нами впервые был разработан функциональный индекс поперечного свода стопы, который является дополнительным показателем к назначению реабилитационных мероприятий и подбору ортопедических стелек. По степени возможной коррекции поперечного свода руками определяется степень его ригидности.

С целью объективизации характеристик предоперационного состояния больных, а также результатов лечения, разработана интегральная анкета многофакторной оценки состояния стопы, которая создана на основе модифицированной общепринятой системы Харриса и включала десять признаков с оценкой их от 1 до 5 баллов.

Для получения объективной информации о характере и степени нарушения опорно-двигательных функций изучали распределение нагрузки по стопе в статике и динамике. В ходе работы использовали ортопедический программно-аппаратный комплекс «Foot-Scan» (Tec-scan, США). С помощью пакета прикладных программ анализировали основные показатели: опорность стоп, нагружение переднего и заднего отделов стопы, время опоры и переноса. С целью получения значений нормы было обследовано 20 здоровых человек в возрасте от 20 до 40 лет. С валыусной деформацией первого пальца стопы было обследовано 12 пациентов.

В третьей главе «Клинико-рентгенологическая характеристика больных с валыусной деформацией первого пальца стопы» описана симптоматология в зависимости от степени тяжести заболевания.

Больные с I степенью заболевания за хирургической помощью не обращались.

Пациенты со II степенью предъявляли жалобы на появление болей в стопах после 1-3 часов ходьбы, дополнительными средствами опоры не пользовались, отмечалась начальная деформация головки первой плюсневой кости и плюснефаланговых суставов, отклонение первого пальца и плюсневой кости не превышали 20-25°, индекс поперечного свода составлял 41-42%, движения в первом плюснефаланговом суставе умеренно ограничены (сгибание и разгибание не превышали 15°). На подошве в проекции головок И-Ш плюсневых костей появлялись болезненные участки уплотнения тканей и омозолелости.

Больные с Ш степенью заболевания в отдельных случаях пользовались тростью для дополнительной опоры, боль возникала при ходьбе менее одного часа, формировалась молоткообразная деформация И-Ш

пальцев, отклонение первого пальца и плюсневой кости не превышало 30-35°, индекс поперечного свода был более 43% (при норме 33-36%), движения в первом плюснефаланговом суставе качательные, деформация головки первой плюсневой кости была выраженной. На подошве в проекции головок П-Ш плюсневых костей отмечено наличие болезненной омозолелости. Пациенты жаловались на трудность ношения обуви, возникновение потертостей в области головки первой плюсневой кости после ходьбы.

Больные с IV степенью предъявляли жалобы на постоянно выраженные боли в стопах, усиливающиеся при ходьбе, на невозможность ношения обычной обуви, у всех пациентов отмечалась молоткообраз-ная деформация ГГ-ГУ пальцев, деформация головки первой плюсневой кости была резко выраженной, движения в первом плюснефаланговом суставе были качательными, отклонение пальца и плюсневой кости превышали 30-35° (достигая 60°), индекс поперечного был более 45%, были отмечены резко выраженные болезненные потёртости, гиперкератоз на подошве и в местах контакта пальцев.

С учетом значения предложенного индекса головки первой плюсневой кости больные были распределены следующим образом: пациентов со ГГ степенью - 81 больная (57,64%), с ГГГ степенью - 58 больных (37,27%), с IV - одна больная (5,17%) (по количеству операций).

Высокий индекс головки первой плюсневой кости не всегда соответствовал выраженному углу отклонения первой плюсневой кости и наоборот. При выраженном плоскостопии (угол отклонения первой плюсневой кости до 25°) индекс головки в 15 случаях соответствовал ГГ степени заболевания.

Такое разночтение в оценке степени заболевания с использованием различных параметров заставило нас использовать балльную многофакторную оценку состояния стопы до и после оперативного лечения. Для аргументации диагноза и его количественной оценки использовали систему оценки в компьютеризованном виде.

При обследовании больных, поступивших на оперативное лечение, у 10 человек выявили наличие синдрома дисплазии соединительной ткани, который является одним из факторов, предрасполагающих к развитию заболеваний всех систем организма. При связочно-суставном варианте синдрома дисплазии соединительной ткани развивается синдром вальгусной деформации первого пальца стопы.

Для повышения эффективности лечения вальгусной деформации первого пальца стопы были применены новые технологии. При разработке способов лечения использован метод математического моделирования, который позволил выполнять предоперационный расчет характера предстоящих хирургичесих вмешательств: расчет величины коррекции угла первой плюсневой кости; расчет размера основания костного клина при выполнении костной пластики (рац. предложение №2309 от 23.05.03, ННИИТО); расчет величин резекции капсульного лоскута (рац. предложение № 2310 от 23.05.03, ННИИТО); расчет величины резекции головки первой плюсневой кости.

Для оценки статико-динамической функции стопы проведены биомеханические исследования, включающие изучение вертикальной позы и ходьбы. Для регистрации характера распределения опорных реакций стопы при поддержании вертикальной позы использована система "Foot-Scan" со стельками, снабжёнными микробарорецепторами, с помощью которых получали объективную информацию о распределении нагрузки по стопе пациента, оценивали временную структуру шага: толчковую функцию нижних конечностей, длительность фаз цикла. При этом определяли длительность периодов опоры, переноса, цикл шага, а также максимальную силу толчка, коэффициент ритмичности и опороспособность. С целью получения нормальных подографических значений было обследовано 20 здоровых человек в возрасте от 20 до 40 лет. Получены следующие значения нормы: распределение давления на передний отдел - 60,4±3,1%, на задний - 39,6±3,1% от давления на всю стопу. Период опоры (от цикла шага) составил 61,5±3,4%; период переноса (от цикла шага) - 37,6±3,0%; коэффициент ритмичности ходьбы - 0,98±0,02%. -

При вальгусной деформации первого пальца стопы были получены следующие средние значения: распределение давления на передний отдел стопы - 34,49%; распределение давления на задний отдел стопы - 64,18%; время опоры - 70,11%; время переноса - 29,88%; коэффициент ритмичности - 0,88.

В четвёртой главе «Дифференцированное применение операций и устройств для их осуществления в комплексном лечении вальгусной деформации первого пальца стопы» описаны основные способы лечения пациентов. Для определения оптимального метода оперативного лечения был составлен ряд компьютерных программ в виде единой системы. Для этого пронумерованы унифицированные нами

диагнозы и применённые в процессе операции технические приёмы. Эта автоматизированная система позволила из многих приемов отобрать оптимальные для проведения операции у конкретного больного в зависимости от степени заболевания.

При корригирующей остеотомии первой плюсневой кости требуется точный расчет величины резецируемого клина и размеров ауто-трансплантата, что выполнялось с применением компьютерной автоматизированной системы с учетом отклонения плюсневой кости и ширины метаэпифиза в зоне предстоящей остеотомии.

Большая часть операций была выполнена больным с III степенью заболевания. Применено 12 методик оперативного лечения, которые можно разделить на три группы.

В первую группу вошли операции на структурах первого плюсне-фаланговго сустава.

Операции по Шеде, заключающиеся в моделирующей резекции головки первой плюсневой кости, (38 операций) произведены 31 пациенту.

Операции по Брандесу, при которых осуществляется резекция основной фаланги первого пальца, были выполнены 6 больным. Однако в процессе наблюдений обнаружено, что после таких операций снижалась опорность первого плюснефалангового сустава вследствие резекции основной фаланги первого пальца и сохраняется болевой синдром.

Операции по Бартеневой - остеотомия дистального эпиметафиза с созданием хрящевого колпачка и его латеральным смещением - выполнялись 3 больным (4 операции) с IV степенью валыусной деформации первого пальца стопы. В последующем у них наблюдалось про-грессирование развития послеоперационного артроза, что подтверждается и многочисленными литературными данными.

Вторая группа - это операции на проксимальном отделе первой плюсневой кости. Они были представлены следующими вариантами.

Корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с фиксацией спицей была выполнена 21 больному (22 операции) с III степенью заболевания. Послеоперационная оценка функциональных результатов в ближайшие сроки была в значительной мере выше дооперационной.

Корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с сохранением латерального кортикального слоя производилась 10 больным (12 операций) с III степенью заболевания. При

выполнении остеотомии латеральный кортикальный слой проксимального метаэпифиза не пересекали, а лишь надламывали. Послеоперационные результаты хорошие.

Корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза с использованием для фиксации костных фрагментов аппарата внешней фиксации с анкерной схемой проведения спиц выполнялась 23 больным (26 операций) с III степенью деформации. При этом в 18 случаях был применен билатеральный аппарат и в 8 случаях - монолатеральный. Для повышения стабильности спиц в аппарате разработан спице-фиксатор - плоская пружина. Послеоперационные результаты удовлетворительные и хорошие. Применение аппарата внешней фиксации позволяет облегчить манипуляцию фрагментами первой плюсневой кости; достигнуть надёжной фиксации костных фрагментов с учётом угловых сил, действующих в зоне остеотомии; достигнуть ранней опо-роспособности; осуществить дистракцию первого плюсне-фалангового сустава, необходимую при кистозном перерождении головки первой плюсневой кости; избежать компрессии в первом плюснефаланговом суставе при выполнении капсульной пластики и сохранить суставную щель за счет ее заданной фиксации в пределах 1-2 мм, что является профилактикой контрактуры сустава; устранить все три компонента деформации первой плюсневой кости после корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза (осуществить её деротацию, флексию и отведение); осуществлять управление процессами регенерации в зоне остеотомии первой плюсневой кости в послеоперационном периоде (изменять компрессию и дистракцию).

В третью группу вошли, так называемые, вспомогательные операции: устранение варусной деформации первого пальца, создание стяжки поперечного свода, устранение молоткообразной деформации П-Ш пальцев.

При устранении варусной деформации первого пальца стопы, возникшей как осложнение после операций, выполненных в районных больницах по поводу вальгусной деформации, удалось добиться нормализации оси первого пальца. Однако общее состояние стопы, в том числе излишняя резекция головки во время предыдущей операции и выраженный рубцовый процесс в области сустава, обусловили низкую общую послеоперационную оценку состояния стопы.

Кроме описанных выше методов лечения вальгусной деформации первого пальца стопы предложена методика одновременного устране-

ния деформации первого и второго пальцев, устройство для сухожильной пластики, методика бинтования молоткообразных пальцев.

В пятой главе - «Анализ результатов лечения», представлены исходы после различных способов лечения 120 пациентов (140 операций), прослеженные в сроки от 3 месяцев до 10 лет.

Результаты лечения больных в целом были следующими: хорошие

- достигнуты после 44 операций (31,21%), удовлетворительные - после 86 операций (61,70%), неудовлетворительные результаты наблюдали после 10 операций (7,09%).

Индекс головки первой плюсневой кости у 17 больных был равен 28% (норма), у 102 - 29-30% (I степень), у 21 больной - 31-40% (II степень) (по количеству операций).

У 47 больных после оперативного лечения первый межплюсневый угол был равен 0-7° (норма), у 28 больных - 8-15° (I степень вальгус-ной деформации первого пальца стопы), у 15 больных - 16-25° (П степень), у 50 больных - 26-35° (III степень).

Общая оценка после 44 операций была равна 40-49 баллам (I степень), после 86 - 30-39 баллам (II степень), после 10 - 20-29 баллам (Ш степень).

Общая послеоперационная балльная оценка больных, которым выполнялись варианты корригирующей остеотомии проксимального ме-таэпифиза первой плюсневой кости составляла в среднем 39±3 балла (норма - 50 баллов); оценка больных, которым не выполнялись варианты корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза -31,3±4 балла (что на 8 баллов или на 16% меньше первой группы).

Оценка общего состояния стоп больных, которым выполнялось многофакторное предоперационное планирование, составила 39,5±1 баллов; балльная оценка больных, которым не выполнялось многофакторное предоперационное планирование - 35±4 балла (что на 10% меньше значений предыдущей группы).

Наиболее эффективными были операции корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости (послеоперационная балльная оценка - 38-42 балла, первый межплюсневый угол

- 3-8°, индекс головки - 28-30%). При этом достигали устранения болевого синдрома и коррекции деформации первого луча стопы. Однако у 7 больных наступали рецидивы деформации, а у 3 - резекция головки

первой плюсневой кости была избыточной (индекс головки 25%), что привело к нарушению функции опоры и передвижения.

Наименее эффективными оказались операции по Шеде и по Шеде-Брандесу (46 операций - послеоперационная балльная оценка 34-35 баллов, первый межплюсневый угол - 27°±1,2°, индекс головки -30%), что связано с неадекватным предоперационным планированием. Это явилось результатом того, что операции по Шеде выполнялись при ГГГ-ГУ степени деформации, в то время как они эффективны лишь в начальных стадиях заболевания.

При анализе результатов лечения больных выявилось, что в тех случаях, когда различные методики применялись не по показания, у больных развивались различные осложнения: рецидив (7 стоп), про-грессирование артроза первого плюснефалангового сустава с сохранением болевого синдрома (3 стопы).

Это говорит о необходимости тщательного предварительного планирования предстоящей операции, что складывается из нескольких этапов: выбора конкретного вмешательства, предоперационного расчета резекции головки, длины капсульного лоскута, характера корригирующей остеотомии плюсневой кости, выбора способа фиксации.

Хорошие результаты лечения больных были обусловлены полным устранением всех основных компонентов деформации путем дерота-ции, флексии и отведения первой плюсневой кости, восстановлением адекватных размеров головки первой плюсневой кости, адекватной коррекцией поперечного свода стопы и оси всех пальцев, устранением гиперкератоза, купированием болевого синдрома, достижением опоро-способности.

При анализе результатов лечения всех групп больных были выявлены следующие ошибки.

Несоблюдение показаний при планировании оперативного лечения (выполнение нерадикальных операций без корригирующей остеотомии проксимального метаэпифеза первой плюсневой кости при Ш степени деформации) приводило к неэффективности вмешательства, т.к. не позволило полностью устранить деформацию.

Излишнее натяжение капсулы первого плюснефалангового сустава при выполнении капсульной пластики способствовало возникновению варусной деформации первого пальца, а недостаточно надежная фиксация капсульного лоскута приводила к рецидиву заболевания.

К рецидиву патологии приводила также и недостаточная стабильность фиксации фрагментов первой плюсневой кости после ее корригирующей остеотомии.

Выполнение остеотомии дистального метаэпифиза первой плюсневой кости служило одной из причин, ведущих к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланго-вом суставе в виде усиления болевого синдрома с соответствующей рентгенологической картиной. Излишняя резекция головки первой плюсневой кости также сопровождалась прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланговом суставе с последующим нарушением функции опоры и передвижения.

Резекция основной фаланги первого пальца вызывала нарушение функции опоры и передвижения за счет уменьшения опорной зоны в области первого плюснефалангового сустава.

Таким образом, показания к различным видам оперативных вмешательств должны устанавливаться в строгом соответствии со степенью тяжести заболевания. Вальгусная деформация ГГГ-ПУ степени тяжести является показанием к выполнению корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости. Операцию без выполнения корригирующей остеотомии можно выполнять только в начальных стадиях заболевания.

Следует осуществлять точный предоперационный расчет предстоящей корригирующей остеотомии и величины капсульного лоскута при выполнении капсульной пластики первого плюснефалангового сустава во избежание возникновения контрактуры, ригидности или варусной деформации первого пальца.

Выполнение остеотомии в дистальной зоне первой плюсневой кости и резекции основной фаланги первого пальца чревато прогрессиро-ванием дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюсне-фаланговом суставе и сохранением у пациентов выраженного болевого синдрома. С целью сохранения опорной функции первой плюсневой кости величину мбделирующей резекции ее головки необходимо заранее строго рассчитать в соответствии со степенью заболевания.

Получению хороших результатов во многом способствовала разработанная система медицинской реабилитации, состоящая из пред-, послеоперационных физиотерапевтических процедур и упражнений лечебной физкультуры.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в сочетании с многофакторной системой предоперационного планирования позволил повысить эффективность лечения в среднем на 10%, а количество неудовлетворительных результатов сократить до 7%.

Разработка и своевременное выполнение рациональных методов оперативного лечения, позволяющих больным возвратиться к труду, является главным звеном в системе их реабилитации, включающей раннее выявление болезни, послеоперационное восстановительное лечение и рациональное трудоустройство.

ВЫВОДЫ

1. Вальгусная деформация первого пальца стопы является проявлением синдрома плоской стопы, включающего варусное отклонение первой плюсневой кости, валыусное отклонение первого пальца, уплощение поперечного свода стопы, омозолелость подошвенной поверхности стопы в проекции головок П-ГУ плюсневых костей, дегенеративно-дистрофические изменения первого плюснефалангового сустава, подвывих первого пальца в плюснефаланговом суставе, подвывих сесамовидных костей, натяжение сухожилий разгибателей пальцев и молоткообразную деформацию П-]У пальцев, сопровождающихся болью и нарушением биомеханических параметров стопы.

Клинико-функциональные проявления заболевания характеризуются прогрессирующим течением с формированием при Ш-]У степени выраженных топографических и рентгенологически подтвержденных дегенеративно-дистрофических изменений элементов стопы.

2. Автоматизированная диагностическая система многофакторной оценки состояния стопы до и после операции, повышает качество планирования лечебных мероприятий и способствует объективизации оценки результатов лечения.

Разработанное рентгенометрическое устройство и рентгенологический индекс головки первой плюсневой кости позволяют определить степень заболевания, установить объем и характер предстоящей хирургической коррекции стопы и оценить её анатомические параметры после операции.

Предложенный функциональный индекс поперечного свода стопы, оценивающий степень ригидности свода, является дополнительным

количественным показателем к назначению реабилитационных мероприятий.

3. Показания к выполнению различных видов оперативных вмешательств устанавливаются с учетом признаков, составляющих синдром плоской стопы, и степени тяжести заболевания. Операции без выполнения корригирующей остеотомии первой плюсневой кости можно выполнять только в начальных стадиях заболевания. Вальгус-ная деформация ГГГ-ГУ степени тяжести является показанием к выполнению корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости.

Корригирующие остеотомии первой плюсневой кости должны выполняться после расчетов величины предстоящей коррекции по разработанным формулам.

4. Разработанные методики оперативного лечения, включающие многофакторное планирование, оптимальный выбор техники выполнения операции и характера остеотомии, расчет величины используемых трансплантатов, а также способы пластического перемещения мягких тканей позволяют добиваться устранения множественных деформаций и нормализации анатомических взаимоотношений элементов стопы.

5. Использование при остеопластической реконструкции первого луча стопы разработанного компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации с анкерно-спицевой схемой установки обеспечивает консолидацию фрагментов плюсневой кости в оптимальные сроки.

6. Недостаточно обоснованный выбор вида оперативного вмешательства при лечении заболеваний, сопровождающихся вальгусной деформацией первого пальца стопы, ведет к развитию таких осложнений как рецидив заболевания, варусная деформация первого пальца, прогрессирование артроза первого плюснефалангового сустава с выраженным болевым синдромом и нарушением функции опоры и передвижения.

Применение вариантов остеотомии дистального метаэпифиза первой плюсневой кости может вызывать развитие или прогрессирование артроза первого плюснефалангового сустава за счет нарушения кровоснабжения головки первой плюсневой кости.

дромом вальгусной деформации первого пальца стопы на 10%, а количество неудовлетворительных результатов сократить до 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении предоперационного планирования, включающего тщательный выбор возможного вида операции, следует использовать разработанные перечни хирургических приемов или автоматизированную диагностическую систему.

2. Для избежания рецидива деформации необходимо заблаговременно выполнять точный расчет предстоящих резекций кости согласно формулам автоматизированных систем.

3. Для повышения точности диагностики и предоперационного планирования следует учитывать индекс головки первой плюсневой кости и многофакторную балльную оценку общего состояния стопы.

4. С целью оптимизации диагностики заболевания рационально применять разработанное устройство для определения рентгенологических параметров стопы.

5. Для устранения уплотнения тканей и гиперкератоза на подошвенной поверхности стопы целесообразно выполнять резекцию гребней головок П-Ш плюсневых костей.

6. При коррекции всех трех основных компонентов деформации плюсневой кости для разгрузки первого плюсне-фалангового сустава и исключения необходимости использования валика в первом межпальцевом промежутке (что может приводить к деформации второго пальца) рационально использовать аппарат внешней фиксации с анкерной схемой проведения спиц.

7. При вальгусной деформации первого пальца стопы Ш-ГУ степени оптимальным является выполнение операции корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости.

8. При определении показаний к использованию ортопедических стелек для поперечного свода следует ориентироваться на предложенный функциональный индекс поперечного свода.

9. Для предоперационного планирования и контроля результатов лечения следует использовать многофакторную балльную оценку общего состояния стопы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение hallux valgus с использованием количественной многофакторной оценки состояния стопы // VIII нижегородская сессия молодых учёных. Естественнонаучные дисциплины: Тез. докл. - Н.Новгород, 2003. - С.198-199.

2. О диагностике и выборе тактики лечения больных с поражением стопы и hallux valgus // II конф. с междунар. участием "Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии". - М., 2003. - С. 184-185 (соавт. Шевц Р.Л.).

3. Система диагностики и планирования операций у больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы // Межрегион, конф. мол. ученых "Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы". - Саратов, 2003. - С.33-37.

4. Система оценки состояния стопы до и после хирургического лечения hallux valgus // Нижегород. мед. журн. - 2003. - № 3-4. - С. 4649 (соавт. Шевц Р.Л.)

5. Способ расчета резекции I плюсневой кости при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса - М., 2003. - С. 65 (соавт. Шевц Р.Л.).

6. Способ фиксации костных фрагментов при выполнении клиновидных резекций I плюсневой кости // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса -М, 2003. - С. 65-66 (соавт. Шевц Р.Л.).

7. Диагностика генетической патологии у ортопедических больных // Нижегород. мед. журнал. - 2004. - №4. - С. 76-79. (соавт. Шевц Р.Л.)

8. Компьютерное алгоритмирование тактики лечения больных с hallux valgus // Биомеханика-2004: VII всерос. конф. по биомеханике: Тез. докл. - Н.Новгород, 2004. - Т.2. - С.50-51. (соавт. Шевц Р.Л.)

9. Рентгенометрия стопы при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы // Конф. с междунар. участием "Новые технологии в ортопедии и травматологии". - М., 2004 (соавт. Шевц Р.Л.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2233113 РФ, МПК А 61 В 5/107. Способ оценки анатомических параметров первой плюсневой кости // Изобретения. Полезные модели. - 2004. - №21.

2. Способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы и молоткообразной деформацией второго пальца стопы: Положительное решение по заявке на изобретение № 2004127473 от 13.09.04 (соавт.: Шевц Р.Л.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ рентгеноанатомической оценки состояния первой плюсневой кости на этапах лечения вальгусной деформацией первого пальца стопы : Удостоверение № 2299 на рац. предложение / ННИИ-ТО; Выдано 12.03.03 (соавт. ШевцРЛ.).

2. Способ коррекции поперечного свода стопы у больных с валь-гусной деформацией первого пальца стопы 2-4 ст. и молоткообразной деформацией пальцев: Удостоверение №2309 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 23.05.03 (соавт. Шевц Р.Л.).

3. Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы: Удостоверение № 2310 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 23.05.03 (соавт. Шевц Р.Л.).

4. Набор измерительных сеток для ортопеда: Удостоверение №2428 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 12.02.04 (соавт. Шевц Р.Л.. Копылов А.Ю.).

5. Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы: Удостоверение № 2432 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 24.02.04 (соавт. Шевц Р.Л.).

6. Устройство для измерения рентгенологических параметров стопы на этапах диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы: Удостоверение № 2433 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 24.02.04 (соавт. Шевц Р.Л.).

Подписано к печати 04.04.2005. Формат 60x84 1/16. Ризограф 0К-3750. Усл. печ. лист - 1. Тираж - 100 экз.

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

í 12442

ilí'j

Оглавление диссертации Ежов, Михаил Юрьевич :: 2005 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ.

1.2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

1.3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ДИАГНОСТИКА.

1.4. ЛЕЧЕНИЕ.

1.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1.4.2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ.

3.1. СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ.

3.2. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3 АБ О ЛЕВ АНИЯ

3.3. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ СТОПЫ.

3.4. ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ.

3.5. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА И ЕГО КРАТКАЯ ЗАПИСЬ.

ГЛАВА 4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ И УСТРОЙСТВ ДЛЯ ИХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ.

4.1. ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

4.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ЗОНЕ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА.

4.2.1. ОПЕРАЦИИ ПО ШЕДЕ.

4.2.2. ОПЕРАЦИИ ПО БРАНДЕСУ.

4.2.3. ОПЕРАЦИИ ПО БАРТЕНЕВОЙ.

4.3. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С КОРРИГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИЕЙ ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ.

4.3.1. КОРРИГИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ С ФИКСАЦИЕЙ ФРАГМЕНТОВ ТРАНСАРТИКУЛЯРНО ПРОВЕДЕННОЙ СПИЦЕЙ.

4.3.2. КОРРИГИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАФИЗА ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ С СОХРАНЕНИЕМ НАРУЖНОГО КОРТИКАЛЬНОГО СЛОЯ.

4.3.3. ОПЕРАЦИИ ПО БЕЖЕНУЦА.

4.3.4. КОРРИГИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ИЗ РЕЗЕЦИРОВАННОЙ ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ МОЛОТКООБРАЗНО ДЕФОРМИРОВАННОГО ВТОРОГО ПАЛЬЦА.

4.3.5.ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ.

4.4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ.

4.4.1. УСТРАНЕНИЕ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ.

4.4.2. СТЯЖКА ПОПЕРЕЧНОГО СВОДА СТОПЫ СПИЦЕЙ.

4.4.3. УСТРАНЕНИЕ МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ.

4.5. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ежов, Михаил Юрьевич, автореферат

Несмотря на большое количество методик, проблема лечения вальгусной деформации первого пальца стопы до сих пор не получила окончательного решения. По данным различных авторов, предложено более 300 видов операций при данной патологии, однако в литературе до сих пор ведутся споры об адекватной тактике лечения заболевания (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Осочук B.C., 2003). Основной проблемой является отсутствие единой системы оценки состояния стопы и выбора показаний к выполнению того или иного метода оперативного вмешательства и, как следствие, низкая эффективность лечения и высокий процент рецидивов и осложнений (Шевц Р.Л., Сивов С.В., Каюмов А.Ю., Черняк Е.Е., 1999; Шевц Р.Л., Шевц Л.М., 2000; Назаренко Г.И., Троценко В.В., Кузьмин В.И., 2002;Яременко Д.А., 2004; Brodsky J.W. et al., 2000; Trnka H.J., 2000; Caughlin M.J., 2002; Okuda R. et al. 2002). В зависимости от хирургической тактики рецидивы наблюдаются в 5-57% (Мурашка В.И. с соавт., 2003), а показатели удовлетворительных и неудовлетворительных результатов составляют от 4 до 42% (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф.,

1995; Костюшев С.М. с соавт., 2002; Истомина PLC. с соавт., 2003; Зоря В.И. с соавт., 2004; Процко В.Г., 2004).

Одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению вальгусной деформации первого пальца стопы, является синдром дисплазии соединительной ткани (Головской В. В., Усольцева JI. В., Ховаева Я. Б., Иванова Н. В, 2002). При этом снижение упругости связок и мышц стопы приводит к развитию так называемого гипермобильного синдрома. Гипермобильный синдром клинически подтверждается, если объём разгибания в лучезапястном суставе и в первом пястнофаланговом суставе кисти превышает нормальный. Этот синдром может сочетаться с другими врождёнными генетическими заболеваниями.

При врождённой слабости соединительной ткани силы мышечно-связочного аппарата бывает недостаточно для удержания плюсневых костей в правильном положении. Развивается веерообразное расхождение плюсневых костей, варусное отклонение первой плюсневой кости, а затем - вторично - вальгусное отклонение первого пальца. При этом важным фактом в развитии заболевания является отсутствие коротких межкостых мышц между первой и второй плюсневыми костями (Каменев Ю.Ф., 2004).

Несмотря на многочисленные совершенствования оперативных способов лечения, они не всегда дают положительные результаты. Относительно высокий процент неудач после некоторых видов хирургического вмешательства в виде замедленной перестройки костной ткани и прогрессирования заболевания, отсутствие надёжного способа предупреждения этих осложнений позволяет предполагать, что проблема лечения вальгусной деформации первого пальца стопы продолжает оставаться весьма актуальной. До настоящего времени в этой проблеме не изучены многие аспекты:

1) отсутствует единая общепринятая система диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы и система выбора способа оперативного вмешательства из множества известных (более 300);

2) не уточнены показания к различным оперативным вмешательствам в зависимости от фазы течения заболевания;

3) не решён вопрос о способах, надежно восстанавлювающих поперечный свод стопы, о лечебной тактике при наличии кистозно измененной головки первой плюсневой кости, методах коррекции первого луча стопы;

4) дискутируется вопрос о методах и устройствах фиксации фрагментов первой плюсневой кости после ее корригирующей остеотомии.

Таким образом, значительный процент осложнений, отсутствие отчетливой возможности выбора оптимального способа оперативного вмешательства для каждого конкретного больного определяют необходимость разработки проблемы лечения вальгусной деформации первого пальца стопы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования: создание комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, включающих наиболее рациональные из существующих и разработанные автором способы оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы в зависимости от степени тяжести заболевания.

Задачи исследования: - дать клинико-функциональную и рентгенологическую характеристику больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от выраженности заболевания; разработать новые диагностические рентгенологические параметры стопы и устройство для их определения;

- автоматизировать диагностику заболевания и планирование оперативного лечения больных;

- разработать способы оперативного лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от степени деформации, анатомо-функциональных нарушений и усовершенствовать варианты одномоментной коррекции положения пальцев стопы при поперечном плоскостопии и вальгусном отклонении первого пальца;

- разработать и применить устройство для наружной фиксации костей стопы при реконструкции переднего ее отдела;

- представить характеристику тактических и технических ошибок, а также осложнений при лечении больных с поперечным плоскостопием и предложить меры по их профилактике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

По теме диссертации автором разработано два изобретения и шесть рационализаторских предложений.

Разработан способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца и молоткообразной деформацией второго пальца стопы (положительное решение по заявке на изобретение №2004127473 от 13.09.04), позволяющий осуществить одномоментное устранение всех компонентов деформации с использованием авторских формул расчета предстоящей резекции кости, разработан способ коррекции поперечного свода стопы у больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы II-IV ст. и молоткообразной деформацией пальцев (рацпредложение №2309 от 23.05.03); способы оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложения №2310 от 23.05.03 и № 2432 от 24.02.04).

Для объективизации клинико-рентгенологической картины разработаны: способ оценки рентгеноанатомических параметров первой плюсневой кости, позволяющий определить степень поражения, установить объем предстоящей моделирующей резекции и оценить анатомические параметры после операции (патент РФ №2233113); способ рентгеноанатомической оценки состояния первой плюсневой кости на этапах лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рацпредложение №2299 от 12.03.03); набор измерительных сеток для ортопеда (рацпредложение № 2428 от 12.02.04); устройство для измерения рентгенологических параметров стопы на этапах диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы (рацпредложение № 2433 от 24.02.04).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В клинической практике могут быть использованы: система ортопедо-хирургической реабилитации пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, включающая разработанные способы оперативного лечения, дифференцированный подход к применению различных методик; способ оценки рентгеноанатомических параметров стопы и устройство для его осуществления; разработанное устройство для наружной фиксации костных фрагментов первой плюсневой кости при оперативном лечении пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы; повязка для фиксации молоткообразно деформированных пальцев стопы.

Методы лечения, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения ортопедии взрослых ФГУ «ННИИТО Росздрава», отделения детской ортопедии ФГУ «ННИИТО Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ им. проф. М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» и кафедры травматологии и ортопедии ЦПК и ППС «НижГМА МЗ РФ». Подготовлено и направлено для утверждения в министерство здравоохранения пособие для врачей «Диагностика и лечение синдрома вальгусной деформации первого пальца стопы».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации представлены в виде тезисов на Восьмой нижегородской сессии молодых учёных (Нижний Новгород,

2003); на Международном конгрессе "Травматология и ортопедия: современность и будущее" (Москва, 2003); на Второй конференции с международным участием "Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии" (Москва, 2003); на Межрегиональной конференции молодых ученых "Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы" (Саратов, 2003); на Конференции с международным участием "Новые технологии в ортопедии и травматологии" (Москва, 2004); доложены и обсуждены на научно-практической конференции по биомеханике в г. Н. Новогрод (ИПФРАН,

2004), на заседании Нижегородского общества травматологов-ортопедов (2004).

По материалам выполненного научного исследования опубликовано 9 научных работ, подготовлено одно пособие для врачей, разработано два изобретения и шесть рационализаторских предложений.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопы"

ВЫВОДЫ

1. Вальгусная деформация первого пальца стопы является проявлением синдрома плоской стопы, включающего варусное отклонение первой плюсневой кости, вальгусное отклонение первого пальца, уплощение поперечного свода стопы, омозолелость подошвенной поверхности стопы в проекции головок II-IV плюсневых костей, дегенеративно-дистрофические изменения первого плюснефалангового сустава, подвывих первого пальца в плюснефаланговом суставе, подвывих сесамовидных костей, натяжение сухожилий разгибателей пальцев и молоткообразную деформацию II-IV пальцев, сопровождающихся болью и нарушением биомеханических параметров стопы.

Клинико-функциональные проявления заболевания характеризуются прогрессирующим течением, с формированием при III-IV степени выраженных топографических и рентгенологически подтвержденных дегенеративно-дистрофических изменений элементов стопы.

Предложенный функциональный индекс поперечного свода стопы, оценивающий степень ригидности свода, является дополнительным количественным показателем к назначению реабилитационных мероприятий.

3. Показания к выполнению различных видов оперативных вмешательств устанавливаются с учетом признаков, составляющих синдром плоской стопы, и степени тяжести заболевания. Операции без выполнения корригирующей остеотомии первой плюсневой кости можно выполнять только в начальных стадиях заболевания. Вальгусная деформация III-IV степени тяжести является показанием к выполнению корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости.

Корригирующие остеотомии первой плюсневой кости должны выполняться с использованием предоперационных расчетов величины предстоящей коррекции, что повышает точность исправления деформации.

4. Разработанные методики оперативного лечения, включающие многофакторное планирование, оптимальный выбор техники выполнения операции и характера остеотомии, расчет уровня и величины используемых трансплантатов, а также способы пластического перемещения мягких тканей позволяют добиваться нормализации анатомических взаимоотношений элементов стопы.

5. Использование при остеопластической реконструкции первого луча стопы разработанного монолатерального компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации с анкерно-спицевой схемой установки обеспечивает консолидацию фрагментов плюсневой кости в оптимальные сроки.

Применение вариантов остеотомий дистального метаэпифиза первой плюсневой кости может вызывать развитие или прогрессирование артроза первого плюснефалангового сустава за счет нарушения кровоснабжения головки первой плюсневой кости.

7. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в сочетании с многофакторной системой предоперационного планирования позволил повысить эффективность лечения больных с синдромом вальгусной деформации первого пальца стопы на 10%, а количество неудовлетворительных результатов сократить до 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Для устранения уплотнения тканей и гиперкератоза на подошвенной поверхности стопы целесообразно выполнять резекцию гребней головок II-III плюсневых костей.

7. При вальгусной деформации первого пальца стопы III-IY степени оптимальным является выполнение операции типа Беженуца в комбинации с вариантами остеопластики проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ежов, Михаил Юрьевич

1. А.с. 429807 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы / В.К. Калнберз (СССР) // Открытия. Изобретения. - 1975. - №20.

2. А.с. 516403 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ оперативного лечения плоскостопия / Ю.Ю.Колонтай, С.Г.Поддубняк (СССР) // Открытия. Изобретения. 1977. - № 21.

3. А.с. 741862 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ артропластики первого плюснефалангового сустава / В.П.Боярская, С.О.Дарахвелидзе (СССР) // Открытия. Изобретения. 1980. - №23.

4. А.с. 1074507 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ оперативного лечения молоткообразной деформации пальцев стопы / А.С.Крюк, А.А.Губко, П.И.Беспальчук (СССР) // Открытия. Изобретения. 1984. -№40.

5. А.с. 1713570 СССР, МКИ А 61 В 17/56. Способ лечения сгибательной контрактуры стопы более 150 градусов / С.П.Введенский, А.А.Ульянов, Н.Б.Точилина (СССР) // Открытия. Изобретения. 1992. - № 7.

6. А.с. 1715333 СССР, МКИ А 61 В 17/58. Компрессионно-дистракционный аппарат / Г.А.Илизаров (СССР) // Открытия. Изобретения. 1992. — № 8.

7. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Богданов С.В. и др. Тактика лечения больных с поперечным плоскостопием // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. — Т.2. — С. 174-175.

8. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Богданов С.В. Комплексное лечение больных с поперечным плоскостопием // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. — Новосибирск, 2002. Т.2. - С. 175-176.

9. Агедо Н., Аренберг А.А. Артроз первого плюснефалангового сустава // Ортопедия, травматология и протезирование 1993. - № 3. - С. 45-47.

10. Бартенева И.С. Лечение отклонения большого пальца стопы кнаружи по методу Тычинкиной: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Горький, 1965. 17с.

11. Беженуца В.И. Реконструкция переднего отдела стопы при hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. — №7.- С.56-57.

12. Беленький А.Г. Генерализованная гипермобильность суставов и другие соединительно-тканные синдромы // Науч.—практ. ревматология.- 2001. №4. - С.40-48 .

13. Беленький А.Г. Дифференциальный диагноз синдрома гипермобильности суставов // Клинич. медицина. 2001. - № 12. - С. 5053.

14. Бочкова Д. Н., Мазаев В. П., Голыжников В.А. Значение подкожных узелков на голени в распознавании соединительнотканной патологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 1985.-№8.-С. 61-63.

15. Вариант сберегательной операции при лечении вальгусной деформации большого пальца стопы: Метод, письмо / Горьк. НИИТО; (Сост. И.С. Бартенева). Горький, 1969. - 17с.

16. Введенский С.П., Ульянов А.А., Точилина Н.Б. Способ лечения сгибательной контрактуры стопы более 150° // Текущий указатель «Предложения к ежегодному «Докладу о наиболее важных отечественных и зарубежных достижениях». М., 1991. - С.45.

17. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти : Автореф. дис. . д-ра мед. наук Омск, 2004. — 20с.

18. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и перестройка костей. М.: Медицина, 1974. - 247с.

19. Витько Н.К., Багирова А.Б., Буковская Ю.В., Зинин С.В. Компьютерная томография в диагностике повреждений стопы и голеностопного сустава // Лечащий врач. — 2000. №2. -С.61.

20. Воронцова Т.Н. Научное обоснование системы управления организацией высокотехнологичных методов лечения : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2004. - 34с.

21. Гафаров Х.З. Лечение больных с молоткообразной деформацией первого пальца стопы // Казан, мед. журн. 1981. - №5. -С.79-80.

22. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. Казань, 1995. - 382 с.

23. Гафаров Х.З. Лечение деформаций стоп у детей. Казань, 1990.- 174с.

24. Геблер К. Физико-химические проблемы в хирургии. М.; Л., 1935.-С. 148-166.

25. Герасимов A.M., Фурцева Л.Н. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1986. - 235 с.

26. Годунов С.Ф. Другие деформации стопы // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии М., 1968. - Т.2., гл.27. - С. 729-735.

27. Головской В.В., Усольцева Л.В., Ховаева Я.Б., Иванова Н.В. Особенности клинического проявления дисплазии соединительной ткани у лиц трудоспособного возраста. // Клинич. медицина. 2002. - №12. - С. 39-41.

28. Городниченко А.И. Оперативное лечение вальгусной деформации первого пальца стопы с применением полипиновых стержней // Тез. докл. Всерос. юбил. науч.-практ. конф. "Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей". -М., 2003. С. 151.

29. Гутов С.П. Хирургическое лечение распластанности переднего отдела стопы : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 19с.

30. Ежов Ю.И., Баталов О.А., Мельгунов А.В. Врожденная косолапость. Проблемы детской ортопедии: Монография. Н.Новгород, 2000.- 115с.

31. Заявка 2001102143/14 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ фиксации длинных трубчатых костей при переломах / И.Ф.Ахтямов, А.В.Худяков (Россия) // Изобретения. (Полезные модели). 2002. — №33.

32. Зоря В.И., Паршиков М.В, Попов А.В. Плоскостопие // Мед. газ. 2004. - 30 янв. - С.8-9.

33. Зотова Т.Н., Введенский С.П., Фитасова А.А. Комбинированные операции при лечении паралитичесикх деформаций стопы // Профилактика травматизма и лечение травм и их последствий: (Материалы науч. конф.). Горький, 1964. - С. 162.

34. ИсламбековУ.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в сочетании с деформацией пальцев стоп : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1964. —19с.

35. Исмайлов Г.Р. Новые технологии лечения больных с патологией костей стопы и голеностопного сустава методом чрескостного остеосинтеза // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. — Новосибирск, 2002. Т.2. - С.425-426.

36. Исмайлов Г.Р. Оперативное лечение взрослых больных с деформациями, дефектами и аномалиями развития костей стопы методом чрескостного остеосинтеза : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 2000.-48с.

37. Исмайлов Г.Р., Кузовков А.И. Управляемый чрескостный остеоспнтез при удлинении коротких трубчатых костей стопы // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3. - С.42.

38. Исмайлов Г.Р., Кузовков А.И. Устранение и предупреждение деформации пальцев при лечении патологии стопы методом управляемого чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3. - С. 41-42.

39. Истомина И.С. Ошибки и осложнения при лечении статических деформаций переднего отдела стоп, профилактика и лечение : Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1980. — 17с.

40. Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2000. - №1. - С.55-60.

41. Кагарманов Д.Ф. Лечение больных с аномалиями развития костей переднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2001. - №3. - С. 118-121.

42. Кагарманов Д.Ф. Реконструктивно-восстановительные операции при лечении больных с аномалиями развития костей переднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курган, 2001. - 22с.

43. Каменев Ю.Ф. Боль в стопе. Петрозаводск, 2004. - 94с.

44. Копысова В.А. Хирургическое лечение статических деформаций стопы с использованием имплантатов из никелида титана (пористых и с памятью формы) // Актуальные вопросы импланталогии и остеосинтеза. Новокузнецк, 2003. - 4.5. - С.41-45.

45. Косинская Н.С. Рентгендиагностика. М., 1937. - С. 75-77.

46. Костюшев С.М. Современные методы хирургического лечения поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией первого пальца стопы : Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2002. — 20с.

47. Костюшев С.М., Слостин С.М., Топильский В.А. Особенности оперативного лечения вальгусной деформации стоп при поперечном плоскостопии // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. — Новосибирск, 2002. Т.2. - С.234.

48. Крамаренко Г.Н. Вопросы этиологии и классификации статических деформаций стоп // Тр. IV пленума по вопросам лечения заболеваний и деформаций стоп и обеспечения населения рациональной обувью. М., 1972. - С. 35-42.

49. Крисюк А.П., Кинчая-Полищук Т.А. Случай синдрома Элерса Данло у ортопедического больного // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - № 12. - С. 54-56.

50. Кузьмин В.И. Внедрение современных технологий хирургического лечения поперечного плоскостопия, hallux valgus в целях повышения качества лечения // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы междунар. конгр. -М., 2003. С.101.

51. Кузьмин В.И. Оперативное лечение больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus: проектирование медицинского технологического процесса // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. - № 1. - С.67-71.

52. Лаврищева Г.И. Репаративная регенерация костей в различных условиях : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1969. - 16 с.

53. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1981.-512 с.

54. Левченко К.К. Клинико-анатомическое обоснование оптимизации лечения пациентов с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курган, 2004. - 29с.

55. Логинов Т.К. Метод компрессионного остеосинтеза спицей-стяжкой // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1981. — №10. — С. 53.

56. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика: (Руководство-справочник). Минск: Наука и техника, 1978. — 511 с.

57. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. и др. Врожденные дисплазии соединительной ткани // Вестн. Рос. АМН. — 1998. № 2. - С. 47-54.

58. Маслова Е.С. Возрастные особенности клинических проявлений синдрома гипермобильности суставов : Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. — 21с.

59. Минченко Н.Л. Принципы ортопедического обеспечения при распластанности переднего отдела стопы и вальгусной деформации первого пальца : Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 22с.

60. Миронов С.П., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М. Современные технологии в травматологии и ортопедии // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. — Новосибирск, 2002. Т.1. — С.42-43.

61. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1997. - 19с.

62. Мицкевич В.А. Значение нарушения распределения нагрузки по стопе в оценке состояния и диагностике заболеваний и деформаций стопы и голеностопного сустава : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1994.-28с.

63. Мицкевич В.А. Распределение нагрузки по стопе при статическом плоскостопии и вальгусной деформации большого пальца // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека: I всерос. конф.-ярмарка: Тез. докл. Н.Новгород, 1992. - Т.1. — С.154-155.

64. Мурашка В.И. Наш подход к тактике оперативного лечения поперечного плоскостопия и молоткообразной деформации пальцев // Травматология и ортопедия: современность и будущее: (Материалы междунар. конгр.) М., 2003. - С.119.

65. Мусалатов Х.А., Уэлленс-Ананьева Т., Петров Н.В. К вопросу0 патогенезе и особенности оперативного лечения вальгусной деформации1 пальца стопы//Мед. помощь. -2004. №1. - С. 12-14.

66. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование / Козлова С. И., Семанова Е. Н., Демикова Н. С., Блинникова О.Е. М., 1987. - 410 с.

67. Науменко JI.IO. Открытые повреждения кисти. М., 1986. - С. 88-91.

68. Новый способ оперативного лечения поперечного плоскостопия: (Информ. Письмо) / Минский гос. мед. ин-т; (Сост. А.А.Губко, А.С.Крюк, П.И.Беспальчук). Минск, 1984. - 6с.

69. Обухов И.А., Волкова A.M., Паньков А.Д. и др. Сравнительная оценка способов фиксации отломков пястых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №11. - С. 18-21.

70. Ондрашик М., Рыбар И., Сигяй Ш. и др. Суставная гипермобильность в словацкой популяции // Ревматология. 1986. — № 2. — С. 24-26.

71. Оперативное лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей: Метод, рекомендации МЗ РСФСР; (Сост. Х.З.Гафаров). Казань, 1984.- 17 с.

72. Осочук B.C. Вальгусная деформация первого пальца стопы и обоснование методов её хирургического лечеиия : Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Минск, 2003. - 21с.

73. Павлов В.И. У одной боли много причин // // Мед. газ. — 2002. -21 авг. С. 12.

74. Паршиков М.В., Попов А.В., Зоря В.И. Лечение статических заболеваний стоп // Рос. мед. журн. 2000. - №1. - С. 18-20.

75. Пат. 2021774 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ лечения вальгусной деформации большого пальца стопы / Церлюк Б.М., Хоботов С.А. (РФ) // Изобретения (заявки и патенты). 1994. - №20.

76. Пат. 2164100 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ оперативного лечения наружного отклонения первого пальца стопы / Баталов О.А., Тенилин Н.А. (РФ) // Изобретения (заявки и патенты). 1999. - №8.

77. Пат. 2186542 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы / Слободской А.Б. (РФ) // Изобретения. Полезные модели. — 2000. — №22.

78. Пат. 2204349 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ оперативного лечения поперечной распластанности стопы и вальгусной деформации первого пальца / Ильминский А.В. (РФ) // Изобретения. Полезные модели. -2003.-№14.

79. Патология стоп: Учеб.-метод. пособие / Ю.И.Ежов, А.В.Мельгунов, Г.А. Буланов и др. Н.Новгород, 1998. - 66,(4)с.

80. Перепонов Ю.П. Признаки синдрома дисплазии соединительной ткани у больных различных форм ДЦП // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Наследственные заболевания скелета». М., 1998.-С. 134-135.

81. Поликарпова Т.Ф. Радикальный метод оперативного лечения отклонения большого пальца стопы кнаружи : автореф. дис. . канд. мед. наук.-Д., 1980.- 16с.

82. Попеску О. Синдромы в педиатрии: Пер. с рум. Бухарест, 1977.-С. 136-138.

83. Попов А.В. Лечение поперечной распластанности стопы и вальгусного отклонения первого пальца : Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2000. -23с.

84. Процко В.Г. Выбор оптимального метода лечения вальгусной деформации первого пальца стопы : Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2004.-21с.

85. Рукина Н.Н. Биомеханические аспекты функционального состояния позвоночника у больных с дегенеративно-дистрофичекимизаболеваниями тазобедренного сустава : Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 22с.

86. Рыбакова В. В. К вопросу общей характеристики осанки тела у юных гимнасток (10—15 лет) // Вестн. новых мед. технологий. 1996. — Т.З, № 2. - С. 66-68.

87. Савинцев A.M. Хирургическая коррекция молоткообразной деформации пальцев в комплексном лечении поперечного плоскостопия : Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. — 22с.

88. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. М., 1996. - 3i0c.

89. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С. Л. Руководство по нейроортопедии / Под общ. ред. Л.П.Сокова. — М., 2002. Гл.6. — С.422-427.

90. Стунеева Г.И. Нарушение опорно-двигательного аппарата у школьников // Материалы Всерос. конф. с междунар. участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». — М., 2002. — С. 178-179.

91. Сумароков А. В., Домницкая Т. М., Овчаренко К. И. и др. Аномально расположенные хорды в полости левого желудочка вкомплексе проявлений малых аномалий соединительной ткани // Терапевт, арх.- 1988.-№ 10.-С. 143-145.

92. Троценко В.В. Оперативное лечение поражений голеностопного сустава и стопы у больных ревматоидным артритом // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975. - 24с.

93. Троценко В.В. Оперативное лечение поражений переднего отдела стопы при инфекционном неспецифическом полиартрите // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1973. — Вып.8. — С.58-64.

94. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. Киев, 1984. - 327 с.

95. Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г и др. Способ оценки тяжести состояния травматологического больного // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. — Т.1. — С. 488.

96. Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г и др. Способ оценки эффективности лечения ортопедо-травматологических больных // VII съезд травматологов-ортопедов России Тез. докл. Новосибирск, 2002. - Т.1. -С. 489.

97. Фридланд М.О. Курс ортопедии. М., 1940. - С. 357-366; 373376.

98. Хирургическое лечение статических деформаций стоп с использованием устройств с термомеханической памятью: Метод, пособие / Новокузнецкий ГИДУВ; (Сост. В.А.Копысова, В.А.Каплун, А.Е. Жуков, Светашов А.Н.). Новокузнецк, 2003. — 14с.

99. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы. М., 1995. - С. 219-222.

100. Шатковский В.В., Конюхов М.П. Hallux valgus у детей и подростков. Операвтивное лечение // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. - Т.2. — С.315.

101. Швед С.И., Глухов Д.М., Новичков С.И. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей кисти // Гений ортопедии. 2002. — №3. — С.126-127.

102. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Новичков С.И. Устройство для устранения посттравматических контрактур пальцев кисти // Гений ортопедии. 1997. - №3. - С. 52-53.

103. Шевц. Р. Л. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами модульных схем при исправлении осевых деформаций стопы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Н.Новгород, 2002. - 24 с.

104. Шевц Р. Л. О дифференциальной диагностике наследственной патологии // Компьютерные технологии в информатизации здравоохранения Нижегородской области. — Н.Новгород, 1999. — С. 175 -180.

105. Шевц P.JI. Числа Фибоначчи и геометрия стопы // Гений ортопедии. 2004. - №2. - С.37-42.

106. Шевц P.JL, Богосьян А.Б. Алгоритмирование ортопедических проблем // Медико-социальная реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Владимир: Посад, 1999.-С. 22-23.

107. Шевц P.JL, Богосьян А.Б., Копылов А.Ю. Применение компьютерных средств в клинике ортопедии // Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». — Саратов. 2001. - С.315-317.

108. Шевц P.JL, Шевц JLM. О компьютеризации диагностики, планирования и оценки результатов работы в клинике ортопедии // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Пб., 2000. — С. 26-29.

109. Шеметова Г.Н. Медико-социальное значение болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в здоровье населения и организационная модель профилактической артрологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. - 22с.

110. Шугалова А.Б., Буркина О.В., Кричевский АЛ. О состоянии переднего отдела стоп у учащихся хореографических отделений //

111. Материалы II пленума Ассоциации травматологов и ортопедов России. — Ростов-на-Дону, 1996. С.368-369.

112. Яременко Д-А., Ефименко В.И., Ефимов Р.В. Рентгенологическое исследование в оценке анатомо-функционального состояния стопы // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — №1.-С. 16-20.

113. Austin D.W., LeventenE.O. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed "V" displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus // Clin. Orthop. 1981.- N.157. - P.25-30.

114. Beighton P. Inherited disorders of the skeleton. — London; New-York, 1978.-P. 226-230.

115. Beighton P., Solomon L., Soskolne C.L. Articular mobility in an African population // Ann. reum. 1973. - V. 32., N5. - P. 413-418.

116. Beigton P., Graham R., Bird H. Hypermobility of joints. 2-nd ed. - London; Berlin; Heidelberg et al.: Springer-Verlag, 1989. - 189 p.

117. Bieniek I. Leczenie koslavovski palcicha uwzglednieniem metodi Degi // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1961. - T.26, z.l. - S.61-66.

118. Blum J.L. The modified Mitchell osteotomy-bunionectomy: Indications and technical considerations // Foot Ankle. 1994. - V.15. - P. 103106.

119. Brandes M. Zur operativen Therapie des Hallux valgus // Zbl. Chir. 1929 -Bd.59. - S.2434-2440.

120. Brodsky J.W., Ptaszek A. J., Morris S.G. Salvage first metatarsophalangeal arthrodesis utilizing iliac crest bone grafting: Clinical evaluation and outcome // Foot Ankle Int. 2000. - V.20. - P.290-296.

121. Canale P.B., Aronsson D.D., Lamont R.L. et al. The Mitchell procedure for the treatment of adolescent hallux valgus // J. Bone Jt. Surg. -1993 V.75-A. - P.l610-1618.

122. Chen Y.J., Hsu R.W., Shih H.N. et al. Distal chevron osteotomy with intra-articular lateral soft tissue release for treatment of moderate to severehallux valgus deformity // J. Formosan Med. Assoc. 1996. — Y.95. - P.776-781.

123. Cleveland M., Willien L.J., Doran P.C., Surgical treatment of hallux valgus in troops in training at Fort Jackson during the year of 1942 // J. Bone Jt. Surg. 1944 - V.26. - P.531-534.

124. Coughlin M.J. Lesser toe abnormalities // J. Bone Jt. Surg. 2002.-V.84-A., N8. — P.1446-1467.

125. Davies-Colley N. On contraction of the metatarsophalangeal joint of the great toe (hallux flexus). With cases // Clin. Soc. Trans. 1887.-N XX. -P.165.

126. Easly M., Kisbzak G.M., Davis W.H. et al. Prospective randomized comparison of proximal crescentic and proximal chevron osteotomies for correction of hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. 1996. - Y.17. -P.307-316.

127. Edelman R.D. Iatrogenically induced hallux valgus // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1991. - V.8. - P.367-382.

128. Glesby M.J., Pyeritz R.E. Associations of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum // JAMA. 1989. - V. 262, N 4. - P. 523-528.

129. Grace D. L. Implant arthroplasty of the metatarsophalangeal joints. J. Bone Jt. Surg. 1984.-V.66-B. - P.772.

130. Hattrup S.J., Johnson K.A.: Subjective results of hallux regidus following treatment with cheilectomy // Clin. Orthop. 1988. - N.226 - P. 182191.

131. Hattrup S.J., Johnson K.A. Chevron osteotomy: Analysis of factors in patients dissatisfaction //Foot Ankle. 1985. -V.5. - P.327-332.

132. Haudek M. Краткое руководство по ортопедической хирургии. -СПб., 1908.-С. 283; 311.

133. Hecht P.J., Gibbons M.J., Wapner K.l. et. al. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint to salvage failed silicone implant arthroplasty // Foot Ankle Int. 1997. - V.18. - P.383-390.

134. Hohmann G. Der Hallux valgus und die ubrigen Zehenverk rummungen (Hallux valgus and the other bent toes) // Ergebnisse der Chirurgie und Orthopadie. -1925,- Bd.l 8. -S.308-376.

135. Johnson J.E., Clanton Т.О., Baxter D.E. et al. Comparison of Chevron osteotomy and modified McBride buneonectomy for correction of mild to moderate hallux valgus deformity // Foot Ankle. -1991.-V.12.-P.61-68.

136. Johnson K.A. Extensor halucisl longus transfer for hallux varus deformity // J. Bone Jt. Surg. 1984. - V. 66-A. - P.681-686.

137. Johnson K.A., Cofield R.H., Morrey B.F. Chevron osteotomy for hallux valgus // Clin. Orthop. 1979. - N.142. - P. 44-47.

138. Jones K.J., Feiwell L.A., Freedman E.L., Cracchiolo A.III The effect of chevron osteotomy with lateral capsular release on the blood supply to the first metatarsal head // J. Bone Jt Surg. 1995.- V.77-A, N 2. - P. 197-204.

139. Kato Т., Watenabe S. The etiology of hallux valgus in Japan // Clin. Orthop. 1981.-N.157.-P.78-81.

140. Keller W.L. The surgical treatment of bunions and hallux valgus // N.Y. Med. and Philadelphia Med. J. 1904. - V.80. - P.741.

141. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S. Clilical rating systems for the anklehing foot, midfoot, hallux, and lesser toes // Foot Ankle Int. 1994. - V.15. - P.349-353.

142. Klosok J.K. Chevron or Wilson metatarsal osteotomy for hallux valgus // J. Bone Jt Surg. 1993. - V.75-B. - P.825-829.

143. Lapidus P. W. 'Dorsal bunion': Its mechanics and operative correction // J. Bone Jt. Surg. -1940.-V.22. -P.627-637.

144. Lapidus P. W. Operative correction of the metatarsus primus varus in hallux valgus // Surg Gynecol Obstet. 1934. - V.58. - P. 183-191.

145. Leventen E.O. The chevron procedure // Orthopedics. 1990. -V.13. - P.973-976.

146. Logroscino D. II trattamento chirurgico dell' alluce valgo // Chir. Organi Mov. 1948. -V. 32. - P. 81-96.

147. Lubinus H. Endoprothetischer Ersatz des Grosszehzngrundgelenkes // Z. Orthop. -1983.-Bd.121- S.89-91.

148. Ludloff K. Die Beseitigung des Hallux valgus durch die schrage planta-dorsale Osteotomie des Metatarsus I (Erfahrungen und Erfolge) // Arch. Klin. Chir. von Langenbeck. 1918.-№110. -S.364.

149. Lundgren U., Turan I. A new operation for hallux valgus // Clin Orthop. -1983 -N. 175. P. 179-183.

150. Majkowski R.S., Galloway S. Excision arthroplasty for hallux valgus in the elderly: A comparison between the Keller and modified Mayo operations // Foot Ankle. -1992-V.13.-P.317-320.

151. Mann R.A. Complications associated with the chevron osteotomy // Foot Ankle. -1982.-V.3.-P.125-129.

152. Mann R.A. Distal soft tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus deformity // Orthopedics. — 1979-V.13.-P.1013-1018.

153. Marin G. A. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus and hallux regidus // Guy's Hosp. Rep. 1960. - V.109. -P. 174.

154. Matzen P. F. Beitrag zur operativen Behandlung extremer Formen von Hallux valgus // Zbl. Chir. -1949.-Bd.74-S.828.

155. Mayo С. H. The surgical treatment of bunion // Ann. Surg. -1908.-N XLVIII.-P. 300.

156. McBride E. D. A conservative operation for bunions // J. Bone Jt. Surg. -1928.-V.10 P.735-739.

157. McBride E. D. The conservative operation for 'bunions' // JAMA. -1935.-V.105.-P. 1165.

158. McKay D. W. Dorsal bunions in children // J. Bone Jt. Surg. -1983.-V.65-A. -P.975-980.

159. McKeever D. C. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus, hallux regidus and metatarsus primus varus // J. Bone Jt. Surg. —1952.-V.34-A. -P.129-134.

160. Meehan P. L. Foot problems in children. Part V, Adolescent bunion // Instr. Course Lect. -1982-N XXXI. -P.262-264.

161. Meier P.J., Kenzora J.E. The risks and benefits of distal metatarsal osteotomies // Foot Ankle. -1985.-V.6-P.7-17.

162. Miller J.W. Distal first metatarsal displacement osteotomy // J. Bone Jt Surg. —1974.—V.56-A. -P.923-931.

163. Miller S., Crose W.A. The Austin procedure for surgical correction of hallux abducto valgus deformity // J. Am. Podiat. Assn. -1979.-V.69.-P.110-118.

164. Mitchell C.L., Fleming J.L., Allen R. Osteotomy-bunionectomy for hallux valgus // J Bone Jt Surg. -1958-V.40-A. -P.41-60.

165. Monteleone G., Vigilante M., Mazzotta C. The Viladot-Regnauld operation for hallux valgus // Int. orthop. 2003. - V.27, N1. - P. 36-39.

166. Myerson M.S. Result of hallux varus correction using an extensor hallucis brevis tenodesis // Foot Ankle Int. -1996-V.17-P.21-27.

167. Myerson M.S., Schon L.C., McGuigan F.X. et al. Result of arthrodesis of the hallux metatarsophalangeal joint using bone graft for restoration of length // Foot Ankle Int. 2000. - V.21. - P. 297-306.

168. Mygind H.B. Operativ Behandling af Hallux valgus //Ugeskrifit for Laeger. -1953.-№115 -P.236.

169. Okuda R., Kinoshita M., Morikawa J. Proximal dome-shaped osteotomy for symptomatic bunionette // Clin. Orthop. 2002. - N 396. -P. 173-178.

170. Okuda R., Kinoshita M., Morikawa J. et al. Adult hallux valgus with metatarsus adductus: a case report // Clin. Orthop. -2002. N 396. —P. 179-183.

171. Okuda R., Kinoshita M., Morikawa J. et al. Distal soft tissue procedure and dorsal metatarsal osteotomy in hallux valgus // Clin. Orthop. -2000.-N379.-P.209-217.

172. O'Malley M.J., Chao W., Thompson F.M. Treatment of established nonunious Mitchell osteotomies // Foot Ankle Int. 1997. - V.18. - P.77-80.

173. Pagella P., Pierleoni G.P. Hallux valgus and its correction // Lo Scapello 1971.-N1. -P.55-64.

174. Pap K., Krompecher S. Arthroplasty of the knee // J. Bone Jt. Surg. -1961. -V.43-A P.523-537.

175. Peabody C.W. The surgical cure of hallux valgus // J. Bone Jt. Surg.-1931.-V. 13.-P.273-282.

176. Pelet D. Osteotomy and fixation for hallux valgus // Clin Orthop. -1981.-N157. -P.42-46.

177. Petersen F. Ueber Arthrectomie des ersten Mittelfuss-Zehen-Gelenkes // Arch. Klin. Chir. von Langenbeck. -1888.-N37. -S.677-678.

178. Peterson D.A., Zilberfarb J.L., Greene M.A. et al. Avascular necrosis necrosis of the first metatarsal. Incidence in distal osteotomy combined with lateral soft tissue release // Foot Ankle Int. -1994.-V.15.-P.59-63.

179. Pochatko D.J., Schlehr F.J., Murphy M.D. et al. Distal chevron osteotomy with lateral releases for treatment of hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. —1994.-V. 15 -P.457-461.

180. Raymakers R., Waugh W. The treatment of metatarsalgia with hallux valgus //J. Bone Jt Surg 1971.-V.53-B.-P.684-687.

181. Rechcinski J. Odlegle wyniki operacyjnego legzenia palucha koslawego sposobem degi // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. -1961. -T.26, z.2.— S. 141.

182. Resch S., Stenstrom A., Gustafson T. Circulatory disturbance of the first metatarsal head after chevron osteotomy as shown by bone scintigraphy //Foot Ankle. -1992.-V.13.-P.137-142.

183. Resch S., Stenstrom A., Reynisson K., Jonsson K. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients // Acta Orthop. Scand. -1994.-V.65., N5 -P.541-544.

184. Rochwerger A., Curvale G., Groulier P. Application of Bone Graft to the Medial Side of the First Metatarsal Head in the Treatment of Hallux Varus // J. Bone Jt. Surg. 1999.-V.81-A, N 12-P.1730-1735.

185. Rogers W.A., Joplin R.J. Hallux valgus, weak foot and the Keller operation: An end-result study // Surg. Clin. North Am. 1947-V.27.-P.1295-1302.

186. Rose A. Resection consideredas a remedy for abduction of the great toe hallux valgusand bunion // Med. Rec - 1874.-N9.-P. 200-201.

187. Rossi W.R., Ferreira J.C. Chevron osteotomy for hallux valgus // Foot Ankle 1992.-V.13. -P.378-381.

188. Sadowski H. Odlegle wyniki operacyjnego legzenia palucha koslawego sposobem Komzi // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. —1961. —T.26, z.2. S.149-155.

189. Saltzman C.L., Brandser E.A., Berbaum R.S. Reliability of standard foot radiographic measurements // Foot Ankle Int.- 1994.-V. 15.- P.661-665.

190. Sammarco G.J., Scioli M. Metatarsal osteotomy using a double threaded compression screw: An adjunct to revision forefoot surgery // Foot Ankle Int. -1989.-V.10.-P. 129-139.

191. Sazepin T. Operative therapie des Hallux valgus // Zbl. Chir. -1926.-Bd.53. -S.3134-3138.

192. Schein A.J. The Keller operation partial phalangectomy in hallux rigidus // Surgery-1940.-N7 -P.342.

193. Scranton P. E., Rutkowski R. Anatomic variations in the first ray: Parti Anatomic aspects related to bunion surgery // Clin. Orthop. -1980.—N151.- P.244-255.

194. Skally T.C. The treatment of aquired hallux varus // Clin. Orthop.-1994.-N 306.—P. 183-191.

195. Smith R.W., Reynolds J.C., Stewart M.J. Hallux valgus assessment: report of research committee of American Orthopaedic // Foot Ankle. -1984.-V.5. -P.92-103.

196. Soresi A. L. The radical cure of hallux valgus (bunion). Subarticular resection of the head of the metatarsal bone // Surg. Gynecol. Obstet. -1931.-V.52. -P.306-307.

197. Swanson A. B. Silicone implant resection arthroplasty of the great toe // J. Bone Jt. Surg. -1975.-V.57-A. -P. 1173.

198. Swanson А. В., Lumsden R. M., Swanson G. de G. Silicone implant arthroplasty of the great toe // Clin. Orthop. -1979-N142. -P.30-43.

199. Talab Y.A. Hallux valgus in children // Acta Orthop. Scand. -2002.-V.73, N2. -P. 195-198.

200. Tanaka Y., Takakura Y., Kumai T. et. al. Radiographic analysis of hallux valgus: A two-dimentional coordinate system // J. Bone Jt. Surg. 1995. - V.77-A.-P.205-213.

201. The Foot / Ed. by Helal B. , Wilson D. -N.Y., 1988.-V.1. -P.433479.

202. Thomas R.L., Espinosa F.J., Richardson E.G. Radiographic changes in the first metatarsaj head after distal chevron osteotomy combined with lateral release through a plantar approach // Foot Ankle Int. -1994-V.15.-P.285-292.

203. Thordarson D.B., Ebramzadeh E., Rudicel S.A., Baxter A. Age-ajusted baseline data for women with hallux valgus undergiung corrective surgery // J. Bone Jt. Surg. 2005. - V.87-A, N1. - P.66-75.

204. Tollison M.E., Baxter D.E. Combination chevron plus Akin osteotomy for hallux valgus: should age be a limiting factor? // Foot Ankle Int. -1997.-V.18. -P.477-481.

205. Tourne Т., Saragaglia D., Picard F. et al. Iatrogenic hallux varus surgical procedure: A study of 14 cases // Foot Ankle Int. 1995. — V.16. — P.457-463.

206. Trethowan W.H. A system of surgery / C. Choyce (ed).- Cassell & Co.- 1923.-V. III. -P. 1046-1049.

207. Trnka H.J. The chevron osteotomy for correction of hallux valgus // J. Bone Jt. Surg. 2000. - V.82-A, N10. - P.1373-1375.

208. Trnka H.J., Hofmann S., Salzer M. Clinical and radiogical results after Austin bunionectomy for treatment of hallux valgus // Arch. Orthop. Trauma Surg. -1996-V. 115. -P. 171-175.

209. Trnka H.J., Zembsch A., Weisauer H. et al. Modified Austin procedure for correction of hallux valgus // Foot Ankle Int. -1997.—V. 18. -P. 119-127.

210. Truslow W. Metatarsus primus varus of hallux valgus//J. Bone Jt. Surg. -1925.-V.7. -P.98.

211. Vallier G.T., Petersen S.A., LaGrone M.O. The Keller resection arthroplasty: A 12-year experience //Foot Ankle Int. -1991.-V.11.-P.187-194.

212. Weiner B.K., Weiner D.S., Mirkopulas N. Mitchell osteotomy for adolescent hallux valgus // J. Pediatr. Orthop. -1997. -V.17 -P.781-784.