Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации

РГб од

На правах рукописи

Д У Л А Е В Александр Кайсинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ОСТРЫМИ НЕОСЛОЖНЕННЫМИ И ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 — травматология и ортопедия 14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1037

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор В. ЛЛ. Шаповалов; доктор медицинских наук профессор Б. В. Гайдар.

О ф н ц и а л ь и ы е оппонент ьг

доктор медицинских наук профессор В. А. Неверов; докшр медицинских наук профессор А. Е. Гарбуз; док юр медицинских наук профессор В. А. Шустим.

Ведущая организация. Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена.

Защша состоится _ 1997 года в /У часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Впенно-медццинскои академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С", диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиоюке ИМедЛ.

а

Автореферат разослан_____1997 г0.да.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

Актуальность проблемы. Проблема лечения пострадавших с острыми не-осложнснными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации продолжает оставаться весьма актуальной как для военно - медицинской службы Вооруженных Сил, так и для гражданского здравоохранения. Несмотря на относительно небольшую долю данной патологии в структуре механических повреждений (0,8 - 4,1 %) большинство пострадавших становится инвалидами на длительный промежуток времени, а иногда - на всю жизнь (Базилевская З.В., 1962, Бабиченко Е.И. , 1965, Цивьян Я.Л., 1971, Тка-ченко С.С., 1985, Василивкин Э.А., 1987, Корж A.A. и соавт., 1987, Молчанов В.И. , 1990, Синицьш В.М. и соавт., 1994; Гэлли Р.Л., и соавт. 1995, Meyer P.R., 1989, Coder J. М. и соавт., 1990). При тяжелых осложненных травмах позвоночника, до настоящего времени довольно высокими остаются показатели летальности пострадавших как в остром периоде травматической болезни, так и в отдаленные сроки, составляя по данным различных авторов от 8 до 38 % (Цивьян Я.Л., 1971, Базилевская З.В. и соавт. 1980, Фадеев Г.И. и соавт., 1983, Ткаченко С.С., 1985, Молчанов В.И. , 1990, Deyo R.A и соавт., 1992, Grootboom M.J. и соавт., 1993). Лечение и реабилитация пострадавших с вертебральными повреждениями, по мнению большинства специалистов, весьма сложный и трудоемкий процесс, сопряженный с большими материальными затратами , как правило, затягивающийся на долгие годы и не приносящий удовлетворения ни пациентам, ни врачам (Власова Г. А., 1986, Василивкин Э.А., 1987, Никольский М.А. и соавт. 1988, Багатурия Г. О. и соавт., 1989, Кондратенко В.И и соавт., 1989, Юмашев Г.С. и соавт. 1991, Denis F. и соавт., 1984, Jacobs R.R. и соавт., 1984, Aebi М. и соавт., 1986 ).

За последние десятилетия существенно изменился характер травм позвоночника и спинного мозга. Современные вертебральные повреждения, как правило, являются компонентом тяжелых множественных или сочетанных травм (Бирючков Ю.В. и соавт., 1982, Никитин Г.Д. и соавт., 1983, Фраерман А.Г1. и соавт., 1987, Соколов В.А. и соавт., 1989, Ардашев И.П. , 1990, Ferguson R.L. и соавт., 1984, Gertzbein S.D. и соавт., 1989, Hamilton А. и соавт., 1994). В структуре повреждений позвоночника доминируют серьезные разрушения позвонков, межпозвонковых дисков, связочно - суставного аппарата позвоночных соединений, нередко осложненные ушибом и сдавлением спинного мозга, а также повреждения позвоночника с синдромом угрожающей нестабильности и вывихи позвонков (Грабовой А.Ф. и соавт., 1986, Корж A.A. и соавт., 1987, Камалов И.И., 1992, Мадоян В.А., 1994, Гэлли Р.Л. и соавт., 1995, Bohlman Н.Н и соавт., 1985, Argenson С. и соавт. 1989). По данным отечественной и иностранной литературы подобные негативные тенденции обусловлены ростом травматизма на транспорте и производстве, а также увеличением количества пострадавших с кататравмами (Титов С.П., 1975, Воронович И.Р. и соавт., 1983, Казьмин А.И. и соавт., 1983, Ардашев И.П. , 1990, CalenoffL. и соавт., 1978, Farfan H.F., 1984, Meyer P.R, 1989, Deyo R.A и соавт., 1992). Опыт локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует об актуальности проблемы лечения пострадавших с боевыми неогнестрельными повреждениями позвоночника и спинного мозга (Шаповалов В.М., 1989, Хилько В.А. и соавт., 1989, 1994, Косачев И.Д. и соавт., 1991, Дедушкин B.C. и соавт., 1992, Ерюхин И.А. и соавт., 1992, Брюсов II.Г. и соавт., 1996). Вертебральные повреждения весьма часто наблюдаются и у пострадавших во время природных и антропогенных катастроф (Косачев И.Д. и соавт., 1990, Нечаев Э.А и соавт., 1989, 1990).'

В последние годы в технически развитых странах мира отмечается значительный прогресс в развитии спиналыюй хирургии. Он связан с внедрением в практику специализированных лечебных учреждений современных высокоинформативных методов диагностики (компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография ), а также технически совершенных и эффективных технологий хирургического лечения (различные методы оперативной стабилизации позвоночника, микрохирургические методики вмешательств на структурах спинного мозга и его корешках и др. ) (Коссовой A.JL, 1988, Холин A.B., 1992, 1995, Handelberg F. и соавт., 1981, Golimbu С. и соавт., 1984, Aebi М. и со-авт., 1987, Harris Р., 1987; Cotler J. М. и соавт., 1990, Kaijalainen М. и соавт., 1992, McAfee P.C. и соавт., 1995). Существенно возросли возможности анестезиологического обеспечения, позволяющие выполнять сложные и длительные операции в остром периоде травматической болезни ( Фадеев Г.И., 1984, Корж A.A. и соавт., 1987, Молчанов В.И. , 1990, Bose В. и соавт., 1985, Cotler J. М. и соавт., 1990 ). Революционную роль сыграли разработка и внедрение в практику здравоохранения технически развитых стран высокоэффективных систем организации неотложной специализированной помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника и спинного мозга (Гэлли Р.Л. и соавт., 1995, Meyer P.R., 1989, Кауе J.J. и соавт., 1990, Mumford J. и соавт., 1993).

К сожалению, в нашей стране лишь в единичных регионах созданы специализированные центры по оказанию неотложной помощи пострадавшим с острой спинальной травмой. Подавляющее большинство таких пострадавших поступает в обычные городские стационары скорой помощи, где медицинскую помощь оказывают нейрохирурги и травматологи, как правило, не имеющие подготовки по вертебральной хирургии. В результате пострадавшие с тяжелыми

осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника поступают в ff

специализированные вертебрологические центры с большим опозданием, что в значительной степени ухудшает прогноз и результаты лечения (Хвисюк Н И. и соавт., 1980, Казьмин А.И. и соавт., 1983, Фадеев Г.И., 1984, Василивкин Э.А. , 1987, Соленый В.И. и соавт., 1988, Зверев Е.В. и соавт., 1990, Юмашев ГС. и соавт., 1991 ).

Далека от совершенства и система лечения военнослужащих с неосложнен-ными и осложненными повреждениями позвоночника в лечебных учреждениях МО РФ. Содержание и объем неотложной специализированной помощи в большинстве случаев не соответствуют современному уровню развития хирургии позвоночника. Катастрофически не хватает специалистов ( нейрохирургов и травматологов ), прошедших обучение по вертебральной хирургии. Практически нет новой методической литературы по данной проблеме. На снабжении лечебных учреждений МО РФ нет новых комплектов инструментов и имплан-татов, позволяющих выполнить полноценное оперативное пособие.

Таким образом, высокая актуальность проблемы лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации для военно - медицинской службы Вооруженных Сил и для отечественного здравоохранения, а также ее недостаточная разработанность с учетом современных возможностей спинальной хирургии послужили основанием для планирования и выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. На основании результатов анализа эффективности традиционных методов оказания специализированной помощи при острых не-осложненных и осложненных повреждениях позвоночника грудной и поясничной локализации, разработать современную классификацию данного вида травм, а также предложить и внедрить в клиническую практику усовершенство-

ванные системы диагностики, хирургического лечения и реабилитации пострадавших.

Для реализации цели диссертационного исследования были поставлены и решены следующие чадами:

1. Изучить и проанализировать результаты и методы традиционного консервативного и оперативного лечения пострадавших с острыми неосложненны-ми и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации в многопрофильном стационаре скорой помощи;

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новую классификацию острых неосложненных и осложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации;

3. Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальные алгоритмы диагностики острых неосложненных и осложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации с учетом оснащения различных лечебных учреждений;

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый высокоэффективный метод задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника, доступный широкому кру1у травматологов и нейрохирургов;

5. Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную систему хирургического лечения пострадавших с острыми исосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации;

6. Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную систему хирургического лечения пострадавших с острыми осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации;

7. Разработать и клинически апробировать рациональные программы медицинской реабилитации пострадавших с острыми осложненными и неосложнен-ными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации.

Научная новизна. 1. В работе предложена новая классификация видов острой посттравматической нестабильности позвоночника, базирующаяся на результатах анализа большого количества клинических наблюдений и экспериментальных биомеханических исследованиях.

2. Предложена новая классификация острых неосложненных и осложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации. Она основана на следующих критериях: на наличии и характере спинномозговых нарушений, а также виде посттравматической нестабильности позвоночника.

3. Разработан новый высокоэффективный метод задней внутренней полисегментарной коррекции и фиксации позвоночника стержневой системой.

4. Усовершенствован широко распространенный метод задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника дистрактором за счет введения в систему стабилизации блокирующего стержня.

5. Дана биомеханическая оценка эффективности стабилизации поврежденного отдела позвоночника различными системами для задней внутренней стабилизации позвоночника.

6. Предложены усовершенствованные системы хирургического лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации. Они базируются на предложенной классификации, высокой информативности современных методов лучевой диагностики, современном уровне анестезиологического и реаниматологического обеспечения, а также на разработанных методах хирургического лечения. Системы предусматривают различные варианты тактики хирургического

лечения пострадавших в зависимости от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего, необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств по жизненным показаниям, особенностей течения травматической болезни, квалификации хирургов-травматологов и нейрохирургов, вида повреждения позвоночника и спинного мозга.

Практическое значение работы. В диссертационной работе дана характеристика тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших с острыми неос-ложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации, уточнены обстоятельства и механизмы получения травм, а также их структура. В результате проведенного исследования показана неэффективность традиционных методов консервативного и оперативного лечения пострадавших с некоторыми видами острых неосложненных и осложненных поврелсдений позвоночника грудной и поясничной локализации. Определены наиболее типичные ошибки диагностики, лечения и медицинской реабилитации таких пострадавших в многопрофильном стационаре скорой помощи. На основе изучения и анализа результатов лечения пострадавших установлены основные патогенетические факторы, определяющие характер анатомо - функциональных исходов при острых повреждениях позвоночника.

В диссертации разработаны оптимальные алгоритмы диагностики острых осложненных и неосложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации. Сформулированы принципы хирургического лечения и медицинской реабилитации пострадавших. Даны конкретные рекомендации по применению новых и традиционных методик хирургического лечения, а также изложены особенности ведения пострадавших в послеоперационном периоде.

Разработанные системы и новые методы хирургического лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позво-

г*

ночника грудной и поясничной локализации внедрены в клиническую практику в клиниках военной травматологии и ортопедии, нейрохирургии Военно - медицинской академии, больницах №26 и №2 г. Санкт - Петербурга, в клиниках сочетанной травмы и травматологии Санкт - Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе. Рекомендации по совершенствованию медицинской реабилитации пострадавших используются в работе отделений восстановительного лечения больницы №40 (г.Сестрорецк) и межрайонного поликлинического центра на базе поликлиники №51 г.Санкт - Петербурга.

Материалы диссертационного исследования используются в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы ВМедА. В 1994 году в академии подготовлено и издано учебное пособие "Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника".

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Традиционные методы консервативного и оперативного лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации не соответствуют современному уровню развития вертебрологии и, в большинстве случаев, не позволяют добиться хороших анатом о - функциональных исходов. Причины этого положения заключаются: а) в несовершенстве существующих классификаций; б) в недостаточной информативности и отсутствии рациональных алгоритмов использования методов диагностики; в) в отсутствии универсальных методов оперативной коррекции и стабилизации позвоночника, доступных широкому кругу травматологов и нейрохирургов; г) в недостаточной подготовленности травматологов и нейрохирургов по вопросам вертебрологии и спиналыюй хирургии; д) в неразработанности стратегии и тактики хирургического лечения и медицинской реабилитации пострадавших.

2. Наиболее рациональная классификация, отражающая специфику острых вертебрапьных и спинальных повреждений, должна основываться на наличии и характере неврологических нарушений, а также на определении вида посттравматической нестабильности позвоночника. По характеру биомеханических нарушений, острые повреждения позвоночника классифицируются на: стабильные, аксиально нестабильные, повреждения с угрожающей сегментарной нестабильностью, повреждения с угрожающей нестабильностью костных фрагментов и повреждения с наличием нескольких видов нестабильности.

3. Пострадавшим с острыми повреждениями позвоночника, в особенности при наличии неврологического дефицита, показано проведение неотложных диагностических мероприятий. Первоочередными задачами экстренной диагностики должны являться: определение компрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов, а также оценка стабильности поврежденного отдела позвоночника. При наличии спинномозговых нарушений обязательно выполнение люмбальной пункции с проведением ликвородинамических проб, по-возможности, необходимо использовать позитивную миелографию, КТ-миелографию и МРТ. В арсенале методов лучевой диагностики для определения вида повреждения позвоночника и оценки его стабильности должны обязательно присутствовать рентгеновская и компьютерная томография, прицельная ретгенография и рентгенография с прямым увеличением изображения, рентгенография в косых (атипичных) проекциях, лигаментография, МРТ.

4. Хирургическое лечение абсолютно показано пострадавшим с острыми осложненными повреждениями позвоночника и наличием объективных признаков компрессии спинного мозга, его корешков и магистрачьных сосудов. Показанием для хирургического лечения является также наличие у пострадавших острых неосложненных повреждений позвоночника с синдромами угрожающей

нестабильности. Хирургическое лечение показано у пострадавших с аксиально -нестабильными повреждениями, получивших тяжелые множественные и соче-танные травмы, у пострадавших, предъявляющих высокие требования к полноте восстановления функций позвоночника, у ослабленных, пожилых и тучных пациентов.

5. Стратегия и тактика хирургического лечения при острых осложненных и неосложненных повреждениях позвоночника грудной и поясничной локализации должны определяться с учетом тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего, наличия у него других повреждений, требующих экстренного оперативного лечения, оснащения данного лечебного учреждения и квалификации травматологов, нейрохирургов и анестезиологов-реаниматологов, а также динамики травматической болезни у пациента и вида позвоночно - спинномозговой травмы.

6. При наличии у пострадавшего, которому показано экстренное или срочное хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге, тяжелых множественных или сочетанных повреждений, предпочтение следует отдавать малотравматичным операциям, выполняемым из заднего или задне-бокового доступа. Независимо от вида вмешательства операцию необходимо завершать задней внутренней коррекцией и фиксацией позвоночника универсальным и безопасным методом (стержневая система). Это позволит рано активизировать пациента и эффективно бороться с осложнениями травматической болезни и спиналыюй (вертебральной) травмы. При отсутствии в данном лечебном учреждении специалистов, владеющих всем арсеналом хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге, целесообразно, после выведения пострадавшего из тяжелого состояния и стабилизации функций жизненно важных органов и систем организма, перевести (или эвакуировать) пациента в специализи-

рованные лечебные учреждения. В этих учреждениях, в плановом порядке будет реализована вся программа лечения пострадавших. В некоторых случаях, при изолированных острых вертебральных или спинальных травмах, пострадавшим, находящимся в удовлетворительном общем состоянии, целесообразно выполнять комбинированные оперативные вмешательства на передних и задних структурах позвоночника, позволяющие одномоментно решить все основные задачи хирургического лечения.

7. Медицинская реабилитация пострадавших с острыми неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации должна осуществляться в несколько этапов: хирургический стационар, стационарный реабилитационный центр, поликлинический (амбулаторный) реабилитационный центр. Пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника после выполнения неотложных декомпрессивно-стабилизирующих операций и неослож-ненного заживления ран целесообразно переводить в неврологическое отделение многопрофильного стационара, для первого курса восстановительного лечения.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии"'(М., МОНИКИ, 1995), на научных конференциях "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", проведенных в ВМедА в 1995,1997 гг., на научно - практической конференции "Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития" (СПб., 1995), на Всероссийской научной конференции "Сочетанные ранения и травмы" (СПб,1996), па Всеармейской научной конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии" (СПб., 1996), на VI съезде травматологов - ортопедов

Республики Беларусь (Витебск, 1996), на Всеармейской научной конференции 3*

"Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными переломами костей конечностей" (СПб.,1996), на международном конгрессе "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы" (СПб.,1996), на 38 заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области (М.,1995), на 2089 заседании Хирургического общества Пирогова (СПб.,1996), на 1026, 1028, 1069, 1070,1076, 1079, 1081, 1084, 1085 заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт - Петербурга и Ленинградской области, на 495 заседании Санкт - петербургской ассоциации нейрохирургов.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 26 работ, получено решение о выдаче патента РФ №94016435 от 26 апреля 1996 года, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Структура п объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов исследования, заключения, выводов и списка литературы, представлена в одном томе объемом 476страниц (текст диссертации 298 страниц).

В работе содержится 66 рисунков и 53 таблицы. Список литературы включает 473 источника, из них 257 работ отечественных и 216 - иностранных авторов.

СТРУКТУРА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и задач диссертационной работы было спланировано и выполнено клинико - экспериментальное исследование. Структура исследования включала несколько этапов работы. 1-ый этап работы состоял в изучении и анализе отдаленных результатов лечения 147 пострадавших с острыми неос-ложненными (83 человека) и осложненными (64 человека) повреждениями по-

звоночника грудной и поясничной локализации. Эти пострадавшие лечились в типичной городской многопрофильной больнице скорой помощи (больница №26 г. Санкт-Петербурга) с использованием наиболее распространенных методик консервативного и оперативного лечения. Задачами 1-го этапа работы являлись: 1) уточнение характера и тяжести травмы у пострадавших с острыми иеосложненными и осложненными повреждениями позвоночника (ОНОПП) грудной и поясничной локализации; 2) определение структуры ОНОПП; 3) оценка эффективности методов диагностики ОНОПП; 4) анализ эффективности используемых методов консервативного и оперативного лечения, а также существующей системы медицинской реабилитации; 5) изучение отдаленных анато-мо - функциональных результатов лечения; 6) установление основных факторов, определяющих анатомо - функциональные исходы лечения пострадавших. В качестве материала для выполнения 1-го этапа исследования использовали медицинскую документацию (истории болезни, выписные справки, документы ВТЭК и др.), данные первичного и динамического рентгенологического исследования, а также данные полного заключительного обследования, выполненного нами с использованием современных диагностических методик (КТ, миело-графия, МРТ, функциональная рентгенография, ультразвуковая флуометрия и ДР-)-

2-ой этап диссертационного исследования посвящен разработке новой классификации ОНОПП. В качестве главных критериев деления острых вертебраль-ных повреждений в новой классификации были использованы: а) наличие или отсутствие спинномозговых нарушений; б) характер постгравматического нарушения стабильности позвоночника.

С целью конкретизации категории "острая постгравматическая нестабильность позвоночника", а также для выделения основных типов нестабильности

были спланированы и выполнены биомеханические исследования на специально сконструированном стенде. В качестве материала для проведения экспериментальной части работы использовали 54 нефиксированных препарата грудного, поясничного и переходного отделов позвоночника. Препараты закрепляли в стенде и моделировали физиологические движения позвоночника, последовательно пересекая или резецируя, в определенном порядке, структуры позвонков и межпозвонковых соединений. В процессе рентгенографии регистрировали все возникающие смещения на уровне исследуемых позвоночных сегментов и деформации позвоночника.

3-й этап диссертационного исследования был посвящен разработке и внедрению в клиническую практику оптимальных алгоритмов диагностики ОНОПП в многопрофильных лечебных учреждениях с учетом их оснащения. Для решения этой задачи были использованы следующие данные: 1) об основных задачах диагностики ОНОПП (по материалам обзора литературы и на основе анализа собственного клинического материала); 2) о традиционных и современных методах диагностики ОНОПП и их информативности (по материалам обзора литературы, а также на базе обобщения собственного опыта использования современных методов диагностики); 3) новая классификация ОНОПП и характеристика основных классификационных видов вертебральных травм; 4) о реальных диагностических возможностях многопрофильных лечебных учреждений скорой помощи; 5) о наиболее типичных ошибках диагностики ОНОПП.

4-й этап диссертационного исследования посвящен совершенствованию методов оперативной коррекции и стабилизации позвоночника. Для решения этой задачи были проанализированы данные научной литературы за последние 20 лет (глава 1), а также 69 клинических наблюдений с использованием широко распространенных методов оперативной стабилизации позвоночника

(вертебральные пластины, стяжка С.С.Ткаченко и дистрактор Н.М.Ястребкова). Результатами анализа явилось установление основных недостатков распространенных методов задней внутренней стабилизации позвоночника, а также особенностей их применения, ограничивающих возможности использования данных методов в условиях многопрофильных стационаров скорой помощи, военно - полевых госпиталей и госпиталей МЧС РФ. С целью совершенствования методов оперативной стабилизации позвоночника была проведена опытно-конструкторская работа, в результате которой был предложен новый метод задней внутренней коррекции и фиксации поврежденных вертебральных структур оригинальной стержневой системой. Для экспериментальной оценки эффективности разработанного метода выполнены биомеханические стендовые исследования на 18 нефиксированных препаратах переходного отдела позвоночника. На данных препаратах моделировали основные виды острых повреждений позвоночника путем пересечения структур межпозвонковых соединений (повреждения с угрожающей сегментарной нестабильностью) и резекции передних колонн тел позвонков (повреждения с аксиальной нестабильностью). Затем фиксировали поврежденные сегменты препарата позвоночника стержневой системой и производили стендовые эксперименты с воспроизведением физиологических движений. При этом регистрировали все возникающие на препарате позвоночника смещения и деформации. Парачлельно, на аналогичных моделях были в сравнительном аспекте изучены стабилизирующие свойства широко распространенных методов задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника (ЗВКФП) (стяжки, дистракторы, вертебральные пластины). Результаты биомеханических исследований на моделях основных видов острых вертебральных повреждений позволили усовершенствовать некоторые традиционные

методики ЗВКФП ( дистрактор с блокирующим стержнем). Ч*

Новый метод ЗВКФП был апробирован в процессе хирургического лечения и медицинской реабилитации 132 пострадавших с ОНОПП. Широкое клиническое применение нового метода ЗВКФП позволило в деталях отработать оптимальную технику выполнения операции и ведение послеоперационного периода. Эффективность нового метода ЗВКФП была комплексно оценена в сравнении с распространенными методами оперативного (фиксация стяжкой С.С.Ткаченко) и консервативного лечения по следующим критериям: а) величина коррекции посттравматических деформаций позвоночника и сохранение этой коррекции на протяжении всего срока лечения; б) течение репаративной регенерации тела сломанного позвонка, а также характер перестройки костных аутотрансплантатов после переднего спондилодеза (данные динамических рентгенологических, и в т.ч. КТ исследований); в) восстановление функций позвоночника (стабильности и подвижности).

5-й этап диссертационного исследования был посвящен разработке и внедрению в клиническую практику усовершенствованных систем хирургического лечения и медицинской реабилитации пострадавших с ОНОПП. Разработка систем включала: 1) определение показаний к хирургическому лечению ОНОПП; 2) выбор оптимальных современных методов хирургического лечения ОНОПП на основе патогенеза основных классификационных видов вертебраль-ных травм; 3) определение рациональной стратегии и тактики хирургического лечения ОНОПП, ориентируясь на характер и тяжесть травмы в целом, а также на тяжесть состояния пострадавшего в остром и подостром периодах травматической болезни; 4) определение принципов, этапности и содержания реабилитационных мероприятий. Внедрение разработанных систем в клиническую практику было осуществлено в процессе хирургического лечения и медицинской реабилитации 151 пострадавшего с ОНОПП грудной и поясничной лока-

лизации в различных лечебных учреждениях г.Санкт-Петербурга: из них 92 пострадавших с острыми неосложненными повреждениями позвоночника и 59 пострадавших с острыми осложненными повреждениями позвоночника. Оценка эффективности предложенных систем хирургического лечения пострадавших с ОНОПП производилась по тем же критериям, что и оценка эффективности систем лечения, доминирующих в настоящее время в многопрофильных больницах скорой помощи.

Таким образом, выполненная диссертационная работа базируется на результатах обследования и лечения 367 пострадавших с острыми неосложненными и осложненными вертебральными повреждениями грудной и поясничной локализации, а также на результатах биомеханических стендовых исследований с использованием 72 нефиксированных препаратов позвоночника.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и задач диссертационной работы было спланировано и выполнено клинико-экслерименталыюе исследование.

На первом этапе работы были изучены и проанализированы результаты медицинской реабилитации 147 пострадавших, лечившихся в многопрофильной больнице скорой помощи №26 г. Санкт - Петербурга с 1988 по 1994 годы. 83 пострадавших получили острые неосложненные повреждения грудных и поясничных позвонков, остальные 64 пострадавших - острые осложненные повреждения позвоночника той же локализации. Все пострадавшие были людьми молодого трудоспособного возраста от 17 до 47 лет. В обеих группах преобладали мужчины (64,6%) и люди занимающиеся физическим трудом (63,3%).

Наиболее частыми обстоятельствами травм были падения пострадавших с

различной высоты (68,0%), автоаварии и автопроишествия (21,1%), падения Г* «У

грузов на плечи или на спину человека (2,7%), а также придавливание туловища пострадавшего к твердой опоре (4,8%). В структуре механизмов повреждений в обеих группах доминировал компрессионный (56,5%) , реже наблюдались сги-бателыю - вращательный (28,6%), сгибательный (5,4%) и флексионно - дист-ракционный (7,5%) механизмы травм.

Анализ характера травм показал, что основную массу пострадавших составили пациенты с множественными и сочетанными повреждениями (68,7%), находящиеся при поступлении в больницу в состоянии травматического шока различной степени тяжести (57,8%).

Характеризуя процесс диагностики у пострадавших с неосложненными вер-тебральными повреждениями, следует отметить, что, как правило, рентгенологи и хирурги довольствовались лишь установлением факта неосложненного компрессионного перелома грудных и поясничных позвонков, тогда как наличие и характер повреждения мягкотканных структур (диска, связо-капсулярного аппарата), деформаций позвоночного столба и позвоночного канала, а также оценка стабильности поврежденного отдела позвоночника, не находили отражения в заключениях специалистов и окончательном диагнозе. Это объясняется использованием в диагностическом процессе только одного объективного метода - обзорной спондилографии в 2 стандартных проекциях. Ввиду суммарного характера изображения костных структур позвоночника на обзорных спондило-граммах, а также вследствие их низкого качества и отсутствия возможности достоверно оценить состояние рентгенонегативных элементов, объективной информации было достаточно лишь для весьма поверхностного суждения о характере вертебральной травмы.

В лечении пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации доминировали консервативные методы

(86,7%). Тяжесть и характер травмы позвоночника и всего организма существенно не сказывались на стратегии и тактике лечения пострадавших. Оперативные вмешательства в остром периоде травмы были предприняты только у 3 (3,6%) пострадавших по поводу развившихся тяжелых спинномозговых осложнений. Сам факт возникновения таких осложнений свидетельствует о серьезных погрешностях диагностики и лечения пострадавших.

Анализируя результаты лечения следует заключить, что 62 (74,7%) пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями по прошествии нескольких лет после травмы предъявляли жалобы на боль в спине различной интенсивности. Приблизительно у каждого шестого из них (11 человек или 13,3%) боль носила корешковый характер. У подавляющего большинства пострадавших (62 человека или 74,7%) с неосложненными повреждениями позвоночника в процессе лечения отмечалось достоверное (р<0,001) прогрессирование посттравматических деформаций тел сломанных позвонков (на 7 - 13%), позвоночного столба и позвоночного канала (на 5 - 7°). Неполноценная консолидация тела позвонка была диагностирована у 8 больных (9,6%) с исходами консервативного лечения неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков.

Неудовлетворительные результаты восстановления анатомической целостности и структуры позвоночника в полной мере отразились на восстановлении его функций. Статические нарушения различной выраженности и существенные ограничения амплитуды движений грудного и поясничного отделов позвоночника наблюдались приблизительно у 2/3 пострадавших (67,5% и 61,4% соответственно), перенесших неосложненные вертебралышс повреждения. У 44,0% (22 человека) пострадавших с исходами травм переходных позвонков и у

23.1% (3 человека) пострадавших с исходами травм поясничных позвонков бы-(Г*

ла диагностирована хроническая низкоамплитудная сегментарная нестабильность, обусловленная прогрессированием остеохондроза поврежденных дисков.

В целом, хорошие результаты лечения были достигнуты только у каждого четвертого пострадавшего (25,3%), удовлетворительные - в 62,7% наблюдений и неудовлетворительные - в 12,0% наблюдений.

Сравнение анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с различными видами неосложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации показало, что удовлетворительные исходы медицинской реабилитации наблюдались только у пострадавших, перенесших стабильные компрессионные переломы с небольшой клиновидной деформацией тела сломанного позвонка. У подавляющего большинства этих пациентов болевой синдром отсутствовал (37,5%) или был выражен незначительно (50,0%). Не отмечалось также и достоверного (р>0,05) прогрессирования посттравматических деформаций тела поврежденного позвонка, позвоночного столба и позвоночного канала, статические нарушения либо отсутствовали (56,3%), либо были выражены в незначительной степени (43,7%), а достоверных ограничений амплитуды движений позвоночника не определялось. При всех других видах неосложненных вертебральных повреждений анатомо - функциональные результаты традиционных методов лечения можно считать неудовлетворительными. Особое внимание вызывает факт прогрессирования посттравматических деформаций тел поврежденных позвонков (на 5 - 9%), позвоночного столба и позвоночного канала ( на 5 - 7°) у пострадавших с компрессионными переломами, характеризующимися большой клиновидной деформацией тел позвонков, а также с компрессионными оскольчатыми или "взрывными"переломами позвонков. Наличие такого прогрессирования посттравматических деформаций, в значительной степени определившего неудовлетворительные результаты лечения по-

страдавших этих подгрупп, порождает большое сомнение в правомочности отнесения данных видов вертебральных повреждений к категории стабильных. О нестабильности компрессионно - оскольчатых переломов тел позвонков свидетельствует также факт возникновения и прогрессирования у большинства этих пострадавших острого стеноза позвоночного канала (на 5 - 8%), угрожающего целостности спинного мозга и его корешков.

Анализ исходов медицинской реабилитации пострадавших с острыми неос-ложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации позволил выделить 4 основных патологических фактора, определяющих анато-мо-функциональные результаты лечения. Это характер консолидации тела позвонка, а также наличие и выраженность деформации позвоночного столба и позвоночного канала, стеноза позвоночного канала и хронической посттравматической нестабильности позвоночника.

Причинами ошибок в диагностике осложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации в остром периоде травмы явились следующие обстоятельства:

- отсутствие у хирургов диагностической настороженности в отношении вертебральных повреждений при обследовании пострадавших с кататравмами, а также с травмами, полученными в автоавариях и автопроисшествиях;

- крайне тяжелое и бессознательное состояние пострадавших;

- отсутствие у хирургов какой - либо определенной программы обследования пострадавших с вертебральными повреждениями.

В последующем, в период пребывания пострадавших на нейрохирургическом отделении не всем пациентам со спинномозговыми нарушениями были выполнены люмбальная пункция и миелографическое исследование, оценка характера повреждений позвоночника ограничивалась лишь изучением обзорных 61. ^Г

спондилограмм. Перечисленные диагностические просчеты привели к поздней диагностике синдрома компрессии спинного мозга и корешков конского хвоста у 27 из 64 пострадавших или в 42,2% наблюдений.

В структуре методов лечения пострадавших с осложненными вертебраль-ными повреждениями преобладали хирургические вмешательства. Они были произведены у 40 (62,5%) пострадавших по абсолютным показаниям (синдром компрессии спинного мозга или корешков конского хвоста). Однако следует подчеркнуть, что в период пребывания в больнице скорой помощи были оперированы не все пострадавшие с установленным синдромом компрессии содержимого дуралыюго мешка, а только 70,2% (40 человек из 57 ). Причем, лишь 12 (18,8%) оперированных пострадавших подверглись хирургической операции в первые сутки после травмы, остальные - позднее 2 суток, а 10 (15,6%) пострадавших - позднее-10 суток. Оперативным вмешательствам были преимущественно подвергнуты пострадавшие с локализацией позвоночно - спинномозговых повреждений в грудном (с ТЫ по ТЫ0) и переходном ( с ТИП по Ь2 ) отделах. Лишь 7(35,0%) из 20 пострадавших с осложненными повреждениями поясничного отдела позвоночника были подвергнуты хирургическому лечению только в поздние сроки (позднее 2 суток).

В структуре оперативных вмешательств декомпрессивные операции (27 операций) существенно преобладали над декомпрессивно - стабилизирующими (13 операций). Следует отметить, что эффект декомпрессии спинного мозга и корешков конского хвоста, достигнутый в результате проведенных операций, вряд ли являлся достаточным. В этом убеждает сохранение или даже увеличение размеров компремирующей субстанции (клина Урбана) после операции. Элемент передней декомпрессии спинного мозга и его корешков с резекцией клина Урбана был выполнен только у 2 пострадавших. Не у всех пострадавших

с осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации хирурги в ходе операции вскрывали дуральный мешок, дренировали внутриоболочечные гематомы и удаляли тканевой детрит. Этот элемент оперативного вмешательства выполнен только у 27 (67,5%) пострадавших из 40.

Достоверное (р<0,05) и существенное (на 6 - 7°) увеличение посттравматической кифотической деформации позвоночного столба у всех оперированных пострадавших свидетельствовало о нестабильности поврежденного отдела позвоночника, даже после его стабилизации металлическими имплантатами или аллогенной костью и несмотря на длительные сроки постельного режима (в среднем 2 месяца).

Результаты лечения пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации можно с полным основанием считать неудовлетворительными. Приблизительно половина (46,7%) пострадавших осталась глубокими инвалидами с полным или значительным частичным нарушением проводимости по спинному мозгу или корешкам конского хвоста и минимальной степенью компенсации утраченных функций. Только 10 пострадавших (16,7%) на момент окончательного освидетельствования не имели спинномозговых нарушений или они были выражены в незначительной степени. Степень компенсации нарушенных функций у этих пострадавших была расценена как оптимальная. Из 10 пострадавших оптимальным образом компенсировавших спинапьную травму 7 (70,0%) имели осложненные повреждения поясничного отдела позвоночника (от ЬЗ до Ь5). Самые неудовлетворительные результаты медицинской реабилитации зарегистрированы у пострадавших с осложненными повреждениями грудного отдела позвоночника (с ТЫ по ТЫ0). Все они (8 человек или 13,3%) остались глубокими инвалидами с минимальной степенью компенсации нарушенных функций.

6*

49 (81,7%) пострадавших с последствиями осложненных вертебральных повреждений жаловались на боли в спине различной интенсивности, у 17 (28,3%) наблюдались корешковые боли.

У 9 (15,0%) пострадавших с осложненными компрессионными оскольчаты-ми переломами позвонков во время окончательного обследования диагностировали неполноценную консолидацию тела сломанного позвонка. Практически у всех пострадавших с последствиями осложненных вертебральных повреждений отмечали выраженные (больше 20°) посттравматические кифотические деформации тел сломанных позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала.

Более чем у 80% (81,7%) пострадавших, перенесших осложненные вертеб-ральные повреждения грудной и поясничной локализации во время окончательного обследования были выявлены статические нарушения. Приблизительно в половине наблюдений они были умеренно или резко выражены. Практически у всех пострадавших отмечалось существенное (на 30 - 50%) ограничение объема движений в позвоночнике.

Анализ результатов медицинской реабилитации пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации позволил выявить факторы, в наибольшей степени определяющие исходы позвоноч-но - спинномозговой травмы. Это локализация позвоночно - спинномозговых повреждений, хирургическая активность, сроки и характер хирургического пособия.

Особенностями течения травматической болезни у пострадавших с острыми позвоночно - спинномозговыми повреждениями грудной и поясничной локализации в наших наблюдениях являлись: длительная гиподинамия, нейрогенные дисфункции тазовых органов и связанные с ними мочевая инфекция и эндоин-токсикация, трофические расстройства, а также нарушения метаболизма.

С целью изучения феномена "острой постгравматической нестабильности позвоночника", а также для выделения основных типов нестабильности были выполнены биомеханические исследования на специально разработанном стенде. В процессе стендовых экспериментов в первых 6 сериях экспериментов (на 12 препаратах позвоночника свежих трупов) изучали различные варианты сегментарной нестабильности или нестабильности на уровне межпозвонковых соединений. Было установлено, что в интактном позвоночном сегменте допустимы незначительные (1-2 мм) движения смежных позвонков друг относительно друга. При изолированном пересечении структур переднего, среднего или заднего столбов позвоночника (по классификации Denis) не наблюдали каких-либо значительных смещений в позвоночном сегменте, угрожающих спинному мозгу и его корешкам. Такие смещения возникали лишь при повреждениях структур всех 3 столбов. При этом тип смещения зависел от характера повреждения элементов заднего столба. На основании результатов стендовых экспериментов, в структуре угрожающей сегментарной нестабильности (УСН) было выделено 2 варианта: угрожающая ротационная нестабильность и угрожающая абсолютная нестабильность. Угрожающая ротационная сегментарная нестабильность характеризовалась формированием выраженного стеноза позвоночного канала только при моделировании скручивания позвоночника. Угрожающая абсолютная сегментарная нестабильность возникала при пересечении всех структур соединяющих смежные позвонки друг с другом, а критический стеноз позвоночного канала развивался при любом моделированном движении позвоночника.

В последних 3 сериях стендовых экспериментов (6 трупов) исследовали особенности возникновения аксиальной нестабильности или нестабильности оси позвоночника. На препаратах моделировали компрессионные клиновидные переломы грудных и поясничных позвонков путем резекции передних колонн

их тел. Затем на стенде воспроизводили физиологические движения позвоночного столба в условиях интактных и поврежденных над- и межостистых, межпоперечных и желтых связок. Было установлено, что существенные деформации оси позвоночного столба и позвоночного канала возникали только при наличии повреждения над- и межостистых связок (аксиальная нестабильность в сагиттальной плоскости) или повреждения межпоперечных и желтых связок (аксиальная нестабильность во фронтальной плоскости ).

Данные научной литературы, результаты лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными травмами позвоночника, а также сведения, полученные в процессе стендовых биомеханических исследований легли в основу новой классификации острых вертебральных повреждений. Классификация предусматривает деление всех повреждений позвоночника на осложненные и неосложиеиные по принципу наличия или отсутствия неврологического дефицита. В зависимости от характера нарушения стабильности позвоночника все повреждения подразделяются на стабильные, аксиально нестабильные, повреждения с угрожающей сегментарной нестабильностью, повреждения с угрожающей нестабильностью костных фрагментов и повреждения с комбинацией различных видов нестабильности.

На основе изучения информативности различных методов диагностики острых неосложненных и осложненных повреждений позвоночника, были разработаны и внедрены в клиническую практику рациональные алгоритмы обследования пострадавших. Они предусматривают различный уровень оснащения многопрофильных стационаров диагностической аппаратурой. При отсутствии в лечебном учреждении современных установок КТ и МРТ предложено использовать альтернативные методы обследования (рентгеновская томография, рет-генография в косых проекциях, лигаментография, люмбальная пункция, ПМГ),

позволяющие в подавляющем большинстве случаев установить своевременный и точный анатомический диагноз.

Изучение результатов лечения пострадавших с острыми осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации показало, что при некоторых видах вертебральных травм традиционные методы лечения не позволяют предотвратить прогрессирование посттравматических деформаций тела позвонка, позвоночного столба и позвоночного канала и добиться хороших анатомических и функциональных результатов. Это заставило более широко использовать хирургические методы лечения пострадавших с нестабильными повреждениями позвоночника, особенно в случаях тяжелых множественных и сочетанных травм.

Анализ недостатков известных и широко распространенных методов оперативной стабилизации позвоночника применительно к решению задач по лечению пострадавших с острыми неосложненными и осложненными вертебраль-ными повреждениями в условиях многопрофильных стационаров скорой помощи, военно-полевых госпиталей и госпиталей МЧС РФ, позволил обосновать необходимость разработки нового метода задней внутренней коррекции и стабилизации позвоночника. После опытно-конструкторских исследований такой метод был разработан, прошел биомеханические испытания и клиническую апробацию в процессе лечения 132 пострадавших. Его суть заключается в использовании оригинальной стержневой системы для коррекции и стабилизации поврежденного отдела позвоночника. Стержни прикрепляются к задним структурам позвоночника полисегментарно, с помощью проволочных петель. Проволочные петли проводятся через основания остистых отростков фиксируемых позвонков, вне позвоночного канала. При необходимости с помощью стрежневой системы можно корригировать сколиотическую и кифотическую деформа-

ции позвоночного столба и позвоночного канала, а также посегментарно растягивать и сжимать позвоночник. Результаты биомеханических исследований на моделях повреждений позвоночника с аксиальной и угрожающей сегментарной нестабильностью показали, что стержневая система надежно стабилизировала вертебральные структуры во всех экспериментах. Что касается некоторых других, широко используемых в лечебных учреждениях методов задней внутренней стабилизации позвоночника, то результаты стендовых испытаний позволяют рекомендовать их применение лишь при определенных видах вертсбральных повреждений. Так стяжка С.С.Ткаченко стабильно фиксирует поврежденный отдел позвоночника при аксиально нестабильных травмах. При травмах с угрожающей сегментарной нестабильностью допустимо использовать только 2 стяжки-или стяжку в сочетании с дистрактором. Дистрактор Н.М.Ястребкова высоко эффективен для фиксации позвоночника при аксиально нестабильных травмах, а при травмах с угрожающей сегментарной нестабильностью, даже установка 2 дистракторов не устраняет опасных деформаций позвоночного канала при осуществлении ротационных движений, разгибания и боковых наклонов позвоночника. Поэтому нами предложена новая модификация применения ди-стракгора в сочетании с блокирующим стержнем. Эта модификация известного метода задней внутренней фиксации позвоночника может быть использована во всех случаях вертебральных травм.

Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника стержневой системой была использована в процессе хирургического лечения 132 пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями' позвоночника грудной и поясничной локализации. Анализ результатов применения данного метода показал, что в подавляющем большинстве наблюдений (84,8%) с его помощью удалось полностью или частично корригировать посттравматическне

деформации тел сломанных позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, а также сохранить достигнутую коррекцию на протяжении всего периода анатомического и функционального восстановления. Средняя величина нарастания кнфотической деформации поврежденного отдела позвоночника в процессе лечения пострадавших с аксиально нестабильными вертебральными травмами составила 2,8 ± 0,6°. Для сравнения аналогичная величина при консервативном лечении равнялась 6,4 ± 2,2°, а при использовании стяжки С.С.Ткаченко - 2,6 ± 0,4". Проведение динамической КТ денситометрии губчатого костного вещества тел сломанных позвонков позволило сделать заключение об оптимизации остеорепарации при использовании задней внутренней стабилизации позвоночника стержневой системой (контрольная группа пострадавших лечилась консервативно). Оперативная стабилизации позвоночника стержневой системой благотворно сказывалась и на процессах перестройки костных аутотрансплантатов после переднего спондилодеза. Весьма интересным феноменом, наблюдавшимся при применении стержневой системы, являлось частое формирование спонтанных костных анкилозов между сломанным и смежными позвонками (24,4% поврежденных сегментов).

Принимая во внимание низкую эффективность традиционных методов лечения пострадавших с некоторыми видами острых неосложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации, была разработана и реализована в процессе медицинской реабилитации 92 пациентов усовершенствованная система хирургического лечения данной патологии. В ее основу были положены следующие факторы:

1. Характер и тяжесть травмы, а также тяжесть состояния пострадавших при поступлении в лечебное учреждение;

2. Лечебно-диагностические возможности лечебного учреждения, а также уровень подготовки травматологов и нейрохирургов по вопросам хирургической вертебрологии;

3. Характер вертебральной травмы, а также своевременность установления анатомически точного диагноза повреждения позвоночника;

4. Необходимость проведения экстренных диагностических и лечебных мероприятий, в т.ч. хирургических операций в отношении повреждений других локализаций;

5. Эффективность лечения травматической болезни.

Показаниями к хирургическому лечению пострадавших с неосложненной вертебральной травмой являлись:

1. Нестабильные повреждения позвоночника при наличии у пациентов тяжелой множественной и сочетанной травмы;

2. Повреждения позвоночника с наличием синдрома угрожающей нестабильности;

3. Повреждения позвоночника с синдромом аксиальной нестабильности и тяжелыми клиновидно-оскольчатыми переломами передних колонн тел позвонков;

4. Нестабильные повреждения позвоночника у ослабленных и тучных пациентов;

5. Нестабильные повреждения позвоночника у молодых пациентов, предъявляющих высокие требования к степени восстановления функций позвоночника;

6. Стабильные компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков с наличием повреждений смежных межпозвонковых дисков.

В целях повышения эффективности лечения травматической болезни, снижения уровня летальности и уменьшения количества осложнений при тяжелых и крайне тяжелых сочетанных и множественных травмах 62 (67,4%) пострадавшим с нестабильными вертебральными повреждениями выполняли оперативную коррекцию деформации и стабилизацию позвоночника по срочным показаниям (до 3-х сут.). Это позволило осуществить раннюю активизацию пострадавших и успешно бороться с осложнениями травматической болезни. Частота возникновения пневмоний уменьшилась более чем в 4 раза, а количество хронических гипохромных анемий - почти в 3 раза. В большинстве наблюдений (44 пациента) для оперативной стабилизации поврежденных сегментов использовали заднюю внутреннюю полисегментарную коррекцию и фиксацию позвоночника оригинальной стержневой системой, как наиболее простой, универсальный и эффективный метод, доступный широкому кругу хирургов. Все операции выполняли после выведения пострадавших из шока и осуществления экстренных хирургических операций по жизненным показаниям, на фоне удовлетворительного общего состояния. Оценку тяжести множественной и сочетанной травмы и тяжести состояния пострадавших осуществляли по шкалам "ВПХ-П (МП)", "ВПХ-СП" и "ВПХ-СГ", разработанные профессором Е.К.Гуманенко. У 36 (39,1%) пострадавших прибегли к отсроченным реконструктивным операциям на телах поврежденных позвонков - одно - или двухсегментарному спон-дилодезу с реконструкцией формы позвоночного канала или без нее. Показаниями к переднему спондилодезу являлись: а) большая клиновидная деформация тела сломанного позвонка (более 30% высоты передних колонн ); б) ос-кольчатый характер перелома тела позвонка с наличием диастаза между костными фрагментами. Реконструкцию формы позвоночного канала выполняли при его существенном посттравматичсском стенозе (сужение более чем на 10%

диаметра - при переломах грудных позвонков, на 30% диаметра - при переломах поясничных позвонков).

У 27 (29,3%) пострадавших, получивших изолированные или нетяжелые множественные или сочетанные травмы, по срочным показаниям (в первые 3 суг.) на фоне удовлетворительного общего состояния произвели комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника при нестабильных повреждениях ( задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника металлическими конструкциями и передний спондилодез с реконструкцией формы позвоночного канала или без нее), позволившие одномоментно решить все основные задачи хирургического лечения.

Частота послеоперационных инфекционных осложнений составила 2,2%. У этих пациентов наблюдали поверхностное нагноение послеоперационных ран, потребовавшее снятия кожных швов, санации раны и наложения вторичных швов.

После пребывания в хирургическом стационаре (в среднем 26,3+5,6 сут.) пострадавшие направлялись в реабилитационные центры. 54 (58,7%) из них прошли курсы восстановительного лечения на базе стационарного и поликлинического реабилитационных центров. 35 (38,8%) пострадавших смогли получить курсы восстановительного лечения только амбулаторно - в поликлинических центрах. И лишь у 3 (3,3%) пострадавших восстановительное лечение ограничилось курсами, полученными в хирургическом стационаре.

Анализ результатов оперативного лечения пострадавших с острыми неос-ложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации показал, что в подавляющем большинстве наблюдений активная хирургическая тактика позволила добиться хороших анатомо-функциональных исходов. Приблизительно у 3/4 пострадавших вертеброгенный болевой синдром, статические

нарушения и ограничение объел« движений позвоночника на момент окончательного освидетельствования отсутствовали (79,3%, 71,6% и 69,6% соответственно). В остальных наблюдениях выраженность этих патологических явлений была незначительной. Практически у всех пострадавших в процессе хирургического лечения удалось существенно корригировать посттравматические деформации тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала (на 6 - 10°), добиться полноценной репаратнвной регенерации поврежденных опорных структур позвоночника (100,0%), а также минимизировать проявления посттравматического остеохондроза. В целом же хорошие результаты оперативного лечения достигнуты у 79,3% пострадавших, удовлетворительные - у 19,6%, а неудовлетворительные - лишь в 1,1% наблюдений.

Усовершенствованная система хирургического лечения пострадавших с острыми осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации была реализована в процессе медицинской реабилитации 59 пациентов. В ее основу были положены все основные факторы, определяющие стра-теппо и тактику, а также аиатомо - функциональные исходы лечения пострадавших. Таковыми являлись:

1. Характер и тяжесть травмы, а также тяжесть состояния пострадавших при поступлении в лечебное учреждение;

2. Локализация позвоночно - спинномозговой травмы;

3. Характер повреждения и компрессии нервно - сосудистых образований;

4. Характер повреждения позвоночника.

Большое значение, как и при неосложненных повреждениях позвоночника, имели лечебно - диагностические возможности лечебного учреждения, а также уровень подготовки нейрохирургов и травматологов по вопросам хирургической вертебрологии.

Абсолютным показанием к неотложному хирургическому лечению являлось наличие синдрома компрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов.

В целях улучшения анатомо - функциональных исходов острой позвоночно -спинномозговой травмы, а также оптимизации течения травматической болезни у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями 37 (62,7%) пациентам выполнили неотложные деком-прессивно - стабилизирующие операции из заднего доступа. Эти операции производили в первые часы после травмы, на фоне стабильного функционирования жизненно важных органов и систем (в состоянии пострадавшего, как минимум, средней тяжести) и после проведения экстренных хирургических вмешательств по жизненным показаниям (остановка наружного или внутреннего кровотечения, трахеостомия и др.). Основными элементами неотложных оперативных вмешательств при любых видах острых позвоночно - спинномозговых повреждений являлись: а) щадящая или расширенная ламинэктомия; б) удаление костных и мягкотканных образований, компримирующих спинной мозг, его корешки и магистральные сосуды; в) восстановление нормальных взаимоотношений в поврежденных сегментах позвоночника (устранение подвывихов или вывихов позвонков); г) вскрытие дурального мешка и ревизия его содержимого, дренирование внутриоболочечных гематом, удаление мозгового детрита, расширяющая пластика дурального мешка с использованием аутотрансплантата из широкой фасции бедра; д) задняя внутренняя корреция и фиксация позвоночника стержневой системой.

При изолированных позвоночно - спинномозговых травмах с передней компрессией нервно-сосудистых элементов 22 (37,3%) пострадавшим, находящимся в удовлетворительном состоянии, выполнили неотложные комбинированные

декомпрессивно - стабилизирующие операции на телах и задних структурах поврежденных позвонков. Эти операции, как правило, включали: а) резекцию задних отделов сломанного позвонка и смежного (-ых) диска (-ов), комприми-рующих содержимое дурального мешка, т.е. переднюю декомпрессию сйинного мозга, его корешков и магистральных сосудов; б) передний спондилодез костными аутотрансплантатами с реконструкцией передней стенки позвоночного канала; в) заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника стержневой системой (дистрактором с блокирующим стержнем).

Реабилитационное лечение большинства пострадавших осуществляли в 4 этапа. На первом этапе в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара пациентов рано активизировали," поворачивали в кровати, при необходимости придавали полувертикальное положение. С первых дней начинали занятия лечебной физкультурой под руководством методиста, особое внимание уделяя дыхательным упражнениям. После неосложненного заживления послеоперационных ран и при отсутствии параличей и глубоких парезов мышц, а также переломов костей нижних конечностей и таза, пострадавших поднимали на ноги. Еще через несколько суток, им разрешали передвигаться на ходунках или с помощью костылей в полужестком корсете. Второй этап реабилитационного лечения проводили на неврологическом отделении многопрофильного стационара, куда пострадавших переводили, в среднем, через 3-4 недели после травмы. Комплекс лечебных мероприятий на данном этапе включал медикаментозную и физиотерапию, лечебную гимнастику, электростимуляцию поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, курсы ГБО, иглорефлексотерапию. Программу третьего этапа восстановительного лечения, как правило, выполняли в стационарном реабилитационном центре (больница №40 г. Сестрорецк), а четвертого этапа медицинской реабилитации - в поликлиническом центре.

Стабильная фиксация поврежденного отдела позвоночника позволила осуществлять раннюю активизацию больных, что в значительной степени оптимизировало течение травматической болезни и снизило количество общих и местных осложнений. Так, послеоперационные пневмонии развились всего лишь у 2 (3,4%) пострадавших из 59, хронические гипохромные анемии наблюдались у 16 (27,1%) пациентов, хроническая гипопротеинемия и гипоальбуминемия имела место у 19(32,2%) пациентов, формирование обширных и глубоких пролежней отмечено у 11 (18,6%) пациентов. При традиционной системе лечения пострадавших с острыми позвоночно - спинномозговыми повреждениями эти показатели были в 2-4 раза выше.

Раннее выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов в сочетании с оперативной коррекцией и стабилизацией поврежденного отдела позвоночного столба обусловили значительный регресс спинномозговых нарушений, а также восстановление анатомической формы, структуры и функции позвоночника у большинства пострадавших, подвергшихся хирургическому лечению по предложенным методикам. Так полный регресс неврологической симптоматики после хирургического лечения наблюдался у 35,6% пострадавших с острыми осложненными повреждениями позвоночника, значительный частичный регресс - еще у 47,4% пострадавших. Умеренные боли в спине беспокоили всего лишь 4 пациентов из 59 оперированных (6,8%). У всех пострадавших в результате хирургического лечения были сформированы полноценные опорные структуры позвоночника и не наблюдалось ни одного случая неполноценной консолидации тел сломанных позвонков. У подавляющего большинства оперированных пациентов удалось добиться коррекции постгравматической деформации позвоночника, в среднем, на 10° и сохранить эту коррекцию к исходу лечения. Новые методики хирургического лечения

позволили во всех наблюдениях воссоздать нормальную форму позвоночного канала без существенного стеноза и изгибов.

В результате хирургического лечения опорную функцию позвоночника удалось полностью восстановить у 72,9% пострадавших, незначительно выраженные статические нарушения наблюдались у 23,7% пострадавших, умеренные - у 3,4%. Ограничение объема движений в позвоночнике ни у одного оперированного пациента не превышало 20%. Низкоамплитудная нестабильность на уровне поврежденных сегментов, обусловленная посттравматическим остеохондрозом, диагностирована только у 8 (13,6%) из 59 оперированных пациентов.

Внедрение в клиническую практику усовершенствованной системы хирургического лечения острых позвоночно - спинномозговых повреждений грудной и поясничной локализации позволило добиться оптимальной компенсации утраченных функций у 64,4% пострадавших, удовлетворительной - у 18,6%, минимальной - у 17,0%.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы лечения пострадавших с острыми осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации в многопрофильных стационарах скорой помощи не соответствуют современному уровню спинальной хирургии и не позволяют добиться хороших анатомо - функциональных исходов при некоторых видах вертебральных травм. При тяжелых клиновидных, клиновидно - оскольчатых и оскольчатых "взрывных " неосложненных компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков неудовлетворительные результаты лечения наблюдались у 9,1 -21,0% пострадавших. 48,3% пострадавших с острыми осложненными повреж-

дениями позвоночника остались инвалидами I группы с минимальной компенсацией утраченных функций.

2. Причинами неудовлетворительных анатомо - функциональных исходов у пострадавших с острыми неосложненными вертебральными повреждениями являются: 1) большая величина остаточных посттравматических деформаций тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала; 2) неполноценная консолидация сломанных позвонков; 3) существенное посттравматическое сужение позвоночного канала; 4) хроническая низкоамплитудная сегментарная нестабильность, связанная с прогрессированием посттравматического остеохондроза. При острых осложненных повреждениях позвоночника причины неудовлетворительных результатов лечения заключаются: 1) в поздней диагностике синдрома сдавления спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов и в позднем выполнении декомпрессивпых операций; 2) в недостаточной хирургической активности; 3) в недостаточной эффективности традиционных хирургических вмешательств.

3. Новая классификация острых повреждений позвоночника базируется на 2 критериях: 1) наличие или отсутствие повреждений спинного мозга и его корешков; 2) характер нарушения стабильности поврежденного отдела позвоночника. В зависимости от характера нарушения стабильности в предложенной классификации выделяются: 1) стабильные повреждения позвоночника; 2) повреждения позвоночника с нестабильностью оси позвоночника или аксиально нестабильные повреждения; 3) повреждения позвоночника с угрожающей сегментарной нестабильностью; 4) повреждения позвоночника с угрожающей нестабильностью костных фрагментов; 5) повреждения позвоночника с комбинацией различных видов нестабильности.

4. Основными задачами экстренной диагностики у пострадавших с острыми осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации являются: 1) установление факта компрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов; 2) определение вида нарушения стабильности поврежденного отдела позвоночника. Минимальный объем диагностических мероприятий при острой позвоночно - спинномозговой травме включает выполнение люмбальной пункции в сочетании с ликвородинамиче-скими пробами, а также спондилографии в 2 стандартных проекциях. Полный объем обследования предусматривает использование таких современных высокоинформативных методов диагностики, как позитивная миелография , КТ и МРТ, а при отсутствии такой возможности'- рентгеновской томографии, прицельной рентгенографии в косых проекциях, лигаментографии.

5. Задняя внутренняя полисегментарная коррекция и фиксация позвоночника стержневой системой является технически простым, высокоэффективным, относительно безопасным и универсальным методом хирургической стабилизации поврежденных вертебральных сегментов, доступным широкому кругу травматологов и нейрохирургов.

6. Усовершенствованная система хирургического лечения пострадавших с острыми неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации предусматривает раннее (в первые 3 суток) выполнение оперативной коррекции и фиксации поврежденных сегментов у пострадавших с нестабильными вертебральными травмами. Активная хирургическая тактика позволяет оптимизировать течение травматической болезни, особенно у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, уменьшить количество общих и местных осложнений, а также добиться хороших и удовлетворительных анатомо - функциональных исходов у подавляющего большинства па-

циентов (98,9%). У пострадавших с тяжелыми множественными или сочетан-ными травмами, оперативные вмешательства на задних и передних структурах поврежденных позвонков целесообразно выполнять в 2 этапа: на 1 этапе производить заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями, а на 2 - реконструктивные операции на телах позвонков.

7. У пострадавших с острыми осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации, сопровождающимися синдромом сдавле-ния спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов, усовершенствованная система хирургического лечения предусматривает выполнение экстренных декомпрессивно - стабилизирующих операций. При тяжелых множественных и сочетанных травмах оправданы операции только из заднего или задне -бокового доступа. В этих случаях, после декомпрессии и ревизии спинного мозга и его корешков, в обязательном порядке выполняется задняя внутренняя коррекция и стабилизация позвоночника металлическими имплататами. У некоторых пострадавших с изолированной позвоночно - спинномозговой травмой целесообразно выполнять комбинированные декомпрессивно - стабилизирующие операции на передних и задних структурах поврежденных позвонков. Использование предложенной системы хирургического лечения позволило добиться оптимальной или удовлетворительной степени компенсации утраченных функций у 83,0% пострадавших с острой спинальной травмой.

8. Рациональные программы медицинской реабилитации пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации предусматривают проведение цикла восстановительного лечения в несколько этапов: 1) этап многопрофильного стационара; 2) этап стационарного реабилитационного центра; 3) этап поликлинического реабилитационного центра. Для повышения эффективности медицин-

ской реабилитации пострадавших с острой позвоночно - спинномозговой травмой, а также для обеспечения своевременной разгрузки нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров, целесообразно, после выполнения программы хирургического лечения, переводить спинальных больных на неврологические отделения этих стационаров для короткого курса восстановительного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в многопрофильный стационар скорой помощи пострадавших в результате кататравм, дорожно - транспортных проишествий, взрывов, извлеченных из завалов и т.п. , необходимо проводить диагностические мероприятия, направленные на поиск возможных повреждений позвоночника.

2. Минимальный объем диагностических исследований при острых осложненных повреждениях позвоночника грудной и поясничной локализации должен включать выполнение люмбальной пункции и ликвородинамических проб, а также назначение спондилографии в 2 стандартных проекциях. При возможности целесообразно использовать такие современные высокоинформативные методы исследования, как позитивная миелография, КТ, МРТ.

3. Декомпрессивно - стабилизирующие операции у пострадавших с острыми осложненными повреждениями позвоночника, сопровождающимися сдавлени-ем спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов, необходимо проводить по экстренным показаниям, но после стабилизации функционирования жизненно важных органов и систем организма и выполнения хирургических вмешательств, направленных на спасение жизни. При этом характер декомпрессивно - стабилизирующей операции должен напрямую зависеть от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего. При тяжелых множественных и

сочетанных повреждениях оправданы декомпрессивно - стабилизирующие операции только из заднего или задне - бокового доступа. В процессе этих операций, после декомпрессии и ревизии содержимого дурального мешка, необходимо выполнять заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими имплантатами. В некоторых случаях у пострадавших с изолированными позвоночно - спинномозговыми повреждениями допустимо проводить комбинированные декомпрессивно - стабилизирующие операции на передних и задних структурах поврежденных позвонков, позволяющие одномоментно решить все основные задачи хирургического лечения

4. У пострадавших с острыми неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника целесообразно применять ранние (в первые 3 суток) хирургические операции, направленные на коррекцию и стабилизацию поврежденных вертебральных сегментов. Как и в случаях осложненных повреждений позвоночника, характер оперативного вмешательства должен зависеть от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего. Если у пострадавших с тяжелыми множественными или сочетанными травмами необходимо ограничиваться только задней внутренней коррекцией и фиксацией позвоночника металлическими конструкциями, то при изолированных вертебральных повреждениях допустимы одномоментные хирургические вмешательства на передних и задних структурах сломанных позвонков.

5. В случаях, если после выполнения в остром периоде травмы хирургического вмешательства на задних структурах позвоночника сохраняется необходимость в реконструкции передних отделов сломанных позвонков (большая постгравматическая деформация позвоночника, неполноценная консолидация тела позвонка, после расширенных ламинэктомий), то эти операции должны

выполняться в плановом порядке на фоне удовлетворительного общего состояния и в специализированных вертебрологических центрах.

6. Мероприятия восстановительного лечения должны проводиться с первых дней пребывания пострадавшего в многопрофильном стационаре. После выполнения программы хирургического лечения пострадавших с острой спиналь-ной травмой целесообразно переводить на неврологические отделения того же стационара, при этом пострадавший должен систематически наблюдаться оперировавшим хирургом. После выписки из многопрофильного стационара оптимально направлять пострадавших в стационарные реабилитационные центры, а затем - в поликлинические.

7. Предложенные системы хирургического лечения могут быть использованы в практике военно - полевых госпиталей и госпиталей МЧС РФ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника // Воен,-мед.акад. - Спб.,1994. - 60 с. ( Соавт. В.С.Дедушкин ).

2. Ортопедические аспекты кататравм // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : Сб. тез. докл. научн. конф. 23-24 марта 1995 г. -Спб.,1995. - С.10-11. (Соавт. А.А.Артемьев иИ.И.Шпита).

3. Задняя внутренняя полисегментарная коррекция и фиксация позвоночника стержневой системой // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб.тез.докл.научн. конф.23-24 марта 1995 г. - Спб.,1995. -С.81-82.

4. Свободная костная аутопластика грудных и поясничных позвонков в лечении пострадавших с неосложненными непроникаюшими стабильными компрессионными клиновидными переломами // Актуатьные вопросы клиники, ди-

агностики и лечения: Сб.тез. докл.научн.конф.23-24 марта 1995 г. - Спб.Д995. -С. 142-143. (Соавт. К.А.Надулич).

5. Современные принципы хирургического лечения пострадавших с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника // Воен.-мед.журн. -1995.- №9. - С.76-77. (Соавт. А.А.Артемьев).

6. Сравнительная оценка эффективности применения различных методов задней внутренней фиксации позвоночника у пострадавших с острой позво-ночно-спинномозговой травмой // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития: Тез. докл. научн.-практической конф. - Спб.,1995. - С.23-25. (Соавт. К.А.Надулич).

7. Задняя внутренняя полисегментарная коррекция и фиксация позвоночника - новый метод лечения вертебральных повреждений // Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии: Тез.докл. Всероссийской научн. конф. - М.,1995. - С.65-66. (Соавт. А.А.Артемьев).

8. Декомпрессивно стабилизирующие операции в лечении пострадавших со свежими осложненными переломами грудных и поясничных позвонков // Соче-танные ранения и травмы: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. - СПб.,1996. -С. 66-67. (Соавт. Б.В.Гайдар и В.П.Орлов).

9. Лечение повреждений опорно - двигательного аппарата у пострадавших с кататравмой // Сочетанные ранения и травмы: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. - СПб., 1996. - С.72 - 73. (Соавт. А.А.Артемьев и С.В.Михайлов).

10. Применение различных методик задней внутренней фиксации позвоночника в лечении пострадавших с множественными и сочстанными повреждениями // Сочетанные ранения и травмы: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. -СПб., 1996.-С.121 - 122.

11. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени: Сб.научн.тр. - СПб.,1996. - С. 107 -112. (Соавт. В.П.Орлов).

12. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника стержневой системой в комплексном лечении пострадавших с острой позвоночно - спинномозговой травмой // Актуальные проблемы военной нейрохирургии: Тематический сборник научн. работ, Под ред. Б.В.Гайдара. - СПб., 1996. - С.144 - 147. (Соавт. В.П.Орлов).

13. Лечение пострадавших со свежими осложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника // Актуальные вопросы военной нейрохирургии: Тематический сборник научн. работ; Под ред. Б.В.Гайдара. -СПб., 1996. -С.147 - 150. (Соавт. В.П.Орлов).

14. Задняя внутренняя фиксация позвоночника костными аллотранспланта-тами в комплексном лечении больных с заболеваниями и травмами позвоночника // Актуальные вопросы военной нейрохирургии: Тематический сборник научн. работ; Под. ред. Б.В.Гайдара. - СПб., 1996. - С. 159 - 162. (Соавт. В.П.Орлов).

15. Медицинская реабилитация пострадавших с острыми осложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника //Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения: Сб. докл. и научн. сообщений Всеармейской научн.-практической конф.; под ред. Ю.Л.Шевченко. - СПб.,1996. - С.24 - 27. (Соавт. Б.В.Гайдар и В.В.Руденко).

16. Реабилитация пострадавших с неосложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения: Сб. докл. и научн.

сообщений Всеармейской научн.- практической конф.; под ред. Ю.Л.Шевченко. - СПб., 1996. - С.48-51. (Соавт. В.М Синицын., С.А.Борисов и К.А.Надулич).

17. Ранний остеосинтез переломов костей в лечении пострадавших от ката-травмы // VI съезд травматологов - ортопедов Республики Беларусь: Материалы съезда. - Витебск, 1996. - С. 153 - 154. ( Соавт. И.И.Шпита и С.Н.Шнитко).

18. Хирургическое лечение пострадавших с острыми позвоночно - спинномозговыми повреждениями грудной и поясничной локализации // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: Материалы Международного конгресса. - СПб.,1996. -С. 99. (Соавт. С.А.Борисов, К.А.Надулич и С.В.Михайлов).

19. Хирургическое лечение пострадавших с кататравмами // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: Материалы Международного конгресса. - СПб,1996. -С.98. ( Соавт. С.А.Борисов, К.А.Надулич и С.В.Михайлов).

20. Тепловизионная диагностика последствий неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: Материалы Международного конгресса. - СПб,1996. - С.97. (Соавт. С.А.Борисов, К.А.Надулич и С.В.Михайлов).

21. Нарушение тонуса артерий нижних конечностей у больных с неослож-ненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: Материалы Международного конгресса. -СПб,1996. - С.157. ( Соавт. С.А.Борисов, К.А.Надулич и С.В.Михайлов).

22. Боевые повреждения конечностей. - М.:"ГЭОТАР", 1996. - 127 с. (Соавт. П.Г.Брюсов, В.М.Шаповалов, А.А.Артемьев, В.Г.Гололобов).