Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение осложненных повреждений позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ТУМАКАЕВ РУСТЕМ ФАРИДОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЁННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА В НИЖНЕГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском центре «Восстановительная травматология и ортопедия» Академии наук Татарстана.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ибрагимов Якуб Хамзинович; доктор медицинских наук Валеев Ельгизар Касимович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Богов Андрей Алексеевич; доктор медицинских наук, Нинель Вячеслав Григорьевич.

Ведущая организация:

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в 10

часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.033.01 Казанской государственной медицинской академии - Министерства Здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оперативное лечение повреждений позвоночника остаётся актуальной и сложной проблемой нейрохирургии и травматологии. Переломы позвоночника от числа всех травм в настоящее время составляют 4-8% [Никитин Г.Д., Корнилов Н.В. и др., 1998]. По данным М.З.Тейтельбаума [1976] 20 лет назад в условиях города частота переломов позвоночника достигала лишь 3,5 на 10000 населения, причем в госпитализации нуждалось 57% пострадавших, что даже тогда втрое превышало уровень госпитализации больных с переломами других локализаций.

По частоте распространения повреждение первого поясничного позвонка составляет половину всех повреждений позвоночного столба. Причем Г. П. Салдун [1983] выявил в повреждениях позвоночника множественные переломы в поясничном отделе, которые составляют 57 %, а сочетание с грудным отделом отмечено у 26% пострадавших. Что и явилось обоснованием к изучению данного отдела.

Многочисленные авторы высказываются, что при оперативном лечении недостаточно только декомпремировать спинной мозг и создать адекватный ликвороток, а необходимо также устранить деформацию позвоночника и надежно стабилизировать поврежденный сегмент [Валеев Е.К. и др., 1990; Дудаев А.И. и др., 1999; Пентеленьи Т., 1988; Продан A.M., 1990; Перльмуттер О.А., 2000; Jacobs R.R., 1980].

Результаты хирургических вмешательств при травме позвоночника остаются далеко не лучшими, количество неудовлетворительных результатов составляют 23 - 58,3 % [Аганесов А.А., 1983; Краснов Ю.П. и др., 1980], что обусловлено невозможностью, полноценно устранить деформацию

повреждения, восстановить адекватное кровообращение спинного мозга и его корешков [Фраерман А.П., 1986; Лавруков А.М., 1998; Тома А.И., 1998; Томилов А.Б., 1996; Швец А.И., 1990; Басков А.В., 2003; Гринь А.А., Крылова В.В., Ермолов А.С., 2003; Bradford D.S., Mc Brid C.G., 1987].

В последние годы достигнут значительный прогресс в медикаментозной терапии больных с позвоночно-спинальной травмой, однако обеспечение полноценного восстановления функции травмированного спинного мозга остается открытой. Результаты использования различных препаратов - таких, как глиатилин [Балязин В.А. и др., 2002] улучшающий холинэргическую нейротрансмиссию, воздействуя на пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов; биогенный препарат актовегин, регулирующий метаболические процессы [Машковский М.Д., 1993], а также многочисленные сосудистые препараты, не оказывают должного воздействия на поражённые структуры и не так широко освещены в литературе, как при терапии травмы головного мозга.

Наше внимание привлёк отечественный лекарственный препарат - диметиловый эфир, 1,1- диметил -1,3- оксибутилфосфоновой кислоты - представитель синтетических малотоксичных неантихолинэстеразных фосфорорганических соединений [Зиганшина Л.Е., Студенцова И.А. и др., 1992].

В литературе представлены результаты экспериментального и клинического изучения димефосфона с ноотропным эффектом - на локальный мозговой кровоток, реактивность мозговых сосудов и напряжение кислорода. Показано его возможность нормализовать цереброваскулярную реактивность в сочетании с уменьшением потребления кислорода мозговой тканью; также он обладает высокой нейрометаболической активностью [Данилов В.И. и др., 1994].

Исходя из Вышесказанного, можно предположить, что

предложенный Даниловым В.И., Шульманом Х.М., Заиконниковой И.В. и др. (Авт. свид. №1754111), вазоактивный церебропротектор -димефосфон, нормализующий функции нервной системы, регуляцию мозгового кровообращения и мозговой метаболизм, улучшающий кровенаполнение сосудов мозга и венозный кровоток, благоприятно влияющий на биоэлектрическую активность головного мозга, может быть использован и в терапии поражений спинного мозга.

Таким образом, большое количество неудовлетворительных результатов консервативного и оперативного лечения позвоночно-спинальной травмы делает необходимым дальнейшее изучение этой проблемы.

Цель и задачи исследования. Разработать комплекс лечебных мероприятий, воздействующий на повреждённый сегмент нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника и поражённый спинной мозг, для улучшения результатов хирургического вмешательства и ранней реабилитации больных. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте воздействие димефосфона на функцию травмированного спинного мозга при его внутривенном введении и локальной эндолюмбальной перфузии.

2. Разработать новые, более эффективные способы и устройства для репозиции и реклинации позвонков, создающие оптимальные условия для восстановления содержимого спинномозгового канала.

3. Провести сравнительную оценку эффективности новых хирургических вмешательств, с традиционными методами оперативного лечения.

Научная новизна. Впервые в эксперименте изучено действие препарата «димефосфон» на функцию травмированного спинного мозга.

Разработан способ для лечения повреждений нижнегрудного и

поясничного отделов позвоночника: «Способ лечения переломов поясничного отдела позвоночника», Патент РФ №2153303.

Практическая значимость. Результаты изучения в эксперименте воздействия на травмированный сегмент спинного мозга препарата «димефосфон» расширяют его фармакологические свойства и позволяют использовать его в клинических условиях.

Результаты внедрения в клиническую практику нового способа лечения переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника повышают эффективность используемых аппаратов наружной транспедикулярной фиксации, что существенно улучшает исходы и способствует ранней реабилитации пострадавших.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в программах обучения клинических ординаторов в НИЦТ «ВТО», врачей Казанской государственной медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии.

Результаты исследований применяются в клинической практике Научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" и внедрены в отделения нейрохирургии и травматологии Республики Татарстан.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию проф. Л.И. Шулутко (Казань, 1997), на научной-практической конференции молодых ученых (Казань, 1998), на II Съезде нейрохирургов Российской Федерации (Н.Новгород, 1998), на научно-практических конференциях НИЦГ "Восстановительная травматология и ортопедия" (Казань, 1998,1999) и на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2001).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ в центральных журналах и научных сборниках, в том

числе 1 методическая рекомендация и получены 5 патентов на изобретения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы о современном состоянии вопроса, материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, в том числе экспериментальной части, биомеханического обоснования нового подхода к лечению повреждений позвоночника, результатов собственных исследований, сравнения, результатов лечения и их, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована, 8 таблицами,. 5 диаграммами, 1 графиком и 50 рисунками. Список использованной литературы включает 243 наименования, из них 66 иностранных.

Положения, выносимые на защиту-

1. Влияние на функцию травмированного спинного мозга препарата «димефосфон» (в эксперименте).

2. Обоснование применения нового способа лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Характеристика эффективности новых хирургических вмешательств.

Настоящая работа выполнена по основному плану НИР НИЦТ «ВТО» (№ гос. регистрации 01.99.0009849). Клинические исследования проведены в отделении нейрохирургии НИЦТ «ВТО». Экспериментальная часть работы выполнена в экспериментальной лаборатории НИЦТ «ВТО», на кафедре гистологии Казанского, государственного медицинского университета и на кафедре физиологии человека и животных Казанского государственного университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе анализа работ, посвященных структуре, особенностям травматических повреждений позвоночника и их лечению показана необходимость применения оперативных методов коррекциии стабилизации для восстановления анатомической формы повреждённого сегмента и профилактики возникновения тяжёлых посттравматических изменений позвоночного столба, позволяющие в полной мере исправить деформацию и создать оптимальные условия для спинного мозга.

Применённые конструкции принципиально отличаются друг от друга по способу их крепления и в каждой из приведенных групп имеются различные варианты фиксаторов. Указаны недостатки и преимущества использованных способов стабилизации и коррекции позвоночника, к которым относят минимальную поверхность имплантации и хирургической агрессии, управляемую коррекцию деформаций и их надёжность.

Рассмотрены кровеносные сосуды позвоночного столба при его повреждениях. Показано важное значение для формы органа адекватного соотношения между кровоснабжением и нагрузкой, влияние ламинэктомии, при которой ухудшается кровоснабжение не только травмированного позвонка, но и спинного мозга, в большей мере на уровне его контузии.

Определена необходимость разработки новых методов лечения повреждений позвоночника с совершенствованием- внеочагового остеосинтеза и устранением его недостатков.

На секционном материале опробована известная методика, при которой на отдалённых штангах от позвоночника проводится компрессия, а на приближённых штангах дистракция. После установки аппарата производилось измерение поясничного отдела позвоночника

по линии остистых отростков и по линии передней поверхности тел позвонков,. что показало неосуществимость её применения, ввиду отсутствия сил обратных силе компрессии на тела позвонков.

При применении - предлагаемой методики, при которой на отдалённой от позвоночника штанге производят сведение резьбовых стержней, а первая штанга выполняет функцию только направляющей, без силовых воздействий на стержни аппарата. Длина по передней, поверхности тел позвонков увеличивалась, а по линии остистых отростков уменьшалась. Предлагаемая нами методика позволяла оказывать воздействие непосредственно на тела позвонков.

Для решения поставленных в работе задач обследованы 191 больной с осложненной травмой грудопоясничного отдела позвоночника в возрасте от 14 до 68 лет.

В зависимости от того или иного метода хирургического вмешательства пациенты разделены на 2 группы:

1) основная, в которой воспроизводились физиологические изгибы позвоночного столба на этапах аппаратного лечения (17 пациентов) аппаратом наружной скелетной фиксации, выпускаемый «Опытным заводом РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»;

2) контрольная, где применены репозицонно-дистракционные системы (18 пациентов), погружные конструкции типа пластин Рой-Камилла (48 пациентов) и оперированные методом межостистого спондилодеза (108 пациента).

Для уточнения диагноза и выбора тактики хирургического вмешательства всем пациентам производилась спондилография с использованием стандартных и специальных укладок, чаще всего в трех проекциях - переднезадней и боковых, при необходимости -веноспондилография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Оценивалась степень компрессии тел позвонков, наличие переломов дужек, суставных и поперечных от-

ростков, величина смещения тел позвонков и особенно нарушение целостности позвоночного канала.

Состояние спинальных двигательных центров мышц нижних конечностей определялось методом электромиографии. Динамика характеристик Н-ответа камбаловидной мышцы имеет важное практическое значение у больных с травмой нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника, так как наиболее частая локализация очага повреждения ТЫ2-Ы соответствует 81 сегменту спинного мозга, на уровне которого замыкается рефлекторная дуга Н-потенциала. Полученные результаты, использовались как в целях диагностики, так и для контроля хода течения заболевания.

Для унифицирования и количественной оценки клинических показателей использовалась международная классификация неврологических проявлений травмы позвоночника (А81АДМ80Р-1996), позволяющая максимально стандартизировать результаты неврологического осмотра.

Комплексное сочетание всех методов обследования позволило не только оценить степень и характер анатомических нарушений повреждённого позвоночника, но и провести взаимосвязь их с различной степенью выраженности синдрома нарушения проводимости спинного мозга. Это давало возможность правильной оценки выбора тактики хирургического пособия и слежения за динамикой течения заболевания.

В главе «Экспериментальное обоснование применения димефосфона при ушибе спинного мозга» было изучено влияние димефосфона на различные функции поврежденного спинного мозга у животных.

Эксперименты выполнены на 40 беспородных собаках до и после повреждения спинного мозга. Исследовали проводимость спинальных путей методом магнитной стимуляции коры головного

мозга и состояние пояснично-кресцовых мотонейронов методом стимуляционной электромиографии. Под диссоциативной анестезией (кетамин 2-5,0) с добавлением местной анестезии наносили стандартную открытую позвоночно-спинномозговую травму на уровне первого поясничного позвонка по модифицированной методике А. А11епае [1914].

В первой группе из 10 животных лечебные мероприятия после нанесения травмы не применялись. Состояние мотонейронов и проводимости спинного мозга оценивались на 1, 3, 7, 14, 21, 30 и 45 сутки после операции.

Во второй (эндолюмбальный способ введения 2,5 % раствора димефосфона) и третьей группах (внутривенный способ введения 2,5 % раствора димефосфона), в каждой из которых было по 10 животных, изучалось воздействие препарата на очаг контузии спинного мозга. Концентрация вещества была подобрана опытным путём, сравнивая воздействие его на функцию травмированного спинного мозга: 50%; 25%; 10%; 5%; 2,5%; 1,5% растворов. Процедура обследования была аналогичная.

Для сравнения двигательных функций животных использовалась балльная оценка неврологического статуса, которая позволила объективно проводить сравнение в течение заболевания у всех трёх групп животных.

Исследовалась и сравнивалась: динамика порога транскраниальной стимуляции передней большеберцовой мышцы, динамика соотношения максимальных амплитуд рефлекторного (Н-) и моторного (М-) ответов квадратной мышцы подошвы и эффект посттетанической потенциации (Н-) ответа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основе неврологических наблюдений,

электрофизиологических и гистологических исследований выявлена наиболее оптимальная концентрация введения препарата димефосфона. Для оказания благоприятного воздействия на функцию спинного мозга при его ушибе, она составила как при эндолюмбальном, так и при внутривенном введении 2,5 %.

Наши экспериментальные данные показали, что вероятнее всего димефосфон действовал на сосудистое русло и нейрональную активность спинного мозга независимо от способа введения, что свидетельствует о быстрой всасываемости препарата и высокой способности прохождения его через гематоэнцефалический барьер.

Применение димефосфона способствовало восстановлению нейронов в зоне контузии. В месте повреждения и вокруг него формировался очаг патологически усиленного возбуждения, снижался порог ответов нейронов на транскраниальную магнитную стимуляцию. У животных первой группы отёк и воспаление, развивающееся в месте повреждения, оказывал возбуждающее влияние на соседние мотонейроны. У животных же второй и третьей групп со сформированным очагом возбуждения в месте травмы, применение диме-фосфона способствовало развитию охранительного (защитного) торможения в соседних участках спинного мозга.

В работе обоснована необходимость нового подхода при коррекции поврежденных позвонков, основываясь на выводе, что позвоночник является сложной биомеханической системой, а именно на воспроизведении физиологических изгибов позвоночного столба на этапах аппаратного лечения (патент РФ № 2153303).

Рассмотрено, что происходит с позвоночником после того, как произошла травма и на его поврежденную часть установлено какое

либо фиксирующее устройство. В результате травмы позвоночника и последующей фиксации каким-либо устройством все биомеханические взаимоотношения в нем (геометрические и силовые) оказываются нарушенными. То есть, расстояния между точками прикрепления мягко-тканных образований и силы их натяжения, области контакта и силы взаимодействия между жесткими образованиями изменяются. Позвоночник, отзываясь на имеющееся воздействие, начинает приспосабливаться к новым условиям. А именно, постепенно изменяются силы натяжения связок и мышц, оптимизируются области контакта и силы взаимодействия на суставных поверхностях. В результате к концу лечения биомеханические взаимоотношения в позвоночнике могут значительно отличаться от тех, что имели место до травмы.

Вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что в ходе аппаратного этапа лечения перелома позвоночника необходимо восстановить, хотя бы приблизительно, физиологическую форму позвоночника (его физиологические изгибы). Воссоздание физиологической формы позвоночника фактически означает восстановление его жесткого каркаса, что равнозначно восстановлению геометрических параметров позвоночника. А это, в свою очередь, приводит к восстановлению силовых взаимоотношений мягкотканых образований, близких к нормальным. Эти действия проводятся, при установленном на позвоночник фиксирующем устройстве. Большую часть неблагоприятной нагрузки оно берет на себя и имеется некоторое время, в течение которого позвоночник успевает приспособиться к "новой" (а фактически к той, которая была до травмы) форме. В результате этого после демонтажа фиксирующего устройства позвоночник попадает в более благоприятные, с точки зрения физиологии, условия для функционирования: Все это резко уменьшает вероятность возникновения осложнений, обусловленных

неблагоприятными биомеханическими взаимоотношениями в позвоночнике.

После установки аппарата дистракция осуществлялась по отработанной методике до создания выпрямленной линии из тел позвонков поясничного отдела с расширенными межпозвонковыми промежутками. Темпы дистракции и реклинации рассчитывались по формуле: Хт = (Хс х Ь) / а, где Хт - изменение длины толкателя в сутки; Хс - изменение расстояния между позвонками в сутки; а -расстояние от корней дуг позвонка до отдаленной штанги; Ь - между штангами. Во время проведения дистракции происходило восстановление размеров компримированного позвонка, регенерация поврежденного фиброзного кольца в случаях отсутствия протрузии диска. Следующим этапом стержнями с упорами-толкателями осуществлялась реклинация в сагиттальном направлении, формируя при этом в поясничном отделе позвоночника вогнутую кпереди дугу, наиболее глубокая часть, которой соответствовала 4 поясничному позвонку. Придание поврежденному уровню рессорных свойств приводило к уменьшению нагрузки на восстановленное тело поврежденного позвонка. При этом пульпозное ядро перемещалось внутри диска к выпуклому краю, что способствовало избежанию конфликта с элементами сосудисто-нервного пучка.

Предложенная методика, основанная на биомеханических законах, является оптимальной ввиду своей физиологичности, щадящего отношения к содержимому позвоночного столба и сосудисто-нервному пучку на исследуемом уровне.

В основной группе больным после установки репозиционно-дистракционного аппарата применялся трёхэтапный способ лечения, позволивший улучшить результаты лечения и уменьшить риск возможных осложнений. В остром периоде, 17 больным, пролеченным данным способом, применяли 2,5 % раствор димефосфона, внутривенно по 10,0

четыре раза в сутки. С помощью метода электромиографии, основанного на регистрации и анализе вызванных потенциалов мышцы, получали объективную информацию о функциональном состоянии центрального и периферических звеньев нервно-мышечного аппарата.

Тяжёлая травма позвоночника сопровождается нарушением функции мотонейронов и снижением или выключением афферентной и нисходящей супраспинальной импульсации. В наших исследованиях величина Н-ответа, которая зависит от функциональной активности а-мотонейронов и состояния пресинаптических афферентных путей в дуге того же рефлекса трёхглавой мышцы голени, демонстрируется частичное или полное восстановление вышеуказанных влияний к 10 дню после травмы на фоне использования 2,5% раствора димефосфона. Можно предположить, что используемая нами концентрация препарата влияла на активизацию афферентных потоков в центральную нервную систему и способствовала восстановлению сенсорной и моторной функции повреждённого сегмента спинного мозга. В отдаленном периоде ухудшения клинической и рентгенологической картины мы не наблюдали.

Динамики неврологических нарушений в контрольных и основной группах оценивалась по единой классификации неврологических проявлений травмы позвоночника (ASIA/IMSOP). Перераспределение больных в подгруппах, (по степени и уровню повреждения) прооперированных методом межостистого спондилодеза имело тенденцию к ухудшению неврологической картины через год. Увеличивалось число больных со степенью повреждения в подгруппе А (полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-S5 сегментах), и уменьшалось численность пациентов в подгруппе Е (норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены). Наряду с этим нарастал уровень повреждения.

В группе больных, которым применялась транспедикулярная фиксация пластинами Рой-Камилла заметного ухудшения, как и

улучшения не наблюдалось.

У больных, которым были установлены репозиционно-дистрак-ционные аппараты, при сохранении степени повреждения и уровня повреждения в подгруппе А, наблюдалось перераспределение пациентов из подгрупп В (неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в 84-85 сегментах) и С (неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов) в подгруппы Д (неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила больше или равна 3 баллам) и Е.

При использовании трёхэтапного способа лечения в комплексе с внутривенном введением 2,5 % раствора димефосфона, отчётливо прослеживалась тенденция к улучшению неврологической картины. Уменьшается количество больных при снижении уровня повреждения в подгруппах А, В, С и увеличивается количество больных в подгруппах Д и Е.

Для более наглядного изображения данного наблюдения все контрольные группы были объединены в одну и сравнены с основной группой (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Сравнение контрольной группы с основной

В обобщённой- контрольной группе имеется небольшая тенденция к ухудшению неврологической картины. В основной группе через год после операции перераспределение больных осуществлялось в подгруппы Д и Е и уменьшалось количество больных при снижении уровня повреждения в подгруппах А, В, С, т.е. используемый нами трехэтапный способ лечения в сочетании с применением в острый период димефосфона имело преимущество перед известными методами. При- сравнении эффективности лечения позвоночно-спинальной травмы по разработанным нами методам с оперированными больными по известным способам позволили получить положительные результаты у большинства пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования показали, а клинические наблюдения подтвердили, что димефосфон оказывает нормализующее влияние на состояние спинальных функций, он благоприятствует репарации и восстановлению функции поврежденных отделов спинного мозга, действуя на сосудистое русло и нейрональную активность спинного мозга, независимо от способа введения препарата, что позволяет рекомендовать его для лечения больных с позвоночно -спинальной травмой.

2. Межостистый и транспедикулярный спондилодез пластинами не позволяет восстановить стабильность и правильные биомеханические взаимоотношения повреждённого отдела позвоночника.

3. Повреждения позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах со снижением высоты на 1/3 и более подлежат хирургическому лечению — стабилизации области перелома. Наиболее предпочтительным является транспедикулярная (внутренняя или наружная - стержневая) фиксация, позволяющая выполнить

репозицию и реклинацию.

4. Трехэтапный способ лечения повреждений позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах, основанный на фило-он-тогенетических законах развития позвоночного столба, имеет существенные преимущества перед известными методиками. Он является оптимальным, ввиду своей физиологичности и щадящего отношения к содержимому позвоночного столба, что подтверждается отдалёнными результатами (82% положительных результатов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты изучения в эксперименте воздействия на травмированный сегмент спинного мозга препарата «димефосфон» расширяют его фармакологические свойства и позволяют рекомендовать его для клинического применения, используя внутривенный способ введения. Причём 2,5% раствор необходимо начинать вводить на этапе эвакуации больных со спинальной травмой в стационар.

2. При оперативном лечении переломов нижнегрудого и поясничного отделов позвоночника показано применение трёхэтапного способа лечения аппаратами наружной транспедикулярной фиксации.

3. Первым этапом после установки аппарата наружной скелетной фиксации, целесообразно осуществлять дозированную дистракцию в течение 6-8 дней, вторым этапом создавать стабилизацию достигнутого положения в течение 5-6 дней, после чего на третьем этапе в течение 6-7 дней формировать физиологический лордоз, путём давления в сагиттальном направлении на корни дужек смещённых позвонков, с продолжением сведения отдалённых концов костных стержней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ибатуллин И. А., Валеев Е.К., Тумакаев Р.Ф. и др. Гемодинамические показатели при операции ляминэктомии на уровне первого поясничного позвонка //Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию профессора Л.И. Шулутко.- Казань, 1997.- С. 81-82.

2. Валеев Е.К., Плещинский И.Н., Тумакаев Р.Ф. и др. Электрофизиологическое обоснование профилактики нарушений микроциркуляции у больных с позвоночно-спинальной травмой // Актуальные вопросы современной неврологии.- Саратов, 1997.- С. 49-50.

3. Валеев Е.К., Тимершин К.И., Тумакаев Р.Ф. и др. Хирургическое лечение повреждений грудного отдела позвоночника //Второй съезд нейрохирургов Российской федерации.- Санкт-Петербург, 1998.- С. 281.

4. . Валеев Е.К., Тимершин К.И., Тумакаев Р.Ф. и др. Хирургическая коррекция травматических деформаций позвоночника с учётом его анатомо-биомеханических особенностей // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов.- Минск, 1998.- С. 157-160.

5. Гафаров Х.З., Валеев Е.К., Тумакаев Р.Ф. и др. Сравнительная оценка течения после операционной болезни при ляминэктомии и вертебротомии // Актуальные вопросы диагностики и лечения: Материалы клинико-экспериментальных исследований.- Казань, 1998.-вып. 2.-С. 34.

6. Тумакаев Р.Ф., Яфарова Г.Г. Физиологический подход к лечению травм позвоночника // Научно-практическая конференция молодых учёных.- Казань, 1998- С. 74-75.

7. Яфарова Г.Г. ,Тумакаев Р.Ф. Электромиографические исследования при поражениях спинного мозга// Научно-практическая конференция молодых учёных.- Казань, 1998- С. 115-116.

8. Тумакаев Р.Ф., Валеев И.Е., Малеев М.В. и др. Физиологическая наружная транспедикулярная коррекция повреждений поясничного отдела позвоночника // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию члена корреспондента РАМН, Лауреата Государственной премии СССР, профессора Г.С. Юмашева.- Москва, 1999.- С. 20-21.

9. Яфарова Г.Г., Тумакаев Р.Ф., Валеев И.Е. и др. Влияние димефосфона на проводниковую и рефлекторную функции спинного мозга при его травматическом повреждении // Современные проблемы медицинской науки и практики.- Казань, 2000.- С. 112-113.

10.Тумакаев Р.Ф., Валеев И.Е., Валеев К.Е. Подход к лечению травматических деформаций позвоночника // Проблемы нейрохирургии.- Санкт-Петербург, 2000.- С. 243-244.

11.Валеев Е.К., Тумакаев Р.Ф., Яфарова Г.Г. и др. Клинико-физиологическое обоснование оперативного лечения повреждений позвоночника // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы итоговой науч.-практ. Конф. НИЦТ«ВТО».- Казань, 2001.- С. 22-24.

12.Тумакаев Р.Ф., Валеев И.Е., Валеев К.Е. Сравнительная характеристика оперативного лечения повреждений позвоночника // Поленовские чтения.- Санкт-Петербург, 2001.- С. 87-88.

13.Тумакаев Р.Ф. Лечение позвоночного столба: новые подходы // Журнал «Научный Татарстан», раздел кафедры здоровья №3/4, 2002.-С. 164-165.

14. Ибрагимов Я.Х., Тумакаев Р.Ф. Хирургическое лечение больных с тяжёлыми повреждениями поясничного отдела позвоночника // Методические рекомендации Казань, 2003.- 10 стр.

15.Устройство для репозиции и фиксации позвоночника: Пат. №2141262 / А.Л. Гиммельфарб, Е.К. Валеев, Р.Ф. Тумакаев // Бюл. открытий и изобретений.- 1999, №32.- С. 115.

16.Фиксатор позвоночника: Пат. №2141272 / Е.К. Валеев, А.Л. Гиммельфарб, Р.Ф. Тумакаев // Бюл. открытий и изобретений.-1999, №32.-С. 117.

17.Способ лечения переломов поясничного отдела позвоночника: Пат. №2153303 / Е.К. Валеев, Р.Ф. Тумакаев // Бюл. открытий и изобретений.- 2000, №21.- С. 394.

18.Массажер: Пат. №2158578 / ФА Хабиров, Р.Ф. Тумакаев, Н.Ш. Катеева и др. // Бюл. открытий и изобретений.- 2000, №31.- С. 258.

19.Костный стержень: Пат. №2168318 / А.Л. Гиммельфарб, Р.Ф. Тумакаев, Л.Н. Бизяева, и др. // Бюл. открытий и изобретений.- 2001, №16.-С. 131.

20.Устройство для заднего сповдилодеза: Пат. №2218122 / Р.Ф. Тумакаев // Бюл. открытий и изобретений.-2003,№34.- С. 389.

Изобретения по теме диссертации

1. Патент РФ 2141262, А61В 17/70. Устройство для репозиции и фиксации позвоночника / Гиммельфарб А.Л., Валеев Е.К., Тумакаев Р.Ф. // Бюл. открытий и изобретений.- 1999, №32.- С. 115.

2. Патент РФ 2141272, А61В 17/70. Фиксатор позвоночника / Валеев Е.К., Гиммельфарб А.Л., Тумакаев Р.Ф. // Бюл. открытий и изобретений.-1999, №32.- С. 117.

3. Патент РФ 2153303, А61В 17/70. Способ лечения переломов поясничного отдела позвоночника / Валеев Е.К., Тумакаев Р.Ф. // Бюл. открытий и изобретений.- 2000, №21.- С. 394.

4. Патент РФ 2168318, А61В 17/70. Костный стержень / Гиммельфарб А.Л., Тумакаев Р.Ф., Бизяева Л.Н., и др. // Бюл. открытий и изобретений.- 2001, №16.- С. 131.

5. Патент РФ 2218122, А61В 17/70. Устройство для заднего спондилодеза/ Тумакаев Р.Ф. // БИПМ - 2003, №34.- С. 389.

Лицензия ПД № 7-0157 от 21.05.2001г.

Подписано в печать 14.04.2004. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Заказ № 04/211. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО "ДИАЛОГ-КОМПЬЮТЕРС" Казань, Толстого, 6. Тел. 36-73-80

№-71 13

Оперативное лечение повреждений позвоночника остаётся актуальной и сложной проблемой нейрохирургии и травматологии. Переломы позвоночника от числа всех травм в настоящее время составляют 4-8% [75]. По данным М.З.Тейтельбаума (1976) 20 лет назад в условиях города частота переломов позвоночника достигала лишь 3,5 на 10000 населения, причем в госпитализации нуждалось 57% пострадавших, что даже тогда втрое превышало уровень госпитализации больных с переломами других локализаций.

Н. Г. Фомичев [136] на основании выполненной им клинико-статистической работы приходит к выводу, что на долю патологии позвоночника приходится 7%, а у жителей старше 40 лет - 10 % всех заболеваний человека. По его данным инвалидизация, связанная с патологией позвоночника, составляет 7,2 на 10 000 населения. На каждые 100 больных с заболеванием позвоночника - в среднем 3,6% больных становится инвалидами. В структуре инвалидности одним из преобладающих являются переломы позвоночника - 33,3 % [5; 21; 62].

По частоте распространения повреждение первого поясничного позвонка составляет половину всех повреждений позвоночного столба, что и явилось обоснованием к изучению данного отдела. Причем Г. П. Салдун [105] выявил в повреждениях позвоночника множественные переломы в поясничном отделе, которые составляют 57 %, а сочетание с грудным отделом отмечено у 26% пострадавших.

Многочисленные авторы высказываются, что при оперативном лечении недостаточно только декомпремировать спинной мозг и создать адекватный ликвороток, а необходимо также устранить деформацию позвоночника и надежно стабилизировать поврежденный сегмент [14; 30; 50; 52; 84; 91; 99; 125; 173; 213].

Результаты хирургических вмешательств при травме позвоночника остаются далеко не лучшими, количество неудовлетворительных результатов составляют 23 - 58,3 % [2; 5; 53], что обусловлено, невозможностью полноценно устранить деформацию и нестабильность в области повреждения, восстановить адекватное кровообращение спинного мозга и его корешков [59; 119; 100; 165; 188].

На сегодняшний день в хирургии переломов позвоночника применяются множество методов вправления и фиксации позвонков [4; 153; 154; 157; 158; 160; 204; 227; 235; 242; 243]. Однако не все авторы уделяют внимание их биомеханическому обоснованию [38; 51; 57; 64; 200; 202; 215]. Также не определены чёткие критерии подхода к выбору тех или иных конструкций для надежной стабилизации поврежденного сегмента, полноценного устранения возможных деформаций и любых источников с давления спинного мозга.

В последние годы медицина достигла значительный прогресс в медикаментозной терапии больных с позвоночно-спинальной травмой, однако обеспечение полноценного восстановления функции травмированного спинного мозга остается открытой. Результаты использования различных препаратов в терапии поражений спинного мозга таких, как: глиатилин [8] улучшающий холинэргическую нейротрансмиссию, воздействующий на пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов; средства, регулирующие метаболические процессы, к которым относится биогенный препарат актовегин [68], а также различные сосудистые препараты не оказывают достаточного должного воздействия и не так широко освещены в литературе, по сравнению с терапией травмы головного мозга.

Интересным представляется для применения методика чреска-тетерного локального воздействия различными фармакологическими препаратами при стенозирующих вертеброгенных синдромах, обусловленных явлениями остеохондроза, разработанная в ОКБ им. М.И. Калинина г. Самары [50]. Данный способ позволит подводить лекарственные препараты непосредственно к месту «катастрофы» с первого часа поступления больного в стационар и на периоде послеоперационного лечения.

Наше внимание привлёк отечественный лекарственный препарат, эффективность которого показана при различных патологических процессах - диметиловый эфир, 1,1- диметил -1,3- оксибутилфосфоновой кислоты -представитель синтетических малотоксичных неантихолинэстеразных фосфорорганических соединений. Синтезированный в ИОФХ им. А.Е. Арбузова, внедрен в клиническую практику как препарат, улучшающий регуляцию мозгового кровообращения, нормализующий реакции церебральных сосудов и кровенаполнение мозга, улучшает венозный отток. При нарушениях мозгового кровообращения купирует вазомоторную цефалгию; уменьшает сердечную и дыхательную недостаточность центрального генеза. Проявляет антиацидотическое, мембраностабилизиру-ющее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антигипоксантное действия. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показан широкий спектр его биологической активности: стимуляция регенераторных процессов, а также многогранное воздействие на метаболизм, направленное на поддержание гомеостаза на оптимальном уровне, в частности стимулирующее влияние на активность многих ферментных систем [37].

Многообразие и универсальность фармакологических эффектов объясняется авторами нормализующим на процессы перекисного окисления липидов не прямым, а опосредованным влиянием через стимуляцию антиокислительной системы, ведущим компонентом которой и универсальным регулятором функций выступает глутатионовый буфер клетки. В литературе представлены результаты экспериментального и клинического изучения димефосфона с ноотропным эффектом - на локальный мозговой кроваток, реактивность мозговых сосудов и напряжение кислорода. Показано, что вазоактивность проявляется в его способности нормализовать цереброваскулярную реактивность, и сочетается с уменьшением потребления кислорода мозговой тканью, обладает высокой нейрометаболической активностью [26; 27].

Исходя из вышесказанного предложенный Даниловым В.И., Шульманом Х.М., Заиконниковой И.В. и др. (Авт. свид. N1754111), вазоактивный церебропротектор, нормализующий функции нервной системы, регуляцию мозгового кровообращения и мозговой метаболизм, улучшающий кровенаполнение сосудов мозга и венозный кроваток, благоприятно влияющий на биоэлектрическую активность головного мозга при его травматических поражениях может быть использован и в терапии поражений спинного мозга.

Таким образом, большое количество неудовлетворительных результатов консервативного и оперативного лечения позвоночно-спинальной травмы делает необходимым дальнейшее изучение этой проблемы.

Целенаправленная коррекция деформаций позвоночника должна осуществляться с учетом анатомо-биомеханических особенностей позвоночного столба, что позволит активно воздействовать на репаративную регенерацию костных структур и созданию оптимальных условий для спинного мозга, адекватного крово-лимфо и ликворообращения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработать комплекс лечебных мероприятий, воздействующий на повреждённый сегмент нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника и поражённый спинной мозг, для улучшения результатов хирургического вмешательства и ранней реабилитации больных. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить в эксперименте воздействие димефосфона на функцию травмированного спинного мозга при его внутривенном введении и локальной эндолюмбальной перфузии.

2. Разработать новый, более эффективный способ для репозиции и реклинации позвонков, создающий оптимальные условия для восстановления содержимого спинномозгового канала.

3. Провести сравнительную оценку эффективности новых хирургических вмешательств с традиционными методами оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в эксперименте изучено действие препарата «димефосфон» на функцию травмированного спинного мозга.

Разработан способ для лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника: «Способ лечения переломов поясничного отдела позвоночника», Патент РФ №2153303.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты изучения в эксперименте воздействия на травмированный сегмент спинного мозга препарата «димефосфон» расширяют его фармакологические свойства и позволяют использовать его в клинических условиях.

Результаты внедрения в клиническую практику нового способа лечения переломов поясничного отдела позвоночника повышают эффективность используемых аппаратов наружной транспедикулярной фиксации, что существенно улучшает исходы и способствует ранней реабилитации пострадавших.

АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию проф. Л.И. Шулутко (Казань, 1997), на научной-практической конференции молодых ученых (Казань, 1998), на II Съезде нейрохирургов Российской Федерации

Н.Новгород, 1998), на научно-практических конференциях НИЦТ "Восстановительная травматология и ортопедия" (Казань, 1998, 1999) и на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2001).

Материалы исследования изложены в дватцати печатных работах.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации используются в программах обучения клинических ординаторов в НИЦТ «ВТО», врачей Казанской государственной медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии.

Результаты исследований применяются в клинической практике Научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" и внедрены в отделения нейрохирургии и травматологии Республики Татарстан.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Влияние на функцию травмированного спинного мозга препарата «димефосфон» (в эксперименте).

2. Обоснование применения нового способа лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Характеристика эффективности новых хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования показали, а клинические наблюдения подтвердили, что димефосфон оказывает нормализующее влияние на состояние спинальных функций, он благоприятствует репарации и восстановлению функции поврежденных отделов спинного мозга, действуя на сосудистое русло и нейрональную активность спинного мозга, независимо от способа введения препарата, что позволяет рекомендовать его для лечения больных с позвоночно-спинальной травмой.

2. Межостистый и транспедикулярный спондилодез пластинами не позволяет восстановить стабильность и правильные биомеханические взаимоотношения повреждённого отдела позвоночника.

3. Повреждения позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах со снижением высоты на 1/3 и более подлежат хирургическому лечению -стабилизации области перелома. Наиболее предпочтительным является транспедикулярная (внутренняя или наружная - стержневая) фиксация, позволяющая выполнить репозицию и реклинацию.

4. Трехэтапный способ лечения повреждений позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах, основанный на фило-онтогенетических законах развития позвоночного столба, имеет существенные преимущества перед известными методиками. Он является оптимальным, ввиду своей физиологичности и щадящего отношения к содержимому позвоночного

• столба, что подтверждается отдалёнными результатами ( 82% положительных результатов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения в эксперименте воздействия на травмированный сегмент спинного мозга препарата «димефосфон» расширяют его фармакологические свойства и позволяют рекомендовать его для клинического применения, используя внутривенный способ введения. Причём 2,5% раствор необходимо начинать вводить на этапе эвакуации больных со спинальной травмой в стационар.

2. При оперативном лечении переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника показано применение трёхэтапного способа лечения аппаратами наружной транспедикулярной фиксации.

3. Первым этапом после установки аппарата наружной скелетной фиксации, целесообразно осуществлять дозированную дистракцию в течение 6-8 дней, вторым этапом создавать стабилизацию достигнутого положения в течение 5-6 дней, после чего на третьем этапе в течение 6-7 дней формировать физиологический лордоз, путем давления в сагиттальном направлении на корни дужек смещенных позвонков, с продолжением сведения отдалённых концов костных стержней.