Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативная коррекция деформаций суставов конечностей в комплексном лечении детей с ювенильным артритом

На правах рукописи

Зубков Дмитрий Евгеньевич

ОПЕРАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ

АРТРИТОМ

14 00 22 - Травматология и ортопедия 14 00 39 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Институте Ревматологии Российской Академии Медицинских Наук и Детской городской больницы № 19 им ТС Зацепина г Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Моргун Владимир Алексеевич кандидат медицинских наук Никишина Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кожевников Олег Всеволодович доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна Ведущая организация:

Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится года в 13 00 на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 112 01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий

Адрес 127299, г Москва, ул Приорова, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО

Автореферат разослан ^ 2008г

Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Михайлова Л К

Актуальность проблемы.

Одной из приоритетных задач Декады борьбы с костно-мышечными заболеваниями, объявленной Всемирной организацией здравоохранения, является лечение хронических воспалительных заболеваний суставов у детей Ювенильные артриты (ЮА) характеризуются рецидивирующим, прогрессирующим течением с поражением всех структур сустава, включая мышечно-связочный аппарат Неконтролируемый воспалительный процесс в суставах и периартикулярных тканях может приводить к формированию контрактур, анкилозов суставов, деформаций конечностей, обуславливая развитие инвалидизации ребенка по состоянию опорно-двигательного аппарата Что составляет от 17 до 50% случаев, по данным разных авторов (Van der Net J, Kuis W , Prakken AB J , 1995, Насонова B.A, Фоломеева ОМ, Амирджанова В H с соавт, 2000, Cassidy J Т, Petty R Е, 2001, Гоголева Т В , 2003, Насонов Е JI, Баранов А А, Эрдес Ш Ф с соавт, 2007)

К сожалению, даже своевременное комплексное лечение с широким арсеналом консервативных мероприятий в некоторых случаях бывает неэффективным Поэтому остаются актуальными определение времени перехода к оперативному лечению, его места в этапной реабилитации данной группы больных и выбор конкретной эффективной хирургической методики В решении данной проблемы участвовали такие видные отечественные ученые как В Д Чаклин, В Д Дедова, Е Т Скляренко, Г Ф Мартыненко, JI H Алякин, В П Павлов, В В Троценко и другие

Достижения хирургической ортопедии в лечении детей, ставшие очевидными в 70-е годы, были связаны с активным внедрением синовкапсулэктомий и артропластических операций Это сопровождалось появлением множества отечественных и зарубежных научных публикаций на эту тему (Скляренко ET, Мартыненко ГФ, 1973, 1975, Абасов ЭШ, 1979, Gariepy R, Demers R, Laurin CA 1966, Stevens J, Whitefîeld G A, 1966, Marmor L, 1966 .Barnes С G, Mason R M, 1967, Dupont M 1967, Laine V A, 1967, Chapchal G, 1972, Дедова В Д, Градюшко H.А, Ныров X X., 1975 и др.)

При более длительном катамнестическом наблюдении выяснилось, что активно регенерирующая синовиальная оболочка закономерно восстанавливалась, приводя к рецидиву синовита, что вызывало дальнейшую деструкцию менисков и хрящевых элементов суставов с формированием вторичного артроза (Lindstrom J, 1966, Mitchell NS, Cruess RL, 1967, Дедова В Д, 1984, Митрофанов В А, Жаденов И И, Карякина Б В, 1990, 1995, Павлов В П, 2007 и др)

Артропластические операции с использованием различных ауто- и гетерогенных прокладок, весьма травматичные, со сложным и трудоемким ведением в послеоперационном периоде, не устраняли остаточных деформаций конечностей Следует отметить, что внедренные тогда операции применяются в настоящее время крайне редко, имея довольно узкие показания (Belt ЕА, 1998, Павлов В П, 2007 и др)

С внедрением эндопротезирования интерес к хирургическому лечению вновь возрос Это отражает и рост количества публикаций по данной тематике Выполняемое в настоящее время разнообразное эндопротезирование крупных и мелких суставов способно радикально решать возникающие проблемы в подавляющем большинстве случаев, но в детском и подростковом возрасте оно практически не используется Это обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, так и характером органических изменений при длительно текущем патологическом процессе Поэтому экстраполировать опыт "взрослых" Х1фургов-ортопедов (именно они традиционно занимаются лечением деформаций у больных с ревматоидным поражением суставов) и перенести его на детский контингент не представляется возможным.

Малое количество операций выполняемых детям, страдающим ЮА, объясняется также настороженностью хирургов в отношении правильности оценки риска вмешательства как фактора обострения заболевания и недостаточной осведомленностью врачей-ревматологов о возможностях щадящих методов хирургической коррекции Необходимость активного ведения больных в пред- и послеоперационном периоде врачами различных

специальностей (хирургов-ортопедов, ревматологов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре) создает значительные организационные трудности (Swann M, 1990, Zacher J, Pauly T, Schmidt KL, Wetzel R, 1997)

Все вышеизложенное заставляет хирургов крайне воздержано относиться к данной группе больных детского возраста, снижает "привлекательность" оперативного лечения, не стимулируя появления новых работ в данной области

В настоящее время, развитие современного медикаментозного и реабилитационного лечения детей, страдающих ЮА, значительно снизило количество больных с тяжелыми деформациями суставов Однако ряд деформаций, формирующихся в процессе заболевания не поддаются методам консервативного лечения Поэтому изучение возможностей щадящих хирургических методов коррекции контрактур и деформаций суставов на разных стадиях их формирования является одной из наиболее важных и актуальных задач детской ревматологии и ортопедии

Цель исследования.

Разработка новых и совершенствование имеющихся адекватных, функционально-восстановительных оперативных методов лечения для устранения формирующихся деформаций конечностей у детей с ЮА

Задачи исследования.

1 Определить показания к оперативному вмешательству у детей на разных стадиях формирования деформаций при ЮА.

2 Разработать и оценить эффективность ортопедических операций, в том числе, с использованием элементов компрессионно-дистракционного метода при стойких деформациях в тазобедренном суставе у пациентов с ЮА

3 Оценить эффективность ортопедических операций, в том числе артроскопических, их лечебную и диагностическую значимость при поражении коленного сустава у пациентов с ЮА

4 Разработать и оценить эффективность ортопедических операций на мелких суставах кисти и стопы для восстановления функции схвата кисти и опороспособности стопы при деформациях, не поддающихся консервативной коррекции у больных с ЮА

5 Оценить влияние оперативных вмешательств на течение основного заболевания с учетом особенностей ведения больных ЮА в пред- и послеоперационном периоде с учетом характера антиревматической терапии

6 Провести анализ результатов хирургической коррекции деформаций, ошибок и осложнений

Научная новизна исследования.

Впервые в детской отечественной ревматологии у пациентов, страдающих ЮА, предложены минимально травматичные, оригинальные, восстановительные, органосохраняющие методики исправления контрактур и функционально невыгодных положений в тазобедренном суставе, деформаций пальцев стопы

Использован дифференцированный подход к хирургическому лечению в зависимости от степени локального воспаления, давности существования контрактуры, рентгеновской и сонографической картин

Обоснована необходимость проведения лаважа тазобедренного сустава при его заинтересованности (синовите) в патологическом процессе по данным сонографического обследования

Дан анализ влияния выполненных хирургических манипуляций на течение основного заболевания

Работа позволила обосновать использование предложенных хирургических методов лечения для предотвращения ранней инвалидизации детей страдающих ЮА с деформациями суставов на фоне продолжающегося консервативного и медикаментозного лечения

Практическая значимость.

Обоснована необходимость и эффективность хирургического этапа реабилитации больных ЮА В результате работы выработаны и предложены в

практическое здравоохранение показания, противопоказания, методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения данной группы больных

Описанные методики оперативной коррекции деформаций применяются в Детской городской клинической больнице № 19 им ТС Зацепина и Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста Института Ревматологии РАМН, как элемент комплексной терапии детей, страдающих ЮА

Положения, выносимые на защиту.

1 Раннее корригирующее хирургическое лечение целесообразно при формировании деформаций суставов, не поддающихся консервативным методам лечения у детей с ЮА

2 Выбор оперативного вмешательства для коррекции порочных положений в суставах требует дифференцированного подхода и зависит от степени локальных воспалительно-деструктивных изменений

3 Выполнение предложенных оперативных вмешательств у больных ЮА без опасности обострения основного заболевания возможно на фоне адекватной медикаментозной терапии, предоперационной подготовки и послеоперационном ведении

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 20 работ Материалы работы изложены в виде докладов на секции детских ревматологов Общества педиатров г Москвы 2000 г, 2007 г., XXIII, XXIV, XXVII ежегодных Научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов г. Москвы, 28 Скандинавском Конгрессе ревматологов (стендовый доклад), г Турку, Финляндия, 2000 г, Научно-практической конференции "Заболевания и повреждения тазобедренного сустава", г Рязань, 2000г, Всероссийской конференции с международным участием "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в 21 веке", г Москва, 2000г, Конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской

s

травматологии и ортопедии", г. Москва, 2001 г, Научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении ревматических заболеваний", г Москва, 2002 г, Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской ортопедии», г Москва, 2002 г, VIII и XII Конгрессах педиатров России, г Москва, 2003 и 2008 гг, Совместном заседании проблемных комиссий «Травматология, проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи» и «Ортопедия, проблемы позвоночника, имплантаты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им ННЛриорова Росмедтехнологий 21 01 2008 г

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 173 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 286 источников, из них 115 отечественных, 171 иностранная работа Иллюстрирована 41 таблицей, 91 рисунком, 7 выписками из историй болезни

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Основу исследования составили наблюдение за 91 пациентом, которые имели поражение суставов и находились с 1995 по 2006 годы под наблюдением в детской клиники Института ревматологии У 65 пациентов, составивших основную группу исследования, на основании ретроспективного анализа были изучены сроки вовлечения в патологический процесс суставов, характер и эволюция их поражения при различных вариантах ЮА. В проспективном исследовании была изучена эффективность использованных хирургических методик по динамике функционального статуса оперированного сегмента У всех пациентов срок послеоперационного наблюдения составил от 1 года до 9 лет

Вторую группу составили 10 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу сопутствующей ортопедической патологии на фоне ЮА

В третью группу вошли 16 пациентов с клинической картиной артрита, у которых в процессе углубленного обследования были диагностированы другие нозологические формы, также потребовавшие оперативного вмешательства

Основная группа исследования представлена детьми (п=65) в возрасте от 4 до 16 лет (в среднем 12,46±2,9) Средний возраст дебюта составил 5,35±3,4 лет Продолжительность болезни к моменту оперативного лечения составила от 3 месяцев до 13,3 лет (в среднем 7,16±3,59) Продолжительность существования поражения заинтересованного сустава с формированием порочного положения в нем до выполнения корригирующего оперативного вмешательства - от 50 дней до 12,6 лет (3,67±2,9).

Большинство пациентов (56,9%) страдали ЮРА, наиболее представительным вариантом которого был суставной, серонегативный по РФ (27,7%) Пациентов с ЮХА (33,8%) с олигоартикулярным поражением (24,6%)

К моменту выполнения оперативного вмешательства активность у большинства пациентов соответствовала минимальной (53,4%) и средней (31%) степени и лишь у 10 больных (15,6%) определялась как высокая. Более половины - 33 пациента (51,6%), имели III стадию и IV стадию по-Штейнброкеру У 6 (9,4%) пациентов были выявлены признаки анкилозов в отдельных суставах

Количество пациентов с минимальными (4,7%) и умеренно выраженными (78,1%) признаками функциональной недостаточности было большинство из-за высокой степени адаптационных механизмов детского возраста Доля пациентов со значительными нарушениями составила 11 (17,2%) человек У 3 пациентов практически полностью отсутствовала способность к передвижению По клинико-рентгенологическим критериям и выраженности деформаций больные были представлены следующим образом

1 - синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии без ограничения амплитуды движений в тазобедренных суставах -2 пациента,

2 - синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии с незначительным ограничением амплитуды движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20°) без проявления асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) -1 пациент,

3 -синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии с незначительным ограничением амплитуды движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20°) с наличием АНГБК -1 пациент,

4 - сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе с незначительным ограничением амплитуды движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20°) - 3 пациента (у 1 больного процесс двухсторонний),

5 - сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе с сохранившейся амплитудой движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 20°), осложненные АНГБК - 10 пациентов (у 8 больных процесс двухсторонний),

6 - сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе с сохранившейся амплитудой движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 20°), осложненные АНГБК и протрузией головки бедра - 4 пациента (у всех больных процесс двухсторонний),

7 - сгибательно-приводящие и сгибательно-отводящие контрактуры в тазобедренном суставе сочетающиеся с жесткой наружно- или внутриротаторной контрактурой и значительным ограничением движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 60°) - 5 пациентов (у 4 пациентов сопровождался АНГБК),

8 - дистензионные вывихи и подвывихи в тазобедренном суставе - 2 пациента (у 1 пациента сопровождался АНГБК),

9 - фиброзный анкилоз в порочном положении - 6 пациентов (у 1 пациента сопровождался АНГБК, у 2 пациентов - формированием подвывиха бедра),

10 - синовит коленного сустава, резистентный к общей медикаментозной и местной пункционной терапии, без ограничения амплитуды движения - 6 пациентов,

11 - синовит коленного сустава с умеренным, временным ограничением амплитуды движений, разрешающимся после эвакуации синовиальной жидкости, резистентный к общей медикаментозной и местной пункционной терапии - 2 пациента,

12 - синовит коленного сустава на фоне сгибательной контрактуры - 4 пациента,

13 - сгибательная контрактура коленного сустава различной степени выраженности без синовита - 1 пациент,

14 - фиброзный анкилоз коленного сустава в порочном положении - 4

пациента,

15 - валыусная деформация I пальца стопы с наружно-подошвенным подвывихом проксимальной фаланги - 7 пациентов,

16 - варусная деформация I пальца стопы с внутренне-подошвенным подвывихом проксимальной фаланги - 2 пациента;

17 - вальгусная деформация II-V пальца стопы - 1 пациент,

18 - «2-образная деформация» I пальца кисти — сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с компенсаторным переразгибанием в межфаланговом суставе -1 пациент (поражение двухстороннее),

19 - сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев кисти- 2 пациента,

20 - сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава -1 пациент,

21 - изолированный дистензионный вывих в проксимальном межфаланговом суставе V пальца кисти- 1 пациент, ,

22 - изолированный дистензионный вывих I пястной кости- 1 пациент

23 - у 1 пациента с псориатическим артритом отмечены множественные контрактуры межфаланговых и пястно-фаланговых суставов 1-У пальцев обеих кистей, I

24 - фиксированная сгибательная контрактура в локтевом суставе -1 пациент,

25 - фиксированной разгибательная контрактура в локтевом суставе - 1 пациент

В процессе выполнения данной работы 5 пациентов основной исследуемой группы перенесли 2 разных вида оперативных вмешательств

- 2 ребенка перенесли оперативные вмешательства на кистях и стопах,

- 1 ребенок перенес оперативные вмешательства на тазобедренном суставе и стопах,

- 1 ребенок перенес оперативные вмешательства на коленном суставе и стопах,

- 1 пациент перенес последовательно разные оперативные вмешательства на разных тазобедренных суставах (МФАТ и ДС) Данные пациенты включены в группы соответственно виду оперативного вмешательства повторно

Всего выполнено 102 оперативных вмешательств, 48 пункций тазобедренного сустава, 3 пункции локтевого сустава

На каждого больного заполнялась специально разработанная унифицированная карта, отражающая результаты исследования функционального статуса пациентов в динамике и на протяжении наблюдения В карту были внесены анамнестические, клинические, гониометрические, лабораторные, рентгенологические, сонографические и топографические данные до и после оперативного вмешательства, а так же даннйе полученные в процессе катамнестического наблюдения

Особых технических трудностей при предоперационной подготовке и послеоперационном ведении пациентов с ЮА мы не встретили, несмотря на продолжительную цитостатическую и гормональную терапию у некоторых из них Медикаментозное лечение не отменялось

Достоверной корреляции между нозологической формой основного заболевания и пораженным суставом не отмечено Однако отмечена прямая зависимость между сроками заболевания и глубиной поражения суставов, что определяло объем оперативного вмешательства, сложность и сроки реабилитации как в послеоперационном периоде, так и при последующем катамнестическом наблюдении Также выявилась закономерность в глубине и тяжести изменений в суставах, позволявшая говорить о типичных деформациях, присущих тому или иному сегменту в процессе развития основного заболевания

При написании работы использовался не столько принцип нозологической принадлежности заболевания того или иного пациента, сколько принцип анатомической локализации и глубины поражения суставов, определявший выбор оперативного вмешательства, соответствовавшего принципам минимальной травматичности При этом учитывалось не только анатомо-физиологические особенности детского и подросткового возраста, но и психологические установки хронического больного, ориентированного на консервативное восстановительное и медикаментозное лечение, с негативным отношением к самой мысли о возможном оперативном вмешательстве, и, в подавляющем большинстве случаев, отсутствием моральной готовности к трудностям восстановительного послеоперационного периода лечения

Возникавшие психологические трудности преодолевались индивидуальным подходом к больному с убеждением о необходимости оперативного вмешательства как более эффективного метода лечения, при этом отсутствие результатов от ранее проводимых методов консервативного лечения также являлось аргументом Обязательным психологическим элементом

поддержки являлось ровное, доброжелательное, но требовательное отношение родителей и медицинского персонала к пациенту

Главной задачей врача, особенно во время послеоперационной реабилитации, было разделить каждый этап лечения на понятные для пациента, реальные для достижения и доступные для выполнения «подэтапы» Понимание цели лечения, реальность и выполнимость поставленных этапных задач перед пациентом являлось необходимым условием достижения результатов лечения и гарантией того, что пациент, будучи на амбулаторном этапе лечения, будет активно продолжать занятия, направленные на профилактику рецидива деформации Немаловажным фактом в воспитании психологической уверенности пациента в правильности принятого им решения о проведении хирургического лечения, изменения эмоционального фона, появление оптимизма по отношению к результатам лечения, формирование доверительного отношения к медицинскому персоналу, являлось восстановление ранее утерянных навыков самообслуживания

В процессе выполнения работы выработаны абсолютные и относительные противопоказания

В группе больных, имевших в предоперационном периоде относительные противопоказания к оперативному вмешательству, нами, в процессе выполнения данной работы, определены пути уменьшения анестезиологических, интра- и послеоперационных рисков с использованием местной инфильтрационной, проводниковой или внутрикостной анестезии

В группе пациентов, перенесших оперативное вмешательство на крупных суставах с поражением тазобедренного сустава прооперировано 34 пациента.

Изолированные лечебные пункции тазобедренных суставов выполнены 4 пациентам, у 3 пациентов с обеих сторон Всего же, как дополнительный элемент оперативного вмешательства выполнено 48 пункций тазобедренного сустава у 25 пациентов

Миофасциотомии выполнены у 17 человек (15 девочек), возраст от 11,9 до 16 лет со сгибательно-приводящими контрактурами в тазобедренном

суставе Причем у 12 пациентов, при симметричном поражении, операции выполнены с 2-х сторон, а у 4 пациентов операция МФАТ дополнена субспинальной миотомией с парциальным удлинением прямой мышцы бедра для устранения сгибательной контрактуры (у 2 пациентов с обеих сторон) По поводу синовита выполнено 10 лечебных пункций тазобедренных суставов у 8 больных (у 2 пациентов пункции выполнялись повторно)

Показанием к операции миофасциотомии являлись стойкие приводящие или сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренного сустава, неподдающиеся консервативному восстановительному лечению при достаточной амплитуде движений в сагиттальной плоскости (не менее 90-100°) Дистракционный метод использован нами у 13 пациентов, в возрасте от 4 до 15 лет (девочек - 8 человек) Главным аргументом послужило невозможность коррекции имевшихся деформаций каким-либо из консервативных методов, либо безуспешность проведенного консервативного лечения К таким видам поражений тазобедренных суставов мы отнесли

-1-сгибательно-приводящие и сгибательно-отводящие контрактуры в тазобедренном суставе сочетающиеся с жесткой наружно- или внутриротаторной контрактурой и значительным ограничением движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 60°) - 5 пациентов (у 4 пациентов сопровождался асептическим некрозом головки бедра),

-2-дистензионные вывихи и подвывихи в тазобедренном суставе - 2 пациента (у 1 пациента сопровождался АНГБК),

-3-фиброзный анкилоз в порочном положении - 6 пациентов (у 1 пациента сопровождался АНГБК, у 2 пациентов - формированием подвывиха бедра)

В процессе формирования деструктивных изменений тазобедренного сустава при ЮА существует патологический замкнутый круг возникающий в результате воспаления синовит приводит к повышению внутрисуставного давления и болевому синдрому, что вызывает формирование порочного положения и стойкий мышечный спазм Это усиливает компрессию тазобедренного сустава и, как следствие, вызывает выраженные деструктивные

изменения со стороны головки бедра и вертлужной впадины, которые, в свою очередь, стимулируют развитие синовита Вероятно, высокий процент положительных результатов в группе пациентов с поражением тазобедренных суставов связан с возможным перерывом патологической цепи на разных этапах ее формирования, что достигалось использованием лечебных пункций, миотомий, дистракции Что приводит к эффективной декомпрессии сустава С поражением коленного сустава прооперировано 17 пациентов В отделении проведено 13 артроскопий у 12 больных (9 девочек) с рецидивирующим синовитом коленного сустава, резистентного к местной пункционной и общей медикаментозной терапии У 1 пациентки артроскопия была выполнена повторно после травмы коленного сустава через 1,5 года после первичной артроскопии

Задний релиз коленного сустава выполнен у 1 пациента со сгибательной контрактурой коленного сустава, осложненной задним подвывихом голени при сохранении амплитуды движения в коленном суставе

Дистракционно-компрессионный метод с использованием аппарата Илизарова, оснащенного дополнительно шарнирами для коррекции оси конечности и проведения активно-пассивной гимнастики в аппарате использован у 4 пациентов с клинической картиной фиброзного анкилоза (качательный объем движений) на фоне заднего подвывиха голени У 2 больных в этой группе с фиброзным анкилозом в положении сгибательной контрактуры тяжелой степени, осложненной задним подвывихом голени и пателло-феморальным синостозом, при безвозвратной утере движений в результате заболевания, компрессионно-дистракционный метод использован для щадящего создания артродеза в коленном суставе в функционально выгодном положении

С поражением локтевого сустава прооперировано 2 больных со сгибательной и разгибательной контрактурой Им выполнены редрессации под наркозом У 1 пациента редрессация дополнена этапными пункциями (3 лечебных пункции) с введением кеналога

С поражением пальцев стопы прооперировано 10 пациентов человек (8 девочек), возраст от 11,5 до 16,3 лет Вальгусная деформация I пальца с наружно-подошвенным подвывихом проксимальной фаланги выявлена у 7 пациентов, варусная деформация I пальца с внутренне-подошвенным подвывихом проксимальной фаланги у 2 пациентов, данные деформации сочетались с образованием остеофитов головку V плюсневой кости, которые были резецированы Вальгусная деформация II-V пальца стопы у 1 пациента (выполнена капсулотомия пястно-фаланговых суставов) У 6 больных операции выполнены на обеих стопах Всего выполнено 17 операций

Реконструктивные операции на пальцах кисти выполнены у 7 человек (6 девочек), возраст к моменту операции от 10,9 до 15,1 лет Типичная «2-образная деформация» I пальца (сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с компенсаторным переразгибанием в межфаланговом суставе) выявлена у 1 пациента (поражение двухстороннее), изолированные сгибательные контрактуры межфалангового сустава у 2 пациентов, сгибательные контрактуры пястно-фалангового сустава у 1 пациента, изолированный дистензионный вывих в проксимальном межфаланговом суставе у 1 пациента, изолированный дистензионный вывих I пястной кости 1 пациента При этом у 1 пациента с псориатическим артритом отмечены множественные контрактуры межфаланговых и пястно-фаланговых суставов IV пальцев обеих кистей Всего выполнено 22 операции Из них 20 операций капсулотомий

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных являлись показателем обоснованности примененных методик хирургического лечения и объективным критерием эффективности проведенного оперативного вмешательства Объектом нашего клинического исследования явилась полинозологическая группа больных, объединенная по ряду критериев в группу ЮА Исходно пациенты были представлены больными с различными нозологическими формами (ЮРА, ЮХА, ЮАС, ПА, Болезнь Лайма), степенью поражения сегментов и суставов как верхних, так и нижних конечностей

Разными были возраст больных, характер и степень вызванных деформаций, активность заболевания и функциональная недостаточность Все это, несомненно, создавало трудности в выборе критерия оценки результатов лечения

По результатам статистических расчетов в основной группе выявлено, что СОЭ после операции достоверно снижается (р<0,01), также как СР-Б, серомукоид и фракция а2-глобулинов (р<0,05) Это указывает на лечебный эффект по основному заболеванию в случаях операций на пораженных суставах

По результатам анализа динамики функционального класса (р<0,01), лабораторных и клинико-рентгенологических данных, катамнестического обследования, результат проведенного оперативного лечения в основной исследуемой группе следует признать в 62 (88,5%) случаях хорошим, в 6 (8,6%) случаях - удовлетворительным, в 2 (2,9%) случаях - неудовлетворительным

Несомненно, такие результаты стали возможны при использовании интенсивного консервативного восстановительного лечения в послеоперационном периоде с использованием ЛФК, механотерапии, физиотерапевтического лечения и ортезирования И наоборот, самовольный отказ от медикаментозного лечения, нарушения предписанного щадящего ортопедического режима не могло не сказаться на отдаленных результатах Но даже в случаях последующего эндопротезирования у 3 пациентов через 3-6 лет, выполненные нами в подростковом периоде вмешательства, так или иначе, позволили отсрочить выполнение радикальной операции

Рассмотрены ошибки и осложнения, встретившиеся в процессе выполнения работы и отмечены пути их преодоления

В заключении следует отметить, что хирургические методы лечения в сложной в плане ортопедического лечения группе больных детей и подростков ЮА в комплексном лечении деформаций суставов конечностей безусловно являются эффективным, позволяющим решать вопросы реабилитации, которые не могут быть решены другими, консервативными методами лечения

ВЫВОДЫ

1 Показаниями к оперативному лечению у детей и подростков с ЮА являются деформации суставов конечностей, нарушающие опороспособность, движение, самообслуживание, не поддающиеся консервативной ортопедической коррекции

2 Предложенные виды оперативного лечения грубых деформации тазобедренных суставов при ЮА с учетом сонографических проявлений синовита, служащих показанием к выполнению лечебных пункций с введением глюкокортикоидов, являются эффективными по данным катамнестического наблюдения от 1 до 9 лет

3 Лечебно-диагностические артроскопии коленного сустава у больных ЮА позволили верифицировать диагноз, получить стойкую ремиссию у 25% пациентов

4 Оперативное лечение с использованием демпферного вытяжения при деформациях пальцев стопы эффективно восстанавливает опороспособность, купирует болевой синдром, облегчает подбор и ношение обуви Капсулотомия мелких суставов кисти позволяет устранить косметический дефект, восстановить функцию схвата Данные результаты подтверждены катамнестическим наблюдением от 1 до 9 лет

5 Выполнение оперативных вмешательств на фоне адекватного медикаментозного лечения не сопровождается обострением основного заболевания

6 Послеоперационное консервативное лечение, предусматривающее регулярное выполнение ЛФК, ортопедических укладок и вытяжений, ортезирование при адекватном медикаментозном лечении является основным противорецидивным фактором

Практические рекомендации.

1 Показания к оперативному вмешательству ставятся коллегиально с привлечением лечащего врача-ревматолога, хирурга-ортопеда, с учетом предшествовавшей неэффективной консервативной ортопедической коррекции деформаций Психологический настрой пациента и его родителей считаются обязательными.

2 Третья степень активности заболевания, гормональная терапия, цитостатическая терапия не являются противопоказанием для выполнения вмешательства Допустима замена перорального приема выше перечисленных препаратов на парентеральный в день операции и на ближайший послеоперационный период.

3 В случаях анкилозов и резко выраженных контрактур в нижнечелюстно-височных суставах, тугоподвижности в шейном отделе позвоночника операция производится под местной анестезией (внутрикостной, инфильтрационной, регионарной, спинально-эпидуральной)

4 Миофасциоаддуктотомии применяются при приводящих и сгибательно-приводящих контрактурах в тазобедренном суставе с сохранением амплитуды движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания не более 20°) без нарушения центрации головки бедренной кости

5 Миофасциоаддуктотомии в сочетании с парциальным удлинением прямой порции четырехглавой мышцы выполняются при сгибательно-приводящих контрактурах в тазобедренном суставе с ограничением амплитуды движения в сагиттальной плоскости - дефицит разгибания более 20°.

6 Лечение на дистракционной системе проводится при сгибательно-приводящих и сгибательно-отводящих контрактурах в тазобедренном суставе сочетающихся с жесткой наружной или внутриротаторной контрактурой и значительным ограничением движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 60°), дистензионных вывихах и подвывихах в тазобедренном суставе, фиброзном анкилозе в порочном положении.

7 Диагностическая артроскопия коленного сустава у больных с ЮА, обладающая как диагностической ценностью, так и лечебной эффективностью, показана при рецидивирующих синовитах неясной этиологии резистентных к общему медикаментозному и местному пункционному лечению.

8 Удлинение сгибателей голени выполняется при сгибательной контрактуре коленного сустава средней тяжести, осложненной формированием дополнительного порочного компонента вальгусной деформацией голени, задним подвывихом голени, сочетанием вальгусной деформацией голени с ее задним подвывихом

9 Лечение с использованием аппарата Илизарова при поражении коленного сустава эффективно при фиброзном анкилозе в порочном положении, сгибательно-разгибательной контрактуре тяжелой степени осложненной вальгусной деформацией и/или задним подвывихом голени При необратимой потере движений (пателло-феморальный синостоз) компрессионно-дистракционный метод используется для щадящего создания артродеза в коленном суставе в функционально выгодном положении

10 Использование демпферного вытяжения при подвывихах и вывихах 1 пальца стопы с его вальгусной или варусной деформацией и содружественной девиацией II-V пальцев стопы должно сочетаться с

- синовкапсулэктомией I плюснефалангового сустава,

- резекцией основной фаланги I пальца с созданием суставной поверхности конгруэнтной головке I плюсневой кости с диастазом в 1 см между ними при ручной (интраоперационной) тракции за I палец по оси,

- щадящим удалением остеофитов головки I плюсневой кости с сохранением ее сферичности и хрящевого покрова,

- восстановлением пути прохождения сухожилия длинного разгибателя I пальца по тыльной поверхности I плюсневой кости с фиксацией П-образным надкостничным мостиком, препятствующим «сваливанию» его кнутри или кнаружи с сохранением функции сухожилия,

- поддержанием образованного диастаза вытяжением и ранним (со 2-3 суток) выполнением активной гимнастики во вновь образованном сочленении

Список работ по теме диссертации.

1 The surgical treatment experience of hip joint fibrosing ankylosis in patients with juvenile ankylosing spondyloarthnthis // Scandinavian journal of Rheumatology, Supplement 114, Vol 29,2000, P.84 (соавт Никишина И П )

2 Хирургическая коррекция контрактур тазобедренных суставов в комплексном лечении детей с ювенильными хроническими артритами // Материалы ХХШ научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г Москвы - 2000 - С 26-28 (соавт Шелепина ТА)

3 Хирургическая коррекция деформаций тазобедренных суставов в реабилитации больных с ювенильными хроническими артритами И Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - Старая Русса,СПб,2000 - С 236-237

4 Хирургическая коррекция контрактур тазобедренных суставов в реабилитации детей с ювенильными хроническими артритами // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию Кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной медицины Рязанского государственного медицинского университета им И.П. Павлова «Заболевания и повреждения тазобедренного сустава» - Рязань, 2000 - С 50-51 (соавт Моргун В А, Шелепина ТА)

5 Малотравматичные методы хирургической коррекции поражений тазобедренных суставов в реабилитации детей с ювенильными хроническими артритами // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия» - М, 2000. - С 143-144 (соавт Моргун В А, Шелепина Т А, Попов В В )

6 Хирургические методы лечения в реабилитации детей, страдающих ювенильными хроническими артритами // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции «Медико-техничекие проблемы в реабилитации детей и подростков с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы» -М., 2000 - С 100-102

7 Влияние хирургического лечения на степень активности у детей с ювенильными хроническими артритами // Материалы XXIV научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г Москвы -2001 - С 31-32.

8 Малотравматичные хирургические методики и их влияние на степень активности процесса у больных ювенильными хроническими артритами // Материалы Конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» - М, 2001 -С 7778

9 Малотравматичные методы хирургического лечения в комплексной терапии ювенильных хронических артритов // Научно-практическая ревматология -2002 - №1 - С 48-52

10 Анализ использования малотравматичных методов хирургического лечения в комплексной терапии ювенильных хронических артритов // Материалы III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - М, 2002 - С 195 (соавт - Попов В В )

11 Оценка влияния хирургических вмешательств на степень активности процесса у больных ювенильным хроническим артритом // Материалы III съезда ревматологов России - Рязань, 2001 -С 43

12 Хирургические методы лечения деформаций у больных ювенильными хроническими артритами и их влияние на степень активности процесса // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской ортопедии» - М, 2002 - С 48-49 (соавт - Попов В В )

13 Хирургические методы реабилитации больных ювенильными хроническими артритами // Педиатрия - 2003 - Приложение №3 «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России» - С 62-69

14 Ортопедические осложнения у больных с ювенильными хроническими артритами и хирургические методы их лечения // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения» - Волгоград, СПб, 2003 - С 52-53

15 Малотравматичные хирургические методы коррекции деформаций дистальных отделов конечностей у детей с ювенильным хроническим артритом // Материалы XXVII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г Москвы -2004 -С 37-39 (соавт-ПоповВ В )

16 Устранение сгибательной контрактуры тазобедренных суставов у больной анкилозирующим спондилитом с помощью хирургической операции на мягких тканях // Научно-практическая ревматология - 2005 - №5 -С 88-90 (соавт -Логинова Е Ю, Бунчук HB)

17 Отдаленные результаты хирургического этапа реабилитации в лечении больных ювенильным артритом II Материалы Конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» - Саратов, СПб, 2005 - С 295-297.

18 Показания к выполнению и результаты хирургического этапа реабилитации в лечении больных ювенильным артритом // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» - Самара, СПб, 2006 - С 898-899

19 Поражение скелета при аденоме паращитовидной железы // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приоова -2007 -№3.-С 87-89 (соавт -Моргун В А, Шолохова Н А.)

20 Опыт применения сбалансированной спинально-эпидуральной анестезии у детей с ювенильными артритами // Материалы IV Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» -М ,2007 -С 58-59 (соавт - Абрамов А Д, Лекманов А У, Попов В В )

Подписано в печать 03 03 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 135 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы. Одной из приоритетных задач Декады борьбы с костно-мышечными заболеваниями, объявленной Всемирной организацией здравоохранения, является лечение хронических воспалительных заболеваний суставов у детей. Ювенильные артриты (ЮА) характеризуются рецидивирующим, прогрессирующим течением с поражением всех структур сустава, включая мышечно-связочный аппарат. Неконтролируемый воспалительный процесс в суставах и периартикулярных тканях может приводить к формированию контрактур, анкилозов суставов, деформаций конечностей, обуславливая развитие инвалидизации ребенка по состоянию опорно-двигательного аппарата. Что составляет от 17 до 50% случаев, по данным разных авторов (Van der Net J., Kuis W., Prakken A.B.J., 1995, Насонова В.А., Фоломеева O.M., Амирджанова B.H; с соавт., 2000, Cassidy J.T., Petty R.E., 2001, Гоголева Т.В., 2003, Насонов Е.Л., Баранов A.A., Эрдес Ш.Ф: с соавт., 2007).

К сожалению, даже своевременное комплексное лечение с широким арсеналом консервативных мероприятий в некоторых случаях бывает неэффективным. Поэтому остаются актуальными определение времени перехода к оперативному лечению, его места в этапной реабилитации данной группы больных и выбор конкретной эффективной хирургической методики. В решении данной проблемы участвовали такие видные отечественные ученые как В.Д. Чаклин, В.Д. Дедова, Е.Т. Скляренко, Г.Ф. Мартыненко, JI.H. Алякин, В.П. Павлов, В.В. Троценко и другие.

Достижения хирургической ортопедии в лечении детей, ставшие очевидными в 70-е годы, были связаны с активным внедрением синовкапсулэктомий и артропластических операций. Это сопровождалось появлением множества отечественных и зарубежных научных публикаций на эту тему (Скляренко Е.Т., 1971, 1974, 1978, Скляренко Е.Т., Мартыненко Г.Ф., 1973, 1975, Абасов.Э.Ш., 1979, Gariepy R., Demers R., Laurin С.A. 1966, Stevens

J., Whitefield G.A., 1966, Marmor L., 1966 , Jakubowski S. 1965, Barnes C.G., Mason R.M., 1967, Book H., 1967, Dupont M. 1967, Laine V.A., 1967, Chapchal G., 1972, Дедова В.Д., Градюшко H.А, Ныров Х.Х., 1975, Gariepy R., Demers R., Laurin С.A., 1966, Юмашев Г.С., Синин JI.Д., Крель A.A. 1978 и др.)

При более длительном катамнестическом наблюдении выяснилось, что активно регенерирующая синовиальная оболочка закономерно восстанавливалась, приводя к рецидиву синовита, что вызывало дальнейшую деструкцию менисков и хрящевых элементов суставов с формированием вторичного артроза (Lindstrom J., 1966, Mitchell NS, Cruess RL., 1967, Дедова В.Д., 1984, Митрофанов B.A., Жаденов И.И., Карякина E.B, 1990, 1995, Павлов В.П., 2007 и др.).

Артропластические операции с использованием различных ауто- и гетерогенных прокладок, весьма травматичные, со сложным и трудоемким ведением в послеоперационном периоде, не устраняли остаточных деформаций конечностей. Следует отметить, что внедренные тогда операции применяются в настоящее время крайне редко, имея довольно узкие показания. (Belt Е.А., 1998, Павлов В.П., 2007 и др.).

С внедрением эндопротезирования интерес к хирургическому лечению вновь возрос. Это отражает и рост количества публикаций по данной тематике. Выполняемое в настоящее время разнообразное эндопротезирование крупных и мелких суставов способно радикально решать возникающие проблемы в подавляющем большинстве случаев, но в детском-и подростковом возрасте оно практически не используется. Это обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, так и характером органических изменений при длительно текущем патологическом процессе. Поэтому экстраполировать опыт "взрослых" хирургов-ортопедов (именно они традиционно занимаются лечением деформаций у больных с ревматоидным поражением суставов) и перенести его на детский контингент не представляется возможным.

Малое количество операций выполняемых детям, страдающим ЮА, объясняется также настороженностью хирургов в отношении правильности оценки риска вмешательства как фактора обострения заболевания и недостаточной осведомленностью врачей-ревматологов о возможностях щадящих методов хирургической коррекции. Необходимость активного ведения больных в пред- и послеоперационном периоде врачами различных специальностей (хирургов-ортопедов, ревматологов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре) создает значительные организационные трудности (Swann M., 1990, Zacher J., Pauly T., Schmidt KL., Wetzel R., 1997).

Все вышеизложенное заставляет хирургов крайне воздержано относиться к данной группе больных детского возраста, снижает "привлекательность" оперативного лечения, не стимулируя появления новых работ в данной области.

В настоящее время, развитие современного медикаментозного и реабилитационного лечения детей, страдающих ЮА, значительно снизило количество больных с тяжелыми деформациями суставов. Однако, ряд деформаций, формирующихся в процессе заболевания, не поддаются, методам консервативного лечения. Поэтому изучение возможностей щадящих хирургических методов коррекции контрактур и деформаций суставов на разных стадиях их формирования является одной из наиболее важных и актуальных задач детской ревматологии и ортопедии.

Целью работы, исходя из вышеизложенного, стало: разработка новых и совершенствование имеющихся адекватных, функциональновосстановительных оперативных методов лечения для устранения формирующихся деформаций конечностей у детей с ЮА.

Задачи исследования:

1. Определить показания к оперативному вмешательству у детей на разных стадиях формирования деформаций при ЮА.

2. Разработать и оценить эффективность ортопедических операций, в том числе, с использованием элементов компрессионно-дистракционного метода, при стойких деформациях в тазобедренном суставе у пациентов с ЮА.

3. Оценить эффективность ортопедических операций, в том числе артроскопических, их лечебную и диагностическую значимость при поражении коленного сустава у пациентов с ЮА.

4. Разработать и оценить эффективность ортопедических операций на мелких суставах кисти и стопы для восстановления функции схвата кисти и опороспособности стопы при деформациях, неподдающихся консервативной коррекции у больных с ЮА.

5. Оценить влияние оперативных вмешательств на течение основного заболевания с учетом особенностей ведения больных ЮА в пред- и послеоперационном периоде с учетом характера антиревматической терапии.

6. Провести анализ результатов хирургической коррекции деформаций, ошибок и осложнений.

Научная новизна.

Впервые в детской отечественной ревматологии у пациентов, страдающих ЮА, предложены минимально травматичные, оригинальные, восстановительные, органосохраняющие методики исправления контрактур и функционально невыгодных положений в тазобедренном суставе, деформаций пальцев стопы.

Использован дифференцированный подход к хирургическому лечению в зависимости от степени локального воспаления, давности существования контрактуры, рентгеновской и сонографической картин.

Обоснована необходимость проведения лаважа тазобедренного сустава при его заинтересованности (синовите) в патологическом процессе по данным сонографического обследования.

Дан анализ возможного влияния выполненных хирургических манипуляций на течение основного заболевания.

Работа позволила обосновать использование предложенных хирургических методов лечения для предотвращения ранней инвалидизации детей, страдающих ЮА с деформациями суставов, на фоне продолжающегося консервативного и медикаментозного лечения.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость и эффективность хирургического этапа реабилитации больных ЮА. В результате работы выработаны и предложены в практическое здравоохранение показания, противопоказания, методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения данной группы больных.

Внедрение в практику.

Описанные методики оперативной коррекции деформаций применяются в Детской городской клинической больнице № 19 им. Т.С.Зацепина и Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста Института Ревматологии РАМН, как элемент комплексной терапии детей, страдающих ЮА.

Положения выносимые на защиту.

1. Раннее корригирующее хирургическое лечение целесообразно при формировании деформаций суставов, не поддающихся консервативным методам лечения, у детей с ЮА.

2. Выбор оперативного вмешательства для коррекции порочных положений в суставах требует дифференцированного подхода и зависит от степени локальных воспалительно-деструктивных изменений.

3. Выполнение предложенных оперативных вмешательств у больных ЮА без опасности обострения основного заболевания возможно на фоне адекватной медикаментозной терапии, предоперационной подготовки и послеоперационном ведении.

Материалы и методы.

Основу представленной работы составило катамнестическое, не менее 12 месяцев, наблюдение за 91 пациентом, имевших коллегиально выставленные показания для выполнения операции и перенесших хирургическое вмешательство по предложенным методикам, получавших полноценную комплексную терапию, включавшую медикаментозное и реабилитационное лечение и наблюдавшихся в Институте Ревматологии РАМН с 1995 по 2006 год с диагнозом ЮА, включающим ювенильный хронический артрит, ювенильный ревматоидный артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Лайма с лабораторной активностью от 0 до 3 ст. Возраст к началу хирургического лечения составлял от 4 до 16 лет.

При обследовании больных использованы клинический, антропометрический, рентгенологический, биохимический, иммунологический, сонографический, топографический методы исследований, функциональные тесты.

Выполнялись следующие хирургические методики - сухожильно-мышечные операции, наложение дистракционной системы, реконструктивные операции на кистях и стопах, лечебно-диагностические артроскопии.

Всем включенным в исследование детям проводилось в динамике клинико-лабораторное, рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерное топографическое исследования. Помимо этого, всем пациентам осуществлялось традиционно используемое в детской ревматологической и ортопедо-травматологической практике целенаправленное тестирование, включающее измерение болевого компонента в суставах, антропометрические замеры, динамическая фиксация объема движения в суставах в градусах. Для оценки локального воспаления до и после хирургического лечения проводилось ультразвуковое исследование суставов.

Наблюдение за больными осуществлялось в период пребывания в стационаре, а также при катамнестическом наблюдении в течении не менее 12 месяцев. Оценивалось влияние оперативного вмешательства на активность основного заболевания по принятым в ревматологической практике клиническим и лабораторным критериям. Определялась стойкость достигнутых результатов (устранение порочного положения конечности, увеличение объема движений). Проводился анализ рентгенологических и сонографических данных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 115 отечественных и 171 иностранный источник. Иллюстрирована 41 таблицей, 91 рисунком, 7 выписками из истории болезни. Статистическая обработка произведена на персональном компьютере Pentium-З при помощи статистической программы SPSS 10.0.

Выводы.

1. Показаниями к оперативному лечению у детей и подростков с ЮА являются деформации суставов конечностей, нарушающие опороспособность, движение, самообслуживание, не поддающиеся консервативной ортопедической коррекции.

2. Предложенные виды оперативного лечения грубых деформации тазобедренных суставов при ЮА с учетом сонографических проявлений синовита, служащих показанием к выполнению лечебных пункций с введением глюкокортикоидов, являются эффективными по данным катамнестического наблюдения от 1 до 9 лет.

3. Лечебно-диагностические артроскопии коленного сустава у больных ЮА позволили верифицировать диагноз, получить стойкую ремиссию у 25% пациентов.

4. Оперативное лечение с использованием демпферного вытяжения при деформациях пальцев стопы эффективно восстанавливает опороспособность, купирует болевой синдром, облегчает подбор и ношение обуви. Капсулотомия мелких суставов кисти позволяет устранить косметический дефект, восстановить функцию схвата. Данные результаты подтверждены катамнестическим наблюдением от 1 до 9 лет.

5. Выполнение оперативных вмешательств на фоне адекватного медикаментозного лечения не сопровождается обострением основного заболевания.

6. Послеоперационное консервативное лечение, предусматривающее регулярное выполнение ЛФК, ортопедических укладок и вытяжений, ортезирование при адекватном медикаментозном лечении является основным противорецидивным фактором.

Практические рекомендации.

1. Показания к оперативному вмешательству ставятся коллегиально с привлечением лечащего врача-ревматолога, хирурга-ортопеда, с учетом предшествовавшей неэффективной консервативной ортопедической коррекции деформаций. Психологический настрой пациента и его родителей считаются обязательными.

2. Третья степень активности заболевания, гормональная терапия, цитостатическая терапия не являются противопоказанием для выполнения вмешательства. Допустима замена перорального приема выше перечисленных препаратов на парэнтеральный в день операции и на ближайший предоперационный период.

3. В случаях анкилозов и резко выраженных контрактур в нижнечелюстно-височных суставах, тугоподвижности в шейном отделе позвоночника операция выполняется под местной анестезией (внутрикостной; инфильтрационной; регионарной, спинально-эпидуральной).

4. Миофасциоаддуктотомии выполняется при приводящих и сгибательно-приводящих контрактурах в тазобедренном суставе с сохранением амплитуды движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания не более 20°) без нарушения центрации головки бедренной кости.

5. Миофасциоаддуктотомии в сочетании с парциальным удлинением прямой порции четырехглавой мышцы выполняется при сгибательно-приводящих контрактурах в тазобедренном суставе с ограничением амплитуды движения в сагиттальной плоскости - дефицит разгибания более 20°.

6. Лечение на дистракционной системе проводится при сгибательно-приводящих и сгибательно-отводящих контрактурах в тазобедренном суставе сочетающихся с жесткой наружной или внутриротаторной контрактурой и значительным ограничением движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 60°), дистензионных вывихах и подвывихах в тазобедренном суставе, фиброзном анкилозе в порочном положении.

7. Диагностическая артроскопия коленного сустава у больных с ЮА, обладающая как диагностической ценностью, так и лечебной эффективностью, показана при рецидивирующих синовитах неясной этиологии резистентных к общему медикаментозному и местному пункционному лечению.

8. Удлинение1 сгибателей голени показано при сгибательной контрактуре коленного сустава средней тяжести, осложненной формированием дополнительного порочного компонента: вальгусной деформацией* голени, задним подвывихом* голени, сочетанием вальгусной деформацией голени с ее задним подвывихом:

9. Лечение с использованием аппарата Илизарова при поражении коленного сустава эффективно при фиброзном анкилозе в порочном положении, сгибательно-разгибательной контрактуре тяжелой степени осложненной* вальгусной деформацией и/или задним подвывихом голени. При необратимой потере движений (пателло-феморальный синостоз) компрессионно-дистракционный- метод используется для щадящего создания артродеза в коленном суставе в функционально выгодном положении.

10. Использование демпферного вытяжения при подвывихах и вывихах 1 пальца стопы с его вальгусной или варусной деформацией и содружественной девиацией П-У пальцев стопы должно сочетаться с:

- синовкапсулэктомией I плюснефалангового сустава;

- резекцией основной фаланги I пальца с созданием суставной поверхности конгруэнтной головке I плюсневой кости с диастазом в 1 см между ними при ручной (интраоперационной) тракции за I палец по оси;

- щадящим удалением остеофитов головки I плюсневой кости с сохранением ее сферичности и хрящевого покрова;

- восстановлением пути прохождения сухожилия длинного разгибателя I пальца по тыльной поверхности I плюсневой кости с фиксацией П-образным надкостничным мостиком, препятствующим «сваливанию» его кнутри или кнаружи с сохранением функции сухожилия;

- поддержанием образованного диастаза вытяжением и ранним (со 2-3 суток) выполнением активной гимнастики во вновь образованном сочленении.