Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПОДРОСТКОВ

005002081

На правах рукописи

Котляров Роман Сергеевич

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у

подростков

14.01.15-травматология и ортопедия

2 4 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

005002081

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Снетков Андрей Игоревич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Очкуренко Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Моргун Владимир Алексеевич

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.

защите докторских и кандидатских диссертаций в ФГБУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (127299, г. Москва, ул. Приорова 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Сеченова

Защита состоится

часов на заседании совета по

Автореферат разослан « 2011 г.

Учёный секретарь совета по защите

кандидатских и докторских диссертаций

J1.K. Михайлова

Актуальность:

Проблема развития коксартроза у детей, как следствие врожденных и приобретенных заболеваний тазобедренного сустава относится к наиболее сложному разделу современной ортопедии. Выявлено, что коксартроз вследствие врожденных и приобретенных заболеваний тазобедренного сустава развивается у 37-85% пациентов и занимает первое место среди артрозов другой этиологии (Поздникин Ю.И., 2005; Малахов O.A., 2006). На долю дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости приходится до 25% от всех заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов детского возраста (Кожевников О.В., 2007; Снетков А.И., 2010).

Особую группу больных подросткового возраста с ранним развившимся деформирующим артрозом тазобедренного сустава составляют пациенты с наследственными системными заболеваниями скелета. Это в первую очередь относится к спондилоэпифизарной и множественной эпифизарной дисплазиям. Данные заболевания характеризуются прогрессирующим течением. Часто повторяющиеся артрозо-артриты -причина развития фиброзных и костных анкилозов не только в тазобедренных, но и в коленных суставах (Котов B.JL, 2004). Врожденный характер патологии и тяжелая степень деформаций скелета в ряде случаев приводит таких детей к инвалидности. В то же время, их сохранный интеллект не позволяет медикам спокойно созерцать неуклонное увеличение рядов инвалидов и создаёт предпосылки к поиску возможностей медицинской и социальной реабилитации этих пациентов.

Данные литературы (Спивак Б.Г., 2005; Кожевников О.В., 2007; Carüoz H., 2004) показывают, что, несмотря на проведённые адекватные операции по поводу той или иной патологии тазобедренного сустава, неизбежно

наступает его разрушение. Движения в суставе становятся затруднительны, выражен болевой синдром, больные теряют возможность активно передвигаться. Наибольшие сложности возникают у пациентов с двусторонним поражением, когда возникает проблема самообслуживания. Выходом из данной ситуации является эндопротезирование тазобедренного сустава (Снетков А.И., 2010; Хрыпов B.C., 2010; Баиндурашвили А.Г., 2011; Малахов O.A., 2011; Millis М.В., 2005).

Разработанные к настоящему времени многочисленные этапные реконструктивные оперативные вмешательства на костях таза и проксимальном отделе бедра травматичны, но, тем не менее, в значительном числе случаев не позволяют добиться желаемого результата. Достигнутые в последнее время успехи эндопротезирования у взрослых позволили осуществить попытки выполнения данной операции у детей и подростков с тяжёлой патологией тазобедренного сустава. Первые результаты этих вмешательств не привели к однозначной оценке их перспективности, поставив огромное число, нерешённых на сей день вопросов.

На исход эндопротезирования накладывал отпечаток и тип эндопротеза. Начало разработки проблемы пришлось на период наличия одного типа эндопротеза (конструкция K.M. Сиваша, 1959 г.) и выбор состоял только в правильном подборе нужного размера имплантата. В настоящее время не существует ортопедических эндопротезов, специально разработанных для лиц подросткового возраста. Однако конструкции, применяемые у лиц азиатской расы, имеют «маленькие» типоразмеры, позволяющие их использовать у пациентов подросткового возраста.

По данным зарубежных источников (Arden G.P., 1972; Ansell В.М., 1986; Cervellati С., 1997; Dudkiewicz I., 2002; Bessette B.J., 2003; Kitsoulis P.B., 2006) встречаются отдельные публикации по эндопротезированию тазобедренного сустава у детей с ювенильным ревматоидным артритом. Они затрагивают совокупности пациентов числом не более двадцати, что не

4

позволяет провести глубокого, а иногда и просто достоверного статистического анализа.

Цель исследования:

Разработка оптимальных лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения подростков с патологией тазобедренного сустава с использованием технологий эндопротезирования.

Задачи:

1. Разработать показания к эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков в зависимости от нозологической формы заболевания, степени разрушения и вовлечения в процесс других суставов нижних конечностей.

2. С помощью лучевых методов исследований изучить состояние У-образного хряща вертлужной впадины у подростков с патологией тазобедренного сустава.

3. Выявить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с определением оптимальных конструкций эндопротезов, учётом возраста и нозологической формы заболевания.

4. Разработать алгоритм хирургического лечения пациентов с наследственными системными заболеваниями скелета, сопровождающимися выраженными контрактурами в тазобедренных и коленных суставах.

5. Провести анализ отдалённых результатов лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков.

Материалы и методы:

Работа основана на опыте диагностики и лечения 40 пациентов (33 пациента - одностороннее и 7 - двустороннее эндопротезирование) с патологией тазобедренного сустава на фоне: остеохондродисплазий, врождённого вывиха бедра, локальных форм физарных дисплазий, болезни Пертеса, ревматоидного артрита, доброкачественного поражения головки бедренной кости (хондробластома), прооперированных в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО им. H.H. Приорова (зав. отд. проф. Снетков А.И.) в период с 1970 по 2011 год. В работе использованы следующие методы исследования: клинический, функциональный, лучевые методы (рентгенография, компьютерная томография), лабораторный, статистический метод.

Научная новизна:

Сформулированы показания, определены особенности и разработаны основные требования к использованию метода тотального эндопротезирования у подростков с патологией тазобедренного сустава. На основании данных компьютерной томографии определена степень зрелости костной ткани (состояние Y-образного хряща) вертлужной впадины.

Практическая значимость:

Выработан алгоритм хирургического лечения подростков с наследственными системными заболеваниями скелета при стойких контрактурах и анкилозах в суставах нижних конечностей (схема Xsl). С учётом возраста и характера заболевания определены оптимальные конструкции эндопротезов для подростков в зависимости от нозологической формы заболевания.

Схема № 1.

Алгоритм хирургического лечения больных с НСЗС.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, с фиксацией в тазобедренной гипсовой повязке до коленного сустава сроком на 3 нелепи

I

Надмыщелковая корригирующая остеотомия бедренной кости, фиксация в тазобедренной гипсовой повязке сроком на 3 месяца

1 ~

Эндопротезирование контрлатерального сустава через 1 год

Положения, выносимые на защиту:

Тотальное эндопротезирование, как эффективный метод хирургического лечения патологии тазобедренного сустава может применяться у подростков при коксартрозе 3-4 степени, но определяется

Эндопротезирование контрлатерального сустава через 6 месяцев

строгими показаниями и обеспечивает функциональную, социальную и психическую адаптацию пациентов.

При стойких контрактурах в суставах нижних конечностей у пациентов с наследственными системными заболеваниями скелета, эндопротезирование тазобедренного сустава необходимо сочетать с миотомией приводящих, субспинальных и подвздошно-поясничной мышц, а так же надмыщелковой корригирующей остеотомией бедренной кости.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при хондробластоме головки бедренной кости показано в случае её тотального разрушения, является методом выбора и не противоречит онкологическим принципам.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов», Москва, 2009 г.; VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2009 г.; XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2010 г.; IX Съезде травматологов-ортопедов, Саратов, 2010 г.; Съезде травматологов и ортопедов Армении с международным участием, Ереван-Цахкадзор, 2010 г.

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.

Объём и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 3 таблицы, 42 рисунка. Список используемой литературы содержит 207 источников, в том числе 133 отечественных и 74 зарубежных.

Содержание работы:

Работа основана на опыте диагностики и лечения 40 пациентов (47 операций первичного тотального эндопротезирования) с патологией тазобедренного сустава на фоне: остеохондродисплазий (18 пациентов), врождённого вывиха бедра (7 пациентов), локальных форм физарных дисплазий (4 пациента), болезни Пертеса (7 пациентов), ревматоидного артрита (1 пациент), хондробластома головки бедренной кости (3 пациента), прооперированных в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО им. H.H. Приорова в период с 1970 по 2011 год. Распределение типов эндопротезов по годам и нозологической формы заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Тип установленного эндопротеза в зависимости от нозологической формы

Спондилоэпифичарная дисплазия

1980 1982 1992 1997 2006 2007 2008 2009 2010

Эндопр Эндопр Вюте!, Компом 81гукег, 51гукег, Чашка Чашка Бйукег,

отез отез Вюте1, ет Ре Риу, Зиукег 81гукег, 81гукег, Х\\е уш

Вирабо Вирабо Вютеи 51гукег 81гукег, ножка ножка иНег,

ва ва ЕБКА- Ое Риу; Ое Риу; Сегауег,

ЬиЬеск Чашка Биукег Бнукег

81гукег,

ножка

Ре Риу;

Бйукег,

Бйукег

Множественная эпифизарная дисплазня

1972 год

1977 год

Эндопротез Сиваша

Эндопротез Мовшовича

Локальные формы физарных дисплазий

1992 год

Вюте!

2007 год

2008 год

БЦ-укег, Бц-укег

Бнукег

2009 год

Сегауег

Врождённый вывих бедра

1972

1977

1991

1994

2006

2008

2010

Эндопроте з Сиваша

Эндопроте з

Мовшович а

Е5КА-ЬиЬеск

Компомет

Бе Риу СогаП, Ое Риу

Б^укег

Б&укег

Болезнь Пертеса

1993

2005

2008

2010

Компомет

ЗтйЪ&ЫерЬе™, Ое Риу, Ре Риу

Бггукег

81гукег, Сегауег

Ревматоидный артрит

2006 год

Ре Риу СогаП

Хондробластома головки бедренной кости

2006 год

2008 год

Б1гукег, Баукег

Б^укег

В большинстве случаев поражение тазобедренного сустава было двусторонним (27 пациентов). Большую часть составляли пациенты со спондилоэпифизарной дисплазией - 16 наблюдений. У 7 пациентов было выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренного сустава.

Возраст больных колебался от 14 до 18 лет. Распределение больных по полу было следующим: мальчиков - 19, девочек - 21.

Начиная с 2005 года, при выборе эндопротезов предпочтение отдавали бесцементным конструкциям (Stryker, De Puy), учитывая, что пациенты будут нуждаться в проведении реэндопротезирования (возможно неоднократного) в силу их возраста. Выбор конструкции эндопротеза затруднялся наличием значительных деформаций проксимального отдела бедренной кости (вследствие деструктивных изменений или ранее выполненных корригирующих операций - ангулизирующие остеотомии типа Шанца и Лоренца, изменяющих ось бедренной кости в её проксимальном отделе), малым диаметром костномозгового канала, тонкой кортикальной пластинкой, а также различными вариантами недоразвития вертлужной впадины.

В проведённой работе мы использовали следующие методы исследования: клинический, функциональный, антропометрический, лабораторный, статистический, лучевые методы (рентгенологический, компьютерная томография).

Функцию тазобедренного сустава оценивали по шкале W.H. Harris (1969).

В плане предоперационного планирования 10 больным выполняли КТ вертлужной впадины с целью определения состояния У-образного хряща и толщины дна вертлужной впадины. Из них 5 пациентов были со спондилоэпифизарной дисплазией, 3 с врождённым вывихом головки бедренной кости и два пациента с локальными формами физарных дисплазий. Все пациенты были в возрасте 14 лет. У всех больных отмечали закрытие зоны роста вертлужной впадины. У более молодых пациентов (1213 лет) со спондилоэпифизарной дисплазией отмечали раннее закрытие зон роста. Это позволило нам сделать вывод о более раннем прекращении роста и оссификации Y-образного хряща вертлужной впадины у больных с системным поражением скелета.

и

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являлись:

- фиброзный анкилоз или тугоподвижность сустава, вызвавшие утрату опороспособности конечности (преимущественно двустороннее поражение);

- диспластический коксартроз 3 степени при двустороннем поражении и отсутствии эффекта от ранее проводимого лечения;

- полная деструкция головки бедренной кости, вызванная опухолевым процессом (хондробластома).

Для успешного проведения эндопротезирования мы соблюдали следующие условия:

- абсолютное желание и согласие больного, а так же его родителей, на проведение артропластики тазобедренного сустава (с уведомлением о возможных послеоперационных осложнениях и вероятности реэндопротезирования);

- отбор больных на операцию проводили только после наступления периода полового созревания, завершения ростковых «скачков», то есть в возрасте 14-16 лет;

- при отборе пациентов учитывали конституционные особенности организма, необходимые для подбора типоразмеров эндопротезов с целью исключения, по возможности, костной пластики и использования цемента;

- для проведения операции артропластики необходимо использовать эндопротезы последнего поколения, которые с успехом применяются в клинической практике;

- данные операции должны выполняться в специализированных клиниках обладающих достаточным опытом эндопротезирования.

Эндопротезирование больных с остеохондродисплазиями.

Прооперировано 18 пациентов, из них: 16 со спондилоэпифизарной дисплазией и 2 с множественной эпифизарной дисплазией. Отмечался двусторонний характер поражения. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 3 пациента с деструктивными изменениями не только в тазобедренных, но и в коленных суставах со стойкими контрактурами. Хирургическое лечение у пациентов с СЭД проводилось в два этапа. Первым этапом, с целью увеличения амплитуды движений проводили миотомии приводящих, субспинальных и подвздошно-поясничной мышц, в сочетании с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. После установки эндопротеза оперированную конечность фиксировали в тазобедренной гипсовой повязке до коленного сустава сроком на три недели, который необходим для формирования рубцов в области миотомий и для профилактики вывиха эндопротеза. По истечении трёхнедельного срока и снятия тазобедренной гипсовой повязки с целью исправления контрактуры в коленном суставе проводили второй этап хирургического вмешательства - надмыщелковую остеотомию бедренной кости по типу метаплазии по Вредену с фиксацией взаимоперекрещивающимися спицами. Оперированную конечность фиксировали в тазобедренной гипсовой повязке сроком на 6-8 недель. После снятия тазобедренной гипсовой повязки проводили курс реабилитационного лечения, направленный на разработку движений в тазобедренном и коленном суставах при условии консолидации в области остеотомии. После разработки движений в коленном суставе (что в среднем составляло 3-4 недели) больных переводили в вертикальное положение. Эндопротезирование контрлатерального сустава проводили чрез 1 год с момента операции.

Вторую группу составили пациенты с преобладанием деструктивных изменений в тазобедренном суставе, но при отсутствии выраженных контрактур в коленных суставах. Лечение проводили аналогично первому

этапу пациентов первой группы. Предпочтение отдавали имплантатам фирмы Stryker и De Puy. При узком костномозговом канале у одной пациентки использовали латерализованную диспластическую ножку De Puy Corail, что снизило риск раскола проксимального отдела бедренной кости и увеличивало отведение в суставе. После операции проводилась фиксация оперированной конечности в деротационном сапожке. Больным назначали изометрическую гимнастику, направленную на укрепление ягодичных мышц и мышц бедра. Вертикализировали больных на четырнадцатые сутки после операции и назначали курс реабилитационного лечения.

Эндопротезирование больных с врождённым вывихом бедра.

С врождённым вывихом головки бедренной кости было прооперировано 7 пациентов. У трёх из них наблюдалось двустороннее поражение. При поступлении у всех пациентов отмечен выраженный болевой синдром, который возникал при незначительной физической нагрузке. Походка была асимметричной, формировался перекос таза с наклоном в сторону больного сустава при одностороннем поражении. В случае двустороннего артроза перекоса таза как такового не наблюдалось, формировалась «утиная» походка. Объем движений в суставе был ограничен в большей степени за счет отведения (в большинстве оно отсутствовало) и ротационных движений. В дополнение к этому отмечено выраженное снижение тонуса и силы мышц на стороне патологии.

У 6 пациентов была выраженная дисплазия вертлужной впадины. В

этих случаях сложность состояла в стабилизации чашки эндопротеза,

причиной которой явился дефицит одного или нескольких краёв вертлужной

впадины, недостаточная толщина медиальной стенки и малый её размер. В

этом случае мы прибегали к углублению вертлужной впадины, которое было

возможным из-за достаточной толщины ее дна. Были использованы

эндопротезы фирмы Stryker, характеризующиеся малым диаметром чашки,

позволяющие установить её в истинную впадину. Это в свою очередь

14

позволило добиться симметричности центров ротации головок бедер и компенсировать укорочение конечности до 4 см. У одной пациентки при двустороннем подвздошном вывихе сформировался неоартроз в нефизиологическом месте вследствие многократных неэффективных хирургических вмешательств. В области истинной вертлужной впадины выявлено полное отсутствие её стенок и малая толщина дна, что в свою очередь не только создало значительные технические трудности, но и исключило возможность установки вертлужного компонента в истинную суставную впадину.

При выполнении хирургического вмешательства отмечено, что после ранее выполненных корригирующих операций на бедренной кости имел место выраженный склероз проксимального отдела бедра на уровне проведенной остеотомии, а также деформация костномозгового канала. С учетом этого мы использовали ножки эндопротеза 51:гукег, имеющие левую и правую ориентации.

Эндопротезирование больных с локальными формами физарных дисплазий.

В нашу работу вошли 4 пациента, из них 3 подростка с вторичным коксартрозом на фоне перенесенного ЮЭГБК, и одна пациентка с двусторонним коксартрозом на фоне болезни Отга-Хробака. Среди больных с ЮЭГБК двое были с острым и одна пациентка с хроническим течением заболевания. У двоих пациентов с острым течением наблюдали соскальзывание головки бедренной кости 4 степени. Им проводилось открытое вправление головки бедра с фиксацией спицами Киршнера. В сроки 9 и 12 месяцев с момента операции у данных больных развился хондролиз головки бедренной кости с тотальным её разрушением и формированием коксартроза 4 степени.

У пациентки с хроническим течением заболевания из-за поздней диагностики юношеского эпифизеолиза отмечено полное соскальзывание головки, развился её асептический некроз с формированием фиброзного анкилоза сустава и выраженным болевым синдромом. При операции эндопротезирования были использованы эндопротезы фирмы 8Цукег. Операция эндопротезирования проведена по стандартной методике.

Болезнь Отта-Хробака характеризовалось протрузией дна вертлужной впадины в силу нарушения хондрогенеза в У-образном хряще и носила двусторонний характер. Деформированная головка бедра мигрировала в полость малого таза, дно впадины было резко истончено и движения в тазобедренных суставах практически отсутствовали. Учитывая то, что дно вертлужной впадины резко истончено, при установке вертлужного компонента была проведена пластика дна вертлужной впадины аутокрошкой из резецированной головки бедренной кости в комбинации с КоллапАн-гранулами. В данной ситуации с нашей точки зрения необходимо использовать чашки большего размера. Фиксация ацетабулярного компонента должна проводиться за счёт стенок вертлужной впадины во избежание её давления на дно, что является профилактикой протрузии ацетабулярного компонента в полость малого таза.

Эндопротезирование тазобедренного сустава больных с болезнью Легга-Кальве-Пертеса.

Под нашим наблюдением находилось 7 пациентов с болезнью Пертеса, в одном случае поражение носило двусторонний характер. У больных в силу основного заболевания и отсутствия адекватного лечения развился деформирующий артроз тазобедренного сустава. Поздняя диагностика и неэффективно проведенная терапия привели к формированию головки бедра неправильной формы (седловидная, грибовидная) с наличием дефектов суставного хряща, чаще в наиболее нагружаемой зоне (верхний полюс

головки бедра). Неконгруэнтность суставных поверхностей явилась предопределяющим фактором развития артроза тазобедренного сустава.

Развивающиеся артрозо-артриты с упорным болевым синдромом привели к значительным функциональным нарушениям в виде фиброзного анкилоза, ригидности сустава, контрактуры в порочном положении конечности. В данной ситуации методом выбора явилось эндопротезирование тазобедренного сустава. У пациента с двусторонней формой заболевания операцию эндопротезирования выполнили на более деформированном суставе, а с противоположной стороны провели реконструктивную операцию на проксимальном отделе бедренной кости, направленную на улучшение центрации головки, что в свою очередь позволило отдалить замену сустава. При выполнении эндопротезирования у пациентов с болезнью Пертеса технических сложностей не возникало, предпочтение отдавали эндопротезам с проксимальным уровнем фиксации фгукег).

Эндопротезирование тазобедренного сустава больных с ревматоидным артритом.

Прооперирован один пациент в возрасте 16 лет с двусторонним

коксартрозом развившимся с 12 лет на почве перенесенного ювенильного

ревматоидного артрита. Преимущественно был поражён правый

тазобедренный сустав. На фоне основного заболевания сформировалась

стойкая сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного

сустава, неопороспособность правой нижней конечности, функциональное

укорочение составило 4,5 см. Если на начальных стадиях заболевания

возможно проводить оперативные вмешательства, направленные на

устранение контрактур в тазобедренном суставе, на фоне консервативной

терапии, то в поздних стадиях они носят паллиативный характер с

неудовлетворительным функциональным результатом. Одним из

современных и эффективных методов лечения больных с ревматоидным

17

артритом в развитой и терминальной стадии, позволяющим избавить пациентов от боли и обеспечить высокий уровень качества жизни, на сегодняшний день является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Это единственная возможность восстановить утраченные функции сустава, когда проводимое консервативное лечение становится неэффективным: усиливаются боли в суставах, нарастают контрактуры, формируются анкилозы в порочном положении, резко сокращается двигательная активность.

Данная операция выполнена у больных с 2-3 фазой, 2-3 стадией основного заболевания в период длительной ремиссии и на фоне адекватной медикаментозной терапии.

Эндопротезирование тазобедренного сустава больных с хондробластомой головки бедренной кости.

Под нашим наблюдением находилось три пациента в возрасте 14, 15 и 16 лет с тотальным разрушением головки бедренной кости патологическим процессом, с повреждением хряща вертлужной впадины и выходом опухолевой ткани в полость сустава. В данной ситуации радикальное удаление опухоли с последующим замещением дефекта пластическим материалом не представлялось возможным. В этом случае выходом является резекция суставного конца бедренной кости с формированием артродеза, опорного неоартроза либо операция эндопротезирования.

Учитывая, что хондробластома поражает головку бедренной кости, при выполнении операции эндопротезирования установка ортопедического эндопротеза не противоречит онкологическим принципам, так как в процессе операции головка и шейка бедренной кости резецируется единым блоком. Операция эндопротезирования у данной категории больных проводилась по стандартной методике, с использованием эндопротезов фирмы Зггукег, имеющих проксимальный уровень фиксации.

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков.

Отдалённые результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были прослежены у 40 пациентов. Сроки наблюдений составили от 1 года до 23 лет. Средний срок наблюдений составил 9,5 лет.

Анализ результатов лечения 13 больных прооперированных с 1970 по 1998 гг., из которых: 7 пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией, 2-е множественной эпифизарной дисплазией, 3 - врождённый вывих головки бедренной кости, 1 - болезнь Пертеса, проведен по архивным данным. Сроки наблюдений составили от 5 до 23 лет. Отсутствие болевого синдрома, полное восстановление опорности конечности и объёма движений не менее 90 градусов, позволили констатировать у 10 больных хороший послеоперационный результат. В двух случаях при врождённом вывихе бедра из-за нестабильности имплантата реэндопротезирование выполнено через 3 и 12 лет, и одно удаление эндопротеза у пациента со спондилоэпифизарной дисплазией из-за нагноения через 2 года после имплантации. Дальнейшая судьба этих пациентов неизвестна, так как они выбыли из наблюдения.

Остальные пациенты были осмотрены в сроки от 1 года до 6 лет. Результаты их лечения оценены по шкале Harris W.H. Оценка функции по шкале Харриса в предоперационный период составляла от 10 до 45 баллов (в среднем 33 балла).

У двух пациентов оценку функции тазобедренных суставов по шкале Харриса в предоперационном периоде провести не представлялось возможным из-за наличия грубых контрактур в крупных суставах нижних конечностей на фоне спондилоэпифизарной дисплазии, что в свою очередь не позволяло им самостоятельно передвигаться.

После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава оценка функции пациентов была в диапазоне от 54 до 100 баллов: 14 клинических наблюдений (51,8%) - отличный, 9 (33,4 %) - хороший, 2 (7,4%) -удовлетворительный, 2 (7,4%) - неудовлетворительный результат.

Отличные результаты наблюдались у пациентов с поражением тазобедренного сустава на фоне: ЮЭГБК (3 пациента), болезни Пертеса (5 пациентов), хондробластомы головки бедренной кости (3 пациента), ревматоидного артрита (1 пациент), врождённого вывиха головки бедренной кости (2 пациента). У данных пациентов было одностороннее поражение тазобедренного сустава. Если до операции оценка по шкале Харриса находилась в диапазоне от 15 до 45 баллов, то результат после проведённой артропластики оцененный на отлично (от 91 до 100 баллов), показывает эффективность проведённого хирургического лечения.

В группу пациентов с хорошими результатами вошли больные со следующими нозологическими формами: болезнь Отта-Хробака (1 пациент), спондилоэпифизарная дисплазия (5 пациентов), врождённый вывих головки бедренной кости (2 пациента), болезнь Пертеса (1 пациент). Оценка функции тазобедренного сустава в предоперационном периоде по шкале Харриса у пациентов данной группы находилась в диапазоне от 10 до 41 балла. После проведённой артропластики оценка функционального результата в среднем составила 85,5 баллов.

Двое пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией входили в группу с удовлетворительным результатом хирургического лечения. У данной категории больных помимо контрактур в тазобедренных суставах, наблюдались дегенеративные изменения в коленных и голеностопных суставах. В предоперационном периоде оценка по шкале Харриса составляла 15 и 20 баллов соответственно, в послеоперационном 72 и 75 баллов.

Неудовлетворительные результаты наблюдались у двух пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией. До операции в тазобедренных суставах отмечались анкилозы в порочном положении под углом 90 гр., в коленных суставах имелись выраженные контрактуры смешанного характера. Это в свою очередь не давало возможности самостоятельно передвигаться даже при помощи средств дополнительной опоры. После проведённого многоэтапного хирургического лечения функциональная оценка по шкале Харриса составила 54 и 64 балла. Несмотря на неудовлетворительную функциональную оценку по шкале Харриса, получение подростком, ранее не знавшим радости самостоятельной ходьбы, возможности передвижения, по нашему мнению расценено как удовлетворительный результат.

Осложнения.

При имплантации бедренного компонента произошёл перипротезный перелом бедренной кости у пациента 15 лет со спондилоэпифизарной дисплазией. Данное осложнение обусловлено изменением физиологической оси проксимального отдела бедренной кости, из-за ранее выполненных корригирующих остеотомий. Пациенту было наложено два серкляжных шва. Осложнение не сказалось на качестве фиксации бедренного компонента. Пациент ходит без средств дополнительной опоры, срок наблюдения составил 9 лет.

У двух пациентов с болезнью Отта - Хробака и двусторонней болезнью Пертеса (14 и 16 лет) в раннем послеоперационном периоде развилась тракционная невропатия седалищного нерва, которая была купирована после проведённого консервативного лечения через 5 и 6 месяцев.

Резюмируя выше сказанное, можно констатировать, что тотальное эндопротезирование у подростков с патологией тазобедренного сустава следует рассматривать как вынужденную меру относительно паллиативного характера в силу неизбежности последующего реэндопротезирования.

Операция показана в случаях тяжёлых осложнений основного заболевания, исходом которого стали необратимые анатомо-функциональные нарушения при полном исчерпывании потенциала собственных ресурсов поражённого сустава для проведения реконструктивно-восстановительных операций. Эндопротезирование у подростков должно проводиться только в условиях клиник обладающих достаточным опытом артропластики тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ.

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков является операцией выбора у больных с двусторонним поражением суставов, существенно нарушающим функцию нижних конечностей. При одностороннем коксартрозе 3-4 степени сопровождающимся болевым синдромом и потерей движений, операции эндопротезирования возможны только с обоюдного согласия пациента и его родителей, а так же обязательного информирования их о необходимости реэндопротезирования в последующие годы жизни.

2. На основании данных лучевых методов исследований отмечена полная оссификация У-образного хряща вертлужной впадины к 14 годам, а у пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией в более раннем возрасте, что позволяет проводить операции эндопротезирования в данной возрастной категории без опасения ранней нестабильности вертлужного компонента эндопротеза.

3. При стойких контрактурах в тазобедренных и коленных суставах у пациентов с наследственными системными заболеваниями скелета операцию эндопротезирования необходимо проводить в сочетании с миотомиями приводящих, субспинальных, подвздошно-поясничной

мышц в комбинации с надмыщелковой корригирующей остеотомией бедренной кости.

4. При хондробластоме головки бедренной кости в случаях обширного разрушения опухолевым процессом суставных поверхностей и с выходом патологической ткани в полость сустава при невозможности выполнения костно-пластических операций метод тотального эндопротезирования даёт хороший функциональный результат и не противоречит онкологическим принципам.

5. При выполнении операции эндопротезирования у подростков необходимо отдавать предпочтение современным бесцементным конструкциям, имеющим проксимальный уровень фиксации без повреждения кортикального слоя, в силу неизбежности реэндопротезирования больных в будущем.

6. Анализ отдалённых результатов эндопротезирования у подростков с грубой патологией тазобедренных суставов показал эффективность и правомерность его применения у пациентов данной категории, что способствует не только медицинской и социальной реабилитации, но и их психологической адаптации в обществе.

Практические рекомендации:

1. При наличии стойких контрактур и анкилозов в тазобедренных и коленных суставах у больных с НСЗС необходимо операцию эндопротезирования тазобедренного сустава проводить в сочетании с миотомиями приводящих, субспинальных и подвздошно-поясничной мышц в комбинации с надмыщелковой корригирующей остеотомией бедренной кости.

2. При выборе имплаитата необходимо отдавать предпочтение бесцементным эндопротезам с проксимальным уровнем фиксации, учитывая подростковый возраст пациентов и вероятность реэндопротезирования в будущем.

3. Операции эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков должны выполняться по строгим показаниям с абсолютного согласия пациента и его родителей в лечебных учреждениях имеющих достаточный опыт выполнения данных хирургических вмешательств.

Публикации по теме диссертации:

1. Снетков А.И., Горохов В.Ю., Франтов А.Р., Котляров P.C. Возможности эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков. // Сборник тезисов Всероссийской конференции с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов», Москва, 21-22 апреля 2009, с. 118-119.

2. Снетков А.И., Горохов В.Ю., Котляров P.C. Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков. // Центральный азиатский медицинский журнал, Иссык-Куль, с. Бает, 2009, с 378-379.

3. Снетков А.И., Франтов А.Р., Морозов А.К., Берченко Г.Н., Батраков С.Ю., Котляров P.C., Анисимов М.В. Спонтанное рассасывание костей у детей. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2009, №4, с. 64-69.

4. Снетков А.И., Горохов В.Ю., Франтов А.Р., Котляров P.C. Эндопротезирование крупных суставов у подростков. // Материалы VIII Московская ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 17-18 декабря 2009, с. 141-142.

5. Снетков А.И., Франтов А.Р., Горохов В.Ю., Батраков С.Ю., Котляров P.C. Эндопротезирование тазобедренного сустава у

подростков. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2010, №1, с. 48-53.

6. Снетков А.И., Горохов В.Ю., Франтов А.Р., Котляров P.C., Алещенко И.Е. Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков. // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов г. Саратов, 15-17 сентября 2010, том №3. с. 965.

7. Снетков А.И., Горохов В.Ю., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Алещенко И.Е., Котляров P.C. Возможности эндопротезирования крупных суставов у подростков. // Сборник тезисов Съезда травматологов ортопедов Армении с международным участием, Ереван-Цахкадзор1-3 октября 2010, с. 155-156.

8. Снетков А.И., Котляров P.C., Франтов А.Р., Горохов В.Ю. Тотальное эндопротезирование как метод выбора лечения тяжёлой патологии тазобедренного сустава у подростков. // Травматология и ортопедия России, 2011, №4, с. 57-62.

Список сокращений:

БП-болезнь Пертеса

КТ - компьютерная томография

МЭД - множественная эпифизарная дисплазия

НСЗС - наследственные системные заболевания скелета

СЭД - спондилоэпифизарная дисплазия

ЮЭГБК - юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Подписано в печать: 14.11.2011 Объем: 1 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-к, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru

Актуальность работы:

Проблема восстановления потерянной функции суставов в результате травм и различных ортопедических заболеваний имеет большую историю. Использование для артропластики различных биологических, металлических и синтетических прокладок, а также применение шарнирно-дистракционных аппаратов не дали ожидаемых результатов из-за рецидива контрактур, тугоподвижности, фиброзных, а затем и костных анкилозов в порочном положении (Волков М.В., Самойлова Л.И., 1974; Краснов А.И., 2007).

Коренные изменения в решении проблемы наступили после предложения K.M. Сивашом (1959) тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и широкого внедрения данного метода в отечественную и мировую ортопедию. Непременным условием эндопротезирования тогда был зрелый и пожилой возраст больных из-за боязни быстрого изнашивания и разрушения эндопротеза у более молодых пациентов, ведущих активный двигательный образ жизни. Другой причиной отказа от данных операций являлось отсутствие подходящих размеров эндопротезов.

Вместе с тем, попытки тотального эндопротезирования проводились в ЦИТО с 1970 года у пациентов с тяжёлыми поражениями крупных суставов вызванными остеохондродисплазиями. Эти операции были операциями отчаяния, поскольку другие методы лечения были неэффективными и не позволяли вертикализировать и активизировать больного. Первый анализ результатов лечения провёл Котов B.JI. в 2003 году. По его мнению, лучшая эффективность отмечена при использовании современных эндопротезов, а так же, если до этого не производились реконструктивные вмешательства на суставе.

Нарушение функции суставов, особенно тазобедренных, у подростков чаще связано с врожденной патологией и системными наследственными заболеваниями костей скелета. Консервативная терапия эффективна при ранних стадиях коксартроза. У подростков при 3-4 стадии коксартроза она приносит временный положительный эффект. Пациенты превращаются в тяжёлых инвалидов, а в ряде случаев, неспособных к самообслуживанию. Особую группу составляют больные с опухолями тазобедренного сустава, с разрушением головки и суставного хряща. Проведение операций по созданию неоартроза, анкилоза сустава позволяет добиться временного эффекта, однако в будущем эти пациенты обращаются с жалобами на боли либо в оперированном суставе, либо в противоположном и ставят требования к восстановлению движений.

В настоящее время эндопротезирование у подростков является актуальным и в то же время спорным вопросом, учитывая отсутствие на рынке эндопротезов, созданных для этой группы пациентов с учетом специфики патологии в этом возрасте. В то же время развитие тяжёлых контрактур суставов и деформации нижних конечностей создаёт необходимость в проведении этих операций, единственно возможных в улучшении функции поражённой конечности.

При выборе эндопротеза предпочтение отдаётся бесцементным конструкциям. Использование современных типов импортных эндопротезов сузило возрастные ограничения и расширило показания к эндопротезированию в подростковой ортопедии и костной патологии.

Данная тематика мало освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе, в то же время рост количества пациентов обуславливает актуальность этого направления.

Цель работы:

Разработка оптимальных лечебных мероприятий направленных на улучшение результатов лечения подростков с патологией тазобедренного сустава с использованием технологий эндопротезирования.

Задачи:

1. Разработать показания к эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков в зависимости от нозологической формы заболевания, степени разрушения и вовлечения в процесс других суставов нижних конечностей.

2. С помощью лучевых методов исследований изучить состояние У-образного хряща вертлужной впадины у подростков с патологией тазобедренного сустава.

3. Выявить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с определением оптимальных конструкций эндопротезов, учётом возраста и нозологической формы заболевания.

4. Разработать алгоритм хирургического лечения пациентов с системными наследственными заболеваниями проявляющихся выраженными контрактурами в тазобедренных и коленных суставах.

5. Провести анализ отдалённых результатов лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков

Материалы и методы:

Работа основана на опыте диагностики и лечения 40 пациентов (47 операций эндопротезирования) с патологией тазобедренного сустава на фоне: остеохондродисплазий, врождённого вывиха бедра, локальных форм физарных дисплазий, болезни Пертеса, ревматоидного артрита, доброкачественного поражения головки бедренной кости (хондробластома), прооперированных в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова (зав. отд. проф. Снетков А.И.) в период с 1970 по 2011 год. В работе использованы следующие методы исследования: клинический, функциональный, лучевые методы (рентгенография, компьютерная томография), лабораторный метод.

Научная новизна:

Сформулированы показания, определены особенности и разработаны основные требования к использованию метода тотального эндопротезирования у подростков с патологией тазобедренного сустава. На основании данных компьютерной томографии определена степень зрелости костной ткани (состояние Y-образного хряща) вертлужной впадины.

Практическая значимость:

Выработан алгоритм хирургического лечения у подростков с наследственными системными заболеваниями скелета при стойких контрактурах в суставах нижних конечностей. С учётом возраста и характера заболевания определены оптимальные конструкции эндопротезов у подростков в зависимости от нозологической формы заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Тотальное эндопротезирование, как эффективный метод хирургического лечения патологии тазобедренного сустава может применяться у подростков при коксартрозе 3-4 степени, но определяется строгими показаниями и способствует медицинской, социальной и психической адаптации пациентов.

2. При стойких контрактурах в суставах нижних конечностей у пациентов с наследственными системными заболеваниями скелета, эндопротезирование тазобедренного сустава необходимо сочетать с миотомией приводящих, субспинальных и подвздошно-поясничной мышц, а так же надмыщелковой корригирующей остеотомией бедренной кости.

3. Эндопротезирование тазобедренного сустава при хондробластоме головки бедренной кости показано в случае её тотального разрушения, является методом выбора и не противоречит онкологическим принципам.

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах.

Основные положения работы доложены на:

1. Всероссийской конференции с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов», Москва, 21-22 апреля 2009 г.

2. VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 17-18 декабря 2009 г.

3. XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 16-18 февраля 2010 г.

4. IX Съезде травматологов-ортопедов, Саратов, 15-17 сентября 2010 г.

5. Съезде травматологов и ортопедов Армении с международным участием, Ереван-Цахкадзор, 1-3 октября 2010 г.

Объём и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 3 таблицы, 42 рисунка. Список используемой литературы содержит 207 источников, в том числе 133 отечественных и 74 зарубежных.

выводы

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков является операцией выбора у больных с двусторонними поражениями суставов, существенно нарушающих функцию нижних конечностей. При одностороннем коксартрозе 3-4 степени сопровождающийся болевым синдромом и потерей движений, операции эндопротезирования возможны только с обоюдного согласия пациента и его родителей, а так же обязательного информирования их о необходимости реэндопротезирований в последующие годы жизни.

2. На основании данных лучевых методов исследований отмечено полная оссификация У-образного хряща вертлужной впадины к 14 годам, а у пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией в более раннем возрасте, что позволяет проводить операции эндопротезирования в данной возрастной категории без опасения ранней нестабильности вертлужного компонента эндопротеза.

3. При стойких контрактурах в тазобедренных и коленных суставах у пациентов на фоне системных наследственных заболеваний скелета операцию эндопротезирования необходимо проводить в сочетании с миотомиями приводящих, субспинальных, подвздошно-поясничной мышц в комбинации с надмыщелковой корригирующей остеотомией бедренной кости.

4. При хондробластоме головки бедренной кости в случаях обширного разрушения опухолевым процессом суставных поверхностей и с выходом патологической ткани в полость сустава при невозможности выполнения костно-пластических операций метод тотального эндопротезирования даёт хороший функциональный результат и не противоречит онкологическим принципам.

5. При выполнении операции эндопротезирования у подростков необходимо отдавать предпочтение современным бесцементным конструкциям, имеющим проксимальный уровень фиксации без повреждения кортикального слоя, в силу неизбежности реэндопротезирования больных в будущем.

6. Анализ отдалённых результатов эндопротезирования у подростков с грубой патологией тазобедренных суставов показал эффективность и правомерность его применения у пациентов данной категории, что способствует не только медицинской и социальной реабилитации, но и их психологической адаптации в обществе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема развития коксартроза у детей, как следствие врожденных и приобретенных заболеваний тазобедренного сустава относится к наиболее сложному разделу в современной ортопедии. Выявлено, что коксартроз вследствие врожденных и приобретенных заболеваний тазобедренного сустава развивается у 37-85% пациентов и занимает первое место среди артрозов другой этиологии. На долю дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости приходится до 25% от всех заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов детского возраста.

Особую группу больных подросткового возраста с ранним развившимся деформирующим артрозом тазобедренного сустава составляют пациенты с наследственными системными заболеваниями скелета. Это в первую очередь относится к спондилоэпифизарной и множественной эпифизарной дисплазиям. Данные заболевания характеризуются прогрессирующим течением. Часто повторяющиеся артрозо-артриты причина развития фиброзных и костных анкилозов не только в тазобедренных, но и в коленных суставах. Врожденный характер патологии и тяжелая степень деформаций скелета в ряде случаев представляет таких детей в качестве инвалидов, потенциально бесперспективных для общества и государства. В то же время, их сохранный интеллект не позволяет медикам спокойно созерцать неуклонное увеличение рядов инвалидов и создает предпосылки к поиску возможностей медицинской и социальной реабилитации этих пациентов.

Данные литературы показывают, что, несмотря на проведённые адекватные операции по поводу той или иной патологии тазобедренного сустава, неизбежно наступает его разрушение. Движения в суставе становятся затруднительны, выражен болевой синдром, больные теряют возможность активно передвигаться. Наибольшие сложности возникают у

101 пациентов с двусторонним поражением, когда возникает проблема самообслуживания. Выходом из данной ситуации является эндопротезирование тазобедренного сустава.

Разработанные к настоящему времени многочисленные этапные реконструктивные оперативные вмешательства на костях таза и проксимальном отделе бедра травматичны, но, тем не менее, в значительном числе случаев не позволяют добиться желаемого результата. Достигнутые в последнее время успехи эндопротезирования у взрослых позволили осуществить попытки выполнения данной операции у детей и подростков с тяжёлой патологией тазобедренного сустава. Первые результаты этих вмешательств не привели к однозначной оценки их перспективности, поставив огромное число нерешённых на сей день вопросов.

На исход эндопротезирования накладывал отпечаток и тип эндопротеза. Начало разработки проблемы пришлось на период наличия одного типа эндопротеза (конструкции Сиваша) и выбор состоял только в правильном подборе типоразмера имплантата. В настоящее время не существует ортопедических эндопротезов специально разработанных для лиц подросткового возраста. Однако существуют конструкции, используемые у лиц Азиатской расы. Данные импланты имеют маленькие типоразмеры позволяющие их использовать у пациентов подросткового возраста.

По данным зарубежных источников встречаются отдельные публикации по эндопротезированию тазобедренного сустава у детей с ювенильным ревматойдным артритом. Они затрагивают совокупности пациентов числом не более двадцати, что не позволяет провести глубокого, а иногда и просто достоверного статистического анализа.

Работа основана на опыте диагностики и лечения 40 пациентов (47 операций эндопротезирования) с патологией тазобедренного сустава на фоне: остеохондродисплазий (18 пациентов), врождённого вывиха бедра (7 пациентов), локальных форм физарных дисплазий (4 пациента), болезни Пертеса (7 пациентов), ревматоидного артрита (1 пациент), хондробластома головки бедренной кости (3 пациента), прооперированных в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова в период с 1970 по 2011 год.

В большинстве случаев поражение тазобедренного сустава было двусторонним (27 пациента). Большую часть составляли пациенты со спондилоэпифизарной дисплазией - 16 наблюдений. У 7 пациентов было выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренного сустава.

Возраст больных колебался от 14 до 18 лет. Распределение больных по полу было следующим: мальчиков - 19, девочек - 21.

При выборе эндопротезов предпочтение отдавали бесцементным конструкциям (Stryker, De Puy), учитывая, что пациенты будут нуждаться в проведении реэндопротезирования (возможно неоднократного) в силу их возраста. Выбор конструкции эндопротеза затруднялся наличием значительных деформаций проксимального отдела бедренной кости (вследствие деструктивных изменений или ранее выполненных корригирующих операций, изменяющих ось бедренной кости в её проксимальном отделе), малым диаметром костномозгового канала, тонкой кортикальной пластинкой, а также недоразвитием вертлужного компонента.

В проведённой работе мы использовали следующие методы исследования:

- клинические;

- функциональные;

- лабораторные;

-лучевые методы (рентгенологический, компьютерная томография);

Функцию тазобедренного сустава оценивали по шкале W.H. Harris.

В плане предоперационного планирования 10 больным выполняли КТ вертлужной впадины с целью определения состояния У-образного хряща и толщины дна вертлужной впадины. Из них 5 больных были со спондилоэпифизарной дисплазией, 3 с врождённым вывихом головки бедренной кости и два пациента с локальными формами физарных дисплазий. Все пациенты были в возрасте 14 лет. У всех больных отмечали закрытие зоны роста вертлужной впадины. У более молодых пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией отмечали раннее закрытие зон роста. Это позволило сделать нам вывод о более раннем прекращении роста и оссификации Y-образного хряща вертлужной впадины у больных с системным поражением скелета.

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являлись:

- фиброзный анкилоз или тугоподвижность сустава, вызвавшие утрату опороспособности конечности (преимущественно двустороннее поражение);

- диспластический коксартроз 3 степени при двустороннем поражении и отсутствия эффекта от ранее проводимого лечения;

- полная деструкция головки бедренной кости, вызванная опухолевым процессом.

Для успешного проведения эндопротезирования необходимо соблюдать следующие условия:

- абсолютное желание и согласие больного, а так же его родителей, на проведение артропластики тазобедренного сустава (с уведомлением о возможных послеоперационных осложнениях и необходимости повторных реэндопротезирований);

- отбор больных на операцию производится только после наступления периода полового созревания, после завершения ростковых скачков, то есть в возрасте 14-16 лет;

- при отборе пациентов учитываются конституционные особенности организма, необходимые для подбора типоразмеров эндопротезов с целью исключения, по возможности, костной пластики и цемента;

- для проведения операции артропластики необходимо использовать эндопротезы последнего поколения, которые с успехом применяются в клинической практике;

- данные операции должны выполняться в специализированных клиниках обладающих достаточным опытом эндопротезирования.

Эндопротезирование у больных с остеохондродисплазиямн.

Прооперировано 18 пациентов, из них: 16 со спондилоэпифизарной дисплазией и 2 с множественной эпифизарной дисплазией. Поражение носило двусторонний характер. Больные были разделены на две группы.

Первую группу составили 3 пациента с деструктивными изменениями не только в тазобедренных, но и в коленных суставах сопровождающимися стойкими контрактурами. Хирургическое лечение у данных пациентов проводилось в два этапа. Первым этапом, с целью увеличения амплитуды движений производили миотомии приводящих, субспинальных и подвздошнопоясничной мышц, в сочетании с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. После постановки эндопротеза фиксировали оперированную конечность в тазобедренной гипсовой повязке до коленного сустава сроком на три недели. Данный срок необходим для формирования рубцов в области миотомий, а так же для профилактики вывиха эндопротеза. По истечении трёхнедельного срока и снятии тазобедренной гипсовой повязки с целью исправления контрактур в коленном суставе производили второй этап хирургического вмешательства

105 надмыщелковую остеотомию бедренной кости по типу метаплазии по Вредену. Оперированная конечность фиксировалась в тазобедренной гипсовой повязке сроком на 6 - 8 недель. После снятия тазобедренной гипсовой повязки проводился курс реабилитационного лечения направленный на разработку движений в тазобедренном и коленном суставах при условиях консолидации в области остеотомии. После разработки движений в коленном суставе (что в среднем составляло 3-4 недели) больных вертикализировали. Эндопротезирование контрлатерального сустава производили чрез 1 год с момента операции.

Вторую группу составили пациенты с преобладанием деструктивных изменений в тазобедренном суставе, но с отсутствием выраженных контрактур в коленных суставах. Лечение проводилось аналогично первому этапу пациентов первой группы. После операции проводилась фиксация в деротационном сапожке. Больным назначалась изометрическая гимнастика, направленная на укреплении ягодичных мышц и мышц бедра. Вертикализировались больные на четырнадцатые сутки после операции и проводился курс реабилитационного лечения. Предпочтение отдавали имплантам фирмы Stryker и De Puy. При узком костномозговом канале у одной пациентки использовали латерализованную диспластическую ножку De Puy Corail, что снижало риск раскола проксимального отдела бедренной кости и увеличивала отведение в суставе.

Эндопротезирование у больных с врождённым вывихом бедра.

С врождённым вывихом головки бедренной кости было прооперировано 7 пациентов. У трёх из них наблюдалось двустороннее поражение. При поступлении у всех пациентов отмечался выраженный болевой синдром, который возникал при незначительной физической нагрузке. Походка становилась ассиметричной, формировался перекос таза с наклоном в сторону больного сустава при одностороннем поражении. В случае двустороннего артроза перекоса таза как такового не наблюдалась,

106 формировалась утиная походка. Объем движений в суставе ограничивался в большей степени за счет отведения (в большинстве оно отсутствовало) и ротационных движений, в дополнение к этому отмечалось выраженное снижение тонуса и силы мышц на стороне патологии.

У 6 пациентов отмечалась выраженная дисплазия вертлужной впадины. В данном случае сложность состояла в стабилизации чашки эндопротеза, причиной которого являлся дефицит одного или нескольких краёв вертлужной впадины, недостаточная толщина медиальной стенки и малым её размером. В этом случае мы прибегали к углублению вертлужной впадины, которое было возможным из-за достаточной толщины ее дна. Были использованы эндопротезы фирмы Б^укег, характеризующиеся малым диаметром чашки, позволяющие установить её в истинную впадину. Это в свою очередь позволяло добиться симметричности центров ротации головок бедер компенсировать укорочение конечности до 4 см. У одной пациентки при двустороннем подвздошном вывихе сформировался неоартроз в нефизиологическом месте вследствие многократных неэффективных хирургических вмешательств. В области истинной вертлужной впадины отмечалась практически полное отсутствие её стенок и малая толщина дна. Это в свою очередь не только создало значительные технические трудности, но и исключило возможность постановки вертлужного компонента в истинную суставную впадину.

При выполнении оперативного вмешательства отмечено, что после ранее выполненных корригирующих операции на бедренной кости имел место выраженный склероз проксимального отдела бедра на уровне проведенной остеотомии, а также деформация костномозгового канала. С учетом этого использовались ножки эндопротеза 81:гукег, имеющие левую и правую ориентации.

Эндопротезирование у больных с локальными формами физарных дисплазий.

В нашу работу вошли 4 пациента, из них 3 пациента с вторичным коксартрозом на фоне перенесенного ЮЭГБК, и одна пациентка с двусторонним коксартрозом на фоне болезни Отта-Хробака. Среди больных с ЮЭГБК двое были с острым и одна пациентка с хроническим течением заболевания. У двоих пациентов с острым течением наблюдалось соскальзывание головки бедренной кости 4 степени. Им проводилось открытое вправление головки бедра с фиксацией спицами Киршнера. В сроки 9 и 12 месяцев с момента операции у данных больных развился хондролиз головки бедренной кости с тотальным разрушением последней и формированием коксартроза 4 степени.

У пациентки с хроническим течением заболевания из-за поздней диагностики юношеского эпифизеолиза отмечено полное соскальзывание головки. Развился асептический некроз последней с формированием фиброзного анкилоза сустава и выраженным болевым синдромом. При операции эндопротезирования были использованы эндопротезы фирмы Stryker. Операция эндопротезирования проводилась по стандартной методике.

Болезнь Отта-Хробака характеризовалось протрузией дна вертлужной впадины в силу нарушение хондрогенеза в Y-образном хряще и носла двусторонний характер. Деформированная головка бедра вместе с вертлужной впадиной мигрировала в полость малого таза, дно впадины было резко истончено и движения в тазобедренных суставах практически отсутствовали. Учитывая то, что дно вертлужной впадины резко истончено, при постановке вертлужного компонента нами было произведена пластика дна вертлужной впадины аутокрошкой из резецированной головки бедренной кости в комбинации с КоллапАн-гранулами. В данной ситуации с нашей точки зрения необходимо использовать чашки большего размера.

108

Фиксация ацетабулярного компонента должна производиться за счёт стенок вертлужной впадины во избежание давления её на дно, что является профилактикой протрузии последней в полость малого таза.

Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с болезнью Пертеса.

Под нашим наблюдением находилось 7 пациентов с болезнью Пертеса, в одном случае поражение носило двусторонний характер. У данных больных в силу основного заболевания и отсутствия адекватного лечения развился деформирующий артроз тазобедренного сустава. Поздняя диагностика и неэффективно проведенная терапия привели к формированию головки бедра неправильной формы (седловидная, грибовидная) с наличием дефектов суставного хряща, чаще в наиболее нагружаемой зоне (верхнего полюса головки бедра). Неконгруэнтность суставных поверхностей явилось предопределяющим фактором развития артроза тазобедренного сустава.

Развивающиеся артрозо-артриты с упорным болевым синдромом привели к значительным функциональным нарушениям в виде фиброзного анкилоза, ригидности сустава, контрактуры в порочном положении конечности. В данной ситуации методом выбора является эндопротезирование тазобедренного сустава. У пациента с двусторонней формой заболевания операцию эндопротезирования выполняли на «худшем» суставе, а с противоположной стороны проводили реконструктивную операцию на проксимальном отделе бедренной кости, направленную на улучшение центрации головки, что в свою очередь позволило отдалить замену сустава. При выполнении эндопротезирования у пациентов с болезнью Пертеса технических сложностей не возникало, предпочтение отдавали эндопротезам с проксимальным уровнем фиксации.

Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом.

Прооперирован один пациент с двусторонним коксартрозом с преимущественным поражением правого тазобедренного сустава на почве перенесенного ювенильного ревматоидного артрита. На фоне основного заболевания сформировалась стойкая сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава, неопороспособность правой нижней конечности, функциональное укорочение составляло 4,5 см. Если на начальных стадиях заболевания возможно проводить оперативные вмешательства направленные на устранение контрактур в тазобедренном суставе, на фоне консервативной терапии, то в поздних стадиях они носят паллиативный характер с неудовлетворительным функциональным результатом. Одним из современных и эффективных методов лечения больных с ревматоидным артритом в развитой и терминальной стадии, позволяющих избавить пациентов от болей и обеспечить высокий уровень качества жизни, на сегодняшний день является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Это единственная возможность восстановить утраченные функции сустава, когда проводимое консервативное лечение становится неэффективным: усиливаются боли в суставах, нарастают контрактуры, формируются анкилозы в порочном положении, резко сокращается двигательная активность.

Данная операция должна выполняться у больных с 2-3 фазой, 2-3 стадией основного заболевания в период длительной ремиссии и адекватной медикаментозной терапии.

Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с хондробластомой головки бедренной кости.

Под нашим наблюдением находилось три пациента с тотальным разрушением головки бедренной кости патологическим процессом, с повреждением хряща вертлужной впадины и выходом опухолевой ткани в полость сустава. В данной ситуации радикальное удаление опухоли с последующим замещением дефекта пластическим материалом не представлялось возможным. В этом случае выходом является резекция суставного конца бедренной кости с формированием артродеза или опорного неоартроза либо операция эндопротезирования.

Учитывая то, что хондробластома поражает головку бедренной кости, то при выполнении операции эндопротезирования постановка ортопедического эндопротеза не противоречит онкологическим принципам, так как в процессе операции головка и шейка бедренной кости резецируется единым блоком. Операция эндопротезирования у данной категории больных проводилась по стандартной методике, с использованием эндопротезов фирмы 81:гукег имеющим проксимальный уровень фиксации.

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков.

Отдалённые результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были прослежены у 40 пациентов. Сроки наблюдений составили от 1 года до 23 лет. Средний срок наблюдений составил 9,5 лет.

Анализ результатов лечения 13 больных прооперированных с 1970 по 1998 гг., из которых: 7 пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией, 2-е множественной эпифизарной дисплазией, 3 - врождённый вывих головки бедренной кости, 1 - болезнь Пертеса, проведен по архивным данным. Сроки наблюдений составили от 5 до 23 лет. Отсутствие болевого синдрома, полное восстановление опорности конечности и объёма движений не менее 90 градусов, позволили получить у 10 больных хороший послеоперационный результат. В двух случаях из-за нестабильности имплантата реэндопротезирование выполнено через 3 и 12 лет, и одно удаление эндопротеза из-за нагноения через 2 года после имплантации. Дальнейшая судьба этих пациентов неизвестна, так как они выбыли из наблюдения.

Остальные пациенты были осмотрены в сроки от 1 года до 6 лет. Результаты их лечения проводились по шкале Harris W.H. Оценка результатов по шкале Харриса в предоперационный период составляла от 10 до 45 баллов (в среднем 33 балла).

У двух пациентов оценку функции тазобедренных суставов по шкале Харриса в предоперационном периоде провести не представлялось возможным из-за наличия грубых контрактур в крупных суставов нижних конечностей на фоне спондилоэпифизарной дисплазии, что в свою очередь не позволяло им самостоятельно передвигаться.

После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава оценки пациентов были в диапазоне от 54 до 100 баллов, из них: 14 клинических наблюдений (51,8%) - отличный, 9 (33,4 %) - хороший, 2 (7,4%) -удовлетворительный, 2 (7,4%) - неудовлетворительный.

Отличные результаты наблюдались у пациентов с поражением тазобедренного сустава на фоне: ЮЭГБК (3 пациента), болезни Пертеса (5 пациентов), хондробластома головки бедренной кости (3 пациента), ревматоидного артрита (1 пациент), врождённого вывиха головки бедренной кости (2 пациента). У данных пациентов отмечалось одностороннее поражение тазобедренного сустава. Если до операции оценка по шкале Харриса находилась в диапазоне от 15 до 45 баллов, то результат оценки после проведённой артропластики оцененный на отлично (от 91 до 100 баллов), показывает эффективность проведённого хирургического лечения.

В группу пациентов с хорошими результатами входили больные со следующими нозологическими формами: болезнь Отта-Хробака (1 пациент), спондилоэпифизарная дисплазия (5 пациентов), врождённый вывих головки бедренной кости (2 пациента), болезнь Пертеса (1 пациент). Оценка функции тазобедренного сустава в предоперационном периоде по шкале Харриса у

112 пациентов данной группы находилась в диапазоне от 10 до 41 балла. После проведённой артропластики оценка функционального результата в среднем составила 85,5 баллов.

Двое пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией входили в группу с удовлетворительным результатом хирургического лечения. У данной категории больных помимо контрактур в тазобедренных суставах, отмечались дегенеративные изменения в коленных и голеностопных суставах. В предоперационном периоде оценка по шкале Харриса составляла 15 и 20 баллов соответственно, в послеоперационном 72 и 75 баллов.

Неудовлетворительные результаты наблюдались у двух пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией. До операции в тазобедренных суставах отмечались анкилозы в порочном положении под углом 90 гр., в коленных суставах имелись выраженные контрактуры смешенного характера. Это в свою очередь не давало возможности самостоятельно передвигаться даже при помощи средств дополнительной опоры. После проведённого многоэтапного хирургического лечения функциональная оценка по шкале Харриса составила 54 и 64 балла. Несмотря на неудовлетворительные функциональные оценки по шкале Харриса, получение подростком, ранее не знавшим радости самостоятельной ходьбы, возможности передвижения, по нашему мнению можно расценивать как удовлетворительный результат.

Осложнения.

При имплантации одного бедренного компонента произошёл раскол бедренной кости у пациента со спондилоэпифизарной дисплазией. Данное осложнение обусловлено изменением физиологической оси проксимального конца бедренной кости, из-за ранее выполнявшихся корригирующих остеотомий. Пациенту было наложено два серкляжных шва. Данное осложнение не сказалось на качестве фиксации бедренного компонента.

У двух пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась тракционная невропатия седалищного нерва, которая была купирована после проведённого консервативного лечения через 5 и 6 месяцев.

Резюмируя выше сказанное, тотальное эндопротезирование у подростков с патологией тазобедренного сустава следует рассматривать как вынужденную меру относительно паллиативного характера в силу неизбежности последующего реэндопротезирования. Операция показана в случаях тяжёлых осложнений основного заболевания исходом которого стали необратимые анатомо-функциональные нарушения при полном исчерпывании потенциала собственных ресурсов поражённого сустава для проведения реконструктивно-восстановительных операций.

Эндопротезирование у подростков должно проводиться только в условиях клиник обладающих достаточным опытом артропластики тазобедренного сустава.