Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение почечной остеодистрофии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЪССИЙСКОИ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

СУСЛОВ Владимир Прокопьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ОСТЕОДИСТРОФИИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М. Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Научные руководители: доктор медицинских наук Филип-цев П. Я-, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор Калинин А. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В. В., доктор медицинских наук, профессор Ермоленко В. М.

Ведущая организация — Научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится «_ »_ 1993 г. в_часов

на заседании специализированного Совета (К.084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского (Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Сухоносенко В. М.

' зтзел

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение костно-мннералыюго обмена, обозначаемое тсрмшгоп "почечная остеодисгрофкя", развивается у большшства боль ню: с дз-кошшсировашой почачной недостаточностыз. Этот термин введен £lu sa, Chu ЕСР в 1943 г. для опраделешш ряда состояли;'!, вклю-чаюйта вое клинические синдромы, связанные с изменением скелета и фосфорно-кальдаевого обмана, происходящие в результата прогрессирующего поточного заболевания.

С начала 1960-х годов стало возг.клпи регулярное лечание гемодиализам, благодаря чему лизнь вольных .урежей значительно продлилась. Но вскоре стало очевидным, что костные поранения у оигх боль-пик является больной проблемой ( stanbuiy а. 1969). Дата успешная трансплантация почки с нормализацией азотввделитольной функции, вэ всогда ведет к рогрессу остеоднстрофии (Роэенталь, 1978; Ермакова И,Ш» 1982, 1987-, • Gais ïï.P. 1973; Иа1лгшиз j. 1982), сохрзюшцзйся до 20% больных. Наблвдаемая при этом гилеркальциешя, опасна дня трансплантированной почки, т.к. мояет привести к неерро-кальцппозу юга калысшозу сосудов, что создает угрозу жизнедеятельности трансплантата.

В основе остеодисгрофш лежит гитрпродуквдя ШТ, дефицит синтеза активных форы витамина Дд, резиствнткооть скелета к действию ПТГ (Ермоленко В.М., 1982, 1983; Калшшн А.П., 1983: ?asar 1973î Easarjr ß.ß. 1973, 19Ю; СоЬнгл j.'j. 1973, 1980). Гшюрпродукция ПТГприводиг на только к костным изменаипям -Uaasxy S.a. и соавторы (1977, 1978, 1979) утверждают, что ПТГ - уремический токсин "X", отвечающий за поражение многих опганов п систем.

Консервативные мероприятия, направленные на подавленно активности паращитовидных -талез, не всагда достигают необходимого оф-

фекта, и or 3 до бальиьг.: урешей нзздавтся в сларагнвцам .чача нш ( WalXa S.A. 1975; Givuls А. 1979; lîclnoouo 3• 1982; Eothaund И. 1985; ïasagi H. IS68; Вашу JJ. IS90).

Ряд авторов сообцкля о благоприятных результатах шратпраоидэкгскга (Сглшщэб П.Я., IS87; Fini 1974; Iliodorlo В. 1988; Налгу JJ?, 1938), однако окк шола значпталъшэ трудности в отборе болышх: для оперативного лечения, определение показания и противопоказаний. к операшш, выборе ызтодши паратвраозщэктешш и коатродо результат тов.

ЦЫШ КССШОВМШ.

Основной цзльи настоящей работы является опредаленко опзрагкв-ной тактики п коиалеканш лечо кии остеодпстрофпл у башшх с xpoicî-чэской почечнол недостаточность».

Задачи исследования:

1. Изучать состоянию фосфорно-г.алъцказого обмена у 'большее тарганадьноЗ уремпзЗ.

2. Быяснпгъ сравнительную златагоегь гслянгческлх, ренггеголо-гяческях, рздаологкчеекгх я лабораторных псслодовалаС в диагностике почечной остводпетрофзш.

3. Разработать показанкя и лрогквоповэзанпя к параглреовдэк-то:яш у бояышх с почзчкой остоодпстрсфпэЗ.

4. Определить огшглалыпй об к:.: s характер оперативного iko-патэлБсгза на парацнговдгцшх тшзах грл различных форчах почечной остводксгрофш.

5. Изучить отдало вниз результата лляшша паратирдоздакхомпа па косr;r,'D структуру, костную квнвракьиук} кассу, состояние фосфор-ыо-кальциезого гамзсстаза, «жеичвяюз дайстщи " паратгорлона. -."

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клгапгчосксм материала проведено углублон-ноа изучение остеодЕстрофии у болышпе терминальной хроничоской почечной недостаточность». Продемонстрирована зависимость фор:.«; остео-дпотрофии от парииного заболевания почек, особенностей течения почечной нздоояаточиостп и лечения гемодиализом.

Уточнвии диагностические критерии оатсодастрофни. Определена патогномокичность ряда клинических симптомов и признаков.

Впервые применена для млнроренггопосношш костой мелкозернистая техническая пленка. Впервда в СССР произведено определение костноД генеральной массы методом фотонной абсорбщюмэтрии у больных до и посла паратире оидэ к го: ,1 ил.

Продемонстрирована ц обоснована высокая эффективность пара-гярводдзкгомии у больных почечной остеодастрофной, проведенной по строгим показаниям. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЩЖОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ проведзтшг исследований показал необходимость комплексного обследования большее твринпальпой уремией для определения состояния фосфорно-калыдаевого гомеостаза. Внедрение в практику микрорентгеноскотш кистей позволило отказаться от исследования всего скелета, а измерение костной минеральной массы - определить границу между формами остаодистрофия, а следовательно, тактику ла-чашш. Разработаны показания и противопоказания к паратирео:докто~ ш при почечной остеоднссрофии, объем я характер вмешательства в зависимости от формы заболевания. Предложена оригинальная методика послеоперационного лечения больных, направленная на стабилизацию кальциевого гомеостаза, предотвращения шпопаратиреоза и прогрессирования остеомаляции. Корректное применение паратиреоид-эктомта в комплекса с профилактическими «эрсприятняш к консер-

ватгазноЗ тераклел почечной остоодкотрофта, способствует шдккзшжой и соцпалыгаЗ реабилитации больных уремией к its подготовь к тракс-платгдак почки. ШЭДРШС В ПРАКТИК7

Прппгрпи диагностики и оперативного лечепззд почачкой осгеодао?-рсфпх внедрена в практическую деятельность отдела юга гемодиализа и трансплантанта почта 1ШШ пм. М.Ф.Еладавяфского. ЛПР0ЕА131Я ДПССЗРТАЩ1

Основные нолоетшк диссертации обсуздоки на Ш ВсосопзноЯ иауч-jioft конференции "Крозссцабненкз, штабодгзм в фушодо оршш-.врЕ реконструктивных операциях" (Еговал, 198-1), на И Всесоюзном ссuz-гсаре "Трансшгаигацыя почта" (Pirra, 198-3), на иауч|1о--лрш;гйЧЗСЕСй ког^оранцзп ыолоднх ученых к специалистов Московской области (Москва, 1985), на У1 объединенной жонферездая молодое агчвнше К специалистов "Актуальные вопроса хирурпш" (Тйадйся, 1955), да республиканской конуре кщш "Актуальные проблш хирургической эндокршмлогзш" (Иркутск, 1990), на каучно-пракпг-зосхой у.окфарок-щш сотрудников отделения гемодиализа и трансплантация почке ГЮЕЖИ (IG.05.S0), на проблемно-шхашвон ког.иссчш К 7 1Х5ШШ км. Ы.$.Владшшрского (18,05.90).

П7ШКА1Ш. По мам дассортацаи опубликовало ? шчатннх работ. ОБНМ 51 СТРУКТУРА ДИССЕРТАЩШ

Дассортацяя пзложзиа на 224 страницах «ассшояясыого теиста, ■ иллюстрирована -13 габллцамк, 23 рксунжэык, еостелг из гшздашот, 5 глаз, заключения, выводов, практичзскзас рзш.:о11ДДиЛЙ, указателя литература, шшяаацего 279 ссточакнов <16 огвчзсгвонкнх'к 261 ьностракяшс).

- 5 -

СОДЕРмШ® РАБОТЫ

В основу настоящей работы положи анализ результатов комплексного обследования 106 больннх терминальной хрошкоскоЛ почечной недостаточностью (XHFI) в возрасте от 12 до 54 лет, 52 мухчпп к 54 азпщии.

У 71 больного ХШ была исходо:.» хронического глсиерулонефрпта, у 20 - хронического пиелонефрита, 5 - полгашетоза почек, у В - дис-шшил пачек и 3 - ранопршлюго состоя'гая, вследствие удадошш одагетвошоЗ почки. По общепринятой кяасспфпсацпи остеоднстрофкп, основанной на рентгенологических и&чаизннях скелета, больше били разделен;! на три rpymm. Первую группу составили больнью с картиной фкброостооклазия (52), вторуэ - больные с сочетанием биброостео-клазни и остоомаляш! (25), 29 больных, у которых при рентгенологическое исследовании исменеппя скелета ко балл внявлв'ни, составили третьи, т.н. ронтгепонегативную, группу. Название третьей группн подразумевает отсутствие структурних изменений костей, что но отрицает вшчпе метаболических лора'дшпй скелета (таблица D-

В процесса "обследования пациентам выполнялась рентгенография кистей л стоп на иежозоркпетой технической ruramte РТ-4, РТ-5 без усилпзащлх экранов, с послсдупЕри изучением ешмкоп с использованном G-краИюЗ яуиц - мотроронтгеноскопия. При наличии показаний - болн в костях, ограниченно подвившею тп и деформации суставов, нарсуиегшо походки, - вшголнллось рентгенологическое наследование области крушмх суставов, хгозвоночшж; и таза. Больше*, у которых вшголены распгюстранетшз субпериосгалъшш резорбции, выполнялась рентгенография костей чзрепа.

Части <5ольнки производилось определение костной пшаралыгоЯ шеен - дзпеитоыогрия, о пр:и.ю пеняем костного минерального детектора " Guobro •• (Швеция). Это исследование позволено ебьвктиви-

- о -

злровать потерю минералов п^к почечной остеодлстрофп и изменение костной глпиральяоД кассы (Ш.;) в свяэя с провздешш лечощш.

Фукгаззоналънос состояние шязрального обмена оценивалось по результатам динамического исследования уровня сывороточного кальцит, неорганического фосфра, тмунореактивного паратгорыона СПТГ), активное то вдлочной фосфатазы (Щ). Параллельно исследовании ЩЗ определялась активность грансамшаз и гажа-глюгамщтранешпгздазы ( 8 -ЮТ) для исключения го'пшочпого фактора в геназа лшэрфосфата-земин.

Таблица I. Зависимость форм почечной остоодастрофии от первичного заболевания, продолжительности ХИН, длительности лечения ГД

Первичное заболевание I ФО •' п со/ом Ш, Е1 Всего

52 25 29 106

Глокерулоиесррит 29 18 •24. 71

Пиелонефрит 15 3 2 20

Псшпастоз почек 3 2 5

Дисплазкя почек 4 4 . - . . 8

Реиопрнвное состояние I - I . 2

Длительность первичного 13,6 10,6 11,3

заболевания (лег) (1-31) (2-24) (1-26)

Длительность ХПН 3,2 4,4 2,6

(лет) (1-16) (1-И) (1-10)

Длительность лечения ГД II, Г 25,5 8,7 .

(шс) (1-37) (0-64) (1-33)

В тш число до 12 кос 35 7 1 23 65

до 36 мае 14 Ю 6 30

до 60 мес 3 6 - 3

СБНие 60 та _ 2 - 2

Среди болыих ХИН, явявптИся исходом хронического гломоруло-нефрита, признаков остеодястрофпи у 34^ виявлено по бнло, фибро-остеокяазия встречалась у 41*, а с.чеаагшда форм/ у 25%. Остоодист-рофня, главты образ ал фпброос^еохс-тазия, отмечалась у 75% большгх пиелонефрита«. Среди больных с дефектом канальцевого аппарата по-чок тшштсо-ронтгонологнчоскяя картина почечной остеоднсгрофян вшпшша у &7,9% больншс.

Большая продолжительность почечного заболевшая зарегкетрпро-вана у больнцх с картиной <Ю (I группа) - 13,6 лет, причем у 71% больных огоП групгш заболевание диагностировано более 10 лат. Болов продолзжтелыпй шркод субурешш а I и, особенно, во П группе, по сравнению с 13, рентгвнонегагягной группой, свидетельствует о влиянии длительноЯ гшюкальциегляи, характерно!) лдя начальной ЖШ, на развитие остеодастрофяческого процесса.

Лечошга гемодиализом откладывает свой отпочаток на структуру остеодастроф»ш - у больных со сдашашюй формой остооднстрсфл (П груша) отмечен болеа продол2ситалът,й период диализной терашш -25,5 мое, что связано, по-вддтсму, о интоксикацией алшшшем и геле за:,фтоорзда\щ п хлорал, в гонеза остешалятического компонента остеодастрофяи.

При анализе клинических и лабораторно-рентгенологпчесшгх дан-шх произведена оценка диагностической значимости основних клзшп-чаыскх сиштсмов остводпстрофиш, их связи с типа.! рентгенологических игмзногаП костей, лабораторной картиной заболевания (таблица 2),

Бали в костях выявлены у 31% обйледоваших больных, чаце отмечались во П группе - 76$, чей в I - 19$ пли в И - 13,7£, У больных страдаищос болями о костях, отмечается более внеокй уровень ЩЗ (р <0,05 во П группе), исклшиталыгов сочетание с парало;.:а\:и

- 8 -

костей и деформацией скелета.

Встречающаяся у 39,6$ больных тариферическая мшечн&ч слабость -(ШС), наиболее часто регистрируется у больных Л группы (6$), рзет в I груше (33,5$), л лгазь у 13,бояыяк Ш группы. Ш.'С сотэгазг-сг с уровнем активное та высока: уровнем ПТГ (р <0,1), сывороточного кальция (р < 0,02), проекта Са х Р (р < 0,05). Нарастазшо ШС свидетельствует, очевидно, с прогресспровагош нарушений $осфор-но-калмеювого го^еостаза к является специфическим признало:.! сстоо-дистрофш!, а такае сочетается с сшптсглачн, харахтор'лзущжм общзо состояние и реабилитацию бального - боли в костях, яерзлош я деформация костей, нарушакие походки..

КояныЗ зуд - самая частая ¡калоба у больных Х1Ш (45,3$), ш связан с какиаи-гкЗо формами остеодистрофип, Этот юсгагси сопрсвой-дается высоким уровнем ПТГ (р < 0,05 в И гр.), кальодмии (р < 0,01 в I гр.), продукта Са х Р (р <0,05), дерздко сочетается с аятошс-ческэЗ калъцкфккацией, нзЗроэнцвфалопазгпей, 'Ш.В. Ксанш! .зуд* оче- \ видно, является следствием токсического дойсгии ШГ и ишоркша- . циемгл, с развитием актопичоской каявдфдсада кок::, коаьшкяаш и роговица (т.н. сямптомы "красящ;" в "бзлш;" глаз). Таблица 2. Измене кия у больнше почечкой остеодастрофхой .

йаюшешт Группа болглшх

I •п ш

СО * 52 СО/Ш = 25 Н1 = 29

Рентгенологические

йиброостеоклазпя 52 25 . -

Остеомаляция 25

Кальц»*щкаиря мягких

тканей к сосудов 13 5 •

Костная «»шерадьиай шсса

Производилось як-мракке 33 I?

Сшей на ( п ) 32 17 IX

предолгошш таблицы 2

Еяохнмотоиаю

Кашей шоль/л

иш 2,53+0,04

р <0,01

вшо 2,6 ( п ) 29

Са х Р (таодь/лтамоль/л)

4,95+0,15 р <0705

ВЫ5Й 5,8 < т> ) 9 Щ5 сд/л

439,2+53,6

р <0,001

повшюна С п ) 2? ПТГ шоль/л

М+гл 548,5+38,3

р < 0,01

вша 5 х С ) 43

Клинические { п )

КсШ!'Л зуд

Боля в костях

Периферическая мишечиая слабость.

"Глаэниа сгс.ттсиц" Колпш нальцификатн "Угвпая поход!са"

26 10

20 12 7 2

2,34+0,05 <0,05

4,20+0,29 >0,05 Г

681,5+161,3 <0.01 17

432,6+57,7 >0,05 15

14 19

18 4 4 II

2,34+0,05 5

4,29+0,24 3

214,1+11,8

3

341,9+45,3 10

8

4

4 I

р - отстань статистической достоверности по сравнению с Ш группой.

При биохимическом исследовании обращала иа себя вшыанла боль-сая вариабельность результатов.

Уровень калъцанап зависит от первичного заболевания, стадии ХИН, фор:.'!! остеодясгрофш. Гшкжальцагяш, чаще отмечаемая у больных с тубуляргаи.поражением почек, к момзнту начала лечения гемодиализом регистрируется у большшетва больных, характеризует отрицательный баланс кальция, на связана с типом костных поражений.

Гиперкалыюапя, напротив, : зляотся признаком гкперпаратиреоза, ча-№ отмечается и более выражена у больннх с рентгенологической картиной йпброостеоклазпп (55,р < 0,05), хотя отмечалась у больных п без скелетных порахенпЗ (17,2$) п со смешанно!! (Тзорыой остео-дг^.трофш: (24%). ' .

Повшенш уровня сывороточного иосфэра зарегистрировано у 83-26$ больпих, не связано с проявления® и активностью остеодаст-рофпи, демонстрируя, скорее, степень нарушили функхрш аочок, диетические особенности, уровень катаболпзыа к адекватность генодаалн-за.

Степень нарушения ^юсфрко-кальцпевого обшна определяется произведением Са х Р, которое заметно вша у больных I грушш (р <0,05), к связано с тяжестью костной деструкции.

Хотя ШГ у болыкх урсмпоЗ всегда пошшен, при анализе уровня гормона обращает на себя вплыакхш связь значительного, более 10 раз, повасенпл его у резня с тя^елюга рентгезолотстесхси® проявления:.:;: <риброостеоклаз1ш (р < 0,001), а при наличии в картина остеодкстрсф.и остешалятпческого синдрома, напротив, повнпешю ШТ незначительно (р > 0,1).

Динамическое наблвдешв за активностью ES у больннх Xffil, является ваккеЭпзи биохимически критерием остеодасгрофл:!, Есля гепатит исключение, то повшенпе уровня актлзностя обусловлено ускоренной перестройкой в костях, .главШ1 образам остеокластпчзс-ioîm остеолкзш. У больннх с мятиалышми рентгенологическими нзаз-вегошиг в костях поклгениа Щ2 ог/ечазтея в 10$ случаев, у больных с фаброостеоклазкей - в 52% (439,2+53,6, р < 0,001), а при езешая-нол (Т:оп:гз ФО/О'Л - в 68$ (681,5+161,3, р <0,01). Уровень активности Щ5 коррелирует с тялестью рентгенологических кзиеяегсй во всех группах больних (р < 0,05). Хотя значительное повьшюниа уровня

ЩФ отмочано три ОМ, но более характерно для. гягелой 20. По накоглу мнению, тленно активность ИЗ отражает глубину деструктивнпх процессов в костной ткашг при <Ю.

Ваятйнш этапом исследования болышх почечкой недостаточностью является рентгенография костой, позволпвит выявить костшле дефвкти у 7? из 106 обеледопакних болыых. Особое внимание уделялось млкроронтгенографии тютей - наиболее информативном участко скелета при обмешшх заболеваниях. Б некем исследовании у 73 больнюс изменения в кистях бнлл либо единственным признаком осгеодист-рофш, либо сопровождались дефзкта\м в других частях скелета. Таблица 3. Связь степени с.ублорпоеталыго:1 резорбщш с биохимическими показателями

Степень резорбщш ' о ' I ( ¡Г ! Ш

п = 29 П = 15 УЧ = 16 у> = 16

Показатели

ПТГ Ц+м 341.9+45,3 507,7+79,2 547,9+69,6 692,0+58,2

толь/л р - <0,1 <0,05 <0,01

№ 214,1+22,8 279,3+23,6 682,7+183,0 774,8+159,8

ед/л р - <0,05 < 0,05 <0,05

Са М«1 2,34+0,05 2,65+0,08 2,ЗВИ),05 2,-:еиэ,08

шоль/л р - ■ <0,01 >0,1 >0,1

Са х Р %.) 4,29+0,24 4,46+0,31 4,-15+0,28 5,09+0,32

ммоль/л X

толь/л р - >0,1 >С,1 >0,1

Наиболее надежным рентгенологическим признаком фзброостаокла-зии является субпарносгальная резорбция фаланг клетей. При исследовании взаимосвязи субпариосгашлой резорбции кистей и биох :\:нчес-ких показателей, выявлена прямая зависимость мекду степеньи резорбции к повыювтш уровня ПТГ и активностью У больннх о субперио-стальной резорбцией уровень ШТ достоверно вшле, чем в группе больных баз рантгонологпчасюк измзноний, и возрастал пропорционально

степени резорбция (р <0,С J. Активность Щ5 также ярко отралаог внраяошюсть резорбпшшпс процессов: повкиенш уровня форглецга происходит в соответствии с рентгенологически определяемой градаций субпариостаяькоЛ резорбции (р <0,05).

Для $иброостсоклазкя характерны признаки, сочатавдвеся с суб~ париост&льной резорбцией icicto'I, и продставлящда собой проявления резорбтишо-продуктлшьк процессов при дторкчисы пшорператирооза: изменение структуры позвоночника ло кшу "(§уфайхса регбиста" (II болышх), зернистость череш "соль и перец" (5 больных), эндостатакая резорбция трубчатых кссгей (6), шзрносташтй шостов (4), очаги остсо;сластичаско1 рззор&кз - т.н. "коричнев;« опухоли" (Б).

Иктракортахальная резорбция кисте;! отмечена у 61% больнах, является признаком акташосгп остеодестродаи, но не характеризует какую-либо фэрму заболевания, часто сопровождает субпорпоотапзжузэ резорбцлы <3££). '

Кальщ-аршсацня мягких ткано;! (II) и сосудов (IS) паблвдаятея у больных с длительной ЛИ л плохо коррелируема фосфорно-кальщв-га,ост азом, чаде развивается при 00.

Остеомаляция не характеризуется четкими реиггенологетоелвл! признаками, проявляется разряазнаостыз структуры и ячалсто" дерз-стройкой (25 больных), которая моей г сопровождаться штржоргкка-лыюй резорбцией (15). Рагаягченш костей приводит к EX деформации (10), в тяхелых случаях - к образованна sou Лузер (7) к патологическим переломам (5).

Чрезвычайно ваякой для диагностики оетаодкетрофи: представляется количественная оценка костной мшерашюЗ массы. Лрогадопо определение Н.К у G7 бмыш ХПН. Хотя еявгешз Ю1.1 отмечено у болхЕикстт больных без ронягэнологкчзекцх признаков остооднегро-$rai (S5i0, этот сголгасм ярко варакен у больных 50 (97£) к, особен-

по, при сопутстнундзй остеомаляции (100^). Причем в последнем случае потеря минералов оче!1ь заногва и стгазна на 30-5С$ о? долиной (р <0,02). Этот фанг ва\С8Н дтя диффороцциальной диагностики оабо-лэвапкя и впбора тактики лечения.

Несмотря на pacnrapotcio консервагпвнцх мэр, панравлешшх на коррекцию нарушений фосфорио-кальцисвого гошостаза, в целом ряде случаев оперативное лечение почечной остеодистрофия является весьма эФ$эеясвнш.

Оперативному лечзшпо бил подвергнут 5Г больной. В зависимости от характера реятгенояогкчоскоЯ картшш почечной остоодютрофга, больше били раздело ш на 4 группы. В I вошли 29 чэловок о признаками фиброостеокяазпа. II группу составили 9 болышх, у которых ФО преобладала в смшашШ картине заболевания. Ш группа (8 большое) представлена смешанной формой заболевания, но с преобладанием Ш. 5 болышх, у которых: при исследовании скелога изменений не било вн-ялшо, но отмечались клшгако-лаборагорннз признаки остеодпстрофии, составили 1У группу. Показаниями к паратиреовдэктам'ш (ПТЭ) считала комплекс клшмко-лабораторннх и рентгенологических признаков остоодистрсфяп

1. Рентгенологвчоокая картина ФО (29), возможно в сочетании с остоопонивй и СИ, резистентной к личзгаш витамином Д3 (9).

2. Гиаоркальцемия быяо 2,6 г.молъ/л (28).

3. Повышение и нарастание в динамика уровня активности ЩБ (32).

4. Увеличение продукта Са х Р выше 5,8 ммоль/л х м.галъ/л, в сочетании с зктошгезской каяьпдХикацией (II).

5. Прогрессировали^ кяпшязехшх стштомов остеодистро»:ш при стойком ловншеяии уровня ШГ впке 600 пиояь/л (18).

8. Упорный коиашй зуд в сочетании с гширкальцемгеЯ и (irai) гипэриаратпрзидашшкзй шлее 300 пмоль/л (38),

При ревизии области ич . 5 таршциговвдных хелоз (ИДЕ) выявлена у I больной, 4 у Зб.больцих, 3 Шл у II больных, у 3 болышх об-иаруяано лкль 2 гистологически исвптвг&кццрованицх ШЦЕ (таблица 4). В тех случаях, когда одна из отлез во вреая операции не была обна-ргг'зиа, объем операции расширялся аа счат резекции дола цитовздно!! желззн (2 больных) шы резекции кож;! тпмуса (4). А если больному производилась оуготранешгапгацяя Драгазата ПСЕ я при гистологичзс, • ком исследовании удаленного материала одна аз целез на верифицировалась, то трансплантат удалялся (5). Повторные операции на вес па выполнялась.

При гистологическом исследовании удаленных: колаз в 74,5/$ выявлена главнохлаточная гиперплазия, в 5,9$ - сочетание вденокатоза и гиперплазии, и в 19,63» - аденома Шц на фока гиперплазии. Отчетливой зависимости гистологической картины НЕ и структурно издано-да!! костзЗ на -пиявлено. Однако адэндаатозние измоненпя ПЩ2 сопровождаются более вкрааешшми бнсхаглгчасгсют сдвигами - глперкальцаеш-еЗ, гльерфосфатазевлеЗ, гаперпаратиреддшедшей.

Наиболее частые осложнения, найлвдааыыа после ПТЭ - это ггао-кальценая, проявляющаяся в отвез? да укояывзнке объема фуквдюнарую-щеЯ аарацитов:щноЗ ткани, и функциональный гапонзратяреоз. Гапо-кальцеыия наблюдалась в тсчеиао периода от I надела до 6 месяцев (24 больных), как после тотальной ПТЭ.с еутотраиспдактациеЯ (50$), субготашгоД ПТЭ (572), так а "¡шпатноЗ" ПТЭ (Зо£). В первых двух случаях пранишкалышх различна в течение кальцеглиг но отмечено. После "неполной" ГШ уровень калъцеиии нормализовался через ызсяц почти у всех большое.

Откошено, что более тяжелая п длительная гтгакалъэдмая вероятнее у больчых, Г8Ц2 которых шелк адонокагознос строение - 77% среди бслъццх прздставленноЗ группы, нежели у бояъкых с гистологической картиной тлавнокдеточной гиперплазии ЩЕ

Таблица 4. Обьом паратареовдэктсйяш а гиетологлчасков. строение параодтозидвих азявз;-•у больных почечной остоодзютрофзюй ' -

-.—^—---—;—ь-х-!— ................ -1—■-

Количество :хелез Гоушш болькпх Гиотслогпчасг.оз стпознпа На,

(ГИС5ОЛОГКЧ0ОКЯ —• - ■ ,........."■>«---------,.............;........... -:—.........— ■■ ■ ■ -■ ■

подговрздвнних) до 30/ш ОУ/фо Ш- Есэго гиперплазия гиперплазия* гнперплазЕЯ+

аданоаатоз - аденома

5 I ■ +0 _ — I I „'

4 20 9 4 3 36 24 3 .9

3 7 - 4 II 10 - I

2 • I • - 2 3 3 - -

Таблица 5. Заэшшость послеоперационной кашдаш от доопорадиоиного уроаня

¡-елочной фосфатазн

Усовонь да Количество до операции большие Частота гаю-' Кодкчостао кальдог.пгл больных пол ?рэ6уе?.:оо количество олгшентаокого г Са

^ до 83 иг до 250 да до 450 ыг 2С0

а

1» п - п п п

Нормальный 20 5 25 6 15 3 2 -

Повыла а до 2-х ваз 18 8 44 5 9 4 5

Позыззн. в 2-4 раза 8 6 75 2 I 3 4 _

Поздааа болаз 4-х раз 5 5 100 3 - _ 5

Ярпмочанла: 10 мл 10? ?лжонага кальция содаряит 88 ыта элементарного наяацня.

Кроме voto, тгеюсть и продолжительность послеоперацпошюй ге-яокалщсшпи коррелирует с тттоогыо костного поражения. Нолучешше данвиа свидетельствуют, что чем выше уровень аятпвпостп li¡3 до операции, том чаще отмечается гшокальодшш у этих батанах, и tgií тяпало0 ока протекает (таблица 5).

Для коррекции калвдзмии в послеоперационном периода больнш назначались актирные штабояити витамина з сочетают о препаратами кальция, для гемодиализа использовался гшоркалздаавий (2,5 ммоль/л) диализат, в случаях стойкой гипокальцемин внутрп-• взпио вводился 10$ раотвор глтонага кальция.

Оценка результатов парагкреоздэктоыии- при почечной остеодаст-' рофкн производилась с двух позиций: оценивалась оффектгазность операции при различных формах заболевания, a гакио результаты лечения в зависимо"-!!! от объема ШЭ.

Результата операция оценивались на ооновшпш динамики клшшко-лабораторццх и радио-рентгенологических симптоыоо заболевания в течение G л более месяцев поело ПТЭ« Результат интерпрнтпровался как "улучшение" в случае положительного изменения всего .комплекса симптомов заболевания. В группу "временное улучшешгз" включены больные шш с картиной возвратного течения осгеодистрофш, или полоаи-тельноз дшкедпеой отдельная признаков, пли с подоаизшгншя сдвигами, но коротким периодом наблюдения. Прогрессирующая остеодиот-рофия оценивалась как "ухудшение" (caí. табл. 6, 7).

Наибольшее число больных, подвергнутых оперативному лэчашш -29, имели дефзкт костной структуры в ввде "чистой" фиОроостеокяа-эдш, Тотальная ПТЭ произведена 17 больным, субтотаяьная - 4, "неполная" - 8. В результате операция отмечена следующая динамика: продуктнвно-разорбишшэ процессы в костях регрессировали у 24 из 29 больных, калыснфшеаты мягких тканей у 4 из 5, каяьцуфшаты

Таблица 6. Изменения у больных почочноГ: оотсодистрофмй до и после ПТЭ

Назвали) признака

>

/

Группы больных

I

00=20

. П 50/ои-9

, Ш 0!Д/фо=3

1У РН=5

до посла до после ДО после ДО после

Ронпчзцологиччскио

Фкброостеоклазпя 29 5 9 I 8 8 - -

Остеомаляция - 9 6 8 0 - -

'Катацкфккатн эктоп. 5 I 2 0 3 I -

Костная гляге сальная масса (;;."') 14/1 14/2 9/1 В/2 1/1 1/2 11/1 1/2

Гэторкашизмад >2,6 20 0 3 0 2 0 I 0

Щ5 повокапа 16 6 9 6 3 3 2 0

ШГ БПЯО 5 7. 24 5 9 0 2 0 3 0

Са х Р пило 5,3 7 I I 0 - 3 0

Кягагачзсжйз

Коли:; зуд 23 I - 5 0 5 0 5 0

Боли в костях 10 3 9 г 8 б 2 0

Порп^овяческая • жиочлал слабость • 19 7 8 А 6 5 2 I

. "Глазные сяиязомц" 12 0 - 3 0 I 0

Кояшм гашдафякати 5 0 - 3 Л -

1 -'шало йояыик, яокзтои производилось язнегопше ЮН

2 -жгло болышх, у которих отиачвт ушлдчшгкс 1С.-ГЛ

Та&пзда 7. Результата яаратЕрсоздзхтаям (1ГО)

СЗЬек пта

Результат операции

грушш болышх

I П Ш, .17 Ф0=29 СО/ог^О 0<:'/фз~й Ш=5

Все^о 51

Тогаяькрл с Удучвегою 16

аутотрапспл, Вр.улучшшз, I

30 Ухздашга- .

Субтотатьная Улучгапяе 3

п Вр.удучгоэш» I

. Ухудшен:«

"Неполная" Улучшение 2

г» Вэ.улучпешяэ 5

л 1 УхудпеяЕо I

24 3 3 б

2 8 4

сосудов у 5 из 8. Костная минеральная масса намерялась в динамике у 14 больных, и у всех отмечалось увеличений суши минералов в кости. Биохишчесшс сдаигн характеризовали положительную динамику в баланса кальция - купирована птеркаяьцзшя у 20 больных (100$), -достоверно снизился уровень НТГ шшз 300 шоль/л у 19 из 24 больных нормализовался уровень активности у 2/3 больных. Клинические симптомы' заболевания отражали общую те аде нщш к норцагшзацпп баланса кальция - регрессировал когшый зуд (95,7£), уданьаилцеь боли в костях (70$), увеличилась шшачная сила (58$), регрессировали каль-фщшеати конъюнктивы ц когои

Результаты оперативного лечения больных с картиной флброостео-клазки следующие. Улучшение клшшко-лабораторной и рентгенологической картинн отмечено у 21 больного - 16 вдаолнена тотальная ПТЗ, 3 - субтоггльная, 2 - "неполная''. В последних двух случаях при гистологическом исследовании удаленного материала выявлена аденома ПЩ& на фона гиперплазии. Временное .улучиениэ у 7 больных било следствием тотальной ПТЗ (Г случай), субтотальной ПТЭ (I случай), а у 5 больных - "неполной" ПТЭ* У I больного после удаления 3 ПИ® про-грессированда остеоднстрофин продолжалось.

Папатиреоидэктамия у больных представленной группы выполненная в полном обьеме принесла хорошие результаты. "Неполная" ПТЭ на может оказать достаточного супрессивного действия на функции ШЩ - заболевание либо прогрессирует, либо регрессирует временно. Лишь в том случае, если яри неполной обьеш ошрацшг удаляется паратиреоеденеш, возмогло огцдать благоприятный результат. Отсутствие положительного результата после тотальной ПТЭ с аутотранс-плантацией и гистологическом подтверждении диагноза, предполагает наличие дополнительная: ИГ", на обнаруженных во время операции.

Хирургическое лечение больких со смешанной форда!! почечной ос-теодпстрофкп с преобладанием фпброостеоклазии (9 больных) представляет интерес поточу, что в большинство случаев явхчстся следствием длительного заболевания с поражением тубуяярного аппарата почек. Зги больные часто резистентны к лечению шшшгамп метаболитами вита-дана Д3, и мы пытались найти выход та этой ситуации с помощко ПТЗ. 7 больным выполнена тотальная ИГО с аутотрансплантацлен, а в

2 случаях субтотальная. Рентгеколопгаесюш измошшш после операции подтвердили предположидае о регрессировании §иброостеоклазки (8

нз 9 йольных), калыцз§пкагов сосудов и мяггак ггллой (2 из 2). Костная мякзралыгая масса.увеличилась у 8 из 9 болытах, причем ее "прирост" более суцгэственныЗ, чем у больных с "чистой" фиброостеогаа-зхоЯ. Уяучпзине процессов минерализации кости зарегистрировано у

3 больных лодучавплх витамин Дд в послеоперационном периоде, у I больного этот показатель несколько ухудшился. Увеличение костной глшоральяоЯ масса и тенденция к 1гармалнзации структура костзй, у болышх получавппх ш^бшировашое лечение, представляется обнаде-жпаодпм. Отмечено Ю-кратноо ешказгаю уровня ШГ, 4-кратное с;гл-глгпго уровня активности Щ2, исчезновение ггатеркалъцешпт, поггжвпие продукта Са х Р, Клинические симптомы додтвзрядали благоприятное течзтаз заболевания - регрессировал козий зуд (100$), умоньзилгеь боли в костях (.77,8%), у 50? болышх увеличилась шеечная сила.

Результаты дочеши большое з обсу:даемоЗ группе довольно благоприятна: в 8 случачх улучштге, у I больного - временное уду-ле-гоэ. Следует отметить, что у о больных получавши активные метаболиты витамина Д3, результат наиболее благоприятны - пегаоштбль-ная динамика з рзитгагологаческоЗ и клппнко-лаборагорной .картине заболевания наступила достаточно бистро и ярко. 3 случае интерпретируемом как временное улучпэшю, у больной в послеоперационном

периоде параду с полоаигелышми биохимическими едзоташ и товдеюда ой к регрессу фяброоствоклазш, отмечено структурное програссирова пие остеомаляции. Применение дагцдротйагсторола. било ксэ^фактшнш

Рассматривая результаты хирургического лечения больных со смешанной формой остеодистроЗзпн с преобладанием в рентгенологической картине остеомаляции (0 больных), следует отметить, что остеомаляция в ясслвдованяоЗ группе явлллась следствием икгоксикацни ara пишем и ашзоа, т.к. больные длительно лечились гемодиализом на неочищенной водо. Остеомаляция сопровождалась тяшлой нойролатией, энцефалопатией, периферической лшшэчиой слабостью и боляш в костях. В 4 случаях произведена тотальная .ШЭ с аутотранешштацизй, и в 4 случаях "неполная" ПТЭ. Хотя проявления эктопической кальця-фшеация уионыгшлись, регрессировал коаицй зуд, снизился уровень ПТГ шею токсических значений, у большинства больных прогрессировала деструктивные процесс« в костях с сохраняться. повшешюй . активностью Щ5. В результате операции временное улучшение оплачено у 2 больных, у 6 - ухудшение. Причем худаке результаты педучзш поело тотальной ПТЭ с аутотраясилантацюй. Объясняется это, очевидно том, что послеоперационный гашпаратирооз, отмечаемы!! у всех больных, наряду с дефицитом витамина'Д3, блокам фронта минерализации металлами, приводит к еще большему тормоквяяэ минерализация к размягчению костей. Очевидно, что каратиреоидэ"темня в данной группе не способна изменить в позигивцув сторону обмзюшо процессы в костях и метаболизм калъцая, поэтому следует признать сгорацс» на целесообразной.

Результаты лечения больных, имевших липа клинические и биохимические проявления остеодастрофии без нарушения структуры костей, мало чз;.) отличаются от группы с "чистой" фнброостеоклазией. Операции, выполненные в.полном обадз тотальная С2) к субтотальная

(I) ПТЭ, дали лелошгслыгай рэзультаг. 3 2 случаях, когда объем опо-радал бил неполным, полошиельная дкначика била но убедительной.

Необходимо отметать, что при.тексте посла паратлреодцэктошга акгадках иэтабататов в:;га.гана Д3 (о1;сздев::т, кальщгтркол), препаратов кальяда я гомодоялиз на гипаркалъциевом раствора, позволило избегать тяизлцх кляшчсскюс проявлений гшшк&тьцошдт к добиться зашитого увеличения 1Ш во псех грушах бодькшс.

Существует несколько .подходов к хирургическому лочзишо почеч-коЯ остеодистро'^пь С одаей сторож! признается высокая л^жктив-кость тстадыгой 1Ш с негадтенноЗ или отсроченной транешштацдай, однако пастораашзаз? опасность послеоперационного гшопаратирзоза з трудность его коррекции. С другой, прельщает физпологпчносгь суб-хотальной ПТЭ, но оттглзеизае^ частота рецидивов заболеваки и труд-кости повторно:! операции. Екзд: била предпринята попытка обсудить' пропчупзства и недостатка обеих «згодпк ояороцш.

Тотальная ПТЭ с ауготрансплантациеЗ фрагмента ПЩЕ пройзведзна 30 баш«» яочач'мй сстоодштро&тей. В бисайгом после спаргддоиюм пзргодо урошгь ПТГ значительно понизился у всех болыпкС? 0,05), а чороз 6 месяцев, когда ерглепликаг стабашю ф/лкц:»пировал, достиг филологического уровня. Однако у 3 большх (ЭД?). уровень ПТГ до кормадьтсс зиач&инЗ ко пошкшгея, а через 6 мэсядаа арввняал последило в 3 раза. Регресса сгруктурнюс нарупепа': костл у этех больных не отаочено. Очовэдю в прздеталдаиных случаях следует предположить палкчпз дополнительных ПЩ, ко удачошшс во грамя опера^ки л пргоздпгах к рсцвдпзу пшерпаратиргеза.

У больикх посла тотальной 1ГПЭ с аутотрадсплаятшдазй отмочена стойкая тепдзнпкя к нормализация фосфатазсмки, уровней сывороточного фосфата, продукта Са X Р. Гилеркальцо?яш ш регистрировалась. В результате опорами улучшение било получено у 24 болыявс- (СО?*)

с "чистой" или преобладающей фнброостеоклазпей. У 3 больных (105) с картиной тлзхелой остеомаляции при смешанной форда заболевания отш-чвно ухудшение. Рецидив гиперцаратнреоза после временного улучшения у 3 больных (Щ2) вероятно связан с необнаруда1миш дополнительными ЖЕ.

В результате субтоталыюй ПТЭ, произведенной 7 больных о гк-перпаратиреовдноЗ остоодкстрофгей - фиброостеошшзией, улучшение получено у 6. У I больного при полоютелышх лаборатории;! к клинических изменениях, но отсутствии рентгенологического контроля, судить о результате операции не представлялось возможны. В группе "шахов" (2 больных с преобладающей йнброостеоклазией) дрогрссси-ровашш остеоглаляцяи не отмечено. Обращает на себя игеиашт 3-крат-ноо повышенно уровня ПТГ у 4 из 7 больных, через 6 месяцев поело операции. Чс;:шо полагать, что только непродолжительный период наблюдения - от 5 до 17 мосяцзв - не. позволил зарегистрировать рацвдив заболевания.

Неполная ПТЭ но может считаться адекватным вмешательством. • Хотя отмечается определенная тенденция к ос гроссу некоторых биохимических и клинических симптомов, общая картина заболевания меняется шало. Улучшение, полученное в результате операции у 2 больных с фиброостеоклазней и удаленной аденомой ОДЕ, следует признать случайны.!. Рецидив заболевания (В больных) бол^е характерен в обсуждаемых наблюдениях.

Проведенный сравнительный анализ результатов тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией и субтотальноП ПТЭ позволяет утверждать, что у больных с фиброостеоклазшй принцшшалькие различая в течении послеоперационного периода отсутствуют, а эффективность операций одинаково высока. Однако "охраняющаяся после субтогальноД повышенная фунищя паравдговцдноЗ- ткани, как предвестник рецидива ги-

парпаратиреоза, делает эту методику mqi.ee предпочтительной. Кроме того, операция на шее сопряжопы с известии«! трудностями. В то вре1/!я, больным, у которых в картине остеодпстрофии присутствует умеренно выраженная остеомаляция, субтотальная 1ГГЭ представляется более целесообразно"!, препятствуя прогрессировали) остеомаляции при дефиците ШТ.

Несмотря па достаточно высокую эффективность хирургического лзченля почечной остеодистро*лш, его нельзя противопоставлять профилактическим и терапевтическим мероприятиям. Только комплексной подход к коррекции гомоостаза. кальция при'уремии в состоянии привести к пологигвлыпи рззулыатам и реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

1. Основными диагностическими критериями почечной остеодист-. ро^пи являются: характерная клиническая стгатоматика, специфические раятгонсиюгпчзскза признаки, гшюркалъцемия, ияхерфосфатазе-ыия, я ко кс из9 Ю-кратпое повышение уровня паратгормона.

2. Показанием к паратлрооидэктсмия у болышх почечной остео-дпстрофией сладуот считать наличие кзргягш вторичного гиизрпара-тироооа, а тажкз преобладание вторичного гниерпаратяресза при скопанной форшз заболевания.

3. Протщюпохаэангем к каратиреоидэктсмнн является вираэдниая остеомаляция.

4. Оптшашшм объемом хирургического змзтатаяьства при г-орйч-пач гияврпарагареозе является тотальная паратпраоидэктомия с ауто-трансплантациой фрагментов паращитовядкоЯ келезн, в результате которой наблюдается бнстрая" рзварсия с.'иптог.гав заболевания.

5. При смешанной форг,;а почечной остоодастрофил целесообразна субтотальная паратира оидэктомия.

- 24 -

6. Измерение костной минеральной масон является дополнигаль-Ц1Г4 новш обьоктпвпш критеризы состояния костно-инперальнсго ой~ иена, а тают з№зкг:пшюстп проводемо! терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ 1ШШЩЛЩЙ

1. Комплекс мероприятий, направленный на выявление почечной остаодастрофли у больных уремааБ, долови вклшать еаешсячкоа определение уровня сшзороточшго кальция и фосфора, ежеквартальное определение активности щелочной цасфатази, егагодпое опрадолешхэ

' уровня параггормона, кпкророцтгоноскошж) кистей, девситоуетрав (измерение костной минеральной массы). При наличии клшичоскхс признаков остоодисгрофш обьем исследования расширяется, а парко-данность сокрачаегоя. .

2. Профилактика почечной осхоодастрофпя заклзчазтся в кодаор-хлиш иологпх'олыюго баланса кадьцня: орга;агчзс1с;о посгушгаюь? фосфиов с пищей, использование диализата с концентрацией каяьцзя 1,6-1,8 кмояь/л; при повышении уровня сывороточного фосфора вша 1,7 шоль/л, целесообразно кнтонмфпфровать дкалианую прегражу, пероралышЗ прием антацвдов.

3. В случае выявления рентгенологических признаков оотоодаса-■ рофии в сочетании с гпперфосфатазеыиой, но без пщдрвпяъцзаяа, показано лочаниз активными метаболитами витамина Д^ - окевдавитоа шш кальццтряолом. При наличии ре нтгакологическлх признаков остеомаляции с большой потерей костной .минеральной массы, целесообразно сочетание окевдавита (или кальвдгрпола) с даокешштоа и прзш-рага;,!Ц кальция. Лочзвпо проводится под контролем уровня сыворогочного кальция, фосфора, активности щелочкой фосфатазы', уровня

птг.

- 254. При неэф^юктпвности консервативной тарашш, прогрессирова-нии остсодастрофая п наличия показаний к ларатираоидэктомли, необходимо иаютчнть противопоказания к операции - признаки тяжелой остеомаляция: потеря 1С;!.1 более 30$ з сочетании с переломами и де-форчацпо1 костей, ооиами jq/гор, кезначительнш повкиениом уровня

птг.

5. Баратарзизюкгогям дожна виполняться иод наркозом, обэспо-4HBCTior.il .возмозаюсть тщательной ревизии области вей. После вдавле-

' ник паратпрвочдаой ткани, одна из квлаз, идентификация которуж ив шзнваз? .солизяяЗ, подвергается рззекцкк к ауготрзиспяантацпп, другая кркоконсорведда. Взсь удалешкЗ материал проходит пютологяча-ciuii контроль.

6. В послеоперационном периоде кеойходау поатояшщй контроль уровня cuLopowmoro кальция - 1-2 раза э день, и его адекватная г.ерпегачк: шрсральннЯ прхом препаратов кальция (1000 :лг оломентар-ггого)в сочетания с метаболитами вктагпна Дд (окездозп? 2 миг пет. галытптргол-1 ;."г) и гомодяашзог.? на изиркольциевом раствора

(2,5 !,-;:,<vj/x), а в случае острой необходимости - впутрнвсиюз вве-йонта ЭД? раствора глгкеяатакашкя.

7. üp:i стоЗяоЗ гашкивдрапп сяусгя 3 «зояаа после тотальной Й1Э с путограчсяхпатгшсЗ показано оарэдэлзягв фушедаи трансплантата, а в случае огсугсглпя фушщги иослэдкого - урзпсилаягацяя яршь гюнеорвяровашюго Зрагсяита..

0. Рэтодавврозадао ос?еодавсгр<фя с сохраяякцзйся г:пмрна^г-гпрсадшоилай является показанием к удата лет трансплантированного фрашлйа-ВДК (после тотальной ПТЗ) кет г. равягпп области сои {после субтотальпой ПТЭ с аутотраасгогаитанзвй).

- 26 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУШКОВАПШХ ПО ТК.Ж Д:ССЕРТЛ1Й'31

1. Вторнчтгё гпперпаратзреоз при хроииеской почечной недостаточности. Республиканский сборник научншс трудов "Вопроси эндокринологии". Москва, 1983- С. 1Ь7-162 (соавт. Иванов П.Л.).

2. Парагпрэоццэктамия как метод подготовки больных с хронической почечной недостаточностью к трансплантации иочгл. "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" Тезиса доклада Ш Всесоюзной научной конференции". Ереван, 1984,

. С. 464-465 (соавг. Фшшлцев П.Я., Иванов К.А., Щербакова Е.О., Иванов М.К., Новичков В.Т.).

3. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратирооза прп хронической почечной недостаточности. "Трансплантация почки". Тэзнсц Ш Всесоюзного семинара. Рига, 1984. С. 61-62 (соавг. Иванов II,А., Иванов 11.11., Новичков В.Т.).

. Л. Паратнресвдэктсмия в лечении вторичного гиперпаратипеоза при хронической почечной недостаточности. Тезисы докладов научн.~ практ. кмфорондаш молодых учених и спец. Московской обл. Москва, 1985. С. 62-63.

5. Тотальная паратиреоидэктомия с аутогрансплаптацаей в хирургическая лечении вторичного гаперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности. "Актуальные вопросы хирургии". Сборник тезисов докладов 71 объединенной конференции молодо; ученых п специалистов.

' Тбилиси, 1985. С. 71.

6. О целесообразности паратиреоидэктомш при почечной остео-дистрофш! "Актуальные проблемы хирургической эндокринологии". Тезиса докладов республиканской конференции. Иркутск, 1990.

С. 107-108 (соавт. Филшщоз П.Я., Иванов И.А., Фоксон 5.Г.).

7. Почечная остеодис .'рофик. Методические рекомендации. ■ Москва, 1992 (соавт. ФилилцеВ П.Я., Иванов И.А.).