Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности топической идентификации паращитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом

На правах рукописи

Коган Михаил Александрович

ОСОБЕННОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

005531534

1 8 ! ¡ЮЛ ¿013

Москва-2013

005531534

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Щёголев Александр Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук Котова Ирина Владимировна

Ведущий научный сотрудник отделения хирургической эндокринологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Защита состоится «.........» ....................... 20_года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

Список используемых сокращений.

MIBI - метокси-гоо-бутил-изонитрил ВГПТ - вторичный гиперпаратиреоз ГД - гемодиализ

ЗПТ - заместительная почечная терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПД - перитонеальный диализ

ПТГ - паратиреоидный гормон, паратгормон

ПЩЖ - паращитовидная железа

СКТ - спиральная компьютерная томография

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБП - хронические болезни почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЩЖ - щитовидная железа

1. Общая характеристика работы.

1.1 .Актуальность проблемы.

С позиций современной эндокринологии нарушения фосфорно-кальциевого обмена могут быть вызваны многочисленными причинами, среди которых с хирургической точки зрения важное значение имеет гиперпаратиреоз.

Частота вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов с ХБП, получающих лечение гемо- или перитониальным диализом, составляет от 45 до 70%, достигая максимальных значений при развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности [Б.Т.Бикбов, Н.А.Томилина, 2009]. Известно, что у диализных пациентов по сравнению с общей популяцией в 3-4 раза чаще встречается низкая масса костного скелета и переломы, причем у больных с терминальной стадией ХПН выявлена четкая взаимосвязь кардиоваскулярных заболеваний и поражения костной ткани [Fresenius Medical Care.//ESRD Patients in 2007], что представляет двойную угрозу для качества и продолжительности их жизни [Л.В.Егаштян, Л.Я.Рожинская, 2010]. Понятно, что в связи с этим количество пациентов, у которых ВГГГГ требует хирургического лечения, также закономерно и постоянно увеличивается. При необходимости хирургического лечения ВГПТ перед хирургом встаёт задача максимально точно определить локализацию всех ПЩЖ, так как от этого в конечном итоге будет зависеть успех хирургического лечения в целом. Сложность дооперационной визуализации ПЩЖ заключается в индивидуальной анатомической вариабельности, касающейся как локализации, так и количества ПЩЖ. Так, по данным В. Н. Юскова четыре ПЩЖ встречаются у 80-85% лиц, а у 1520% количество ПЩЖ может варьировать от 3 до 12. В рамках дооперационной визуализации ПЩЖ предложен целый ряд как неинвазивных, так и инвазивных диагностических методик: ультразвуковая диагностика, сцинтиграфия ПЩЖ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия ПЩЖ под контролем УЗИ. К методам интраоперационного

обследования, помимо прямой ревизии, можно отнести интраоперационное УЗИ, интраоперационную экспресс-диагностику уровня ПТГ крови и проведение радиологически-направленного хирургического лечения [А.П.Калинин, 2008]. Несмотря на понятное стремление хирурга выявить локализацию ПЩЖ с минимальными временными и экономическими затратами, в настоящее время при обследовании каждого пациента с вторичным гиперпаратиреозом, которому планируется паратиреоидэктомия, стандартно используется весь доступный лечебному учреждению спектр диагностических методик [KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients, 2009].

Важно подчеркнуть, что в рамках такого подхода все последующие исследования в обязательном порядке выполняются вне зависимости от результатов предыдущих методов, что зачастую приводит к расхождению полученных данных, соответственно, невысокой эффективности обследования в целом и существенным экономическим и материальным затратам. Таким образом, разнообразие диагностических методик и их невысокая точность диктуют необходимость систематизации подхода к выбору того или иного метода, определению наиболее эффективной их комбинации и последовательности их использования. Необходимо отметить, что этап интраоперационной визуализации также требует определённого систематизированного подхода, так как, несмотря на увеличение количества хирургических вмешательств при ВГПТ, единого подхода к данному вопросу также не существует.

1.2.Цель работы: улучшение результатов лечения вторичного пшерпаратиреоза у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

1.3. Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность в выявлении локализации паращитовидных желез УЗИ передней поверхности шеи, сцинтиграфии паращитовидных желёз, КТ шеи и верхнего средостения и их сочетаний в сравнении с результатами интраоперационной ревизии.

2. Дать оценку эффективности методики интраоперационного УЗИ в топической идентификации паращитовидных желёз.

3. Разработать методику интраоперационной топической идентификации паращитовидных желёз с учетом поиска возможных зон их атипичной локализации.

4. Изучить особенности топической диагностики ГПЦЖ у больных с сопутствующим узловым зобом.

5. Предложить алгоритм до- и интраоперационной топической идентификации ПЩЖ у больных с вторичным гиперпаратиреозом и оценить его эффективность на основе результатов обследования пациентов в ранние и отдаленные сроки после операции.

1.4. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на русском языке на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками, одной таблицей. Список литературы включает 12 отечественных и 114 зарубежных авторов.

1.5. Научная новизна.

Новым в работе явилась комплексная клиническая оценка эффективности использования различных диагностических методик у пациентов требующих хирургического лечения ВГПТ на фоне терминальной стадии ХПН.

Впервые разработан оригинальный алгоритм обследования больных с вторичным гиперпаратиреозом, предложенный на основания ретроспективного анализа результатов различных диагностических методик и проведена оценка его клинического эффекта.

Разработана принципиально новая методика топической интраоперационной идентификации ПЩЖ у больных с ВГПТ. Изученены отдалённые результаты хирургического лечения вторичного пшерпаратиреоза.

1.6. Практическая ценность работы.

На основании ретроспективного анализа полученных данных предложена методика топической идентификации ПЩЖ у пациентов с ВГПТ на фоне терминальной стадии ХПН, что позволило уменьшить сроки и стоимость предоперационного обследования, а также улучшить результаты хирургического лечения у больных.

Установлена эффективность использования УЗИ передней поверхности шеи в качестве первичной инструментальной диагностической методики у пациентов, которым планируется хирургическое лечение ВГПТ, определена рациональная последовательность дальнейшего диагностического поиска локализации ПЩЖ.

Доказано, что методика шпраоперационного УЗИ, применяемая для поиска ПЩЖ после паратиреоидэктомии, не эффективна.

Изучены особенности топической диагностики ПЩЖ у больных с сопутствующим узловым зобом.

1.7. Положения, выносимые на защиту.

1. Использование полного спектра диагностических методик для топической идентификации ПЩЖ в программе предоперационного обследования всех больных с ВГПТ нецелесообразно.

2. Скрининговой методикой инструментального обследования пациентов с ВГПТ является УЗИ передней поверхности шеи. Дальнейший спектр

необходимых диагностических методик определяется в зависимости от полученных результатов.

4. В ходе интраоперационной ревизии целесообразно выделять зоны типичной, крайних вариантов типичной и атипичные локализации ШЦЖ. 3. После выполнения интраоперационной ревизии зон возможной локализации ШЦЖ проведение интраоперационного УЗИ нецелесообразно.

1.8. Внедрение результатов исследования.

Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения эндокринной хирургии ГБУЗ "ГКБ №36 ДЗМ" (главный врач - д.м.н., профессор Митичкин А. Е.).

Результаты диссертации используются в учебном процессе со студентами, интернами и ординаторами на Кафедре хирургических болезней №2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой - д.м.н., проф. A.A. Щеголев)

1.9. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных журналах, материалах конференций, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Материалы диссертации доложены на:

1. XIX российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» г. Челябинск, 2010.

2. Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинический и экспериментальной медицины» г. Санкт-Петербург, 2010.

3. XII научно-практической конференции амбулаторно-поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» г. Москва, 2011.

1.10. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней №2 Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и врачей хирургических отделений ГБУЗ "ГКБ №36 ДЗМ" 15 июня 2012 года.

2. Основное содержание работы.

2.1.Характеристика больных.

В настоящее исследование включено 96 больных с вторичным пшерпаратиреозом, развившимся на фоне терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Уровень паратгормона крови у пациентов варьировал от 772 до 4510 пг/мл, среднее значение - 1638±575 пг/мл. Заместительная почечная терапия у пациентов на момент хирургического вмешательства проводилась как посредством гемодиализа (74 пациента — 77%), так и перитонеальным диализом (22 пациента - 23%). Касаясь общей характеристики, необходимо отметить, что мужчины составили 46 (48%) больных и жешщшы - 50 (52%) больных. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,1. Возраст больных варьировал от 27 до 70 лет, средний возраст составил 46,2±10,7 лет.

При анализе состава всех групп пациентов по критериям включения в исследование, выявлено, что у 95 пациентов показанием для хирург ического лечения ВГПТ был уровень ПТГ на момент обращения выше 800 пг/мл. У одного пациента уровень ПТГ составил 772 пг/мл в сочетании с наличием выраженных клинических проявлений ВГПТ.

Из клинических проявлений ВГПТ у пациентов данного исследования можно выделить следующие:

о кожный зуд - у 79 (82,3%) пациентов.

о боли в костях (преимущественно в длинных трубчатых костях нижних конечностей) - у 85 (88,5%) пациентов.

о периферическая нейропатия (преимущественно проявляющаяся нарушением чувствительности кожного покрова дистальных отделов конечностей, мышечной слабостью) - у 68 (70,8%) пациентов.

о энцефалопатия (снижение памяти и когнитивных функций,

вязкость мышления) - у 38 (39,6%) пациентов, о патологические переломы в анамнезе - у 23 (24,0%) пациентов, о кальцифилаксия (у пациентов данного исследования проявлявшаяся цианозом, ишемией и появлением участков некрозов на кожном покрове дистальных отделов преимущественно нижних конечностей) - у 8 (8,3%) пациентов.

У 24 из 96 пациентов исследования (25%) помимо ВГПТ имелся многоузловой эутиреоидный зоб, при этом у 4 пациентов (4,2%) узлообразование в щитовидной железе носило односторонний характер (у 2 пациентов односторонний многоузловой, у 2 пациентов односторонний одноузловой), а у 20 (20,8%) - двусторонний. У всех пациентов диаметр узловых образований был более 2,5см.

Всем пациентам исследования была выполнена тотальная паратиреоидэктомия, причем показания для хирургического лечения определены в соответствии с Клиническими практическими рекомендациями по Хроническому Заболеванию Почек K-DOQI, 2003:

• Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

• Значение уровня паратгормона крови более 800 пг/мл.

• Значение уровня паратгормона крови от 300 до 800 пг/мл при условии наличия выраженной клинической картины: изнуряющий кожный зуд, боли в костях, выраженная мышечная слабость, появление кальцификатов мягких тканей и патологические спонтанные переломы, кальцифилаксия.

Критерии исключения:

• Нетранспортабельность пациента

• Несовместимость антропометрических параметров пациента с возможностями диагностической аппаратуры (например: масса тела более 100 кг, не позволяющая провести СКТ)

Необходимо отметить, что симультанно с вмешательством на ПЩЖ пациентам с узловым зобом проводилось хирургическое лечение узлового зоба: у 4 пациентов выполнена гемитиреоидэктомия и у 20 пациентов -тиреоидэктомия.

2.2. Методы обследования и хирургического лечения.

2.2.1. Методика комплексного клинико-лабораторного обследования больных.

Клиническое обследование включало сбор жалоб, изучение анамнеза и анализ объективных данных. Функциональное состояние ПЩЖ оценивалось определением уровня паратгормона крови методом твердофазного хемилюминесценгного иммуноанализа (ICMA). У пациентов данного исследования определение уровня ПТГ крови преимущественно проводилось в лабораториях Инвитро и Гемотест. Принимали во внимание, что уровень ПТГ крови в норме у здорового человека не превышает 75 пг/мл, или 5,6 пмоль/л, при этом как целевое значение уровня паратгормона при необходимости заместительной почечной терапии рассматривали уровень 150 - 300 пг/мл [K-DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2003]

2.2.2. Методика ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование проводилось с помощью сканера DP 3300 фирмы «Mindray» линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме. При исследовании пациент располагался на кушетке, лежа на спине с валиком, положенным под шею; голова запрокинута назад. При таком положении щитовидная железа смещается кверху, что обеспечивает в определённой степени, в зависимости от конституции пациента, ультразвуковую визуализацию верхнего отдела средостения. Исследование начинали с визуализации щитовидной железы используя поперечное и

продольное расположение датчика относительно продольной оси тела. При этом осматривалось пространство позади щитовидной железы, а также оценивалась структура, размеры и расположение щитовидной железы, отношение найденных ПЩЖ к щитовидной железе. После этого датчик смещался вниз и, поперечно и продольно располагая датчик, осматривалась зона ниже щитовидной железы и, насколько позволяли анатомические особенности пациента, верхнее средостение. В рамках предоперационного обследования у 96 пациентов выполнено 127 исследований.

2.2.3. Сцинтнграфия паращитовидных желез.

Сцинтиграфия ПЩЖ проводилась двухфазной одноизотопной методикой в гамма-камера «Milenium MPR» General Electric с использованием технетрила (99шТс-МШ1), снимки проводились через 15 минут после введения препарата и через 2 часа. В целом у 96 пациентов выполнено 96 исследований.

2.2.4. Спиральная компьютерная томография.

СКТ проводилась на двухсрезовом двухспиральном компьютерном томографе Philips MX 8000 Dual Slice. Всем пациентам проводились исследования как без использования рентгенконтрастных препаратов, так и с их применением. Для внутривенного болюсного контрастирования использовался препарат Omnipack 350 20,0 мл, вводимый через предварительно установленный катетер для периферической вены. Для оценки КТ-картины использовался анализ как плоскостного изображения шеи и верхнего средостения, так и трёхмерное моделирование данной области. У 96 больных, включенных в настоящую работу, выполнено 96 исследований.

2.2.5. Методика хирургического вмешательства.

Положение пациента на операционном столе: лёжа на спине с запрокинутым головным концом стола или подложенным под плечи валиком, т.е. запрокинутой головой - при этом достигается максимальная доступность передних отделов шеи и, частично, верхнего средостения. Доступ производился через воротникообразный разрез кожи на передней

поверхности шеи на уровне 3,0 см выше ярёмной вырезки грудины. Послойно рассекали подкожную клетчатку с ш. рЬШта, мобилизовали кожные лоскуты вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до ключиц и ярёмной вырезки грудины. Далее послойно тупым и острым способом отсепаровывали и разводили латерально короткие мышцы шеи, обнажая щитовидную железу. В некоторых случаях короткие мышцы шеи пересекали. Далее, фиксировав долю щитовидной железы, производили мобилизацию её латеральной и задней поверхностей с одновременным поиском ПЩЖ в первую очередь в типичных местах расположения — верхняя ПЩЖ по задней поверхности одноимённой доли на уровне средней трети, нижняя ПЩЖ - по задней поверхности на уровне нижней трети или примыкая к нижнему краю одноимённой доли. В случае получения при дооперационном обследовании данных о нетипичной локализации ПЩЖ, их поиск начинали именно с этих областей. При обнаружении ПЩЖ считали необходимым максимально мобилизовать её в первую очередь не захватывая ткань железы инструментально. Опасность инструментального воздействия на ПЩЖ заключается в хрупкости изменённой железы и, соответственно, вероятности разрушения её капсулы с попаданием паратиреоидной ткани в рану, что, ввиду способности ткани ПЩЖ к имплантации, может привести в дальнейшем к рецидиву ВГПТ. Стремились к тому, чтобы полная мобилизация ПЩЖ приводила к тому, что мобилизованная ПЩЖ оставалась фиксированной только на питающем её сосуде, который перевязывался и пересекался и только после этого ПЩЖ удалялась. После удаления всех ПЩЖ производили пальпаторную ревизию других зон возможного расположения ПЩЖ: по всей задней поверхности доли щитовидной железы, ретротрахеального пространства, латеральных относительно щитовидной железы областей, зоны сосудисто-нервного пучка шеи, области ниже щитовидной железы на максимально доступную глубину. На этом этапе проводили щгграоперационное УЗИ (методика описана ниже), После ревизии операционную рану ушивали послойно: группы коротких мышц шеи (т. 51егпоЙ1уго1с1еи5, т. з1егпо1гуо1с1еи5) сопоставляли по средней линии, под них

устанавливали дренаж Редона, который выводили через латеральный край раны и фиксировали к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Далее -узловые швы на т. р1аПзта и внутрикожный шов. При неосложнённом течении послеоперационного периода, дренаж удаляли на вторые сутки, шов снимали на пятые сутки после операции.

2.2.6. Методика интраоиерационного ультразвукового исследования.

Данное исследование проводили после удаления ШЦЖ в случае, если их количество составляло менее 4 (у 10 пациентов исследования).

Исследование проводилось с помощью сканера фирмы «Мтс1гау» ОР 3300 линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме. В операционную рану заливался стерильный раствор хлорида натрия 0,09% и в него погружался линейный датчик ультразвукового сканера, который был предварительно обработан 70% этанолом. На датчик наносился стерильный ультразвуковой гель, надевалась стерильная одноразовая латексная перчатка и затем выполнялось само исследование.

2.2.7. Методика обследования в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Для оценки эффективности проведённого хирургического лечения проводилось обследование пациентов в раннем послеоперационном периоде. С этой целью производился забор крови для определения уровня ПТГ на 2-3 сутки после операции. Через 6 и 12 месяцев анализ крови на ПТГ повторяли. Контрольное УЗИ передней поверхности шеи проводилось через каждые 12 месяцев после хирургического лечения. Также отслеживалась динамика жалоб пациента, имевших место при первичном обращении.

2.2.8. Методика анализа полученных результатов и статистической обработки данных исследования.

Проведено сопоставление данных дооперационного обследования и интраоперационных данных о локализации и размерах ШЦЖ.

Для анализа эффективности хирургического лечения после операции выполнялся забор крови для определения уровня ПТГ. Оценка эффективности хирургического вмешательства производилась по уровню

ПТГ на 2-3 сутки после операции [K-DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2003]:

• Положительный результат - уровень послеоперационного ПТГ крови ниже 300 пг/мл.

• Удовлетворительный результат - уровень ПТГ от 300 до 800 пг/мл

• Неудовлетворительный результат - уровень ПТГ крови выше 800 пг/мл.

Для анализа диагностической ценности дооперационных методик топической идентификации желез применялось вычисление выявляемое™ ПЩЖ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica-5 для Windows 7 на персональном компьютере методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Оценки различий в изучаемых группах пациентов проводшась на основании параметрических критериев t-Student, различия считались достоверными при р<0,05.

3. Полученные результаты.

В соответствии с целью и задачами диссертационной работы настоящее исследование выполнено в два этапа. Основой первого этапа явился, по существу, анализ результатов обследовашш пациентов, перенесших хирургическое лечение ВГПТ, которым предоперационно был выполнен весь комплекс методик, направленных на визуализацию ПЩЖ: УЗИ передних отделов шеи, сцинтиграфия ПЩЖ, компьютерная томография шеи и верхнего средостения. Анализ материала на первом этапе позволил сформировать 3 условные группы пациентов.

Краеугольным камнем программы обследования больных и основой формирования этих групп явились результаты наиболее доступной для выполнения методики - УЗИ передней поверхности шеи. В зависимости от количества ПЩЖ, выявленных при УЗ-скрининге, к I группе отнесены 58 пациентов, у которых удалось визуализировать 3 и более ПЩЖ, ко П группе — 28 пациентов с визуализированными при УЗИ одной или двумя ПЩЖ, и к

III группе - 10 пациентов, у которых при УЗИ паращитовидные железы выявлены не были.

На втором этапе проведено сравнение данных различных дооперационных и интраоперашюнных методов топической идентификации ПЩЖ и предложен алгоритм до- и интраоперационной топической диагностики ПЩЖ. Как конечный результат оценена эффективность хирургического лечения больных.

3.1. Результаты обследования и хирургического лечения

пациентов I группы.

Ключевым критерием отбора в данную группу была визуализация при УЗИ передней поверхности шеи 3 и более ПЩЖ (общее количество выявленных при УЗИ желез представлено в таблице 1). Таблица №1

Количество паращитовидных желез, визуализированных при УЗИ у пациентов I группы (п=58).

Количество визуализированных паращитовидных желез Количество пациентов %

3 железы 14 24,0

4 железы 42 72,5

5 желез 2 3,5

При проведении СКТ ни у одного пациента группы не удалось выявить желез дополнительной, по сравнению с данными УЗИ, локализации. Сцинтиграфия ПЩЖ с технетрилом только у одного пациента группы (1,7%) позволила выявить ПЩЖ дополнительной локализации: железа была расположена загрудинно в верхнем средостении, хотя при СКТ среди лимфатических узлов средостения она не дифференцировалась.

После интраоперационной ревизии: три железы были удалены у 4 (7,0%) пациентов группы (у всех этих больных они были визуализированы при дооперационном обследовании), 4 железы - у 50 (86,0%) пациентов

группы (у 10 из них дооперационно при УЗИ были идентифицированны только 3 железы; еще у одного больного четвертая железа была выявлена при ецинтиграфии и располагалась загрудинно; у оставшихся 40 пациентов все 4 железы выявлены на УЗИ), пять желез - у трёх пациентов (5,25%) группы (дооперационно у двух визуализированы 5 желёз, у одного - 4), и, наконец, шесть паращитовидных желез — у одного больного, у которого до операции были выявлены только четыре ПЩЖ (рисунок 1).

Рисунок 1. Количество удалённых ПЩЖ у пациентов! группы(п=58)

■ 3 ПЩЖ-7,0% (Ш 4 ПЩЖ-86,0% §5 ПЩЖ-5,25% □ 6 ПЩЖ-1,75%

После паратиреоидэктомии положительный результат хирургического лечения (обследование в ранние сроки) отмечен у всех пациентов группы.

При анализе зависимости послеоперационного уровня ПТГ от числа удалённых ПЩЖ выявлено, что пациенты с тремя и четырьмя удалёнными ПЩЖ соответствовали значениям уровня послеоперационного ПТГ как в интервале менее 3 пг/мл, так и в интервале от 3 до 300 пг/мл. Только при удалении пяти или шести ПЩЖ послеоперационный уровень ПТГ всегда составлял 3 пг/мл и меньше (4 пациента). Уровень послеоперационного ПТГ менее 3 пг/мл также был отмечен у 46 пациентов с удалёнными четырьмя

ТПДЖ и у 2 пациентов с тремя удалёнными ПЩЖ, уровень послеоперационного ПТГ в интервале от 3 до 300 пг/мл отмечен у 4 пациентов с четырьмя удаленными ПЩЖ и еще у 2 пациентов с тремя удалёнными ПЩЖ (рисунок 2).

Рисунок 2. Зависимость послеоперационного уровня ПТГ от количества удаленных ПЩЖ в I группе больных (п=58)

3.2. Результаты обследования и хирургического лечения

пациентов II группы.

Результаты ультразвукового обследования пациентов II группы до операции представлены в таблице 2.

Таблица №2

Количество паращитовидных желез, визуализированных при УЗИ у пациентов II группы (п=28).

Количество визуализированных паращитовидных желез Количество пациентов %

2 железы 24 85,7

1 железа 4 14,3

Сцинтиграфия ПЩЖ с технетрилом дополнительно позволила выявить еще одну, по отношению к результатам УЗИ, железу у 6 больных, и еще 2 железы - у 2 пациентов (4 располагались в верхнем средостении, шесть - за трахеей). Одна из выявлешплх при сцинтиграфии и расположенных за трахеей желёз, не визуализированных при УЗИ, также была выявлена при помощи СКТ шеи и верхнего средостения.

По результатам интраоперационной ревизии три железы были удалены у 2 (7,1%) пациентов группы (дооперационно у них были идентифицированы только две ПЩЖ), четыре железы - у 24 (85,8%) пациентов группы (дооперационно у 20 пациентов визуализированы при УЗИ по две ПЩЖ, у четырех - по одной железе, и суммарно при сцинтиграфии были дополнительно обнаружены ещё 6 желёз) и пять желез - у 2 (7,1%) пациентов группы (дооперационно у каждого из них при УЗИ визуализированы две железы и при сцинтиграфии выявлены ещё по 2 железы, расположенные загрудинпо и за трахеей (рисунок 3).

Рисунок 3. Количество удалённых ПЩЖ у пациентов II группы (п=28)

■ 3 ПЩЖ-7,1% И 4 ПЩЖ-85,8% §5 ПЩЖ-7,1%

После проведённого хирургического лечения у всех пациентов II группы отмечено снижение уровня ПТГ крови: у 24 (85,5%) пациентов группы отмечен положительный результат лечения; у остальных 4 (14,5%) уровень послеоперационного ПТГ снизился до интервала значений от 300 до 800 пг/мл, т.е. результат лечения расценен как удовлетворительный.

Необходимо отметить, что пациенты с удалёнными четырьмя ШЦЖ попадали по значению уровня послеоперационного ПТГ во все три интервала данной группы (менее 3, от 3 до 300 и от 300 до 800 пг/мл), что отражено на рисунке 4.

Рисунок 4. Зависимость послеоперационного уровня ПТГ от количества удаленных ПЩЖ в II группе больных (п=28)

ШЗПЩЖ 04 ПЩЖ

□ 5 ПЩЖ

уровень ПТГ пг/мл

3-300

300-800

>800

3.2. Результаты обследования и хирургического лечения пациентов 111 группы.

В III группу включены 10 пациентов со вторичным гиперпаратиреозом, у которых при УЗИ передней поверхности шеи не удалось идентифицировать ни одну паращитовидную железу.

Сцинтиграфия ПЩЖ с технетрилом позволила у 6 пациентов выявить ПЩЖ, расположенные в верхнем средостении. Ещё у 2 пациентов только при СКТ удалось лоцировать ПЩЖ, расположенные за трахеей, которые при спинтиграфии идентифицированы не были. Таким образом, у 8 из 10 больных этой группы данные методы позволили обнаружить в общей сложности 9 желез.

Во время интраоперационной ревизии у двух пациентов были идентифицированы и удалены 2 ПЩЖ, ещё у двух - 3 железы. У четырёх больных были найдены и удалены 4 ПЩЖ и ещё у двух - пять желёз (рисунок 5).

В ранние сроки после операции результат лечения у 4 пациентов расценен как положительный, у 2 - как удовлетворительный, и у 2 — как неудовлетворительный.

Зависимость уровня ПТГ от количества удалённых желёз в данной группе больных представлена на рисунке 6.

Рисунок 5. Количество удалённых ПЩЖ у пациентов III группы (п=10)

□ 2 ПЩЖ-20,0% ■ 3 ПЩЖ-20,0% Ш 4 ПЩЖ-40,0% Ш 5 ПЩЖ - 20,0%

Рисунок 6. Зависимость послеоперационного уровня ГТТГот количества удаленных ПЩЖ в III группе больных (п=10)

5 п

4

ш

I 3

а> з а т

с

§ 2

X

1 О

3.4. Сравнительный анализ результатов обследования и лечения пациентов всех групп.

Эффективность различных методов дооперационного топирования паращитовщщых желез у пациентов, включенных в исследование, отражена в таблице 3. Таблица №3

Отношение количества визуализированных ПЩЖ к числу удаленных желез (п=381).

Метод исследования Количество ПЩЖ Выявляемость, %

УЗИ передней поверхности шеи 272 71,4

Сцинтиграфия ПЩЖ 151 39,6

СКТ шеи и средостения 49 12,9

Ш 2 ПЩЖ ШЗПЩЖ 04 ПЩЖ □ 5 ПЩЖ

уровень ни пг/мл

<3

3-300 300-800

>800

Так, у пациентов I группы сцинтиграфия и СКТ, как дополняющие УЗИ методики, показали свою минимальную диагностическую ценность. В единственном случае, только один из этих методов - сцинтиграфия -позволил определить не выявленную при УЗИ передней поверхности шеи железу, которая была расположена за рукояткой грудины. Необходимо отметить, что при стандартно выполняемой в ходе операции ревизии области нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы данная железа была бы легко обнаружена, что позволяет говорить о том, что даже в случае отсутствия у данного пациента результатов сцинтиграфии, данная железа, расположенная в "мёртвой" ультразвуковой области, при ревизии была бы выявлена.

У пациентов II группы сцинтиграфия и СКТ уже имели более определенную, дополняющую УЗИ, диагностическую ценность. Так, сцинтиграфия позволила у 8 (28,6%) пациентов группы дополнительно выявить, по сравнению с данными УЗИ, в общей сложности десять паращитовидных желез: у 4 из этих пациентов при УЗИ определялись по одной железе, а у остальных — по две железы. Только у одного больного СКТ позволила определить не выявленную при УЗИ ПЩЖ, последняя располагалась за трахеей на уровне средней трети доли щитовидной железы и также была выявлена при сцинтиграфии. Также необходимо отметить, что выявленные у больных при сцинтиграфии 10 ПЩЖ были расположены как за трахеей (6 желез), так и загрудинно в верхнем средостении (4 железы). Необходимо подчеркнуть, что у большинства (85,8%) пациентов данной группы было удалено по 4 ПЩЖ, хотя при УЗИ у всех пациентов этой группы удалось идентифицировать не более 2 желез, а СКТ и сцинтиграфия позволили в общей сложности дополнительно выявить еще 10 ПЩЖ.

В П1 группе пациентов СКТ и сцинтиграфия также имели определенную диагностическую ценность. Необходимо отметить, что, несмотря на то, что при помощи СКТ и сцинтиграфии оказалось возможным дооперационно получить информацию о локализации 9 паращитовидных желез, они составили лишь 25% от всех удалённых ПЩЖ. Несмотря на

данные предоперационной топической диагностики и интраоперационной ревизии, у двух больных этой группы отмечен неудовлетворительный результат хирургического лечения.

В группе больных с ВГПТ и сопутствующим зобом в целом у 24 пациентов на дооперационном этапе было выявлено 79 ПЩЖ, интраоперационно обнаружено и удалено 113 желез. Анализируя диагностическую ценность УЗИ передней поверхности шеи, отмечено ее достоверное снижение (р<0,05) у пациентов с сопутствующим узловым зобом.

Результаты проведённых в соответствии с целью и задачами диссертационной работы интраоперационных исследований (дооперационного топирования и интраоперационной ревизии) у позволили выделить следующие зоны расположения ПЩЖ:

• типичная

• зона крайних вариантов типичного расположения

• зона атипичного расположения.

В основном локализация данных зон была изучена у пациентов с четырьмя визуализированными и удалёнными ПЩЖ (82% всех пациентов).

Для верхней ПЩЖ типичной зоной является задняя поверхность (медиальная часть) щитовидной железы на уровне средней трети доли, крайним вариантом типичного расположения - задняя поверхность (латеральная часть) щитовидной железы на уровне средней трети доли, задняя поверхность щитовидной железы на уровне верхнего полюса, и атипичной зоной - расположение за пищеводом, между трахеей и пищеводом (на уровне средней или верхней трети доли щитовидной железы), в области щитовидного хряща, латеральнее доли щитовидной железы у сосудисто-нервного пучка. Для верхней ПЩЖ доля данных вариантов расположения составила: в зоне типичного расположения - 72%, в зоне крайних вариантов типичного расположения - 23%, а в атипичной зоне - 5%.

Для нижней ПЩЖ типичной зоной является задняя поверхность нижнего полюса одноимённой доли щитовидной железы, крайним вариантом

типичного расположения — расположение у нижнего полюса щитовидной железы, и атипичной зоной - за трахеей (на уровне нижней трети доли щитовидной железы), ниже нижнего полюса щитовидной железы, в ткани тимуса, расположение в верхнем средостении (у дуги аорты, брахиоцефального ствола). Для нижней П1ДЖ доля данных вариантов расположения составила: в зоне типичного расположения - 64%, в зоне крайних вариантов типичного расположения - 28%, а в атипичной зоне — 8%.

Анализ полученного материала позволил разработать алгоритм обследования пациента с ВГПТ:

узи передней поверхности

шеи

>згпцж

Хирургическое лечение

1-2 ПЩЖ

4

сцинтиграфия

ОПЩЖ

4

сцпнтиграфи

с кг

Ревизия зон дооперационной визуализации ПЩЖ

Зона типичного расположения

Зона крайних вариантов типичного расположения

Зона атипичного расположения

ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ

Необходимо подчеркнуть, что после проведения интраоперационной ревизии и паратиреоидэктомии ни у одного пациента при проведении интраоперационного УЗИ дополнительные железы выявлены не были.

При анализе результатов хирургического лечешм пациентов всех трех групп в целом, выявлено, что положительный результат лечешга получен у 86 (89,6%) пациентов, причем при удалении 4 и более ПЩЖ положительный результат получен в 94,2% случаев.

4. Выводы.

1. Скрининговым методом предоперационной идентификации ПЩЖ у пациентов с ВГПТ является УЗИ передней поверхности шеи. Сцинтиграфия и КТ показаны только при визуализации по данным УЗИ двух и менее паращитовидных желёз.

2. После выполнения паратиреоидэктомии, вне зависимости от количества удаленных желез, проведение интраоперационного УЗИ нецелесообразно.

3. Типичное расположение верхней ПЩЖ отмечено у 72% больных, крайний вариант типичного расположения - у 23%, атипичное расположение - у 5% пациентов. Для нижней ПЩЖ — соответственно у 64%, 28% и 8% пациентов.

4. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у пациентов с ВГПТ существенно снижается при наличии сопутствующего узлового зоба.

5. Использование предложенного алгоритма до- и интраоперационной топической идентификации паращитовидных желез позволило у 89,6% больных результат хирургического лечения оценить как положительный, причем при удалении 4 и более паращитовидных желез положительный результат отмечен у 94,2% пациентов.

5. Практические рекомендации.

1. В качестве исследования первой линии при инструментальном обследовании пациентов с вторичным гиперпаратиреозом показано выполнение УЗИ передней поверхности шеи; при выявлении только двух или менее ПЩЖ показано выполнение сцинтиграфии и СКТ.

2. Отсутствие дооперационной визуализации паращитовидных желёз у пациента с вторичным гиперпаратиреозом, требующим хирургического лечения, не является противопоказанием для паратиреоидэктомии.

3. Ревизия зон возможного расположения паращитовидных желез должна начинаться с зон, выявленных при дооперациошюм обследовании, а далее проходить от зон типичного расположения, через зоны крайних вариантов типичного расположения, к зонам атипичного расположения.

4. При подозрении на интратиреоидную локализацию паращитовидных желёз, должна быть произведена резекция доли щитовидной железы или гемитиреоидэкгомия.

5. Независимо от данных дооперациоиного обследования, при выполнении тотальной паратиреоидэктомии необходимо стремиться к выявлению и удалению как минимум 4 паращитовидных желёз, если только на этапе дооперационного обследования не выявлено их большее количество.

6. Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Коган, М.А. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности / A.A. Щеголев, М.А. Коган, ПЛ. Филипцев и др. // Лечебное дело. - 2009. - №2 - С. 75-80.

2. Коган, М.А. Топирование паращитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / A.A. Щеголев, М.А. Коган, A.A. Ларин // Материалы юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинический и экспериментальной медицины». Санкт-Петербург. - 2010. - С. 73-75.

3. Коган, М.А. Вторичный гиперпаратиреоз у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Алгоритм предоперационной и интраоперационной топической диагностики / A.A. Щеголев, М.А. Коган, A.A. Ларин и др. // Материалы XIX российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Челябинск. - 2010. - С. 129-131.

4. Коган, М.А. Распространённость гиперплазии паращитовидных желёз у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ / A.B. Пушкина, М.А. Коган, A.A. Щёголев и др. // Нефрология и диализ. - 2011. - Т.13, №3 - С. 320-321.

5. Коган, М.А. Алгоритм топической диагностики паращитовидных желез у больных с первичным и вторичным гиперпаратиреозом / A.A. Щёголев, М.А. Коган, A.A. Ларин и др. // Амбулаторная хирургия. - 2011. - №3-4(43-44)-С. 208-210.

6. Коган, М.А. Особенности визуализации паращитовидных желез у больных с вторичным гиперпаратиреозом и сопутствующим узловым зобом / A.A. Щеголев, М.А. Коган, A.A. Ларин и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2012. -№5 - С. 87-92.

Подписано в печать:

20.06.2013

Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «12-й ФОРМАТ»