Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичный гиперпаратиреоз-патогенез, диагностика и хирургическое лечение

од

Министерство чдравоохранения и медицинской проимш.к им ччи Российской Федерации САНКТ-ПЕТПРБУРГСКИН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПА1ШОНЛ

11ь пр.1».1\ р>» ОИИ111

ГОЛОХВАСТОВ Николай Николаевич

первичный пшерпаратиреоз-патогенеч, диагностика и хирургическое лечение

! 14.00.27 - хирургия 14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

1\к'к1 |а выполнена на кафедре госпитальной хирургии Санкт-ПекрОургсксго Государственного медицинского университета имсии ;жа i II.П.Павлова

Научный консультант- член-корреспондент РАМН, профессор Н.В.ПУТОВ

Офшшальные оппоненты:- доктор медицинских наук, профессор О.П.БОЛЬШАКОВ -доктор медитшекнх наук, профессор

B.М.ТРОФИМОВ

-доктор медицинских наук, профессор

C.М.КОТОВА

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского

Защита состоится И _ 1995 года в 'часов на заседании

диссертационного совета Д 074.37.04 при Саикт- Петербургском Государственном медицинском университете имени акад.И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улЛьва Толстого, дом 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " V " февраля 1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.М.ИГНАШОВ

Актуальность проблемы.

Первичный гиперларатиреоз (ПГПТ), впервые описанный болев века назад, в последние три десятилетия привлекает пристальное внимание исследователей во всем мире. Изучении различных аспектов проблемы ПГГТГ были посвящены работы ЕИ.Корхова (I960), А. Л. Стуккея (1966), О. JL Тиктинского и его сотрудников (1972,1976, 1985), О. В. Николаева и RfLTap-каевой (1974), А. С. Игнатьева и соавт.(1978, 1983), ЕГ.Цари-ковской и соавт. ,(1978,1979), A. IL Калинина и со-авт.(1990,1992), O.Clark et al. (1976,1985), D.Heath et al. (1980,1989), G. Akerstrom et al. (1986, 1991), R.Collins (1988) и целого ряда других отечественных и зарубежных авторов.

Интерес к проблеме ПГПТ обусловлен тяжестью этого заболевания, приводящего к развитию различных системных поражений и опасных для жизни осложнений, резко изменившимися представлениями о частоте ПГПТ, который оказался не столь редкой эндокринной патологией, • как это считалось в прошло«. Появились и новые методические возможностии решения многих теоретических и практических задач.

Несомненными достижениями последних десятилетий явились уточнение некоторых вопросов этиологии и патогенеза ПГПТ, разработка новых современных методов лабораторной и инструментальной диагностики этого заболевания, выявление с помощью скрининговых биохимических исследований ранее неизвестных бессимптомных и малосимптомных форм.

Вместе с тем многие вопросы патогенеза, диагностики и хирургического лечения ПГПТ остаются неизученными. Так, несмотря на очевидную необходимость единого подхода к оценка морфологических изменений в околощитовидных железах (ОВД) при ПГПТ, гистологические критерии аденом и гиперплазкрован-ных эпителиальных телец трактуются по-разному (L. Ghandur-Mhaymnen et N. Kimura.1984, . L.Grimalius at al.,1991.). Это обстоятельство породило противоречивые суждения о частоте основных морфологических форм ПГПТ, характе-

ре нарушений секреторной функции аденом и гиперплазированньн . ■' ОНИ,, создало реальные сложности при оценке изменений в эпителиальных тельцах во время операции и выработке оптимальной хирургической тактики.

Известно, что в основе патогенеза ПГГГГ лежат нарудания секреции паратиреоидного гормона измененными ОВД. Однако характер и выраженность этих нарушений при различных морфологических формах заболевания остаются предметом дискуссии (Е. Brown et al. ,1978, Е. Reiss et J.Canterbury, 1969, H.Johansson et al. ,1989, C. McHenry et al. 1990). Результатом нарушений секреторной функции ОВД при ПТПГ являются функциональные, органические и метаболические изменения в различных органах и системах, изучении характера и механизмов которых были ' посвящены многие-экспериментальные и клинические исследования (Русаков А. В. ,1659. Тиктинский 0. JL ,1972, Тимофеев С. А., 1981, Parisem M.et al. ,1990, Martin T.et al., 1989). Вместе •с тем такие звенья патогенеза ПГПТ, как нарушения метаболизма витамина D и обмена костной ткани требуют дополнительного изучения.

Решающее значение для выявления ПГПГ придается лабораторным методам исследования. Вопросам совершенствования клинической диагностики этого заболевания в последнее время уделялось мало внимания. Поэтому актуальным является определение места и роли традиционной оценки жалоб больных в современной программе диагностики ПГПТ. Необходимы патогенетически обоснованная систематизация разнородных и неспецифичных клинических симптомов, уточнение клинической классификации ПГПГ, представленной в литература в разных вариантах.

В последние десятилетия получили развитие некоторые'современные лабораторные методы диагностики ПГПТ, такие как определение общего и ионизированного Са, различных фрагментов молекулы паратгормона, остеокальцина в крови. Однако существующие оценки эффективности этих методов отличаются противоречивостью и нуддаотся в объективной проверке. По-разному

трактуются при ПГ1ГГ и некоторые рентгенологические признаки системного поражения скелета.

Недостаточно изученными остаются особенности клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений ПГГТГ у детей. Требуется уточнить критерии диагностики гиперкальциемическо-го криза, факторы риска развития этого тяжелейшего осложнения ПГ1ГТ.

В последние годы наметилась отчетливая тенденция к ограничению применения еще недавно активно внедрявшихся в клиническую практику современных методов предоперационного определения локализации измененных ОШН (Quan-Yang Duh et al. ,1987, Krubsack A. et al..1989, Heerden J. et Grant С. ,1991). Б связи с этим необходимо уточнить показания к применению некоторых из этих методов с учетом их диагностической чувствительности, степени вредного воздействия на организм и риска осложнений, а такл© доступности и стоимости исследования.

Важным и недостаточно изученным остается вопрос определения необходимого и достаточного объема хирургической ревкзш! ОВД, которые не всегда имеют типичную локализацию на ces и иногда характеризуются множественностью поражения (Clark О. et al. ,1976, Sorotzki P. et al, ,19911.

Таким образом, актуальность проблемы определяется недостаточной изученностью широкого круга вопросов патогенеза, диагностики и хирургического лечения ПГГТГ, имегсях ва-гксе теоретическое и практическое значение.

Цель исследования - уточнение патогенеза, повышение эффективности диагностики и хирургического лечения ПГГТГ.

Задачи исследования:

1.Уточнить критерии гистологической диагностики основных морфологических форм ПГПТ - аденомы к гиперплазии ОПД, определить характер и частоту морфологических изменений эпителиальных телец при различных клинических формах заболевания. Оценить характер и степень нарушений секреции паратгормока

измененными ОЩН при различных морфологических формах ПГ1ГГ.

2.Изучить характер и степень нарушений фосфорно-кальцие- . вого обмена, метаболизма витамина 0 и обмена костной ткани при различных клинических формах ПГПТ, определить причинно-следственную связь возникающих расстройств с нарушениями „ секреции паратгормона измененными ОВД.

3. Изучить характер и частоту основных жалоб больных с , различными клиническими формами ПГПТ, определить клинические симптомы заболевания, имеющие причинно-следственную связь с ПГПТ, систематизировать их по синдромальному принципу с учетом характера основных системных поражений при этом заболевании. Уточнить клиническую классификацию ПГГТГ.

4.Оценить диагностическую чувствительность определения . концентраций общего и ионизированного Са, различных фрагиен- , тов и мму но ре акт ив но г о паратгормона в крови у больных с раз- ■ личными клиническими формами ПГПТ, уточнить значение этих .лабораторных методов исследования для дифференциального диагноза с другими заболеваниями, протекающими с гиперкалыдие-мией или различными системными поражениями костей скелета

5. Изучить характер и частоту рентгенологических изменений в скелете . у больных с различными клиническими формами . ПГПГ и на основании полученных данных разработать схему ■рентгенологического исследования, оптимальную для эффективной диагностики костных поражений при ПГПТ. Определить диагностическое значение рентгенологических признаков остеомаляции и системного остеопороза, выявляемых при ПГПТ.

6.Изучить особенности клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений, результаты хирургического лечения ПГПТ 'у детей.

7. Определить критерии диагностики и некоторые факторы риска развития гиперкальциемического криза при ПГГТГ.

8. Изучить варианты расположения измененных ОЩЖ на шее и в средостении при ПГПТ. Определить показания к применению различных методов предоперационной топической диагностики.

9. Разработать оптимальную хирургическую тактику при по-

•г' '

- Б -

иске измененных ОЩЖ во время операции по поводу ПГГГГ.

10. Оценить результаты хирургического лечения ПГПГ у наблюдавшихся больных.

Научная новизна результатов исследования

В результате проведенных морфо-функциональных сопоставлений была подтверждена справедливость до сих пор остававшегося спорным утверждения ряда авторов о том, что для аденом и гиперплазированных ОШД одинаково характерным является выраженное снижзние зависимости гормональной секреции от регулирующего влияния внеклеточного кальция. При этом установлено, что аденомы ОВД отличаются от гиперплазированных эпителиальных телец более высокой гормональной активностью, степень которой частично зависит от массы опухоли.

Впервые получены данные о нарушениях метаболизма витамина 0 у больных с клинически выраженным ПГГГГ. Было показано, что увеличение концентрации в крови О-гормона - биологически активного 1,25-диоксивитамина 0, возникает как при почечных, так и при костных проявлениях этого заболевания, оно обусловлено не только патологической секрецией паратгормона измененными ОЩЗЯ, но и другими факторами.

Новыми являются данные о снижении уровня метаболического предшественника Б-гормона - 25-оксивиташна О в крови при костных поражениях гиперпаратиреоидного генеза, что не исключает повышения концентрации в крови 1,25- диоксивитамина О у этой наиболее тязгалой категории больных ПГГГГ.

Показаны причинно-следственная связь клинического синдрома гиперкальциемии с повышением уровня Са в крови, важгое значение этого синдрома для клинической диагностики ПГПТ.

При анализе результатов рентгенологического исследования скелета больных ПГПТ были получены данные, позволяющие внести ясность в противоречивые представления о диагностическом значении рентгенологических признаков системного остеопоро-за Впервые было показано, что эти симптомы не являются свидетельством ПГПТ и, выявляясь при этом заболевании, могут

указывать на наличие сопутствующей патологии, приводящей к ускоренной инволютявной убыли костного вещества

Впервые было установлено, что грубые деформации нижних конечностей, являющиеся характерным клиническим проявлением ПГПТ у детей, при своевременной операции на ОВД могут исправляться без специального ортопедического лечения.

В результате изучения уровня в крови нового маркера сс-теобластической активности - остеокальцина, было установлено, что в нарушениях метаболизма костной ткани при ПГПТ важное значение имеет усиление активности остеобластов, которое возникает при всех клинических формах ПГПТ. Фактором, определяющим выраженность этих нарушений, является повышение уровня паратиреоидного гормона в крови.

Шучно-практическая ценность результатов исследования

На основании полученных в работе данных были разграничены и определены задачи и объем диагностических исследований при ПГПТ на этапах предварительного обследования больных а поликлиниках, стационарах общего профиля и в специализированном лечебно-диагностическом учреждении.

Было показано, что, несмотря на совершенствование лабораторных методов выявления ПГПТ, традиционная оценка жалоб больных сохраняет важное практическое значение, особенно на этапе выработки диагностических предположений. В результате проведенной систематизации разнообразных клинических симптомов по синдромальному принципу на основе анализа их причинно -следственной связи с ПГПТ и возникающими системными поражениями* уточнена клиническая классификация ПГПГ, облегчаюсдя диагностику этого заболевания.

Разработана схема рентгенологического исследования скелета, необходимая и достаточная для эффективной диагностик» гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Дана оценка диагностической эффективности определена концентрации иммунореактивного паратгормона в крови, пр! этом не найдено преимуществ радиоиммунологического анализе

среднемолекулярного фрагмента перед С-концевым фрагментом его молекулы. Установлена более высокая чувствительность определения ионизированного Са+-+ в крови по сравнению с общим кальцием сыворотки. Показано важное значение оценки уровней Са. иммунореактивного паратгормока и остеокальцина в крови при дифференциальной диагностике ПТПТ с другими гиперкальци-емическими состояниями и рядом метаболических заболеваний скелета.

Установлены факторы риска развития гиперкальциемического криза при 13ГПГ. Определены организационные и лечебные меры, которые необходимо осуществлять на догоспитальном этапе и э специализированном лечебном учреждении в случае возникновения угрозы или развития гиперкальциемического криза

С учетом установленных закономерностей изменения уровней Са и паратгормона в крови при различных морфологических формах ПТПТ, а также данных о вариантах расположения измененных ОЩЖ на пее и в средостении определены показания к применению различных методов топической диагностики при ПГПГ и основные правила поиска измененных ОЩ во время операции.

Разработаны критерии гистологической диагностики аденом ■и гиперплазированных ОЩЖ при ПГПГ.

Определены основные задачи обязательного диспансерного наблюдения и лечения больных после операции по поводу ПГШ.

Намечены организационные меры для улучшения диагностики ПГПГ.

Основные положения, выносимые на зашиту

1. Нарушения секреции паратиреоидного гормона, развивающиеся при ПГ1ГГ, характеризутася снижением зависимости секреторной функции как аденом, так и гиперплазированных ОЩ от регулирующего влияния внеклеточного Са, . а также увеличением секреции гормона, более значительным у аденом ОЩЖ. Степень гиперсекреции паратгормона частично зависит от массы опухоли и является одним из факторов, определяющих выраженность ги-перкальциемии и глубину нарушений костного метаболизма при

- о -

ПГПГ.

2. Нарушения метаболизма витамина О при ПГПТ характеризуется увеличением концентрации 1,25-диоксивитамина С в крови, которое обусловлено не только патологической секрецией пара-тиреоидного гормона измененными ОЩЖ,- но и влиянием других факторов, требующих уточнения. Дефицит 25-оксивитамина 0 в условиях гиперсекревди паратгормона аденомой ОЩЖ не исключает повышения концентрации 1,25-диоксивитамина 0 в крови, что характеризует особенности обмена витамина 0 при ПГПГ.

3. Традиционная оценка клинических симптомов заболевания не потеряла своего значения для выявления ПГПТ. Патогенетически обоснованным является объединение симптомов, имеющих причинно-следственную связь с ПГПТ, в три клинических синдрома: костных поражений, уролитиаза и гиперкальциемии. Последний синдром имеет важное значение для диагностики ПГПТ, так как он выявляется при большинстве клинических форм забо-, левания.

4. Б клинической классификации ПГПТ целесообразно выделять 4 формы заболевания, протекающего с выраженной клинической картиной: костную, смешанную костно-почечную, почечную и метаболическую, критериями которых могут быть рентгенологические симптомы гиперпаратиреоидной остеодистро-фии, эхографические признаки нефролитиаза (нефрокальциноза) или их отстутствие.

5. Определение уровня Са и иммунореактивного паратгормонг в крови имеет важное значение для выявления ПГПТ и его дифференциального диагноза с другими заболеваниями. Нормальные уровни паратгормона и\или кальция в крови не исключает диагноз ППТГ.

6. Удаление измененных ОВД является эффективным методо; лечения ПГПГ, позволяющим добиться выздоровления или сущест венного улучшения состояния большинства больных, их социаль йой и трудовой реабилитации.

• ч

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989 год), XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград. 1990 год). Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков, 1991 год), заседаниях Ленинградского общества травматологов и ортопедов (1988 год). Хирургического общества Пиро-гова (1991), Санкт-Петербургского научного общества рентгенологов и радиологов (1994 год). Новгородского областного научного общества терапевтов (1989 год), заседании Российско-Американского круглого стола по проблемам диагностики и лечения опухолей ней (Санкт-Петербург,1992), а также на 8 научно-практических конференциях врачей Санкт-Петербурга, Ленинградской и Новгородской областей.

Внедрение результатов

Результаты работы внедрены в практику лечебно-диагностической работы эндокринологического и хирургического отделений Ленинградской областной клинической больницы, эндокринологического отделения Новгородской областной больницы, консультативно-диагностического центра N85 Санкт-Петербурга, клиники Санкт-Петербургского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена, клиники Санкт-Петербургского детского ортопедического инстиута имени Р. ИТурнера, отделения эндокринологии Санкт-Потербургского Государственного медицинского университета имени акад. И. IL Павлова, а также в учебный процесс со студениами 5 курса лечебного факультета на кафедре госпитальной хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Публикацию!

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

- 10 -

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 375 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, заключения,выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель включает 345 работ, 86 из которых опубликованы отечественными и 259 - иностранными авторами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Материал работы включает результаты комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследования 183 больных, направленных в клинику госпитальной хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И. И Павлова с подозрением на ПГПТ или наблюдавшихся в других лечебных учреждениях в период с 1961 по 1994 год.

Основную группу с подтвержденным на операции ПГПТ составили 107 пациентов, в том числе 81 женщина (75,7%). Возраст больных колебался от 10 до. 69 лет, . составляя в среднем 45,2 ¿1,4 года. В работе анализируется материал 115 первичных и повторных операций по поводу ПИГГ, 66 из которых выполнены автором. Результаты хирургического лечения в сроки от полугода до 24 лет изучены у 69 Сольных, в том числе у 60 из 63 пациентов, оперированных лично автором (95.2%). В работе представлены данные 123 комплексных исследований, выполненных на различных этапах послеоперационного наблюдения.

В основу группировки больных ПГПТ, произведенной с учетом задач исследования, были положены объективные критерии основных системных поражений - рентгенологические признаки гиперпаратиреоидной оетеодисгрофии (Косинская ЕС. »1973), рентгенологические или эхографические признаки уролитиаза и/

иди нефрокальциноза (Тиктинский О.Л., 1972). В результате этого были сформированы четыре группы пациентов с костной (34 больных), сметанной костно-почечной (35 больных), почечной (30 больных) формами заболевания, а также с прочими проявлениями ПГПТ без признаков поражения скелета и уролитиаза (8 больных). Заболевание у всех пациентов этих групп характеризовалось выраженными клиническими проявлениями и нередко осложненным течением.

Материал работы включает также результаты обследования 76 пациентов с неподтвердившимся диагнозом ПГГТГ, в том числе 7 больных с гиперкальциемией различного генеза, 44 пациентов с рентгенологической картиной системного (инволютивного) ос-теопороза, 25 больных с остеомаляцией. Контрольную группу составил 51 человек в возрасте от 7 до S3 лет.

Программа исследования больных предусматривала изучение клинических данных с анализом жалоб и анамнеза заболевания, комплексное лабораторное исследование, рентгенографию костей скелета и мочевых путей, УЗИ органов брюшной полости и почек.

В работе проанализированы результаты биохимического определения общего Са, фосфора, креатинина, мочевины в крови и суточной моче с расчетом уровней клубочковой фильтрации и ггубулярной реабсорбции фосфатов, а также оценки активности щелочной фосфатазы (ЩФ) крови. Концентрация ионизированного Са++ в крови определялась на ионоселективном анализаторе "Микролит" фирмы КОНЕ (Финляндия).

Данные об уровне в крови гормонов и ряда других показателей получены методом радиоиммунологического анализа с использованием наборов реактивов следующих зарубежных фирм: С-концевой фрагмент паратгормона (ПТГ-с) и интактньй парат-гормон, остеокальцин (ОСТК) - CIS International (Франция), среднемолекулярный фрагмент паратгормона - Byk-Sangtec Diagnostica (ФРГ), 1,25-диоксивитамлн D (1,25-D) и 25-океи-витамин D (25-D) - Incstar- Corporation (США).

Все лабораторные исследования выполнялись больным не менее, чем дважды до операции и от 5 до 8 раз после нее. При

проведении пробы Говарда по иавестной методике ( Тикгинский , ' О. Л. ,1972) у больных с нормальным уровнем клубочковой фильтрации оценивалась также концентрация ЛТГ-с в крови.

С целью предоперационного определения локализации измененных ОЩК использованы УЗИ шеи на эходопплеркардиографе "Магк-бОО"(ротационный датчик с частотой сканирования 5мГц), сцинтиграфия (СНГ) ОЩЖ с помощью 75-Бе-метионша в сочетании с 99-т-Тс-пертехнетатом, компьютерная томография (КТ) на томографе "Зогг^ош -2", селективная катетеризация вен (СКВ) шеи и средостения с определением концентрации ГГГГ-с на различных уровнях оттока венозной крови от СВД.

Гистологические препараты удаленных ОЩЖ изготавливались на замораживающем микротоме и из материала, залитого в парафин, с окраской гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Результаты исследований били внесены в базу данных специально разработанной программы для персонального компьютера •18М-РС/АТ, на котором с помощью пакета статистическо-графических программ произведена статистическая обработка материала. Последняя включала расчеты средних величин (М ± ш) и показателей экстенсивности с определением критериев достоверности их различий для сопряженных и несопряженных совокупностей, коэффициента корреляции (г).

Основные результаты работы

С целью уточнения критериев гистологической диагностики основных морфологических форм ПГПТ были изучены под световым микроскопом препараты ОВД, удаленных у 74 больных ПГПТ. При этом было выделено три варианта морфологических изменений ОИД.

Первый вариант - истинные аденомы ОЩД, был выявлен у 47 больных. Опухоли характеризовались значительными размерами (32,1 ± 1,5 мм) и массой (6,62 ± 0.71 г), а также выраженной секреторной активностью. Об этом свидетельствовало повышение

концентрации ПТГ-с в периферической венозной крови соответствующих больных в среднем до 586,2 ± 67,9 пг\мл, что в 15,6 раза превышало контрольный уровень (р < 0,001). Отмеченная в работе достоверная, однако относительно слабая корреляционная связь между массой аденомы я уровнем ПТГ-с в крови (г -0,35, р < 0,05) позволила заключить, что степень секреторной функции опухоли лиаь частично зависит от массы аденомы.

В гистологической структуре всех истинных аденом ОВД выявлялась фиброзная капсула, которую большинство авторов признают в качестве критерия аденомы. Кроме того, в 35 из 47 наблюдений был отмечен-ободок неизмененной железистой ткани, в 20 случаях-атипизм клеток, в 9 -инвазивный рост в капсулу. Последние два признака не являлись свидетельством рака ОЦН, который принято диагностировать при наличии инвазии железистых клеток за пределы капсулы, в сосуды опухоли, а также при их метастазирований в лимфоузлы. Ни в одном из наблюдений ПГПГ таких признаков выявлено не было.

Второй вариант -гиперплазия ОЩ, был отмечен у 17 больных. Для них были характерены менее значительные, по сравнению с аденомами, размеры ОЩК (9,85 ± 0,27 мм, р< 0,05) и уровень ПТГ-с в крови (43,6 ± 5,1 пг\гал, р< 0,05). В структуре паренхимы этих желез выявлялись дольчатость и стромаль-ный жир. однако отсутствовали капсула и другие признаки, характерные для аденомы ОЩ.

В 10 случаях измененные ОШ отличались наличием гистологических признаков как аденомы (фиброзная капсула), так и гиперплазии (дольчатость структуры паренхимы и стромальный жир). Такой вариант морфологических изменений ОВД получил в литературе название "фокальной гиперплазии"

((ЗЬап<1иг-№паупге11 Ь. Мгага N., 1984). Однако, учитывая столь же значительные, как при истинной аденоме, размеры (27,5 ± 3,7 мм, р>0,05), массу (4,34 + 1,25 г,р>0,05) и гормональную активность (уровень ПТГ-с в крови 307,5 ± 124,6 пг/мл, р >0,05) этих десяти изучавшихся ОЩ, наличие в их структуре наряду с фиброзной капсулой и других признаков,

характерных исключительно для аденомы, есть все основания считать этот тип морфологических изменений ОВД также аденомой. Вместе с тем отмеченные в структуре этой своеобразной аденомы гистологические признаки гиперплазии дают основание для предположения о возможной общности в некоторых случаях морфогенеза гиперплазии и аденомы ОЩЖ.

О учетом уточненных критериев морфологической диагностики, сформулированных в практических рекомендациях, было установлено, что аденома ОЩЖ является наиболее частым типом морфологических изменений эпителиальных телец при большинстве форм клинически выраженного ПГПТ (77,ОХ). Она была отмечена у всех больных с костной, смешанной формами и прочими проявлениями ПГПТ, а также у трети пациентов с почечной формой заболевания. В 19 из 28 случаев аденомы остальные ОЩЖ оказались гистологически неизмененными. Тем не менее в 9 наблюдениях аденома сочеталась с гиперпластическими или аде-номатозными изменениями в других железах.

Гиперплазия ОШЖ оказалась более редкой мофрологической формой .клинически выраженного ПГПТ (23,0%) и была отмечена только у больных с нефролитиазом гиперпаратиреоидного гене-за. Для гиперплазии было характерно множественное поражение ОЩЖ.

Изучение динамики концентрации ПТГ-с в крови при проведении пробы Говарда у больных с неизмененной функцией почек и различньп.м морфологическими формами ПГПТ показало отчетливое снижение зависимости секреторной функции ОШД от регулирующего влияния внеклеточного Са++, одинаково выраженное при аденоме и гиперплазии ОЩЖ. После внутривенного введения раствора глюконата Са уровень ПТГ-с у больных с аденомами ОЩЖ (п-15) и гипер л .газированными ОЩЖ (п - 8) снизился соответственно в среднем до 84,8% и 87,4% (р > 0,05), в то время, как в контрольной группе (п - 7) - до 44,2% от исходного (р < 0,01).

Было установлено также, что у больных с различными клиническими формами ПГПТ уровень общего Са крови, до операции

составлявший в среднем 3,06 + 0,05 ммоль\л, после удаления измененных ОЩЖ снизился до 2,36 ± 0,02 ммоль\л (р<0,001). После операции была отмечена тенденция к нормализации и других показателей фосфорно-кальциевого обмена, что указывало на причинно-следственную связь нарушений последнего с ПГПТ. Отмеченная в работе тесная корреляционная связь между концентрациями ПТГ-с и Са++ в крови (г - 0,69, р < 0,01) дает основание заключить, что одним из факторов, определяющих степень гиперкальциемии, является секреторная активность измененных ОЩЖ. Более значительным оказалось повышение уровня Са в крови у больных с аденомами ОЩЖ, которые отличались от гиперплазии более высоким уровнем секреторной активности. При этом была показана достоверная зависимость уровня Са++ от массы аденомы 01Ш (г- 0,56, р< 0,05). Полученные данные позволяют считать, что выявление гиперкальциемии и гиперпа-ратиринемии может быть основанием еще до операции предполагать у больного ПГПТ аденому ошд, размеры которой будут тем значительней, чем более выраженными окажутся указанные метаболические изменения.

Состояние костного метаболизма оценивалось у больных не только традиционно по активности ЩФ, но и по концентрации в крови ОСТК - нового маркера функции остеобластов. Повышение дооперационного уровня ОСТК в крови у больных ПГПТ с рентгенологически выраженными костными поражениями более чем в 7 раз по сравнению с контрольной группой (р < 0,001) и достоверная тенденция к его нормализации после операции свидетельствовали об очевидной причинно-следственной связи усиления остеобластической активности с ПГПТ. Однако и при отсутствии рентгенологических признаков ГПО больные не были в полной мере избавлены от повреждающего действия паратгор-мона на костную систему. При почечной форме и прочих проявлениях ПГПТ концентрация ОСТК в крови в 1,9 раза превышала контрольный уровень (р < 0,05). Тесная корреляционная связь между концентрациями ПТГ-с и ОСТК в крови до операции (г -0,71, р<0,001) показывает, что секреторная активность изме-

ненных ОШЖ является одним из факторов, влияющих на степень . ' нарушений обмена костной ткани при ПГПТ.

Изучение до и после операции концентраций метаболитов витамина D в крови позволило установить, что при тяжелой ГШ возможен дефицит 25-D, являющегося метаболическим предшественником биологически активного 1.25-D. Уровень 25-D у больных с костной и смешанной формами ПГПТ, в отличие от других клинических форм, оказался соответственно в 3,1 и в 2,6 раза ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Это однако не исключало повышения концентрации 1,25-0 при ПГПТ, которая у больных как с костной и смешанной формами ПГПГ, так и с почечной формой более чем 2 раза превышала контрольный уровень (р < 0,05). Повышение уровня 1.25-D при ПГПГ принято объяснять стимулирующим влиянием высоких концентраций паратгормо-на на процессы его гидроксилирования в почках (Бауман Е К. ,1989, Henry Н. ,1982). Однако в работе не было получено •достоверных доказательств снижения'концентрации 1,25-D после удаления источника гиперсекреции паратгормона, что свидетельствует о роли и других факторов в генезе нарушений метаболизма витамйна D при ПГПТ.

С целью патогенетически обоснованной систематизации разнородных и неспецифичных клинических симптомов. ПГПТ у 92 больных с этим заболеванием были изучены характер и частота основных.жалоб до и после операции, которые удалось объединить в три клинические синдрома: костных поражений, уролити-аза и гиперкальциемии.

Частота клинических симптомов, составлявших синдромы костных поражений и уролитиаза ( Соли в костях и артралгии, приступы почечных колик, самопроизвольное камневыделение) существенно и статистически достоверно снижалась после операции. что свидетельствовало о причинно-следственной связи этих жалоб с ПГГГГ.

К клиническому синдрому гиперкальциемии были отнесены мышечная слабость, особенно в нижних конечностях,жажда и по-лиурия, похудание и снижение аппетита, тошнота и рвота, а

также такие не всегда конкретно оцениваемые пациентами симптомы, как быстрая утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность. В группе больных ПГПТ с уровнем общего Са крови 3,0 ммоль\л и более частота большинства симптомоа выделенного клинического синдрома была достоверно выше, чем при менее выражэтюй гиперкальшемли. Вместе с тем частота жалоб больных на мышечную слабость, жажду и полиу-рию, плохой аппетит снизилась после операции на ОВД соответственно в 6,9, 3,2 и 8.3 раза (р < 0,001), а тошнота и рвота перестали беспокоить больных. Полученные данные свидетельствуют о правомерности объединения указанных симптомов в клинический синдром гиперкальциемии и несомненной их причинно-следственной связи с ПРПТ.

Клинический синдром костных поражений был отмечен у всех пациентов с костной и смешанной формами ПГПТ и лишь в отдельных случаях других клинических форм без рентгенологических признаков ГПО, что можно Сыло объяснить сопутствующими дегенеративно-дистрофическими процессами в скелете. Клинический синдром уролитиаза выявлялся только у пациентов с нефрелитиззом гиперпарзтиреоиднего происхождения, который однако в 10 из 30 наблюдений смешанной формы ПГПТ протекал бессимптомно. Клинический синдром гиперкальциемии был отмечен в 89,3% наблюдений костной формы, 93,3% смешанной костно -почечной формы и у всех пациентов с прочими некостными и цепочечными проявлениями. .Чись при почечной форме этот синдром выявлялся только в 38,5% случаев, причем его -причинно-следственную связь с ПГПТ в этой группе больных установить не удалось.

Таким образом, изучавшиеся клинические синдромы в целом верно отражали характер системных поражений при ПГПТ, что указывает на возможность использования их оценки для диагностики этого заболевания. Полученные данные подтверждают обоснованность выделения в клинической классификации ПГПТ четырех клинических форм ПГПТ: костной, смеизнной костно-почечной, почечной, а также клинической формы, которую в рабо-

те предложено назвать "метаболической". Такое название формы представляется приемлемым, так как в ее клинической картине, в отличие от других клинических форм, преобладают симптомы не какого-либо органического поражения, а проявления метаболических расстройств и прежде всего гиперкальпиемии. При окончательной формулировке диагноза ПИГГ критериями определения клинической формы должны быть не клинические признаки, в отдельных случаях не имеющие причинной связи с ПГПГ и соответствующими системными поражениями, а результаты инструментальных методов исследования и в первую очередь рентгенографии костей скелета и мочевых путей, УЗИ почек.

При оценке эффективности основных лабораторных методов диагностики ПГПТ оказалось, что чувствительность определения концентрации общего Са крови у обследованных больных составила 70,1%. У 23,6% пациентов, преимущественно с почечной формой, отмечалась стойкая нормокальциемия, а еще у 12,5% ■ больных выявлявшаяся гилеркалыдиемия носила преходящий характер. Более высокой чувствительностью при ПГПТ, достигавшей 85,7%, характеризовался метод кочоседе1стивного анализа Са++ в крови.

Полученные данные показывают, что определение уровня общего Са в крови, предлагаемое в литературе для скринингового выявления ПГГГГ [Heath D. ,19893, может быть не всегда эффективным. ■ Поэтому на этапе первичного обследования больных и выработки диагностического предположения о ПГПТ традиционная оценка клинических симптомов не потеряла своего значения.

Диагностическая чувствительность определения концентрации ПТГ-с в крови составила 76,8%, оценка уровня среднемоле-кулярного фрагмента паратгормона не давала каких-либо диагностических преимуществ.

Одновременное выявление в одной и той же пробе крови повышенных концентраций Са и ПТГ-с, отмеченных у 61,2% больных, имеет большое значение для дифференциальной диагностики ПГПТ. Так, во,всех наблюдениях гилеркальциемии, обусловленной миеломной болезнью, метастазами рака в кости, интоксика-

цией витамином О, ГГГГ-с или вообще не определялся в крови, или его уровень оставался нормальным. У 42 больных с инволю-тивным остеопорозом и 33 пациентов с рентгенологическими признаками остеомаляции, развившейся преимущественно в связи с нарушениями кишечного всасывания, выявлялись либо нормальные уровни общего Са и ГГГГ-с в крови, либо умеренно повышенные концентрации ПТГ-с на фойе нормо- или гипокальциемии.

Вместе с тем у 20 из 62 больных костной, смешанной и метаболической формами ПГЙТ на фоне гиперпаратиринемии отмечалась нормокальциемия, в большинстве случаев нестойкая. У двух больных костной и почечной формой гиперкальциемии сопровождалась нормальными уровнями ПТГ-с. Наконец, у 12 из 17 больных с почечной формой ПГПТ выявлялись нормальные уровни как ПТГ-с, так и общего Са крови. Во всех этих случаях на операции были удалены аденомы или гиперплаэированные ОШД, а после операции отмечен положительный клинический эффект. Полученные данные свидетельствуют о том, что отсутствие у больных гиперкальциемии и\или гиперпаратиринемии в Момент исследования не исключает диагноз ПГПТ, который однако'нуждается в уточнении.

В работе были.представлены данные, патогенетически обосновывающие применение пробы Говарда для диагностики ПГПТ, в том числе в тех случаях почечной формы, которш 'характеризовались нормокальциемией и нсрмопаратиринемйей '6 Момент исследования. Выла показана также принципйа&ьйзд Возможность использования селективной катетеризации в'ей шеи и средостения для уточнения диагноза в случаях нормальных концентраций ПТГ-с и общего Са в периферической венозной крови. Установлено, что для дифференицальной диагностики костной формы ПГПГ с другими метаболическими заболеваниями скелета эффективным является определение в крови уровня ОСТК, резкое повышение которого характерно для гиперпаратиреоидной остео-дистрофии.

При рентгенологическом исследовании скелета 66 больных ПГПТ в 42 наблюдениях, составивших группы пациентов с кост-

ной и смешанной формами, были выявлены различные признаки ГПО, такие как поля резорбции кости (95,27,), субпериосталь-ная (88,12) и субхондральная (83,32) резорбция , акроостео-лиз (73,8£), изменения в свод? черепа по типу "солг с перцем" (66,7%), кисты и образования типа гигантоклеточных опухолей (50Х). После операции была отмечена отчетливая тенденция к обратному развитию указанных изменений в костях вплоть до полного восстанозления нормальной костной структуры, что свидетельствовало о наличии причинно-следственной связи рентгенологических симптомов ГПО с ПГПТ. Изучение частоты этих симптомов в различных отделах скелета позволило определить объем рентгенологического исследования костей, необходимый и достаточный д.чя надежной рентгенодиагностики ГПО.

На рентгенограммах скелета 9 больных с ГПО были отмечены также лоозеровские переломы и зоны перестройки костей, которые, как показало изучение их динамики после операции, имели причинную связь с ПГПТ. Однако зги рентгенологические симптомы остеомаляции были отмечены и у 25 больных с метаболическими заболеваниями скелета другого генеза. У 3 больных ПГПТ преимущественно пожилого возраста были выявлены рентгенологические признаки системного осгеопороза, такие как снижение радиационной плотности кости, истончение и подчеркнутое^ кортикального слоя, расширение костномозгового канала Они отмечались как на фоне ГПО, так и у отдельных больных с другими клиническими формами и не исчезали после операции на ОВД. Вместе с тем рентгенологические признаки системного ос-теопороза были характерны также для 44 больных с инволюгив-ным поражением скелета. Полученные данные показывают, что при ПГПТ могут выявляться рентгенологические признаки остеомаляции и системного остеопороза, ко они не являются специфичными для этого заболевания и вне связи с рентгенологическими симптомами ГПО не имеют самостоятельного значенья для диагностики ПГПТ. Однако больные с клиникой костных поражений, у которых обнаружены рентгенологические признаки остео-

маляции и системного остеопороза, нуждаются в дополнительном исследовании для исключения ПГПГ.

При наблюдении за 8 больными ПГПГ, оперированными в возрасте от 10 до 17 лет, было установлено, что во всех случаях первые клинические проявления заболевания у детей появились в препубертатном периоде (8-11 лет). Наряду с клиническими, лабораторными и рентгенологическими признаками костной или смешанной форм ПГПТ, характерными для взрослых, заболевание у детей проявлялось прогрессирующими деформациями нижних конечностей, которые развивались на фоне рахитоподобных изменений в длинных трубчатых костях. Эти изменения характеризовались расширением и деформацией метаэпифизарных зон, расширением и нечеткостью зон препараторного обызвествления, нередко с явлениями эпифизеолиза В результате удаления одиночных аденом ОВД у всех больных отмечена ликвидация метаболических расстройств и уменьшение выраженности костных нарушений вплоть до полной нормализации структуры кости. При этом у 4 больных, оперированных в возрасте 10-12 лет, отмечено исправление деформаций нижних конечностей без дополнительных ортопедических операций.

У 8 из 92 проанализированных больных (8,7%) ПГПТ осложнился гилеркальциемическим кризом (ГК), который характеризовался стремительным ухудшением состояния, нарастанием клинических симптомов гиперкальциемии, увеличением уровня общего кальция до 4,0 - 5,6 ммольчл, снижением концентрации калия в крови до 2,0 ммольЧл, а в 6 случаях- развитием тяжелых расстройств функции жизненно важных органов и систем. 5 больных с ГК умерли, причем 3 из них оказались в неспециализированных лечебных учреждениях, где ПГПТ и его осложнение не были распознаны своевременно. 5 пациентов были оперированы в клинике на высоте ГК, причиной смерти двух из них явился деструктивный панкреатит, развившийся в первые сутки после операции.

У одной из больных с умеренно выраженной гиперкальциеми-ей ГК возник после безуспешной операции по поводу ПГПТ в ре-

зультате травматизации аденомы ОШД при ревизии. У остальных 7 пациентов это тяжелое осложнение возникло на фоне выраженной хронической гиперкальциемии. При поступлении в стационар уровень общего Са крови у них [илебался от 3,6 до 4,4 ммоль/д составляя в среднем 4,11 +0,62 ммоль\л (М ± 230). Полученные в результате статистической обработки материала данные позволили заключить, что опасность возникновения ГК возрастает при уровне общего Са в крови 3.5 ммоль\л и выше. У больных с возникшим ГК и у пациентов со столь же иысокой ги-перкальциемией при поступлении, но избежавших криза, были изучены возраст, некоторые данные анамнеза и ряд биохимических показателей. Результаты проведенного сопоставления позволили установить, что факторами риска развития ГК на фоне высокой гиперкальциемии могут быть возраст больного более 40 лет, свежие патологические переломы костей и их иммобилизация, гипоальбуминемия, почечная недостаточность. Наблюдение за больными ПГПГ показало возможную роль в развитии криза ультрафиолетового облучения, хирургических вмешательств по разным поводам.

Одним из наиболее сложных и ответственных этапов операции по поводу ПГПТ является поиск и обнаружение измененных ОВД, требующих удаления. При изучении вариантов расположения аденом ОВД было установлено, что у 48 из 74 больных ПГПТ (64,9%) они были найдены на шее позади щитовидной железы. Опухоли располагались в типичных для данных 01ФК анатомических зонах или несколько изменяли свою обычную локализацию за счет разрастания книзу и кзади или смещения книзу, оставаясь однако на шее. В 12 из 74 наблюдений (16,2%) аденомы нижних ОВД большей частью своего объема располагались в верхнем отделе переднего средостения, однако их верхний полюс оставался на сее. В 6 из 74 случаев (8,1%) аденомы ОЩК полностью локализовались в переднем или заднем средостении, у 3 больных (4,1%)- в толще доли щитовидной железы, у 1 пациента (1.3%)- в ткани вилочковой железы на шее. В 4 случаях (5,4%) аденомы ОЩК небольших размеров были обнаружены в глубоких от-

делах шеи позади трахеи или пищевода. Гиперплазированные ОВД, имевшие меньшие, чем аденомы, размеры, в 26 из 29 наблюдений имели типичную локализацию и лишь в 3 случаях (10,3%) были обнаружены в ткани вилочковой железы на иее. Таким образом, у 29 из 103 больных ПГПТ (28,2%) источник патологической секреции паратгормона, подлетавший удалению, имел атипичную локализацию, что создавало очевидные сложности при его поиске во время операции.

С целью уточнения показаний к применению методов предоперационного определения локализации измененных ОПШ были изучены диагностические возможности и недостатки УЗИ шеи, СНГ и КТ ОШД, СКВ шеи и средостения, внедренных в клинике.

Было установлено, что УЗИ шеи выгодно отличается от других методов топической диагностики доступностью и безвредностью для больных. Диагностическая чувствительность УЗИ шеи при обследовании 58 болышх с различными морфологическими формами ПГПТ составила 67,2%, а в 48 случаях аденом ОЩЖ достигала 77,1%. Штод оказался информативным во всех случаях типичной локализации опухолей ОШЖ на иее и в 85,7Х. наблюдений частичного перемещения аденом в верхнее средостение. Как показало изучение вариантов расположения измененных ОЩЖ, аденомы этих локализаций были отмечены у 60 из 103 больных ПГПТ (58,2%), они составляли И,IX опухолей ОЩЖ, найденных на операциях.

Вместе с тем УЗИ шеи оказалось неинформативным при других атипичных локализациях опухолей, в случаях гиперплазии ОШЖ, имевших диаметр менее 1 см. и характеризовалось низкой специфичностью (28,6£).

СЦТ и КТ ОВД, чувствительность которых оказалась равной соответственно 48,4 % и 45,5%, имели дишь одно преимущество перед УЗИ шеи. Они позволяли выявлять медиастинальные аденомы ОЩЖ. причем только больших размеров.

СКВ шеи и средостения, примененная у 24 больных с различными морфологическими формами ПГПТ, позволила правильно оценить сторону расположения источника гиперсекреции парат-

гормона в 75% случаев, в том числе в 15 из 17 случаев аденом ОВД (88,2%). Спе цифичность метола, основанного на оценке гормональной активности измененных ОШД, а не их размеров, приближалась *Я00%. Вместе с ^ем лишь в 6 из 24 наблюдений удалось верно определить принадлежность источника гиперсекреции паратгормона к верхней или нижней паре ОПЩ. Серьезными недостатками СКВ шеи являются его инвазивность и риск осложнений, а также высокая стоимость исследования.

Полученные данные о вариантах расположения измененных ОПЩ при ПГПГ. диагностических возможностях и недостатках апробированных методов топической диагностики позволяют заключить, что сведения о локализации источника патологической секреции паратгормона следует стремиться получить перед операцией у всех больных ПГПГ. С этой целью в первую очередь должно быть выполнено УЗИ шеи. Показанием к применению СДГ и КТ ОЩД следует считать неинформативность УЗИ шеи у больных со значительно повышенными уровнеями Са и\или шмунореактив-ного паратгормона в крови, что обычно указывает на наличие аденомы ОЩЖ с атипичным расположением. СКВ иеи и средостения целесообразно использовать при неэффективности неинвазивных методов топической диагностики.

В работе обобщен опыт 66 операций на ОВД!, в том числе 6 повторных вмешательств, выполненных у больных с рецидивирующим или персисткруюшим ПГПГ. 63 операции были выполнены из доступа на шее, в 3 случаях произведена полная или частичная стернотоиия. 51 первичная иди повторная операция завершилась удалением аденомы ОЩЦ, которое у 7 больных было дополнено резекцией других эпителиальных телец с гиперпластическими или аденоматозныы поражением. В 11 случаях были удалены ги-перплазированные ОВД. Шудачей завершились 4 вмешательства, выполненные трем больным. В двух случаях опухоль ОЩЖ, не найденая на первой операции, была удалена при повторном вмешательстве. У одной больной» оперированной автором через 17 и 18 дет после первой операции, найти источник рецидива гиперсекреции паратгормона не удалось.

- 2Б -

Осложнениями операции и раннего послеоперационного периода явились гиперкальциемический криз (1 больная), пересечение возвратного гортанного нерва (1 наблюдение), кровотечение (1 случай), а также транзиторный парез голосовых сеязок (б больных).

На основании полученных данных о вариантах расположения измененных ОВД, возможности множественного их поражения как при гиперплазии, так и аденоме, а также с учетом установленных закономерностей изменения уровней Са и паратгормона в крови при различных морфологических формах ПГПТ было определено, что каждому больному должна быть выполнена двусторон • няя ревизия шеи, включающая осмотр мест типичной локализации ОВД, а также пальпаторноо исследование верхнего средостения из шейного доступа. Расширение об"ема ревизии шеи целесообразно в тех случаях, когда характер морфологических изменений в уже найденных эпителиальных тельцах не соответствует представлениям хирурга о морфологической форме ПГПТ, сформированным на основании оценки степени гиперкальциемии и ги-перпаратиринемии. Выполнение сгернотомии одномоментно с ревизией шеи представляется оправданным в тех случаях, когда медиастинальное расположение аденомы убедительно доказано методами предоперационной топической диагностики.

Опыт применения у 45 больных ПГПТ интраоперационного окрашивания ОЩ метиленовым синки показал, что этот метод целесообразно использовать только у пациентов с предшествоваз-вими операциями на шее.

При изучении ■ результатов хирургического лечения ПГПГ у 69 больных в сроки от полугода до 24 лет (в среднем 4,51 + 0,72 года) выздоровление с полной социальной и трудовой реабилитацией констатировано в 22 наблюдениях (31,92). Значительное улучшение состояния, характеризовавшееся исчезновением или уменьшением клинических проявлений ПГПГ, нормализацией показателей фосфорно-кальциевого обмена, положительной динамикой изменений в костях, прекращением камне-образования в почках, было отмечено у 38 больных (55,1%).

- 26 -

Последствия выраженных системных поражения, развившихся процессе длительной болезни, такие как деформации скелете сформировавшиеся камни в почках, пиелонефрит, нефрокальш ноз, хроническая почечная недостаточность и другие огранич! вали трудоспособность этих пациентов и не позволяли расцс нить результаты лечения как полное зыздоровление.

Таким образом, положительный результат операции набли дался у 87% больных, что свидетельствует о высокой зффектш ности хирургического лечения ПГПТ даже при осложненном ег течении.

К неудовлетворительным результатам операции отнесены наблюдения почечной формы ПГПТ, при которых удаление однс гиперплазированной ОЩЖ не привело к изменениям в течет нсфролитиаза, два случая рецидива ПГПГ. Наконец, 3 больш умерли в первые полгода после операции. Две из них, оперирс ванные по неотложным показаниям в связи с ГК, погибли ( деструктивного панкреатита через 1,5-2 месяца после удал! ния аденомы ОШ, а одна больная с тяжелой ГШ и патологичег кими переломами костей, также успешно оперированная по пс воду ПГПТ, умерла дома от острой пневмонии. Приведены! данные свидетельствуют о том, что успех хирургического леч< ния ПГПГ в значительной мере зависит от своевременности Д] агностики заболевания, а также от тяжести системных пораж( ний, развившихся в процессе болезни.

Результаты проведенного исследования позволили сформул! ровать предложения по улучшению диагностики ПГПТ, лредуема-ривавщие повышение информированности врачей об этом забол< вании, укрепление лабораторной базы учреждений практическо] здравоохранения, создание региональных центров хирургичесю эндокринологии.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения секреции паратиреоидного гормона околощип видными железами (ОЩК) при первичном гиперпаратиреозе (ПГП

характеризуются снижением зависимости их секреторной функции от регулирующего влияния внеклеточного Са, одинаково типичным для аденом и гиперплазированных эпителиальных телец, а также увеличением гор мональной секреции, которая более выражена при аденоме ОВД

2. Расстройства костного метаболизма, характерные для всех клинических форм ИТОГ, сопровождаются увеличением осте-областической активности, степень которой определяется интенсивностью секреторной функции измененных ОВД. Крайним проявлением нарушений обмена костной ткани при ПГПТ является рентгенологически выраженная гиперпаратиреоидная остеодист-рофия.

3. Характерным для ПГПТ является увеличение концентрации в крови 0-гормона - биологически активного 1,25-ду.скс«витамина Б, которое возникает как при почечных, так и при костных поражениях. У больных с тяжелой гиперпаратиреоидной ос-теодистрофией возможен дефицит 25-оксивитамина, Б,' который не исключает повышения концентрации Б-гормона в. крови. Возникающие при ПГПТ нарушения метаболизма витамина Б обусловлены не только патологической секрецией паратго{зцона измененными ОВД, но и влиянием других факторов, требующих, изучения.

4. При большинстве форм клинически, выраженного ПГПТ наиболее частым источником гормональной гиперсекреций является одиночная аденома ОВД, о размерах которой можно ориентировочно судить по степени-увеличения уровней иммунореактивного паратгормона и Са в крови. В патогистологической картине некоторых аденом могут присутствовать признаки, характерные для гиперплазии ОВД. что указывает на возможную общность морфогенеза этих основных морфологических форм ПГПТ. При гиперплазии одной из ОЩД наиболее вероятно поражение и других эпителиальных телец Возможно также выявление у одного больного нескольких аденом ОВД или аденомы в сочетании с гиперп-

лазией остальных желез, что необходимо учитывать при операции по поводу ПГ1ТГ.

5. Традиционная оценка клинических симптомов имей важное значение для выявления ПГПТ, особенно на этапе предварительного обследования больных и выработки диагностических предположений. Патогенетически и клинически обоснованным является объединение разнообразных и неспецифических симптомов ПГПТ в три клинических синдрома; костных поражения, уролити-аза и гиперкальциемии. Особое значение в клинической диагностике ПГПТ имеет синдром гиперкальциемии, который с высокой частотой выявляется у больных ь сочетании с другими симптоыокошлекеамн или выступает самостоятельно в клинической картине заболевания.

6. В клинической классификации ПГПТ целесообразно выделять 4 формы заболевания, протекающего с выраженной клинической картиной: костную, смешанную койтно-почечную, почечную и метаболическую. Последняя форма характеризуется выраженными клиническими проявлениями и лабораторными свиде-тетельствами гиперкальциемии при отсутствий объективных признаков костных и почечных поражений. При Окончательной формулировке диагноза критериями определения Клинический форм должны быть результаты инструментальных методов исследования - рентгенологические симптомы гиперпаратиреоидной остеодистрофии, -эхографические или рентгенологические признаки уролитиааа, нефрокальциноза или их отстутствие.

7. Одновременное выявление повышенных уровней Са и имму-нореактивного ПТГ в крови позволяет не только диагностировать ПГПТ, но и отдифференцировать последний от ряда заболеваний. сопровождающихся гилеркальциемией или различными системными поражениями костей скелета. Отсутствие у больного гиперкальциемии и\или гиперпаратиринемии в момент исследования не исключает диагноз ПГПГ. Ыетод ионоселективного анали-

за Са++ в крови обладает более высокой диагностической чувствительностью, чем биохимическое определение общего Са крови.

8. Рентгенологические признаки гилерпаратиреоидной остеодистрофии латогномоничны для ПГПТ. Рентгенологические симптомы остеомаляции и системного остеопороза неспецифичны для гиперпаратиреоидиого поражения костей и вне связи с признаками гиперпаратиреоидной остеодистрофии не имеют самостоятельного значения в диагностике ПГПТ.

9. Клинические проявления ПШ у детей чаще развиваются в препубертатком периоде. Они могут характеризоваться быстро прогрессирующими деформациями нижних конечностей, возникающими на фоне рентгенологических признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии в сочетании с рахитоподбными изменениями в длинных трубчатых костях. Своевременная диагностика и хирургическое лечение ПГПГ у детей может привести не только к ликвидации метаболических нарушений и восстановлению костной структуры, но и к исправлению деформаций нижних конечностей без дополнительных ортопедических вмешательств.

10. Признаками начинающегося гиперкальциемического криза при ПГПТ являются стремительное ухудшение состояния, нарастание клинических симптомез гиперкальциемии, увеличение уровня Са и снижение концентрации калия в крови. Опасность возникновения криза возрастает при уровне общего Са в крови виие 3,5 ммоль\л, факторами риска его развития являются возраст больных более 40 лет, наличие свежих патологических переломов костей и их иммобилизация, ультрафиолетовое облучение, оперативные вмеиательства по разным поводам, травматизация аденомы ОИД при безуспешном ее поиске во время операции, хроническая почечная недостаточность, гипоальбуми-немия. Одним из исходов гиперкальциемического криза при ППТГ может Сыть деструктивный панкреатит.

- 30 -

11. УЗИ шеи, выгодно отличаясь от других методов топической диагностики доступностью и безвредностью для больных, эффективо для предоперационного определения локализации опухолей ОЩЖ, расположенных типично на шее или частично в средостении, что характерно для большинства случаев клинически и метаболически выраженного ПГПГ. Единственным преимуществом сциктиграфии и компьютерной томографии СЩ перед УЗЯ шеи является возможность выявления атипично расположенных опухолей эпителиальных телец. Селективная катетеризация вен шеи и средостения характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью при определении стороны расположения источника гиперсекреции паратгормона, в некоторых случаях позволяет предположить уровень его расположения, однако не дает пространственного представления о локализации опухоли ОВД и, являясь инвазивным методом, таит в себе опасность осложнений.

12. Удаление патологически измененных ОШК является эффективным методом лечения ПГПГ, позволяющим добиться выздоровления или существенного улучшения состояния более чем у 80Z больных. Успех хирургического зависит от своевременности постановки диагноза ПГ1ГГ, тяжести системных поражений, развившихся во время болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Задачей поликлиник и больниц обшрго профиля является своевременная выработка диагностического предположения о ПГПТ, основанием для чего могут быть характерная клиническая симптоматика заболевания, гиперкальциемия, выявленная как в связи с жалобами больных, гак и при их отсутствии, гипер-кальциурия, гипофосфатеыия, рентгенологические признаки ги-перпараткреоидной остеодистрофии, других системных шражений костей скелета. У детей, особенно в препубертатном периоде, диагноз ПГПГ следует заподозрить в случаях быстрого прогрес-

сирования деформаций нижних конечностей, наличия рентгенологической картины рахита и эпифизеолиза.

2. При оценке жалоб больных следует учитывать, что для ПГПТ характерными являются три клинические синдрома- костных поражений, нефролитиаза и гиперкальциемии, которые могут сочетаться друг с другом, или самостоятельно определять клиническую картину заболевания. Клинический синдром гиперкальциемии, наиболее яркими и частыми симптомами которого являются мышечная слабость, преимущественно в нижних конечностях, жажда и полиурия, похудание, снижение аппетита, тошнота и рвота, особенно важен для клинической диагностики ПГПТ. так как он выявляется у Сольыинства больных с различными клиническими формами этого заболевания.

3. План исследования больных на начальных этапах диагностики ПТПГ должен включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, двукратное определение в крови и в суточной моче уровней кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы крови, рентгенографию костей скелета и грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек.

4. Для 'эффективной рентгенологической диагностики гипер-паратиреоидной остеодистрофт: целесообразно выполнение рентгенограмм черепа (боковая проекция), кистей, акромиаль-но-ключичных сочленений, таза,. костей обеих голеней. Выявление у обследуемых больных рентгенологических признаков остеомаляции или системного остеопороза без признаков гипер-паратиреоидной остеодистрофии не является свидетельством ПГПТ, однако требует дополнительного углубленного лабораторного исследования для исключения этого заболевания.

5. Задачами специализированного обследования больного являются уточнение диагноза ПГПТ и его клинической формы, определение характера и глубины системных поражений, возникших

в процессе болезни, дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, протекающими с гилеркалыдиемией или системным поражением костей скелета, предоперационное определение локализации патологически изменение ОЩЖ.

6. Специализированная лабораторная диагностика ПГПГ должна включать одновременное определение уровней кальция и им-мунореактивного паратгормона не менее чем в двух пробах крови, взятых у больного с интервалом в несколько дней. Предпочтительным является применение ионоселективной методики анализа ионизированного Са++ в крови. При дифференциальной диагностике ШТГ с другими метаболическими заболеваниями скелета эффективным является определение уровня остеокальци-на в крови, резкое повышение которого характерно для гипер-паратиреоидкой остеодистрофии.

7. Данные о локализации измененных ОЩЖ следует стремиться получить перед операцией у всех больных ПГПГ, для чего в первую очередь необходимо выполнить УЗИ шеи. Показанием к применению других методов топической диагностики следует считать немнформатквность УЗИ шеи у больных с повышенными уровнями Са иЧили кшунореактивного паратгормона, что, как правило, указывает на наличие аденомы ОВД с атипичным расположением.

8. В связи с- опасностью развития гиперкальциемического криза больные е установленные или предположительным диагнозом ПГПТ и уровнем общего Са в крови 3,5 &аголь\л и вьше должны бить госпитализированы в специализированный стационар по неотложным показаниям для проведения интенсивной терапии, уточнения диагноза к хирургического лечения. Сроки и объем обслэдэваншх таких пациентов следует сократить ко шшшума, обязательно предусмотрев про доке рацжишое определение дока-.пзацш измененных 053. Шстрое укудвевие состояккя больного. яарастшше пшеркальдаеши, гипояалиешя, гипопротекне-

-замш следует рассматривать как начало гиперкальциемического криза, что требует неотложной операции по жизненным показаниям.

9. Операцию по поводу ПГ1ТГ следует проводить только в специализированных лечебных учреждениях. Во время вмешательства больному должна быть выполнена двусторонняя ревизия шеи, включающая осмотр мест типичной локализации ОЗЩ, а также пальпаторное исследование верхнего средостения из шейного доступа Расширение объема ревизии с поиском ОЩЙ в глубоких и верхних отделах шеи, в толще ткани щитовидной железы целесообразно в тех случаях, когда характер морфологических изменений в уже найденных эпителиальных тельцах не соответствует представлениям хирурга о морфологической форме ПГПТ, сформированным на основании оценки степени гиперкалъциемии и гиперпаратиринемии. Выполнение стернотомии одномоментно с ревизией шеи оправдано в тех случаях, когда расположение опухоли ОВД в средостении убедительно доказано методами предоперационной топической диагностики. Применение интраопера-ционного окрашивания ОЩЖ метиленовым синим целесообразно лишь у больных с предшествовавшими операциями на шее.

10. Критериями гистологической диагностики аденомы ОВД следует считать отграничение узла гиперплазированных железистых клеток хорошо сформированной фиброзной капсулой, наличие ободка нормальной железистой ткани за пределами капсулы, атипизм клеток паренхимы, их инвазйвный рост в капсулу. При наличии указанных признаков выявление дольчатости структуры паренхимы и стромального жира не исключает диагноз аденомы ОШД. Гиперплазия ОШД может быть диагностирована в случаях обнаружения признаков повышенной пролиферативной активности железистых к чзк на фоне сохраненных дольчатости структуры паренхимы и стромального жира при отсутствии указанных выше признаков аденомы.

11. Больные, оперированные по поводу ПГПГ, должны находится под постоянным диспансерным наблюдением эндокринолога, задачами которого являются проведение рационального лечения пациента с учетом характера и выраженности обменных нарушений, возникших после операции, привлечение врачей смежных специальностей (урологов, ортопедов-травматологов, нефрологов) для коррекции последствий системных поражений, ежегодный контроль состояния фосфорно-кальциевого обмена для своевременного выявления рецидива заболевания. Больные ПГПГ с рентгенологическими признаками системного остеопороза после операции на ОВД нуждаются в дополнительном исследовании для уточнения причин ускоренной инволютивной убыли костного вещества и проведения патогенетической терапии.

12. Для улучшения диагностики ПГПГ необходимо повышение информированности врачей об этом заболевании, укрепление лабораторной базы учреждений практического здравоохранения, создание региональных специализированных центров эндокринной хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные ыетоды диагностики первичного гиперпарати-реоза/УТез.докладов III Всесоюзного съезда эндокринологов.-Ташкент, 1989.-С. 459 (совы.с А,Ы.Игнатовым, А.В.Павловским, А. Е Еапдинш, Е А. Иурзиным, С. Г. Азбекьян, А. Е Аргхжшшым, Е Н. Дундуковыы, JL Ы. Мягковой)

2. Костная форма первичного гиперпаратиреоза у взрослого и ребенка//Вестн. хир.-1S89.-Т. 143, Н 7.-С. 15(совы. с А. Е Павловским, 0. К. Евдокимовым, В. А. Куроиным, Е. С. Яковлевой, С, Г. Азбекьян)

3. Предоперационное определение локализации измененных околощитовидных желез при первичном гипсряаратиресзе// Актуальные проблёш хирургической эндокринологии : Тезисы докладов республиканской конференции.-Шсква, 1S90.-С. 24-25 (совм.

- 36 -

с А. В. Павловским, Я Е Дундукозым, А. Е Артюшкиным)

4.Транскраниальная электростимуляция антицицептивной системы при хирургическом лечении первичного гиперпаратирео-за// Аотуалыше проблемы хирургической эндокринологии Тезисы докладов республиканской конференции. -Моск-ва,1990.-С. 24-25 (совм. с Е. П. Туробовой, Я. С. Кацнельсоном)

5. Диагностика и хирургическое лечение первичного гипер-паратиреоза: информация для врачей.-Ленинград, 1990. - 4 с.

6. Рентгенологические признаки некоторых вариантов течения гиперпаратиреоидной остеодистрофии: Материалы XII Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. //Вестн. рентгенол. радиол. -1990, -И 5-6. -С. 139 (Совм. с Б. А. Мурэиным.Е Г. Потехи-ной)

7.Возрастные особенности проявлений и результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Тез. докладов 11 Всероссийского съезда эндокринологов. -Челябинск, 1991,- С. 235-236 (совм. с Б. А. Мурзиным, Е. С. Яковлевой,Г. В. Рыбаковым, С. Г. Азбекьян)

8. Методы топической диагностики при первичном гиперпара-тиреозе // Календарь работы Хирургического общества Пирого-ва. -1991. -октябрь. -С; 5-6 (Совм. с А. а Павловским,II Н. Дундуко-вым, А. Е Артюшкшшм.С. Г. Азбекьян)

9. Первичный гиперпаратиреоз у детей // Заболевания щитовидной и околощитовидных желез : Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии. - Харьков, 1991.-С. 16-17 (совм. с о. К. Евдокимовым, Б. А. Мурзиным, Е. С. Яковлевой, Г. В. Рыбаковым)

10. Селективная катетеризация вен шеи и средостения в диагностике опухолей околошдтовидных желез// Заболевания щитовидной и околощитовидных желез : Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии. -Харьков, 1991. -С. 79-80 (совм. с А. Е Павловским, С. Г. Азбекьян)

11. Методы топической диагностики при первичном гиперпара-тиреозе //Вестн. хир.-1992-ТЛ14, N 2.-С. 142-147 (Совм. с А. В. Павловским, Н. Н. Дундуковым, А. В. Артюшкиным.С. Г. Авбкьян)

- 36 -

12. Первичный гиперпаратиреоз //Санкт-Шгербурплсда враче ные ведомости. -1994. -К б. - С. 49-53.

13. Некоторые типичные ошибки в диагностике первичного ги перпаратиреоза // Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии: Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эн-докриологии. -Самара, 1994. -С. 124-130 (совм. с Б. А. Мурз иным, Г. В. Рыбаковым, Е. С. Яковлевой)

14. Гиперпаратиреовдиьй криз и некоторые факторы риска егс развития //Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки V осложнения в эндокринной хирургии: Штериаль III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокриоло-гии. -Самара, 1994. -С. 130-136 (совм. с Г. Е Рыбаковым, Е. IL Ту-робовой, Б. С. Яковлевой)

Ротп,ААНИИ.Зо1.03-1Е0 Уч.азл.л.1.0 10.02.S3