Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хирургическое лечение персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Карева Юлия Евгеньевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ НШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.26 Сердечно - сосудистая хирургия 14.01.05 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание учеиой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Новосибирск - 2013

005051914

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Чернявский Александр Михайлович Покушалов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зенин Сергей Анатольевич

(Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер». 630047, Новосибирск, Залесского, 6, корп.8).

доктор медицинских наук, профессор Железнев Сергей Иванович

(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН».

(634012, г. Томск, Киевская, 111 а).

Защита состоится 27 марта 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России.

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: ds-meshalkin@vandex.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННИИПК».

Автореферат разослан 26 февраля 2013 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АнЛЖ - аневризма левого желудочка Ао - аорта

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДН - дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КЖ — качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия

МК — митральный клапан

03 - общее здоровье

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПЗ - психическое здоровье

ПН - почечная недостаточность

Р. ФФ - ролевое физическое функционирование

Р.ЭФ - ролевое эмоциональное функционросаиие

РЧА - радиочастотная аблация

СФ - социальное функционирование

ТП - трепетание предсердий

ФВ - фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ФФ - физическое функционирование

ХМ ЭКГ' - холтеровское мониторирования электрокардиографии

ЧП ЭхоКГ - чреспишсводная эхокардиография

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

Эхо КГ- эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования, его цель и задачи

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной аритмией, которая встречается в клинической практике и является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Распространенность ее оценивается от 0,4% до 1% среди популяции в целом, быстро увеличиваясь с возрастом и при наличии органической патологии сердца: менее 1% в возрасте 60 лет, около 5% - в 70-79 лет и приблизительно 10% среди людей старше 80 лет [HRS/ËHRA/ECAS Expert Consensus, 2012].

«Золотым стандартом» хирургического лечения ФП остается операция «лабиринт», предложенная J. Сох в 1987году, позволяющая сохранить синусовый ритм более, чем у 90% больных в сроки до 10 лет, однако данная операция технически очень сложна, значительно удлиняет время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, сопряжена с высоким риском развития интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения, поэтому многие хирурги избегают ее выполнения. В связи с этим продолжаются попытки упростить данную операцию без потери ее эффекгивности. Поиск идет как в направлении разработки различных схем и модификаций процедуры, так и в направлении использования различных источников энергии для создания аблационных линий. Указанная процедура наиболее часто выполняется в сочетании с коррекцией клапанных пороков, в то время как встречаемость ФП у больных с ИБС также высока (до 35%), однако ее результата у данной категории больных изучены мало. Также уже известно, что только прямая реваскуляризация миокарда не устраняет ФП в послеоперационном периоде [Егоров А.Б, 2003]. А наличие ФП в раннем послеоперационном периоде значительно утяжеляет состояние пациента, удлиняет время его пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации. Во время пароксизмов ФП значительно страдает кровоток по шунтам: для ЛВГА от 44,3±26,2 мл\мин во время синусового ритма до 26,2±20,7 мл\мин на фоне ФП Гр—0,0003); для БПВ - от 39,7±15,6 мл\мин во время синусового ритма до 33,3±14,3 мл\мин на фоне ФП (р-0,001). [Shin H, 2003].

Предшествующие исследования, касающиеся операции Maze и различных ее модификаций были в основном направлены на изучение смертности, заболеваемости, необходимости имплантации ЭКС и восстановлению транспортной функции предсердия после операции. Однако еще одним немаловажным аспектом оценки результата операции наряду с перечисленными, является изучение качества жизни в различные сроки после операции, чего также не проводилось у пациентов с ИБС после выполнения сочетанного вмешательства. Другим важным моментом при оценке эффекта операции по устранению ФП

является регистрация ее рецидивов. Наиболее часто для этих целей используются стандартные ЭКГ, Холгеровское мониторирование ЭКГ (24 ч или 7-дневный). При этом зачастую данные способы мониторирования не способны регистрировать большое количество эпизодов. Так, данные, записанные при 7-дневном или суточном моииторировании в сочетании с записями во время симнтомной активации, способны документировать около 70% рецидивов ФП, при этом их ожидаемая отрицательная предсказывающая ценность об отсутствии ФП колеблется между 25% и 40% [Ес^егЧоп Ж, 2011; Ziegler РО, 2006]. Более информативным является непрерывный мониторинг ЭКГ, который может быть постоянным и длительным. Данные типы приборов непрерывного мониторинга ЭКГ могут быть использованы для оценки результатов операции аблации ФП [РокивЬаЬу Е, 2011]. Не смотря на бесспорные преимущества имплантируемых устройств и их высокую диагностическую ценность при распознавании рецидивов ФП или ТП, данные устройства, довольно редко используются в клинической практике, даже в ведущих мировых клиниках. В мировой литературе встречается лишь небольшое количество работ, в которых дана объективная оценка эффекта операции по устранению ФП, основанная на анализе данных имплантируемых устройств [Ншдпскв О, 2010; РокияЬаЬу Е, 2,011]. В отечественной литературе данных, посвященных этому вопросу еще меньше. Кроме того, проведено много исследований по изучению различт,1Х приборов для аблации ФП во время открытых операций на сердце, однако не проводилась оценка трансмуралькостн аблационных линий в клинике, в этом смысле полезно изучение данных инвазивного ЭФИ у пациентов после аблации ФП. Таким образом, опасность ФП в аспекте возникновения таких жизнеугрожаюших состояний как инсульт, включая церсброваскулярную «внезапную смерть», сердечную недостаточность, аритмогенную дисплазию миокарда желудочков и высокий процент ннвалидизации при возникновении ФП в трудоспособном возрасте, а также высокую частоту ее рецидивов после операции на «открытом сердце», особенно АКШ, и ее влияние на кровоток по шунтам, диктует необходимость выполнения операций коронарного шунтирования в сочетании с устранением ФП. Необходимо проведение рандомизированного проспективного исследования, по изучению эффективности аблации ФП во время операции коронарного шунтирования, основанной на данных имплантируемых устройств непрерывного длительного мониторирования ритма с оценкой качества жизни и изучением данных инвазивного электрофизиологического исследования.

Цель исследования: Оценить эффективность хирургического лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ИБС при одномоментном выполнении операции аортокоронарного шунтирования и радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность одномоментного выполнения операции аорто-коронарного шунтирования и радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.

2. Изучить результаты инвазивного электрофизиологического исследования у больных после выполнения радиочастотной аблации устьев легочных вен и радиочастотной фрагментации левого предсердия на госпитальном этапе.

3. Сравнить проаритмогенный эффект операции радиочастотной изоляции устьев легочных вен и радиочастотной фрагментации левого предсердия.

4. Оценить качество жизни больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и ИБС в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования в сочетании с радиочастотной аблацией фибрилляции предсердий.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения персистирующей формы ФП в отдаленном периоде.

Научная новизна (Личный вклад автора в получение новых научных знаний)

• Проведен сравнительный анализ результатов лечения персистирующей формы ФП у больных ИБС при выполнении изоляции устьев легочных вен, фрагментации левого предсердия или изолированного коронарного шунтирования в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах наблюдения.

• Оценена свобода ог фибрилляции и трепетания предсердий на основе данных непрерывного мониторирования сердечного ритма.

• Изучен проаритмогенный эффект радиочастотной изоляции устьев легочных вен и радиочастотной фрагментации левого предсердия.

• Изучены данные инвазивного злектрофизиологического исследования у больных ИБС после выполнения радиочастотной аблации персистирующей формы ФП.

• Изучена динамика качества жизни больных с персистирующей формой ФП после выполнения изоляции устьев легочных вен, фрагментации левого предсердия или изолированного коронарного шунтирования.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных

другими авторами

В отличие от существующих литературных сведений, касающихся этой группы больных, на основе полученных научных знаний и разработанного научно обоснованного комплексного подхода при лечении больных с персистирующей фомой фибрилляции предсердий и

ишемической болезнью сердца, дана полная подробная оценка эффективности операции радиочастотной аблации персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС на основе данных имплантируемых устройств мониторирования ритма, выявлена частота развития проаритмогенного эффекта при выполнении изоляции устьев легочных вен, фрашентации левого предсердия или изолированного коронарного шунтирования, в клинике доказана трансмуральность наносимых аблационных линий по данным инвазивного электрофизиологического исследования, разработаны принципиально новые подходы по лечению данной категории больных с использованием изоляции устьев легочных вен и фрагментации левого предсердия.

Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний

• В результате исследования доказана безопасность выполнения одномоментной операции аблации фибрилляции предсердий во время операции АКШ, что позволит более широко использовать сочетанную операцию у данной категории пациентов.

• Оценена клиническая эффективность выполнения одномоментной операции аблации фибрилляции предсердий во время операции АКШ, позволяющая достичь положительного результата более чем у 86% пациентов с персистирующей формой ФП при минимальном риске осложнений по сравнению с изолированным коронарным шунтированием. Данная оценка основана на результатах опроса имплантируемых устройств непрерывного длительного мониторирования ритма.

• Получены новые научные знания об изменениях электроанатомических свойств левого предсердия по данным инвазивного электрофизиологического исследования после выполнения аблации ФП.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 95 пациентов, из которых 31 была выполнена выполнена операция АКШ в сочетании с радиочастотной изоляцией устьев легочных вен, 30- АКШ в сочетании с радиочастотной фрагментацией левого предсердия, 34 — изолированное АКШ, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в рецензируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных

методов исследования

Обследование и лечение больных проводили на базе центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ за период с 03.2007 по 06.2012г.

В исследование были включены пациенты, страдающие персистирующей формой фибрилляции предсердий и ишемической болезнью сердца с показаниями для аортокоронарного шунтирования.

Критериями включения в исследование были:

• Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет.

• Наличие верифицированной ишемической болезни сердца с показаниями для операции коронарного шунтирования.

• Наличие документированной персистирующей формы фибрилляции предсердий. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC 2012г под персистирующей формой фибрилляции предсердий понимают - эпизод фибрилляции предсердий, не купирующийся самостоятельно, требующий медикаментозного лечения или выполнения электрической кардиоверсии, продолжительностью обычно более 7 дней.

• Отсутствие абсолютных противопоказаний для приема непрямых антиоагулянтов (варфарин).

Критериями исключения были:

• Экстренная операция АКШ (кардиогенный шок).

• Противопоказания для назначения антикоагулянтной терапии.

• Ревматическая болезнь сердца.

• Операция на сердце в анамнезе.

• Наличие тяжелого заболевания других органов и систем, которые могут привести к смерти больного в течение первых трех лет после операции.

Всего в исследование включено 95 пациентов. Мужчин было 74 (78%), хсенщин 21 (22%). Средний возраст пациентов составил 62,8±8,8 лет. Пациенты методом случайной выборки были разделены на три группы:

• в первую группу включен 31 пациент, которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен с использованием системы Cardoiblate и биполярного электрода Cardioblate BP. В первой группе было 24 мужчины и 7 женщин, средний возраст пациентов составил 63,4±6,7лет;

• во вторую группу включено 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин), которым выполнялась радиочастотная фрагментация левого предсердия с использованием системы Cardioblate и биполярного электрода Cardioblate BP. Средний возраст пациентов составил 60,8±6,97лет;

• в третью группу (контрольная) включено 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин), которым выполнялась только операция коронарного шунтирования без устранения фибрилляции предсердий. Средний возраст в контрольной группе составил 63,5±7,98 лет.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «STATISTICA 6.0», «Microsoft Exel». Предварительная обработка данных, описательная статистика (графический анализ данных, исследование закона распределения данных, расчет основных статистических характеристик). Статистическая обработка гипотез (t-критерий Стыодента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных). Для оценки существенное™ различий — многопараметрическую методику ANO VA. Для выявления зависимости между исследуемыми параметрами вычисляли корреляцию Спирмена. Анализ выживаемости (актуарная кривая Каплана-Майера, модель Кокса). Доя выявления предикторов неудачи процедур - однофакторный и многофакторный регрессионный анализ. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» АТ-6; эхокзрдиографические аппарты «Vivid-4», «Vivid-7» (GE, США); ачгаографическая установка »Toshiba Medical Systems Corporation», инвазивное электрофизиологическое исследование проводилось элсктроанагомическим способом в условиях системы С ARTO, имплантруемая система длительного мониторирования ЭКГ Reveal ХТ (Medtronic), радиочастотный генератор Cardioblate 6800, (Medtronic, Minneapolis, MN).

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследовании Автор лично проводила обследование и отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры радиочастотной аблации во время операции коронарного шунтирования, принимала непосредственное участие в операциях, занималась предоперационной

подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провела анализ клинических, лабораторных, инструментальных, электрофизиологических данных 95 пациентов. Лично провела статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовала полученные результаты в центральной печати.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина» Министерства Здравоохранения РФ. Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно - сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно - сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе три статьи, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на: 15, 16 и 17 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева, Москва, 2009, 2010, 2011; 13 и 14 Ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва 2009 и 2010; 21 мировом конгрессе Мирового общества кардио - торокальных хирургов, Берлин, Германия, 2011; 59, 60 и 61 европейских конгрессах сердечно - сосудистых хирургов, Измир, (Турция) 2010, Москва (Россия) 2011 и Дубровник (Хорвагия), 2012.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 11

отечественных и 244 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 58 рисунками.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Радиочастотная аблация персистирующей фермы фибрилляции предсердий во время операции коронарного шунтирования является безопасным способом лечения персистирующсй формы фибрилляции предсердий.

2. Радиочастотная фрагментация левого предсердия имеет меньший аритмогенный эффект по сравнению с изоляцией устьев легочных вен при лечении больных с персистирующей формой фибрилляцией предсердий.

3. Устранение персистирующей формы фибрилляции предсердий во время операции коронарного шунтирования улучшает качество жизни у пациентов в отдаленном периоде.

4. Имплантируемые устройства непрерывного длительного мониторирования ритма являются эффективными в выявлении пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, а также позволяют обоснованно корригировать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию.

5. Инвазивное электрофизиологического исследования у пациентов после радиочастотной аблации персистирующей формы ФП помогает доказать трансмуральность аблационных линий, выявить возможные причины рецидивов ФП и устранить их на госпитальном этапе.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего в исследование включено 95 пациентов. Мужчин было 74 (78%), женщин 21 (22%). Средний возраст пациентов составил 62,8±8,8 лет. Пациенты методом случайной выборки были разделены на три группы:

• в первую группу включен 31 пациент, которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен с использованием системы СаМоШЫе и биполярного электрода Саг&оЬЫе ВР. В первой группе было 24 мужчины и 7 женщин, средний возраст пациентов составил 63,4+6,7лет;

• во вторую группу включено 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин), которым выполнялась радиочастотная фрагментация левого предсердия с использованием системы СагёюЬЫс и биполярного электрода Саг<1юЫа1е ВР. Средний возраст пациентов составил 60,8±6,97лет;

• в третью группу (контрольная) включено 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин), которым выполнялась только операция коронарного шунтирования без устранения фибрилляции предсердий. Средний возраст в контрольной группе составил 63,5+7,98 лет.

При анализе аритмического анамнеза у пациентов I группы средний стаж аритмии составил 63,9±84,6 месяцев (от 2 до 240 месяцев), причем в данной группе у 2 пациентов имелись указания на перенесенные ранее эпизоды нарушения мозгового кровообращения. Во II группе у пациентов стаж аритмии до операции колебался от 4 до 480 месяцев, а в среднем составил 74,9±86,94 месяцев. Случаи нарушения мозгового кровообращения в анамнезе имелись у 3 пациентов. В контрольной группе пациенты с персистирующей формой ФП страдали аритмией до операции в среднем 44,8±82,8 месяцев (от 5 до 300 месяцев). Данные за нарушения мозгового кровообращения в анамнезе получены у 8 пациентов. Клиническая характеристика пациентов трех групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов трех групп по характеру сопутствующих заболеваний

Показатели I группа II группа III группа Р

Количество больных 31 30 34

Средний возраст, лет 63,4+6,7 60,8±6,97 63,5±7,98 0,25

Мужчин \ женщин 24\7 25\5 25\9 0,63

ФК стенокардии 2,8±0,68 2,9±0,84 3,1+0,81 0,49

ФК (ЬГУНА) 2,8+0,7 2,8±0,83 2,85+0,55 0,83

Стаж аритмии, мес. 63,9+84,6 74,9±86,9 44,8+82,8 0,03

СД,НТУ 7 (22,6) 3(10) 8(23,5) 0,31

Ожирение 1 (3,2) 5 (16,7) 4(11,8) 0,22

Атеросклероз БЦА 2 (6,4) 4(13,3) 2 (5,9) 0,39

Атеросклероз артерий н\к 2 (6,4) 3(10) 4(11,8) 0,54

По данным Эхо КГ низкая сократительная способность миокарда ЛЖ с фракцией выброса менее 35% была выявлена у 8 пациентов, умеренная митральная недостаточность у 22 пациентов, наличие аневризмы ЛЖ - у 9 пациентов. Также оценивались линейные размеры (длинник и поперечник) правого и левого предсердий. Данные эхокардиографии у пациентов всех групп представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели ЭхоКГ у пациентов трех групп

Параметры ЭхоКГ I группа II группа III группа Р

КДО ЛЖ, мл 133,2±67,6 133,5±48,9 133±49,1 0,9

ФВ ЛЖ. % 55,4+13,01 55,2+14,2 52,2+11,5 0,55

Поперечник ЛП, см 4,6±0,7 4,6+0,7 5,0+0,89 0,08

Длинник ЛП, см 5,2±0,7 5,07+0,7 5,03±0,75 0,59

Поперечник ПП, см 4,3±0,7 4,4±0,8 4,6±0,98 0,35

Длинник ПП, см 4,65+0,79 4,6±0,79 4,6±0,62 0,99

Как видно из приведенной таблицы, большинство пациентов имели хорошую сократительную способность ЛЖ с ФВ более 50%, а средние размеры левого и правого предсердия не превышали 5,5 см.

Оценка непосредственных результатов лечения больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий Характеристика выполненных операций.

После выполнения срединной стернотомии, вскрытия перикарда, выполнялось подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме аорта - правое предсердие при выполнении стандартной операции аортокоронаронго шунтирования, при необходимости вмешательства на митральном клапане - раздельная канюляция полых вен. В условиях параллельного искусственного кровообращения выделялись левые и правые легочные вены, под них проводилась тесьма. Выполнялась окклюзия аорты, кардиоплегия в корень аорты. Затем от рандомизации выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен или радиочастотная фрагментация левого предсердия.

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен.

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен включает в себя нанесение аблационной линии на устья легочных вен единым коллектором (рис. 1).

Для радиочастотной изоляции устьев легочных вен использовалась система Cardioblate, Medtronic, Minneapolis, MN, описанная ранее и биполярный электрод Cardioblate BP. Бранши электрода подводились сначала под правые легочные вены, смыкались, выполнялась аблация с постоянным орошением 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида со скоростью 5 мл\мин до достижения трансмурального эффекта, регистрируемого

системой. Затем электрод перекладывался по направлению к стенке предсердия на расстояние 15-20 мм от первой аблационной линии, и выполнялась повторная аблация также до достижения трансмурального эффекта. Затем сердце выворачивалось на хирурга, и аналогичным образом выполнялась аблация левых легочных вен (рис. 2). Наносилось две аблационные линии. Затем удалялась тесьма из-под правых и левых легочных вен. Сердце возвращалось в исходное положение. После этого выполнялся этап коронарного шунтирования в изолированном виде или в сочетании, с каким - либо другим вмешательством по показаниям.

Рис. 1. Схема радиочастотной изоляции устьев легочных вен(ЬРУ - устья левых легочных вен. ЖРУ - устья правых легочных вен, МУ- митральный клапан).

Рис. 2. Интраоперациониая фотография: нанесение аблационной линии на устья левых легочных вен.

Радиочастотная фрагментация левого предсердия.

Радиочастотная фрагментация левого предсердия включает в себя изоляцию устьев легочных вен единым коллектором, резекцию ушка левого предсердия, а также создание аблационных линий из отсеченного ушка левого предсердия к левым верхней и нижней легочным венам и к фиброзному кольцу митрального клапана. Схема аблации представлена на рисунке 3.

Для радиочастотной фрагментации левого предсердия также использовалась система Cardioblate, Medtronic, Minneapolis, MN, описанная ранее и биполярный электрод Cardiobiate BP. Первым этапом выполнялась изоляция правых и левых легочных вен, как описано ранее (см. радиочастотная изоляция устьев легочных вен). Затем отсекалось ушко левого

предсердия, коронарным отсосом эвакуировалась кровь из нолости левого предсердия, после этого бранши электрода заводились через отсеченное ушко по направлению к верхней и нижней левым легочным венам, выполнялась аблация до достижения трансмурального эффекта. Затем электрод устанавливался через отсеченное ушко по направлению к фиброзному кольцу митрального клапана иод пальпаторным контролем хирурга. Наносилась одна аблациоиная линия до трансмурального эффекта (рис. 4). Электрод извлекался, основание отсеченного ушка ушивалось двурядным непрерывным швом нитью Prolene 4\0, игла №25 (ETH1CON, INC). Затем выполнялось необходимое вмешательство на сердце.

Рис. 3. Схема радиочастотной фрагментации левого предсердия (LPV - устья левых легочных вен, RPV - устья правых легочных, вен, MV- митральный клапан).

Рис. 4. Интраоперационная фотография: видны две транемуральные аблационные линии на устьях правых легочных вен.

Среднее количество выполненных шунтов в I группе составило 2,4±0,7, во II труппе -2,4±0,9, в контрольной -2,3±0,7 (р=0,24). Среди дополнительных вмешательств в I группе у 4 пациентов выполнена эндартерэктомия из правой коронарной артерии, у одного пациента пластика мизрального клапана на опорном кольце, у 2 пациентов пластика аневризмы левого желудочка и у одного пациента имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора с целью рееинхронизирующей терапии при выраженной сердечной недостаточности. Во II группе эндартерэктомия из коронарных артерий выполнена у 8 пациентов, пластика митрального клапана опорным кольцом также у одного пациента, пластика аневризмы левого желудочка у 3 пациентов и гибридная операция по стентирванию внутренней сонной артерии у 1 пациента. В контрольной группе у 2 пациентов проводилось вмешательство на

Линии аблации на левых легочных венах

митральном клапане, у 2 - пластика аневризмы левого желудочка и у 2 интраоперационное стентирование внутренней сонной артерии, также у одного пациента вмешательство на митральном клапане дополнено пластикой тркуспидального клапана по Де Вега, эндартерэктомия из коронарных артерий выполнялась у 7 пациентов. Среднее время искусственного кровообращения в I группе составило 102,6±48,7 минут, во II группе -104,8±40,7 минут, в контрольной группе - 70,8±40,6 минут (1X0,0001). Время окклюзии аорты в первой группе - 70±28,9 минут, во второй - 70,7±29,4 минут, в контрольной -47,7±32,9 минут (р<0,0001). Время аблации в I группе - 3,95±1,7 минут, во II - 4±1,76 минут (р=0,98). Интраоперациогшые данные пациентов трех групп представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Интраоцерациоиные данные пациентов трех групп

Показатель I группа II группа III группа Р

Количество шунтов 2,4±0,7 2,4±0,9 2,3±0,73 0,24

Время ИК, мин 102,6±48,7 104,8±40,7 70,8±40,6 <0,0001

Время окклюзии Ао, мин 70 ±28,9 70,7±29,4 47,5+32,9 <0,0001

Время аблаци, мин 3,95±1,7 4±1,76 - 0,98

Вмешательство на МК, ч(%) 1 (3,2) I (3,3) 2 (5,9) 0,83

Вмешательство на ЛЖ, ч(%) 2(6,4) 3(10) 2 (5,9) 0,79

Эндартерэктомия, ч(%) 4(12,8) 8 (26,7) 7 (20,6) 0.38

Вмешательство на ТрК, ч(%) - - 1 (2,9) 0,62

Стентирование ВСА, ч (%) - 1 (3,3) [_ 2 (5,9) 0,39

Имплантация ЭКС, ч(%) 1 (3,2) - - 0,62

EuroSCORE, баллов 5,5±0,7 5,6±2,2 5,3±3,6 0,65

PREDICT DEATHRATE,% 6,4±0,6 6,7±6,75 7,1 ±7.6 0,33

Как видно из приведенной таблицы, группы по количеству шунтов, характеру дополнительных вмешательств, а также по исходным данным расчетов EuroSCORE и PREDICT DEATHRATE не отличались друг от друга. Однако, получены достоверные различия по времени искусственного кровообращения и времени окклюзии аорты между группами, где выполнялась радиочастотная аблация фибрилляции предсердий и контрольной группой, без выполнения РЧА.

Течение раннего послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде все пациенты после выполнена аблации фибрилляции предсердий и изолированного коронарного шунтирования получали антиаритмическую и терапию для профилактики ятрогенных аритмий и создания наилучших условий для обратного электрического ремоделирования.

Среднее время нахождения пациентов в палате интенсивной терапии составило в I группе - 55,6±54,8 часов, во II - 57,7±11,3, а в контрольной-75,8±69,2 часов, при этом достоверной разницы во времени пребывания в палате реанимации не получено (р=0,85). При анализе времени нахождения пациентов на ИВЛ также достоверных различий не получено, как между двумя основными группами, так и при сравнении с контрольной группой. В I группе пациенты находились на ИВЛ в среднем 673,5±83,9 минут, во II -674,5±84,8, и в кошрольной - 484,2±186 минут (р=0,73). Исследовав, объем дренажных потерь в первые суткч после операции в обеих основных и контрольной группах, сравнив их, наш! также не получено значимых статистических различий. Таким образом, в 1 группе в течение первых суток кровопотеря по дренажам составила 346± 199,3 мл, во II группе -332,4±35,3 мл, в контрольной - 263,6±120 мл (р=0,26).

Среди других особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить наличие сердечной недостаточности, потребовавшей иифузии кардиотошгееских препаратов в малых и средних дозах у 5 пациентов в I группе, у 10 — во II н у 5- в контрольной группе, а также ннфузии симдакса у 2 пациентов в первой и у 1 пациента во второй группе (р=0,13). Внутриаортальная балонная контрапульсация проводилась у одного пациента во II и у одного в контрольной группах в плановом порядке, как до операции, так и продолжалась в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента ВАБК также проводилась планово и у одного баллонная контрапульсация начата в первые часы после операции в связи с нарастанием сердечной недостаточности (р=0,75). Со стороны дыхательной системы у нескольких пациентов также наблюдались осложнения в виде дыхательной недостаточности у 2, 1 и 2 пациентов из первой, второй и контрольной групп, соответственно (р=0,84), и развитием пневмоторакса, потребовавшего дренирования плевральной полости у 2, 1 и 1 пациентов, соответственно (р=0,75). Со стороны неврологических осложнений наблюдались явления выраженной энцефалопатии у 1 пациента из первой группы (р=0,62), острое нарушение мозгового кровообращения у 1 пациента из первой группы и у 4 пациентов из контрольной группы (р=0,09), острого психоза у 2 пациентов из контрольной группы (р=0.16). Во второй группе неврологических осложнений не было.

Анализ данных течения раннего послеоперационного периода в палате интенсивной терапии и реанимации представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Характеристика течения раннего послеоперационного периода в отделении реанимации _и частоты развития ранних послеоперационных осложнений

Показатель I группа II группа III группа Р

Время в АНО,\ч 55,6±54,8 57,7±11,3 75,8±69,2 0,85

Время ИВЛ, мин 673,5±83,9 674,5±84,8 484,2±186 0,73

Объем отделяемого по дренажам, мл 346+199,3 332,41-35,3 263,6±120 0,26

Реторакотомия, ч/% 1 (3,2) 1 (3,3) 1 (2,9) 0,99

Сердечная недостаточность, ч/% 5 (16,1) 10 (33,3) 5 (14,7) 0,13

ВАБК, ч/% 2 (6,4) 1 (3,3) 1 (2,9) 0,75

Дыхательная недостаточность ч/% 2 (6,4) 1 (3,3) 2 (5,8) 0.84

Пневмоторакс. ч/% 2 (6,4) 1 (3,3) 1 (2,9) 0,75

Почечная недостаточность, ч/% 2(6,4) 2 (6,6) 4(11,6) 0,68

ПЗПТ, ч/% 2 (6,4) - 1 (2,9) 0,35

ОНМК, ч/ % 1 (3,2) - 4(11,6) 0,09

Энцефалопатия, ч/% 1 (3,2) - - 0,62

Психоз, ч/% - - 2 (5,8) 0,16

Пароксизмы ФП 2 5 6 0,45

Как видно из приведенной таблицы, не наблюдалось различий между группами, как по характеру послеоперационного течения, так и частоте развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Однако следует отметить более частое развитие неврологических осложнений в контрольной группе по сравнению с основными.

При проведении многофакторного регрессионного анализа, выявлено, что на длительность пребывания пациентов в AHO влияло: наличие дыхательной недостаточности (ОШ 26.24, ДИ 1.75-106.4, р-0.04) почечной недостаточности (ОШ 44.42, ДИ 45.53-222.6, р=0.003) и нарушений мозгового кровообращения (ОШ 20.19, ДИ 53.6-134.13, pO.OOOl).

Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Не отмечено возникновения повторных инфарктов как непосредственно после операции; так в ближайшем послеоперационном периоде.

Анализируя течение послеоперационного периода в отделении, отмечено частое возникновение срывов ритма на ФП во всех группах наблюдения. Наиболее часто пароксизмы ФП наблюдались на 3 и 5 сутки после операции с постепенным уменьшением

количества эпизодов ФП на 7 и 10 сутки после операции. Среди пациентов I группы, пароксизмы ФП возникали у 11 (35,5%) пациентов, при этом для ее купирования, не смотря на инфузию кордарона, потребовалась ЭДС у двоих пациентов, во И группе эпизоды ФП возникали у 8 пациентов (26,7%), контрольной группе нарушения ритма в виде ФП возникал у 18 пациентов (53%), у одного из них выполнялась ЭДС (р=0,88).

Другими частыми осложнениями течения послеоперационного периода были плеврит у 4 пациентов I группы и 4 - II, а также у 6 пациентов контрольной группы (р=0,83). Перикардит отмечен у двоих пациентов I и у 1 контрольной группы (р=0,35). У всех пациентов перикардит разрешился на фоне консервативной терапии и физиолечения. Почечная недостаточность наблюдалась у 5 пациентов первой группы, двоим из них проводилась почечно-заместнтельная терапия, у 3 пациентов второй группы и у 4 пациентов контрольной группы (р-0,75), при этом у 2 пациентов также наблюдалась инфекция мочевыводящих путей, потребовавшая дополнительного лечения. Характеристика послеоперационных осложнений представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Характеристика послеоперационных осложнений

Показатель I группа II группа III группа Р

Срывы ритма, ч (%) 11 (35,5) 8 (26,7) 18(53) 0,88

Плеврит, ч(%) 4(12,9) 4(13,3) 6(17,6) 0,83

Перикардит, ч(%) 2 (6,7) - 1 (2,9) 0,35

Почечная недостаточность, ч(%) 5(16,7) 3 (9,7) 4(11,8) 0,75

Инфекция, ч(%) 5 (16,7) 4(13,3) 1 (2,9) 0,18

Длительность пребывания в стационаре, дней 21,3±0,7 21,5±0,7 17,7±10,2 0,31

Представленная таблица демонстрирует, что при детальном анализе данных осложнений, достоверной разницы в характере и частоте их развития не найдено.

Не смотря на то, что в I группе общее число осложнений было большим, чем в контрольной, однако, достоверной разницы данных показателей не получено. При этом при оценке длительности пребывания пациентов в стационаре пациенты первой группы находились в клинике в среднем 21,3±0,7 дней, а контрольной - 17,7±10,2 дней, различия также не достоверны (р=0,72). Пациенты второй группы пребывали в клинике в среднем 21,5±0,7 дней, что также достоверно не отличалось ни от контрольной (р=0,71) ни от I группы (р-0,71).

При проведении однофакторного анализа выявлено, что на длительность пребывания пациентов в отделении достоверное влияние оказывало значение предоперационного показателя Predict death rate (ОШ 0.4, ДИ 0.001-0.85, р=0.04) и длительность пребывания в AHO (ОШ 0.1, ДИ 0.06-0.13, pcO.OOOl) при этом ни характер процедуры аблации (ОШ 2.21, ДИ -5,56-1.13, р=0.19), ни стаж ФП до операции (ОШ 0.0007, ДИ -0.02-0.04, р=0,68), ни ФК сердечной недостаточности (ОШ -2.44, ДИ -6.25-1.37, р=0.2) не влияли на длительность пребывания пациентов в клинике.

При многофакторном регрессионного анализе выявлено, что на длительность пребывания пациентов в отделении достоверное влияние оказывало только время их нахождения в палате интенсивной терапии и реанимации (ОШ 0.09, ДИ 0.06-0.13, р<0.0001).

Госпитальная летальность в первой группе составила 3,2%, а во второй группе 3,3% (р=0.97). Госпитальной летальности в контрольной группе не было.

Результаты ЭФИ.

В послеоперационном периоде перед выпиской пациентов из стационара у 9 пациентов из первой и у 8 пациентов нз второй группы выполнялось инвазивное электрофизиологическое исследование с построением активационной карты левого предсердия. Целью проведения данного исследования была оценка трансмуральности нанесенных аблационных линий во время операций коронарного шунтирования. Данная процедура обычно проводилась на 7-10 сутки после операции коронарного шунтирования в сочетании с радиочастотной аблацией ФП.

При анализе полученных данных после проведения ЭФИ в большинстве случаев подтверждена трансмуральность аблационных линий и корректность их нанесения.

В первой группе у большинства пациентов выявлена низкоамплитудная активность в области устьев легочных вен, в зонах радиочастотного воздействия (рис. 5).

Рис. 5. Активационная карта ЛП. Видны участки низкоамплитудной активности в области устьев легочных вен, где выполнялась аблация (показаны красным цветом на рисунке).

Однако как в первой, так и во второй группе имелись пациенты, у которых после построения актнвационной карты левого предсердия были обнаружены участки с высокоамплитудной активностью предсердного миокарда в зонах радиочастотного воздействия. В первой группе у одного пациента обнаружена высокоамплитудная активность в области правых легочных вен (рис. 6).

Рис. 6. Выявлена высокоамплитудная активность в области устьев правых легочных вен. (Отсутствие электрической активности в области левых легочных вен, показано красным цветом на рисунке. Сохранение электрической активности в области устьев правых легочных вен - зеленый цвет на рисунке).

Также у одного из пациентов первой группы выявлена электрическая активность в области нижней правой и нижней левой легочных вен (рис. 7).

Рис. 7. Сохранение электрической активности в области в области устьев нижних левой и правой легочных вен (на рисунке показано зеленым цветом).

Также у одного пациента из первой группы обнаружена электрическая активность в области верхней правой легочной вены (рис. 8).

Рис. 8. На рисунке показано сохранение электрической активности в области верхней правой легочной вены (зеленый цвет на рисунке).

У пациентов второй группы из 8 выполненных инвазивных ЭФИ, в 5 случаях доказана полная изоляция легочных вен и трансмуральность линии к митральному клапану, у троих пациентов выявлены различные участки предсердного миокарда с сохраненной электрической активностью. У двоих пациентов сохранялись высокоамплнтудные электрические потенциалы по линии к кольцу митрального клапана (рис. 9).

Рис. 9. Показано сохранение электрической активности по линии к митральному клапану.

Также у одного пациента отмечена электрическая активность в области нижней правой легочной вены (рис. 10).

Рис. 10. Сохранение электрической активности в области устья нижней правой легочной вены (зеленый цвет на рисунке).

Таким образом, ЭФИ позволило подтвердить трансмуральность аблационных линий в 64,7% случаев (6 пациентов из I группы и 5- из II группы).

Оценка отдаленных результатов лечения пациентов с перснстмрующей формой фибрилляцией предсердий и ИБС

Оценка качества жизни.

Проведен анализ показателей качества жизни с использованием ранее упомянутого

опросника 5Р-36 до операции, через 1 и 2 года после операции. Отмечены низке показатели качества жизни до операции во всех группах по большинству исследуемых показателей. Также отмечено, что исследуемые группы сопоставимы практически по всем показателям опросника качества жизни на дооперационном периоде, различие выявлено только по

показателю ролевого физического функционирования (р-0,03). Показатели КЖ до операции, через 12 и 24 месяца после операции представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика показателе

качества жизни до операции, через 12 и 24 месяца после

Показатель группа До операции 12 мес. п\о 24 мес. п\о Р

Физическое функционирование 1 34,3±12,1 68,9*15,2 54,5*16,9 0,0002

11 41,9*19,9 74,6±14,1 73,6+15,2 <0,0001

III 39,3±13 70,6±21,9 60±18,8 <0,0001

Ролевое физическое функционирование 1 14±15 47,9±33 49,3±35,3 0,001

II 21,5*22,9 50,6±36,7 65,7*25,4 0.0003

III 8,8*12,1 55,3±36,5 41,7±30,9 <0,0001

Боль I 37,3±25,4 64±17,9 44,3±17,4 0,03

II 43,2*28 63,9±23,7 70,6±19,8 0,01

III 36,6*26,6 67,5*27,5 65,6±22,6 <0,0001

Общее здоровье I 54±21,8 55,9*15,6 45,4±16 0,04

II 49,9±20,8 55,6±14,7 65,3±12,7 0,01

III 42,5*17,3 59,2*22,1 52,8*16,1 0,004

Жизнеспособность I 47,1*16.6 64,6±12,3 55+11,4 0,06

II 47±15,5 64,1*13,1 64,7±13,6 0,02

III 44,6±17 57,2±18 49,7± 13,3 0,19

Социальное функционирование I 53,1±23,5 74,9±16,3 59,1+16,4 0,02

II 54,2±16,2 67,3±18,6 60,9±14,8 0,38

III 48,9*21,8 48,8±14,3 56,7±16,9 <0,0001

Ролевое эмоциональное функционирование I 25,6*22,2 75*25,6 52,1*32,5 <0,0001

II 33,8*36,5 60*34,4 75,2±25,9 0,009

II 16,5±23,8 63,1±34,7 51,1±32,2 <0,0001

Психическое здоровье 1 52,9±14,6 72,1±11,7 67,4+12,2 0,0001

II 54,1*15,4 69,1+12 69,1 ±9,9 0,003

III 55,1*18,9 68,3*16 62,1*16,7 0,22

Изучая показатель физического функционирования в первой группе, выявлено значимое его увеличение в течение всего периода наблюдения (ANOVA р=0,0002) Так, исходно ФФ в I группе составляло 34,3±12,1, через год после операции показатель возрос до 68,9+15,2, а ко второму году уменьшился до 54,5±16,9. Во второй группе также произошло значимое улучшение показателя ФФ за весь период наблюдения (ANOVA р<0,0001), так к первому году после операции данный показатель улучшился с 41,9±19,9 до 74,6±14,1 и сохранился на данном уровне ко второму году после операции - 73,6±15,2. В третьей группе также отмечено значимое улучшение по данному показателю ха время наблюдения (ANOVA р<0,0001). Так

до операции показатель ФФ составлял 39,3±13, через 12 месяцев - 70,6+21,9, через 24 месяца после операции 60±18,8.

При меларупповом анализе выявлено достоверное различие между первой и второй группами (р=0,02) и второй и третьей группами (р=0,02), в то время как различие Между 1 и 3 группами не достоверны (р=0,4).

Показатель ролевого физического функционирования до операции во всех группах был иа достаточно низком уровне. Через I и 2 года после операции отмечено его достоверное улучшение во всех группах. Так в первой группе Р. ФФ до операции составляло 14±15 к первому году после операции данный показатель улучшился до 47,9±33 и продолжал улучшаться ко второму году после операции - 49,3±35,3 (А1ЧОУА р=0,001). Во второй группе также отмечено достоверное улучшение данного показателя (Л,ЧОХА р-0,0003). До операции показатель Р.ФФ составлял 21,5±22,9, через 1 год после операции показатель увеличился более, чем в 2 раза и составил 50,6±36,7, ко второму году также показатель Р.ФФ продолжал улучшаться до 65,7±25,4. В третьей группе динамика изменения показателя Р. ФФ несколько иная, однако отмечено его достоверное улучшение за весь период наблюдения (А?чОУЛ р<0,0001). До операции в третьей группе данный показатель был наименьшим среди всех групп - 8,8±12,1, через 1 год после операции он увеличился до 55,3±36,5, ко второму году после операции данный параметр несколько снизился - 41,7±30,9, однако оставался на высоком уровне. При межгрупповом анализе выявлено достоверное различие только между 2 и 3 группами (р=0,024), в то время, как не выявлено достоверной разницы между 1 и 2 1руппами (р=0,29) и 1 и 3 группами (р=0,53).

Относительно показателя боли, в первой группе отмечено улучшение данного показателя через год после операции с 37,3±25,4 до 64±17,9, через 2 года после операции данный показатель вновь уменьшился до близких к исходным значениям - 44,3±17,4 (р=0,21). Однако, данное изменение достоверно (А1ЧОУА р=0,03). Во второй группе динамика показателя, характеризующего боль, следующая. Через 12 месяцев после операции отмечается улучшение данного показателя с 43,2±28 до 63,9±23,7, данная тенденция сохраняется и через 2 года после операции - 70,6±19,8. Различия достоверны в течение всего периода наблюдения (А>ЮУА р=0,01). В третьей группе выявлено увеличение через год после операции с 3 6,6±26,6 до 67,5±22,5 , ко второму году после операции данный показатель несколько уменьшился до 65,6±22,6, однако оставался достоверно более высоким, чем до операции (АЫОУА р<0,0001). При проведении межгруппового анализа по показателю интенсивности боли выявлено достоверное различие между 1 и 2 группами (р=0,0009) и 1 и 3 группами (р=0,005), в то время как не выявлено различия между 2 и 3 группами (р=0,5).

Проводя анализ показателя общего здоровья, первой группе динамика представляется интересной. Через 1 год после операции улучшение данного показателя незначительно - с 54+21,8 до 55,9+15,6 , также как и через 2 года после операции, когда данный показатель становиться даже меньше чем до операции - 45,4+16 (ANOVA р=0,04). Во второй группе отмечено планомерное улучшение показателя общего здоровья через 1 год после операции с 49,9+20,8 до 55,6+14,7 и ко второму послеоперационному году - 65,3+12,7 (ANOVA р=0,01). В третьей же группе динамика показателя общего здоровья отличается от двух других групп. В третьей группе отмечается достоверное улучшение данного показателя за весь период наблюдения (ANOVA p=fl,004). Гак исходно показатель общего здоровья составлял -42,5+17,3, через 1 год - 59,2+22,1, через 2 года после операции - 52,8+16,1. При проведен™ межгруппового анализа выявлено достоверное различие между 1 и 2 группами (р=0,01), и между 2 и 3 группами (р=0,04), в то же время 1 и 3 группы не различались между собой (р=0,19).

Показатель жизнеспособности, который характеризует субъективную оценку настроения, энергичности, жизненных сил в 1 группе на протяжении первого года после операции улучшился с 47,1+16,6 до 64,6+12,3, а ко второму отмечено его снижение, однако данный показагсль сохранялся на более высоком уровне, чем до операции - 55+11,4, однако различие не достоверно (ANOVA р=0.06). Во II группе показатель жизнеспособности также увеличился спустя год после операции с 47+15,5 до 64,1+13,1 и сохранился на том же уровне ко второму году после операции - 64,7+13,6, различие достоверно (ANOVA p=fl,02). В П1 группе показатель жизнеспособности через год после операции улучшался с 44,6+17 до 57,2+18, а ко второму году после операции снижался до близких к исходным значениям -49,7+13,3 и статистически не отличался в течение всего периода наблюдения (ANOVA р=0,19). При межгрупповом анализе не выявлено значимой разницы ни между 1 и 2 группами (рЮ,98), ни между 1 и 3 группами (р=0,55), ни между 2 и 3 группами (р-0,54).

Показатель социального функционирования достоверно улучшался только в первой (ANOVA р=0,02) и третьей группах (ANOVA р<0,0001) за весь период наблюдении. Во второй группе данный показатель изменился не достоверно (ANOVA р=0,38). Так исходно в первой группе показатель социального функционирования составлял 53,1+23,5, через 1 год после операции - 74,9+16,3, через 2 года после операции - 59,1+16,4, достоверной разницы от исходных значений нет. Во второй группе до операции - 54,2+16.2, через 1 год - 67,3+18,6, через 2 года после операции -60,9+14,8. В третьей группе до операции показатель социального функционирования составлял - 48,9+21,8, через 1 год после операции -48,8+14,3, чрез 2 года после операции - 56,7+16,9. При межгрупповом анализе не выявлено

значимой разницы ни между 1 и 2 группами (р=0,81), нн между 1 и 3 группами (р=0,68), ни между 2 и 3 группами (р=0,47).

Показатель ролевого эмоционального функционирования достоверно увеличивался за весь период наблюдения во всех группах. Так в первой группе исходно данный показатель составлял 25,6+22,2. через 1 год после операции он увеличился до 75±25,6, ко второму году после операции данный показатель снизился, но оставался на более высоком уровне, чем до операции - 52,1±32,5 (А1ЧтОУА р<0,0001). Во второй группе отмечено постепенное улучшение данного показателя на протяжении всего срока наблюдения. Так, исходно данный показатель составлял - 33,8±36,5, через 1 год после операции - 60+34,4, ко второму году - 75,2+25,9 (АЫОУА р=0,009). В третьей группе динамика данного показатель схожа с первой группой. В первый год после операции отмечается увеличение данного показателя с 16,5±23,8 до 63,1±34,7, ко второму году некоторое снижение до 51,1±32,2, хотя динамика достоверна (АЫОУА р<0,0001). При межтрупгювом анализе отмечается достоверное различие только между 2 и 3 группами (р=0,03), в то время как достоверной разницы ни между 1 и 2 группами (р=0,16), ни между 1 и 3 группами (р=0,94) не выявлено.

Проводя анализ динамики показателя психического здоровья выявлено его достоверное улучшение в первой (ЛКОУА р-0,0001) и второй (ЛМО\'А р-0,003) исследуемых группах в течение всего периода наблюдения, в то время как в третьей группе изменения не достоверны (ЛКОУА р=0,22). Так, исходно показатель психического здоровья в первой группе составлял

- 52,9±14,6, через год после операции - 72,1+11,7, через 2 года после операции отмечено его снижение до 67,4+12,2. Во второй группе до операции показатель психического здоровья был

- 54,1+15,4, через 1 год после операции улучшился до 69,1+12, ко второму году после операции сохранился на уровне - 69,1+9,9. В третьей группе динамика показателя психического здоровья следующая: исходно - 55,1+18,9, через 1 год после операции -68,3+16, через 2 года после операции - 62,1+16,7. При межтрупповом анализе не выявлено значимой разницы ни между 1 и 2 группами (р=0,81), ни между 1 и 3 группами (р=0,68), ни между 2 и 3 группами (р=0,47).

Резюмируя данный раздел, следует отметить, что до операции во всех группах показатели качества жизни регистрируются на низком уровне, при этом различий среди групп на данном этапе не выявлено. После операции в течение всего периода наблюдения отмечается достоверное улучшение по большинству показателен опросника во всех группах, кроме показателя жизнеспособности в третье группе, социального функционирования во второй группе и психического здоровья в третьей группе. При этом проводя попарный анализ среди групп выявлено достоверное различие между I и II группой (р=0,02) н между II и III

группами (р=0,02) по компоненту физического функционирования, между II и Ш группами (р=0,024) по показателю ролевого физического функционирования, между I и II группами (р=0,009) и I и III группами (р=0,005) по показателю интенсивности боли, между I и II группами (р=0,01) и между II и III группами (р=0,04) по показателю общего здоровья, между II и Ш группами (р=0,03) по показателю ролевого эмоционального функционирования.

Свобода от фибрилляции предсердий.

Для оценки сердечного ритма мы использовали ЭКГ, холтеровское монигорирование и

имплантируемые устройства Reveal XT. Данная система была имплантирована у 53 пациентов (в 1 группе -21, во 11 группе - 25, в III группе - 7). При оценке результатов операции и оценке свободы от аритмии «слепым» периодом мы считали 3 месяца.

По данным отчетов, полученный при опросе данного монитора в первой группе синусовый ритм имели 26 из 30 обследованных пациентов, что составляет 86,7 %. Во второй группе через 1 год после операции 28 из 29 наблюдавшихся пациентов имели синусовый ритм, что составляет 96,5% (пример краткого отчета с аппарата мониторирования представлен на рисунке 49. В контрольной группе через один год наблюдения только 18 из 34 пациентов имели синусовый ритм, т.е. свобода от ФП в данной группе составила 53%. Ко второму году наблюдения свобода от ФП и ТП в первой группе составляла - 80% (26 из 30 пациентов). Во второй группе через 2 года после операции свобода от ФП и TII составила -86,2%. В третьей группе свобода от ФП и ТП в различные сроки после операции представлены на графике (рис. 11).

свобода от ЦП (Капган-Мвйер) ■> ФП Синусовй ритм

1.0

Log lank test (1 и ID р=0,27 Log rank test (J и Ul) р=0,008 Log rank test (II и 1П) p=0,007

0.4

3

jO.2

О

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 "" " ^

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 11. Свобода от ФП и ТП в различные сроки после операции в трех группах.

Как видно из представленного графика наибольший процент свободы от ФП и ТО на всех этапах наблюдения регистрируется во второй группе - 96,5%. Также очевидно, что наилучшие результаты отмечаются через 1 год после операции во всех группах, затем отмечается постепенное снижение эффективности операции. Однако, и ко второму году после операции результаты в группах, где выполнялась аблацня ФП, остаются хорошими, но более высокими также во второй группе. Так, через 2 года после операции свобода от ФП и ТП в первой группе составляет - 80%, во второй группе - 86,2%. Самые скромные результаты отмечаются в контрольной группе, так через год после операции синусовый ритм сохраняется только у 53%, а через 2 года после операции - у 44,1%. Разница между тремя группами достоверна р=0,0003. Однако, проводя анализ между группами, где выполнялась РЧА ФП достоверной разницы не получено (Log-rauk test, р=0,27), однако получено достоверное различие между второй и третьей группами (Log-rank test, р=0,0007) и первой и третьей группами (Log-rank test, р=0,008).

Для выявления предикторов рецидивов ФП в отдаленном периоде наблюдения проведен однофакгорный и многофакторный анализ, данные представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Предикторы рецидивов ФП Однофакгорный и многофакторный анализ

Фактор Однофакгорный Многофакгорный

ОР (95% ДИ) Р ОР (95% ДИ) Р

ФК ст. III 0.15(0.04-0.53) 0.003 0.07 (0.01 -0.36) 0.02

Женский пол 1.55 (0.56-4.28) 0.44

Стаж ФП > 5лет 1.5(0.6-3.7) 0.37

TIpoip. стен 1.97 (0.74-5.23) 0.02 1233(5.47-9969) 0.03

Диабет 1.17(0.39-3.5) 0.77

Ожирение 0.86(0.23-3.12) 0.82

ОНМК 4.71(1.7-13.1) 0.002 6.1(1.5-23.9) 0.009

АГ 0.64 (0.23-1.77) 0.39

ФВЛЖ<35% 1.4 (0.31-6.3) 0.65

Размер ЛП >65мм 2.42 (0.45-12.7) 0.29

Размер ПП >65 мм 7.5 (0.74-75.4) 0.06

Пл. ЛЖ 3,56 (0.78-16.1) 0.05 40.6(3.79-434.7) 0.004

При выполнении однофакторного регрессионного анализа Кокса, выявлено достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов ФП оказывают: III

функциональный класс стенокардии (ОР 0.15; ДИ 0.04-0.53; р=0.003) - снижает риск рецидивов ФП на 85%; наличие ОНМК в анамнезе (ОР 4.71; ДИ 1.7-13.1; р=0.002) -увеличивает риск в 4,7 раза и дополнительное вмешательство на левом желудочке (ОР 3.56; ДИ 0.78-16.1; р=0.05). При многофакторном анализе Кокса, выявлено значимое влияние III ФК стенокардии (ОР 0.07; ДИ 0.01 -0.36; р=0.02) - уменьшение риска на 97% и IV ФК (ОР 0.0009; ДИ 0.00001-0.06; р=0.04); прогрессирующей стенокардии (ОР 1233; ДИ 5.47-9969; р=0.03) - увеличивает риск ФП в 233 раза; наличие ОНМК в анамнезе (ОР 6.1; ДИ 1.5-23.9; р=0.009) - увеличивает риск в 6 раз; дополнительное вмешательство на левом желудочке (ОР 40.6; ДИ 3.79-434.7; р=0.004) - увеличивает риск ФП в 40 раз.

В то же время, как видно из представленной таблицы, не было выявлено влияния на частоту развития рецидивов ФП, таких факторов, как: женский пол, наличие артериальной гипертонии и сахарного диабета, длительный стаж аритмического анамнеза (более 5 лет), а также размеры левого и правого предсердия более 65 мм, не оказывало влияния и низкая сократительная способность миокарда ЛЖ (ФВ менее 35%).

Проводя анализ данных, полученных при опросе аппарата Яеуеа1, нами получены интересные данные. Так, у некоторых пациентов регистрируются симпгомные активации прибора, это означает, что пациент активирует систему в момент ощущения им перебоев или дискомфорта в области сердца. Учитывая характерный аритмологический анамнез у данных пациентов, можно было бы предположить, что в этот момент у пациента возникает ФП или ТП, однако при анализе записей ЭКГ в памяти аппарата нередко регистрируются экстрасистолы (рис. 12) или даже обычный синусовый ритм (рис. 13).

SYMPTOM Epistxi»«2

Рис. 12. Фрагмент записи ЭКГ с аппарата Reveal. Зафиксирована симнтомная активация прибора в ответ на предсердные экстрасистолы.

Oerte: KEVSAl XT S52S

r?r r-Г-Т—ГГ-; .......: • ' Г ..... t

I—p—|

tl: I

Рис. 13. Фрагмент записи ЭКГ с аппарата Яеуеа1. Зафиксирована симптомная активация прибора в ответ на нормальный синусовый ритм.

Приводим еще один пример многократных симптомных активаций аппарата у пациента со стабильным синусовым ритмом. На рисунке 14 представлен список эпизодов симптомной активации прибора.

Ре.сг. R5VEAL XI

Epfso<is List

Atthyteffiie Episode List 2i-V^-25:0 52.21 :5Sc- 22-;>^2C!? ! 1:55.«

SWinSi SYitfPTC« SYMPTOM

s*mftcm

SYfc^TOM SYMPTOM SVMPrCM SYtff'OM SYWTOM

13- C<&:-2WC IS-Sif-KJtv

2;лг-гсю i;-s<ay-2C:o

-----lasi Pwgr-jsw*: Sfss&f. 26-fcte-itiC •• -

Рис. 14. Фрагмент отчета с аппарата Reveal, представлен перечень симптомных активаций, однако при подробном анализе ЭКГ регистрировался синусовый ритм.

Подробное изучение данных отчетов, не смотря на наличие жалоб пациентов на перебои в работе сердца, позволяют адекватно корригировать актиаритмическую терапию, а также отменять антиаритмики и антикоагуиянты. Все это позволяет минимизировать нежелательные побочные эффекты и возможные осложнения приема указанных групп препаратов. Эго особенно актуально именно для пациентов с ИБС, т.к. большинство из них принимают антикоагулянты именно по причине наличия ФП.

Другим важным аспектом оценки эффекгивности операции аблации ФП является выявление и регистрация пароксизмальных (ФП и ТП) и асимптомными аритмий, которые могут быть разными по продолжительности от нескольких секунд до нескольких часов и возникают не каждый день. В данной работе у 7 пациентов - 24% (3 пациента из I группы с постоянной ФП, 2 - из П группы с пароксизмальной ФП и 2 — из Ш группы с постоянной ФП) отмечались асимптомные аритмии, которые были выявлены по данным непрерывного мониторирования сердечного ритма. Такие пароксизмы практически не удается

30

зарегистрировать при обычном суточном мониторировании ЭКГ, в то время как пациенты в большинстве случаев нуждаются в приеме антиаритмических, а иногда антикоагулянтных препаратов. В то же время корректное использование имплантируемых приборов мониторирования ритма позволяет выявлять и фиксировать подобные аритмии и своевременно контролировать их и корригировать терапию. Ниже приводим пример информационного отчета с аппарата Reveal с пароксизмами ФП, рисунок 15.

ATJAP Soaimaiy

f&vfe« Я£У£Л1 У.Т ssa ixdrikta-ber кйВ43Я.7<Н г«¡ret

Ltstsmuxi

sc^iiie»

рпо» $*69ion 52-Сй£:'!6.<С; ¿Sí

ÁTiAF.Загаяге.-у_______

-Ш hfiws-wf

5:oat Lo« &ts«ón ¡»-afr&ff»22-8« ■■»»»£-____

AWEpí^tMrtT;»«

OuWtb» £piM№*S Xc^.OtííS

Рис. 15. Вид отчета, полученного при опросе Reveal за период наблюдения 5 месяцев. На данном отчете зарегистрировано 12 эпизодов ФГ1\ТП продолжительностью от 10 минут до 1 часа и 97 эпизодов продолжительностью от 2 до 10 минут. Также видно, что большинство эпизодов аритмии приходится на вечернее и ночное время, при этом также следует отметить, что общее количество данных пароксизмов ФП\ТП очень мало и составляет всего 0,2% от общего количества времени наблюдения и менее 0,1 часа в сутки.

С другой стороны, принимая во внимание всю информацию, полученную при опросе данных приборов, которые позволяют регистрировать даже единичные редкие и асимптомные пароксизмы, складывается впечатление о низкой эффективности исследуемых процедур аблации. Однако, это впечатление обманчиво. Полученные в нашем исследовании данные, соотносятся с большинством ведущих мировых клиник, занимающихся данной проблемой. Более того, большинство указанных клиник для оценки эффективности операции используют суточное или 7-цневное мониторирование ЭКГ, которые обладают значительно меньшей чувствительностью и специфичностью в отношении выявления пароксизмов ФП, в то время как Reveal обладает 96% специфичностью и 92% чувствительностью в данном аспекте.

Проаритмогенный эффект.

Одним из важных аспектов при оценке эффективности антиаритмической операции

является оценка ее проаритмогеннсго эффекта. В данном случае наиболее интересным представляется вопрос о частоте развития послеоперационного левопредсердного трепетания в группах, где выполнялась РЧ изоляция устьев легочных вен (I группа) и РЧ фрагментация ЛП (II группа). Как известно, послеоперационное левопредсердное трепетание является наиболее плохо переносимой аритмией и его возникновение значительно ухудшает самочувствие пациентов. Поэтому, отсутствие данной аритмии является очень важным фактором оценки клинического состояния пациента после операции.

В данном исследовании при анализе возникающих на госпитальном периоде нарушений ритма сердца, выявлено возникновение у троих пациентов первой группы трепетания предсердий (2-левопредсердное, 1- типичное), во второй и контрольной группе пароксизмов трепетания предсердий на госпитальном этапе не отмечалось.

В отдаленном периоде выявлено, что в первой группе из 30 пациентов у 6 имеются нарушения ритма, при этом у 3 - левопредсердное трепетание, что составляет 10 % от всех пациентов на данном этапе наблюдения. Во второй группе трепетание предсердий регистрируется у 2 из 4 пациентов, что составляет 6,9%, при этом только в одном случае это было левопредсердное трепетание (3,4%), в другом - типичное. В третьей группе только у одного из 19 пациентов возникло левопредсердное TII (5%). Свобода от левопредсердного трепетания в трех группах представлена на рисунке 16.

Свобода от левопредсердного ТП о левопредсэрдноа ТП + трепетания нет

1.1

1,0

......

0.9

0,8

0.7

0.6

0.5

0.4

0,3

Log rajlk test (I и ГО р=0.76 Log rank test í 1 и Ш)р=0.65 Log rank test (!I и III) p=0,77

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Период наблюдения, дни

Группа 1 Группа 7. Группа 3

Рис. 16. Свобода от левопредсердного трепетания в трех ipynnax.

Т.о. наибольшее количество случаев возникновения левопредсердного трепетания отмечено в первой группе, где выполнялась только изоляция устьев легочных вен. Свобода от левопредсердного трепетания в данной группе составила 90%. Во второй группе выявлен только один случай левопредсердного трепетания, по данным ЭФИ выявлен прорыв по линии к митральному клапану. Трепетание купировано нанесением нескольких аппликаций в указанной зоне. Следует отметить, что возникновение левопредсердного трепетания у пациентов II группы было выявлено у первых пациентов по данной методике аблации и, по-видимому, было вязано с техническими погрешностями, при выполнении метода аблации. Т.о. свобода от левопредсердного трепетания во второй группе составила 96,9%. Тем не менее, достоверного различия по возникновению леворедсердного трепетания между I и II группами не получено (р=0,6).

Для выявления факторов риска развития ятрогенного трепетания, проводился анализ Кокса, однако ввиду малого количества случаев ТП в данном исследовании модель анализа недостоверна.

Для выявления предикторов развития ятрогенного трепетания в послеоперационном периоде проведен однофакторный и многофакторный анализ. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Предикторы возникновения ятрогенного трепетания предсердий

Однофакторный и многофакторный анализ__

Фактор риска Однофакторный анализ Многофакторный анализ

ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р

Возраст > 70лет 0.23 (0.3-0.008) 0.23

Стаж ФП > 5лет 2.29(0.43-12.1) 0.33

Ожирение 0.07(0.29-0.11) 0.4

ХОБЛ до операции 0.00 (0.00-0.00) 0.17

Более 2-х ИМ 22.8 (2.49-208.8) 0.0009 24.28(2.38-274.4) 0.007

ФКСН 0.56(0.2-1.55) 0.26

ФК стенокардии 0.84 (0.31-2.28) 0.7

ТрН > 2ст 0,36(0.06-1.9) 0.23

Размер ЛП >65мм 0.0 (0.00-0.00) 0.36

Размер ПП >65 мм 0.0 (0.00-0.00) 0.46

Давление в ЛА >30 mm.Bg 0.83 (0.7-0.99) 0.006 0.83 (0.66-1.04) 0.1

Операция Изоляция ЛВ 2.17(0.41-11.4) 0.36

Фрагментация ЛП 1.08(0.18-6.3) 0.92.

АКШ 0.33 (0.33-3.03) 0.28

При однофакторном анализе достоверное влияние на частоту возникновения ятрогенного трепетания предсердий оказывало только: наличие в анамнезе более 2-х инфарктов миокарда (ОШ 22.8; ДИ 2.49-208.8; р=0.0009), а также давление в легочной артерии более 30 мм рт.ст.(ОШ 0.83; ДИ 0.7-0.99; р=0.006). При этом ни характер выполненной операции, ни исходные размеры левого и правого предсердий более 65 мм, ни длительный стаж аритмии не оказывали значимого атияния на частоту возникновения ятрогенного трепетания.

При многофакторном анализе только наличие в анамнезе более 2-х инфарктов миокарда (ОШ 24.28; ДИ 2.38-274.4; р=0.007) являлось достоверным предиктором возникновения ятрогенного трепетания.

Выводы

1. Радиочастотная аблация персистирующей ФП во время операции коронарного уцунгировакич является безопасным методом лечения фибрилляции предсердий, данная процедура не удлиняет время пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре, не увеличивает количество послеоперационных осложнений по сравнению с группой изолированного коронарного шунтирования.

2. Инвазивное электрофизиологическое исследование у пациентов после радиочастотной аблации ФП позволяет подтвердить грансмуральность аблационных линий в 64,7% случаев, а также выявить причины рецидивов ФП и устранить их на госпитальном этапе с помощью дополнительных радиочастотных аплнкаций.

3. Радиочастотная фрагментация левого предсердия обладает более низким проаритмогеиным эффектом по сравнению с изоляцией устьев легочных вен. Частота развития ягрогеиного трепетания после радиочастотной фрагментации левого предсердия составляет - 3,1%, после изоляции устьев легочных вен -10%.

4. Эффективное устранение фибрилляции предсердий во время операции коронарного шунтирования улучшает качество жизни пациентов по всем шкалам опросника 5Р-36, характеризующих физический компонент здоровья и по шкале ролевого эмоционального функционирования.

5. Непрерывный мониторинг сердечного ритма позволяет выявить редкие пароксизмы и асимптомные формы фибрилляции предсердий (в 24% случаев), а также получить объективные данные о характере сердечного ритма при несоответствии клинической картины и жалоб пациента, все это позволяет эффективно управлять антиаритмической и антикоагулянтной терапией.

6. Радиочастотная изоляция легочных вен во время операции АКШ у больных ИБС позволяет сохранить синусовый ршм у 80% через 2 года наблюдения, радиочастотная фрагментация левого предсердия - у 86,2%, изолированное коронарное шунтирование _ у 44,1% пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Практические рекомендации

1. У пациентов с перспстирующей формой фибрилляции предсердий и ишемической болезнью сердца рекомендуется выполнять радиочастотную фрагментацию левого предсердия в сочетании с коронарным шунтированием.

2. Выделение устьев легочных вен для последующего проведения под них авиационного электрода следует выполнять в условиях искусственного кровообращения.

3. Аблацию левого предсердия рекомендуется проводить биполярным орошаемым электродом до выполнения этапа коронарного шунтирования. Следует наносить минимум по две аблациоиные линии в каждой зоне аблации с расстоянием между ними 1,5-2 см.

4. Инвазивное электрофизиологическое исследование следует проводить на госпитальном этапе перед выпиской пациента из стационара в начале становления процедуры радиочастотной аблации фибрилляции предсердий (изоляция устьев легочных вен или радиочастотная фрагментация левого предсердия) для накопления опыта оценки эффективности аблации и определения дальнейшей тактики лечения.

5. Имплантируемые устройства мониторирования ритма можно широко использовать для оценки эффекта операции у пациентов, перенесших операцию по поводу устранения ФП.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернявский A.M. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных пшемической болезнью сердца / Чернявский A.M., Покушалов Е.А.,. Карева Ю.Е, Пак H.A., Рахмонов С.С, Романов А.Б. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. Москва, 2009. №2. С. 44-49.

2. Чернявский A.M. Опыт радиочастотной аблации фибрилляции предсердий в сочетании с коронарным шунтированием у больных ишемической болезнью сердца / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Пак И.А., Покушалов Е.А., Рахмонов С.С., Романов А.Б. // Анналы аритмологпи. Москва, 2011. №2. С. 30-35.

3. Чернявский A.M. Аблация персистирующей фибрилляциии предсердий у больных ИБС: отдаленные результаты / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Пак И.А., Рахмонов С.С., Романов A.b., Покушалов Е.А. // Медицина и образование в Сибири. Новосибирск, 2012. №5, http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/textJull.php?id=816.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

4. Чернявский A.M. Предварительная оценка хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца. / Чернявский A.M., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2008. Том 9, №6. С.174- 174.

5. Чернявский A.M. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у больных ИБС с использованием системы Cardioblate. / Чернявский A.M., Пак И.А., Карева Ю.Е // Сборник тезисов шестых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием, Новосибирск, 2008 г. С. 54-54.

6. Чернявский A.M. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца. / Чернявский A.M., Покушалов Е.А., Пак И.А., Карева Ю.Е. /7 Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009, Том. 10, №3. С.42-42.

7. Чернявский A.M. Влияние на качество жизни результатов аблации фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью с помощью системы Cardioblate. / Чернявский A.M., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009. Том.1, №9. С.89-89.

8. Чернявский A.M. Интраоперационная радиочастотная аблация фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца. / Чернявский A.M., Покушалов Е.А., Пак И.А., Карева Ю.Е. //' Сибирский медицинский журнал, Томск, 2009. Том 24, № 1. С.71-72.

9. C.hemjavsky A. Intraoperative radiofrequency ablation atrial fibrillation in patient with coronary aitery disease. / Chernjavsky A., Pokuslislov E., Kareva Yu., Pak I., Romanov A. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. Abstracts 59th ESCVS Meeting, 2010. Vol. 10 Suppl. l.P.13-4.

10. Чернявский A.M. Возможности объективной оценки эффективности аблации фибрилляции предсердий у больных ИБС. / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Покушалов Е.А., Пак И.А, Романов А.Б. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2010. Том! 1, .№3. C.38-3S.

11. Карева Ю.Е. Результаты электрофизнологеческого исследования у пациентов после аблации фибрилляции предсердий во время операции AKIII. '/ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2010. Том 11, №3. С.122-122.

12. Чернявский A.M. Оценка эффективности хирургической аблации фибрилляции предсердий у больных ншсмической болезнью сердца. / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Покушалов Е.А., Пак И.А, Романов А.Б. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2010. Том11, №6. С.77-77.

13. Romanov A. Ablation of newly-discovered paroxysmal atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting: necessary? / Romanov A., Pokushalov E., Chernjavsky A., Pak I, Kareva Yu, Karaskov A. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, 2011. Vol. 13 S.65-S.134.P 122-122.

14. Pokushalov E. Ablation of paroxysmal atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting: 12months follow-up through implantable loop recorder. // Pokushalov £., Romanov A., Chernjavsky A., Corbucci G., Pak I., Kareva Yu., Karaskov A. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 40 (2011) 405-411. P 405-411.

15. Chernjavsky A. Results of surgery persistent atrial fibrillation during CABG operations. / Chernjavsky A., Kareva Yu., Pak I., Pokushslov E., Romanov A. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. Moscow, Russia, 2011. P.l 52-152.

16. Chernjavsky A One-year results of surgery persistant atrial fibrillation daring CABG operations. // Chernjavsky A., Kareva Yu., Pak I., Pokushslov E., Romanov A., Rachmonov S. // The Heart Surgery Forum, 2011. Vol.14. Suppl.2. S15 OPS.

17. Чернявский A.M. Оценка эффективности радиочастотной аблации фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца. / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Покушалов Е.А., Пак И.А, Романов А.Б. // Сборник тезисов. IV Съезд кардиологов Сибирского федерального округа. Кемерово, 2011. С. 191-191.

18. Чернявский A.M. Результаты хирургической аблации фибрилляции предсердий у больных ИБС в отдаленном периоде. / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Пак И.А., Рахмонов С.С., Романов А.Б, Покушалов Е.А. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2011.Том 12, №6. С. 135-135.

19. Чернявский A.M. Оценка отдаленных результатов радиочастотной аблации персистирующей фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца. / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Пак И.А., Рахмонов С.С., Романов А.Б, Покушалов Е.А И Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2012. Том 12, №6. С. 3434.

20. Chemjavsky A. Long-term results of surgery persistent atrial fibrillation during CABG / Chernjavsky A., Kareva Yu„ Pak I., Rachmonov S., Pokushslov E„ Romanov A. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. Abstracts 61 ESCVS Meeting, 2012, Vol. lOSuppl. 1. P. 120-120.

Соискатель fi/i/-'^' Карева Ю.Е.

Подписано в печать 25.02.2013 Формат 60x84 1\16 Усл. печ. л. 2.5 Объем 40 стр. Тираж 115 экз. Заказ №35

Отпечатано Омега Принт 630090, г. Новосибирск, пр. Ак.Лаврентьева,6 email: omegap@yandex.ru