Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение переломов костей лица, осложненных травматическим остеомиелитом

На правахрукописи

ТАЗИН ИВАН ДМИТРИЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

КОСТЕЙ ЛИЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.21 -стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете, Новосибирской государственной медицинской академии, Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Томском государственном университете

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор технических наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Сысолятин Павел Гаврилович Гюнтер Виктор Эдуардович

Карнаухов Анатолий Трофимович Дыдыкин Виталий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Сиволапов Константин

Анатольевич

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 2004 г. в Я^часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицин ских наук, доцент

2004 г.

Ю.В.Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии в связи с увеличением числа больных с переломами костей лицевого черепа,, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений (Александров Н.М. с соавт. 1986; Сысолятин П.Г., 1987; Медведев Ю.А., 1992; Бельченко В.А., 1996; Фаизов Т.Т. с соавт., 1998; Сиволапов К.А., 2000; Панкратов А.С. 2001; Еолчиян С. А. с соавт., 2003; Ioannidis С. et al., 1984; Ferri J. et al., 1989; Stole R., 1998).

Ежегодное увеличение тяжелых травм челюстно-лицевой области нередко приводит к различным осложнениям, среди которых на первом месте стоят осложнения воспалительного характера, составляющие, по данным различных авторов, от 5 до 32% (Бажанов Н.Н., 1986; Лепилин А.В., 1995; Вернадский Ю.И., Швырков М.Б., 1999; Соловьев М.М., 2000; Иващенко Н.И., 2001; Шаргородский А.Г., 2002; Bochlogyros P.N., 1985; Raveh J. et al., 1992; Kalebo P. et al., 1998). Гнойно-воспалительные осложнения, особенно травматический остеомиелит, часто приводят к формированию костного дефекта, ложного сустава, увеличивают сроки лечения пострадавших с переломами костей лицевого черепа. Успех лечения данной категории больных во многом зависит от способа фиксации отломков челюстных костей. Существующие в настоящее время методы фиксации костных отломков не всегда отвечают современным требованиям клинической практики. Поэтому изыскание щадящих, функционально обоснованных методов фиксации является актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии.

Не менее актуальным представляется решение проблемы адекватного замещения подвергнутых деструкции костных структур челюстно-лицевой области, что прежде всего связано с поиском имплантационного материала, пригодного для органовосполняющей реконструкции лицевого скелета, в том числе в условиях инфицированной раны (Сивач В.А., 1990; Сысолятин П.Г. с соавт., 1993; Диденко В.И., 1998).

Наиболее широко распространен в клинике метод восстановления с использованием костной ткани - аутокости и консервированной аллокости. Однако это связано с дополнительной травмой донорского участка, трудностями забора необходимого по форме и размерам трансплантата и не всегда показано в условиях гнойного воспаления. Сложность централизованной заготовки, хранения и транспортировки, риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, антигенная активность, сохраняющаяся при всех видах консервации аллокости, препятствуют ее широкому внедрению в клиническую практику. Для целей эндопротезирования обычно используются имплантаты из нержавеющей стали, т и поли^КЩВд^^Щ^^'^Ш]

вйБЛИОТЕКА СПт»

оэ о

ЬЯМС • , Роуф 3

P., 1978; Семкин В.И. с соавт., 1996; Неробеев А.И. с соавт., 1997; Темерха-нов Ф.Т. с соавт., 1998; Николаев P.M., 2000; Surgar A.W. et al., 1992; Nishi-yama T. et al., 1994; Kalebo P. et al., 1998). Пористая керамика не только хорошо переносится тканями организма, но и обеспечивает при определенной величине пор врастание в них остеогенных структур и прочное сращение с костью реципиента (Jarcho M., 1981; Bobyn J.D., 1982). Однако низкая механическая прочность пористой керамики, склонность к образованию трещин, слишком высокая твердость и трудности обработки ограничивают область ее применения, особенно при замещении тонкостенных костных образований, к которым, в частности, относятся верхняя челюсть, носовые кости, стенки глазницы и лобной пазухи.

В последние годы в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) разработан новый класс пористых материалов, которые обладают не только биоинертностью, но и новыми качествами-сверхэластичностью и эффектом памяти формы (Гюнтер В.Э., 1981). Эти уникальные свойства материалов позволяют изготавливать из них имплан-таты с заранее заданными функциональными свойствами. Проницаемая пористость материала обеспечивает оптимальную интеграцию с тканевыми структурами, длительное гармоничное функционирование в организме (Гюнтер В.Э., 1983, 1989; Темерханов Ф.Т., 1989; Поленичкин В.К., Мирга-зизов М.З., Сысолятин П.Г., 1993; Радкевич А.А., 2002; Ходоренко В.Н. с соавт., 2003).

В литературе имеются лишь некоторые конкретные данные о положительном опыте применения пористых проницаемых имплантатов из ни-келида титана в качестве имплантационного материала в челюстно-лицевой области в условиях инфицированного костного ложа (Староха А.В. с соавт., 1993).

Совершенно не исследованы особенности течения репаративных процессов при пересадке пористых проницаемых имплантатов в инфицированное костное ложе. Требуют совершенствования методики замещения остеомиели-тических дефектов лицевого черепа и оптимизации способов фиксации костных отломков при переломах костей лицевого скелета, осложненных травматическим остеомиелитом.

Малоэффективными остаются методы дренирования ран при лечении переломов челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами, не изучены особенности течения раневого процесса в зависимости от способа дренирования. Малоисследованными остаются вопросы реабилитации пострадавших с осложненными переломами костей лицевого скелета.

Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных хирургических методов лечения больных с переломами костей лицевого чёрепа осложненными травматическим остеомиелитом.

Цель исследования. Разработать и обосновать хирургические методы лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, на основе применения сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер гнойно-воспалительных осложнений при переломах костей лицевого скелета.

2. В эксперименте на животных исследовать процессы остеоинтеграции при замещении остеомиелитических дефектов нижней челюсти пористо-проницаемыми имплантатами из никелида титана.

3. Разработать щадящие и функционально обоснованные методы остеосинтеза при лечении переломов костей лица, осложненных травматическим остеомиелитом.

4. Обосновать клиническое применение дилатационного метода дренирования в комплексном лечении повреждений лицевого черепа, осложненных абсцессами и флегмонами.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с переломами костей лицевого скелета, осложненными травматическим остеомиелитом.

6. Оценить эффективность применения в клинической практике пористо-проницаемых дентальных имплантатов при замещении дефектов зубных рядов в реабилитационном периоде.

7. Изучить ошибки и осложнения при использовании сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.

Научная новизна. Впервые изучены процессы остеоинтеграции пористых проницаемых имплантатов из никелида титана при пересадке в остеомие-литические дефекты нижней челюсти и установлено врастание в поры имплан-тата новообразованных костных структур в условиях инфицированного костного ложа.

Разработаны щадящие и функционально обоснованные способы остео-синтеза при лечении переломов костей лицевого скелета, осложненных травматическим остеомиелитом, и установлено, что конструкции га никелида титана с эффектом памяти формы позволяют создать стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства.

Впервые доказана эффективность клинического применения сверхэластичных эндопротезов га никелида титана при замещении постостеомиелити-

ческих дефектов средней зоны лица и нижней челюсти.

Впервые установлена клиническая эффективность применения дилата-ционного метода дренирования ран при переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами.

Практическая значимость работы состоит в повышении эффективности хирургического лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, с использованием сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.

Предложены оригинальные способы остеосинтеза и эндопротезирования костей лицевого черепа, позволяющие восстановить их анатомическую целостность с хорошими функциональными и эстетическими результатами. Разработаны показания к применению сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы для реконструкции лицевого черепа в условиях инфицированного костного ложа, изучены ошибки и осложнения при их применении, разработаны меры профилактики осложнений.

Установлена эффективность применения пористо-проницаемых дентальных имплантатов при восстановлении дефектов зубных рядов у пострадавших в реабилитационном периоде в зоне ранее проведенного оперативного вмешательства.

Выявлены существенные преимущества дилатационного метода дренирования гнойных ран перед традиционными методами.

Обоснована и внедрена система послеоперационной медицинской реабилитации больных с травматическим остеомиелитом челюстей, обеспечивающая преемственность квалифицированного лечения в амбулаторных условиях, предупреждающая осложнения, снижающая рецидивы и способствующая более рациональному использованию коечного фонда.

Реализация результатов исследования. Разработки, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в лечебной практике отделения челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы № 3 г. Томска, в НИИ медицинских, материалов и имплантатов с памятью формы, в ЦМСЧ-81 г. Северска. Материалы исследования отражены в 4 монографиях, 3 методических рекомендациях, получено 2 патента на изобретения. Ряд теоретических и практических положений диссертационной работы внедрен в учебный процесс по хирургической стоматологии в Сибирском государственном медицинском университете (г. Томск), Новосибирской государственной медицинской академии.

На основании материалов исследования в 1994 г. в г. Томске организована клиника дентальной имплантологии, где наряду с внедрением новых технологий лечения и оказания высококвалифицированной стоматологической помощи осуществляется подготовка специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы могут использоваться при хирургическом лечении переломов костей лица, осложненных травматическим остеомиелитом, в качестве фиксаторов костных отломков, с заместительной целью при потере костной ткани и для дренирования гнойных ран.

2. Фиксация отломков нижней челюсти устройствами из сплавов с эффектом памяти формы в условиях гнойной раны обеспечивает стабильный функциональный остеосинтез, создает оптимальные условия для купирования гнойно-воспалительного процесса и сращения отломков, является методом выбора при лечении переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом в различные его фазы течения, при несросшихся переломах и ложных суставах, осложненных травматическим остеомиелитом, а также при замещении постостеомиелитиче-ских дефектов нижней челюсти костным трансплантатом после секвест-рэктомии.

3. Экспериментальные исследования показали, что имплантаты из никели-да титана с проницаемой пористостью, величиной пор от 100 до 300 мкм и коэффициентом пористости 40-80% при эндопротезировании посто-стеомиелитических дефектов нижней челюсти обеспечивают восстановление анатомической целостности и функции нижней челюсти путем образования и роста в порах имплантата зрелой костной ткани.

4. Эндопротезирование сверхэластичными имплантатами с памятью формы у больных с переломами костей лицевого скелета в условиях инфицированного костного ложа обеспечивает хорошие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: Межобластной конф. «Вопросы стоматологии» (Томск, 1990), Российской конф. «Имплантаты с памятью формы» (Томск, 1992), международной конф. «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине» (Новосибирск, 1995), Конгрессе Российского общества ринологов (Сочи, 1996), международной стоматологической конф. (Казань, 1996), международной конф. «Биомедицинские материалы» (Монреаль, Канада, 1997), международной конф. «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 1998), Областной конф. «Актуальные проблемы эстетики в стоматологии» (Кемерово, 1999), международной конф. «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (Красноярск, 2000), меж-

дународной конф. «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 2001), I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация и сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологию) (Москва, 2001), XVII Международном конгрессе (Каир, Египет, 2002), Всероссийской конф. «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Красноярск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 4 монографии, 3 методические рекомендации, получено 2 патента Российской Федерации на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 66 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы включает 256 отечественных и 108 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были проведены экспериментальные и клинические исследования. В целях изучения процессов остеоинте-грации пористых проницаемых имплантатов из сплавов на основе никелида титана при пластическом замещении постостеомиелитических дефектов нижней челюсти проведены экспериментальные исследования на 25 кроликах породы «шиншилла» обоего пола, массой кг, в возрасте от 6 до 10 месяцев. На первом этапе исследования животным создавали модель хронического травматического остеомиелита нижней челюсти путем нанесения перелома в области тела у ментального отверстия. Подвижность отломков, наличие широкого сообщения зоны перелома с полостью рта и пересечение сосудисто-нервного пучка обусловили развитие остеомиелита без искусственного инфицирования костной раны. Развитие экспериментального хронического остеомиелита нижней челюсти верифицировалось у 5 кроликов, забитых на 21 сутки с момента нанесения перелома, на основании клинического, рентгенологического, бактериологического и гистологического методов исследования. Через этот же срок в операционной Центральной научно-исследовательской лаборатории Сибирского государственного медицинского университета экспериментальным животным проводили хирургическое лечение. Разрезом в подчелюстной области иссекали свищи, удаляли патологические грануляции, проводили секвестрэктомию. Замещение сформировавшегося костного дефекта производили пористым проницаемым имплантатом (ППИ) размером пор от 100 до 300 мкм и коэффициентом пористости 40-80%. Конфигурация и форма имплантата зависела от остеомиелитического дефекта нижней челюсти, сформировавшего-

ся после проведенной секвестрэктомии. Перед введением ППИ в остеомиели-тический дефект его насыщали антибиотиками путем замачивания в растворе. Фиксация имплантата к костным фрагментам нижней челюсти осуществлялась скобками из никелида титана с памятью формы. Рану послойно ушивали, между кожными швами оставляли микроирригатор для оттока раневого экссудата и введения антибиотиков. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию с учетом антибиотикограммы. Через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев животных выводили из опыта. Эвтаназия животных осуществлялась путем быстрого введения концентрированного раствора гексенала в количестве 1 г сухого вещества. У всех экспериментальных животных после завершения эксперимента вычленяли нижнюю челюсть, которую исследовали визуально, затем проводили рентгенографию. На рентгенограммах анализировали структуру ППИ, состояние контуров и их концевых отделов и структуру костной ткани вокруг имплантата. Затем резецировали нижнюю челюсть с подлежащими тканями по периметру имплантата, предварительно удалив фиксирующее устройство. Материал для морфологического исследования забирался непосредственно после эвтаназии животного и фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. После фиксации материал декальцинировался в 10% растворе азотной кислоты. Вырезка материала производилась в различных плоскостях. После этого материал подвергался парафиновой проводке по общепринятой методике. Срезы с парафиновых блоков окрашивали гематоксилин-эозином, по методу Ван-Гизона и изучали на светооптическом микроскопе. Микрофотографии производились насадкой МФН-2 на микропленку микрат-300 с соответствующим увеличением. Наряду с этим прорастание костной ткани в пористый им-плантат устанавливали оптической микроскопией фрагментированного натив-ного препарата и растровой микроскопией.

Степень насыщенности тканей внутри пор кальцием определяли методом рентген оспектрального микроанализа (Ходоренко В.Н., 1995).

В клиническом разделе работы обобщены результаты хирургического лечения 188 больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, за период с 1990 по 2002 г. Возраст оперированных больных от 19 до 65 лет. Среди них мужчин было 151 (80,3%), жен-шин-37 (19,7%). Распределение больных по характеру операции на лицевом черепе с применением сверхэластичных имплантатов с памятью формы представлено в таблице 1.

При поступлении в клинику больные подвергались клиническому, лабораторному, бактериологическому, рентгенологическому, компьютерному и радионуклидному обследованию. Дополнительное обследование проводилось у пациентов с сопутствующими заболеваниями и сочетанными повреждениями. Больные по показаниям консультировались невропатологом, окулистом, оториноларингологом, хирургом.

Таблица 1

Распределение больных по характеру операций на лицевом черепе с применением сверхэластичных имплантатов с памятью формы

Характер операции Количество больных

абс. %

Замещение передней стенки верхнечелюстной пазухи при деструктивном синусите 17 9,0

Эпдопротезирование нижней стенки орбиты И 5,9

Замещение костных дефектов верхнечелюстных и скуловых костей 12 6,4

Устранение костных дефектов нижней челюсти 23 12,2

Остеосинтез при переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом 78 41,5

Дилатационный метод дренирования околочелюстных флегмон 47 25,0

Всего 188 100,0

Обзорную рентгенографию костей лицевого черепа осуществляли с использованием аппарата «TUR-D 800» (Германия) до и после операции и при изучении отдаленных результатов в сроки от 6 месяцев до 10 лет.

С целью определения характера гнойно-воспалительного осложнения и изучения процессов остеоинтеграции в пористом имплантате проведены радионуклидные исследования у 38 пациентов. Трехфазная сцинтиграфия проводилась на гамма-камере SIEMENS DIACAM. Использовался остео-тропный радиофармпрепарат (РФП) 99м Тс-пирфотех. Исследование включало в себя: радионуклидную ангиографию (1 фаза), сцинтиграфию мягких тканей (2 фаза), и остеосцинтиграфию (3 фаза). В качестве эталона использовалась неповрежденная сторона челюсти. Радионуклидная ангиография заключалась в регистрации продвижения болюса РФП по магистральным сосудам в зоне интереса в течение первых 2 минут после внутривенного введения 370 МБк 99м Тс-пирфотеха. Мягкотканое исследование отражало уровень капиллярного кровотока и выполнялось на 5-10 минуте от момента введения РФП. Остеосцинтиграфия выполнялась спустя 2,5-3 часа от начала исследования. На этом этапе исследовалась степень накопления РФП в костях, отражающая уровень костного метаболизма. При последующей компьютерной обработке выделялись «зоны интереса» над симметричными участками обеих челюстей, строились гистограммы, позволяющие количественно регистрировать время поступления и активность введенного РФП.

Бактериологическому исследованию был подвергнут материал от 167 больных травматическим остеомиелитом. Материал для исследования брали из раны после вскрытия гнойного очага или из свищевого хода стерильным марлевым тампоном, пересевали на твердые питательные среды и инкубировали в аэробных условиях 24 часа при температуре 37°С. Производили идентификацию и определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам методом индикаторных бумажных дисков. Степень чувствительности оценивалась по размерам стерильной зоны вокруг дисков: малочувствительная -11-14 мм, чувствительная - 15-25 мм, высокочувствительная - больше 26 мм.

Для замещения постостеомиелитических дефектов средней зоны лица (СЗЛ) нами использовались дисковые пластинки толщиной 0,5-1,0 мм, полученные методом электроэрозионной резки пористого проницаемого никелида титана с величиной пор от 100 до 300 мкм и коэффициентом пористости 40-80%.

Такая толщина дисковых пластинок подобрана экспериментально, исходя из условий эластичности, прочности пластины и необходимого радиуса скругления. Пластинки из никелида титана с проницаемой пористостью благодаря эластичности легко изгибаются, при необходимости без особых затруднений режутся хирургическими ножницами, что позволяет изготовлять из них непосредственно во время операции имплантаты необходимой формы и размера для устранения деформации и дефектов кости несложной конфигурации (рис.1).

Рис. 1. Замещение дефектов Рис. 2. Эндопротез верхней челюсти средней зоны лица пористыми проницаемыми имплантатами

При устранении дефектов кости сложной конфигурации имплантаты изготавливаются заранее в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) (рис. 2). Моделируется будущий эндопротез в

предоперационном периоде на основании тщательного обследования больного (снятие слепков, рентгенография, компьютерная и ЯМР-томография).

Замещение постостеомиелитических дефектов СЗЛ включало иссечение свищевого хода, ревизию синуса, удаление секвестров, полипозной ткани, измененной слизистой оболочки, а также наложение соустья в нижний носовой ход. Измеряли величину костного дефекта, далее из пористого ни-келида титана выкраивали имплантат необходимой формы и размера таким образом, чтобы он перекрывал края костного дефекта на 0,5-Ю,8 см. Затем эндопротезу придавали конфигурацию, соответствующую архитектонике замещаемой области. Отмоделированный эндопротез насыщали раствором антибиотика целенаправленного действия. Благодаря пористой структуре и шероховатой поверхности имплантат надежно фиксировался в костном ложе, при необходимости применяли минискобки с памятью формы.

Для устранения костных дефектов нижней челюсти использовались композиционные конструкции из никелида титана, которые представляют собой сборную систему из сверхэластичного монолитного элемента с прилежащими к нему с обеих сторон пористыми проницаемыми пластинками, скрепленными тонкой нитью из никелида титана (рис. 3). Конструкция эн-допротеза изготавливается в соответствии с величиной и формой устраняемого дефекта кости. Благодаря эластичности конструкции, при устранении дефектов подбородочного и бокового отделов нижней челюсти ей можно придать необходимую форму.

Рис. 3. Эндопротез нижней челюсти из никелида титана

Известно, что в высокотемпературном состоянии материалы и конструкции с памятью формы достаточно пластичны, им можно придать опре-12

деленную заданную геометрическую форму. После деформации конструкции в низкотемпературном состоянии и последующего нагрева выше фазового перехода восстанавливают свою исходную форму. При этом степень восстановлении формы составляет 90-100%, величина развиваемых усилий достигает 80 кгс/мм2, величина обратимой деформации составляет 8-10%. Все это позволяет изготавливать из сплавов на основе никелида титана фиксаторы, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков с постоянной и равномерной компрессией.

Для остеосинтеза при переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом, использовались различные устройства, изготовленные из сплавов на основе никелида титана марки ТН-ХЭ, ТН-10, ТН-20. Наиболее часто использовались омегообразные скобки, кольцевидные фиксаторы, внутрикостные стержни и скобки с удлиненной ножкой (рис. 4).

тей лицевого скелета

Методика остеосинтеза и выбор фиксирующей конструкции зависят от вида перелома, его локализации, характера имеющихся осложнений. Для остеосинтеза отломков применяются два доступа: внеротовой и внутриро-товой. Внеротовой доступ применяется при переломах в области ветви нижней челюсти, открытых переломах с наличием раны со стороны кожных покровов, а также при несросшихся переломах и ложных суставах, осложненных хроническим остеомиелитом с наличием наружных свищей. При переломах в области тела и угла нижней челюсти мы отдаем предпочтение внутриротовому доступу.

Методика операции. Доступом из подчелюстной или подбородочной области послойно рассекаются мягкие ткани до нижнего края челюсти, вскрывается и дренируется гнойный очаг. Затем отломки репонируются, через них внутрикостно проводится металлическая спица, которая заменяется во время операции на полую перфорированную иглу, через которую уже во время остеосинтеза осуществляется промывание костной раны антисептиками и ферментами. Затем с наружной поверхности челюсти с помощью аппарата АОЧ-3 металлической спицей наносятся отверстия, и осуществляется фиксация отломков устройствами с памятью формы.

При замедленно консолидирующихся и несросшихся переломах нижней челюсти, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, после секвестрэктомии отломки сопоставлялись в правильное положение и стабильно фиксировались устройствами из никелида титана. При ложных суставах и дефектах нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом, после секвестрэктомии производилась резекция концевых отделов отломков с одномоментным замещением образовавшихся диастазов пористым никелидом титана. Эндопротез помещали встык с концами отломков и фиксировали скобкой с удлиненной ножкой, которая проходила внутрикостно через концы отломков и имплантата, и при использовании дополнительно кольцевидных фиксаторов обеспечивалось их стабильное соединение (рис. 5). При неправильно сросшихся переломах, осложненных хроническим остеомиелитом, после секвестрэктомии осуществлялась остеотомия нижней челюсти с последующей фиксацией отломков в правильном положении одним из принятых методов.

В качестве дилатационного метода дренирования в комплексном лечении околочелюстных флегмон использовали ранорасширитель, изготовленный из сплава никелида титана марки ТН-10. Дилататор-ранорасширитель имеет форму короны и состоит из 4-8 проволочных возвращающихся витков (рис. 6). Округлые изгибы с радиусом, равным четверти шага зигзага, обеспечивают параллельность прямолинейных участков устройства и тем самым равномерное давление на стенки раневого канала,

что уменьшает вероятность некроза тканей, возможность миграции и смещения дилататора.

Рис. 5. Варианты фиксации эндопротеза с фрагментами нижней челюсти устройствами из никелида титана: 1 - костный дефект до 15 мм; 2 - сегментарный дефект

Для повышения надежности фиксации концы витков ориентированы кнаружи. Такое конструктивное решение предотвращает продольное смещение устройства и его выпадение. Высота «короны» зависит от протяженности раневого канала. Предлагаемое устройство позволяет в охлажденном состоянии (0+5 °С) легко уменьшать травматичность его установки. Под воздействием температуры тканей «корона» постепенно принимает свою первоначальную форму, самофиксируется в ране, осуществляя дилатацию раневого канала в соответствии с заданными размерами.

22 °С 3 °С + деформация 6% 36 °С

я б в

Рис. 6. Устройство для дилатации раневого канала: а - исходное состояние при комнатной температуре; б - устройство после охлаждения и предварительной деформации; в - устойство после нагрева до температуры тела

Результаты экспериментальных, клинических и лабораторных исследований обработаны статистическими методами, описанными в руководствах (Вальвачев Н.И., 1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования использования пористых имплантатов при устранении постостеомиелитических дефектов нижней челюсти

При морфологическом исследовании на 21 сутки эксперимента в окружающих мягких тканях нижней челюсти отмечались признаки продуктивного воспаления. Определялся толстый слой гнойно-воспаленной грануляционной ткани с расширенными кровеносными сосудами, умеренной инфильтрацией как одноядерными клетками, так и лейкоцитами. Выражен ангиоматоз с расширением просвета сосудов, лимфостаз. Диастаз между костными фрагментами содержит многочисленные мелкие костные секвестры, расположенные в подслизистой зоне или внедренные в зону периоста. Непосредственно в диастазе они окружены грануляционной тканью разной стадии зрелости, богатые сосудами. Ткань, заполняющая диастаз, содержит неравномерно расположенные плотные очаговые лимфо-лейкоцитарные инфильтраты на фоне выраженного диффузного лейкоцитарного пропитывания. В субпериостальной зоне формируются гнойные очаги по типу созревающих абсцессов. Гнойный инфильтрат в этой зоне распространяется в виде гнойно-некротического тяжа через рану периоста и слизистой оболочки кнаружи (формирование свищевого хода).

Таким образом, во всех наблюдениях на 21 сутки после открытого перелома нижней челюсти у животного наблюдается картина хронического остеомиелита с формированием свищевых ходов и костных секвестров.

Проведенные клинико-рентгенологические исследования показали, что в динамике наблюдений через 1,3, 6, 9 и 12 месяцев с момента операции происходит формирование прочного костного сращения с обеспечением стабильной фиксации эндопротеза к костному ложу реципиента за счет врастания остеогенной ткани в пористый имплантат. Причем репродукция костной ткани со стороны внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти была более выраженной, что макроскопически проявляется явным различием площадей оссификации имплантата. Пористый эндопротез не вызывыает обострения воспалительного процесса и не нарушает процессы костеобразования в условиях травматического остеомиелита.

На 30 сутки после замещения остеомиелитического дефекта нижней челюсти пористым никелидом титана отмечается резорбция костной ткани концевых фрагментов, диастаз заполнен грануляционной и волокнистой тканью, диффузно пропитанной немногочисленными лейкоцитами. В суб-

периостальной зоне сохраняются небольшие фокусы лейкоцитарной инфильтрации. На этом фоне возрастает активность остеогенных процессов. Волокнистая ткань содержит пучки коллагеновых волокон, которые связаны с костными балками обоих фрагментов. В межфрагментарном промежутке по ходу коллагеновых структур происходит формирование остеоид-ных балок, иногда перекрывающих диастаз.

К третьему месяцу после имплантации морфология свидетельствует о дальнейшей активизации репарации костной ткани в имплантационном материале. Сохраняются признаки воспаления, поэтому на этом фоне остеогенез пока еще несостоятельный. Просвет диастаза сформирован костными альвеолами, которые выстланы остеобластами, а их просветы заполнены фиброретикулярной тканью. Отмечается гомогенизация компактной кости краевой зоны, а также очаги формирования костных балок. Костная ткань пограничной зоны не изменена.

Спустя 6 месяцев после операции прослеживается дальнейшая перестройка костного регенерата. Диастаз практически на всем протяжении выполнен губчатой костью, однако балки ее полиморфны, имеют неравномерную толщину и разные размеры, располагаются хаотично, что свидетельствует об отсутствии признаков функциональной перестройки вновь сформированной кости. В просветах внутрикостных альвеол обнаруживается фиб-роретикулярная ткань, которая в этом сроке нередко содержит костномозговые клеточные элементы и сосуды синусоидного типа.

Таким образом, в этом сроке эксперимента имеет место полная репарация костной ткани в имплантате. Однако еще нельзя констатировать завершение репаративного процесса с полным созреванием костной ткани.

Через 9 и 12 месяцев гистологическое изучение препаратов показало завершение процесса формирования костной ткани в имплантационном материале. Наблюдается формирование спонгиозной кости типичного строения. Образованные костные балки более многоклеточны, имеют ярко выраженное слоистое строение, неравномерно усилена их эозинофилия. Определяется постепенный переход от структуры этих балок в зоне бывшего диастаза к строению костных балок непосредственно в имплантате. На границе «кость-имплантат» балки спонгиозной кости представлены остаточными структурами, окруженными более молодой созревшей костью. Сохраняется неравномерная остеобластическая выстилка внутрикостных альвеол над и под имплантатом. Вновь сформировавшаяся костная ткань в порах имплан-тата приобретает остеогенное строение.

В срок наблюдения 12 месяцев поры имплантата на всем протяжении были выполнены зрелой костной тканью с выраженными признаками функциональной перестройки. Костные балки имели направленное расположение, во многом сходное с таковым кости пограничной зоны. Воспалитель-

пая реакция отсутствовала, в том числе и в прилегающих к имплантату зонах

Итак, к девятому месяцу эксперимента отмечается полное прорастание костной ткани в пористый имплантат в виде полноценной кости. Однако в отдаленные сроки эксперимента обнаруживаются признаки продолжающейся репаративной реакции кости в форме ремоделирования костных балок. Восстановление периоста и компактной костной пластинки, заполнение межбалочных пространств костным мозгом свидетельствуют о восстановлении органотипичной структуры костной ткани в порах имплантата.

Анализ структур шлифов показал, что минимальный срок для образования костной ткани в порах имплантатов в условиях инфицированного костного ложа составляет 6 месяцев, а к 9-12 месяцам поры заполнены хорошо сформированной костной тканью (рис. 7).

Рис. 7. Микрошлиф пористого проницаемого имплантата из никелида титана после имплантации в остеомиелитический дефект нижней челюсти (12 месяцев): а - никелид титана; б - зрелая костная ткань. х 360

Зарождение и рост костной ткани в пористой структуре никелида титана происходит гетерогенно, путем формирования отдельных ядер произвольной формы одновременно во многих порах как в центре, так и по пери-

ферии имплантата. Со временем костная ткань разрастается, постепенно заполняет поры и соединяющие их каналы, образуя высокопрочный композит «никелид титана - костная ткань».

Данные рентгеноспектрального микроанализа (рис. 8) свидетельствуют о том, что кальций в порах имплантатов обнаруживается к б месяцу пребывания их в организме.

40 0 40 80 120 160 /, мкм

Рис. 8. Диаграмма содержания кальция в порах имплантата

При этом распределение кальция по порам имплантата и в пределах пор неоднородное, что, вероятно, связано с несовершенством образующейся костной ткани на начальных этапах и избирательным заполнением пор. С увеличением времени пребывания имплантата в организме (до 9 месяцев) распределение кальция по порам выравнивается, а к 12 месяцам содержание его в порах максимально.

Таким образом, экспериментальные исследования убедительно показали принципиальную возможность использования пористого никелида титана в качестве пластического материала для замещения остеомиелитиче-ского дефекта нижней челюсти. Минимальное заполнение пор имплантата зрелой костной тканью наблюдается к 6 месяцам эксперимента, а к 9-12 месяцам определяется образование органотипичной кости. Замедленная остеоинтеграция пористых проницаемых имплантатов из никелида титана объясняется, на наш взгляд, особенностями метаболизма костной ткани в условиях инфицированного костного ложа.

Высокая эффективность использования сверхэластичных имплана-тов с памятью формы при лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, была подтверждена в клинической практике. В таблице 2 отражены результаты клинического применение имплантатов с памятью формы.

Таблица 2

Результаты клинического применения сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы

Характер операции Количество больных Результат

положительный отрицательный

Замещение передней стенки верхнечелюстной пазухи при деструктивном синусите 17 17 -

Эндопротезирование нижней стенки орбиты 12 12 -

Замещение костных дефектов верхней челюсти и скуловой кости И 10 1

Устранение костных дефектов нижней челюсти 23 19 4

Остеосинтез при переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом 78 72 6

Дилатационный метод дренирования околочелюстных флегмон 47 47 -

Всего 188 177 11

Как видно из представленной таблицы, в целом положительные результаты лечения достигнуты у 177 (94,1±2,8%) больных.

Анализ клинического материала показал, что погружной компрессионный остеосинтез устройствами с памятью формы является эффективным методом лечения переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом. Так, сращение отломков в правильном положении было достигнуто у 72 человек (92,3%). У 6 (7,7%) были отмечены различные осложнения, закончившиеся несращением отломков. У 3 (3,8%) человек причиной отсутствия сращения отломков явилась краевая секвестрация отломков. У всех 3 больных после секвестрэктомии сформировались дефекты нижней челюсти, и в последующем успешно была произведена отсроченная костная пластика. У 3 (3,8%) больных осложнения мы объясняем нарушением техники операции. У 2 (2,5%) из них в послеоперационном периоде наблюдался «выход» из фрезевого отверстия одной из ножек фиксатора, а у одного больного было прорезывание ножки фиксатора за пределы костной ткани, что привело к вторичному смещению отломков. У 7 (8,9%) пациентов на фоне сросшихся отломков сформировались небольшие секвестры в зоне перелома, которые были удалены вместе с фиксирующими конструкциями. Рецидива остеомиелитического процесса в дальнейшем не отмечено.

Погружной остеосинтез скобками с памятью формы не только не приводит к обострению воспалительного процесса в послеоперационном периоде, а, напротив, способствует купированию его и создает благоприятные условия для процессов костеобразования и сращения отломков в условиях гнойной раны. Сроки консолидации отломков у больных с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом, составили 39,1± 1,3 дня.

Фиксаторы из сплавов с эффектом памяти формы обладают рядом преимуществ: они миниатюрны, биоинертны, при наложении требуют минимальной травмы кости, что очень важно в условиях травматического остеомиелита. При нанесении фрезевых отверстий следует исключить ожог кости. Лучше это делать с помощью физдиспенсера с водяным охлаждением со скоростью вращения фрезы 500-600 об/мин.

Нанесение фрезевых отверстий для фиксатора обеспечивает декомпрессию губчатого вещества кости, что в сочетании с внутрикостным диализом антисептиками и протеолитическими ферментами приводит к ограничению воспалительного процесса и его быстрому купированию.

Клинические наблюдения показали, что у больных с несросшимися переломами нижней челюсти, осложненными хроническим остеомиелитом, из-за остеопороза кости возможно вторичное смещение отломков за счет прорезывания фиксатора. Для профилактики таких осложнений фрезевые отверстия необходимо наносить в «здоровых» участках кости и использовать фиксаторы, обладающие «мягким» компрессионныым эффектом (сплавы ТН-10, ТН-20). Лучшие условия для благоприятного течения после-

операционного периода создаются при внутриротовом доступе к остеомие-литическому очагу с одномоментной костной пластикой образовавшегося дефекта между отломками. В отличие от наружного доступа, при котором, как правило, наблюдается сквозная рана, сообщающаяся с полостью рта, при внутриротовом подходе к остеомиелитическому очагу производится минимальная травматизация тканей, исключается обнажение отломков на значительном протяжении, нарушение их васкуляризации, достигается более тщательное разобщение послеоперационной раны с полостью рта. Внутриротовой остеосинтез устройствами из никелида титана с памятью формы сокращает сроки реабилитации больных на 5,9±0,7 дня в сравнении с остеосинтезом наружным доступом.

При больших и глубоких гнойных полостях успех хирургического лечения во многом определяется созданием адекватного дренирования раны, обеспечивающего хороший отток экссудата, аэрацию и условия для очищения раны от гнойно-некротических масс. Наиболее оптимальные условия для течения раневого процесса можно создать, используя дилата-ционные устройства с памятью формы из никелида титана. Используемый в данной конструкции эффект формовосстановления позволяет наряду с самофиксацией устройства в раневом канале обеспечить надлежащие условия эвакуации гнойного экссудата.

Дилатационный метод дренирования (ДМД) использовали в комплексном лечении переломов челюстных костей, осложненных абсцессами и флегмонами, у 47 больных. Операции проводились под масочным или внутривенным наркозом, вскрывали гнойные очаги и вводили предлагаемое устройство. Применяют дилататор следующим образом. Стерильное устройство из никелида титана погружают в холодный физиологический раствор (0-5 °С) на 5-^-10 секунд; витки его сжимают и вводят пинцетом в раневой канал. Под воздействием температуры окружающих мягких тканей устройство принимает свою первоначальную форму и постепенно расширяет раневой канал.

В послеоперационном периоде больные получали антибиотики, дез-интоксикационное и гипосенсибилизирующее лечение. Через просвет дила-татора осуществляли промывание раны растворами антисептиков, ферментов, проводили при необходимости секвестрэктомию, некрэктомию, физиотерапевтическое воздействие. Основанием для удаления дилатационного устройства являлось улучшение общего состояния больного, снижение температуры тела, очищение гнойных ран, появление грануляций. Для удаления дилататора в раневой канал вводили тампон, смоченный холодным физиологическим раствором, после чего витки сжимали пинцетом, и устройство свободно извлекали, на рану накладывали вторичные швы.

Для оценки эффективности ДМД проводили анализ клинической картины заболевания, лабораторных и бактериологических показателей в сравнении с группой из 53 больных, в лечении которых использовали традиционный способ. Сравнительная характеристика методов дренирования околочелюстных флегмон представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительныая характеристика методов дренирования околочелюстных флегмон (М±т), сут.

Показатель Дилатационный метод, и=47 Традиционный метод, «=53

Исчезновение отека 3,8±0,3 5,7±0,4

Прекращение экссудации 5,1±0,4 7,3±0,7

Рассасывание инфильтрата 5,3±0,4 8,3±0,9

Гранулирование и эпители-зация раны 7,8±0,5 10,6±0,8

Нормализация лейкоцитов 4,7±0,6 6,4±0,7

Нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) 5,2±0,9 7,5±0,6

Койко-дни 9,8±0,8 12,7±1,2

Бактериологический контроль показал, что применение дилатацион-ного метода дренирования обеспечивает снижение исходной бактериальной обсемененности на 1-2 порядка. Динамическая бактериологическая оценка течения раневого процесса показала более быстрое снижения уровня бактериальной обсемененности ниже критического у больных основной группы.

Результаты лечения больных с применением ДМД статистически достоверно отличаются от таковых в группе сравнения (р<0,05).

Благоприятное течение раневого процесса позволило осуществлять раннее наложение вторичных швов, что ускорило процесс заживления раны.

Анализ клинического материала выявил высокую эффективность и перспективность использования имплантатов из никелида титана с прони-

цаемой пористостью для замещения костных стенок верхнечелюстной пазухи. В этой группе больных положительные результаты достигнуты у всех 17 прооперированных больных по поводу деструктивного синусита. Результаты наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде показали, что умеренный отек мягких тканей в области передней стенки верхнечелюстной пазухи исчезал на 3-4 сутки. У 16 больных операционные раны зажили первичным натяжением, у 1 пациента на 7 сутки после замещения остеомиели-тического дефекта развилось обострение воспалительного процесса, которое было купировано антибиотикотерапией.

Срок пребывания больных в стационаре после операции составил 10-13 дней. .

Синусэндоскопическим исследованием установлено, что на сутки после операции вся поверхность пористого имплантата со стороны пазухи выстлана гладким слоем соединительной ткани. Восстановленные эндопротезированием параназальные синусы свободно зондируются, в промывных водах патологического содержимого не определяется.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 10 лет у 13 (70,6%) из 17 оперированных больных. Результаты оценивали на основании клинических, рентгенологических, радионуклидных, функциональных и эстетических данных.

У всех оперированных больных пальпаторно определялись жесткость структуры восстановленных костных стенок верхнечелюстной пазухи, правильное положение имплантата относительно воспринимающего ложа. Анализ контрольных рентгенограмм свидетельствовал об отсутствии миграции имплантатов, сохранности анатомического рельефа и воздушности пазухи. На контрольных остеосцинтиграммах в зоне имплантата определялось равномерное распределение РФП, что свидетельствовало о полной ос-сификации эндопротеза.

Данные объективного исследования свидетельствовали об отсутствии рецидивов остеомиелита, синусита или других гнойно-воспалительных осложнений при устранении костных дефектов верхнечелюстной пазухи.

Устранение дефектов верхней челюсти и скуловой кости в условиях инфицированного костного ложа было проведено у 11 больных: у 6 пациентов с дефектами верхней челюсти, у 3 — скуловой кости и у 2 больных одномоментно восстановлен дефект дна глазницы, передней стенки верхнечелюстной пазухи и скулоорбитального комплекса.

В этой группе больных положительные результаты достигнуты у 10 человек. У одного больного спустя 2 месяца после имплантации произошло обнажение эндопротеза со стороны кожных покровов подглазничной области и полости рта на большом протяжении, при реконструкции верхней

челюсти. В зоне обнаженного имплантата наступило нагноение, которое было ликвидировано только удалением имплантата.

Средний послеоперационный койко-день у больных с дефектами верхней челюсти составил 10+16 дней, у пострадавших с дефектами скуловой кости — 8-!-10 дней.

Эндопротезы из пористого никелида титана, предназначенные для восстановления костных дефектов верхней челюсти и скуловой кости, значительно сокращают сроки и травматичность операции, незаменимы при устранении обширных, сложной конфигурации костных дефектов, позволяют снизить количество послеоперационных осложнений даже у пациентов с инфицированным воспринимающим ложем.

В группе больных с эндопротезированием нижней стенки орбиты положительные результаты достигнуты у всех 12 прооперированных больных. В одном случае отмечено воспаление в верхнечелюстной пазухе, что, вероятно, связано с ее недостаточной санацией в условиях остеомиелитического процесса. Воспалительный процесс купирован антибиотикотерапией и промыванием пазухи антисептиками. Отдаленные результаты лечения, прослеженные в сроки от 6 месяцев до 7 лет показали, что эндопротезирование пористыми имплантатами из никелида титана обеспечивает надежное восстановление нижней стенки орбиты, предупреждает смещение глазного яблока и нарушение функции глаза.

Эндопротезирование нижней челюсти нами было проведено у 23 больных с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим-остеомиелитом. Костные дефекты нижней челюсти были различной локализации и протяженности, возникшие в результате деструктивных изменений после травм. У 5 пациентов имели место сегментарные дефекты с нарушением непрерывности нижней челюсти на различном протяжении по поводу огнестрельного ранения.

Положительные результаты эндопротезирования были зарегистрированы у 19 больных в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет после операции. У всех больных отмечено восстановление функции нижней челюсти. В зоне соединения эндопротеза с нижней челюстью отмечена стабильная фиксация, признаков резорбции или деструкции костной ткани не определялось.

Несмотря на целесообразность замещения костных дефектов нижней челюсти пористыми имплантатами мы обратили внимание на неудачи, которые были зарегистрированы у 4 из 23 оперированных больных. У 2 больных из-за выраженного гнойно-некротического процесса наступило отторжение эндопротеза, у 2 пациентов эндопротез прорезался в полость рта. Прорезывание эндопротеза было обусловлено дефицитом мягких тканей со стороны полости рта. Отторжение эндопротеза мы связываем с характером

тканевого ложа, обусловленным вяло текущим хроническим воспалительным процессом на фоне снижения иммунной реактивности организма. Эти осложнения чаще наблюдались при оперативных вмешательствах в области тела нижней челюсти, где больше вероятность инфицирования имплантата.

Для профилактики прорезывания эндопротеза важно во время реконструкции нижней челюсти устранить имеющейся дефицит мягких тканей и формировать полноценное мягкотканное ложе. Необходимо также учитывать конструкцию эндопротеза, который не должен иметь выступающих острых краев, не превышать по объему сформированное для него ложе.

Эндопротезирование нижней челюсти следует считать методом выбора при устранении остеомиелитических дефектов, а также после удаления доброкачественных опухолей, осложненных гнойным процессом, в случае неудачных результатов костной пластики.

Следует отметить, что ни у одного из 188 оперированных больных мы не наблюдали расшатывание эндопротеза из-за резорбции костной ткани в области его соединения с костью реципиента, а также поломки имплантированной конструкции, что объясняем сверхэластичными свойствами сплавов на основе никелида титана.

Проблема восстановления зубного ряда пострадавшим с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, является весьма важной задачей реабилитационного периода. Новые перспективы в области ортопедической реабилитации этой группы больных открывает зубное протезирование на имплантатах. Для проведения ранней и полноценной функциональной реабилитации нами предложены пористо-проницаемые дентальные имплантаты из никелида титана (патент РФ № 2193370). Имплантат решает задачу замещения утраченных единичных зубов или зубных рядов путем внутрикостной установки его в предварительно подготовленное ложе (патент РФ № 2132660). Отличительной характеристикой имплантата является то, что внутрикостная часть шейки и опорная головка выполнены неразборными и изготовлены из пористого проницаемого никелида титана.

Остеоинтеграция дентальных имплантатов на пористой проницаемой основе из никелида титана с костным ложем наступает на 1,5-2 месяца раньше, чем при использовани беспористых имплантатов. Предложенный способ дентальной имплантации позволяет восстановить дефект зубного ряда в кратчайшие сроки и может быть рекомендован как метод выбора в практику здравоохранения.

Анализ результатов трехфазной сцинтиграфии показал, что для острого травматического остеомиелита челюстей или обострения хронического воспалительного процесса характерно усиление магистрального артериального кровотока на стороне поражения, а также увеличение степени локаль-

ной аккумуляции РФП в мягких тканях по сравнению с костной. Отсутствие одностороннего увеличения кровотока и преобладание степени аккумуляции РФП в челюстных костях по сравнению с мягкими тканями позволяет исключить острый воспалительный процесс. Данные радионуклидного исследования показали также отсутствие воспалительных реакций на внедренный в остеомиелитический дефект имплантат. Повышение активности РФП в кости на фоне гипофиксации в имплантате расценивали как васкуля-ризацию и, соответственно, прорастание имплантата костной тканью.

Проведенные бактериологические исследования показали, что микробный пейзаж патологического очага у больных с травматическим остеомиелитом челюстей представлен в 69,6% монокультурой, в 30,4% были выделены ассоциация микроорганизмов. Среди монокультуры доминировали грамположительные аэробные кокки: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, Р-гемолитический стрептококк. Основным возбудителем является золотистый стафилококк, как в монокультуре, так и в ассоциации с эшерихией коли и синегнойной палочкой, клебсиеллой, протеем, эпидермальным стафилококком. Наиболее эффективными антибиотиками являются гентамицин, неомицин и линкомицин, а самым слабым действием обладает пенициллин. Направленную антибиотикотерапию необходимо осуществлять под контролем антибиотикограммы.

Таким образом, проведенные клинико-экспериментальные исследования убедительно показали, что использование сверхэластичных беспористых и пористых проницаемых имплантатов с памятью формы при лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, обеспечивает стабильный функциональный остеосинтез, адекватное дренирование гнойных ран, остеоинтеграцию с тканевыми структурами и длительное гармоничное функционирование имплантированных конструкций в организме. С их применением открываются новые возможности в гнойной челюстно-лицевой хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительные осложнения при переломах костей лицевого черепа наблюдаются у 23,2% больных, в том числе травматический остеомиелит нижней челюсти развивается у 12,4%, верхней челюсти-у 2,3%, травматический гайморит - у 1,3%, нагноение костной раны и мягких тканей - у 7,2% больных.

2. Экспериментальные исследования показали, что сверхэластичный эн-допротез из никелида титана с проницаемой пористостью 40-80% и величиной пор от 100 до 300 мкм за счет врастания и образования костных структур в порах обеспечивает его остеоинтеграцию с костным

ложем реципиента. Формирование органотипичной структуры костной ткани завершается в сроки от 9 до 12 месяцев эксперимента.

3. Рентгеноспектральным микроанализом установлено, что максимальное содержание кальция в порах имплантатов наблюдается к 12 месяцам эксперимента, что свидетельствует о полной остеоинтеграции эндо-протеза и образовании высокопрочного композита «никелид титана -костная ткань», который сохраняет сверэластичные свойства, характерные как для сплавов с эффектом памяти формы, так и для костной ткани.

4. Стабильный функциональный остеосинтез сверхэластичными фиксаторами из никелида титана является методом выбора при переломах челюстей, осложненных острым и хроническим травматическим остеомиелитом, при несросшихся переломах и ложных суставах, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, а также при замещении постостеомиелитических дефектов нижней челюсти костным трансплантатом. Выбор метода остеосинтеза и фиксирующей конструкции зависит от вида перелома, его локализации и характера имеющихся осложнений.

5. Остеосинтез конструкциями с памятью формы при переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом, в условиях целенаправленной антибактериальной терапии не сопровождается обострением воспалительного процесса, нарушением процессов костеоб-разования и обеспечивает при отсутствии диастаза между отломками сращение их через 39,1 ±1,3 дня.

6. При переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами, дренирование ран эффективно осуществлять с использованием дилата-тора-ранорасширителя с памятью формы из никелида титана, что обеспечивает хорошие условия оттока экссудата, аэрацию, улучшает визуальный и хирургический доступ при удалении некротических масс, облегчает медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие в глубоких гнойных полостях и способствует раннему наложению вторичных швов.

7. Применение сверхэластичных имплантатов с памятью формы при лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, позволило достичь хороших косметических и функциональных результатов у 94,1±2,8% больных.

8. Использование пористых дентальных имплантатов из никелида титана позволяет повысить эффективность лечения при восстановлении де-

фектов зубных рядов у пострадавших с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом.

9. Для профилактики ошибок и осложнений необходимо соблюдать медико-технические требования, предъявляемые к использованию сверхэластичных конструкций и эндопротезов из никелида титана при кост-но-реконструктивных вмешательствах у больных с переломами костей лицевого черепа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, использовать сверхэластичные конструкции с памятью формы в качестве фиксаторов, дилататоров и эндопротезов.

2. Для профилактики возможных осложнений при проведении остеосин-теза фрезевые отверстия необходимо наносить в «здоровых» участках кости и использовать фиксаторы, обладающие «мягким» компрессионным эффектом (сплавы ТН-10, ТН-20). С целью исключения вторичного смещения костных отломков выбор фиксатора производить с учетом его биомеханики.

3. Считать методом выбора конструкции с памятью формы при лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, в различные фазы течения раневого процесса.

4. Для устранения постостеомиелитических дефектов лицевого черепа использовать эндопротезы с коэффициентом пористости 40-80% и диаметром пор от 100 до 300 мкм, насыщенные антибактериальными средствами.

5. Для восстановления костных стенок верхнечелюстной пазухи и глаз-

ницы применять эндопротезы толщиной 0,5+0,8 мм, соответствующие форме замещаемого дефекта.

6. Устранять постостеомиелитические дефекты нижней челюсти и зубных рядов можно с использованием пористых эндопротезов из никели-да титана, изготовленных в соответствии с костным дефектом нижней челюсти и разработанных нами пористых дентальных имплантатов.

7. При переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами, дренирование ран осуществлять дилататорами из никелида титана с памятью формы с проведением диализа раны различными медикаментозными препаратами в зависимости от фазы течения раневого процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные тенденции хирургической санации и реабилитационных мероприятий при одонтогенном гайморите / А.В. Староха, Л.А. Панов, И.Д. Тазин, П.Н. Петров // Вопросы стоматологии: Материалы межобластной конф. - Томск, 1990. - С. 73-76.

2. Перелом нижней челюсти, осложненный медиастинитом / И.Д. Тазин, Л.А. Панов, Л.П. Афонькии, А.А. Орешин // Стоматология. - 1991. -№2. - С. 89.

3. Погружной компрессионный остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы при лечении переломов нижней челюсти, осложненных гнойным процессом / П.Г. Сысолятин, Н.А. Федосов, И.Д. Тазин, А.В. Титаренко и др. // Имплантаты с памятью формы.-1991. -№1.-С. 17-25.

4. Показания и методы компрессионного внутриротового остеосинтеза при переломах костей лицевого скелета устройствами из сплавов с эффектом памяти формы / П.Г. Сысолятин, А.В. Титаренко, И.Д. Тазин, А.П. Лобатый // Имплантаты с памятью формы. - 1992. - №2.- С. 2425.

5. Внутриротовой остеосинтез при лечении осложненных переломов нижней челюсти / И.Д. Тазин, Л.А. Панов, А.В. Титаренко, М.Г. Коло-мыткин // Имплантаты с памятью формы. - 1992. - №2. - С. 27-28.

6. Функциональная хирургия одоногенных гайморитов с использованием проницаемых металлоимплантатов, инструментов и конструкций с памятью формы / А.В. Староха, П.Н. Петров, И.Д. Тазин, Л.А. Панов // Имплантаты с памятью формы: Материалы Российской конф., Томск, 17-18 сентября 1992 г. - Томск, 1992 г. - С. 29-30.

7. Дистракционный метод дренирования флегмон челюстно-лицевой области с использованием металлоконструкций с памятью формы / А.В. Староха, И.Д. Тазин, Л.А. Панов, Л.П. Афонькин // Имплантаты с памятью формы: Материалы Российской конф., Томск, 17-18 сентября 1992 г. - Томск, 1992 г. - С. 35 - 36.

8. Тазин И.Д. Внутриротовой остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы при лечении осложненных переломов нижней челюсти: Метод, рекомендации / Сиб. гос. мед. ун-т. - Томск, 1994. -12 с.

9. Тазин И.Д. Морфологическое изучение процессов репаративной регенерации при переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом в условиях стабильного и нестабильного остео-синтеза / И.Д. Тазин // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы международной конф., Новосибирск, 24-26 ноября 1995 г. - Новосибирск, 1995. - С. 150-160.

10. Тазин И.Д. Стабильный погружной остеосинтез при лечении переломов нижней челюсти, осложненных гнойным процессом / И.Д. Тазин // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы международной конф., Новосибирск, 24-26 ноября 1995 г. - Новосибирск, 1995.-С. 149-150.

11. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии / В.Э. Гюнтер, П.Г. Сысолятин, Ф.Т. Темерханов, И.Д. Тазин и др. - Томск: Изд - во ТГУ, 1995.-224 с.

12. Староха А.В. Разработка и внедрение новых технологий на основе сверхэластичных имплантатов с памятью формы в рино-челюстно-лицевой хирургии / А.В. Староха, М.В. Шилов, И.Д. Тазин // Материалы второго конгресса Российского общества ринологов, Сочи, 16-19 июня 1996 г. - Сочи, 1996. - С. 29-30.

13. Тазин И.Д. Эндооссальная имплантация в клинике дентальной имплантологии г. Томска / И.Д. Тазин, Т.Ф. Байдина, В.Э. Гюнтер // Казанский вестник стоматологии. - 1996. - №2. - С. 136.

14. Tazin I.D. The usage superelastic shape memory implants in maxillofacial surgery / I.D. Tazin // 1st International Symposium on Advanced Biomaterials (SIBA), October 2-5, 1997. - Montreal, Canada. - 1997. - P. 186.

15. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / В.Э. Гюн-тер, ГЦ. Дамбаев, П.Г. Сысолятин, И.Д. Тазин и др. - Томск: Изд-во ТГУ, 1998.-487 с.

16. Тазин И.Д. Бактериологические аспекты травматического остеомиелита нижней челюсти / И.Д. Тазин // Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы международной конф., Томск, 25-26 июня 1998 г. - Томск, 1998. - С. 353354.

17. Светодиодная фототерапия / П.Н. Пестерев, Б.С. Оксенов, Л.П. Лазовская, И.Д. Тазин и др. // Сборник информационно-методических материалов. - Томск, 1998. - 38 с.

18. Методическое пособие по применению аппаратов «Геска» и «Виза» в оториноларингологии и стоматологии / А.В. Староха, Ю.В. Солодилов, И.Д. Тазин, М.В. Шилов и др. - Томск, 1998. - 14 с.

19. Тазин И.Д. Отдаленные результаты клинического применения пористых эндооссальных имплантатов / И.Д. Тазин, Т.Ф. Байдина // Актуальные проблемы эстетики в стоматологии: Материалы областной конф..- Кемерово, 1999.-С. 36-37.

20. Способ дентальной имплантации: Пат. 2132660, Россия: МКИ 6А61С8/00 / М.А. Звигинцев, С. И. Старосветский, А.И. Поздеев, И.Д. Тазин и др. Заявлено 11.04.97; Опубл. 10.07.99, Бюл. №19.

21. Тазин И.Д. Новый способ хирургического лечения больных с перфора-тивным гайморитом / И.Д. Тазин, А.В. Староха, В.Э. Гюнтер // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной конф., Красноярск, 26-30 июня 2000 г. - Красноярск, 2000. - С. 244-245.

22. Тазин И.Д. Экспериментальное обоснование применения пористых проницаемых имплантатов для замещения постостеомиелитических дефектов нижней челюсти / И.Д. Тазин, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной конф., Красноярск, 26-30 июня 2000 г. - Красноярск, 2000. - С. 246-247.

23. Проблема лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области / И.Д. Тазин, Радкевич А.А., Панов Л.А., Сысолятин П.Г. // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной конф., Красноярск, 26-30 июня 2000 г. -Красноярск, 2000. - С. 250-251.

24. Применение нового класса дентальных имплантатов с единой неразъемной внутрикостной частью и супраструктурой / Т.Ф. Байдина, В.Н. Ходоренко, И.Д. Тазин, М.А. Звигинцев и др. // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной конф., Красноярск, 26-30 июня 2000 г. - Красноярск, 2000. - С. 16-17.

25. Байдина Т.Ф. Осложнения дентальной имплантации, лечение и профилактика / Т.Ф. Байдина, И.Д. Тазин // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии:

Материалы международной конф., Красноярск, 26-30 июня 2000 г. -Красноярск, 2000. - С. 86-87.

26. Назубная съемная шина из сплава на основе никелида титана I С. Ф. Тернов, НА. Молчанов, A.A. Радкевич, И.Д. Тазин II Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной конф., Красноярск, 26-30 июня 2000 г. - Красноярск, 2000. - С. 120-121.

27. Тазин И.Д. Рентгенологическое и морфологическое исследование имплантации пористого проницаемого никелида титана при замещении инфицированных костных дефектов нижней челюсти I И.Д. Тазин, АИ. Рыжов, A^. Староха II Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: Материалы региональной конф., Томск, 29-30 июня 2000 г. - Томск, 2000. - С. 223-225.

28. Delay Law and New Class of Materials and Implants in Medicine I V.E. Gunther, G.T. Dambaev, P.G. Sysolyatin, I.D. Tazin et al. - Northampton, M.A.:STT,2000.-432p.

29. Лечение больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти с использованием пористых проницаемых имплантатов из никелида титана I И.Д. Тазин, П.Г. Сысолятин, ЛА. Панов, В.Э. Гюнтер II Стоматология. - 2000. - № 4. - С. 37-39.

30. Радкевич A.A. Опыт использования пористого никелида титана в хирургическом лечении переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом I A.A. Радкевич, И.Д. Тазин, И.И. Кузь-менко II Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной конф., Красноярск, 26-30 июня 2000 г. - Красноярск, 2000. - С. 190191.

31. Тазин И.Д. Характер репаративной регенерации переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом, в зависимости от способа остеосинтеза I И.Д. Тазин, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер II Российский стоматологический журнал. - 2000. - № 1. - С. 17-20.

32. Краниофациальное эндопротезирование пористыми имплантатами из никелида титана в рино-челюстно-лицевой хирургии I Д.В. Староха, В.В. Коврижных, И.Д. Тазин, A.C Просекин II Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №2. - С. 169.

33. Новый зубной имплантат на пористой основе / В.Э. Понтер, П.Г. Сысолятин, Ф.Т. Темерханов, И Shape о г у

1Б£5ДК0ТЕКА 33

GE=n;:??r Q О ta 1

Biomaterials and Implants: Материалы международной конф., Томск, 28-30 июня 2001 г. - Томск, 2001. - С. 282-283.

34. Тазин И.Д. Пластика нижней челюсти пористыми проницаемыми им-плантатами на основе никелида титана в условиях гнойного воспаления / И.Д. Тазин, В.Н. Ходоренко, А.А. Радкевич // Shape Memory Biomaterials and Implants: Материалы международной конф., Томск, 28-30 июня 2001 г. - Томск, 2001. - С. 287-288.

35. Радкевич А. А.. Опыт использования конструкций из никелида титана в хирургическом лечении переломов тела и ветви нижней челюсти в условиях замедленной консолидации / А.А. Радкевич, И.Д. Тазин // Shape Memory Biomaterials and Implants: Материалы международной конф., Томск, 28-30 июня 2001 г. - Томск, 2001. - С. 296-297.

36. Тазин И.Д. Медицинская реабилитация больных с переломами костей лицевого скелета / И.Д. Тазин // Shape Memory Biomaterials and Implants: Материалы международной конф., Томск, 28-30 июня 2001 г. - Томск, 2001. - С. 301-302.

37. Назубная съемная шина из никелида титана для временной иммобилизации одномоментного установленного неразборного имплантата со сквозной пористостью / Т.Ф. Байдина, С. Ф. Тернов, Н.А. Молчанов, И.Д. Тазин и др. // Shape Memory Biomaterials and Implants: Материалы международной конф., Томск, 28-30 июня 2001 г. - Томск, 2001. - С. 307.

38. Тазин И.Д. Лечение больных с переломами костей лицевого скелета, осложненными травматическим остеомиелитом / И.Д. Тазин, П.Г. Сы-солятин // Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Нортхэмптон, МА, 2001. - С. 137-141.

39. Тазин И.Д. Хирургическая реабилитация больных перфоративным гайморитом / И.Д. Тазин //1 Всероссийский конгресс «дентальная имплантация». Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии». М., 2001. - С. 120-121.

40. Разработка и результаты внедрения технологий на основе сверхэластичных имплантатов с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии / П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер, С. П Сысолятин., И.Д. Тазин и др. // I Всероссийский конгресс «дентальная имплантация». Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологию). М., 2001.-С. 117-119.

41. Тазин И.Д. Реконструктивная хирургия в лечении больных перфора-тивным гайморитом / И. Д. Тазин, А. В. Староха // Вестник оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №3(27). - С. 103-105.

42. Новые технологии в челюстно-лицевой хирургии на основе сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы / П. Г. Сысоля-тин, В.Э. Гюнтер, С. П. Сысолятин, И.Д. Тазин и др. - Томск: STT, 2001.-290 с.

43. Starokha A.W. Craniofacial endoprothetics with the use of elastic porous nickelide - titanium at surgery of skull base tumors traumatic and osteomye-litic bone defects / A.W. Starokha, I.D. Tazin// XVII World Congress IFOS October 2-5, 2002. - Cairo, Egypt. - 2002. - P.78.

44. Зубной имплантат: Пат. 2193370 Россия, МКИ 7А61С8/00 / В.Э. Гюнтер, П.Г. Сысолятин, Ф.Т. Темерханов, И.Д. Тазин и др. Заявлено 21.03.2000; Опубл. 27.11.2002, Бюл. №33

45. Тазин И.Д. Лечение хронического остеомиелита челюстей с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана / И.Д. Та-зин, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2003.-С. 39-40.

46. Тазин И.Д. Применение трехфазной сцинтиграфии в диагностике и хирургическом лечении воспалительных заболеваний, челюстно-лицевой области / И.Д. Тазин, В.Н. Ходоренко, П.Г. Сысолятин // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2003. - С. 74-76.

47. Тазин И.Д. Взаимодействие костной ткани с пористым имплантатом в условиях хронического воспалительного прцесса / И.Д. Тазин, В.Н. Ходоренко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2003. - С. 223-224.

48. Рентгенологические особенности состояния опорных тканей при дентальной имплантации / Н.А. Молчанов, С. Ф. Тернов, С. В. Сайфулли-на, И.Д. Тазин и др. // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2003. -С. 238-239.

Изд. лиц. № 021253 от 31.10.97. Подписано в печать 0*. 2О04.

Бумага офсет. Гарнитура Тайме, печать офсет.Уч.-изд.л. Тиражэкз.,72Я0

Заказ №/?У

Изд.-во ТГАСУ, 634003, г. Томск, пл. Соляная, 2 Отпечатано с оригинал-макета в ООП ТГАСУ 634003, г. Томск, ул. Партизанская, 15

Щ-92 4 8

Актуальность проблемы. Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии в связи с увеличением числа больных с переломами костей лицевого черепа, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений [16, 77, 81, 132, 151, 162, 172, 199, 215, 224, 230, 266, 270, 290, 298, 308, 337].

Ежегодный рост тяжелых травм челюстно-лицевой области нередко приводит к различным осложнениям, среди которых на первом месте стоят осложнения воспалительного характера, составляющие, по данным различных авторов, от 5 до 32% [7, 10, 19, 20, 144, 184, 208, 244, 245, 270, 301, 312]. Гнойно-воспалительные осложнения, особенно травматический остеомиелит, часто приводят к формированию костного дефекта, ложного сустава, увеличивают сроки лечения пострадавших с переломами костей лицевого черепа. Успех лечения данной категории больных во многом зависит от способа фиксации отломков челюстных костей. Существующие в настоящее время методы фиксации костных отломков не всегда отвечают современным требованиям клинической практики. Поэтому изыскание щадящих, функционально обоснованных методов фиксации является актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии.

Не менее актуальным представляется решение проблемы адекватного замещения подвергнутых деструкции костных структур челюстно-лицевой области, что прежде всего связано с поиском имплантационного материала, пригодного для органовосполняющей реконструкции лицевого скелета, в том числе в условиях инфицированной раны [55,198,218].

Наиболее широко распространен в клинике метод восстановления с использованием костной ткани - аутокости и консервированной аллокости. Однако это связано с дополнительной травмой донорского участка и не всегда показано в условиях гнойного воспаления.

Для целей эндопротезирования обычно используются имплантаты из нержавеющей стали, титана, полимеров, керамики [16, 32, 86, 87, 146, 215, 226,. 274, 279, 305, 340, 347]. Пористая керамика не только хорошо переносится тканями организма, но и обеспечивает при определенной величине пор врастание в них остеогенных структур и прочное сращение с костью реципиента [269, 274, 322]. Однако низкая механическая прочность пористой керамики, склонность к образованию трещин, слишком высокая твердость и трудности обработки ограничивают область ее применения, особенно при замещении тонкостенных костных образований, к которым, в частности, относятся верхняя челюсть, носовые кости, стенки глазницы и лобной пазухи.

В последние годы в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) разработан новый класс пористых материалов, которые обладают не только биоинертностью, но и новыми качествами - сверхэластичностью и эффектом памяти формы [44]. Эти уникальные свойства материалов позволяют изготавливать из них имплантаты с заранее заданными функциональными свойствами, проницаемая пористость материала обеспечивает оптимальную интеграцию с тканевыми структурами, длительное функционирование в организме [80,173, 187, 194, 210,217,225].

В литературе имеются лишь некоторые конкретные данные о положительном опыте применения пористых проницаемых имплантатов из никелида титана в качестве имплантационного материала в челюстно-лицевой области в условиях инфицированного костного ложа [99,181].

Совершенно не исследованы особенности течения репаративных процессов при пересадке пористых проницаемых имплантатов в инфицированное костное ложе. Требуют совершенствования методики замещения остеомиелитических дефектов лицевого черепа и оптимизации способов фиксации костных отломков при переломах костей лицевого скелета, осложненных травматическим остеомиелитом.

Малоэффективными остаются методы дренирования ран при лечении переломов челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами, не изучены особенности течения раневого процесса в зависимости от способа дренирования. Малоисследованными остаются вопросы реабилитации пострадавших с осложненными переломами костей лицевого скелета.

Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных хирургических методов лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом.

Цель исследования. Разработать и обосновать хирургические методы лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, на основе применения сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер гнойно-воспалительных осложнений при переломах костей лицевого скелета.

2. В эксперименте на животных исследовать процессы остеоинтеграции при замещении остеомиелитических дефектов нижней челюсти пористо-проницаемыми имплантатами из никелида титана.

3. Разработать щадящие и функционально обоснованные методы остеосин-теза при лечении переломов костей лица, осложненных травматическим остеомиелитом.

4. Обосновать клиническое применение дилатационного метода дренирования в комплексном лечении повреждений лицевого черепа, осложненных абсцессами и флегмонами.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с переломами костей лицевого скелета, осложненными травматическим остеомиелитом.

6. Оценить эффективность применения в клинической практике пористо-проницаемых дентальных имплантатов при замещении дефектов зубных рядов в реабилитационном периоде.

7. Изучить ошибки и осложнения при использовании сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.

Научная новизна. Впервые изучены процессы остеоинтеграции пористых проницаемых имплантатов из никелида титана при пересадке в остеомиелити-ческие дефекты нижней челюсти и установлено врастание в поры имплантата новообразованных костных структур в условиях инфицированного костного ложа.

Разработаны щадящие и функционально обоснованные способы остеосин-теза при лечении переломов костей лицевого скелета, осложненных травматическим остеомиелитом, и установлено, что конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы позволяют создать стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства.

Впервые доказана эффективность клинического применения сверхэластичных эндопротезов из никелида титана при замещении постостеомиелитических дефектов средней зоны лица и нижней челюсти.

Впервые установлена клиническая эффективность применения дилатаци-онного метода дренирования ран при переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами.

Практическая значимость работы состоит в повышении эффективности хирургического лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, с использованием сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.

Предложены оригинальные способы остеосинтеза и эндопротезирования костей лицевого черепа, позволяющие восстановить их анатомическую целостность с хорошими функциональными и эстетическими результатами. Разработаны показания к применению сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы для реконструкции лицевого черепа в условиях инфицированного костного ложа, изучены ошибки и осложнения при их применении, разработаны меры профилактики осложнений.

Установлена эффективность применения пористо-проницаемых дентальных имплантатов при восстановлении дефектов зубных рядов у пострадавших в реабилитационном периоде в зоне ранее проведенного оперативного вмешательства.

Выявлены существенные преимущества дилатационного метода дренирования гнойных ран перед традиционными методами.

Обоснована и внедрена система послеоперационной медицинской реабилитации больных с травматическим остеомиелитом челюстей, обеспечивающая преемственность квалифицированного лечения в амбулаторных условиях, предупреждающая осложнения, снижающая рецидивы и способствующая более рациональному использованию коечного фонда.

Ряд теоретических и практических положений диссертационной работы внедрен в учебный процесс по хирургической стоматологии в Сибирском государственном медицинском университете (г. Томск), Новосибирской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы могут использоваться при хирургическом лечении переломов костей лица, осложненных травматическим остеомиелитом, в качестве фиксаторов костных отломков, с заместительной целью при потере костной ткани и для дренирования гнойных ран.

2. Фиксация отломков нижней челюсти устройствами из сплавов с эффектом памяти формы в условиях гнойной раны обеспечивает стабильный функциональный остеосинтез, создает оптимальные условия для купирования гнойно-воспалительного процесса и сращения отломков, является методом выбора при лечении переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом в различные его фазы течения, при несрос-шихся переломах и ложных суставах, осложненных травматическим остеомиелитом, а также при замещении постостеомиелитических дефектов нижней челюсти костным трансплантатом после секвестрэктомии.

3. Экспериментальные исследования показали, что имплантаты из никелида титана с проницаемой пористостью, величиной пор от 100 до 300 мкм и коэффициентом пористости 40-80% при эндопротезировании постостеомиелитических дефектов нижней челюсти обеспечивают восстановление анатомической целостности и функции нижней челюсти путем образования и роста в порах имплантата зрелой костной ткани.

4. Эндопротезирование сверхэластичными имплантатами с памятью формы у больных с переломами костей лицевого скелета в условиях инфицированного костного ложа обеспечивает хорошие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: Межобластной конф. «Вопросы стоматологии» (Томск, 1990), Российской конф. «Имплантаты с памятью формы» (Томск, 1992), международной конф. «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине» (Новосибирск, 1995), Конгрессе Российского общества ринологов (Сочи, 1996), международной стоматологической конф. (Казань, 1996), международной конф. «Биомедицинские материалы» (Монреаль, Канада, 1997), международной конф. «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 1998), Областной конф. «Актуальные проблемы эстетики в стоматологии» (Кемерово, 1999), международной конф. «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (Красноярск, 2000), международной конф. «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 2001), I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация и сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (Москва, 2001), XVII Международном конгрессе (Каир, Египет, 2002), Всероссийской конф. «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Красноярск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 4 монографии, 3 методические рекомендации, получено 2 патента Российской Федерации на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 66 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы включает 256 отечественных и 108 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительные осложнения при переломах костей лицевого черепа наблюдаются у 23,2% больных, в том числе травматический остеомиелит нижней челюсти развивается у 12,4%, верхней челюсти - у 2,3%, травматический гайморит - у 1,3%, нагноение костной раны и мягких тканей - у 7,2% больных.

2. Экспериментальные исследования показали, что сверхэластичный эндопро-тез из никелида титана с проницаемой пористостью 40-80% и величиной пор от 100 до 300 мкм за счет врастания и образования костных структур в порах обеспечивает его остеоинтеграцию с костным ложем реципиента. Формирование органотипичной структуры костной ткани завершается в сроки от 9 до 12 месяцев эксперимента.

3. Рентгеноспектральным микроанализом установлено, что максимальное содержание кальция в порах имплантатов наблюдается к 12 месяцам эксперимента, что свидетельствует о полной остеоинтеграции эндопротеза и образовании высокопрочного композита «никелид титана - костная ткань», который сохраняет сверэластичные свойства, характерные как для сплавов с эффектом памяти формы, так и для костной ткани.

4. Стабильный функциональный остеосинтез сверхэластичными фиксаторами из никелида титана является методом выбора при переломах челюстей, осложненных острым и хроническим травматическим остеомиелитом, при не-сросшихся переломах и ложных суставах, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, а также при замещении постостеомиелитических дефектов нижней челюсти костным трансплантатом. Выбор метода остео-синтеза и фиксирующей конструкции зависит от вида перелома, его локализации и характера имеющихся осложнений.

5. Остеосинтез конструкциями с памятью формы при переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом, в условиях целенаправленной антибактериальной терапии не сопровождается обострением воспалительного процесса, нарушением процессов костеобразования и обеспечивает при отсутствии диастаза между отломками сращение их через 39,1 ±1,3 дня.

6. При переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами, дренирование ран эффективно осуществлять с использованием дилататора-ранорасширителя с памятью формы из никелида титана, что обеспечивает хорошие условия оттока экссудата, аэрацию, улучшает визуальный и хирургический доступ при удалении некротических масс, облегчает медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие в глубоких гнойных полостях и способствует раннему наложению вторичных швов.

7. Применение сверхэластичных имплантатов с памятью формы при лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, позволило достичь хороших косметических и функциональных результатов у 94,1±2,8% больных.

8. Использование пористых дентальных имплантатов из никелида титана позволяет повысить эффективность лечения при восстановлении дефектов зубных рядов у пострадавших с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом.

9. Для профилактики ошибок и осложнений необходимо соблюдать медико-технические требования, предъявляемые к использованию сверхэластичных конструкций и эндопротезов из никелида титана при костно-реконструктивных вмешательствах у больных с переломами костей лицевого черепа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, использовать сверхэластичные конструкции с памятью формы в качестве фиксаторов, дилататоров и эндопротезов.

2. Для профилактики возможных осложнений при проведении остеосинтеза фрезевые отверстия необходимо наносить в «здоровых» участках кости и использовать фиксаторы, обладающие «мягким» компрессионным эффектом (сплавы ТН-10, ТН-20). С целью исключения вторичного смещения костных отломков выбор фиксатора производить с учетом его биомеханики.

3. Считать методом выбора конструкции с памятью формы при лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных травматическим остеомиелитом, в различные фазы течения раневого процесса.

4. Для устранения постостеомиелитических дефектов лицевого черепа использовать эндопротезы с коэффициентом пористости 40-80% и диаметром пор от 100 до 300 мкм, насыщенные антибактериальными средствами.

5. Для восстановления костных стенок верхнечелюстной пазухи и глазницы применять эндопротезы толщиной 0,5-Ю,8 мм, соответствующие форме замещаемого дефекта.

6. Устранять постостеомиелитические дефекты нижней челюсти и зубных рядов можно с использованием пористых эндопротезов из никелида титана, изготовленных в соответствии с костным дефектом нижней челюсти и разработанных нами пористых дентальных имплантатов.

7. При переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами, дренирование ран осуществлять дилататорами из никелида титана с памятью формы с проведением диализа раны различными медикаментозными препаратами в зависимости от фазы течения раневого процесса.