Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение остеомиелита ключицы (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ЯЧМЕНЕВ Александр Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА КЛЮЧИЦЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003175578

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Росздрава»

Научный руководитель —

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Афиногенов Геннадий Евгеньевич, ФГУ «РНИИТО им РР Вредена Рос-медтехнологий», доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович, ГУ «Санкт-Петербургский институт скорой помощи им И И Джанелидзе»

Ведущая организация — Федеральное государственное учрежде-

ние «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им ГА Альбрехта Росмедтехнологий»

Защита состоится «Ж г'\ул- ир *—2ии / года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «¿/^ » 0^,/77-С бЬ ^^2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время проблема остеомиелита не может считаться окончательно решенной По данным многих исследователей, остеомиелит составляет 6,5 % в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата (Акжигитов ГН с соавт , 1986, Никитин Г Д с соавт, 1982, 2002, Беребицкий С Я с соавт, 2000, Beals R К , Sauser D D , 2006)

Особое внимание следует обратить на увеличение количества больных с послеоперационным остеомиелитом, который, по данным различных авторов, встречается от 2 до 30,8 % при оперативном лечении закрытых переломов различной локализации (Гульма-гомедов У Г, 1978, Линник CA с соавт, 1989, 2000, Исламбе-ков У.С с соавт , 1991) Это объясняется расширением показаний и сложностью оперативных вмешательств, ошибками хирургов при лечении закрытых переломов и ортопедических заболеваний, применением ауто-, алло-, ксенотрансплантантов, увеличивающих потенциальные возможности внедрения возбудителей гнойной инфекции

В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита и генерализации инфекции По-прежнему сохраняется высокой частота рецидивов хронического остеомиелита после оперативных методов его лечения и колеблется от 9 до 56% (Гринев М В , 1977, Никитин Г Д с соавт , 2000)

В настоящее время разработаны оперативные доступы, варианты пластического замещения костных полостей, но все это делается как-то обобщенно, применительно ко всем длинным трубчатым костям Работ, посвященных частным вопросам, лечению остеомиелита отдельно взятой локализации, в литературе недостаточно Лишь две диссертации охватывают все вопросы диагностики и особенностей лечения конкретной локализации остеомиелита (Рак А В , 1989, Павлов О А , 2000)

До сих пор нет единого мнения о способах заполнения остео-миелитических полостей, лечении осложненных форм остеомиелита, четко сформулированных показаний и противопоказаний к уда-

лению или сохранению металлоконструкций при возникновении послеоперационного остеомиелита

Русскоязычной литературы, посвященной изучению остеомиелита ключицы, мы не нашли В трудах профессорско-преподавательского состава кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова (СПбГМА) описано три случая костной аутопластики как способа лечения послеоперационного остеомиелита ключицы, в то время как переломы данной кости являются наиболее частым повреждением плечевого пояса, составляя от 3 до 16 % от числа переломов всех костей пояса верхней конечности Треть из них подвергается оперативному лечению, гнойно-воспалительные осложнения после которого регистрируются у 7,6-33,3 % больных (Никитин Г Д , 2000, Тонких С А , 2004, Piazza С., 2006)

Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе и хронического остеомиелита ключицы (ХОК), является актуальной Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический остеомиелит чаще встречается у трудоспособного населения (21-50 лет), в 90 % случаев требует длительного лечения и нередко приводит к инва-лидизации (Линник С А с соавт , 1984, Луцевич Э В с соавт , 2000, Сулыма В С , 2003, Хаймин В В с соавт , 2004)

Цель исследования

Разработать диагностические приемы и способы хирургического лечения хронического остеомиелита ключицы для улучшения исходов лечения

Задачи исследования:

1 Изучить причины возникновения и распространенность различных форм остеомиелита ключицы

2 Разработать лечебно-тактическую классификацию остеомиелита ключицы

3 Усовершенствовать диагностику остеомиелита ключицы и определить значение компьютерной томографии

4 В эксперименте на трупах изыскать рациональные и малотравматичные доступы к ключице

5 Определить оптимальные способы пластики остеомиелита ключицы местными тканями в зависимости от локализации остео-миелитического очага

6 Изучить отдаленные результаты лечения хронического остеомиелита ключицы и дать практические рекомендации

Научная новизна исследования

На ретроспективном анализе и проспективном наблюдении 76 больных усовершенствована схема диагностики хронического остеомиелита ключицы (ХОК), обоснована целесообразность и ценность различных методов исследования

Разработана лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы

В эксперименте на трупах найдены анатомически обоснованные малотравматичные доступы к ключице для лечения хронического остеомиелита

Проведен анализ ошибок, осложнений и отдаленных результатов оперативного лечения ХОК Установлены причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения и определены наиболее надежные способы пластики в зависимости от локализации остеомиелитического очага

Разработан способ мышечной пластики остеомиелитической полости ключицы. Приоритетная справка на изобретение № 2007108642 от 07 03 07 г Авторы Линник С А , Хаймин В В , Яч-менев А Н и др

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1719 от 02 03 2005 по способу гипсовой иммобилизации ключицы

Практическая значимость исследования

Определена практическая значимость различных методов диагностики ХОК в зависимости от местных патологических изменений, локализации и фазы гнойного процесса

Разработанные доступы и способы пластики дефекта кости расширили практические возможности хирургов при дефиците кожных покровов и воспалении окружающих тканей, что привело к улучшению отдаленных результатов лечения ХОК

Сокращены сроки лечения за счет дифференцированного подхода к выбору тактики лечения с учетом локализации и распро-

страненности очага остеомиелита Уменьшена травматичность и сокращена продолжительность операции за счет отсутствия необходимости забора костного трансплантата

Предложенная лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы позволила дифференцировано выбрать оптимальный способ лечения, что улучшило исходы лечения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Преимущественный метод лечения хронического остеомиелита ключицы — оперативный

2 Ведущий способ оперативного лечения ХОК - мышечная пластика

3 Выбор способа лечения ХОК зависит от локализации и степени распространенности гнойного очага

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества травматологов-ортопедов (2006), межобластных научно-практических конференциях, а также на ежегодных итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых СПбГМА им ИИ Мечникова (2004, 2005, 2006, 2007 гг)

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии больницы имени Петра Великого и в ортопедо-травматологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии Санкт-Петербургской государственной академии им И И Мечникова

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ

Объем и структура диссертации

Работа представлена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Библиографический список использованной литературы содержит 173 отечественных и 51 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 76 рисунками и 8 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на результатах обследования и лечения 76 пациентов с хроническим остеомиелитом ключицы Использованы клинические, статистические, лабораторные, микробиологические и рентгенологические методы исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведен анализ историй болезни 76 пациентов с ХОК, находившихся на лечении в клинике травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «СПбГМА им И И Мечникова Росздрава» с 1980 по 2007 гг

Среди них - 57 (75 %) мужчин и 19 (25 %) женщин в возрасте от 10 до 70 лет Мужчин больше чем женщин в 3 раза Наиболее многочисленная группа — трудоспособное население от 20 до 50 лет 45 (72,4 %) человек Фактически же работающими оказалось 80,3 % больных

Число поступивших в клинику пациентов по годам составляло от 1 до 7 человек в год, это в среднем 2,7 человека в год

ХОК являлся относительно редкой формой (0,8-5,1 % от всех локализаций остеомиелита) Однако нами отмечен ежегодный рост указанной патологии

Ведущими причинами развития ХОК явились послеоперационные гнойно-септические осложнения Все случаи ХОК мы разделили по этиологии на экзогенный (послеоперационный - 84,2 % и посттравматический остеомиелит - 7,9 %) и эндогенный (гематогенный - 7,9 %) остеомиелит

По локализации остеомиелитического очага нами обозначены следующие варианты ХОК

1 Остеомиелит тела ключицы - 38 (50 %) случаев

2 Остеомиелит акромиального конца ключицы - 27 (35,5 %) случаев

2 1 Гнойный остеоартрит с вывихом АКК - 16 из 27 случаев

(59,3 % в структуре поражений акромиального конца),

2 2 Гнойный остеоартрит без вывиха АКК -11 из 27 случаев

(40,7 % в структуре поражений акромиального конца)

3 Остеомиелит грудинного конца ключицы - 11 (14,5 %) случаев

3 1 Гнойный остеоартрит ГКС - 6 из 11 случаев (54,5 % в

структуре поражений грудинного конца),

3 2 Гнойный остеоартрит ГКС с хондритом одного или нескольких ребер - 5 из 11 случаев (45,4% в структуре поражений грудинного конца) Среди пациентов с гематогенной формой отмечено многолетнее течение заболевания с периодами обострений и ремиссий (83,3 % больных страдали данной патологией более 3 лет) Лица с послеоперационным остеомиелитом ключицы обращались за медицинской помощью преимущественно в первый год болезни (79,7 %), продолжительное течение болезни (20,3 %) встречалось при позднем удалении металлоконструкции (максимально — через 10 лет) Среди больных с посттравматическим остеомиелитом 100 % пациентов попадало в стационар в первый год заболевания

В связи с этим по характеру течения нами обозначены острый, подострый и хронический варианты остеомиелита ключицы

В ряде случаев хронический послеоперационный остеомиелит у наших пациентов встречался в сочетании с ложными суставами - 3 (3,9 %) человека, несросшимися переломами - 6 (7,9 %) человек, трофическими язвами кожи - 5 (6,6 %) человек, флегмонами мягких тканей надплечья и передней грудной стенки - 5 (6,6 %) человек Указанные варианты ХОК мы объединили в группу осложненных форм остеомиелита

Клиническое течение до поступления в клинику было следующим из 76 больных 14 (18,4 %) человек имели бессвищевые формы ХОК, у 62(81,6%) пациентов были свищи

Преобладали послеоперационные формы ХОК (84,2 %), возникновение которых связано с организационными, тактическими и техническими ошибками в лечении повреждений ключицы

У 10 (15,6 %) больных остеомиелит связан с недостаточной организацией травматологической службы Пациенты указанной группы оперировались в центральных районных больницах, где не имеется достаточных условий и опыта для оказания необходимой высококвалифицированной помощи (больные с травмами лечились в общехирургических отделениях, а операции им выполняли как травматологи, так и общие хирурги)

Тактические причины возникновения остеомиелита обнаружены у 29 (45,3 %) человек, к ним отнесены позднее начало операции, необоснованное расширение показаний к оперативному лече-

нию и стремление хирургов к открытому соединению костных отломков при свежих переломах, недостаточная оценка состояния мягких тканей и проведение операции без адекватной предоперационной подготовки, неправильное ведение больных в послеоперационном периоде

Технические ошибки явились причиной развития остеомиелита ключицы у 25 (39,1 %) пациентов Это травматичность операции, неправильный подбор металлоконструкций, использование нескольких конструкций из разных металлов с развитием последующего металлоза, нестабильный остеосинтез, миграцию конструкций, коррозию металлических фиксаторов, оставленные инородные тела, образование гематом и неполноценную иммобилизацию в ближайшем послеоперационном периоде

В периоды обострений у 69,7 % больных местная симптоматика ХОК сопровождалась общевоспалительными изменениями температурной кривой, анализов крови и мочи

Всего на 76 больных до поступления в клинику пришлось 120 операций Наибольшее число операций связано с послеоперационным остеомиелитом - 1,6 операции на человека, что свидетельствует об упорности заболевания и трудности его лечения, а также о стремлении хирургов к активной тактике лечения больных с остеомиелитом ключицы

Из 64 пациентов, страдающих послеоперационной формой остеомиелита, к моменту поступления в нашу клинику у 20 (31,2 %) человек было выполнено удаление металлоконструкций, 42 (65,7 %) пациентам данная манипуляция производилась в ходе РХООО Извлеченные металлоконструкции были представлены стержнем Богданова (32,8 %), спицей (29,7 %), пластиной с винтами (23,4 %), металлические петли и проч (12,5 %), аппараты Или-зарова (1,6 %)

Длительное (от 3 до 10 лет) нахождение металлоконструкций отмечено у 6 (9,4 %) больных

Всем пациентам проведено комплексное обследование рентгенография в 2 проекциях выполнена у 76 (100 %) человек, фистуло-графия - у 59 (77,6 %), сцинтиграфия - у 29 (38,2 %), компьютерная томография - у 15 (19,7 %), микробиологический анализ гнойного отделяемого - у 73 (96,1 %)

Топографо-анатомические исследования проводились на кафедре патологической анатомии СПбГМА им И И Мечникова на 15 трупах (30 ключиц) мужчин в возрасте от 40 до 50 лет, умерших от общих заболеваний Методика исследования сводилась к послойной препаровке тканей в исследуемой области и выделению мышц, с помощью которых могла быть произведена миопластика при лечении ХОК Цель экспериментов изучить прикладную анатомию ключичной области и разработать доступы к телу ключицы, акромиально-ключичному (АКС) и грудинно-ключичному сочленениям (ГКС)

Отработаны три операции, которые впоследствии использовались нами в клинике для лечения ХОК

1 Миопластика подкожной мышцей шеи при остеомиелите тела ключицы

Разрез кожи производился в проекции ключицы Подкожная мышца шеи пересекалась вдоль нижнего края ключицы и мобили-зировалась проксимально с формированием мышечного лоскута на центральной ножке Для закрытия полости свободный конец сформированного лоскута вворачивался в костный дефект и фиксировался путем подшивания «за спинку» к подкожной мышце шеи в месте ее разреза

2 Миопластика волокнами большой грудной мышцы при гнойном остеоартрите грудинно-ключичного сочленения

Разрез кожи выполнялся от середины ключицы вдоль ее передней поверхности по направлению к грудному концу и продолжался вниз по краю грудины до здорового ребра Мышечный лоскут формировался из медиальной порции ключичной части большой грудной мышцы, располагающейся в непосредственной близости к остеомиелитическому очагу Костный дефект заполнялся свободным концом сформированного лоскута, фиксация которого осуществлялась подшиванием «за спинку» к латеральной ножке грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы

3 Миопластика дельтовидной и трапецивидной мышцами при гнойном остеоартрите акромиалъно-ключичного сочленения

Эполетный разрез производился в проекции акромиально-ключичного сочленения Трапецивидная и дельтовидная мышцы отслаивались от наружной трети ключицы по верхнему и нижнему краям соответственно месту своего прикрепления Закрытие кост-

ного дефекта достигалось путем плотного сшивания между собой свободных краев указанных мышц

В ходе проводимой исследовательской деятельности нами не встречено каких-либо отклонений от стандартных анатомических взаимоотношений мышц и сосудисто-нервных пучков, препятствующих выполнению каждого этапа предлагаемых нами реконст-руктивно-пластических операций

Консервативное лечение было применено 3 (3,9 %) больным с ХОК

Показаниями к консервативному лечению стали

1 Вялотекущий остеомиелит без свищей и четких очагов деструкции - 1 (1,3 %) случай

2 Общее тяжелое соматическое и психическое состояние больных — 2 (2,6 %) случая

Консервативное лечение заключалось в местном воздействии на патологический очаг путем проведения санирующих и противовоспалительных мероприятий, а также общеукрепляющей, противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии Положительные исходы достигнуты в 66,7 %, что свидетельствует о возможности применения консервативного лечения как средства облегчения страданий пациентов при наличии противопоказаний к операции

Оперативное лечение использовалось у 73 (96,1 %) больных Выбор правильного доступа при операциях по поводу ХОК являлся важным и необходимым условием, определяющим успех хирургического лечения, рационального пластического замещения костной полости с учетом формы остеомиелита, его локализации, глубины поражения кости и расположения свищей Основным критерием к применению способа оперативного лечения явилась разработанная нами лечебно-тактическая классификация

При гематогенном остеомиелите оперативное лечение применено 5 больным (83,3 % из числа пациентов с данной формой ХОК), при послеоперационном - 62 (96,9 %) и при посттравматическом - 6 (100%)

Для лечения ХОК нами выполнялась радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита (РХООО) в сочетании с мио-пластикой (78,1 %), пластикой местными тканями (17,8 %), кожно-мышечной пластикой (2,8 %) и костной аутопластикой (1,4 %)

Костная пластика применялась всего 1 больной с послеоперационной формой ХОК, находящейся в хорошем соматическом состоянии и толерантной к антибиотикам, что составило 1,4% от числа всех операций Показаниями к ней были гнойный ложный сустав, при хорошо сохраненных кожных покровах кожа подвижная, не имеет рубцов и гнойничковых поражений

Однако способ костной аутопластики в лечении ХОК широкого применения не нашел Это обусловлено длительностью операции, связанной с забором трансплантата, наличием дефекта донорского места, применением металлоконструкции, повышающей риск повторного воспаления, и длительной послеоперационной иммобилизацией на протяжении 3 месяцев

В связи с этим нами проводился поиск альтернативных способов лечения осложненных вариантов ХОК В 1990 году Г Д Никитин предположил хорошо васкуляризированный мышечный лоскут, восстанавливающий сосудистые связи между костью и мягкими тканями и способствующий надежному заживлению костной раны, может не только излечивать остеомиелит, но и добиваться сращения кости Основываясь на данной гипотезе, в лечении оставшихся 2 случаев гнойного ложного сустава и 6 (10,5 %) случаев несращений нами успешно использовалась мышечная пластика

Таким образом, наиболее распространенным способом заполнения костных дефектов после РХООО являлась миопластика, которая в свою очередь разделялась на 3 варианта в зависимости от вида мышцы, участвовавшей в формировании лоскута Нами выполнено 29 замещений костных полостей с использованием подкожной мышцы шеи (39,7 % из числа всех пластик), 7 (9,6 %) операций с участием волокон большой грудной мышцы и 21 (28,8 %) заполнение костного дефекта путем сшивания свободных краев трапецивидной и дельтовидной мышц

Решающим фактором в выборе вида мышечной пластики была локализация патологического очага Так при остеомиелите тела ключицы предпочтение отдавалось подкожной мышце шеи в 73,1 % с данной локализацией выполнялась указанная миопластика Пластика большой грудной мышцей оказалась приоритетной для остеомиелита грудного конца ключицы и была выполнена на 77,8 % гнойных астеоартритов ГКС Ведущим способом

лечения гнойных остеоартритов АКС (77,8 %) стало пластическое замещение костного дефекта дельтовидной и трапецивид-ной мышцами

Предоперационная подготовка осуществлялась по общепризнанной методике Она включала в себя общеукрепляющую терапию симптоматическую и специфическую терапию при наличии сопутствующих заболеваний (коррекцию электролитных и белковых нарушений, улучшение показателей красной крови при анемии) У больных с пониженным иммунитетом использовали пассивную и активную иммунизацию больных

Обязательной являлась подготовка кожи надплечья к операции обработка кожи антисептиками, промывание свищей, лечение микробной стрептодермии, экзематозных высыпаний

Все больные перед операцией обследовались по принятой в клинике методике (клинические анализы крови, мочи, электролиты, белки и белковые фракции крови, протромбин, ЭКГ и флюорография легких), а затем осматривались терапевтом, по показаниям - другими специалистами

Необходимым компонентом предоперационного исследования являлось определение микрофлоры остеомиелитического очага и чувствительности ее к антибиотикам При отсутствии свищей материал для бактериологического исследования брался во время операции

Этапы операции пластического замещения остеомиелитиче-ской полости в теле ключицы

1 Разрез кожи производился в проекции ключицы с иссечением свищевых ходов

2 Подкожная мышца шеи пересекалась по нижнему краю ключицы, осуществлялась мобилизация ее свободного края

3 РХООО (некрэктомия, секвестрэктомия, удаление гнойных грануляций и металлоконструкций) выполнялась с помощью долот и острых ложек до симптома «кровавой росы» Обработка костной полости завершалась промыванием раны растворами хлоргексиди-на и перекиси водорода, которые удалялись аспиратором

4 Из подкожной мышцы шеи на центральной ножке выкраивался лоскут с учетом глубины костного дефекта Свободный ко-

нец лоскута вворачивался в костную полость и фиксировался подшиванием «за спинку»

5 Рана послойно ушивалась и дренировалась

6 Послеоперационная иммобилизация осуществлялась повязкой Смирнова-Вайнштейна

Этапы операции пластического замещения остеомиелитиче-ской полости в грудном конце ключицы

1 Разрез кожи выполнялся от середины ключицы по направлению к ее грудному концу с продолжением по краю грудины вниз на несколько сантиметров с иссечением свищей

2 Мобилизировалась часть мышечных волокон большой грудной мышцы, непосредственно прилежащих к очагу остеомиелита

3 РХООО аналогична вышеизложенному способу При наличии сопутствующего хондрита ребер производилась резекция хрящей до их костной части

4 Мышечный лоскут формировался из ключичной части большой грудной мышцы и фиксировался подшиванием «за спинку» к латеральной ножке грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

5 Послойное ушивание раны

6 Иммобилизация повязкой Смирнова-Вайнштейна

Этапы операции пластического замещения остеомиелитиче-ской полости в акромиалъном конце ключицы

1 Эполетный разрез в проекции АКС с иссечением свищевых ходов в пределах здоровых тканей

2 Трапецивидная и дельтовидная мышцы мобилизировались от наружной трети ключицы по верхнему и нижнему краям соответственно месту своего прикрепления

3 РХООО (см выше) При сопутствующем неустраненном вывихе акромиального конца ключицы производилась его резекция

4 Закрытие костного дефекта достигалось путем плотного сшивания между собой свободных краев указанных мышц

5-6 Аналогичны описанным выше

Всем больным в послеоперационном периоде осуществлялась гипсовая иммобилизация повязкой Смирнова-Вайнштейна Сроки иммобилизации составляли от 3 до 12 недель и зависели от степени поражения костной ткани, от наличия сопутствующих осложнений

(несращение перелома, ложный сустав) и способа пластического замещения дефекта ключицы

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 7 (9,6 %) больных Они были в виде нагноения раны (6 случаев) и параартикулярной флегмоны (1 случай)

Гнойные осложнения со стороны раны в ближайшие дни после операции были связаны со следующими причинами

1 Недостаточность радикальной хирургической обработкой гнойного очага (1 человек)

2 Нагноение гематомы из-за недостаточного дренирования (2 человека)

3 У 1 больного имела место обширная остеомиелитическая язва, поэтому кожная рана ушивалась с натяжением, что привело к краевому некрозу с последующим формированием грубого втянутого рубца

4 У 1 пациента отмечен некроз подкожной жировой клетчатки

5 В 1 случае неадекватность послеоперационной иммобилизации привела к расхождению краев раны и частичному отрыву мышечного лоскута от костного ложа

Отдаленные и ближайшие результаты изучены в сроки от 1 года до 25 лет у 67 (88,2) % пациентов, лечившихся в клинике Положительные результаты (стойкая ремиссия) после проведенного лечения получены у 62 (92,5 %) пациентов, рецидивы зафиксированы у 5 (7,5 %) человек

Наибольшая частота рецидивов отмечена при консервативном методе лечения остеомиелита Она составила 33,3 % по сравнению с 6,3 % при оперативном, поскольку не удалялись некротизирован-ный субстрат, инородное тело и не ликвидировалась полость деструкции

Форма остеомиелита ключицы оказывала существенное влияние на исходы лечения Так худшие результаты отмечены у больных с гематогенным остеомиелитом (50 % рецидивов), в то время как этот показатель при посттравматической и послеоперационной формах ХОК значительно ниже (16,7 и 1,6 % соответственно) Установленный факт частых рецидивов при гематогенном остеомиелите ключицы можно объяснить его этиопатологической сущностью, поскольку гематогенный остеомиелит - это классический хрониосепсис Значительный процент рецидивов при посттравма-

тическом остеомиелите мы связываем с тяжестью полученной травмы открытый перелом ключицы, повреждение окружающих тканей приводят не только к развитию остеомиелита, но и выраженным рубцовым изменениям мягких тканей надплечья, образованию язв

В прогностическом плане наиболее неблагоприятной локализацией ХОК является грудной конец ключицы, при котором практически у каждого третьего больного (в 36,4 % случаев) после оперативного лечения отмечается рецидив заболевания по сравнению с 3,7 % рецидивов остеомиелита акромиального конца ключицы и отсутствием рецидивов после операций на теле ключицы Выявленную закономерность мы объясняем двумя обстоятельствами

1 Гнойный остеоартрит ГКС довольно часто сопровождается хондритом одного или нескольких ребер, диагностика которого имеет свои трудности (хрящевая ткань относится к категории рент-генонеконтрастных, сообщение между остеомиелитическим очагом в области ГКС и хрящами близлежащих ребер осуществляется с помощью тонкого свищевого хода, не всегда заметного при проведении РХООО) Так в 3 случаях рецидивов из 4 с локализацией ХОК в грудном конце ключицы гнойные остеоартриты сочетались с хондритом одного или нескольких ребер (75 %)

2 В 2 случаях рецидивов остеомиелита ГКК (что составило 50 %) была произведена пластика местными тканями, не обеспечившая адекватного заполнения костного дефекта

Выбор способа пластического замещения костных дефектов имел существенное влияние на частоту последующих рецидивов Так 50 % послеоперационных рецидивов связано с тем, что в виду отсутствия условий для проведения полного объема оперативного вмешательства, нами выполнялся упрощенный вариант реконст-руктивно-пластической операции (неполное пластическое замещение остеомиелитической полости местными тканями с сохранением «мертвого пространства»)

Наилучшие результаты нами достигнуты при пластике тканями на питающих ножках, особенно мышечной (94,5 % случаев стойкой ремиссии), что связано с большей устойчивостью к инфекции кро-воснабжаемых тканей

Таким образом, наиболее эффективным оказалось оперативное лечение ХОК Лучшие результаты получены при мышечной пластике остеомиелитических гнойных полостей Правильный выбор вида пластики, безупречное выполнение техники операции в большинстве случаев привело к стойкому выздоровлению (у 94,5 % больных)

ВЫВОДЫ

1 Хронический остеомиелит ключицы встречается относительно редко и составляет 0,8-5,1 % от всех локализаций остеомиелита Имеет место тенденция к ежегодному росту указанной патологии за счет послеоперационных форм остеомиелита, что связано с увеличением операционной активности в лечении повреждений ключицы

2 Предложенная лечебно-тактическая классификация позволяет дифференцированно выбирать оптимальный способ лечения

3 Комплексная диагностика хронического остеомиелита ключицы включает рентгенографию, фистулографию и сцинтиграфию Компьютерная томография является существенным дополнительным методом, дает наиболее полную и достоверную картину о гнойном очаге (его размерах, структуре и распространенности), облегчает дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных полостей и злокачественных костных новообразований

4 Топографо-анатомическими исследованиями доказана возможность проведения реконструктивно-пластических операций при хроническом остеомиелите ключицы из трех доступов в зависимости от локализации гнойного очага

5 При поражении тела ключицы миопластика производится подкожной мышцей шеи, большой грудной мышцей - при поражении грудного конца, трапецивидной и дельтовидной мышцами -при поражении акромиального конца ключицы

6 Применение комплексного подхода к лечению хронического остеомиелита ключицы, включающего в себя РХООО, миопласти-ку костной полости и рациональное послеоперационное ведение больных, позволило получить положительные исходы лечения у 94,5 % больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для диагностики ХОК следует применять рентгенографию, фистулографию, компьютерную томографию и сцинтиграфию

2 При оперативном лечении ХОК следует пользоваться тремя доступами при поражении тела разрез производить в проекции ключицы, при поражении акромиального конца - эполентный разрез в области АКС, при поражении грудного конца - дугообразный разрез от рукоятки грудины до средней трети ключицы

3 Для заполнения костных полостей при ХОК лучше применять мышечную пластику с использованием подкожной мышцы шеи при поражении тела ключицы, большой грудной мышцы при поражении грудного конца, трапецивидной и дельтовидной мышц при поражении акромиального конца ключицы

4 Для достижения стойкой ремиссии важно полноценное замещение костных полостей и адекватная послеоперационная иммобилизация не менее 21 дня, так как остаточные костные полости нередко приводят к рецидивам заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ячменев А Н Применение споробактерина в комплексном лечении хронического остеомиелита / С А Линник, В И Никитен-ко, П П Ромашов, В В Хаймин, А Г Кравцов, Ю Л Дорофеев, В Ф Николаев, А Н Ячменев // Человек и его здоровье материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 159

2 Ячменев А Н Лечение переломов ключицы и их осложнений / Ш Л Динаев, А Н Ячменев, С Ю Самсонов, А С Харютин, В В Костецкий // Человек и его здоровье материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2005 -С 73

3 Ячменев А Н Консервативное лечение вывихов акромиального конца ключицы /АС Харютин, С Ю Самсонов, А Н Ячменев // Человек и его здоровье материалы научно-практической

конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 300-301

4 Ячменев А Н Хронический остеомиелит клиника, диагностика, лечение / Г Д Никитин, А В Рак, С А Линник, П П Ромашов, А Г Кравцов, В В Хаймин, Р 3 Фахрутдинов, Б И Делиев, Д В Кравцов, А А Харитонов, Ю Л Дорофеев, А Н Ячменев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова, 85-летию з д н РФ, проф Г Д Никитина - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2005 -С 8-16

5 Ячменев А Н Профилактика и лечение хронического остеомиелита и гнойных ран с помощью споробактерина / С А Линник, В И Никитенко, П П Ромашов, В В Хаймин, А Г Кравцов, Ю Л Дорофеев, В Ф Николаев, А Н Ячменев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им ИИ Мечникова, 85-летию з д н РФ, проф Г Д Никитина -СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 - С 26-27

6 Ячменев А Н Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением дерината / С А Линник, Н М Калинина, П П Ромашов, В В Хаймин, А.Г Кравцов, М Н Гусева, Ю Л Дорофеев, А Н Ячменев, О П Врабие // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова, 85-летию з д н РФ, проф Г Д Никитина - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 27-28

7 Ячменев А Н Лечение осложнений переломов и переломо-вывихов ключицы / С А Линник, В В Хаймин, А С Харютин, А Н Ячменев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Сборник, посвященный 80-летию памяти Г Д Никитина - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 - С 75-76

8 Ячменев А Н Классификация остеомиелита ключицы / А В Рак, С А Линник, В В Хаймин, С Ю Самсонов, П П Ромашов, А Н Ячменев // Травматология и ортопедия России - 2006 -№2(40) - С 249

9 Ячменев А Н Хирургическое лечение остеомиелита ключицы / А Н Ячменев // Состояние здоровья населения и факторы риска материалы научно-практической конференции, посвящен-

ной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова - СПб , 2007 -С 193-195

10 Ячменев А Н Способ хирургического лечения остеомиелита ключицы Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 07 03 2007 по заявке № 20007108642 / С А. Линник, В В Хаймин, А Н Ячменев и др

ЛР №020365

Подписано в печать 24 10 07 г Заказ № 1105 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел пл 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

Извечная проблема остеомиелита и в настоящее время не может считаться окончательно решенной. По данным Г.Д. Никитина, Г.Н. Аюкигитова и ряда других исследователей, в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата хронический остеомиелит составляет 6,5 % (45, 59, 128, 168).

Особое внимание следует обратить на увеличение количества больных с послеоперационным остеомиелитом, который по данным различных авторов встречается от 2 до 30,8 % при оперативном лечении закрытых переломов различной локализации (10, 50, 90, 157, 224). Это объясняется расширением показаний и сложностью оперативных вмешательств, ошибками хирургов при лечении закрытых переломов и ортопедических заболеваний, применением ауто-, алло-, ксенотрансплантантов, увеличивающих потенциальные возможности внедрения возбудителей гнойной иифекции (11, 31, 36, 173, 207). В развитии послеоперационного остеомиелита большое значение придается селекции ан-тибиотикорезистентных, в том числе госпитальных, штаммов микроорганизмов и нарушениям в иммунной системе человека, приводящим к вторичным имму-нодефицитам (13, 48, 104, 199).

В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита и генерализации инфекции. По-прежнему сохраняется высокой частота рецидивов хронического остеомиелита после оперативных методов его лечения и колеблется от 9 до 56% (44, 64, 118, 166).

Нередко хронический послеоперационный остеомиелит встречается в сочетании с ложными суставами и несросшимися переломами, язвами, трофическими и рубцовыми изменениями мягких тканей и др. (47, 51, 96, 183, 190).

Гематогенный остеомиелит составляет 3,2-4,2 % от числа всех хирургических больных и 10,6-41,3 % от числа больных гнойного отделения (42, 74, 132).

Смертность от осложнений остеомиелита (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов и проч.) достигает 1,2 % (143).

Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе и хронического остеомиелита, является актуальной. Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический остеомиелит чаще встречается у трудоспособного населения (21—50 лет), в 90% случаев требует длительного лечения, нередко приводит к инвалидизации (45 % больных).

С внедрением в клиническую практику современных высокотехнологических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и сцинтиграфия, диагностика хронического остеомиелита значительно улучшились. Однако вопросы лечения требуют дальнейшего усовершенствования.

В настоящее время разработаны оперативные доступы, варианты пластического замещения костных полостей, но все это делается как-то обобщенно, применительно ко всем длинным трубчатым костям. Работ, посвященных частным вопросам, лечению остеомиелита отдельно взятой локализации, в литературе недостаточно. Лишь две диссертации охватывают все вопросы диагностики и особенностей лечения конкретной локализации остеомиелита: A.B. Рака (1989), посвященная остеомиелиту таза, и O.A. Павлова (2000), рассматриваю^-щая хронический остеомиелит плеча (130, 140).

До сих пор нет единого мнения о способах заполнения остеомиелитических полостей, лечении осложненных форм остеомиелита, нет четко сформулированных показаний и противопоказаний к удалению или сохранению металлоконструкций при возникновении послеоперационного остеомиелита. По мнению авторов, прогресс в лечении остеомиелита может быть лишь при дифференцированном рассмотрении конкретной локализации очага хронического остеомиелита, поскольку успех излечения нередко зависит от анатомических особенностей (прилегающих к кости мышц, сосудисто-нервного пучка), состояния окружающих тканей и фазы гнойного процесса.

Русскоязычной литературы, посвященной изучению хронического остеомиелита ключицы (ХОК), мы не нашли. В трудах профессорско-преподавательского состава кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПбГМА) описано всего лишь три случая костной аутопластики при лечении послеоперационного остеомиелита ключицы. В то время как переломы данной кости являются наиболее частым повреждением плечевого пояса, составляя от 3 до 16 % от числа переломов всех костей пояса верхней конечности, треть из них подвергается оперативному лечению, гнойно-воспалительные осложнения после которого регистрируются у 7,6-33,3 % больных (84, 154).

В настоящее время четко не определены диагностические мероприятия, необходимые для постановки диагноза остеомиелита ключицы. Разработанный в 60 годы XX века метод костной аутопластики имеет ряд недостатков, что делает невозможным его выполнение при дефиците кожных покровов и воспалении окружающих мягких тканей, кроме того, применение спицы при использовании данного способа повышает риск повторного воспаления и послеоперационного рецидива.

Таким образом, отсутствие единых взглядов на диагностические обследования, необходимые для постановки диагноза, способы пластического замещения полости после радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, а также большой процент рецидивов заболевания делают проблему хронического остеомиелита ключицы актуальной и требуют конкретного исследования его лечения.

Цель исследования - разработка диагностических приемов и способов хирургического лечения остеомиелита ключицы для улучшения исходов лечения.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения и распространенность различных форм остеомиелита ключицы.

2. Разработать лечебно-тактическую классификацию остеомиелита ключицы.

3. Усовершенствовать диагностику остеомиелита ключицы и определить значение компьютерной томографии.

4. В эксперименте на трупах изыскать рациональные и малотравматичные доступы к ключице.

5. Определить оптимальные способы пластики остеомиелита ключицы местными тканями в зависимости от локализации остеомиелитического очага.

6. Изучить отдаленные результаты лечения хронического остеомиелита ключицы и дать практические рекомендации.

Материал и методы исследования

Нами проведен анализ лечения 76 пациентов с хроническим остеомиелитом ключицы в возрасте от 11 до 70 лет. Мужчины страдали данной патологией чаще - 75 %. Наиболее многочисленную группу составили лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (72,4% от числа всех больных).

По локализации ХОК является относительно редкой формой (0,8—5,1 % от всех локализаций остеомиелита). Однако с каждым годом число пациентов с данной патологией увеличивается.

Гематогенный остеомиелит встречался у 7,9 % больных, посттравматический — у 7,9 % пациентов, а послеоперационный - у 84,2 %.

В качестве диагностических тестов использовались рентгенография, фисту-лография, термография, сцинтиграфия, компьютерная томография.

Цифровые данные обрабатывали методами параметрической и непараметрической статистики (Лучкевич В.С., 1996). Полученные показатели считали достоверными при значениях р<0,05, которые приняты в медико-биологических исследованиях (97).

Научная новизна

Усовершенствованы методы диагностики ХОК, обоснована их целесообразность и ценность.

В эксперименте на трупах нами найдены анатомически обоснованные малотравматичные доступы к ключице для лечения хронического остеомиелита.

Нами разработан способ мышечной пластики остеомиелитической полости ключицы (Приоритетная справка на изобретение № 2007108642 от 07.03.07 г. Авторы: Линник С.А., Хаймин В.В., Ячменев А.Н. и др.).

Разработана лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы.

Санкт-Петербургской государственной медицинской академией им. И.И. Мечникова Ячменеву А.Н. выдано удостоверение на рационализаторское предложение по способу иммобилизации повреждений акромиального конца ключицы

Практическая значимость результатов исследования

Определена практическая значимость различных методов диагностики ХОК в зависимости от местных патологических изменений, локализации и фазы гнойного процесса.

Разработанные нами доступы и способы пластики дефекта кости расширили практические возможности хирургов при дефиците кожных покровов и воспалении окружающих тканей, что привело к улучшению отдаленных результатов лечения ХОК.

Сокращены сроки лечения за счет дифференцированного подхода к выбору тактики лечения с учетом локализации и распространенности очага остеомиелита. Уменьшена травматичность и сокращена продолжительность операции за счет отсутствия необходимости забора костного трансплантата.

Предложенная лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы позволила дифференцировано выбрать оптимальный способ лечения, что улучшило исходы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преимущественный метод лечения хронического остеомиелита ключицы — оперативный.

2. Ведущий способ оперативного лечения ХОК — мышечная пластика.

3. Выбор способа лечения ХОК зависит от локализации и степени распространенности гнойного очага.

Публикации и внедрение в практику

По теме исследования опубликовано 10 работ.

Фрагменты диссертации доложены на заседаниях Санкт-Петербургского общества травматологов-ортопедов, межобластных научно-практических конференциях.

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии больницы имени Петра Великого и в ортопедо-травматологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И, Мечникова.

Объем и структура диссертации

Работа представлена на 159 страницах, состоит из: введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический список использованной литературы содержит 173 отечественных и 51 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 76 рисунками и 8 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Хронический остеомиелит ключицы встречается относительно редко и составляет 0,8-5,1 % от всех локализаций остеомиелита. Имеет место тенденция к ежегодному росту указанной патологии за счет послеоперационных форм остеомиелита, что связано с увеличением операционной активности в лечении повреждений ключицы.

2. Предложенная лечебно-тактическая классификация позволяет дифференцированно выбирать оптимальный способ лечения.

3. Комплексная диагностика хронического остеомиелита ключицы включает рентгенографию, фистулографию и сцинтиграфию. Компьютерная томография является существенным дополнительным методом, дает наиболее полную и достоверную картину о гнойном очаге (его размерах, структуре и распространенности), облегчает дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных< полостей и злокачественных костных новообразований.

4. Топографо-анатомическими исследованиями доказана возможность про-. ведения реконструктивно-пластических операций при хроническом остеомиелите ключицы из трех доступов в зависимости от локализации гнойного очага.

5. При поражении тела ключицы миопластика производится подкожной мышцей шеи, большой грудной мышцей — при поражении грудного конца, тра-пецивидной и дельтовидной мышцами — при поражении акромиального конца ключицы.

6. Применение комплексного подхода к лечению хронического остеомиелита ключицы, включающего в себя РХООО, миопластику костной полости и рациональное послеоперационное ведение больных, позволило получить положительные исходы лечения у 94,5 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ХОК следует применять рентгенографию, фистулогра-фию, компьютерную томографию и сцинтиграфию.

2. При оперативном лечении ХОК следует пользоваться тремя доступами: при поражении тела разрез производить в проекции ключицы; при поражении акромиального конца - эполетный разрез в области АКС; при поражении грудного конца - дугообразный разрез от рукоятки грудины до средней трети ключицы.

3. Для заполнения костных полостей при ХОК лучше применять мышечную пластику с использованием подкожной мышцы шеи при поражении тела ключицы, большой грудной мышцы при поражении грудного конца, трапецивид-ной и дельтовидной мышц при поражении акромиального конца ключицы.

4. Для достижения стойкой ремиссии важно полноценное замещение костных полостей и адекватная послеоперационная иммобилизация не менее 21 дня, так как остаточные костные полости нередко приводят к рецидивам заболевания.