Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста

ПАВЛОВ Илья Андреевич

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 НЮ/1 2002

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск - 2002

Работа выполнена в Медицинском институте Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор

Винокуров Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

Иванов Алкивиад Исидорович

Доктор медицинских наук, профессор

Хуторянский Игорь Николаевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет (РГМУ), Москва

Защита диссертации состоится

"..4/." .....2002 года в П.. час

на заседании диссертационного совета К.212.306.02 в Якутском государственном университете имени М.К.Аммосова по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета имени М.К.Аммосова

Автореферат разослан 2002

года.

Ученый секретарь

диссертационного совета ( Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Острый калькулезный холецисти-

является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно кишечного тракта. В Европе, в том числе и в России, холелитиазом страдакл более 20 млн. человек, ежегодно диагностируется 1 млн. случаев заболеваний (Ветшев П.С. с соавт., 1998; Мясников А.Д. с соавт., 2000; Назыров Ф.Г. с соаат., 2001). По данным многих авторов, острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста составляет 40 - 60% от всех случаев заболеваемости данной патологией (Гостищев В.К. с соавт., 1992; Савельев B.C. с соавт., 1994; Панфилов В.К. с соавт., 1998; Борисов А. Е. с соавт., 2001).

В последние годы в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста достигнуты значительные успехи. Вместе с тем, большой процент осложнений и послеоперационная летальность у данной категории больных свидетельствует об актуальности настоящей проблемы. М.А. Евсеев (2000) указывает, что острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста в 15-35% случаев характеризуется развитием различных осложнений, послеоперационная летальность составляет 7-45%. Большинство больных пожилого и старческого возраста соматически отягощены различными сопутствующими заболеваниями и, как правило, в ургентной хирургии представляют группу больных с высоким операционным риском. Чаще всего, по данным P.M. Гарипова с соавт. (2002), выявлялись различные формы ишемической болезни сердца (82,7%), гипертоническая болезнь (55%) и хронические заболевания легких (29,7%).

Таким образом, поиск путей совершенствования лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста обусловлен высоким удельным весом послеоперационных осложнений и высокой летальностью. В связи с этим разработка вопросов оптимальной тактики хирургического лечения острого холецистита приобретает важное практическое значение.

Улучшение результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста должно исходить из комплексного подхода к хирургической тактике лечения. Последняя должна определять срочность, последовательность, объем лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от тяжести состояния, длительности заболевания, сопутствующей патологии и риска предстоящего вмешательства.

С учетом медико-социальной значимости проблема лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста выбрана нами в качестве темы научного исследования.

Цель работы состоит в усовершенствовании лечебно-диагностического алгоритма и выборе тактики хирургического лечения при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1) Выработать оптимальную лечебную тактику при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста, положив в основу ее принцип прогнозирования исходов хирургического вмешательства.

2) Определить сроки и объем лечебных мероприятий при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

3) Выявить влияние предоперационной подготовки на снижение категории тяжести физиологического состояния.

4) Определить показания к дифференцированному выбору метода оперативного вмешательства при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста: лапароскопической холецистэктомии, традиционной холецистэктомии или холецистостомии.

5) установить возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

6) Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения оптимальной лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена оптимальна* лечебная тактика при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста, что позволило улучшить результаты хирургического лечения.

Разработаны показания к дифференцированному применению традиционных хирургических методов лечения и миниинвазивных оперативных вмешательств при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения оптимальной тактики хирургического лечения острого холецистита у данной категории больных.

Практическая значимость. Рекомендуемый метод прогнозирования исходов операции при остром холецистите способствует объективной оценке тяжести физиологического состояния больного и дифференцированному выбору метода хирургического лечения. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет, аргументировано обосновать показания к использованию миниинвазивных и традиционных методов лечения. Новые тактические подходы в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста улучшают ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции медицинского института Якутского государственного университета имени М.К.Аммосова (1999,2000,2001 г.г.); Всероссийской конференции хирургов «Актуальные аспекты гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 2-3 октября 1999 г.); V Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1-5 ноября 1999 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 20-21 марта 2000 г.); VIII Русско-Японском международном медицинском симпозиуме "Эндоскопическая диагностика и лечение" (Благовещенск, 21-22 сентября 2000 г.); I и II Республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи»

(Якутск, 7-8 декабря 2000 г., 24-25 декабря 2001 г.); III Международном медицинском научном форуме «Хирургия 2001» (Москва, 19-22 марта 2001г.); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (Якутск, 22-23 мая 2001 г.); на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института ЯГУ, врачей отделений Республиканского центра экстренной медицинской помощи и Национального центра медицины Минздрава Республики Саха (Якутия), (Якутск, 9 февраля 2002 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных

работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, иллюстрирована 21 таблицами, 2 рисунками. Библиографический указатель включает 141 отечественных и 66 зарубежных источников.

Содержание работы. В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического обследования и лечения 389 больных с острым холециститом в возрастной группе от 60 лет и старше. Для правильной и своевременной диагностики острого холецистита и проведения дифференциальной диагностики с другим острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, а также для объективной оценки тяжести общего состояния больных, мы применяли различные специальные инструментальные методы исследования и общепринятые лабораторные исследования. Из специальных методов исследования использовали ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ),

фистулохолецистохолангиографию (ФХХГ). В число обязательных общеклинических методов обследования больных острым холециститом были включены следующие исследования: рентгеноскопия грудной клетки,

электрокардиография, клинические анализы крови и мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови, включая определение калия и натрия крови, кислотно-щелочного состояния и другие.

У больных пожилого и старческого возраста отмечается высокая частота сопутствующих и перенесенных в прошлом заболеваний, сопровождающихся серьезными нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что зачастую обуславливает высокую послеоперационную летальность у данной категории больных. Заболевания органов кровообращения выявлены у всех исследованных больных, заболевания органов дыхания - у 157(40,3%) и обмена веществ - у 146(37,5%). У большинства исследуемых больных наблюдается сочетание нескольких нозологий, что определяет тяжесть физиологического состояния больного.

Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста сопровождается значительными трудностями, что обусловлено высоким операционным риском, вследствие целого ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, осложненного течения основного заболевания и резко сниженных резервных возможностей организма. В связи с этим появилась необходимость специальных исследований, направленных на выявление факторов операционного риска, а также разработка методов прогнозирования исходов хирургического вмешательства. Метод прогнозирования исходов хирургического вмешательства позволяет определить группы (категории) больных с высокой вероятностью развития послеоперационных осложнений и летального исхода при традиционных общепринятых формах хирургического лечения различных заболеваний. Полученные при прогнозировании данные позволяют вовремя видоизменять лечебную тактику у этих больных, снижая операционно-анестезиологический риск путем уменьшения объема оперативного вмешательства, либо расширения объема интенсивной предоперационной подготовки.

Нами применен метод прогнозирования исходов хирургического

лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, впервые внедренный в клиническую практику кафедрой факультетской хирургии имени С.И.- Спасокукоцкого РГМУ, возглавляемой академиком РАН и РАМН, проф. B.C. Савельевым (Филимонов М.И. с соавт.,1991). На основании определения факторов операционного риска, по сумме баллов всех показателей устанавливалась категория тяжести физиологического состояния каждого больного с острым холециститом, как при поступлении больного в стационар, так и после проведения корригирующей инфузионно-медикаментозной терапии (таблица 1).

Таблица 1

Категории тяжести физиологического состояния больных

Сумма баллов Категория тяжести физиологического состояния больного

2-19 I

20-35 II

36-49 III

50-59 IV

60 и более V

Исходя из категории тяжести физиологического состояния осуществлялся выбор тактики индивидуального ведения и хирургического лечения больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте.

По данным диагностической лапароскопии, ультразвукового исследования печени и желчных протоков катаральная форма острого холецистита выявлена у 50(12,9%) больных, деструктивная форма острого холецистита у 339(87,1%) больных (таблица 2). При увеличении категории тяжести физиологического состояния чаще наблюдается деструктивная форма острого холецистита и повышается частота желчного перитонита. При катаральной форме острого холецистита и при наличии клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о тенденциях к стиханию воспалительного процесса, срочное оперативное вмешательство не проводилось. В этой группе больных оперативное лечение производили в

Таблица 2

Распределение больных по категориям тяжести физиологического

состояния и морфологической форме воспаления желчного пузыря

Категория тяжести Острый холецистит Всего

Катаральный холецистит Деструктивный холецистит

с местным перитонитом с разлитым перитонитом

I 36(273%) 94(71,2%) 2(1,5%) 132

II 12(7,6%) 132(84,1%) 13(83%) 157

III 2(2,8%) 65(90,3%) 5(6,9%) 72

IV - 17(89,5%) 2(10,5%) 19

V - 5(55,6%) 4(44,4%) 9

отстроченном порядке после всестороннего клинического обследования и полноценной предоперационной подготовки. Наличие клинической картины деструкции желчного пузыря с гнойной интоксикацией или перитонитом, является показанием для применения активной лечебной тактики (схема 1).

В зависимости от категории тяжести физиологического состояния больного, нами выбирался объем инфузионно-медикаментозной терапии и ее продолжительность. При невысокой степени операционного риска и благоприятном прогнозе (I и II категории тяжести) мы проводили предоперационную подготовку в течение 6-24 часов. Это обусловлено тем, что у больных данных категорий тяжести не отмечается тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны различных систем организма, поэтому они особо не нуждались в длительной подготовке к операции. Больным с III категорией тяжести проводилась интенсивная инфузионно-медикаментозная терапия в течение 48 часов с момента госпитализации. В предоперационную инфузионно-медикаментозную терапию включались препараты корригирующие метаболические нарушения, а также лекарственные средства, направленные на улучшение деятельности жизненно-важных систем организма. Подготовка к операции больных с IV и V категорией тяжести длилась от 6 до 48 часов. Принимая во внимание

Схема №1. Алгоритм лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста

ю

крайне высокую степень операционного риска и неблагоприятный прогноз у данной категории больных, они нуждались в более интенсивной предоперационной подготовке.

Нами отмечено, что после проведения соответствующей предоперационной подготовки значительно снижалась исходная сумма баллов по факторам операционного риска, что отмечалось во всех группах больных. В связи с устранением части факторов риска происходило снижение суммы баллов в среднем на 5,5 - 6,7 единиц, что приводило у части больных к снижению исходной категории тяжести физиологического состояния (таблица 3).

Таблица 3

Результаты корригирующей медикаментозной терапии

Кате гори я тяжести состояния больного При поступлении После проведения корригирующей терапии %

Абс. Абс.

I 132 185 47,6%

II 157 123 31,6%

III 72 59 15,2%

IV 19 14 3,6%

V 9 8 2,0%

Как видно из таблицы 3, у 79 больных (20,3%) за счет количественного уменьшения суммы баллов по факторам операционного риска отмечен перевод в более легкую категорию тяжести. Снижение категории и перевод в более легкую категорию тяжести физиологического состояния отмечен у 53(33,7%) больных со Н-й категорией тяжести; у 19 (26,4%) - с Ш-й; у 6 (31,6%) - с 1У-й; у 1(11,1%) - с У-й. Исходя из этого, необходимо отметить, что проведение комплексной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитного баланса, нарушений процессов метаболизма, дезинтоксикацию организма больного, способствует снижению степени тяжести физиологического состояния больных пожилого и старческого возраста, а значит и операционно-анестезиологического риска. Таким образом, проведение предоперационной инфузионно-

медикаментозной терапии мы считаем показанным всем больным пожилого и старческого возраста, страдающим острым холециститом.

На основании выяснения категории тяжести физиологического состояния больного и прогнозируемого исхода операции, нами определялись показания к применению операций традиционной холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии или холецистостомии у больных пожилого и старческого возраста. По результатам проведенного исследования с учетом прогноза у больных I, II и III категорий тяжести физиологического состояния предполагался благоприятный исход операции. Невысокая степень операционного риска и низкая категория тяжести физиологического состояния, предполагающая более благоприятный прогноз, более легкую переносимость больными операции, стабильное течение послеоперационного периода, давало нам возможность применить оперативное вмешательство в полном объеме, то есть радикальное лечение данного заболевания. Операция традиционная холецистэктомия или в сочетании с вмешательством на желчных протоках произведена 255 больным с I-II-III категориями тяжести, 5 больным с IV категорией тяжести и 1 больному с V категорией тяжести физиологического состояния(таблица 4).

Таблица 4

Виды традиционных операций при остром холецистите у больных в зависимости от категории тяжести физиологического состояния

Характер операции Категория тяжести физиологического состояния больного Всего

I II III IV V

Холецистэктомия 110 38 35 3(2) 1(1) 187

Холецистэктомия + наружное дренирование холедоха по Холстеду 9 19 8 36

Холецистэктомия +холедохолитотомия + дренаж Холстеда 8 21 7 2(1) 38

ИТОГО: 127 78 50 5(3) 1(1) 261

(...) - в скобках указано количество умерших больных

Холедохотомия и дренирование холедоха проведены у 74(19%) больных. Острый холецистит, осложненный разлитым перитонитом, у этих больных потребовал проведения широкой лапаротомии для адекватной санации брюшной полости.

В группе больных с традиционной холецистэктомией послеоперационные осложнения выявлены у 28 больных (10,7%). В том числе у 16(6,1%) больных наблюдались 26 случаев послеоперационных осложнений местного характера, у 12(4,6%) больных - 19 случаев осложнений вне зоны оперативного вмешательства (таблица 5).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения после традиционной _холецистэктомин._

Наименование осложнений Физиологические категории тяжести Всего случаев

I II III , IV V

1.0сложнения местного характера

1.Нагноенне после операционной раны 3 4 7 2 - 16

2.Резидуальные конкременты холедоха 1 2 5 - - 8

З.Подпеченочный абсцесс - - 1 - - 1

4.Кровотечение из ложа желчного пузыря - 1 - - - 1

П.Осложнения вне зоны опе затнвного вмешательства

1.Сердечно-сосудистая недостаточность - - 2 1 1 4

2.Дыхательная недостаточность - 2 5 2 1 10

З.Печеночно-почечная недостаточность - - - 2 1 3

4.Сепсис - - 1 - 1 2

Анализ летальных исходов в группе больных с традиционной холецистэктомией в послеоперационном периоде показал, что во всех 4 случаях смерть наступила от нарастающей сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности в группе больных IV и V категорий тяжести физиологического состояния.

Таким образом, благодаря внедрению нами методики прогнозирования исходов операции при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста летальность в группе больных с традиционной холецистэктомией составил 1,5%.

В нашей работе показания к проведению лапароскопической холецистэктомии определялись на основании тяжести физиологического состояния больного и прогнозируемого исхода операции. Мы согласны с другими авторами (Грубник В.В. с соавт., 1998; Рамазанов P.M.,2000; Галимов О.В. с соавт. 2002) и также считаем, что оптимальным сроком для проведения лапароскопической операции является 2-3 суток с момента начала развития воспалительного процесса в желчном пузыре, когда риск повреждения органов гепатодуоденальной зоны минимален. Отбор больных для лапароскопической холецистэктомии производился на основе прогнозирования исходов хирургического вмешательства. Для лапароскопической операции отбирались больные только I - III категорий тяжести физиологического состояния.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите была предпринята 112 больным пожилого и старческого возраста (таблица 6).

Таблица 6

Количество лапароскопических холецистэктомии в зависимости от

категории тяжести

Характер операции Категория тяжести физиологического состояния больного Всего

I II III IV V

Лапароскопическая холецистэктомия 58 45 9 - - 112

Катаральный холецистит был выявлен у 29(26%) пациентов, флегмонозный - у 78(69,6%), гангренозный - у 5(4,4%). Среди больных с флегмонозной формой воспаления желчного пузыря, которым предпринималась попытка лапароскопической холецистэктомии,

перивезикальный инфильтрат был обнаружен у 13(11,6%) пациентов, перивезикальный абсцесс - у 5(4,4%).

Переход на лапаротомию во время ЛХЭ был осуществлен у 21(18,7%) больных, что было связано с повышенной сложностью эндоскопических оперативных манипуляций, обусловленных инфильтрацией тканей, плотными сращениями в зоне вмешательства, кровотечением и другими

обстоятельствами, представленными в таблице 7.

Таблица 7

_Причины перехода к лапаротомии__

Характер осложнений Физиологическое состояние больных Всего

I II III IV V

Инфильтрат гепатодуоденальной связки - 2 б - - 8

Вскрывшийся подпеченочный абсцесс - - 2 - - 2

Кровотечение из пузырной артерии 1 - - - - 1

Кровотечение из ложи пузыря - 1 1 - - 2

Спаечный процесс - - 4 - - 4

Пузырно-дуоденальиый свищ - - 3 - - 3

Повреждение гепатикохоледоха 1 - - - - 1

Всего осложнений 2 3 16 - - 21

Наибольшее количество случаев перехода на лапаротомию было отмечено в группе больных III категории тяжести физиологического состояния - 16(14,3%) случаев, в I и II категории тяжести - 5 (4,5%) случаев.

Из 112 проведенных нами лапароскопических холецистоэктомий успешно были завершены 91(81,2%) операций. Осложнения послеоперационного периода в данной группе наблюдались у 12(13,2%) больных. Анализ послеоперационных осложнений показал, что большой процент осложнений выявлен у больных с высокой категорией тяжести физиологического состояния. Обращает на себя внимание высокий процент осложнений в группе больных с III категорией тяжести - у 8(88,9%) больных (таблица 8).

Таблица 8

Послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомни

Характер осложнений Физиологическое состояние больных Всего

I II II I IV V

Несостоятельность культи пузырного протока - - 1 - - 1

Подпеченочный абсцесс - - 2 • - 2

Нагноение раны 1 1 3 - - 5

Истечение желчи из ложи желчного пузыря - 1 1 - - 2

Резидуальный холедохолитиаз - 1 1 - - 2

Всего осложнений 1 3 8 - - 12

Анализ полученных результатов послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомни показал, что наибольшее количество случаев осложнений констатировано в группе больных III категории тяжести физиологического состояния, обусловленное возрастными особенностями и тяжестью общего состояния. В наших наблюдениях после лапароскопической холецистэктомни послеоперационной летальности не было. Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о возможности и обоснованности относительно гарантированного применения ЛХЭ при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста только с I и II категориями тяжести физиологического состояния.

Наложение холецистостомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста приводило к стиханию воспалительного процесса. Прогрессирование явлений острого холецистита с развитием перфорации желчного пузыря или перитонита после операции холецистостомии у наших пациентов не наблюдалось. Наружное дренирование желчного пузыря с учетом категории тяжести физиологического состояния нами произведено 16 больным пожилого и старческого возраста, среди которых было 9 пациентов с IV категорией тяжести и 7 - с V категорией (таблица 9).

Таблица 9

Виды холецистостомии при остром холецистите у больных _пожилого и старческого возраста__

Характер операции Категория тяжести физиологического состояния больного Всего

I II III IV V

Лапароскопическая холецистостомия - - - 4(2) 3(3) 7

Хирургическая холецистостомия - - - 5(1) 4(4) 9

ИТОГО: - - - 9(3) 7(7) 16

(...) - в скобках указано количество умерших больных

На пятый-седьмой день после создания хирургической холецистостомы производилась фистулохолецистохолангиография для контроля проходимости билиарного тракта и обнаружения резидуальных камней в желчных протоках. С помощью данной методики исследования нам удалось выявить резидуальные камни в полости желчного пузыря у 4-х больных, камень дистального отдела холедоха - у 1-го и рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка у 1-го больного. У 4 больных с холецистолитиазом через сформировавшуюся холецистостому было произведено удаление конкрементов - литоэкстракция. Нагноение послеоперационной раны было отмечено у 5 больных, послеоперационная пневмония - у 2, инфаркт миокарда - у 1, желудочно-кишечное кровотечение - у 1, острый панкреатит -у 1. Наложение холецистостомы у 5 больных с IV категорией тяжести физиологического состояния в последующем позволил успешно завершить второй этап хирургического лечения - традиционную холецистэктомию.

После операции холецистостомии в ближайшем послеоперационном периоде умерло 10(62,5%) больных. Следует отметить, что в группе больных с V категорией тяжести летальность составила 100%. При этом острая сердечно-сосудистая недостаточность была причиной смерти 5 больных. У 2-х больных причиной смерти было острое нарушение мозгового

кровообращения, у 1-го больного - тромбоэмболия легочной артерии и 2-х больных - печеночно-почечная недостаточность.

Послеоперационные осложнения при традиционной холецистэктомии составили 10,7%, после лапароскопической холецистэктомии - 13,2%. Послеоперационная летальность в группе больных после традиционной холецистэктомии составила - 1,5%, после лапароскопической холецистэктомии летальных исходов не было, в группе больных с холецистостомой летальность составило 62,5%. За период применения представленной тактики лечения послеоперационная летальность при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста составила 3,6%.

Таким образом, благодаря внедрению в клиническую практику экстренной хирургии метода прогнозирования исходов хирургического вмешательства у больных с острым холециститом, мы смогли достичь снижения летальности и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

В нашей работе отдаленные результаты (от 6 месяцев до 3-х лет) были изучены у 308(82,1%) больных. Анализ отдаленных результатов позволил решить некоторые тактические вопросы. Так, выявлено наличие определенной зависимости отдаленных результатов от категории тяжести физиологического состояния (таблица 10).

Таблица 10

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с острым

холециститом пожилого и старческого возраста

Категории тяжести Всего больных Отдаленные результаты

хорошие абс(%) Удовлетвор . абс(%) Неудовлет. абс(%)

I 175 116(663%) 57(32,6%) 2(1,1%)

II 86 49(57,0%) 35(40,7%) 2(2,3%)

III 43 22(51,2%) 17(39,5%) 4(9,3%)

IV 4 - 2(50%) 2(50%)

V - - - -

Всего: 308(100%) 187(60,7%) 111(36,1%) 10(3,2%)

Отдаленные результаты у больных I - III категорий тяжести физиологического состояния были расценены нами как хорошие. Преимущественно хорошие показатели были выявлены у 116 больных (66,3%) в группе больных I категории тяжести физиологического состояния. Следует отметить, что высокий процент неудовлетворительных результатов был выявлен в ipynne больных IV категории тяжести физиологического состояния - у 2(50%) больных.

Как известно, имеется определенная зависимость отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста от вида оперативного вмешательства, что обусловлено возрастными особенностями и наличием сопутствующих заболеваний (таблица 11).

Таблица 11

Отдаленные результаты оперативного лечения больных

в зависимости от вида операции

Операции Всего больн ых Отдаленные результаты

хорошие абс(%) удовлетв. абс(%) неудовл. абс(%)

Традиционная холецистэктомия 217 112(51,6%) 97(44,7%) 8(3,7%)

Лапароскопическая холецистэктомия 87 75(86,2%) 12(13,8%) -

Холецистостомия 4 - 2(50%) 2(50%)

Всего 308 187(60,7%) 111(36%) 10(3,2%)

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита и вида оперативного вмешательства показал, что хорошие отдаленные результаты наблюдаются у 75(86,2%) больных перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Обращает внимание факт наличия неудовлетворительной оценки отдаленных результатов у больных после традиционной холецистэктомии и холецистостомии - у 10(3,2%) больных.

Таким образом, анализируя отдаленные результаты хирургического лечения при остром холецистите у больных пожилого и старческого

возраста, нужно отметить, что наибольший процент хороших результатов получен у больных с I, И категориями тяжести физиологического состояния. Среди обследованных пациентов количество хороших отдаленных результатов достигает 60,7°/о(187 больных) и удовлетворительных результатов достигает Зб,1%(111 больных). Эти данные позволяют прийти к выводу, что принятая в клинике хирургическая тактика лечения больных пожилого и старческого возраста себя оправдывает, что дает основание рекомендовать ее для практического применения.

Резюмируя вышеизложенное, подчеркнем, что благодаря внедрению в клиническую практику метода прогнозирования исходов хирургического вмешательства нами была выработана оптимальная тактика хирургического лечения при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Схемой лечения является следующая последовательность врачебных действий: УЗИ, в неясных случаях - лапароскопия, предоперационная корригирующая инфузионная терапия, выбор объема и сроков оперативного вмешательства в зависимости от категории тяжести физиологического состояния. Это позволяет нам дифференцированно подойти к выбору операции традиционной или лапароскопической холецистэктомии, а также холецистостомии. Благодаря этому подходу нам удалось избежать неоправданных холецистостомии у больных старше 60 лет и тем самым увеличить процент выполнения радикальных по объему операций адекватных характеру заболевания. Используя объективные критерии выбора вида операции, мы достигли значительного снижения послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста до 3,6% - уровня, приближающегося к летальности в группах больных молодого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Метод оценки тяжести физиологического состояния больных позволяет выработать оптимальную лечебную тактику при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

2. Проведение комплексной предоперационной коррекции соматических расстройств является обязательным для всех больных пожилого и старческого возраста, при этом у 20,3% больных отмечается снижение категории тяжести физиологического состояния.

3. При деструктивной форме острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста первых трех категорий тяжести физиологического состояния операцией выбора должна быть признана холецистэктомия из лапаротомного доступа, проводимая в первые 6-48 часов с момента госпитализации.

4. Лапароскопическая холецистэктомия больным пожилого и старческого возраста показана при объективно установленных 1-Н категориях тяжести физиологического состояния при остром холецистите и ограниченном перитоните,

5. Паллиативные хирургические вмешательства - хирургическая либо лапароскопическая холецистостомии, показаны больным с высокими степенями операционного риска - IV и V категориями тяжести физиологического состояния, при деструктивном воспалении желчного пузыря и ограниченном перитоните.

6. Наибольший процент хороших отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита получен у 75(86,2%) больных пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

7. Разработанный тактический алгоритм хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста и дифференцированный выбор метода операции позволяет снизить послеоперационную летальность до 3,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста необходима динамическая оценка тяжести физиологического состояния, позволяющая объективно оценить ситуацию и выбрать оптимальный объем

хирургического пособия с минимальным риском для жизни пациента.

2. Лечебная тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста должна быть активной и заключаться в экстренных и срочных операциях при деструктивных формах и отсроченной операции при катаральной форме острого холецистита.

3. Лапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите рекомендуется производить больным пожилого и старческого возраста только с прогнозируемым благоприятным исходом, то есть больным I и II категорий тяжести физиологического состояния.

4. Оптимальным сроком для проведения лапароскопической холецистэктомии является 2-3 суток с момента начала развития воспалительного процесса в желчном пузыре, когда риск повреждения органов гепатодуоденальной зоны минимален.

5. Во время лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста при наличии инфильтрата гепатодуоденальной зоны необходимо своевременно переходить к лапаротомии, не подвергая пациента напрасной опасности.

6. У крайне тяжелых больных IV-V категорий тяжести физиологического состояния хирургическое лечение может быть разделено на два этапа: во время первого - производится лапароскопическая либо хирургическая холецистостомия, а на втором этапе - радикальная операция по мере уменьшения категории тяжести.

Основное содержание диссертационного исследования отраженно в следующих публикациях:

1. Павлов И.А. «Эндоскопические вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой» // "Пятая Российская гастроэнтерологическая неделя". Москва, ноябрь 1999. - С.34-37. (в соавторстве).

2. Павлов И.А. «Эндоскопическая диагностика и лечение осложненных холециститов в условиях Крайнего Севера (Якутия)» // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том IX. - № 5.- Москва. 1999. - С. 144. (в соавторстве)

3. Павлов И. А. «Этиологическая структура возбудителей острого холецистита». // В сб. материалов Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике». Новосибирск, 1999. С. 263-264 (в соавторстве).

4. Павлов И.А. «Анализ хирургического лечения больных с острым холециститом, доставленных санавиацией». // В сб. материалов научно-практической конференции, посвященный 60- летию санитарной авиации Якутии, 2000. С. 52-53 (в соавторстве).

5. Павлов H.A. «Внутрипросветные эндоскопические вмешательства у больных с холедохолитиазом и механической желтухой». // VIII Русско-Японский международный медицинский симпозиум. Благовещенск (Россия). 21-22 сент. 2000.- С. 323-324 (в соавторстве).

6. Павлов И.А. «Двухэтапное хирургическое лечение больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой». В сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 60- летию санитарной авиации Якутии, 2000. С. 53-55 (в соавторстве).

7. Павлов И.А. «Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите» // В кн.: "Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии". Сб. научных трудов. Санкт-Петербург. - 2000. -С.52 -55. (в соавторстве)

8. Павлов H.A. «Эндоскопическая диагностика и лечение больных с механической желтухой». // В сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 60- летию санитарной авиации Якутии, 2000. С. 51-52 (в соавторстве).

9. Павлов И.А. «Математическое прогнозирование при остром холецистите» // Материалы 3-го Российского научного форума "Хирургия-2001". Москва, март 2001.- С.83-85 (в соавторстве).

10. Павлов И. А. «Выбор лечебной тактики у больных острым холециститом» // В кн.: "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи". Якутск. 2001. С. 30-31. (в соавторстве).

11. Павлов И.А. «Предоперационная подготовка у больных с острым холециститом» // В кн.: "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи". Якутск. 2001. С. 37-39 (в соавторстве).

12. Павлов И.А. «Осложнения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста». // В кн.: "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи". Якутск. 2001. С. 31-33 (в соавторстве).