Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение осложненных нестабильных повреждений позвоночника

С 5 .9 Ч

т о

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени Л\. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

КИСЕЛЕВ Анатолий Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 — Травматология и ортопедия 14.00.28— Нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М. Ф. Владимирского.

Научные руководители:

доктор медицинских наук — ЖЕСТОВСКИЙ В. К. доктор медицинских наук, профессор — ОНОПРИЕНКО Г. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор — ФИЩЕНКО П. Я. доктор медицинских наук—ПЕРЕСЕДОВ В. В.

Ведущее учреждение — Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится « »_1992 г. в « » часов

па заседании специализированного совета (К 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского. Адрес: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « »_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

СУХОНОСЕНКО В. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО'1 U

, АетуальКОСТЬ теки. Повреждения позвоночника с Д нарушением, функции спинного мозга (СМ) относятся к ^".--^.•Йгшфолее тяжелому виду травматизма. (Е.И.Бабиченко, 1983; В.М.Рачков, 1986). Сохранение высокой летальности (34,3%) и инвалидизации больных (89,3%), определяют социальную значимость этой проблемы (Б.А.Петров, 1986; Л.Я.Фейлин, 1987). Наиболее часто осложненной травме позвоночника подвержены лица молодого, трудоспособного возраста, от 20 до 40 лет (И.Н.Бойченко, 1982; Wong G., 1979).

Одним из сложных и недостаточно изученных разделов хирургии позвоночника ядляются осложненные нестабильные повреждения (Я.Л.Цивьян, 1971). О различной тактике при них свидетельствует оперативная активность, которая составляет от 15% до 48% (З.В.Базилевская с соавт., 1980; Е.И.Бабиченко, 1983; Pia. 1983). Известно, что при травматическом повреждении заднего опорного комплекс^ позвоночника и после ламинэктомии нередко развивается нестабильность, исход лечения которой зависит от оперативных вмешательств на СМ и способа стабилизации (Н.И.Хви-сюк, Г.И.Фадеев, Л.Юыгун, 1979; Г.С.Юмашев, 1982; Б.М.Цирлюк, 1989; Э.А.Рамих с соавт., 1991). Установлено, что " у большинства больных после задних стабилизирующих операций костный блок образуется спустя 7-12 мес., а нередко и в более поздние сроки (Denis F., 1983). В свою очередь применение передних декомпрессивно-стабилизирующих операций улучшает результаты хирургического лечения нестабильных осложненных повреждений (В.В.Ручкин, 1981; А.И.Ос-на, 1982; Н.Н.Вовк, 1984). Однако, ряд авторов сообщают об определенном проценте неудач при передней декомпрессии СМ с транскорпоральннм спондилодезом (Н.И.Хвисюк с соавт., 1981; К.С. Обадже, 1982; Т.Пантенелли, 1988; Grutchfild, 1988).

При сохранении выраженной нестабильности и?» уровне повреждения позвоночника, а также при не-эф-

- 2 -

фектиьности вправления вывиха или при несвежих переломе- вывихах выполняют поэтапную или одномоментную комбинированную переднюю и заднюю фиксацию. При этом вначале выполняется вправление смещенного cei— мента позвоночника из заднего доступа и в достигнутом положении обеспечивают переднюю стабилизацию (R.R. Jacobs, 1984). Отсутствие единого клинического . подхода к оперативному лечению осложненных повреждений позвоночника требует дальнейшего их изучения, анализа методов фиксации и разработки эффективных способов хирургического лечения.

Цель И ЗЗДаЧИ исследования. Целью настоящей работы являете.* разработка показаний к объективным методам исследований и различным декомпрессив-но-стабилизирующим операциям при осложненных нестабильных повреждениях позвоночника на различных уровнях, оптимальных способов декомпрессии СМ и стабилизации.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи:

L Изучить вопросы патогенеза нестабильных повреждений позвоночника и СМ.

2. Выявить диагностическую значимость рентгено-контрастных методов исследования и компьютерной томографии (КТ) при осложненных нестабильных повреждениях позвоночника.

3. Провести анализ различных способов оперативных вмешательств и осложнений при нестабильных осложненных повреждениях позвоночника.

4. Разработать методику комбинированного спон-дилодеза с внеочаговой фиксацией позвоночника аппаратом Быэова.

5. Изучить непосредственные и отдаленные рв-•гультаты лечения больных о нестабильными осложненным и по1>£-еждештми позвоночника.

'•Uy'îjIÎÀi3 iî!iliir.î!ici 1»СС.ЛйД01и11£иЯ. В результате про— веленнои работы выявлены вопросы патогенетической

связи ' отдельных форм сдавления СМ при нестабильных повреждениях позвоночника. Определена диагностическая значимость КТ при осложненных повреждениях позвоночника. Разработаны помазания к различным способам декомпрессивно-стабилизирующим операциям в обособленных нозологических группах больных при нестабильных осложненных повреждениях позвоночника.

Иракткчэасая зкачжкхггь работы. Выявлены диагностические и практические возможности использования водорастворимых контрастных веществ и КТ в диагностике. Разработаны показания к различным спосо-оам стабилизации на различи!« уровнях повреждения позвоночника. Разработан наиболее совершенный вид спондилодеза при различных нестабильных повреждениях позвоночника. Установлены основные причины послеоперационных осложнений и определены меры по их снижению. Выявлены сроки формирования костного блока, а такие времп восстановления трудоспособности и сни;я э ни я ин в а л и д и з а ции.

»лпЛлпп» ( «гтхитнлг-^г I i

¿теД^л^Шсг ¡/саулании^ [ЛЫ-плаЫ & . На

способы диагностики осложненных повреждений позвоночника и их хирургическое лечение, а также на приспособления и металлоконструкции для оперативного вмешательства получено 5 рационализаторских предложений в Московском научно-исследовательском клиническом институте им.М.Ф.Владимирского. Изданы методические рекомендации по дозированному использованию масляных рентгеноконтрастных препаратов. Полученные результаты исследования применяются в нейрохирургическом отделении МОНИКИ им.Владимирского, нейрохирургическом отделении Коломенской ЦРБ, отделении травматологии и ортопедии Одинцовской ЦРБ.

Публззсадля. Материалы диссертации отображены в 8-ми научных статьях, опубликованых ь сборниках научных трудов МОНИКИ им.Владимирского, журнале "Ортопедия, травматология и протезирование", в сборни-

ке научных трудов Горьковского межобластного нейрохирургического центра, в материалах 3-его международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации позвоночника.

píl£>GT¿>J. Основные положения диссертации изложены на:

1. Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Московской обл., 1982г.

2. Научно-пхтктической конференции "Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения", 1985г.

3. Научно-практической конференции, посвященной 110-летлю с дня рождения Н.Н.Бурденко, 1986г.

4. Обществе ортопедов и травматологов ЦИ'ГО им.H.H.Приорова. Областная секция, 1988, 1989гг.

5. Третьем международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации позвоночника. Рига, 1989г.

6. Научно-практической конференции ■ Московского межобластного не11рохирургического центра, 1991г.

7. Совещании главных нейрохирургов 1-го МОНЦХ,

1991г.

Объем И стругггура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 161 стр. машинописного текста, содержит 18 таблиц, 53 рисунка. В списке использованной литературы - 2Ы работа.

ir> *\м /»/uní « г-» __

jíouuíui. Во введении изложены актуальность, цель и задачи исследования.

В главе 1 -"Обзор литературы" освещены вопросы биомеханики позвоночника при нестабильных осложненных повреждениях, представлен анализ методов хирургического лечения. Проведена оценка существующих методов лечения, из которых выявлено, что наиболее перспективным направлением в лечении больных с нес- • таг. i Li i m¡ iMH осложненными повреждениями позвоночника

являются ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции. Установлено,что у подавляющего большинства больных методом выбора является транскорпоральнал декомпрессия (СМ) в сочетании с передними кост-но-пластическими операциями. Одним из рациональных путей хирургического лечения являются декомпрессивно-стабилизирующие операции, выполняемые передним доступом, с одновременной фиксацией задних опорных структур позвоночных сегментов.

В литератур© до настоящего времени не сложилась одиная тактика хирургического лечения нестабильны ослокиенных повреждений позвоночника. Не выработаны показания к различным методам фиксации в зависимости от степени нестабильности.

В главе II - "Методы исследования" описываются способы диагностики нестабильных осложненных повреждений позвоночника, основанных на ортопедических и неврологических проявлениях травмы. В работе использовалась люмбальнап пункция с ликвородинамичес-<ият пробами, спондилография, пие в н о ми о л о гр а ф и я, пиелография с масляными контрастными' веществами, пиелография с водорастворимыми контрастными вещест--эани (амипак, о.чнипак), КТ позвоночника и СМ. Среди перечисленных методик наиболее информативными явля-¡•зтея: миалогрфия- с водорастворимыми контрастными веществами и КТ, которая позволяет визуализировать уровень и характер повреждения позвоночника и СМ. Полученные результаты сопоставлялись между собой и клиникой неврологических нарушений.

В главе III "Общая характеристика клинического материала" изложен анализ клинического течения и днрурптческого лечения 80 больных с нестабильными осложненными повреждениями позвоночника на различных уровнях (шейный и грудо-поясничный). Использовались материалы отделения нейрохирургии Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского с 1974-1991 гг. Мужчин - 59,

- Н -

женщин -21. Основная масть приходилась на молодой трудоспособный возраст, от 30 - 50 лет.

Причинами повреждения позвоночника были следующие: падение с высоты - 16 (20%), автодорожная травма - 20 (25%), травма при нырянии в воду - 32 (40%), на другие виды травматизма - 12 (15%).

Все больные по уровню повреждения позвоночника распределились: шейный отдел - 50 (62,5%), грудной отдел - 18 (21,5%), поясничный отдел - 12 (10%). У 0-ми больных отмечалось повреждение на 2-х уровнях. Распределение больных по характеру повреждения позвоночника прег^тавлено в таблице 1.

Таблица N 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ

NN | Характер повреждения 1 К" во j %

п/п | | б- -них j

I. Шейный отдел позвоночника 50 62,5

1. Вывихи 27 33,75

2. Переломо-вывихи 23 28,75

И. Грудной отдел 18 22,5

1. Переломо-вывихи 4 5

2. Переломо-подвывихи 12 10

3. Вывихи позвонков 2 2,5

III. Поясничный отдел 12 15

1. Вывихи . - . ■ -

2. Переломо-вывихи 12 15

Всего: , 80 100

В исследуемой группе больных с ослонненной нестабильной травмой позвоночника преобладали переломо-вывихи с клиновидной деформацией тел позвонков. В шейном отделе наиболее часто выявлялись вывихи и

пэреломо-вывихи, ч в грудном - переломо-вывихи у 98 больных.

Распределение больных по тяжести нарушения функции СМ представлено в таблице 2.

Таблица N 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИИ СПИННОГО МОЗГА.

Степень нарушения ! Клинический синдром

функции спинного моэ-!----

га и корешков !вентраль- ¡попереч- .'дорзаль-

!ная травма!ное сдав-!ное сдав! !ление !ление

Поражение корешков 5 4 1

спинного мозга

Полное нарушение про- 10 8 2

воднмости спинного

мозга

Частичное нарушение 45 8 1

проводимости спинного

мозга

Всего: _ 60 18 4

Из приведенной таблицы следует, что среди анализируемых групп преобладали больные (98%) с вентральной формой сдавлекия СМ и лишь у 2-х больных выявилась дорзальная форма повреждения. У 18 больных установлен полный поперечный синдром поражения СМ.

В группу 6-иых с частичным повреждением функции СМ внесены больные с клиникой дорзального и Еентро-латерального повреждениями. При вентральном синдроме нарушения СМ наблюдались двигательные нарушения в конечностях различной степени выраженности. Для оценки различных методов оперативного лечения 6-ных

- в -

с нестабильными осложненными повреждениями позвоночника больные разделены на дв© группы: первая группа включает б-ных, оперированных по общей методике, когда выполнялась передняя декомпрессия СМ и передний и задний спондилодеэ; вторая группа состояла из б-ных с транскорпоральной декомпрессией СМ и комбинированным методом спондияодеэа (передняя и задняя фиксация).

В группу больных с традиционными методами лечения включены 56 б-ных с осложненными повреждениями позвоночника. Им выполнялась ламинэктомия с задней стабилизацией позвоночных сегментов и передняя до-компрессия СМ (транскорпоральная декомпрессия) и передний ^лондилодез ауто-или гомокостью. В »той группе выделено две подгруппы, отличающиеся подходом хирургического лечения повреждений позвоночника и СМ, но имеющие общую тенденцию. Фиксация осуществлялась передних или задних опорных элементов позвоночного сегмента при нестабильном повреждении.

Все больные с осложненными повреждениями позвоночника по принципу хирургического лечения разделялись на 4 группы: 1. задние декомпрессивно-стабилизирующие операции; 2. передние (транскорпоральные) декомпрессивно-стабилизирующие операции; 3. комбинированные декомпрессивно-стабилизирующие операции; 4. декомпрессивно-стабилизирующие операции с использованием внаочаговой фиксации.

Разрабатывая показания к хирургическому лечению осложненных нестабильных повреждений позвоночника, нами выработана тактика декомпрессии СМ и методика спондилодеза. В основу этого полояены основные факторы травмы: 1. Глубина витальных нарушений у больного; 2. Характер травмы СМ и формы его сдавления; 3. Характер повреждения позвоночника.

Нами отдается предпочтение активной хирургической тактике при нестабильных осложненных повреждениях позвоночника, целью которого риляется скорей-

- Я -

шее устранение >сдавления СМ и сосудов, проведению стабилизирующей операции для обеспечения надежной фиксации и создания условий для образования костного блока на уровне повреждения.

Показаниями к хирургическому лечению осложненных нестабильных повреждений позвоночника являются:

1. Нестабильные повреждения позвночника со сдавленней СМ;

2. Нестабильные повреждения позвоночника с нарастающей неврологической симптоматикой;

3. Нестабильные повреждения позвоночника с нарушением проходимости подпаутинннх пространств;

4. Нестабильные повреждения о нарушением кровообращения в системем позвоночных артерий и сосудов СМ.

Декомпресснвно-стабилизирующие операции, выполняемые задним доступом, по нашему мнению, должны отвечать следующим требованиям: 1. Устранять смещения позвонков (оправление вывиха, ликвидация деформации и Др.); 2. Способствовать удалению костных фрагментов, сгустков крови и др.; 3. Обеспечивать, ревизию СМ; 4. Создавать неподвижность поврежденного отдела позвоночника. Выполняемые способы задней фиксации позвоночника разделялись на две группы: задний спондилодез с помощью металлоконструкций и спондилодез металлоконструкциями в сочетании с костными трансплантатами.

Несмотря на то, что за последнее тзремн задние доступы к позвоночнику и задняя фиксация при нестабильных повреждениях подвергается критике, мы считаем оправданным использование их пел следующих показаниях:

1. Сцепившийся вывих шейных позвонков;

2. Задние формы сдавления СМ;

3. Отсутствие условий для проведения обширной операции;

4. Тяяелое состояние больного.

- 10 -

После соответствующей подготовки у 1б-ти больных выполнены оперативные вмешательства. Производились задние декомпремируюцие операции оо стабилизацией. В шейном отделе 3-м больным выполнена яами-нэктомия с Фиксацией путем мезаостистого спондилоде-эа металлической проволокой. В грудном и поясничном отделе ламинэктомия заканчивалась меяостистым спон-дилодеэом пластинами ЦИТО.

Нами установлено, что длительная гиподштмип отрицательно сказывалась на функциональном состоянии больных, особенно в период реадаптации. На рентгенограммах, выполненных в послеоперационном периоде, с-теопороз позвоночника выявлен У 12 больных и носос-. стельность заднего спондилодеэа в виде "прорезывания проволоки и раскручивания болтов" металлических пластин у 7. Регенерация костной ткани и образование костного блока протекала медленнее и наступил только у 6 больных. Начальные его признаки появлялись к 3-4 мес. У 10-ти больных этой группы костного блока на наступило спустя 1-1,5 года поело операции. Причиной этого процесса считаем слодуюпще факторы: интерпозиция тканей межпозвонковых дисков; ненадежность стабилизации и нарушение обменных процессов. В этой группе б-ных спондилодоз осуществлялся за остистые отростки, а конечная стабилизация поврежденного позвоночного сегмента достигалась костным блоком, образованным меаду телами попрек-денных позвонков.

Но нашему мнению показаниями для задних декоип-рвссивно-стабклизирующих операций служат: задние формы сдаьления СМ, тяиело© состояние больных, отсутствие условий для выполнения операции с костнопластической стабилизацией и осложненные поврекдвнип позвоночника с легкой степенью нестабильности.

В группу хирургического лечения нестабильных осложненных повреждений позвоночника С поноцью-передних декомпрессивностабилизирующих операций бклю-

- И -

■ чено 40 болыгых (30 с травной иеЛного отдела н 10 -грудо-поясничного).4

Больным выполнялись передние декомпрессив-но-стабилнэирующие операции с удалением одного-дпул тел позвонков и иенлмголиэ. Передняя стабилизация осуществлялась путем корпородеза аутокостью из гребня подвздошной кости на шейном уровне или алло-костью на грудо-поясничнон.

В послеоперационном периоде всем больным назначалась дополнительная внешняя иммобилизация на разлитые сроки, зависящие от клиники и данных спонди-л^графии. На контрольных рентгенограммах у 14 6-них выявлен оствопороз позвоночника, вт ринкая деформация позвоночника у 2 и смещение трансплантата у 4-х. Регенерация костной ткани и образование костного блока были замедлены. Начальные ее признаки появлялись к 3 мео. поело операции на шейном отделе и быстрое образовывался костный блок при использовании аутотрансплактатов иэ гребня подвздошной кости. Образование костного блока зависело от степени нестабильности повреждения. При*сшоЯ осложнений и замедленной консолидации костного блока мы считаем" следующие: ■-.,••

1. Ненадежность стабилизации поврежденных подгоночных сегментов, ввиду того, что задние опорные элементы повреядвнлых позвоночных сегментов оставались лодэигишми.

2. Енедренио трансплантата в остатки тала поэ-оониа, представляющего собой аваскулярнуы субкортикальную пластинку. .

3. Дистрофические изменения тканей в области позроидения.

4. Нарупекна обменных процессов и интоксикация организма. В грудо-паясничном отделе сроки образовании костного

блока были более длительными. Первые признаки регенерации на контрольных рентгенограммах появлялись

- 12 -

через 4 мес. Это, по нашему мнению, обусловлено дополнительно к вышеперечисленным факторам, сложностью внешней иммобилизации этого отдела, выраженностью ортостатических нагрузок, особенностью биомеханики позвоночника и использованием трансплантата из гомокости.

Таким образом, существующие рекомендации при нестабильных осложненных повреждениях позвоночника, относительно предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных базируются на необходимости длительного постельного режима и внешней иммобилизации. Методики спондилодеза, особенно передним и net ^дне-боковым способом, улучшают результаты лечения этой категории больных. Вследствие этого формирование костного анкилоза значительно замедляется и наступает только через 1-2 года. Замедленное формирование костного блока, выраженная мышечная гипотрофия и нарушение функции не позволяют проводить раннюю реабилитацию больных и замедляют восстановление функции СМ, что значительно увеличивает сроки лечения больных. Они длительное время вынуждены пользоваться корсетом и переводтся на инвалидность 1 и II группы.

Передние декомпрессивно-стабилизирующие операции, по нашему мнению, должны отвечать следующим требованиям: ликвидировать смещения позвонков путем устранения подвывиха, вывиха и деформации позвоночника; удалять костные фрагменты тел позвонков, дисков и сгустков крови; ревизовать СМ и создавать условия для приживления ауто-аллотрансплантата; осуществлять корпородез 1; -j-iьисимосш от степени нес-табил1мости поврежденного сегмента, с дополнительной фиг.спцпен трансплантата.

Выполняемые передние декомпрессивно-стабилизирующие операции на различных уровнях позвоночника отитча^ой и.': хирургическому подходу, технике корн. ■{••• и виду ан^томо-функционаиьных особенностей

и внешней иммобилизацией.

При соблюдении вышеперечисленных условий для их выполнения при нестабильных повреждениях позвоночника считаем следующие показания: переднее сдавленно СМ; деформация передних отделов позвоночного канала; нарушение кровообращения в передней спи-нальной артерии с клиникой гематомиелии и отеком СМ; нестабильные осложненные повреждения позвоночника.

Способ корпородеза зависит от степени нестабильности позвоночника. При выраженной степени смещения на уровне повреждения гомо или аутотрансплан-тат должен быть фиксирован в зоне резекции тел позвонков металлоконструкцией или создана надежная внешняя иммобилизация.

Использование аутотрансплантатов для корпородеза в послеоперационном периоде требует жесткой иммобилизации в связи с тем, что ассимиляция их происходит в первые три месяца. В свою очередь перестройка лиофилизированных трансплантатов происходит в более поздние сроки.

В группу с комбинированными формами лечения нестабильных осложненных повреждений позвоночника включено 25 б-ных. Комбинированный способ хирургического лечения разработан нами и основан на резекции тел позвонков, что обеспечивает декомпрессию СМ. Межтелевой спондилодез выполнялся ауто-гомо-костью с одновременной фиксацией на шейном уровне металлической проволокой, а на грудо-поясничном -аппаратом Вызова.

Ввиду того, что в эту группу включены больные с травмой шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, трввматизация которых, из-за их анато-мо-фиэиологических особенностей, имеет вышеописанные различия, методика хирургического лечения имеет общий принцип: осуществляется трамекорпоральная* декомпрессия СМ с одновременной фикс ¿¡щи; и передних и

• - и -

задних опорных элементов поорездекного сегмента.

Всем больным выполнялись передние дежомпрвпирующие операции, транскорпоральная декомрпессия СМ путем удаления костных отломков тел позвонков с резекцией клина Урбана. У 4-х больных произведено вскрытие ТМО и ревизия передних отделов СМ.

В шейном отделе позвоночтша спондилодеэ производился ауто - или гомокостью с использованием металлической скобы, охватывающей смежные тола с поврежденным позвонком. Задние отдели фиксировались . проволокой за остистые отростки. В грудо-поясничном отделе корпородез производился гомотрансплантотом, а задние отделы стабилизировались внеочаговой фиксацией а :аратом Вызова.

Распределение больных по методикам спондилодеза представлены в таблице 3.

Таблица Н 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СПОСОБАМ СПОНДИЛОДЕЗА

п/п | Название методики |К-во б-шда

1. Комбинированный спондилодеэ с металлической скобой и проволокой 12 -

п Комбинированный спондилодеэ с апла- . ратом Вызова 12

Всего: 24

Регенерация костной ткани и образование костного блока протекала быстрее. В шейном отделе позвоночника сроки образования костного блока были •значительно меньше, чем в грудо-поясничном и составили до 3 мес. - 5 больных, от 4 до 6 мес. -7. Начальные признаки образоцания костного блока у данной группы . больных появлялись уже к концу перцого месяца.после операции. Причинами подобного течения 1'спаративиих процессов мы считаем следующие: 1. Надежная . стабн-

- 1.5 -

днзация поврогсдокного позвоночного сегмента ввиду устойчивой фиксация передних и задних опорных элементов; 2. Использование аутотрансплантатов с хоровой васкулпризацдай; 3. Ранняя активизация болышк, что улучиило обившшв процессы.

Мотодииа фиксации передних и задних отделов попройденного позвоночного сегмента является наиболее оптималыюй и соответствует биомеханике, а тайке создает условия для формирования костного блока. Она показана у больных с повреждениями задних опорных структур позвоночного сегмента и если позволяет ого состояние, а такно если имеются условия для выполнения обаирной операции. Ее целью является декомпрессия СМ, фиксация 'передних .1 задних поврежденных отделов позвоночного сегмента, создание стабилизации и образование блока.

При нестабильных попракдеки/тх в грудо-пояснич-ном отдела позвоночника нами разработана и применена методика транскорпоральной декомпрессии и комбинированного спондилодеза, который включает корпоро-двз и внвочаговуга фиксацию за остистые отростки аппаратом Вызова. В анализируемой группа болышх локализация повроадення чаще всего была в никне-груд-ном или верхне-пояскичном отделе позвоночника. В этой группе больные активизировались на 6-7 день посла операции. Оки могли самостоятельно передвигаться. Осуществлялся рентгеновский контроль за состоянием повреядвкного позвоночного сегмента. Регенерация костной "ткани и образование костного блока составили: от 4 до 6 мое. - 9 больных, от 6 до В мое. - 3.

. Ускорение ропаративных процессов и образования иостного блока у больных мы об'яскя.м следующими причинами: 1, Удалением поврежденных меяпозвонковых дисков, костных отломков и замещением дефекта го-мотрансплантатом обеспечивается надежная стабилизация; 2. Стабилизация повреяденного позвоночного

- 16 -

сегмента осуществляется путем корпородеза и внеоча-говой фиксацией аппаратом Вызова; 3. Ранняя активизация больных.что улучшает, обменные процессы.

Внеочаговая фиксация аппаратом Вызова обеспечивает стабильность резецированных тел позвонков и улучшает опороспособность, что позволяет в ранние» сроки активизировать больных. Это позволяет раннюю реабилитацию 6-ных, что в свою очередь способствует нормализации процессов обмена и функционированию органов и систем организма, а также ускорению регенерации и восстановлению нарушенных функций.

Глава V "Ближайшие и отдаленные результаты".

Ближайшие результаты изучались в сроки от -4-х до 6-ти мес. и исход лечения больных оценивался по следующим показателям: степень восстановления функции СМ, срок образования костного блока и восстановление опороспособности Отдаленные результаты изучались от 1 до 5 лет. При их оценке мы пользовались следующими показателями: статические и динамические нарушения оперированного отдела позвоночника, степень коррекции оперированного отдела позвоночника (образование костного блока, вторичного кифоза), степень регресса неврологической симптоматики. Обследование больных выполнялось по схеме а обязательным рентгенологическим исследованием. Критериями рентгенологического исследования и КТ были: степень формирования костного блока, выраженность репозиции трансплантата, структура и плотность костной ткани и степень кифотинеской деформации позвоночника.

При изучении ближайших результатов учитывались уровень повреждения и выраженность неврологических проявлений. При исследовании больных через 1,5-2 мес. после операции на спондилограммах определялись признаки репаратиыны.х процессов. В шейном отделе позвоночника после гигюлнемия задних декомпрессив-но-стабилизирующих операций через 6 мес. костный

- 17 -

блок наступил у 2-х больных, а у 5-ти - спустя год он отсутствовал. Причем, у 3-х больных имелась несостоятельность заднего спондилодеэа в виде "прорезывания" проволоки, и у 7-ми больных в грудо-пояс-ничном отделе отсутствовал костный блок. Из них у 2-я определялась несостоятельность задней фиксации в виде раскручивания пластин.

Таким образом, с применением задних декомпрес-сивностабилизирующих операций, на фоне замедленного формирования костного блока, часто развивалась несостоятельность задней фиксации позвоночника. Причем, ее вероятность зависит от степени нестабильности поврежденного сегмента и сроков образования костного блока.

При использовании передних декомпрессивно-ста-билизирующих операций исходы оперативного лечения были значительно лучше. У 40 больных после корпоро-деза через 2-3 мес. на рентгенограмме и КТ выявлялись признаки репаративных процессов, при этом динамика восстановления функции. СМ проходила более активно.

В шейном отделе позвоночника у 10-ти больных при частичной резекции тел позвонков и меапозвонко-вого диска к концу 2 мес. появлялись отчетливые признаки репаративных процессов., у 8-ми больных наступил костный блок. У 2-х больных с разрывом задней продольной связки процесс образования костного блока протекал медленнее и в последующем сформировалась умеренно . выракенная кифотическая деформация.

У больных о грубой неврологической симптоматикой (в) срок образования костного блока быд более дяитзяьнын и составлял от 8 до 8 мес. У 2-х больных отмечалась миграция костного трансплантата. Дополнительная внешняя иммобилизация в течение 8 мес.способствовала образованию костного блока. У 20 больных, использоьали аутотрансплантаты из гребня

- 18 -

подвздошной кости. К концу 2 мес. выявлялись рентгенологические признаки репаративного процесса и рассасывания трансплантата. К концу 5-6 мес. образование костного блока завершалось. У 4-х больных наступила кифотическая деформация.

У 2-х больных использовали лиофилизированные трансплантаты. Сроки образования костного блока составляли от 6 до 8 мес. Рассасывание трансплантата происходило медленно. На фоне выраженной периос-тальной регенерации трансплантат срастался с ложем, но тень его прослеживалась спустя 2 года.

В грудо-поясничном отделе при использовании передних декомпрессивно-стабилизирунлцих методик применяли лиофилизированные и свежезамороженные гомот-рансплантаты. У всех больных после операции наступал регресс неврологической симптоматики. Сроки образования костного блока были одинаковыми и составили от 8 до 12 мес. При использовании лиофилизиро-ванных трансплантатов перестройка происходила значительно медленнее, чем в случаях замещения дефектов свежезамороженными трансплантатами.

Разработанные и используемые методики комбинированного хирургического лечения позвоночника изменяли результата лечения больных. У 12-ти больных через 2-3 мес. на рентгенограмме и КТ выявились признаки реларативных процессов с формированием костного блока. У этих б-ных отмечалась хорошая стабилизация позвоночника. При ЕЫраженной неврологической симптоматике у 10-ти больных течение репа-ративных процессов было несколько замедленным и лишь к 3-4 мес. они активизировались. Применение в этот период курсов лечебной физкультуры спасобство-вало восстановлению мышечного тонуса и активизации больных.

В грудо-поясничном отделе с применением внеоча-говой аппаратной фиксации позвоночника в сочетании с передним сгюндпяодезом течение репаратирных про-

- 19 -

цессов со стороны эндоста и периоста было ускорено, что сокращало сроки образования костного блока и ускоряло регресс-неврологической симптоматики. Через 2 мес. после операции на контрольных рентгенограммах появлялись признаки регенеративных процессов, что позволило оценить ближайшие результаты в сроки до 8 мес. после операции. У 7 больных с выраженной степенью нестабильности через 2-3 мес. на рентгенограмме и КТ выявились признаки выраженных репаративных процессов с признаками формирования костного блока. У 5 больных с невыраженной стадией нестабильности течение репаративных процессов на отличалось от предыдущей группы и через 2-3 мес. выявлялись признаки формирования костного блока. У больных с выраженной неврологической симптоматикой и тяжелыми осложнениями (уросепсис) отмечалось замедленное формирование костного блока и его признаки появлялись только к 3-4 мес.

Отдаленные результаты лечений путем комбинированного спондилодеза с аппаратной внеочаговой фиксацией позвоночника оценивали в сроки от 1 года до 3,5 лет. Для этого проводилось обследование с рентгеновским и КТ контролем. Отдельным больным проводилась МГ. Восстановление опороспособности позвоночника и образование полного костного блока между резецированными телами позвонков достигнуты у всех больных. У 67 б-ных в послеоперационном периоде наступило улучшение нарушенных функций СИ. У 4-х больных, несмотря на наличие рентгенологических признаков образования полного костного блока между позвонками и устойчивость в позвоночнике, оставалась, боль различной интенсивности. При обследовании выявлены признаки остеохондроза в вышележащих отделах позвоночника (таблица 4).

Таблица N 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ . БОЛЬНЫХ КОМБИНИРОВАННЫМ СПОСОБОМ

Название | улучшен. | 1 удовлетв.| |без перемен)К-во б-нш

Шейный отдел И 1 • 12

Грудо-пояс- 4 7 1 . 12

ничный отдел

Всего 15 8 1 24

Ближайшие и отдаленные результата лечешя больных комбинированным методом в сочетании с-передним спондилодеэом лучше, чем при задних и передних до-компрессивностабилизирующих операциях. Разработанные методы позволяют акта визировать репаративкы® процессы, ускоряют образование костного блока, способствуют стабилизации позвоночника и создают условия для восстановления нарушенных функций СМ и снижают сроки лечения. •

ВЫВОДЫ.

1. Осложненная травма позвоночника о 60% случаев сопровождается тяжелым поврежденном спинного мозга и нестабильностью на уровне травмированных сегментов. Указанные повреждения выделяются В самостоятельные нозологические группы в связи с особенностью этиопатегенеза, клиники и индивидуального подхода к выбору способа хирургического лечения.

2. Тяжелые осложненные повреждения позвоночника вызывают развитие рубцовой дегенерации спинного мозга оследствие воздействия фрагментов разрушенных позвонков и дисков, а также вторичного компремирую-щего фактора, обусловленного нестабильностью .и до-формацией поврежденного сегмента позвоночника.

- 21 -

3. Сравнительные данные миелографических исследований, в особенности с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ и результатов компьютерно-томографических исследований позволяют повысить качество диагностики при нестабильных осложненных повреждениях позвоночника, а также дать оценку формирующемуся костному блоку.

4. Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции при осложненных повреждениях позвоночника показаны в 4% случаев при задних формах сдавления спинного мозга, вывихах позвонков с выраженной грубой неврологической симптоматикой путем восстановления нарушенных топографоанатомических соотношений и задним спондилодезом.

5. При передних формах сдавления спинного мозга с невыраженной степенью нестабильности поврежденного сегмента в 40% случаев показаны передние декомп-рессивно-стабилизирующие операции путем поэтапной резекции тел позвонков, разрушенных межпозвонковых дисков, и по показаниям вскрытием твердой мозговой оболочки и расклинивающим корпородезом.

6. При осложненных повреждениях позвоночника с выраженной степенью нестабильности в 56% случаев показана транскорпоральная декомпрессия и комбинированные способы спондилодеза с одновременной фиксацией передних и задних опорных элементов поврежденных сегментов, что способствует скорейшему образованию костного блока.

7. Внеочаговая фиксация аппаратом Вызова обеспечивает стабильность оперированного отдела позвоночника на весь период образования костного блока между резецированными телами позвонков, что позволяет активизировать больных в более ранние сроки.

8. Разработанные нами .способы реконструктивно пластических операций на позвоночнике и спинном мозге обеспечивают положительную неврологическую динамику у 85 больных. У больных с комбинированными

- 22 -

способами операций положительный результат достигнут в 60% и в 20% течение репаративных процессов и динамика соответствовала восстановлению функция спинного мозга.

Ciatcoic работ, опубликовывал* ш теме диссертации:

1. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника со сдавленней спинного мозга.-Материалы научно-практической конференции молодых ученых и спец. здравоохранения Моск. обл., 1982, с.56-58.

2. Компьютерно-томографическая миелография с водорастворимым контрастным веществом.- В кн.:11овы-шение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения. М., 1985, с.33-34, (соавт. Ставицкая Т.В.).

3. Диагностика спинальных арахноидитов.-Республиканский сборник научных трудов "Нейроинфекция". М.Д988, с.56-59, (соавт. Выборов М.П.).

4. Осложненные переломи позвоночника. Вопросы диагностики и хирургического лечения.-НС "Ортопедия, травматология и протезирование", 1988, N7, с.77, (соавт. Выборов М.П.,Морозов A.B.).

5. Внеочаговая фиксация осложненных нестабильных повреждений позвоночника.-В кн.:"Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии". Тезисы докладов научно-практической конференции Горьковского межобластного нейрохирургического центра. Иваново, 1989, с.25-26, (соавт. Выборов М.П.).

6. Хирургическая тактика при осложненных переломах шейного отдела позвоночника.-К. "Ортопедия, травматология и протезирование", 1989, N8, с.72 (соавт. Жестовский В.К., Выборов М.П., Шишкин Ю.В.).

7. Опыт Е<неочаговой аппаратной фиксации при последствиях нестабильных переломов позвоночника.-В кн.:"Аппараты и методы внешней фиксации в травмато-