ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА

Семченко, Виталий Игоревич

Автореферат диссертации по медицине на тему ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА

На правах рукописи

СЕМЧЕНКО ВИТАЛИЙ ИГОРЕВИЧ

«Хирургическое лечение патологических переломов грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза»

Шифр и наименование специальности - 14.00.28-нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

0034 I

003476388

Диссертация выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО « Российская медицинская академия последипломного образования» Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук- Гуща Артем Олегович

доктор медицинских наук-Гринь Андрей Анатольевич

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится сентября 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 НИИ нейрохирургии им академика Н.Н.Бурденко РАМН

125047,Москва,4-ая.Тверская-Ямская улица, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в НИИ нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко РАМН

Автореферат разослан «

» 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,профессор Лошаков В.А.,

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день существует необходимость разработки и объективизации методов диагностики и лечения патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза с целью обеспечения преемственности и своевременности оказания медицинской помощи данным пациентам.

Основная масса пациентов представлена людьми пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний, поэтому своевременно выявить остеопороз и предотвратить возникновение перелома бывает крайне затруднительно.

Многие пациенты первично обращаются к неврологу с подозрением на остеохондроз позвоночника и не все больные проходят специальное обследование, позволяющее заподозрить остеопороз. Большинство лечебно-диагностических учреждений не оснащены специальным оборудованием для диагностики остеопороза и диагноз выставляется при возникновении перелома при анализе рентгенограмм.

До недавнего времени отсутствовали объективные методы диагностики патологических переломов на фоне остеопороза и только с внедрением в медицинскую практику денситометрии стало возможным объективизировать обследование при данном заболевании.

При своевременном выявлении остеопороза можно выделить группы риска развития патологических переломов и при комплексной лекарственной терапии избежать возможных осложнений.

При возникновении перелома позвоночника на фоне остеопороза необходимо четко выработать показания к оперативному вмешательству и выбрать правильный объем вмешательства. До недавнего времени проблеме слабости костной ткани уделяли недостаточно внимания, что часто приводило к осложнениям после операций в виде миграции металлоконструкций.

Чрезвычайно важным является разработка и применение таких методов лечения, которые бы обеспечивали максимальный эффект при минимальном риске осложнений.

Если планируется стабилизация позвоночника при нестабильных патологических переломах позвоночника, то металлоконструкция должна быть надежно закреплена в теле позвонка, даже несмотря на остеопороз. Только тогда удастся зафиксировать поврежденный позвоночно-двигательный сегмент и создать предпосылки для срастания перелома позвоночника.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с патологическими переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тактика ведения больных с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

пациенты в возрасте от 50 до 70 лет с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза, прошедшие лечение в спинальном отделении ГКБ №67 в период с 2004 по 2007гг.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку известных способов хирургического лечения патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза.

2. Разработать новый способ хирургической стабилизации патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза.

3. Оптимизировать алгоритм обследования больных с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза.

4. Определить показания для фиксации позвоночника полыми винтами у больных с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза

5. Оценить результаты хирургического лечения данной категории пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и применен комплексный дифференциально-диагностический алгоритм, основанный на тщательном клинико-рентгенологическом и денситометрическом обследовании больных с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза, позволяющий выбрать группы больных, нуждающихся в применении хирургического лечения. Разработан и применен новый способ стабилизации патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза с использованием полых транспедикулярных винтов оригинальной конструкции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Примененный дифференцированный подход к лечению патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза позволил повысить эффективность результатов лечения данных повреждений

Выявлена эффективность нового способа стабилизации патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза с использованием полых транспедикулярных винтов оригинальной

конструкции. Сформулированы показания к применению нового способа стабилизации позвоночника при патологических переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза. Разработанные алгоритм обследования и лечения больных с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза внедрены в практику оказания помощи данной категории пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Новый способ стабилизации позвоночника с использованием полых винтов внедрен в практику и используется при выполнении операций при патологических переломах грудных и поясничных позвонков на базе спинального отделения ГКБ №67.

Положения, выносимые на защиту:

1. Болевой синдром у больных с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза зависит не от степени остеопороза, а от типа повреждения и наличия деформации позвоночника в зоне травмы. Даже при умеренной степени остеопороза с Т-критерием -2,7 часто встречались повреждения позвоночника типа В, что сопровождалось выраженным болевым корешковым синдромом вследствие нестабильности на данном уровне.

2. Эффективность устранения болевого корешкового синдрома зависит как от надежности стабилизации поврежденного сегмента позвоночника, так и от возможности проводить во время операции реклинирующие и дистракционные манипуляции, что способствует восстановлению нормальных анатомических соотношений в зоне повреждения.

3. При всех нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза вне зависимости от степени остеопороза методом выбора является транспедикулярная фиксация полыми винтами с дополнительным укреплением их костным цементом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- заседании Московского обществе нейрохирургов,

- заседании кафедры нейрохирургии РМАПО от 04.12.2007

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Клиническая часть работы основана на анализе проспективных данных комплексного обследования 60 пациентов с патологическими нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, наблюдавшихся и получавших лечение на кафедре нейрохирургии РМАПО на базе Городской клинической больницы №67 г.Москвы с 2004 по 2007 гг. Критерием отбора послужило наличие патологического перелома позвоночника на фоне остеопороза.

В исследование включены 14 (23,3%) мужчин и 46 (76,7%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 54 до 69 лет (средний возраст 61,1±0,5' лет, медиана 62 года).

Все пациенты находились на лечении с переломом позвоночника на фоне остеопороза. У 48 (80%) пациентов выявлен первичный остеопороз, у 12 (20%) - вторичный. В данную работу не вошли пациенты с переломами на фоне метастатического процесса или воспалительных изменений, так как эти виды патологических повреждений позвоночника имеют свою специфику как при диагностике, так и при подборе оптимального метода лечения.

Локализация переломов абс. %

ТЬ12 16 26,7

Ь1 37 61,7

Ь2 4 6,7

ЬЗ 2 3,3

Ь5 1 1,7

Как видно из таблицы, на долю переломов Ы приходилось более половины больных (61,7%). Вторыми по частоте поражения были позвонки ТЫ2 (26,7%).

У всех пациентов оценивали дооперационный неврологический и соматический статус, изучали результаты рентгенологических и нейровизуализационных методов исследования.

Всем больным проведено хирургическое лечение, включавшее хирургическую стабилизацию поврежденных сегментов позвоночника.

Нами набраны 3 равные по числу пациентов группы, отличавшиеся методом оперативного вмешательства с различным способом проведения стабилизации позвоночника.

Основную группу составили больные, перенесшие операцию с использованием полых транспедикулярных винтов оригинальной

1 Здесь и далее М±т

конструкции с последующим укреплением винтов при помощи костного цемента.

Мы предложили использовать новую оригинальную методику транспедикулярной фиксации с использованием полых винтов оригинальной конструкции (Российский патент на изобретение №2285483, приоритет изобретения 25 ноября 2004 года).

Особое строение транспедикулярных винтов позволяет вводить через их полость в тело позвонка цемент, что существенно укрепляет положение металлоконструкции и повышает прочность фиксации.

Данную группу составили 20 больных, в этой группе было 15 (75%) женщин и 5 (25%) мужчин, средний возраст больных в исследуемой группе составил 62,6±1,0 года (от 54 до 69 лет, медиана 64 года).

В качестве контрольной группы рассматривалось 20 больных с патологическими переломами позвоночника, оперированных при помощи многоуровневой стабилизации позвоночника стандартными транспедикулярными системами. В данной группе женщины также составили абсолютное большинство - их было 16 (80%) и только 4 (20%) мужчин. Однако средний возраст пациентов составил 59,1±0,7 лет (от 54 до 64 лет, медиана 59,5 года), что достоверно меньше, чем в первой группе (р=0,01).

В третью группу вошли пациенты после операций с использованием «лепестковых» транспедикулярных винтов. Их количество составило 20 пациентов -15 (75%) женщин и 5 (25%) мужчин, средний возраст составил 61,6±0,7 год (от 54 до 67 лет, медиана 62 года).

Таблица 2.

Распределение больных по группам в соответствии с полом

1 группа 2 группа 3 группа

(оперированные (с многоуровневой (оперированные

по новой стабилизацией) «лепестковой»

методике) системой

Число больных 20 20 20

женщины 15(75%) 16(80%) 15 (75%)

мужчины 5 (25%) 4 (20%) 5 (25%)

Сравнение трех групп больных с патологическими переломами позвоночника на грудном и поясничном уровнях требовало, чтобы их различия по возрастному, половому составу, клиническому статусу было минимальным.

У всех больных после дообследования был выявлен нестабильный перелом грудопоясничного отдела позвоночника на фоне остеопороза. У каждого пациента перелом не носил истинно патологический характер, так как произошел на фоне обычного механизма травмы, и лишь диагностика остеопороза у данной категории больных позволило нам отнести их к группе патологических.

В анамнезе больных с патологическими переломами позвоночника выявлено, что у большинства были жалобы на боли в спине до травмы, по поводу чего пациенты наблюдались у невролога и ортопеда с предположительным диагнозом остеохондроз позвоночника. И лишь незначительная часть больных попала на прием к ревматологу или эндокринологу, которые заподозрили остеопороз.

Все больные проходили стандартное обследование, включающее рентгенографию, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию и денситометрию позвоночника.

Степень декомпрессии определялась неврологической симптоматикой и данными МРТ и КТ о степени сужения позвоночного канала и степени сдавления дурального мешка.

Больным 1 группы производилась операция с использованием новой методики. После осуществления доступа к задней поверхности позвонков в типичных точках, находящихся на пересечении линии, идущей через верхушку верхнего суставного отростка и линии, проходящей через середину поперечного отростка, вводятся транспедикулярные винты на глубину от 50 до 75 % диаметра тела позвонка. Винты выполнены с полостью внутри, открывающейся одним концом на торец винта, а другим через парные отверстия на боковую поверхность винта в его передней трети . Боковые отверстия расположены на расстоянии 1 см от острия винта, что предотвращает обратное движение цемента в сторону позвоночного канала. Диаметр винта составляет 6,5 мм, диаметр внутренней полости - 2мм - это создает необходимое давление в полости винта для лучшего распределения цемента в теле позвонка и при этом не нарушает прочность стенки винта.

При введении винта в его полость вставляется мандрен для предотвращения попадания костной крошки в просвет канала, что делает невозможным последующее введение цемента.

Выбор костного цемента играет большую роль при выполнении транспедикулярной вертебропластики. В настоящее время существует множество вариантов костного цемента различной степени вязкости и скорости затвердевания. Степень вязкости определяет текучесть цемента, а соответственно и его распределение в теле позвонка. Чем ниже вязкость цемента, тем более легко он входит в позвонок и лучше распределяется между костных балок. Скорость затвердевания цемента определяет то время, которым располагает хирург в операционной, чтобы успеть пройти все этапы приготовления и введения цемента. Необходимым условием является высокая контрастность цемента, позволяющая контролировать его введение во время операции.

Мы предпочитаем костный цемент низкой и средней вязкости, чаще других используется Simplex фирмы «Stryker» и Mendec фирмы «Biomet».

После введения полых винтов в тело позвонка, мандрен извлекается, на винт одевается специальный пластмассовый переходник, соответствующий канюле обычных одноразовых шприцев объемом 2 мл и

5 мл. Перед введением костный цемент должен иметь консистенцию «зубной пасты». Вводится до 2мл цемента в каждый винт, соответственно в каждый позвонок до 4мл.

Установку винтов и вертебропластику производят под ЭОП-контролем.

После затвердевания цемента выполняют ортопедические манипуляции в виде реклинации и дистракции.

Больным 2-ой группы стабилизация позвоночника проводилась при помощи стандартной транспедикулярной системы. При этом фиксации подвергались по два выше- и нижележащих сегмента позвоночника, что делало стабилизацию позвоночника более надежной. Во время проведения винтов менялась технология их проведения - предпочтительным является бикортикальное введение винтов, что в условиях остеопороза также способствовало более прочному положению винтов. При этом размеры раны увеличивались пропорционально количеству блокируемых сегментов, что удлиняло операционное время. В 3 группе больных использовались так называемые расширяющиеся винты фирмы «Biomet», которые после введения в тело позвонка закреплялись при помощи разошедшихся лепестков. Результаты хирургического лечения оценивались в ближайшие дни после операции, перед выпиской больного из стационара. Отдаленные результаты оценивались в течение 0,5-2 лет после хирургического лечения.

Для оценки болевого синдрома и его динамики использовалась визуальная аналоговая шкала. Использовалась 10-бальная шкала, где 10 баллов соответствовали самой нестерпимой боли, которую пациент мог себе представить, а О-отсутствие боли. Все больные с успешными результатами лечения оценивали свою боль в 0-3 балла.

Статистическая обработка материалов исследования

Для удобства статистической обработки материалов проведенного исследования все данные анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального обследования были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Данные обрабатывали стандартным пакетом STATISTICA 6.0. Использовали программы корреляционного и регрессионного анализа. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера и у?. Различия считали значимыми при р<0,05.

ГЛАВА 3. Диагностика патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза.

Методы исследования.

Диагностический комплекс мероприятий у больных с патологическими нестабильными переломами включал кроме подробного сбора анамнеза и клинико-неврологического обследования рентгенографию, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию позвоночника и денситометрию. Компьютерная томография проводилась на аппарате «ЗшепБ» шагом в 2,5мм с проведением трехмерной реконструкции.

Рисунок 1. КТ грудопоясничного отдела позвоночника. Компрессионный перелом Тн11-12. Трехмерная реконструкция.

При обследовании определялась степень стабильности перелома, наличие отломков в позвоночном канале, степень сужения позвоночного канала.

При рентгеновском исследовании выявлялись характерные признаки остеопороза в виде симптома «рыбьих» позвонков, когда тела позвонков выглядят двояковогнутыми. Другим рентгенологическим признаком является симптом «рамки», возникающий при разрежении губчатой кости тела позвонка на фоне хорошо выраженного наружнего кортикального контура. Однако зачастую все вышеперечисленные признаки являются стертыми, так как характерны для далеко зашедшего процесса, и диагноз

остеопороза устанавливается при последующем

компьютернотомографическом обследовании и денситометрии.

Для повреждения позвонка на фоне остеопороза типичным является компрессионнооскольчатый характер перелома. Даже при преимущественном повреждении верхней замыкательной пластинки часто образуется отломок верхнезаднего края тела позвонка.

При компьютерной томографии и магнитнорезонансной томографии позвоночника помимо степени стабильности перелома, количества и качества повреждения опорных структур позвонка, можно качественно определить наличие остеопении.

Полноценная диагностика остеопороза возможна только после рентгеновской денситометрии, когда и качественно и количественно можно определить степень снижения костной плотности и определить наиболее уязвимые части позвонка или это губчатая кость тела или наружние кортикальные пластинки, что является важным при выборе того или иного метода хирургического лечения. Ультразвуковая денситометрия использовалась нами как метод скринингового обследования, позволяющий отобрать группу больных для более углубленной диагностики остеопороза.

3.2. Диагностический алгоритм обследования пациентов при переломах позвоночника на фоне остеопороза.

На наш взгляд лечение патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза должно носить комбинированный характер. Необходимо учитывать все возможные факторы риска, такие как возраст больного, сопутствующую патологию, степень выраженности основного заболевания.

Для адекватного и полноценного проведения лечения необходимо выработать четкий алгоритм обследования, начиная с того момента, как больной попадает в приемное отделение и заканчивая тем периодом, когда он становится способным вернуться к активной жизнедеятельности.

Стандарт обследования и лечения данной категории больных включает несколько основных этапов - первичная диагностика, вторичная (окончательная диагностика), лечебные мероприятия, рекомендации при выписке.

Первичная диагностика начинается в приемном покое при поступлении пациента. Помимо осмотра и сбора анамнеза сразу при поступлении проводят инструментальные исследования - рентгенографию позвоночника в двух стандартных проекциях и КТ позвоночника.

При поступлении особое внимание следует уделить механизму травмы и жалобам больного. Некоторые пациенты получают травму при простом поднятии тяжести, когда «мягкое» остеопорозное тело позвонка не выдерживает нагрузки и происходит перелом. Однако нередко пациенты поступают после ДТП и падений с высоты.

Следует сразу отметить, что патологический характер данные повреждения носят условно, так как у большинства пострадавших имеет место типичный механизм травмы, характерный для данного вида повреждений, и лишь при дальнейшем обследовании выявляется остеопороз, который явился предрасполагающим фактором.

Во всех группах преобладал бытовой характер травмы - в 1 группе-12 (60%) пациентов, во 2-ой - 10 (50%), в третьей-11 (55%).

Вторым по распространенности механизмом травмы является ДТП (соответственно 6,7 и 8 человек).

ТаблицаЗ

Причины переломов__

1 группа (оперированн ыеполыми винтами) 2 группа ( ущогоуровнева я стабилизацией) 3 группа (стабилизация «лепестковым и» винтами) Всего

Число больных 20 20 20 60

Бытовая травма 14 (70%) 16(80%) 17(85%) 47 (78,3%)

ДТП 4 (20%) 3 (15%) 2 (10%) 9 (15%)

Спортивная травма 2 (10%) 1 (5%) 1(5%) 4 (6,7%)

Как видно из таблицы, во всех трех группах основной причиной переломов явилась бытовая травма.

Главное, на что надо обращать внимание, это возраст больного и наличие климактерического периода (у женщин), а также имеют значение перенесенные в анамнезе гинекологические операции (резекция яичников). В нашем исследовании 37 (80,4%) женщинам в анамнезе выполнены гинекологические операции - 13(86,7%) в 1 группе, 11(68,8%) - во 2 группе и 13(86,7%) - в 3 группе.

При обязательном неврологическом обследовании у большинства пациентов был выявлен болевой корешковый синдром в виде иррадиирующих болей, двигательных нарушений не было ни у одного из пострадавших. По классификации ASIA все больные были отнесены к группе Е.

При подозрении на перелом позвоночника все пострадавшие в горизонтальном положении отправлялись на рентгенологическое обследование.

Во время рентгенографии позвоночника помимо перелома выявляют типичные признаки, позволяющие заподозрить остеопороз.

Как правило, перелом при остеопорозе носит компрессионнооскольчатый характер, что во многом зависит от механизма травмы.

Смежные позвонки выглядят «двояковогнутыми», что является типичным признаком остеопороза (симптом «рыбьих» позвонков).

При компьютерной томографии можно оценить стабильность перелома в зависимости от количества и качества поврежденных структур позвонка, наличие компрессии дурального мешка и наличие остеопороза, без определения его степени выраженности.

КТ-исследование проводилось с шагом 2,5мм с возможностью проведения трехмерной реконструкции.

При исследовании можно выявить наличие отломков тела позвонка, суживающих позвоночный канал, степень сужения канала, перелом суставных отростков и дужек позвонков, определить деформацию позвоночника. Таблицаб

Степень сужения позвоночного канала

1 группа (оперированн ые полыми винтами) 2 группа ( многоуровнева я ;табилизациея) 3 группа (стабилизация «лепестковым и» винтами) Всего

Число больных 20 20 20 60

Нет 3 (15%) 11 (55%)* 12 (60%)* 26 (43,3%)

1/3 8 (40%) 8 (40%) 8 (40%) 24 (40%)

1/2 9 (45%) 1 (5%)* . * 10(16,7%)

* достоверные различия по сравнению с 1 группой, р<0,05

Как видно из таблицы, пациенты 1 группы имели более выраженную степень сужения позвоночного канала - у 45% из них оно составляло 1А, тогда как во 2 и 3 группах более чем у половины пациентов позвоночный канал оставался интактным.

В случае сужения позвоночного канала отломком тела более, чем на треть ширины позвоночного канала, необходимо производить декомпрессию нервных структур. Если деформации канала нет, то можно ограничиться стабилизирующей операцией.

При КТ-исследовании можно оценить размеры ножек позвонков,что необходимо для планирования оперативного вмешательства.

Таблица4

Размер ножек позвонков (М±т) _

1 группа (оперированн ые полыми винтами) 2 группа ( многоуровнева я л'абилизациея) 3 группа (стабилизация «лепестковым и» винтами) Всего

Число больных 20 20 20 60

Размер ножек позвонков 6,74±0,04* 6,69±0,05* 7,01 ±0,03 6,81±0,03

* достоверные различия по сравнению с 3 группой, р<0,05

Обязательным обследованием является МРТ вне зависимости от наличия неврологической симптоматики. Обследование выполнялось на аппарате 2,5 ТС.

При МРТ-исследовании можно выявить мягкотканый компонент компрессии дурального мешка, определить взаимоотношение отломков тела позвонка и нервных структур, наличие резервных пространств, а также повреждение смежных межпозвоночных дисков, что в совокупности определяет объем оперативного вмешательства.

Таблица 5. Распределение больных по наличию костных отломков и мягкотканного компонента компрессии. __

1 группа (оперированн ые полыми винтами) 2 группа ( многоуровнева я ;табилизациея) 3 группа (стабилизация «лепестковым и» винтами) Всего

Число больных 20 20 20 60

Наличие отломков 17(85%) 9 (45%)* 8 (40%)* 34 (56,7%)

Повреждени е смежных межпозвонк овых дисков 17(85%) 9 (45%)* 8 (40%)* 34 (56,7%)

* достоверные различия по сравнению с 1 группой, р<0,05

Для определения степени стабильности переломов мы использовали международную классификацию АО, где позвоночный столб условно делится на две колонны. Первую колонну составляют тела

позвонков и соединяющие их межпозвоночные диски, а вторую колонну -межпозвоночные суставы и комплекс заднего связочного аппарата. Нестабильность перелома определяет повреждение заднего комплекса (тип В и С).

В первой группе большинство пострадавших имели нестабильный перелом позвоночника с повреждением как тел позвонков, так и заднего суставносвязочного комплекса. Во 2-ой и 3 -ей группах были пациенты, которых можно было отнести к группе А (компрессионнооскольчатый перелом тела позвонка без повреждения заднего комплекса).

Таблица б.Типы повреждения позвонков по АО.

1 группа (оперированн ые полыми винтами) 2 группа ( многоуровнева я :табилизациея) 3 группа (стабилизация «лепестковым и» винтами) Всего

Число больных 20 20 20 60

А 6 (30%) 13 (65%)* 12 (60%)* 31 (51,7%)

В 14 (70%) 7 (35%)* 8 (40%)* 29 (48,3%)

* достоверные различия по сравнению с 1 группой, р<0,05

Нестабильный характер перелома приводит к деформации позвоночника,что в свою очередь определяет выраженность болевого синдрома в спине. Болевой синдром в спине может зависить от степени остеопороза,которая определяется при денситометрическом исследовании по Т-критерию.

Таблица7

Выраженность боли и величина кифотической деформации до начала

лечения (М±т)

1 группа (оперированн ые полыми винтами) 2 группа ( ушогоуровнева я :табилизациея) 3 группа (стабилизация «лепестковым и» винтами) Всего

Число больных 20 20 20 60

Выраженное ть боли, балл 8,97±0,05 5,06±0,03* 5,02±0,03* 6,35±0,24

Кифотическа я деформация, град. 12,20±0,12 10,01±0,06* 9,87±0,04* 10,69±0,15

Т-критерий -3,10±0,08 -2,91±0,04* -2,88±0,04* -2,96±0,03

* достоверные различия по сравнению с 1 группой, р<0,05

Выраженность болевого синдрома коррелировала с Т-критерием (г=-0,37, р<0.05) и выраженностью кифотической деформации (г=0,94, р<0,05).

Таким образом, на первом этапе при первичной диагностике мы можем определить характер перелома (стабильный или нестабильный), необходимость оперативного лечения, а также заподозрить остеопороз. На этом этапе специфическая терапия остеопороза не проводится, идет подготовка к оперативному вмешательству, если это необходимо. Операция может носить как экстренный характер в случае повреждения, осложненного двигательными нарушениями, так и плановый при неосложненном характере перелома.

При вторичной диагностике мы проводим рентгеновскую денситометрию, при которой можно оценить степень выраженности остеопороза в количественном отношении, определить распространенность остеопороза по отдельным позвонкам, используя Т-критерий, что позволит в последующем разработать оптимальный план лечения.

На этом этапе мы оцениваем необходимость проведения специфической лекарственной терапии остеопороза, составляем план предстоящего оперативного вмешательства с указанием тех позвонков, которые по данным денситометрии являются оптимальными для введения винтов.

Осложнения при проведении транспедикулярной фиксации с использованием полых винтов.

При выполнении транспедикулярной фиксации полыми винтами могут быть осложнения. В основном, все осложнения связаны с введением костного цемента для укрепления винтов и сходны с осложнениями, возникающими при выполнении вертебропластики. Все осложнения можно разделить на несколько групп:

-осложнения, связанные с проведением транспедикулярных винтов, -осложнения, связанные с ведением костного цемента, -общехирургические осложнения

К осложнениям при проведении транспедикулярных винтов относят те случаи, когда транспедикулярный винт повреждает одну из стенок ножки позвонка (чаще медиальную), что может привести к сдавлению нервного корешка или спинного мозга. Таких серьезных осложнений не было ни у одного из наших пациентов. Как правило, если транспедикулярный винт и повреждает частично медиальную стенку ножки позвонка, то это никак не проявляется клинически, но может представлять угрозу попадания костного цемента в позвоночный канал при последующих этапах операции.

Если неправильно рассчитана длина винтов при предоперационном планировании, то степень погружения винтов в тело позвонка может быть

недостаточной, что делает невозможным последующее ведение цемента из-за близости задней стенки тела позвонка.

При ведении костного цемента могут возникать осложнения, которые возникают при выполнении вертебропластики.

Вытекание костного цемента в область межпозвоночного отверстия может вызвать корешковый синдром, связанный с компрессией корешка. Подобного рода осложнений у нас не наблюдалось. Наиболее частым осложнением является попадание костного цемента под переднюю продольную связку при ведении избыточного количества цемента в тело позвонка. Последнее осложнение клинически никак не проявлялось ни в одном из случаев, а в какой-то степени даже способствует более прочному закреплению винта в теле позвонка.

Мы не встречали у пациентов, оперированных по новой методике, легочной эмболии или артериальной гипотензии во время операции.

К последней группе осложнений относят инфекционно-воспалительные процессы, связанные как с самой металлоконструкцией, так и с цементом. Данные осложнения нам удалось избежать благодаря антибиотикопрофилактике в предоперационном и раннем послеоперационном периодах (2г цефтриаксона за час до операции и 1г в первые сутки после операции).

Кровотечение во время операции не превышало допустимых размеров и составляло в среднем 300мл, если не проводилась расширенная декомпрессия нервных элементов.

Осложнения оперативных вмешательств

Таблица 8

Осложнения 1 группа (оперированные полыми винтами) 2 группа (многоуровневая фиксация) 3 группа (стабилизация «лепестковыми» винтами)

Число больных 20(100%) 20(100%) 20(100%)

Миграция костного цемента 3(15%) - -

Инфекционно-воспалительные - - -

Аллергические 1 (5%)

Кровопотеря больше 500мл 1 (5%) 5 (25%) 1 (5%)

Легочная эмболия - - -

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

В результате проведенного исследования удалось выработать четкий алгоритм оказания помощи данной категории больных.

Отсутствие денситометрического исследования резко ограничивает возможности диагностики патологических переломов на фоне остеопороза, затрудняет подбор правильного варианта хирургического лечения, не дает возможности оценивать течение остеопороза в динамике.

Существовавшие ранее методы диагностики переломов позвоночника, такие как рентгенография и КТ, являются недостаточными в случае патологических переломов на фоне остеопороза. Только рентгеновская денситометрия позволяет качественно и количественно определить степень остеопороза, как в целом, так и применительно к отдельно взятым позвонкам, что в свою очередь дает возможность подобрать оптимальные позвонки для введения металлоконструкции при нестабильных повреждениях позвоночника. Для этого используется Т-критерий, который рассчитывается для каждого позвонка.

Существующие методы лечения патологических переломов позвоночника можно разделить на консервативные и оперативные, а последние можно условно разбить на агрессивные и малоинвазивные.

При стабильных переломах хорошо зарекомендовал себя метод вертебропластики. Вертебропластика - это малоинвазивный метод, позволяющий укрепить тело позвонка путем введения костного цемента через небольшой прокол. Но данная методика является непригодной для нестабильных повреждений, особенно когда имеется повреждение задней стенки тела позвонка. Последнее обстоятельство делает возможным попадание цемента в позвоночный канал, тем самым увеличивая риск возможных осложнений.

При нестабильных переломах в последнее время используются транспедикулярные системы с «лепестковыми» винтами, расширяющимися в теле позвонка.

До недавнего времени использование металлоконструкций при остеопорозе считалось опасным ввиду возможных осложнений, прежде всего миграции фиксатора. «Лепестковый» винт укрепляется в остеопорозном теле позвонка за счет расклинивания лепестков. Однако это приводит к дополнительной травматизации губчатой кости и риску последующей миграции всей металлоконструкции.

Кроме того, данная категория винтов имеет существенные ограничения при использовании - минимально допустимый размер ножки позвонка составляет 7мм.

Другим вариантом укрепления металлоконструкции является увеличение числа блокируемых сегментов и изменение способа проведения транспедикулярных винтов. С этой целью используют стандартные транспедикулярные системы, распространяющиеся на

несколько смежных сегментов, и при этом винты вводятся, по возможности, бикортикально.

Существенным недостатком данной методики является большая операционная рана и ограничение нормальной биомеханики позвоночника за счет большого числа блокируемых сегментов.

Оптимальным методом хирургического лечения патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза является транспедикулярная фиксация с использованием полых винтов оригинальной конструкции, позволяющих нагнетать через них в тело позвонка цемент. Зацементированные винты держатся в позвонках прочнее, повышая надежность всей фиксирующей системы в целом. При этом используют винты обычного диаметра.

Полые винты можно использовать при Т-критерии -2.

Основным показанием для использования новой методики являются нестабильные патологические переломы грудопоясничного отдела позвоночника со сдавлением нервных структур или без него при установленной по данным денситометрии остеопении или остеопорозе. Данный метод оперативного вмешательства является методом выбора при патологическом характере перелома независимо от степени остеопороза и возраста пострадавших.

Поскольку неврологическая симптоматика у большинства больных была минимальной и представлена в основном корешковьм синдромом, то быстрота и полноценность восстановления больных определялась полноценным регрессом болевого синдрома. При хорошей и полноценной стабилизации позвоночника болевой синдром регрессирует в полной мере и больные быстрее возвращаются к полноценной жизни. Устраняя деформацию позвоночника, мы уменьшаем нагрузку на межпозвоночные суставы и устраняем компрессию корешков, что приводит к хорошему клиническому эффекту в виде быстрой реабилитации.

В основной группе больных, прооперированных с использованием нового метода, болевой корешковый синдром регрессировал в 100 % случаев, что связано с возможностью проводить не только надежную стабилизацию позвоночника, но и дистракционно-реклинирующие манипуляции во время операции.

Во 2-ой и 3-ей контрольных группах динамика регресса болевого синдрома была не столь выраженной и составила от 5 баллов до 3-4 баллов по визуальной аналоговой шкале.

Полноценный регресс болевого синдрома в спине зависит не столько от степени остеопороза, сколько от возможности адекватно и полноценно исправить деформацию позвоночника и создать предпосылки для хорошего спондилодеза.

Динамикаболевого синдрома находилась в прямой корреляции с динамикой кифотической деформации (г=0,97, р<0,05).

Рисунок 1

Динамика болевого синдрома (ВАШ).

В отдаленные сроки после операции может произойти частичная потеря коррекции деформации,что связано с повреждением смежных межпозвоночных дисков или частичным «проседанием»

позвонков,вследствие прогрессирования остеопороза.

Рисунок 2

Динамика кифотической деформации

Для получения хорошего результата лечения необходимо четко оценить ожидаемый эффект, который больной будет ощущать. На конечный результат лечения могут повлиять различные факторы в виде сопутствующих заболеваний и даже психологический фактор. К моменту возникновения остеопороза у больных может возникнуть стойкий болевой синдром, связанный с остеохондрозом, артрозом суставов. Поэтому перед операцией очень важно . полноценно оценить анамнез больного, отдифференцировать истинный корешковый синдром от невертеброгенных болей и разъяснить пациенту, что произойдет с ним после операции и какой компонент болевого синдрома удастся ликвидировать. Хорошо подобранная лекарственная терапия остеопороза позволит избежать возможных осложнений в виде миграции металлоконструкции.

Поэтому к работе с такими пациентами должны активно привлекаться- врачи смежных специальностей - эндокринологи и ревматологи;

При обследовании пациентов с остеопорозом очень важно прогнозировать риск возможных переломов в смежных со сломанным сегментах позвоночника. При Т-критерии ниже -3 риск перелома резко возрастает, поэтому для укрепления тела позвонка можно использовать процедуру вертебропластики.

Очень важным показателем адекватного хирургического лечения является ранняя активизация больных, что определяется надежностью фиксации позвоночника.

В 1 группе больные активизировались на 3-4 сутки после операции. В контрольных группах сроки активизации удлинялись из-за большей травматичности операций и исходя из субъективного состояния пациентов.

Многие пациенты из 1 группы в течение 4-6 месяцев возвращались к активной трудовой деятельности, не испытывая дискомфорта в спине.

Самый отдаленный катамнез составил 2 года. Пациентка перенесла операцию в 2004 году. Через 2 года чувствует себя хорошо, болевой синдром в спине не беспокоит, активно передвигается. На контрольных рентгенограммах грудопоясничного отдела позвоночника - сросшийся перелом Ы позвонка, стояние системы удовлетворительное.

С учетом полного и быстрого регресса болевого синдрома в спине, быстрой активизации больные быстрее возвращаются к труду, хорошо проходят социальную адаптацию.

Применение новой методики позволяет комплексно решить как ортопедическую проблему, так и подобрать необходимую лекарственную терапию для повышения костной плотности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

.Больная Н,65 лет, И.Б.№25643, находилась на лечении в нейрохирургическом отделении ГКБ №67 с 10.10.05 по 25.10.05.

Травма в ДТП-была пассажиркой, сразу доставлена каретой СМП в приемное отделение травмы. При поступлении жалобы на боли в области поясницы, усиливающиеся при поворотах.

При осмотре выявлена обширная подкожная гематома поясничной области, резкая болезненность при пальпации остистого отростка ЬЗ.

При рентгенографии поясничного отдела позвоночника выявлен нестабильный перелом ЬЗ типа В (по классификации АО).

Неврологически у больной имеет место корешковая симптоматика в виде иррадиирующих болей й преходящее расстройство мочеиспускания.

На рентгенограммах определяется компрессионнооскольчатый перелом ЬЗ.

Рис.№3.Спондилограммы больной Н.Компрессионный перелом ЬЗ.

Во время КТ-исследования выявлена компрессия дурального мешка отломком задневерхнего края тела ЬЗ с сужением позвоночного канала до 1\2

Рис.№4 КТ больной Н до операции. Сужение позвоночного канала отломком тела ЬЗ.

При денситометрическом обследовании выявлен остеопороз, наиболее выраженный в позвонке Ь2 (Т-критерий-3,5).

Больная перенесла в прошлом операцию-резекцию яичников, по поводу чего наблюдалась у гинеколога и эндокринолога.

Учитывая нестабильный характер перелома, выставлены показания для стабилизирующей операции-транспедикулярной фиксации Ь2-4 полыми винтами и вертебропластики.

15.10.05 произведена операция-ламинэктомия ЬЗ,передняя декомпрессия дурального мешка и транспедикулярная фиксация Ь2-4 полыми винтами. Больная активизирована в корсете на 3-е сутки после операции. Проведен курс ЛФК, назначена терапия остеопороза.

Неврологическая симптоматика регрессировала в ближайшем периоде после операции. При контрольной КТ-графии степень декомпрессии удовлетворительная, ось позвоночника правильная..

Рис.5.КТ-контроль после операции. Произведена передняя декомпрессия дурального мешка на уровне ЬЗ.Позвоночный канал свободный. Ось

Рис.№б.Контрольная рентгенография поясничного отдела позвоночника больной Н после операции.

Через год произведена контрольная рентгенография поясничного отдела позвоночника-отмечается спондилодез на уровне перелома, ось позвоночника удовлетворительная.

ВЫВОДЫ

¡.Существующие методы винтовой стабилизации позвоночника имеют различные недостатки:

-«лепестковые» винты имеют широкий диаметр от 7 до 8 мм, что не всегда соответствует стандартным размерам ножки позвонка,

-многоуровневая стабилизация позвоночника приводит к распространенному артродезу с ограничением подвижности позвоночника.

2. Разработан оптимальный метод хирургической стабилизации патологических . переломов позвоночника на фоне остеопороза с использованием полых винтов оригинальной конструкции с дополнительным укреплением их костным цементом.

3.Разработанная нами схема обследования,включающая денситометрическое исследование, позволяет выделить группы больных, нуждающихся в применении стабилизации позвоночника полыми винтами с цементной фиксацией.

4. Транспедикулярная фиксация с использованием полых винтов показана во всех случаях патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза при Т-критерии меньше -2.

5. После стабилизации позвоночника полыми винтами регресс болевого синдрома в спине отмечен во всех случаях. В отдаленном периоде у 100% больных отмечено удовлетворительное стояние системы,правильная ось позвоночника и признаки консолидации костной ткани в зоне перелома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обращении пациентов с травмой позвоночника к неврологам и нейрохирургам необходимо тщательно учитывать анамнестические данные, результаты неврологического

осмотра,своевременно проводить денситометрию для подтверждения остеопороза.

2. При проведении обследования в специализированных отделениях необходимо выделять группы больных,нуждающихся в проведении стабилизирующей операции на позвоночнике.

3. Всем пациентам с патологическими нестабильными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза,вне зависимости от его степени, показано проведение стабилизирующей операции с использованием полых транспедикулярных винтов с дополнительным укреплением костным цементом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Дзукаев Д.Н.,Семченко В.И.,Древаль О.Н. Новые технологии в лечении патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза// «Вопросы нейрохирургии» ,№3.

2.Семченко В.И.,Заварухин В.Б.,Древаль О.Н. Хирургическое лечение патологических переломов позвоночника// Материалы IV съезда нейрохирургов Украины,К,2008-стр-60-63.

3. Российский патент на изобретение «Устройство и способ проведения стабилизирующей операции на позвоночнике при остеопорозе» №2285483, приоритет изобретения 25 ноября 2004 года).

Заказ №1039. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Семченко, Виталий Игоревич :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. 4

ГЛАВА 1. Современные проблемы клиники, диагностики и лечения больных с патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза.

1.1. Эпидемиология повреждений позвоночника на фоне 9-10 остеопороза.

1.2. Этиопатогенез остеопороза 10

1.3. Диагностика патологических переломов позвоночника на фоне 20-30 остеопороза.

1.4. Методы лечения патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза.

1.4.1 Перкутанная вертебропластика. 31

1.4.2 Транспедикулярная фиксация.38

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений.42

ГЛАВА 3. Диагностика патологических переломов позвоночника 50на фоне остеопороза.

3.1 Методы исследования.

3.2. Диагностический алгоритм обследования больных с ^ ^ патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза

ГЛАВА 4 Хирургическое лечение больных с 61-73 патологическими переломами позвоночника на фоне остеопороза

ГЛАВА 5. Результаты лечения.73

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Семченко, Виталий Игоревич, автореферат

На сегодняшний день существует необходимость обобщения методов диагностики и внедрения новых современных способов лечения патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза с целью обеспечения преемственности и своевременности оказания медицинской помощи данным пациентам.