Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эрозивно-язвенные повреждения желудочно-кишечного тракта у обожженных

РГБ ОД

1 7 ИЮЛ 2(Ш

На правах рукописи

МАРЫШЕВА Татьяна Евгеньевна

ЭРОЗНВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ОБОЖЖЕННЫХ.

14.00.27 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой сгепени кандидата медицинских наук

ТУЛА - 2003г.

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения Тульско! области «ТУЛЬСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА» и на кафедре хирургических болезней №2 ТулГУ.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Александр Агубечировнч Хадарцев доктор медицинских наук, профессор Евгений Николаевич Матчин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Петрович Сажнн доктор медицинских наук, профессор Михаил Эдуардович Соколов

Ведущая организация - НИИ Трансплантологии и искусственных органе МЗиМПРФ

Защита диссертации состоится « Ь » ^ 2003 года в « И » чао на заседании диссертационного совета К 212.271.01 при Тульскс государственном университете по адресу: 300600, г.Тула, Болдина, 128.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТулГУ, пр-т Ленина, 92. Автореферат разослан « /А.» & ^_2003г.

Ученый секретарь диссертационного совета -

кандидат медицинских наук, доцент О Н. Борисова

В последние годы возрастает интерес к острым эрозивно-язвенным товреждениям желудочно-кишечного тракта при различных клинических ;остояниях в связи с их учащением, трудностью своевременной диагностики, иалой эффективностью консервативного и оперативного лечения (Румянцев 3 В., 1981; Агеев А.К., 1984, Курыгин A.A. и соавт., 1990; Яремчук А Я., Зотов 4.С., 2001; Тверистнева Л.Ф. и соавт., 2002; Becker et al., 1979; Bell et al., 1981; Groeger et al., 1982, Hall et al., 1984; Cioffi et al., 1994 ).

Особый практический интерес представляют эрозивно-язвенные поражения у обожженных (Каем Р.И.,1972; Хохоля В.П., Котюк В.В , 1980; Вихриев Б.С., 1985; Воздвижинский С.И. и соавт., 1997; Смирнов C.B. и соавт. 1998; Sevitt, 1967; Muir, Jones, 1976; Proitt et al., 1984; Zhou et al., 1993).

Из всех осложнений, развивающихся у ожоговых больных, осгрые эрозивно-язвенные повреждения желудочно-кишечного тракта остаются самой серьезной хирургической проблемой. Изучение медицинской литературы по этой теме показывает, что при обширных ожогах они являются третьей по счету главной причиной смертельных исходов после сепсиса и шока (Kolar et al., 1971 ; Hajek et al., 1973).

Как правило, эти изменения протекают бессимптомно или вызывают нехарактерные жалобы. Поэтому прогнозирование и ранняя диагностика эроэивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у обожженных весьма актуальны.

Наряду с вопросами неотложной диагностики пристально изучаются и различные аспекты возникновения и развития эрозивно-язвенных повреждений. Все яснее определяется роль портальной гилертензии в генезе желудочно-кишечных изъязвлений. Уменьшение венозного кровотока через печень ведет к задержке крови в сосудах портальной системы. Патологическое депонирование крови в портальном русле препятствует ее оттоку из органов брюшной полости, вызывая их функциональные и структурные нарушения, вплоть до некрозов.

Не совсем ясными продолжают оставаться взаимоотношени портального кровотока с печеночным лимфообращением у обожженных, хот нарушения лимфообращения в печени имеют определенное патогенегическо значение в портальной гипертензии. Без участия лимфатической систем! нельзя себе представить портальной гипертензии.

Роль иммунологических нарушений при ожоговой болезни стал, предметом активного изучения в последние годы. Вместе с тем;в доступно! литературе нет работ, посвященных состоянию гуморального и клеточной иммунитета у ожоговых больных с острыми изъязвлениями желудочно кишечного тракта. Изучение этого вопроса в свете современны? представлений о роли иммуноглобулинов и функций Т-лимфоцито£ представляется весьма существенным не только в теоретическом аспекте объяснения механизмов возникновения острых изъязвлений желудочно-кишечного тракта у обожженных, но и в практических целях усовершенствования методов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения.

До настоящего времени нет диагностических тестов, позволяющих адекватно оценивать тяжесть интоксикации у тяжелообожженных при различных осложнениях ожоговой болезни, поэтому выбор точных методов диагностического тестирования для оценки степени интоксикации у обожженных с острыми эрозивно-язвенными повреждениями желудочно-кишечного тракта с целью прогнозирования исхода заболевания и своевременного определения показаний к дифференцированному назначению эфферентной терапии имеет большое значение в дальнейшем совершенствовании лечения тяжелообожженных.

Цель исследования.

Разработать мероприятия, направленные на улучшение диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного траста у обожженных.

Основные задачи исследования.

1. Установить закономерность и частоту развития острых

гастродуоденальных изъязвлений у обожженных в зависимости от тяжести термического поражения и периода ожоговой болезни.

2. Исследовать роль портальной гемодинамики в возникновении эстрых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта у тоожженных и разработать мероприятия для устранения выявленных трушений

3. Изучить роль наружного отведения лимфы из грудного шмфатического протока в регуляции гемо- и гидродинамики у больных с розивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта в целях юрмализации портальной и спланхнической микрогемо- и шкролимфоциркуляции.

4. Выявить прогностический уровень сывороточных ммуноглобулинов и Е-розеткообразующих клеток в крови у ожоговых ольных с острыми эрозивно-язвенными повреждениями желудочно-ишечного тракта и наметить пути его коррекции.

5. Определить точные методы диагностического тестирования гепени эндогенной интоксикации у обожженных с острыми 1стродуоденальными изъязвлениями.

Научная новизна.

Научная новизна заключается в прижизненном эндоскопическом .мвлении острых изъязвлений желудочно-кишечного тракта у ожоговых >льных, частоты их развития в зависимости от тяжести термического >ражения, стадии ожоговой болезни, показателей портальной гемодинамики давления в грудном лимфатическом протоке. В изучении содержания шороточных иммуноглобулинов и Е-розеткообразующих клеток в крови у ожженных, в выявлении высокой степени корреляции уровня А

иммуноглобулина- и количества Т-лимфоцитов с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте, в изучении динамики содержания иммуноглобулинов и Е-розегкообразуйощих клеток под влиянием различных методов лечения.

Научная новизна заключается также в исследовании влияния портальной гемодинамики и наружного отведения лимфы из грудного лимфатического протока (ГЛП) на нормализацию спланхнического кровообращения и инволюцию острых язв и эрозий. В разработке и применении лечебных мероприятий, направленных на устранение выявленных нарушений с помощью внутрипортальных введений лекарственных средств и наружного отведения лимфы из ГЛП под динамическим контролем фиброгастродуоденоскопии. В использовании новейших методов диагностического тестирования при оценке тяжести эндогенной интоксикации у ожоговых больных с острыми гастродуоденальными изъязвлениями желудочно-кишечного тракта.

Практическая ценность.

Практическая ценность заключается в установлении частоты развития острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта } ожоговых больных, в объяснении механизма их развития изменением уровт иммуноглобулина» А и количества Т-лимфоцитов, нарушением портального * спланхнического крово- и лимфообращения, нарастанием уровня эндогенно» интоксикации, определяемого новейшими методами диагностическогс тестирования, в разработке и применении лечебных мероприятий направленных на устранение выявленных нарушений под динамически?* контролем эндоскопического исследования.

Внедрение результатов работы.

Материалы и результаты исследования внедрены в практику работь ожогового и реанимационного отделений Тульской областной больницы хирургического и реанимационного отделений детской областной больницы

а также в учебный процесс при обучении студентов на кафедре хирургический болезней медицинского факультета Тульского государственного

университета.

Апробация материалов работы. Основные положения и результаты диссертации были представлены, доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «50 лег сотрудничества Московской медицинской академии им. И М. Сеченова и департамента здравоохранения администрации Тульской области» (Тула, 1997), 2 Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи» (Саратов, 1998), Международное конгрессе «Комбустиология на рубеже веков», (Москва 200$ на совместной конференции кафедры хирургических болезней №2 и ГУЛ НИИ «Новых медицинских технологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объект н методы исследования.

Проведен анализ клинических наблюдений и лабораторно-инструментальных исследований у 331 больного в возрасте от 1 года до 85 лет с обширными (на площади от 10% до 65% поверхности тела) ожогами. Мужчин было 216 (65,25%), женщин 115 (34,75%). Средний возраст для мужчин составил 31,7 лет при средней площади ожогового поражения 30,8% поверхности тела. Средний возраст для женщин был 46,0 лет, средняя площадь ожогового поражения составила 36,8% поверхности тела

Проведен ретроспективный анализ 138 историй болезни и протоколов вскрытий 138 умерших от термической травмы в ожоговом отделении Тульской областной больницы за период с 1993 по 1996 гг. При обследовании больных с эрозивно-язвенными поражениями изучали анамнез заболевания, течение, частоту их возникновения в зависимости от тяжести термического поражения,своевременности и адекватности проводимой терапии.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование осуществлялось

фиброгастродуоденоскопом GIF-P20 и GIF-Х^^фирмы «Olympus». Во время эндоскопического исследования отдельным больным прицельно брали биоптаты в зоне язв и эрозий.

Комплексному исследованию подвергали кровь из- портальной системы, лимфу из ГЛП. В динамике проводили портотонометрию и лимфотонометрию в главном лимфатическом коллекторе с определением прессорного градиента в устье ГЛП, реогепатографию.

В динамике рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калиф (1941), спектрофотометрическим способом на СФ-26 определяли уровень молекул средней массы (МСМ) (Габриэлян Н.И., 1985) Для оценки состояния детоксикационной функции печени флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-01 ЗОНД определяли эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) и рассчитывали связывающую способность плазмы (Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е. 1991),

Функциональная активность гуморального иммунитета оценивалась по концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов А, G, М. Количественное определение иммуноглобулинов проводили методом простой радиальной иммуиодиффузии по Manchini et al. (1965) Процентное и абсолютное количество Т-клеток определяли методом спонтанного розеткообразования по Jondal et al. (1972) в модификации П.Д Зуева с соавт. (1978). Для определения B-лимфоцитов применяли метод Mendes et al. (1973) с дополнениями P.B. Петрова с соавт. (1985)-Число О-лимфоцигов косвенным способом по методу Froland, Natvig (1973) путем вычитания Т- и В-лимфоцитов от 100%. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля.

При эндоскопическом исследовании у больных с обширными ожогами острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта встречаются в 24,5% наблюдений. В группе больных, без профилактических мероприятий частота эрозивно-язвенных поражений составила 38,5%. В

руппе больных, которым проводились профилактические мероприятия >фферентные методы детоксикации, ингибиторы Н+ - К+ - АТФазы ,

локаторы гистсгмииовых Н2 рецептаров) частота их снизилась до 7,4%.

Проведенное нами у 23 больных с глубокими ожогами на площади от 0£цо 60% поверхности тела бужирование и катетеризация пупочной вены с дновременным дренированием ГЛП выявили взаимосвязь давления в тавном лимфатическом коллекторе и пупочной вене. Показатели гидро- и :модинамики в момент канюляции ГЛП и после наружного отведения лимфы з ГЛП представлены в таблице 1

Таблица №1.

Показатели гидро- и гемодинамики при дренировании ГЛП.

Исследуемые величины Перед дренированием ГЛП После дренирования Р

Давление в ГЛП 396,4±11,0 228,0*32,0 <0,01

[ортальное давление (мм. Вод. ст.) 187,0+21,0 128,0+11,0 <0,05

Савальное давление (мм. Вод. ст.) 36,0±6,0 83,0±11,0 <0,01

Портокавальный градиент (мм. вод. ст.) 141,0±23,0 48,0113,0 <0,01

Наши исследования показали, что уже в ранней стадии ожоговой шезни значительно страдает печеночный кровоток, о чем свидетельствовало шьпленное портальное давление, оно колебалось от 135 до 240 мм вод ст в висимости от тяжести ожогового поражения и в среднем равнялось 7,0±11,0 мм вод. ст., при этом величина давления в ГЛП в среднем была 6,4±11,0. Величина кавального давления в нижней полой вене на уровне чени колебалась от 0 до 115 мм вод. ст. и в среднем составила 36,0±6,0 мм д. ст., что указывало на значительное депонирование крови в патопортальной системе и нарушение кровотока в печеночном отделе ртального русла. При эндоскопическом исследовании визуальный осмотр

слизистой оболочки желудка и луковицы 12-перстной кишки позволил выявить значительные макроскопические изменения, проявляющиеся отеком, очаговой гиперемией, подслизистыми кровоизлияниями,у всех больных •

Вследствие венозного застоя в портальной системе возникали функциональные и морфологические изменения желудочно-кишечного траста, приводящие к нарушению барьерной функции кишечника и проникновению микрофлоры в кровь.

Проведенные нами бактериологические исследования крови, взятой из портальной системы через ре канализированную пупочную вену, показали в 21% наблюдений присутствие кишечной палочки.

Для предупреждения или уменьшения функциональных и структурных нарушений органов брюшной полости доказана эффективность внутрипортальных инфузий через реканализированную пупочную вену (100150 мл 0,5% раствора новокаина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, введение реополиглюкина 5,7- 11,4 мл\кг с гепарином, а-токоферола 0,02-0,04 мл\кг). Особенно эффективными оказались внутрипортальные переливания артериальной крови (взятой у родителей тонкой иглой из бедренной артерии) и прямые гемотрансфузии. Внутрипортальный путь явился эффективным путем регионарного подведения антибиотиков. Указанный путь позволял действовать на микрофлору, мигрирующую из желудочно-кишечного тракта. Высокая концентрация антибиотиков в гепатопортальном русле, создаваемая за счет регионарного подведения, способствовала проникновению их в лимфатическую систему печени, а, следовательно, и в ГЛП, поскольку 60-80% лимфы, содержащейся в главном лимфатическом коллекторе, оттекает от печени. Внутрипортальный путь введения антибиотиков создавал хорошие условия для целенаправленного воздействия на микрофлору, мигрирующую по главному лимфатическому коллектору.

Проведен анализ изотопных гепато грамм у 19 больных с острыми лзъязалениями желудочно-кишечного тракта. Десяти больным проводилось

грансумбиликальное подведение лекарственных средств, девяти в подключичные 1 бедренные вены.

Период максимального накопления индикатора в печени, начало, жончание и продолжительность плато у больных с трансумбилшсальным тодведением лекарственных веществ к печени был достоверно короче, чем в руппе больных, которым инфузионно-трансфузионная терапия проводилась в юдключичные и бедренные вены. Это указывало на быстрейшее восстановление функциональной активности полигональных клеток печени под действием 1егионарного подведения лекарственных средств на фоне комплексной терапии.

Сравнительные результаты исследования представлены графически

«с. 1,2).

; ; ; : ■ ! ; • ; | 1 <■/ . ' 1. : (Лисс^Л у /г [ * ' ; : . ЕГ ; Рис. 1. Вид изотопной гепатограммы у больного с введением лекарственных средств в обычные вены.

Рис. 2. Вид изотопной гепатограммы у больного с регионарным подведением лекарственных средств непосредственно к печени через реканализированную пупочную вену.

Наиболее, эффективным оказалось внутрипортальное введени лекарственных средств с наружным отведением лимфы из ГЛП.

Проводя морфологические исследования прижизненных пунктато печени) нами установлено, что в первые сутки после ожога у все обследованных обнаруживался отек паренхимы и субкапсулярного ело печени. На гистологических препаратах хорошо прослеживались явлени лимфостаза, образования больших застойных лакун в лимфатическог коллекторе. Дольчатое строение печени и трабекулярное строение доле нарушалось за счет дискомплексации печеночных балок (рис.3).

Рис. 3. Патологогистаг гическое исследование 4843, больного Б...,51 на 6 день после ожс перед дренирован» ГЛП.

Рис. 4. Патологогистол гическое исследование 4562, больного Б.„ 51 через 5 дней пос дренирования ГЛП наружного отведен: лимфы из главно лимфатического коллектора.

Своевременное отведение лимфы из ГЛП устраняло застой в печени. Прижизненная пункционная биопсия печени на 3-5 день после дренирования

ГЛП с последующим гистоморфологическим исследованием показала, что, устраняя застой лимфы в печени, лимфатикостомия способствовала интерстициальной дегидратации печени( «высушивала» пространства Диссе и Малла Эндотелий капилляров, отслоенный от поверхности печеночных балок до наружного отведения лимфы из ГЛП, после дренирования тесно прилегал к поверхности печеночных балок. Восстанавливалась архитектоника печеночных балок. Наружное отведение лимфы в комплексном лечении обожженных устраняло микроциркуллторные нарушения в печени, а, следовательно, и портальной системе (рис 4).

Ожоговая травма приводит к значительному снижению общей иммунологической реактивности у обожженных (Асланян А. А. и соавт., 1990; Blank, 1984; Pruitt, 1984),к нарушению гуморальных (Панченков Н.Р.и соавт., 1976) и клеточных факторов иммунитета (Casson et al., 1968; Renoux et al., 1979).

Нами осуществлено параллельное определение количественных параметров иммунологическеих механизмов у больных с эрозивно-язвенными повреждениями, сопоставление их концентрации с контрольной группой здоровых доноров и ожоговых больных без патологических изменений в желудочно-кишечном тракте, изучение динамики содержания иммуноглобулинов и Т-розеткообразующих лимфоцитов у больных с эрозивно-язвенными повреждениями и без таковых под влиянием различных методов лечения.

Уровень гуморального и клеточного иммунитета в сравниваемых группах ожоговых больных представлен в таблице 2 .,

Как представлено в таблице 2, в группе больных с эрозивно-язвенными изменениями прослеживается статистически достоверное (Р<0,01) снижение IgG и IgA с одновременным незначительным повышением IgM.

Особенно заметное снижение отмечалось со сторона 1§А как в сравнении с группой здоровых доноров, так и в сравнении с группой больных, не имеющих острых эрозивно-язвенных поражений. По мере выздоровления происходит нормализация уровня и в то время, как уровень у больных с изъязвлениями в желудочно-кишечном тракте даже перед выпиской из стационара не достигает нормальных величин. Это указывает на определенную предрасположенность людей с дефицитом 1цА к острым эрозивно-язвениым повреждениям желудочно-кишечного тракта.

Общее и относительное количество Т-лимфоцитов в периферической крови ожоговых больных обеих групп было сниженным в сравнении с контрольной группой доноров, причем у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями снижение уровня Т-лимфоцитов было существенным и достоверным (Р<0,01) и в сравнении с больными, не имевшими изъязвлений в желудочно-кишечном тракте.

Общее и относительное количество активных Т-лимфоцитов в периферической крови было повышено в сравнении с контрольной группой доноров. В группе больных с изъязвлениями количество активных Т-лимфоцитов было достоверно выше (Р<0,01), чем у пациентов, не имеющих изъязвлений.

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов у 15 больных с острыми язвами и у 31 - с острыми эрозиями не выявило достоверного различия в их уровне, что подтверждает концепцию, согласно которой острые эрозии и язвы - разные формы одного и того же процесса.

В результате изучения гепатопортальной гемодинамики доказаны значительные расстройства воротного кровообращения и кровоснабжения печени у тяжелообожженных (Пекарский Д.Е., Шалимов А.А., 1976; Атясов Н. И. и соавт,1994; Матчин Е.Н.,1994)чПри этом страдает функция печени как органа ЮС. Возникает депрессия защитных механизмов организма. Все это

Таблица 2.

Состояние гуморального и клеточного иммунитета в сравниваемых группах ожоговых больных.

Показатели иммунитета Контроль Больные, не имеющие изъязвлений в желудочно - кишечном тракте Больные с острыми изъязвлениями в желудочно-кишечном тракте

М±ш М±т Р. М±т Р. Рг

в мг % 1275±34,1 1061±58,2 <0, 001 1032,3±69 <0,001 <0,05

]§А в мг% 176,6±8,5 225,5±3,1 <0,001 123,0*3,4 <0,001 <0,001

в мг% 133±8,8 118,7±4,3 <0,05 155,6±4,7 <0,05 <0,05

Т-лимфоциты

Число в 1 мкл. 1560±24 1369*33,1 <0,01 1204±4,1 <0,01 <0,01

% 73±8,3 67,7±7,3 <0,05 55±1,8 <0,01 <0,05

Активные Т-

лимфоциты

Число в 1 мкл 503,1±12,1 590±14,3 <0,01 694±20,1 <0,001 <0,01

% 23,6±1 27,9±4,6 <0,05 31±7,8 <0,05 <0,05

Примечание: Р1 - достоверность различия в сравнении с нормой;

Р2 - достоверность различия в сравниваемых группах ожоговых больных.

позволяет считать целесообразным применение при ожоговой болезни стабилизаторов, влияющих на биологически активные вещества и мембраны клеток. Мембраностабилизирующим действием обладают ингибиторы трипсии-калликреиновой системы (отечественный препарат - ингидрил, ■ коммерческие - трасилол, контрикал, гордокс), сыворотка реконвалесцентов, антиоксиданты-дибунол, а-токоферол ( Акажданов М.И., Кузин М.И., 1981).

Нами проведен анализ двух групп больных, одна из которых (18 обожженных) в процессе лечения указанные препараты не получала, вторая группа (11 больных) получала контрикал или гордокс, а 7 человек из них получали сыворотку реконвалесцентов в дозе от 150 до 600 мл. Уровень сывороточных иммуноглобулинов для обеих групп перед назначением антиоксидантов составил: для Ig G 635±27,2 мг%, для IgA - 184,6±5,2 мг%. На 10-14-ый день концентрация IgG для обеих групп составила 1208,6±58,2 мг%, причем/для группы больных,получавших мембраностабилизирующие средства/ содержание иммуноглобулинов достигло 1298,7±49,2 мг%. Для группы больных без мембраностабилизирующих средств уровень IgG достоверно (Р < 0,01) был ниже и равнялся 1007,8±42,1 мг%.

Если уровень иммуноглобулина А в первые дни ожоговой болезни в наших наблюдениях был выше, чем в контрольной группе здоровых доноров и равнялся 184,6=Ь5,2 мг%, то на 10-14-ый день концентрация иммуноглобулинов для группы больных f лечившихся мембраностабилизирующими средствами, достоверно не изменялась и достигала 176,4±8,3 мг%, в то время как в группе больных, не получавших антиоксиданты s у 10 больных содержание иммуноглобулина А достигло 322,2±21мг%, течение ожоговой болезни у них осложнилось пневмонией, а у оставшихся 8 уровень иммуноглобулина А снизился до 129,5±32 мг%. В группе больных со сниженным уровнем иммуноглобулина А у всех при эндоскопическом исследовании выявлены эрозивно-язвенные повреждения.

16

Все более широкое применение находит метод лечения различных патологичекских состояний кислородом под повышенным давлением. Однако

механизм лечебного действия гипербарической оксигенации (ГБО) при тяжелых ожогах остается недостаточно изученным. Особый интерес представляет вопрос о влиянии ГБО на иммунологические процессы у ожоговых больных.

У 11 пациентов со сниженной иммунологической реактивностью, резистентных к обычной терапии, нами проводилась ГБО в барокамере типа « Ока-МТ». Создаваемое давление в ней колебалось от 1,6 до 2 атр^количество сеансов на одного больного - от 4 до 16 на курс лечения.

Обследовано 27 ожоговых больных. Наши исследования показали, что у 11 больных со сниженной иммунологической реакцией, резистентных к обычной терапии, своевременное включение ГБО в комплекс лечения вело к достоверному увеличению тех классов иммуноглобулинов, исходный уровень соторых был снижен: О с 1024±28 до 1285±37 мг%, - с 98±13 до 129±12 мт% ,У 8 больных отмечена способность ГБО понижать уровень шмуноглобулинов : с 1498±43 до 1246±36 мг%, с 318±19 до 143±21 1г%. Под воздействием ГБО отмечалось нарастание розеткообразующих меток и увеличение общего количества лимфоцитов, если исходный их ровень был снижен. Т-лимфоцитов - с 868±23 до 1570±43 в 1 мкл крови, ктивных Т-лимфоцитов - с 327±23 до 398±17, лимфоцитов - с 1211±23 до 898±58 клеток в I мкл.

Обладая способностью стимулировать гуморальный и клеточный ммунитет, находящийся в состоянии гипореактивности, снижать число Т-¡шфоцитов и уровень иммуноглобулинов при повышенном их содержании, гречисленные мероприятия оказались неэффективными только при очень 13кой иммунологической реактивности у 7 больных, умерших в первые ддии ожоговой болезни. Вызывая сходный иммунологический ответ, (вамизол, антиоксиданты и ГБО на фоне комплексной многокомпонентной

терапии способствуют восстановлению иммунологической реактивности у обожженных.^

Для адекватной оценки разнообразных патофизиологических нарушений и степени интоксикации при тяжелых ожогах необходимы точные методы диагностического тестирования. Разработка критериев тяжести эндогенной интоксикации у тяжелообожженных, определение показаний для дифференцированного назначения эфферентной терапии, объективизация результатов проводимого лечения привели к поиску наиболее оптимальных методов количественного и качественного анализа степени эндогенной интоксикации. Традиционно используемые методы лабораторной диагностики уровня интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень аланин-, аспартатаминотрансферазы, определение мочевины, креатинина, остаточного азота и т.д.) не позволяют объективно оценивать тяжесть состояния пациентов.

Степень токсичности плазмы крови, определяемая большинством авторов по парамецийному времени, также малопригодна для этих целей. По данным Б.С. Рейс и соавт. (1983) токсичность плазмы, оцениваемая по времени гибели парамеций не совпадает с данными биологического тестирования на мышах и не соответствует тяжести состояния больного. Поэтому большой практический интерес представляет способ, предложенный М.Я. Малаховой и соавт. (1989). Он позволяет определить уровень средне-и низкомолекулярных веществ белкового происхождения в плазме и на эритроцитах, отражающий активность протеолитических процессов в организме больного. С целью повышения информативности предлагаемого метода разработаны показатели токсемии, учитывающие одновременно, как уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), так и концентрацию олигопептидов, определяемых в плазме и на эритроцитах после осаждения высокомолекулярных белков методом Ьошу (1951). Индекс токсемии (ИТ), отражающий степень эндогенной интоксикации^ представляет

собой условную величину, рассчитываемую как произведение концентрации (ВНСММ) и олигопептидов в плазме (ИТп) и на эритроцитах (ИТэ). Общая

оценка эндотоксемии производится с помощью индекса интоксикации (ИИ), получаемого при суммировании (ИТп) и (ИТэ)

Нами обследовано 67 больных в возрасте от 5 до 62 лет с глубокими термическими ожогами на площади от 15 до 60% поверхности тела, причемд 18 из них ожоговая болезнь осложнилась острыми эрозивно-язвенными повреждениями желудочно-кишечного тракта. Контрольную группу составили 27 практически здоровых доноров. Сравнительный анализ уровня эндогенной интоксикации в 2-х группах больных с эрозивно-язвенными изменениями в желудочно-кишечном тракте и без них представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Уровень эндогенной интоксикации у больных с эрозивными изменениями в

Показатели интоксикации В группе больных без эрозивно-язвен-ных изменений В группе больных с эрозивно-язвенными изменениями Р

ВНСММ в плазме 13,610,5 30,3±0,2 <0,01

на эритр. 35,28+0,13 33,16+3,0 >0,5

Олигопептиды в плазме 0,92+0,12 1,87±0,4 <0,01

на эритр. 0,97±0,07 1,8710,1 >0,5

Индекс токсемии в плазме 16,3+0,89 57,5±0,4 <0,01

на эритр. 33,0810,30 35,07+0,6 >0,5

Суммарный индекс интоксикации 49,39+1,24 93,6+0,8 <0,01

ЭКА 19,5±0,40 18,7±0,5 >0,5.

ССП 29,5+0,08 28,7+0,3 >0,5

[римечание. 1. ВСНММ, олигопептиды, индекс токсемии и суммарный индекс нтоксикации даны в условных единицах; Р - достоверность разницы между двумя группами.

Как представлено в таблице 3, у больных с эрозивно-язвенными изменениями в желудочно-кишечном тракте в сравнении с контрольной группой больных в 2 раза (с 13,6±0,5 до 30,3±0,2 у.е.) повысился в плазме крови уровень ВНСММ; более чем в 2 раза ( с0,92±0,1 до 1,87±0,4 у.е.) повысился уровень олигопегтгидов, более чем в 3 раза (с16,3±0,89 до 57,5±0,4 у.е.) индекс токсемии в плазме крови. В 2 раза (с 49,39±1,24 до 93,6±0,8 у.е. ) повысился в плазме суммарный индекс интоксикации. В то же время уровень ВСНММ., олигопегтгидов и индекс токсемии на эритроцитах оставался на уровне контрольной группы и достоверно не повышался. Не достоверны были изменения эффективной концентрации альбумина и связывающей способности плазмы.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что эрозивно-язвенные повреждения желудочно-кишечного тракта возникают у обожженных на фоне выраженной эндогенной интоксикации в фазе уже полного насыщения сорбционной емкости эритроцитов токсическими продуктами нарушенного метаболизма при дальнейшем нарастании уровня токсических веществ в плазме.

Несмотря на декомпенсацию сорбционной емкости эритроцитов, нарастание уровня токсических веществ в плазме крови свидетельствует о еще обратимой фазе декомпенсации детоксикационной функции организма и побуждает к поиску более активных методов экстракорпоральной детоксикации.

Только с восстановлением утраченного кожного покрова существенно снижался уровень эндогенной интоксикации. Пластика ожоговых ран с использованием культуры 'фибробластов приводила к достоверному снижению уровня ВСНММ в плазме с 13,б±0,5 до 10,17±0,22 у.е. на эритроцитах с 35,28±0,13 до 31,71±0,17 у.е. в сравнении с дооперационным периодом, к снижению суммарного индекса интоксикации с 49,39±1,24 у.е., к повышению эффективной концентрации альбумина с

19,5±0,4 до 23,5±0,61 г\л и связывающей способности плазмы с 29,5±0,08 до 36,0±0,8%.

ВЫВОДЫ.

1 Острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта у обожженных являются тяжелым осложнением ожоговой болезни. При эндоскопическом исследовании у больных с обширными ожогами они встречаются в 24,5% наблюдений. В группе больных, которым не проводились профилактические мероприятия (эфферентные методы детоксикации, ингибиторы Н+ - К+ - АТФазы , блокаторы гиспыииновых Н2 рецепторов ),частота эрозивно-язвенных поражений составила 38,5%, в группе больных с использованием профилактических мероприятий частота их снизилась до 7,4%.

2. У тяж ел оо бо жженных под действием регионарного подведения лекарственных средств к печени быстрее восстанавливается функциональная активность полигональных клеток. Наружное отведение лимфы из ГЛП приводит к нормализации гидро- и гемодинамики в портальной системе, улучшает спланхническое лимфо- и кровообращение. При нормальном функционировании дренажа эндоскопически определялось уменьшение отека, гиперемии, кровоточивости слизистой оболочки, исчезновение петехиальных кровоизлияний.

3. Острые эрозивно-язвенные изменения желудочно-кишечного тракта у обожженных сопровождаются достоверным снижением уровня 1§0 и

уменьшением общего и относительного количества Т-лимфоцитов с одновременным повышением IgM и активных Т-лимфоцитов. Высокая „тепень корреляции уровня IgA и количества Т-лимфоцитов с изменениями в «елудочно-кжяечном тракте у обожженных позволяют предполагать участие шмунологических механизмов в генезе острого язвообразования. Вызывая

сходный иммунологический ответ, левамизол, антио ксиданты, ГБО способствуют быстрейшему восстановлению иммунологической реактивности у обожженных, являются профилактической мерой развития острых эрозий и язв и лечебным средством при их развитии.

4. Степень эндогенной интоксикации отражает индекс токсемии (РГГ) - величина, расчитываемая как произведение уровня концентрации ВНСММ и олигопептидов в плазме (ИТп) и на эритроцитах (ИТэ). Общая оценка эндотоксемии проводилась с помощью индекса интоксикации получаемого при суммировании ИТп и ИТэ. Эндогенная интоксикация у ожоговых больных с эрозивно-язвенными изменениями значительно и достовернее выше в сравнении с ожоговыми больными^не имеющими таких осложнений. Высокая степень корреляции уровня эндогенной инто ксикации с морфологическими изменениями в верхних отделах пищеварительного тракта подтверждает роль эндогенной интоксикации в генезе острых изъязвлений.

Практические рекомендации.

1. Частота развития острых эрозивно-язвенных повреждений у обожженных зависит от тяжести термического поражения. Для своевременной диагностики эрозивно-язвенных изменений верхнего отдела пищеварительного тракта и их осложнений необходимо как можно раньше в комплексную систему обследования включать гастродуоденоскопию во все периоды ожоговой болезни.

2. Регионарное подведение лекарственных средств целенаправленного воздействия к печени через ре канал из ирова иную пупочную вену с наружным отведением лимфы из ГДП приводит к нормализации портального а, следовательно, и спланхнического крово- и

лимфообращения^, снижая риск возникновения острых изъязвлений в верхних отделах пищеварительного тракта.

3. Левамизол, антиоксиданты и ГБО на фоне комплексной терапии способствуют быстрейшему восстановлению иммунологической реактивности у обожженных, являются профилактической мерой развития острых эрозий и язв.

4. Острые эрозивно-язвенные повреждения чаще возникают в период токсемии на фоне выраженной эндогенной интоксикации. Внедрение современных методов экстракорпоральной детоксикации показано в целях профилактики острых изъязвлений у обожженных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Острые эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов пищеварительного тракта у обожженных. / Научно-практическая

конференция, посвященная 50-леггию сотрудничества Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской о£гс. Тезисы докладов. Тула, 1997,-С. 153-154

2. Пути распространения инфекции у тяжелообожженных. / Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию сотрудничества Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской обл. Тезисы докладов. Тула. 1997. - С. 155-156. (соавт. Матчин Е.Н, Потапов В.Л.).

3. Острые эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов пищеварительного тракта у ожоговых больных. / Научно-практическая конференция, посвященная 50 летию сотрудничества Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской обл. Тезисы докладов. Тула. 1997. - С.

154-155 (соавт. Матчин E.H., Виноградова Г.В., Потапов B.JI., Огольцова В. А., Жилина Н.М., Кузько ЮН.)

4. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта у обожженных. / Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». Москва 2000.- С.80-81.

5. Показатели токсемии у обожженных в зависимости от тяжести ожога, осложнений ожоговой болези и методов лечения. / Материалы 2 Международного симпозиума «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи». Саратов 1998.-С. 101-104 (соавт. Матчин E.H., Потапов В.Л., Огольцова В.А., Жилина Н.М, Кузько ЮН).

6. Эрозивно-язвенные повреждения желудочно-кишечного тракта у обожженных / Вестник новых медицинских технологий. - 2003. - № 1.-С. 56-57.

Формат бумаги 60x84/16. Бумага офс. Тираж 100 экз. Заказ № 427.

Отпечатано в Государственном издательско-полиграфическом предприятии «Тульский полиграфист». 300600, г. Тула. ул. Каминского, 33.