Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта

ДО 03.2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л\ЕДИДИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РИХСИБАЕВ Зайир Тухтамурадовнч

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПАРЕЗОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Специальность 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент 1992

Диссертация выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, проф. Л. Т. Наджнмитдннов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф. Э. А. Апсатаров, доктор медицинских наук А. Е. Аталиев

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита состоится « » 1992 г. в час.

на заседании специализированного совета Д.087.09.01 во II Ташкентском государственном медицинском институте (700109, г. Ташкент, ул. Фароби, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета док. мед. наук, профессор

3. Янгибаев

г Г

.. I ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОМНИ. Проблема профилактики и лечения парезов желудо ло-кшечного тракта, развиваюкихся после операций на органах бритой полости остается одной из наиболее слоеных и акт. льных в хирургии. Об атом свидетельствует высокая частота этого осложнения - 6,7 - 50* /Аскярхавов Р.П., Абдуллаев М.Р., - 1983 г., Ковалев U.U. - 1985 г. flossetty M.

- 1975 г., Ur.t.nfiS К. _ i960 г.

Несомненно доказано, что моторные нарушения служат одной из главных-причин прогрессивно нарастающих физиологических и биохимических сдеигов в организме, приводягчх к тяжелой, эндогенной интоксикации. Последняя приводит к развитию "порочного круга", разорвав который можно успешно решить проблему послеоперационного Еэдешш этой тяжелой группы больных.

На современном этапе развития недацаны исследовались различные пути борьбы с послеоперационными парезами, начиная от лекарственной терапии, стимулирующей перистальтику кишечника в сочетании с ппфузионной терапией (Бопдаренко A.A. - IS06, ¿'/¡Hi.S F - 1974, _ 1981, ' Ре + г,"^ F - 1981) '

различных методов.дренирования кипечника с цельп уменьшения эндогенной интоксикации /Каримов Ш.И. - 1991, Попов В.А.-1985, Ti.MüEasn Г.Г., ТаыазашЕИла Т.Ш. - 1986, Сс^га-Цо^ЗР- 1983/ и кончая-методами экстрокорпоралыюй'детокепкации, гипарбар'и-ческой окелгеп&дпи /Бутнл ин Л.П., Тихонов К.С. - 1984, Доцен-ко А.Н., Спповец A.A. - 1985, Шапьков Ю.Л. - 1985, Иаргулао U.C.

- 1985, Лобанов А.И. - 1987, Хлопов H.A. - 19В8/.

Однако,несиотря на использование столь широкого арсенала, летальность з послеоперационном перио, . не имеет тенденции к снижению и в целом проблема далека от разрешения. Возможно это связано с.тем, что до сих пор не обоснован комплекс и последов." тельность применяемых методик. Недостаточно изучена длительность действия лекарственных препаратов. Здесь такав-следует отметить, что большинство указанных методов технически сложны, требуют специального оборудования, наличие большого

г

выбора дефицитных лекарственных препаратов, и в ряде случаев чреваты серьезными осложнениями.

Вместе с тем, в исследованиях, посвященннх вопросам профилактики и лечения посдеоперыдаоиной паралитической кишечной непроходимости, в частности у больных, оперированных по поводу перитонита, недостаточно внимания уделяется рациональной анетбиотикотеравии в борьбе с хирургической инфекцией.

В последние годы с втой целью ряд авторов /Панченков Р.Т., Выренков D.E. - 1982, Буянов В.М., Куртенок Л.Г. -1983, Левин D.M. - 1S87, Алексеев A.A. - 1990/ успешно применяют аддолимфатическую и лгыфотропкую антибиотикотерапию. Вместе е тем эффективность лечения этой категории больных невозможна без раннего восстановления моторики желудочно-кишечного тракта. В отоы вопросе значительный успех достигнут при применении методов рефлекторной стимуляции, в частности, иглотерапии которые отмечается простотой, доступностью, отсутствием осложнений. Вопрос влияния гтиг методов антибактериальной терапии совместно с рефлексотерапией на процесс восстановления моторики желудочно-кишечного тракта практически не изучен.

Исходя из. изложенного, можно утверждать, что проблема разработки комплексного метода борьбы-с послеоперационной паралитической кишечной непроходимостью,- включавдую в себя андо-лимфатическую и- лимфотропную антибиотикотерапию и такой простой, широкодоступный метод стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта, каким является иглорефлексотералвя, достаточно актуальна а ..уадаетоя в тщательном изучении.

.. Цель /работы.; Разработать комплексный подход к лечению больных с послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью, гаключахщейся в совместном использовании ендолифа-тической и.лимфотропной антибиотикотерапии и иглорефлексоте-pa».rin. ^

Задали исследованияt I. Определить эффективность вндодим-фатического

к, дзшфо тройного введения (ШТИбйО ТИКОВ В- ДОСЛбОПврА— цаоцном периоде у больных, оперированных по поводу перитонита.

2. Из-. 7пть эффективность воздействия иглорефлексоте-рашш на состояние моторной функции желудочно-кипечного тракта.

3. Прове-те сравнительный анализ результатов лечения больных с функциональной кишечной непроходимостью традиционными метода/л I при использовании комплексного метода, сочо-трщего применение эндолимфатической антибиотикотерапии и иглоредлексотерапии.

4. Разработать схему комплексного применения эндолим-фатической антг.биотикотералии в сочетании с иглорефлексоте-радией у больных о функциональной килечной непроходимостью после операций по поводу перитонита.

Научная новизна исследования: Научная новизна исследо-вг ля состоит в том, что Елервыв в условиях клиники изучена эффективность эндолимфатической и лиыфотропной антибиотикотерапии путей определения пептидов средней молекулярной массы по методике, разработанной в лаборатории белков и пептидов института "Биоорганической химии" АН УзССР.

Впервые изучен комплексный метод борьбы о послеоперационной килечной непроходимостью, ншзяаыций в себя гндолам-фатическую .' ттибиотикотэрапа» и итлорефдэксотерапию. Впервые произведено клиническое сравнение, динамики .разрешения фушс-. циональной килечной нелро"эдиыости у больных о традиционными методами лечения и с пршенениеы изучаемого комплексного метода. ...........■

. Практическая ценностью Разработана~и внедрена в клиническую практику схема применения комплексного лечения больных с послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью. Доказана целесообразность использования эьдолиыфатической антибиотикотерапии в сочетании с иглорефлексотерапией у больных, оперированных: по поводу разлитого гнойного перитоиита . разлд" лого генеза в. свете профилактики; и лечения послеопера-. ционного пареза желудочно-кишечного тракта» Высокая эффективность и доступность новой методики, дает возможность ее широкого использования в клинической практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ШНОШШЁ НА ЗА1ЩТУ

1. При послеоперационных парезах желудочно-килечного -тракта'повышение показателей- лейкоцитарного и"цекса интоксикации (ЛИИ) и пептидов средней молекулярной массы (СШ) является'плохим прогностическим признаком.

2. Эндолинфатичсское введение антибиотиков, при после- ■ операционных парезах у больншс с перитонитом более эффективно чем лимфотропное, о-чем свидетельствует более длительное поддержание концентрации антибиотиков в крова, более быстрая нормализация показателей ЛИИ и пептидов СМЫ.

3. Кглорефлекоотерпттая с учетом суточного биоритма является 'надежным способом стимуляции двигательной активности пищеварительного тракта в комплексном лечении парезов.

4. Комплексное применение эндолим$атического введения антибиотиков с иглорефлексотерглией при перитонитах является . 8$фективнм средством в борьбе с послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью...Оно способствует уменьшения.. . числа больных с тягелой степенью парезов и снизить летальность с 13,4$ до 7,4#

Внедредие : Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность хирургических и реанимационных -отделений ГКБ Л 7 г.Ташкента, районной больницы & I Ташкентского района. .

-Апробация работы: Результаты диссертационной работы доложены на:

-1-Республиканской конференции молодое хирургов /5 мая 1986 г.'.гор.Андижан/;

ЯШ и IX научных конференциях молодит ученых САМШ /1987-1988 гг. гор.Ташкент/;

• 50-й юбилейной научно-практической конференции в гор.Махачкале /10-14 мая_ 1988 гг./;

Республиканской р'учно-практической конференции в гор.Андижане /26-28 мая 1989 г./;

Всесоюзной конференции лнфзлогов гор.Андижан /¿<>-19 октября 1991 г./;

Заседании Ресгг'бликанского общества хирургов /23 декабря 1991 г./.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 статей.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из Введения, ДУ глав, заключения, шводо'в,- практических рекомендаций п указателя литературы, который включает Г?9 наименований работ отечественных п 104 зарубежных авторов;

СОДЕРХШЕ РАБОТЫ

Материал а к тоды. исследования. Основу данной работы составит клинические наблюдения над 171 больным о перитояи-таш на почва диотруктивного аппендицита и перфоративной язвы яелудка а 12-перстной гашки, у которых в раннем послеоперацеон*-.' ном периоде наблвдались явления пареза жалудо'шо-клшечного тракта.

Характеризуя распространенность воспалительного процессы в бршной полости, мы пользовались классификацией Федорова В.Д. /1274/, однако учитывая ограниченность больных-о. диффузным перитонитом. и тяжесть имевшей место интоксикации* данная группа больных включена в группу больных о разлитым перит. штом.

Таблица й I

Распределение бе авнх по нозологвчесхпш формам, послужившим причиной послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта

Нозологические формы [ Количество больных

I I *

Острый деструктивзый аппендицит З'О /17,52/

Местный перитонит

I 2

Острый деструктивный аппендицит J Разлитой перитонит j 66 /38,62/

Перфоративная язва желудка и j 12-перстной кишки j " ' 75 /43,92/

ВСЕГО: "{ 171 /1002/

Больше были в возрасте от. 15 до 84 лет, пз них 115 мужчин /67,255/ и 56 женщин /32,8$/.

Наблюдаемые больные разделены на 2 группы: I - основную группу составили 89 больных, причем 29 больным применена эндолимфатическая антибиотикотерапия, Г/ больным - димфотропная терапия, 16 больным - иглоредлексотерапия, 27 больным - сочетание эндолимфатической антибиотикотерапии с . иглорефлекоотералией;

во П - контрольную группу включено 82 больных которые в послеоперационном периоде лечились, традиционным методами /внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков, при парезах желудочно-кишечного тракта проводилась медикаментозная стимуляция/.

Контроль аа эффективностью проводимого лечения пареза . желудочно-кишечного тракта осуществляли на основснип динамики клинических проявлений, а также электрографических исследований, путем изыер■чий биопотенциалов пищеварительного тракта с помощью .эдектрогастрографа ЭГС-4М; усовершенствованного на кафедре хирургических, болезней. JS 2 ТепШЩ совместно с Ташкентским электротехническим институтом свази /рацпредложение * 710 от 4.01.88/.

Дня выявления нарушений моторной деятельности желудочно-кишечного-тракта непрерывная полиэлектрография проведена. у 171 больного основной и контрольной групп,, перенесших опе« . раЦиИ на органах брхшной полости— Ода позволила за .сравнительно-короткий промежуток..времени.определить моторную деятельность всих отделов желудочно-кишечного тракта, количественно харак-

теризоЕать степень имениейся даскоординации, а также определить порядок и- срок, восстановления утраченной функции пищеварительного тракта, что, несомненно, имеет важное значение при определена эффективности стимулирующей терапии.

Эффективность антибактериальной терапии изучены определением кончен.рации антибиотиков в сыворотке крот методом д.ффузии в агар. /НаЕашин С.Ы., с соавт., 1982 г./. В качестве тест-микроба использовал! для ампициллина - ¡у^сс,^ НВ2 при нагрузке 20-10*® спор на Т мл среды, для гентеыицяна - тест-микроб . зий^'ЛТСС-6633 при нагрузке Ю- спор на I мл среда.

Степень токсичности плазмы крови определялась подсчетом, лейкоцитарного индекса интоксикации /ЛИИ/ по формуле В-К.Ост-ргчского с соавт. 1983 г.

д» + р-г11 + с

• лии$+мон+Э+£

где дл - плазматические клетки, Ю - гныо, П - палочноядерннв, С - с-^гнентоядерныа, лимф - лифоштн, мон - моноциты, Э -эо-з1Ш0(1цлн, Б - Оазофилы.

О глу^-.не эндогенной интоксикации судили определением концентрации пептидов среднемолекулярной массы по методике, рыработышой в лаборатория белков и. пептидов института Биооргаяичзской хшяш АН JsCCP /информационное сообпенле Л 408, Таллсент, 1967г./.

. Исследования проводили в I, 2,- 3,. 5, 7, 10 еувш после операции, до и после стимуляции".' Полученные.результаты обработаны методом вариационной статистики.

Лечение.больнкх эндолнм$атпчесыш введение

_ антибиотиков_

ЗндолЕмф&ти.1вская антибиотикотерапия била применена в комплексном лечении 29- больным с перитонитом, осложнившимся в послеопер£1шонноы пёриоде парезом желудочно-кишечного тракта.

Катетеризация лимфатического, сосуда на стопе производилась в первые сутки после операции. Антибиотики вводились в лш£атическое русло в дозе: - генташцин 80 мг и - ампициллин - 1000 иг однократно в сутки.

В контрольной группе антибактериальная терапия проводилась теш не препаратами, вводимыми внутри.;кис шо либо внутривенно 3-4 раза в сутки.

Изучение фармакокинетшш. ампициллина и гентамицина, . -введенного ендолим^атически показало, что после инфу.зии "ча-чистельно меняются закономерности фармакокинетикв.. Однократная ин фузия антибиоз ..ков позволяет а течение суток поддерживать в кровеносном русла высокие терапевтические концентрации препарата, что гарантирует аффективную антибактериальную терапию.

Рис. I Сармакокинетика ампициллина в сыворотке крова после однократного, .внутримышечного и ендолимфатичаского введения в дозе 1000 мг /мкг/мл/.

Особых различий б оценке динамики общего состояния в первые сутки после операции у больных с перитонитами, как в в основной, так и в контрольной группах не отмечалось.

В обоих группах нормализация общего состояния происходила быстрее у пациентов с местными перитонитами вследствие оотрого аппендицита, а также после пер<]оративной язвы желудка и 12-перстноЙ кишки.

Значительно тяжелее протекал послеоперационный период у больных с разлитыми гнойными перитонита, вызванными острым деструктивным аппендицитом.

Исследование лейкоцитарного индекса интоксикации показало, что эндолим$атичвская аятибиотикотерапия способствует выраженному снижению ДЖ в первые 4 суток о нормализацией к 7 суткам лечения.

В отличие от основной группы в контроле снижение ЛКИ отмечалось лишь на 8-9 сутки,- полной нормализации ЛИИ в первые 10 оуток наблюдений не отмечалось»

Исследованче концентрации пептидов среднемолвкулярной массы показало высокий уровень содержания "средних молекул" в первые сутки после операции в обеих группах больных, что отражает значительную степень эндотокспкоза. В связи с развивающимся парезом кишечника на 2-ые сутки это.т уровень еще более возрастал. Начиная с тротьих суток в основной группе имело . место стабильное снижение концентрации пептидов С'"1 с ¿Еакти-ческой их нормализацией к 7 суткам.

В отличие от основной группы в контрольной, начиная с третьих суток, отмечается повшение содержания пептидов СШ • в сыворотке крови, что, по-видимому, связано с продолжапдамся перитонитом и нарастапши явлениями пареза кишечника- Даже к 10 суткам нормализации уровня пептидов СШ в контрольной группе не отмечалось.

• В обеих группах больных, осуществлялась .медикаментозная стимуляция моторной, деятельности желудочно-кишечного- трскта, Еключаплая в себя внутривенное вливание гипертонического расзь вора поваренной соли, подкожное введенйе прозерина, гипертоническую клизму.

У больных, получивших эндолим^атичэскую антибиотикотера-шш перистальтические шумы начали выслуживаться на 2-4 сутки

послеоперационного периода (средний показатель в группе .. 2,6 ± 0,7 суток),, самостоятельное отхохдение газов отмечено на 3-5 сутки (средний показатель в группе 2,9 + 0,7).

У больных, получиниих "традиционную" антибиотикотерапы перистальтические шумы появлялись, на 2-5 сутки (средний показатель 3,7 + 0,6 суток), самостоятельное, отховдйше газов на 4-6 сутки (средний показатель в группе 5,4 + 0,4 суток).

. ¿Нелиз биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта показал, что на третьи сутки медикаментозная стиму-'-яцш приводила к нарастанию биопотенциалов в среднем на 24,6$ у 22 больных 75,6 больных основной группы.

Полноценное восстановление всех.отделов пищеварительного тракта,-по данным элактроэнгерографии, достоверно наступало на .5-6 сутки после операции (ЧК 3,6 ± 0,16, АК 0,22 + 0,08).

В отличие,.от основной., в контрольной группе, медикаментозная стимуляция моторика желудочно-кишечного, тракта привела на 2 сутки послеоперационного- периода-к. непродолжительному, нарастанию биоэлектрической.активности у 6 /21,42/ больных, в среднем на 192 вше исходных величин.

Через 72 часа только.у 24 больных контрольной.группы имело место нарастание биоэлектрической активности на 502 по сравнению с входными данными.

Полноценное восстановление всех отделос пищеварительного тр&? та, по данным S3T, при градационном способе лечения достоверно наступило на 7-8 сутки после операции /ЧК 3,540,2, АК 0,24 + 0,02/. . '

В групве больных, получивших эндолифатическую антибиоти-котерапию, осложнений овяз&шых .с органами брюшной полости не наблюдалось. Нагноение операционной раны отмечены у 8 больных

/27.52Л .........

. Осложнения не связанные с органами брюшной полости,, наблюдались у 5 больных, причем у 4 больных .(13,72) наблюдалась пнешония и у I больного инфаркт миокарда.' .

В контрольна группе нагноение операционной реь_ отмечено у 30 больных /36,5%/.

В связи £ прод^.'такшикся перитонитом релапаретомия произведена 3 больным /все больные 'с острым деструктивным аппендицитом/.

Течение послеоперационного периода осложнилось пнен/о-нией у 16 /21,22/ больных.

Летальность в группе больных, получцпапх эндоликфатп-ческую алтлбиотикотерапив составила 10,3,1, причем т: ощш бальной не умер при явлениях неразрешенного 'перитонита или яекупи-рованного пареза кишечника..В то же время в контрольной группе летальность составила 13,4%, из них 8,55 умерли при явлениях неразреиившегося перитонита и интоксикации на ¿она нг.растащей непроходимости кипе .лика.

Лечение больных с дшТотронной антибкотщсотс?ст:ей проводилось у Г? больных, оперированные по погоду перитонитов вследствие острого гисендашта и церфоративной язвы келудка и 12-персткой киики.

У всех больных основной гр}глы явления'пареза кол.дочно-кишачного тракта развились на 2-3 сутки после операции.

Местный перитонит выявлен у 6 больных. /35,3*/. разлитой перитонит у II большое /&4,7,г'/. В реактивной Лазе перитонита оперировано 7 больных /41,1;»/: в токсической - 10 в терминальной фазе больных не было.

. Для выполнения а 1рямой эндолим2атичесхой терапии больной находился в ле-гачеы положении на. спине. Голень, обрабатывалась йодом и спиртом. Подкожно, на границе, ныией и средней трети медиальной поверхности голени вводила 32 ЕД раствора ли-дазы. Через 3-4 минуты не вынимая иглы, вводили антибиотик. Сразу ае после' введения антибиот-.а на бедро накладывала манжетку, при раздувании которой создавали давление раЕКое 40 мм рт.ст. Оно поддерживалось в течение 2-2,5 часов, после чего манжетка снималась.

Для лечения больных основной в. контрольное групп нами применялась следующие антибиотики ~ ампициллин вводился лзшфо-тропно в дозе 1000 мг в сутки двухкратно, гентамицн £0 мг в сутки также двух'фатно.

Исследования фармакокинетикн антибиотиков показали, что димфотропное введение антибиотиков позволяет в первые 6 часов создать.в крови концентрации значительно превышапцие таковые при внутримышечном и андолифатическом введении. Шесте с тем через 12 часов отмечено резкое снижение концентрации антибиотика и выявленного при прямой эндолиыфатической антибиоти-котерации пролонгирования антибиотика в крови до 24 часов не наблюдалось, что требует повторного введения антибиотика.

Рис. 2 вармакоюшетика ампициллина в сыворотке

крови после одноразового внутримышечного, а лимфотройного введения в дозе 1000 мг /шег/мл/.

Также как и в группе больных с прямой евдолифатической антибиотикотерапией особых различий в динамике общего состояния больных, как в основной так и в контрольной группе не выявлено.

Боли в животе и симптомы раздражения брплшщ у больных основной и контрольной групп статистически достоверных различий да срокам регрессии не имели.

Нормализация ШИ в группе больных с лимфотропной анти-биотикотерапией происходило на 9-10 сутки послеоперационного периода, что в среднем на 2 сутки позже, чем у больных предыдущей группы.

В среднем на 2 суток позже происходила нормализация уровня пептидов среднемолекуляриой пассы в сравнении с группой больных с эндолим^атаческой антибиотикотерапией. Некоторое замедление нормализации уровня пептидов СШ в этой группе больных, по всей видимости, связано с меньшей эффективностью проводимой антибактериальной терапии.

Клиническая картина пареза кишечника, развивашаяся в среднем на 2 сутки послеоперационного периода, в целом практически не отличалсь от-картины заболевания у больных описанных ранее, в лечении которых применялась эндолимйатическая терапия.

Аналогичные данные были получены при регистрации биопотенциалов желудочно-кишечного тракта.

У больных' основной группы перистачьтические шумы начинали выслушиваться на 2-4 сутки послеоперационного периода,' а самостоятельное отхождение газов отмечено на 3-5 сутки.

По сравнению.с группой больных, получинцих прямую эндолзм-фатическую антибиотикотерадию отмечалось некоторое замедление восстановления моторики пищеварительного тракта, что по-видимому, связано с замедленным купированием воспалительного процесса в бршной полости.

Аналогичные данные били получены при регистрации биопотенциалов желудочно-кишечного тракта. Начиная .с первых суток после операции отмечено-угнетение моторной функции всех его. отделов, наиболее Еыраженное в проксимальном отделе кишечника. Отмечалось резкое снижение амплитуды биопотенциалов и угнетение частоты /АК - 0,16+0,01 ыв, ЧК - 1,8+0,0? кол/млн/.

Полноценное восстановление моторной деятельности всех отделов, пищеварительного тракта, по данным электроэнтерографпи, достоверно наступило на 6-7 сутки - послеоперационного периода, зто в среднем на 1,6 суток.раньше, чем у больных контрольной группы.

Как и в предыдущей группе основным осложнением послеоперационного периода явились .икЛно-септическио.осложнения со стороны операционной раны -.29,4$. Осложнений, связанных с органами бршной полости в этой груше больных также не имелось.

Летальность в гр!гше больных леченных лпмфлтропиой анти-биотикотералией состав!1ла 11,7$, что несколько вше, чем в ранее описанной группе пациентов,, однако и в этом случае ни один больной не умзр от продолжающегося перитоните "ли неразрешенного переза кишечника.

Лечение больнкх иглогеолексотерапкей .проводилось 16 .больньм, оперированных по поводу перитонита, екзванного острым деструктишым аппендицитом и перфоративной язеой желудка и 12-перстной кишки.

Исходное состояние больных в англизируемой группе практически не отличалось, от. тькоеого у. больш . остальных групп. Также имела место, умеренная гипертермия 37 ,1 .- 38,9°С /средний показатель. ,в группе.37,5+0,2°С/. Наблюдался умеренный лейкоцитоз,, а среднем 11,6+1,5 ¿. '109/л. У II больных /68,отмечался сдви" лейкоцитарной'формулы 'влево.

Больным этой группы проводился весь комплекс интенсивной терапии, .включающий в себя инфузионную дезинтоксикационную уе- . ралию, коррекцию водно-электролитного и белкового бсланса, антибактериальная терапия по "традиционным" схемам.

. •■ ¿¿ля восстановления моторной функции. кишечника применялась классическая корпорадьная иглорефлексотерашш. Процедура проводилась стандартными отечественными и китайскими иглами в корпоральные точка: 63-4/ Хе-гу/; 63- II /Дюй-чк/? 6 3 - 10 /Шоу-сань щ/, Е-36 /Дзу-сань^ли/, Р1-6 /Сань-инь--цзяо,"Ь1С-6 /Ней-гуань/',. ТВ-5 /Вай-гуань/, с учетом суточного биоритма-желудочно-кишечного тракта. Иглы ееодош методом укола с последующим вращательным движением до появления пре-. дусмотренных ощущений. вство давления, прохождения электрического тока/ и оставляли в тканях на 20 минут.

. . В ранний послеоперационный период особых различий в состоянии обеих клинических групп не выявлено.

. В первые трое суток отмечалось повышение содержания пептидов СШ /0,490 + 0,01 мг/мл/, что является следствием неразрешенного'воспалитеЙ>ного процесса со стороны брюшной полости и некупкрованного пгреза кишечника. Начиная с 4-х суток картина в осноеной и контрольной группах значительно -отливалась. После стимуляции иглорефлексотерапией о 4-х суток имело, место стабильное снижение уровня '"средних", ыолекл с полной нормализацией к 8-9 суткам, что убедительно доказывает купирование эндотоксикоза.

Как п в остальных группах больных, анализированных ранее, в послеоперационном.периоде у больных, в комплексе лечения которых применялась иглорефшексотерапия, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта разЕивались в среднем на 2-е сутки. . Клинически это характеризовалось нарастаящими болями в животе, чувством вздутия, неотховдением газов, а стула, нарастающей интоксикацией. Практически у всех, болышх имели место эвакуатор-ные расстройства в наде тоиноты, рвоты, что вызвало необходимое!! проведения декомпрессии, верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью назогастрального зонда.

Стимуляция моторной. функции кишечника а .помощью иглотерапии начиналась I третьих суток послеоперационного периода.

Болевой синдром и вздутие, живота при стимуляции иглотерапией купировались в первые 24 часа после стимуляции--у II больных /68,'(%/, у 5 больных, болевой синдром купировался на 'вторые сутки после начала стимуляции.

В первые 24 часа после, стимуляции у 6 больных /3?,Ъ%/ • начали отходить газы, был стул.

У 9 больадх. стимуляция дривела к оххождению газов и самостоятельному стулу в перЕые двое суток стимуляции /56,22/.

. .. .Только у одаого больного /6,252/ иглотерапия не принесла успеха в связи с продолжавдимся вялотекущим перитонитом, по поводу которого в последующем проведена релапаратомия.

Объективным подтверждением успешного, лечения пареза, кишечника с применением иглорефлексотераяии являются данные изучения

биопотенциалов желудочно-кишечного тракта. Гак, в начальных стадиях заболевания, зарегистрирована дискоординация моторной деятельности, угнетение всех его отделов, наиболее выракенное в проксимальных отделах. В.первые сутки после операции ЧК составляли 2,6 + 0,06 кол/мин, АК т 0,26 ± 0,02 мв проведение рефлекторной стимуляции к исходу 3-х суток привело к значительному нарастанию бкох-от^пциалов и учащению ритма сокращение /ЧК - 3,16 ^ ± 0,12, АК - 0,29 ± 0,01 ив/. " "

Следует отметить, что нарастание указанных параметров происходит на фоне нормализации ритма сокращений, выравнивалась ритмичность АК проксимального и среднего отдела кишечника, что улучдало пассад кишечного.содержимого та кишечной трубке и уменьшался уровень гндотокспкоза. Полноценное восстановление функщш-наблюдалось на 4-5 сутки послеоперационного периода /ЧК - 4,25 + + 0,1; АК - 0,39 + 0,01 мв/.

В анализируемой группе больных нагноение операционной раны отмечено у 5 больных /31,2

I больной повторно оперирован в связи с продолжающимся перлтонитом /после деструктивного аппендидата/.

. Осложнения, не связанные с органами брюшной полости имели место у 2 больных /х2,Ъ%/ в обеих случаях наблюдалась пневмония.

Летальность составила 12,5$, больные умерли от продолжающегося перитонита и межкишечных абсцессов.

Испояьзовише. лглорефлексотерапии в раннем послеоперационном. периоде позволяет аффективно бороться с послеоперационными парезами, ускоряет сроки. Еоссааяовления-моторной функции кишечника, что значительно облегчает борьбу с. эндотоксикозом, уменьшает количество осложнений, сшшает летальность.

Комплексное.лечение послеоперационных-парезов желудочно-кишечного тракта

.. _ Дроведенннй сравнительный анализ некоторых методов борьбы с функциональной кишечной непроходимостью после операций по поводу перитонита различного генеза доказал высокую эффективность прямой андолифатц-ческой инфузии антибиотиков. Непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат кишечника эндолим$атичес-

кая антибвотккотерапия не оказывает, однако за счет купирования воспалительного процесса в брпдной полости, как одного из факторов, поддерживающих нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, происходит более раннее восстановление двигательной функции кишечника, чем у больных получивших традиционную терапию.

Непосредственное воздействие на нервно-мкшечный аппарат кишечной трубки оказывает иглорефлексотералия. Применение иглотерапии в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить эффективную стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, добиваться максимально раннего ее восстановления. Однако в ряде случаев эта методика оказывается неэффективной, не имеет стабильного результата вследствие сохраняющегося очага воспаления в брюиной полости. Сложности борьбы с воспалительным процессом бршной полости связаны с недостаточной эффективностью прово,д-мой традиционной антибактериальной терапии.

Учитывая все положительные и отрицательные стороны каждого из изученных методов, как в плане восстановления моторики желудочво-кгшечного- тракта, так л в плане борьбы с хирургической инфекцией нами предложен комплексный- метод лечения послеоперационной функциональной кишечной непроходимости после операций по поеоду '.термонита различного генеза, соединяющий в себе наиболее оптимальный метод антибактериальной терапии -ендолимфатическую /прямую/ антибиотикотерапир и наиболее простой и зсйехтпвный метод непосредственной стимуляции нервно-мышечного аппарата кишечной трубки - иглорефлексотерапию.

Для оценки эффективности, предлагаемого метода нами, обследована группа-больных, в лечении, которых использовалсь прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия и иглорефлексотерапия.

. В клиническую группу больных с парезами после операций на органах бршной полости вошло 2? больные в возрасте от 21 до 78 лет.

У. всех больные основной группы на 2-3 сутки послеоперационного периода развились, или усугубились,- если они были на момент операции, явления пареза желудочно-кишечного тракта.

Местный перитонит выявлен у I больной /3,7%/, разлитой перитонит у 26 больных /96,Ъ%/. В реактивной фазе перитонита оперировано 8.больных /29,&%/, в токсической фазе - 20 пациентов /66,7/2/, в терминальной фазе - I больной /3,7*/."

Катетеризацию лимфатического, сосуда проводили в первые сутки после операции в соответствии с описанной выше методикой

Антабиогикотерадия велась с использованием антибиотика из группы полуск тетических пенициллинов - ампициллин в дозе 1000 мг в сутки и из группы аминогликозидов - гентамицш* в дозе 80 мг в сутки. Инфузия антибиотика осуществлялась один раз в Сутки.

У 19 больных эндолимфатические инфузии антибиотиков.продолжались "в течение 5 суток, у 4 - в теч де. 6 суток, у 4 больных через 3 суток пришлось прекратить в связи с повреждением лимфатического сосуда.

. С третьих суток больнгм в комплексе лечения вводилась ■ стимуляция моторной деятельности желудочно-кишечного тракта с помощью иглорефяексотералии. Других видов стимуляции кишечника, за исключением очистительных клизм, не проводилось.

Эффективность комплексной терапии функциональной кишечной непроходимости после операций по поводу перитонита оценивалась клиническими данными, температурной реакцией, лабораторными показателями дшшкскн количества лейкоцитов, ЛЖ, пептидов СЫН.

Динамика восстановления моторики желудочно-кишечного тракта регистрировалась измерением биоэлектрической активности кишечника.

Общее состояние больных уставной и контрольной групп в раннем послеоперационном периоде отличий не имело. Более легаше клиническое, течение, отмечено у больных, с явлениями ыестногс перитонита в следствии острого..деструктивного аппендицита, а . также у больных .с перитонитами, вызванными, перфоративными язвами. аелудка.и. 12-перстной кишки, оперированных в первые 6 часов о момента заболевания.

Самой тяжелой клинической группой оказались больные, оперированные по човоду. разлитого гнойно-фибринозного перитонита, развишнгося вследствии острого деструктивного аппендицита. ....

. Боль в животе сохранялась у больных.основной группы на 2-З.деиь после операции /в среднем на 2,3+0,3 сутки/, а у больных', составивших контрольную группу на 3-4 день /в среднем 2,9+0,4 суток/.

Изменение лейкоцитарного индекса интоксикации в течение перЕых 10 суток послеоперационного периода сходны с группой больных 'Получавших прямую эндолимфатическую антибиотикотерапию. На протяжении, первых 5 суток, у больных, подчини .ос терапию отмечалось прогрессивное снижение показателей ЛШ. Полная нормализация ЛШ имела место на ? сутки послеоперационного периода.

Исследование концентрации пептидов среднемолекулярной массы у больных получивших комплексную терапию, убедительно показало эффективность изучаемого метода в.плане купирования вндотоксикоза. В первые сутки тлело место значительное повышение уровня пептидов СШ в среднем до 0,590+0,01. К третьим суткам этот уровень снизился до 0,490+0,06. 'Начиная с 4 суток имела место стойкая тенденция к сшмешж'концентрации Пептидов СШ с полной ее нормализацией к 6-7 суткаг.

Нарушения моторики в этой группе больных развив, лись как в ранее описанных на 2-3 сутки. Нарушение моторики сопровождалось нарастающими болями в жиеотэ, чувством вздутия,-задержкой отхождения газов, отсутствием самостоятельного стула, нарастающей интоксиканией. У подавляющего большинства больных /26 пациентов. 96,2%/'.имели место . эвакуаторные расстройства .в виде тошноты,.'рвоты, что. вызвало необходимость постоянного, зондирования жел; .да для адекватного дренирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

С .третьих суток послеоперационного периода производилась стшл1ляция моторной функции кишечника с помощью иглотерапии.

Болевой синдром и вздутие живота купировались в перше 24 часа после стимуляции у 20 больных Д4,0#/. У 6 больных болевой синдром купировался на"'2 сутки после'начала стимуляции /22,2%/.

У одного больного о запущенг-м гангренозным аппендицитом и разлитым гнойным перитонитом болевой- синдром купировался только на 3 сутки /Ъ,'<%/..

В первые 24 часа после стимуляции, у II больных /40,?%/ ■ начали отходить газы, был самостоятельный стул.

У 15 больных /55,6%/ стимуляция привела к отхождению газов и самостоятельному стулу в первые 48 часов после операции. У 1-го больного /3,7#/ эффект после стимуляции наблюдался на 3 Сутки. ' . .

. Для объективизации эффективности лечения пареза кишечника о рхпользованием комплексной терапии изучены.биопотенциалы же- . . лудочно-кишечного тракта. В исходный момент.заболевания зарегистрировано угнетение биоэлектрической активности всех отделов желудочно-кишечного тракта, наиболее выраженное в проксимальных . отделах. В ана.т чзируемой группе проведенная стимуляция приводила к значительному усилению биопотенциалов. К третьим суткам биопотенциалы возросли практически в 1,5 раза, значительно участился ритм сокращзшШ. Полноценное, восстановление моторной функции и^ечника наблюдалось на .4-5 сутки послеоперационного периода. Осноеным осложением, наблюдавшимся в группе больных получивших комплексную терапию, явилось нагноение операционной раны, одцако процент этих осложнений снизился по сравнению с остальными группами больных до 22,2%.

Осложнений, связанных о органами бршной полости, не отмечалось. ... . ...

. Осложнения,.не связанные с органами брюшной, полости наблюдались у 6 больных /27,'/%/ - у 5 больных пнешония, у I -динамическое нарушен":е мозгового кровообращения.

Летальность в осноеной группе составила 7,4/2. От продолжа-вцегося перитонита■или неразрешенного пареза кишечника летальности не наблк; алось.

Таким образом, комплексная оценка эффективности сочетан-ной терапии послеоперационных парезов кишечника, включающая в себя прямую .эндоллмфатическую антибиотикотерапаю и иглорефлексо-= терапию, убедительно показала, что сочетание в комплексе преиму-

ществ обоих, методов позволило создать эффективный, технич .ски простой и доступный способ лечения такого тяжелого ослояения оперативного лечения различной паталогии органов брюшной полости каким является функциональная кишечная непроходимость.

Использование, комплексного лечения послеоперационного. пареза желудочно-кишечного 'тракта позволило снизить количество осложнений и уменьшить летальность.после операций по поеоду перитонитов различного генеза до 7,-1,1.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, протекает .значительно тяжелее у. больных с разлитыми перитонитами аппендикулярного происхождения.

2. Определение уровня, пептидов среднеыолекулярной массы. по' методике, института "Биоорганической химии" АН УзССР. является, методой дапцим более полную информацию о степени эндотокси-коза при парезах желудочно-кишечного тракта.

3. При парезах желудочно-кишечного тракта, повышение, показателей ЛИИ и пептидов СШ является плохим прогностическим признаком.

... 4. Эндолимфатическое введение антибиотиков при. перитонитах а явлениями послеоперационными парезами, кишечник" более. . -эффективно- чем. лпмфотронное,. однако-последний более удобен для широкого применения в клинической практике.

. . 5. Иглорефлексотерапия с. у.чётом суточного биоритма является надежным способом стимуляции двигательной. активности пищеварительного тракта в комплексном лечении парезов.

6.- Комплексное применение эндолимфатического введения антибиотиков с иглорефлексотерапией при перитонитах является, .эффективным средством в борьбе с послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью...Оно. способствует снижению летальности у данной категории больных до 7,4$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. В комплексном лечении послеоперационной атонии желудочно-кишечного тракта эндолимфатическое введение антибиотиков следует сочетать с иглорефлексотерадией проводимой с учетом суточного биоритма и степени моторных нарушений.

2. Для характнрпстики степени интоксикации и эффективности проводимог" лечения целесообразно определение уровня пептидов СИЛ и ЛИИ.

3. В практической деятельности при оказании экстренной хирургической помощи при отсутствии возможности эндолимфати- . ческого введения следует проводить лимфотропное введение антибиотиков.

4. Для определения моторной деятельности, различных отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно применение периферической полиэлектрографии с набором фильтров, позволяющим разделять полосы частот.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТ ДО* ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.. Эндолимфатичеекая антибиотикотерапия в комплексном лечений, перитонитов..//50-я юбилейнея лаучна-практич.конф. ' Тез.докл. - Махачкала, 1588. -С.142-143. /Рихсибаев З.Т./.

2. Математическая оценка симптомов в .определении. показаний в .оперативном вмешательстве у. экстренных хирургических больных. //Там же С.127-128. /Соавт Меридонов И.Г./.

.-.-3. Некоторые аспекты диагностики и лечения послеопера--ционных' осложнений при острых, процессах органов бршной полости. //Ресл.ндуч.практ.конф. - Алма-лт^, 1966. -С.75-7? (Соавт. Наджиштданов Л.Т./. " •

4. Возможности-прогнозировг :шя течения послеоперационного перитонита. /Д1ед.журн. Узб-на, 1989. И 10 -С.25-27 /Соавт. Надаимитдинов Д.Т./. "

5. Концентрация антибиотиков в крош при лимфотропнс л.. введении больным с осложнениями гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости. //Мед.журн. Узб-на. -1990. №. С. 36-37 /Соавт. Наджимитдинов Л.Т./.

6; Эффективность эндолим$атической антибиотикотерапии с рефлекторной стимуляцией в комплексном лечении послеоперационных парезов кишечника.. //Актуальные проблемы клинической лим,-фологии. Тез.докл.Всесоюзной конференции Г/-19 октября 1991. -С. 189-190- Андижан /Соавт. Наджимитдинов. Л.'Т./.