Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Переливание лимфы и ее компонентов в хирургической клинике (Клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК - 616-003.24-089

У Р Т А Е В Бексолтан Махарбекович

Переливание лимфы и ее компонентов в хирургической клинике

( Клиннко-экспериментал ьное исследование) М. 00.22 —■ ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора, медицинских наук

Москва —1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко {ректор — Академик РАМН Е. И. Соколов).

Научный консультант, доктор медицинских наук, профессор Ярема И. В.

Официальные оппоненты:

..... ) ■ ■ ■ ■. ■1 ■ ■■, - \

член-корреспондент РАМН, доктор медицинскихнаук, профессор ГОСТИЩЕВ Виктор Кузьмич, доктор медицинских наук, профессор ЕРМОЛОВ Александр-Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор ГЕОРГАДЗЕ Алексей Калиникович

Ведущая организация — Российский центр гематологии и переливания крови.

Защита диссертации состоится 2 ноября 1993 года в 14 часов на заседании Специализированного Ученого совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им Н. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 10).

Автореферат разослан «_>_1993 года.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

И. В. Ярема

И кажется, в мире, как прежде, есть страны, куда не ступала людская нога...

Н. С. Гумилев «Капитан»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Научные исследования, проводимые нами иа кафедре госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко более двух десятилетий в области экспериментальной и клинической лимфологии стали научно-методической основой для возможного решения проблемы переливания человеку цельной лимфы грудного протока и ее компонентов применительно к практическим потребностям современного здравоохранения.

Любая острая хиругическая патология сопровождается нарушениями гомеокикеза, у 1/3 таких больных невозможно адекватно скомпенсировать такой дисбаланс в организме даже с помощью современных трансфузионных препаратов. Речь идет о дефиците лимфоцитов-эффекторов иммунитета, недостаточном поступлении жировых композиций и резком дисбалансе белковых фракций в сторону гипоальбунемии (Ю. М. Лопухин, 1984; А. И. Воробьев, 1988; Б. С. Брискин, 1993; В. К. Гостищев, 1993; В. С. Савельев, 1991; Э. В. Луце-вич, 1991; В. Н. Шабалшг, 1990; В. И. Стручков, 1984; А. С. Ермолов, 1984; В. Д. Федоров, 1974).

Коррекция иммунологической недостаточности в основном проводится в послеоперационном периоде с помощью им-мунодуляторов для повышения неспецифнческой реактивности и введением стафилококкового анатоксина, гама-глобулина, антистафилококковой плазмы, для усиления специфического иммунитета (А. К. Георгадзе, 1993).

Однако у части больных Настолько бывают истощены им-мунокомпетентные органы, что эффективным в восстановлении защитных сил организма может стать только заместительная терапия (введение иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов из вне).

Легче всего, быстрее и эффективнее в таких случаях вос-

становить иммунную защиту в организме можно было бы переливанием центральной лимфы человека, содержащей среди клеток '"90% лимфоцитов, из которых 70% представлены Т—клетками, 15% — В клетками, 15% — нулевыми лимфоцитами, а также имеющей иммуноглобулины всех классов.

Потребность в жирах при острой хирургической патологии бывает настолько велика, что отсутствие или даже недостач-ное их поступление в организм вызывает серьезные, нередко необратимые явления, вплоть до развития жировой дистрофии. Организм, обладая резервами жира, все же не способен длительно обеспечить себя за счет имеющихся жировых ресурсов, так как они быстро расходуются, а их синтез из угле водов и белков неполноценен.

Для восполнения потребностей в жирах используются ли-пид'ные препараты, которые созданы искусственно и вводятся в организм внутривенно, минуя кишечную стенку и поэтому лишены индивидуальностей в строении липидов, характерных для человека.

В связи с этим они могут оказывать побочные действия, вызывать различные нежелательные осложнения и реакции (сонливость, повышение температуры, тошноту, повреждение печени и сердечные мышцы).

Использование жирной лимфы человека или полученных из'нее жировых композиций могли бы быть использованы в качестве лекарственного препарата для парентерального питания больных с нарушениями лнпидного обмена и при голодании.

Нарушения белкового обмена при гнойной хирургической патологии находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения основного заболевания, что сбъясняется не только его большими потерями при нагноительных процессах в организме с выраженной интоксикацией, во и нарушением синтеза альбуминов в печени.

, Приведенные В. К. Гостащевым (1992) результаты иссле^ дования общего белка и белковых фракций у хирургических больных показали прямую зависимость полученных изменений от тяжести интоксикации. Чем тяжелее интоксикация, тем резче была выражена гипоальбуминемия.

Ввиду того,-что альбумины синтезируются в печени, то при значительном поражении этого органа, ее недостаточности, обусловленной интоксикацией при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, остром холецистите, холангите и других страданиях наблюдается снижение уровня альбуминов

• в циркулирующей крови, т. к. возрастает скорость: их обновления, а синтез альбуминов' замедлен. (Н. Р. Панчен-ков, 1990).

Учитывая тот факт, что в центральной лимфе содержится больше альбуминов, чем в периферической крови, то можно было бы использовать лиифоплазму для регуляции диспроте-инемий при тяжелых хирургических заболеваниях.

Таким образом, лимфа имеющая свои особенности строения, выражающиеся в содержании среди клеток 90% лимфоцитов, "в преобладании альбуминов в плазме лимфы в два ра-

• за, в достижении в лимфе после приема жирной пищи концентрации жира 55 г/л может быть использована для регуляции гомеокинеза при патологических состояниях организма человека путем переливания как самой цельной лимфы, так и ее компонентов.

Впервые переливание центральной лимфы от человека к человеку с лечебной целью успешно провели 3 ноября 1977 года И. В. Ярема и Б. М. Уртаев на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко на базе ГКБ № 36 под непосредственным научным руководством профессора Р. Т. Панченкова больному с травматическим перитонитом, осложнившимся вторичным иммунодефицитом.,

,Однако,.в литературе сведений (кроме наших) об; использовании центральной лимфы и ее компонентов с лечебной це-.лыр не имеется. Нет обоснования переливанию лимфы у чело-.века, не разработаны способы получения лимфы и ее компонентов, для .трансфузии, не определены показания и противопоказания к таким трансфузиям. В связи с трудностями получения лимфы у человека не выяснены возможности приготовления лечебных препаратов из лимфы животных. Решение этих вопросов помогло бы улучшить результаты лечения больных с тяжелой хирургической патологией. Отсюда вытекает цель и задачи нашей работы. .............„■.._.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить" результаты лечения больных с тяжелой гнойной хирургической "инфекцией путем применения в комплексе лечебных мер переливаний цельной лимфы и ее'компонентов.

'Поставленная цель определила следующие задачи исследования: ' ' - ' •' ■ '•

1: Изучить особенности физических свойста, химического

состава и клеточного строения центральной лимфы человека натощак и после приема пищи.

2. Обосновать возможность переливания лимфы от чело-, века к человеку.

3. Разработать методы получения центральной (цельной) лимфы и ее компонентов, способы консервирования и хранения ее.

4. Определить показания и противопоказания к переливанию лимфы и ее компонентов.

5. Провести клиническую апробацию переливания цельной лимфы и ее компонентов при различной хирургической патологии и установить эффективность таких трансфузий.

6. Разработать метод получения лечебных препаратов из лимфы крупного рогатого скота.

7. Выявить осложнения и меры профилактики при переливании лимфы и ее компонентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые успешно проведено переливание центральной лимфы (лимфы грудного протока) от человека к человеку с лечебной целью у больных с тяжелой хирургической патологией.

Изучены особенности физических свойств, химического состава и клеточного строения центральной лимфы человека натощак и после приема жирной пищи.

Разработаны методы получения центральной лимфы и ее компонентов у человека, способы консервирования цельной лимфы л полученных из нее препаратов, а также способы хранения их.

Научно обоснована и доказана необходимость и возможность осуществления переливания лимфы от человека к человеку с целью лечения тяжелых хирургических заболеваний.

Определены показания и противопоказания к переливанию лимфы и ее компонентов.

Проведена клиническая апробация переливания цельной лимфы и ее компонентов при различной хирургической патологии и установлена эффективность таких трансфузий.

Впервые разработаны методы получения лечебных препаратов из лимфы крупного рогатого скота, созданы два лечебных препарата (ярлипнд и лечебная белковая видовоне-спёцифйческая лимфо сыворотка Яремы) из лимфы грудного лимфатического протока бычкоя годовалого возраста, прове-

деиа клиническая апробация этих препаратов у онкологических больных установлена, их высокая эффективность.

Выявлены возможные осложнения и разработаны современные меры профилактики осложнении, связанных с переливанием лимфы и ее компонентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые предложены для практического здравоохранения новые средства инфузионно-трансфузионной терапии, полученные из лимфы грудного лимфатического протока: свеже-цитратная донорская лимфа человека, консервированная донорская лимфа человека, лимфоцитная масса человека, на-тивная плазма лимфы человека, сывортка лимфы человека, панлипид (жирная плазма человека), ярлипид (жирная сывортка лимфы бычков, лишенная белков), лечебная видово-неспецифическая сыворотка лимфы крупного рогатого скота.

Доказано, что лимфу и ее компоненты можно применять при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, кишечных свищах, при различного рода шоковых состояниях, при массивных кровотечениях и других тяжелых состояниях, сопровождающихся недостаточностью иммунной системы, гипопротеинемией и гилолнпидемией в организме.

Установлено, что цельная лимфа и лимфоцитная масса способны усиливать иммунную систему больного. Вместе с введенными лимфоцитами, полученными, из лимфы перенесшего перитонит донора передается в больной организм способность вырабатывать большое количество антител, как если бы больного иммунизировали повторно. Кроме того лимфа, а также плазма и сыворотка ее поддерживают коллоидно-осмотическое давление в циркулирующей крови, повышают артериальное давление, улучшают работу микроцируляторной единицы и являются резервом белкового, а панлипид, н жирового питания в организме.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На защиту выносятся следующие положения:

1. Особенности структуры и функции лимфы дают основание использовать ее для трансфузий с лечебной целью.

2. Применение цельной лимфы человека и ее компонентов в комплексе лечебных мер у больных с тяжелой хирургиче-

ской-патологией позволяет стабилизировать иммунитет, нормализовать белковый дисбаланс, липидные изменения, улучшить результаты лечения.

. 3. Получить лимфу в больших объемах можно у животных и создать препараты для лечебных целей в неограниченных количествах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Полученная цельная лимфа из грудного лимфатического протока человека, а также препараты, полученные из нее и лимфы крупного рогатого скота, используются для регуляции иммунитета и для парентерального белкового и жирового питания, в хирургических отделениях городских клинических больниц г. Москвы № 36, 40 и 52. Способы получения центральной лимфы грудного протока у крупного рогатого скота внедрены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Московской ветеринарной академии. В указанных учреждениях внедрены способы лечения по 6 авторским свидетельствам на изобретения.

Рразработанные методики вошли в программу усовершенствования врачей на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской государственной академии последипломного усовершенствования и в программу обучения студентов на кафедрах хирургических болезней Московского медицинского стоматологического института имен!; Н. А. Семашко.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации нашли свое отраженш в 31 научной статье, одной монографии, 6 авторских свиде^ тельствах на изобретения, перечень которых изложен в конц* автореферата.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

1. На Всероссийской научно-практической конференщп хирургов и онкологов по проблеме: «Рак желудка» г. Ростов на-Дону, 13—14 октября 1977 года.

2. На объединенном XVII Пленуме Всесоюзного научноп общества хирургов и научного общества хирургов Латвийско1

ССР По проблеме: «Перелйванне крови я ее компонентов в неотложной хирургии», Рига, 18—20 декабрь 1978 года.

3. На рабочем совещании Всероссийского научного медицинского общества хирургов по преблеме: «Асептика и антисептика», Суздаль, 12—13 сентября 1979 года.

5. На научной конференции Правления Всесоюзного, Всероссийского научных обществ анатомов, гистологов, эмбриологов и Центрального ордена Ленина усовершенствования врачей на тему: «Актуальные проблемы лимфологии», Москва, 19—20 октября 1979 года.

5. На научной конференции в научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского на тему: «Структурно-функциональные основы печеночно-почеч-ной недостаточности, Москва 1978 г.

6. На первом Всесоюзном съезде гематологов и трансфу-зиологов, 22—26 октября 1979 года, Баку.

7. На Всероссийском Пленуме по трансплантации н гемо-сорбцнн, Москва, 1980 год.

8. На Всесоюзной конференции «Хирургический сепсис», Москва, 1982 год.

9. На первой Белорусской конференции «Сорбционные методы детоксикацин в клинике», Минск, 1983 год.

10. На втором Всесоюзном съезде гематологов и трансфу-зиологов, 15—18 октября, 1985 год, Львов.

11. На московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов, июнь, 1992 год, Москва.

12. На хирургическом обществе г. Москвы, и Московской области. Июнь, 1992 год, Москва.

13. На научно-практической конференции «Экстренная хирургия заболеваний и повреждений органов брюшной полости». Май, 1993 год, г. Мытищи Московская область.

14. На Всероссийской конференции «Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент». Июнь, 1993 год, г. Москва.

15. На научно-практической конференции кафедр хирургических болезней № 1, 2, 3 и общей хирургии лечебного факультета и общей хирургии стоматологического факультета ММСИ им. Н. А. Семашко, июнь 1993 год.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содер-

жащего 250 отечественных и 150 иностранных источникбв. Работа содержит 36 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на клинических наблюдениях, экспериментальных исследованиях, лабораторных и иммунологических данных, полученных за период с 1977 по 1993 год.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 ММСИ им. Н. А. Семашко и представлена результатами переливания цельной лимфы человека и ее компонентов у 123 больных с тяжелой хирургической патологией и у 10 онкологических больных раком пищевода, желудка, печени и поджелудочной железы, которым применялись лечебные препараты из лимфы крупного рогатого скота.

Экспериментальные исследования основаны на наружном дренировании грудного лимфатического протока и получении цельной лимфы у 29 бычков в совхозах «Восток» и «Заветы Ильича» Щелковского района Московской области и переливании препаратов, полученных из такой лимфы 12 собакам и 12 морским свинкам на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской академии последипломного усовершенствования.

Лабораторные данные представлены 10000 анализов по изучению физических свойств, химического состава и структуры клеточных элементов лимфы человека и крупного рогатого скота.

Иммунологические параметры изучались у всех больных до и после переливания лимфы.

Для решения поставленной цели мы прежде всего изучили физические свойства, химический состав и клеточное строение центральной лимфы человека. Нами было установлено, что именно центральная лимфа наиболее ценна по своему составу с точки зрения использования ее для трансфузий больным с хирургической патологией.

Центральная лимфа представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую желтоватого цвета стерильную белковую жидкость приторного запаха и соленого вкуса, рН —■ 7,6; относительная плотность 1018 г/смЗ, температура замерзания — 0,617 С. Она Состоит из лимфоплазмьг и форменньи элементов.

По химическому составу лимфоплазма близка к плазм« крови, но содержит меньше белка, в среднем 35,0±1,7 г/л

Альбуминов в лимфе содержится относительно больше (22,3±0,7 г/л), чем в плазме крови, так как они, имея меньшую молекулу, быстрее диффундируют в лимфатические капилляры. Глобулины составляют 12,7±0,4 г/л. Альбумино-глобулиновый коэффицент выше, чем в плазме крови. Лимфа грудного протока содержит фнброногена 2,0±0,09 г/л и протромбина от 30 до 78%. Она свертывается медленее, чем кровь, образуя рыхлый сгусток, состоящий из нитей фибрина и белых кровяных телец. Электрофоретическая картина сыворотки лимфы показывает присутствие тех же белковых фракций, что и в сыворотке крови.

Основными катионами лимфы являются натрий, калий, кальций и магний, анионами— хлор, фосфор и белок, который в условиях щелочной среды лимфы ведет себя как анион.

Содержание жира в лимфе возрастает после приема пищи.

Спустя 2—3 часа лимфа грудного протока становится похожей на молоко и в ней выявляется повышение содержания липидов, которое достигает максимума через 4—6 ч после приема пищи и составляет 41,0±9,0 г/л.

Как правило, через 9 ч количество липидов в лимфе приходит к исходной величине. Аминокислотный состав центральной лимфы тот же, что и плазмы крови.

Лимфа грудного протока содержит, кроме растворенных веществ, клеточные элементы, главным образом агранулоци-ты, а также гранулоциты и тромбоциты, у здорового человека в нормальных условиях лимфа грудного протока содержит 2—6.109/л лимфоцитов. Суточные колебания количества лимфоцитов могут составлять от 1 до 22.109/л. Эритроциты в лимфе человека отсутствуют. Единичные эритроциты могут попадать в лимфу из тканей, куда они выходят сквозь стенку кровеносных капилляров. Третьей группой морфологических элементов лимфы, кроме лейкоцитов и эритроцитов, являются тромбоциты. Согласно нашим подсчетам, количество тромбоцитов в лимфе колеблется в очень широких пределах — от 50 до 350.109/л.

У здорового человека форменные элементы лимфы находятся в определенном соотношении, которое мы называем лимфограммой. Она включает данные о количестве эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, их соотношении и структурных особенностях. Лимфограмма имеет клинико-диагностическое значение и важна для оценки функционального состояния лимфатической системы.

Большую роль играет также дифференциальный подсчет лейкоцитов в лимфе. Процентное соотношение лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой лимфы. Лейкоцитарная формула центральной лимфы человека в средних цифрах выражается так (в скобках дана размерность по системе СИ): лимфоцитов — 90% (0,9), моноцитов — 5% (0,05), лейкоцитов сегментоядерных — 1% (0,01), эозинфилов — 2% (0,02), других элементов (в основном гистиоцитов) —2% (0,02).

Центральная лимфа способна свертываться т. е. переходить из жидкого состояния в студенистый сгусток.

Таким образом, особенность строения центральной лимфы здорового человека состоит в том, что клетки ее в> 90% представлены лимфоцитами, в белковых фракциях преобладают альбумины (А/Г=2), а концертрация жира после приема жирной пищи может достигать 55 г/л.

При острой гнойной хирургической патологии могут раз-ваться такие нарушения гомеокинеза, которые компенсировать с помощью существующих трансфузионных средств не всегда возможно. Это положение касается особенностей нарушений клеточного иммунитета, белкового и жирового обменов.

При тяжелых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости почти у всей больных отмечается резкое угнетение иммунологической реактивности, из-за недостаточности Т — и В — системы иммунитета. При этом иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ в организме, не способны оказать стимулирующее влияние на лимфоид-ные органы, поэтому бывают неэффективны (Брискин Б. С., 1993 г.).

В некоторых случаях, когда воспроизводство лимфоидной ткани сильно понижено, становится необходимым применять замещающую трансплантационную терапию.

Восстановление недостающих в организме Т — и В — клеток возможно только путем трансплантации от совместимых в тканевом отношении доноров.

Более простым методом усиления иммуной системы организма при перитонитах может явиться переливание центральной лимфы человека.

Не вдаваясь в подробности механизмов переливания лим-фоцитной массы и лимфы доноров, отметим лишь, что оно позволяет направленно изменять иммунные реакции организма, оказывая активное воздействие как на гуморальный,

так и клеточный иммунитет, что с полной очевидностью доказано нашими исследованиями.

У больных с гнойно-септическими осложнениями до переливания лимфы или лимфоцитарной взвеси абсолютное количество лимфоцитов было ниже 1,0х109/л. Т-лимфоцитов ниже 0,7x109/л В-лимфоцитов ниже 0,9х109/л.

Выполненные трансфузии центральной лимфы илилимфо-взвеси сопровождались нарастанием показателей клеточного иммунитета на второй день после трансфузии, что проявлялось увеличением общего числа лимфоцитов с 1,0х109/л до 1,3х109/л, абсолютного количества Т-лимфоцитов с 0,68х 109/л до 0,8x10'/л и Т-супрессоров с 0,011х109/л до 0,0013х Ю9/л. Уровень этих показателей к 7 дню после трансфузий еще больше вырос. Общее число лимфоцитов составило 1,4х 10э/л. Абсолютное количество Т-лимфоцитов 1,0х109/л, Т-супрессоров 0,018х109/л.

У больных, получавших переливания цельной лимфы и лимфоплазмы, содержание иммуноглобулина в повышалась на третьи сутки до 10,5 г/л, а затем постепенно снижается и на 15 сутки составляет 6,6 г/л. Иммуноглобулин в обладает биологической активностью, включающей в себя преципитацию токсинов и связывание комплементов. (Таблица Кг 1).

Содержание иммуноглобулина М повышается сразу после переливания цельной лимфы или лимфоцитной массы.

Таблица № 1.

Изменение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови больных при переливании лимфы

Время До пере- После переливания (сутки)

исследований ливания I 1П УП ХУ

Содержание г/л

Основная группа 8,8±0,8 9,4±0,7 10,0=Ы,0 9,0±0,9 7,0±0,8

Контрольная группа 9,8±1,0. 9,2±0,9 9,6±1,2 8,9±0,8 6,8±0,7

Содержание igA г/л

Основная группа 1,9±0,8 ' 2,0±0,05 2,1 ±0,03 3,2±0,04 2,2±0,08

Контрольная группа 1,9 + 0,07 1,77±0,05 1,84±0,07 1,64±0,06 1,9±0,1

Содержание щМ г/л

Основная группа 1,0±0,16 1,2±0,01 1,4±0,2 1,6±0,1 1,5±0,2

Контрольная группа 1,0±0,06 1,1±0,13 1,2±0,7 1,2±0,1 1,2+0,09

Уже в первые сутки после переливания цельной лимфы и лимфоцитной массы, содержание иммуноглобулина M увеличивается, которое продолжается и дальше, достигая наибольшего показателя на VII сутки, составляющего 1,6 г/л. У больных контрольной группы содержание иммуноглобулина даже на 15 сутки было ниже нормы. Таблица № 1.

^У больных, получавших переливание лимфы и лимфоцитной массы, т. е., которым проводилась заместительная терапия, содержание иммуноглобулина. А постепенно увеличивается: на седьмые сутки после переливания до 3,2 г/л, и на 15^сутки сохраняется на том же уровне. У больных контрольной группы, где переливание цельной лимфы и лимфоцитной массы не проводилось, содержание иммуноглобулина А снижается постепенно по сравнению с исходным уровнем и достигает наименьшего содержания (1,64 г.л) на VII сутки и даже на 15 сутки его содержание не достигает нормальных цифр без такой терапии. Таблица № 1.

Таким образом, общей закономерностью переливания цельной лимфы и лимфоцитной массы является увелечение содержания общего числа лимфоцитов и иммуноглобулинов по сравнению с группой больных, не получавших трансфузию цельной лимфы и лимфоцитной массы. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения в комплексе лечебных мер переливания лимфы и лимфоцитной массы в качестве иммунотерапии. Однако эффективность заместительной терапии достигается лишь при правильном сочетании его с коррекцией эффекторного звена клеточного иммунитета, направленными на регуляцию вторичного иммунодефицита.

Нарушение белкового состава крови при перитоните проявляется прежде всего гипопротеинемией. В основном, снижена концентрация реологически активных и водоудерживаю-щих белков крови — альбуминов. В крови увеличено содержание глобулинов, в основном, за счет фракции альфа 1 и альфа 2. Альбуминоглобулиновый коэффицент снижается до 0,5, В разгар развития перитонита за сутки может теряться 30—80 г из нормально циркулирующих в организме 300—400 г белков. Причем 50% приходится на альбумины. Критическим снижением концетрации уровня общего белка в крови является 50 г/л. При изучении белковых фракций обращет на себя внимание диспротеинемия, которая обусловлена ги-поальбуминемией.

Диспротеинемия находится в прямой зависимости от характера тяжести и распространенности гнойного процесса

(В; К. Постищев, 1965 г.). В зависимости от белкового состава крови мы также выделяем 4 степени дисиротеинемии. Благодаря этой классификации мы объективно оценивали изменения белкового состава крови, что позволяло проводить целенаправленную коррекцию.

Переливание цельной лимфы и се плазмы показаны больным III — IV степени выраженной диспротеинемни, где аль-бумино-глобулиновын коэффицент ниже 0,8, онкотическое давление менее 200 мм вод. ст., на фоне гиперглобулинемии, при общем белке 70 г/л и ниже.

В нормальной плазме человеческой лимфы натощак, как мы установили, содержится в среднем 35,0 г/л белков, 4,5 г/л липидов, 3,0г/л фибриногена, 1,0 г/л углеводов, 3,0 г/л электролитов. Среди белков в 2 и более раз преобладают альбумины, которые поддерживают нормальное коллоидно-осмотическое давление в организме, связывают некоторые токсины и могут инактивировать их, как и другие токсические вещества, образующиеся в процессе обмена.

Учитывая исключительную роль альбумина, поддерживающего онкотическое давление плазмы, обуславливающего реологические и дезинтоксикационные свойства участвующего в. белковом и жировом обмене, в переносе лекарственных веществ при лечении белковой недостаточности следует прежде всего проводить альбуминотерапию.

Именно исходя нз того, что альбумино-глобулиновый коэффицент плазмы лимфы равен 2, т. е., количество альбумина в лимфе превышает в 2 раза уровень глобулинов, выгодно использовать для регуляции дисиротеинемии при гнойной хирургической инфекции переливания лимфы, содержащей 25 г/л раствора альбумина, концертрация которого не слишком велика и вполне допустима для применения у больных перитонитом. Тем более, что 2,5 г альбумина лимфы способны удержать 50,0 мм жидкости. В равной мере может быть использован препарат донорской лимфы-плазма. Она содержит 3,5 г/л белков, из которых альбумин составляет около. 7%, а остальные 30% глобулины.

Учитывая это, мы. использовали плазму лимфы для возмещения альбуминов при тяжелых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся резким снижением альбуминов.. Такая терапия приводила к улучшению состава белковых фракций сыворотки крови (увеличивалось содержание альбуминов и снижалось содержание глобулинов)-. Таблица № 2

• , ' Таблица № 2.

Влияние переливаний лимфы и ее плазмы на диспротеинемию

Показатель белко- До перелива- После переливания лимфы

вого состава крови ния лимфы 3 день 6 день

Общий белок г/л 70 75 80

Белковый спектр гиперглобу- гиперглобу- гкперглобу-

ле нения ленемия ленемия

Альбум иново-гло-

буликовый коэф- 0,6 0,9

фициент 1,2

Онкотическое дав-

ление крови, мм

вод. ст. 250 250 300

Наиболее заметное влияние переливаний цельной лимфы и плазмы проявлялось на третий день, к шестому дню белковая формула почти возвращалась к норме. При трансфузии цельной крови и ее препаратов нормализация диспроте-инемических нарушений проходит медленнее, к 8—10 дню.

Потребность в жирах настолько велика, что отсутствие или даже недостаточное их содержание в пище вызывает серьезные, нередко необратимые явления, вплоть до развития жировой дистрофии. Организм, обладая резервами жира, все же не способен длительно обеспечить себя за счет имеющихся жировых ресурсов, так как они быстро расходуются, а их синтез из углеводов и белков неполноценен. Такие жирные кислоты, как липолевую, линоленовую и арахидиновую, организм не в состоянии синтезировать и получает их в готовом виде.

В настоящее время созданы препараты для- парентерального жирового питания путем эмульгирования соевого, хлопкового и кукурузного масел (интралипид, липофундин и др.).

Однако, эти липидные препараты созданы искусственно и-вводятся в организм минуя кишечную стенку, в связи с чем индивидуальности в строении липидов, характерной для человека. Поэтому они могут оказывать побочные действия и вызывать различные, нежелательные осложнения и реакции (сонливость, повышение температуры, тошноту, повреждение печени и сердечной мышцы). В связи с этим в далеко зашедших стадиях перитонита может применяться переливание жировых препаратов, полученных из лимфы человека (пан-липид) и лимфы крупного рогатого скота (ярлипид).

При восполнении дефицита жиров мы применяли панли-

1тнд и ярлипиД только £ пластической целью из расчета 0,3 г на кг массы в сутки. Преимущество этих препаратов состоит в том, что они легко усваиваются организмом и не вызывают побочных явлений.

Сегодня следует признать, что препараты для парентерального питания далеки от совершенства по сбалансированности, составу, необходимому при различной патологии, побочному влиянию, безопасности введения, реакции и осложнениям, способности возмещения потерь, вызванных различными видами хирургической патологии. В связи с этим важное значение приобретают методы получения, заготовки и консервирования лимфы, которые до настоящего времени не разработаны совсем.

Изучив морфологический состав, физические и биохимические свойства лимфы, мы показали, что центральную лимфу можно было бы использовать для лечения труднокомпен-сируемых современными трансфузионными препаратами нарушений гомеокинеза, таких как дефицит лимфоцитов — эффекторов иммунитета, резкий дисбаланс белковых фракций в организме в сторону гипоальбунемни и при недостаточном поступлении жировых композиций в организм.

Наиболее полноценную лимфу для трансфузии и приготовления компонентов из нее. предназначенный для парентерального введения, мы получали только из предварительно дренированного грудного лимфатического протока не шее у практически здоровых людей. Лимфу, полученную из грудной и брюшной полости в результате повреждений, мы для трансфузий никогда не применяли, опасаясь осложнений, описанных в литературе.

Собирали лимфу для трансфузии в стерильный флакон-емкостью 500 мл. Флакон стерилизовали, смывали гепарином (1 мл гепарина и 20 мл физиологического раствора) и закрывали стерильной пробкой, в которую вставляли 2 иглы Дюфо. Одна игла служила для поддержки атмосферного давления внутри флакона, к другой присоединяли свободный конец дренажной трубки, по которой поступала лимфа. Более удобно собирать лимфу в стерильный пластиковый мешок. В этом случае воздушная игла не требуется. Мешок заполняется лимфой благодаря эластичности его стенок.

В течение 5—8 часов удается получить до 500 мл донорской лимфы, содержащей 2—3 миллиарда лимфоцитов. В таком виде лимфа называется свежезаготовленной. Такая лимфа содержит в среднем 4,0x109/л форменных элементов

в мкл, из которых 90% лимфоцитов, 5% моноцитов, 2% эозй-нофилов 2% гистоцитов и 1% гранулоцитов. Среди лимфоцитов 70% Т-клеток, с которыми связан клеточный иммунитет, 15% В-клеток, которые принимают участие в гуморальном иммунном ответе и 15% нулевых клеток, их значение еще не выяснено. Кроме форменных элементов в лимфе содержится 35,5 г/л белков, 4,5 г/л липидов, 1,0 г/л углеводов, 3,0 г/л фибриногена, 3,0 г/л электролитов и др.. Дефицит взятой лимфы после забора восполняем переливанием донору 200 мл плазмозамещающих и 250 мл полиэлектролитных растворов.

Плазму лимфы и лимфомассу мы получали зи цельной ге-паринизированной лимфы путем центрифугирования со скоростью 2000 об/мин в течение 20 минут и осаждения форменных элементов на дне с последующим разделением их. После осаждения лимфоцитов плазму отсасывали с помощью вакуум-отсоса в условиях стерильности в другой сосуд и разливали во флаконы по 50, 100, 200 мл. В таком виде плазма лимфы называется свежезаготовленной. Из 500 мл лимфы можно получить 450 мл плазмы лимфы, которая содержит 35,0 г/л белков, из которых 22,5 г/л предоставлены альбуминами и 12,5 г/л—глобулинами, 4,5 г/л липидов, 1,0 г/л углеводов, 3,0 г/л фибриногена, 3,0 г/л электролитов и 953 г/л воды.

Осажденную лимфоцитную взвесь оставляли в 50 мл лимфы. В среднем она содержит 2 миллиарда лимфоцитов. В таком виде лимфоцитная масса называется свежезаготовленной. Она состоит их 90% лимфоцитов, 5% — моноцитов, 2% — эозинофилов, 2%— гистоцитов, 1% — гранулоцитов. 70% лимфоцитов представлены Т-клетками, 15% — В-клетками и 15% —нулевыми клетками.

Так как лимфоциты, соприкасаясь со смачиваемой поверхностью, легко аглютинируют, что неизбежно ведет к их разрушению, то на всех этапах, процессов выделения лимфоцитов необходимо пользоваться сосудами с несмачиваемой поверхностью (покрывают стекла силиконом или используют пластмассовую посуду).

Свежезаготовленную лимфоцитную массу следует хранить не более трех суток, т. к. % жизнеспособности лимфоцитов быстро уменьшается.. Для удлинения срока хранения жизнеспособных лимфоцитов требуется добавление специальных консервирующих растворов. Лучшим из них является раствор, предложенный для консервирования лейкоцитной

массы следующего состава: сахароза 0,2; глюкоза 0,42; аскорбиновая кислота 0,2; левомицитин 0,002; 10% раствор желатины 35 мл (освобожденный от кальция); бидистилиро-ванная вода до 100 мл. На 50 мл лимфоцитной массы добавляют 50 мл консервирующего раствора.

Сыворотку готовили из той лимфы, которая была предназначена для получения лимфоцитной взвеси или лимфо-плазмы, но в процессе сбора по какой-либо из причин свернулась. При таком способе сыворотку лимфы получают путем спонтанного свертывания лимфы; при этом форменные элементы захватываются сгустком фибрина и не могут быть использованы. Жидкая часть лимфы, остающаяся после образования сгустка фибрина, называется сывороткой. После слабого центрифугирования сгусток фибрина оседает на дно. Сыворотку лимфы отсасываем с помощью вакуум-отсоса в условиях стерильности в другой сосуд и заполняем флаконы по 50, 100, 200 мл, которые герметически закупориваем. Из 500 мл лимфы можно получить 400 мл сыворотки лимфы. В ней содержится с среднем 30,0 г/л белков, причем из них 20 г/л составляют альбумины, 8,0 г/л липидов, которые содержат почти все компоненты (триглицериды, липопротеиды, фосфолипиды, эфиры холестерина, свободный холестерин, НЭЖК), 1,0 г/л углеводов, 3,0 г/л электролитов и около 958,0 г/л воды.

Наши исследования показали (таблица № 3), что гипер-липидолимфия (11,0 г/л) появляется только через 2 часа от начала кормления, через 4 часа она возрастает до 25,0 г/л, а через 6 часов — до 41,0 г/л. Уже через 8 часов после

Таблица № ■ 3.

Изменение состава лямфы человека после приема пищи

Время, ч

Белки г/л Жиры г/л Углеводы г/л

'До приема пищи После приема тпци

35,0±.1,7 3,0+0,7 0,9±0,1

60,0+7,0 11,0±0,6 1,4+0,1

60,0+7,0 11,0+0,6 1,4+0,1

52,0±9,0 25,0±6,0 1,5±0,2

46,0±9,0 41,0±9,0 1,7±0,1

36,0±9,0 17,0+6,0 1,8+0,2

2 4 6 8

приема пищи уровень жира с лимфе снижается до 14,8 г/л, а через 10 часов достигает 3,0 г/л, уровня до приема пищи. В связи с этим забор лимфы для приготовления панлипида осуществляем через 2 часа от первоначального приема пищи. Донор принимает пищу, богатую жирами, белками, витаминами. Для поддержания высокого уровня липидов в лимфе (55,0 г/л) в процессе забора лимфы, мы донора кормим сливками, сметаной и мороженым. Сбор лимфы длится 5—8 часов. За этот период получаем до 500 мл жирной лимфы. Полученную лимфу разделяем на лимфоцитную взвесь и жирную жидкую часть с помощью центрифугивания в течение 20 мин со скоростью 2000 оборотов в минуту.

После осаждения лимфоцитов жирную лимфу отсасывали с помощью вакуук-отсоса в условиях стерильности в другой сосуд, и разливали по 225 мл во флаконы. В таком виде панлипид называется свежезаготовленным.

Из 500 мл лимфы можно получить 450 мл жирного препарата, обладающего свойствами индивидуальности, характерной для человека. Панлипид содержит в среднем 50,0 г/л липидов, 30,0 г/л белков, 1,0 г/л углеводов, 2,0 г/л фибриногена, 3,0 г/л электролитов и 914,0 г/л воды. В полученном препарате имеются все компоненты липидов: триглице-риды, альфа-1 и бета-липопротеиды, фосфолипиды, эфиры холестерина, свободный холестирин, НЭЖК. В одном флаконе обьемом 225 мл препарата содержится 10—12 г жира.

Таким образом, основанием для переливания лимфы ее компонентов являются труднокомпенсируемые современными трансфузионными препаратами нарушения гомеокинеза, связанные дефицитом лимфоцитов—эффекторов иммунитета, недостаточным поступлением жировых композиций и с резким дисбалансом белковых фракций в сторону гипоальбу-минемии.

Регулировать тяжелые имуннологические нарушения при гнойной хирургической инфекции современными средствами трудно и не всегда возможно. Поэтому для этой цели мы использовали трансфузию цельной лимфы и ее компонентов в клинических условиях с лечебной целью.

Получить центральную лимфу можно путем наружного дренирования грудного лимфотического протока слева на шее под местной анстезией. Разделить лимфу на фракции удается, добавляя гепарин или без него, метод центрифугирования при 2000 об/мин в течение 20 мин и последующим использованием вакуум-отсоса.

• Показанием для переливания лимфы и ее компонентов были тяжелые гнойно-септические заболевания органов брюшной полости, наличие высоких тонкокишечных свищей, возникших после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, различного рода шоковые состояния, массивное кровотечение, отек мозга, липидное голодание, гипо-альбуминемия и другие тяжелые состаяния, сопровождающиеся недостаточностью иммунной системы.

Основываясь на данных морфологических, иммунологических, биохимических и физических исследований, мы применили в клинике в комплексе лечебных мер переливание центральной лимфы от человека к человеку и ее компонентов у 123 больных с тяжелыми хирургическими заболеваниями, сопровождающимися вторичными иммунодефицитами. Цельную лимфу перелили 34 больным, лимфоцитную взвесь—11, плазму лимфы — 26, сыворотку лимфы — 17, панлипид—35 больным. (Таблица № 4).

•Таблица № 4.

Количество больных и нозологические формы заболевания, при которых применялось переливания лимфы и ее компонентов

к

К «

л -Э"

ч а

« я 3 ч

о к

•е- э 2

3 £ а

я д га

4 -г з

2 3 Й-в" Л А

С ч

, а

н-е-

Й 2 а. я о ев ^ 3 га ■о м

ч

й 3 С £

«С

<и о

аз

Перитонит

Операция на желудке Шок- ■ Кровопотеря Сепсис

Кишечный свищ Острая кишечная непроходимость Парез кишечника Холангит

Флегмоны брюшной, грудной и челюстно-лицевой области Парапроктит Лучевая болезнь Панкреонекроз Отек головного мозга Отек легких Ожоги

16

8 5 3 2

— 1

— I

— 1

12 2 2 .2 5 .

5 4 3

42 22 10 5

7 5 1

1 3 2 1 1

ВСЕГО:

34

11

26

17

35

123

Свежезаготовленную лимфу мы применяли у 34 больных при тяжелых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (16 больных) после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте (8)^, кровотечениях (3) и других тяжелых состояниях (2), сопровождающихся недостаточностью иммунной системы итипопротеинемией в организме.

Применяли свежезаготовленную лимфу внутривенно, ка-пельно, со скоростью не превышающей 45—60 капель в минуту.

При переливании донорской лимфы обязательно нами соблюдалась групповая, резусная и гистосовместимость. Однако, несмотря на это, после лимфотрансфузии имелось кратковременное повышение температуры (3), боли в пояснице (2), крапивница (1).

Свежезаготовленную лимфу мы не применяли при глубоких коматозных состояниях, развившихся в результате печеночной недостаточности, при почечной недостаточности, при тромбозах, выраженной гипертонии и при гистонесовмести-мости.

В тех сл\£чаях, когда больным нельзя было переливать большие объемы жидкости, потребовалось усилить иммунный ответ, мы прибегали к переливанию лимфоцитной массы, полученной из лимфы грудного лимфатического протока. Прибегая к этому виду терапии у 4 больных, мы основывались на экспериментальных исследованиях, которые показали, что при значительном снижении запасов лимфоцитов организм мобилизует введение парентерально чужие, но гисто-совместимые лимфоциты и направляет их в очаги инфекции. Переливали "лимфоцитную взвесь больным со вторичными иммунодефицитами, развившимися вследствие высокого кит шечного свища (2), после лучевой терапии (1), при разлитом тройном перитоните (3), холангите (1), панкреонекрозе, осложненном парапанкреатитом (1), сепсисе (1), обширной не-клостридиальной флегмоне брюшной стенки (1), остром не-клостридиальном парапроктите (1). Депрессия иммунитета у анализируемых нами ¡1 больных, которым производилось переливание лимфоцитной взвеси распределялась по классификации Б. С. Брискина (1988 г.) следующим образом.

Первый тип иммунограммы с местной формой инфекции и выраженной иммуннодепрессией (1Б) имелся у 1 больного. Второй тип иммуннограммы а распространенной формой перитонита и умеренной иммуннодепрессией (ПА) был у 3 боль-

¡ных, а . второй тип с выраженной иммушгодепрессией (ПБ) -наблюдался у 7 больных.

4 больным и 1Б и ПА типом иммуннограммы характерн-зующиейся значительным или умеренным снижением абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови для восстановления иммунитета мы проводили на фоне иммуностимулирующей эндолимфатической терапии тактивином (2), тимогеном (1), тимолином (1) однократное переливание лим-фоцитной взвеси содержащей 1,5—2 млрд лимфоцитов внутривенно, т. к. эти больные нуждались в сочетанной иммуностимулирующей и имуннонозаместительной терапии. Такой вид терапии дал положительный эффект — увеличивалось абсолютное число лимфоцитов с 1,0±92х109/л до 1,3±99; 109/л коэффициент завершенности фагоцитоза с 0,74-0,08 до 1,27+0,11, уровень лизоцима с 20,04+3,4 до 43+3,9 мкг, уменьшалась супрессорная активность Т-лимфоцитов с 2,0 до 1,0. Увеличивался уровень всех классов иммунноглобулинов.

Следовательно, использование предложенной Б. С. Бри-скиным и соавг. (1988) классификации степеней унетения иммунного ответа позволяет определить характер необходимой иммунотерапии и выбрать вид имуннокоррегирующей •терапии — иммуностимулирующую в сочетании с иммуноза-местительной или только иммунозаместительную.

7 больным со ПБ типом иммунограммы проводилась лишь имуннозаместительная терапля переливанием лимфовзвеси содержащей 2 млрд лимфоцитов на второй и 5—7 день после операции. Иммуностимулирующая эндолимфатическйя терапия этим больным была противопоказана из-за резкого угнетения факторов защиты, невозможности адекватного ответа на стимуляцию и высокой супрессорной активности Т-активина. Из 7 больных со ПБ типом иммунограммы, которым в комплексе лечебных мер проводилась иммунозаме-стительная терапия с помощью переливаний лимфомассы у $ больных осотояние улучшилось. У 2 из 7 больных с таким типом иммунограммы (панкронекроз-1, обширная неклостри-диальная флегмона брюшной стенки с переходов на грудную клетку-1), вследствии прогрессирования гиойного процесса на фоне проводимого переливания лимфомассы отмечалось снижение обсолютного числа лимфоцитов с 1,4±89 до 0,9±77х109/л. коэффициента завершенности фагоцитоза с 0,7+0,06 до 0,6+0,05, уровня лизоцима с 29,0+4,8 до 21,3+4,1 мкг, индекса влияния прекультивации с 3,8+0,4 до 3,1+0,3 в связи с нарастанием эндотоксикоза и ухудшением общего состояния. ..

Полученные нами клинические данные свидетельствуют о том, что после включения в комплекс лечебных мер иммуно-коррегирующей терапии наблюдается улучшение общего состояния больных, снижении явлений эндотоксикоза, уменьшении гнойного отделения из ран, уменьшению продолжительности пребывания в стационаре с 25 койко-дней до 18,3 .койко-дня. Послеоперационную летальность удалось снизить при тяжелой гнойной хирургической инфекции с 43% до 30% в результате проведения иммунокоррегирующей терапии с помощью переливаний лимфоцитной взвеси.

Таким образом, иммунологические изменения при острой гнойной хирургической инфекции зависят прежде всего от степени распространенности гнойно-воспалительного процесса, а не от нозологической формы заболевания. О характере развившегося иммунодефицита может дать правильное представление не только количественное, а и функциональное изучение всех звеньев иммунитета. Иммунореанимационная терапия эффективна только в случаях, если она проводилась с учетом типов иммунограмм выделенных Б. С. Брискиным. Без радикального хирургического вмешательства и полноценного дренирования гнойных ран переливание лимфоцитной взвеси примененное с компелксе лечебных мер неэффективно.

Роузом в 50-е годы установил минимальную потребность в условном белке, которая равняется 22 г. Важное значение имеет не только количество нужного белка, а его качество — соотношение А/Г коэффициента. В связи с этим плазму лимфы мы применили в комплексе лечебных мер у 26 больных: при кровотечениях у 2, при шоке у 2, при тяжелых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у 12, после операций на желудочно-кишечном тракте у 2, при отеках мозга у 1, сепсис у 5, флегмоне грудной клетки у 1, т. е. при тяжелых состояниях сопровождающихся гипопротеиномией. У анализируемых больных исследовали водно-солевой гомео-кинез, уровень белков и белковых фракций в плазме крови.

На фоне внутривенных инфузий плазмы лимфы в дозе 200 мл отмечалось заметное увеличение содержания белка сыворотки крови на 0,5—1,0 г% (5—10 г/л). Особенно отчет-лино положительное действие переливаний плазмы лимфы проявилось изменением альбуминовой фракции белка, которая повышалась на 25—50% на фоне введения плазмы лимфы улучшалось общее состояние больных, ускорялось завер-

шение раневого процесса; быстрее снижалась интоксикация, восстанавливался аппетит, увеличивалась масса тела нй 1—3 кг.

Результаты комплексного обследования больных, которым переливалась плазма лимфы показали, что парентеральное введение человеческой лимфоплазмы позволяет нормализовать в послеоперационном периоде в короткие сроки водно-электролитный и азотистый баланс, волемические и гемоди-намические показатели, восстановить основные функции желудочно-кишечного тракта, активизировать функциональную активность неспецифической защиты организма (Еа-РОК-3, 3,4± 0,4x10"/л, Ем — РОК —0,4+0,02х108/л), Т-лимфоциты (3,6+0,68x107л), В-лимфоциты (3,7+0,4х108/л). Из этой группы умерло 5 больных. Причиной летальности явились: тром-боэмбомия легочной артерии, инфаркт миокорда, инсульт, полиорганная недостаточность (2).

Следовательно, включение в комплексе послеоперационной интенсивной терапии переливание плазмы лимфы способствовало восстановлению белкового баланса водно-электролитного равновесия и неспецифической иммунной защиты, что позволили добиться выздоровления 21 тяжелого больного с резкими нарушениями белкового баланса.

У 17 больных отмечено резкое снижение белка циркулирующей плазмы до 37,0+1,0 мл/кг и циркулирующей крови до 68+2,0 мл/кг при заметном увеличении обьема интерста-Циального сектора до 196+3 мл/кг. Содержание суммарного белка в плазме было снижено в основном за счет тальбуми-нов (1,5 + 0,05 г/кг), в меньшей мере за счет глобулинов (1,4+0,01 г/кг). Такие нарушения содержания белка и его фракций привели у этих больных к возрастанию осмолярно-сти до 298+4' мосмоль/л. Причиной уменьшения объема циркулирующей плазмы и объема циркулирующей крови явилась задержка жидкости в интерстециальном пространстве в результате чего снизилась концентрация объема циркулирующего белка в основном за счет альбуминов. Для коррекции этих нарушений мы применили у 17 больных переливание сыворотки лимфы. У 3 из них при шоке, у 4 после операции на желудочно-кишечном тракте, у 5 при перитонитах, у 2 при панкреатитах, у 1 при отеке мозга, у 1 при отеке легких, у 1 больного при раке. У всех этих больных имелось гипопро-теинемия (общий белок равен 56 г/л) и гипоальбуминемия. Альбумино-глобулиновый коэффициент был равен 0,6. Переливали сыворотку внутривенно со скоростью 2—3 мл в ми-

нуту, что составляло 45—60 капель в минуту. Доза однократно переливаемой сыворотки;лимфы составляла 250. мл. Количество трансфузии зависело от степени снижения альбумино-во-глобулинового коэффициента в плазме крови. В среднем проводилось 3—4 инфузии сыворотки лимфы. Именно после такого количества перелитой сыворотки лимфы отмечено изменение показателей крови в сторону нормализации ее состава. Однако заниженными сохраняются значение объема циркулирующей крови (72,0+2,0 кил/кг) , и объема циркулирующей плазмы (41,0+1,5 мл/кг), а также циркулирующий глобулярный объем (31 + 1 мл/кг). Наоборот среднее значение объема внеклеточной жидкости (232+3 мл/кг) и объема ин-терстициальной жидкости (193+3 мл/кг) заметно превосходят исходные величины. Неполностью восстанавливается после перелитого количества сыворотки лимфы ударный объем сердца (51 + 1,5), общее периферическое сопоставление 1050+50 (дине) см-5 и удельное переферическое сосудистое (сопротивление 32+1,8 (дине) см-5/мхм.)

Полученные данные по переливанию сыворотки лимфы у больных с выраженной гипоальбуминемией позволяют заключить, что коррекция показателей водно-солевого и белкового баланса при острой гнойной хирургической патологии проводится с помощью принудительного перемешивания жидкости из интестициального пространства. Этот факт является решающим в борьбе с .дисбалансом распределения белков ллазмы и белковых фракций. Таким образом .разработанная нами схема.переливания сыворотки лимфы у больных сго.ст-рой гнойной хирургической патологией способствовало скорейшему восстановлению оптимальных значений объемся циркулирующей крови и плазмы, содержанию белков, и егс фракций, .а также показателей ^центральной гемодинамики Из 17 больных которым коррегирующая терапия проводилась с обязательным переливанием сыворотки лимфы умерлс только 2 больных. Число послеопереционных осложнений снизилось на 12%, лательность на 3%.

Искусственные жировые эмульсии используемые в клинике с лечебной целью должны обладать тем.и же химическими и физическими свойствами, что и хиломикроны образовавшиеся, в клетках слизстой кишечника. Однако у животных получавших такие жировые эмульсии при жизни наблюдалось значительная анемия, лейкоцитоз, гипетриглицеремия, рвота, понос, гематурия, кровь в колее. На аутопсии у всех таких животных отмечалось поражение печени и селезенки, общая

Медауха', а в' лимфатических узлах обнаружен жир и гемосй-дерин; Переливание липофундина кроликам сопровождалось гиперкоагуляцией. При внутривенном питании жировыми эмульсиями больных наблюдались гнпертерия, озноб, дрожь, рвота, боли загружииною и в пояснице, гиререлия, тромбофлебиты, боли в животе, удлинение времени свертывания крови, анемия и гиперлипидемия. В связи с этим мы применили в клинике у 35 больных жировой препарат полученный из лимфы человека, названным нами панлипидом. По сути своей этот препарат представляет собой жирную сыворотку лимфы, он содержит в себе практически все компоненты липидов, необходимые человеку. Показанием к использованию панли-пида в клинике были болезни пищеварительного тракта, диареей, рвота, язвенный колит, свищи, карцинома желудка и пищевода, послеоперационные состояния, дооперационное недоедание, кахексия тяжелые инфекции, челюстно-лицевые поражения, состояния сопровождающиеся отсутствием липазы и желчи в кишечнике и снижением показателей активности кишечных ферментов (панкреатит, механическая желтуха, перитонит, острая кишечная непроходимость). Панлипид мы применили в клинике в компексе лечебных мер при язвенном стенозе желудка у 8, при острой кишечной непроходимости у 7, тонкокишечных свищах у 5, при парезах кишечника у 5, перитоните у 6, у 4 больных. Препарат вводили внутривенно, вначале во скоростью 10 капель в минуту, а при отсутствии реакции в течение 30 мин, по 30 капель в минуту, в дозе от 50 до 500 мл. Для снижения гиперкоагуляционного эффекта на 500 мл эмульсии вводили 5000 единицу гепарина. 50 мл панлипида мы перелили 2 больным дважды, 100 мл переливали 5 больным один раз, 6 больным дважды, 3 больным трижды. 150 мл препарата переливали 8 больным один раз, 5 больным 2 раза и 3 больным 3 раза.

500. мл панлицида переливали 3 больным по одному разу. Всего проведено 60 вливаний. Дозировку брали из расчета 0,25—0,3 г. жира на 1 кг массы.

Панлипид участвует в обмене между тканями и кровью, является резервом жирового питания в организме, пополняет энергетические ресурсы в организме, следовательно панлипид можно считать обязательным компонентом парентериального питания как источника эксенциальных липидов. Он необходим в комплексном энергетическом и энергетическо-белковом парентеральном питании.

Данные клинического исследования свидетельствуют о

том, что деятельность сердца при многократном вбедениипаМ-липпда не имеет выраженных нарушений, которые могли бы отрицательно сказаться на жизнедеятельности организма. Изучение влияния на гемостаз показывает, что препарат не оказывает тромбопластического действия и вызывает лишь незначительные сдвиги в сторону гипокоагуляции. Активность ферментов указывает на отсутствие гепатотоксичности лечебного препарата панлипида и отрицательных метаболических нарушений в организме. Гистологическое изучение морфологического строения органов умерших 5 больных, которым вводили понлипид не выявило каких-либо патологических изменений в структуре органа. Анализ динамики веса и азотистого баланса показал, что введение препарата приостанавливало снижение массы больных и способствовало переходу отрицательного баланса в положительный.

При дозировке панлипида из расчета 0,25—0,3 г. жира на 1 кг массы тела удавалось сохранить количество общих ли-пидов на нижних границах нормы. При всей вероятности, такая дозировка досгаточна для возмещения потребности организмов структурных липидах. При этом следует помнить, что для энергетического обеспечения использование такого ценного препарата, каким является панлипид, неоправ-дано. Для компенсации энергозатрат следует использовать другие пути и препараты. Таким образом панлипид следует расценивать как незаменимый компонент для пластических целей из расчета 0:25—0,3 г. жира на 1 кг массы тела.

Существующие жировые эмульсии небезопасны при внутривенном их введении в организм ввиду значительного количества реакций и метаболических осложнений, а также возможного развития деструкции клеточных мембран, поэтому требуется ускоренное производство жировых эмульсий животного происхождения.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что широко внедрить в практику переливание человеческой лимфы невозможно из-за трудностей, связанных прежде всего с Получением лимфы у человека. В связи с этим нами были предприняты экспериментальные .исследования, направленные на получение лимфы у крупного рогатого скота и создание из такой лимфы препаратов, пригодных для трансфузий у человека. Сегодня нами получено 2 таких препарата: жировой лечебный ярлипид и по аналогии с лечебной сыгво-роткой Беленького мы создали из лимфы бычков белковую лечебную лимфосыворотку Яремы.

Наружное дрёнйрование грудного протока с целью получения препаратов из лимфы мы провели у 29 бычков в возрасте от 6 мес до 1 года. Следует отметить, что из 29 оперированных животных удалось задренировать грудной проток только у 21 животного слева на шее, у 3-х справа на шее после того, как грудной проток не был обнаружен слева, у 5 животных терминальный отдел грудного протока не был обнаружен с шейного доступа ни справа, ни слева.

Для получения лечебной лимфосывортки, забор лимфы у животных осуществлялся натощак. Животных кормили жирной пищей (молоко, сливки, рыбий жир, специальный комбикорм) перед дренированием грудного протока с целью получения жирной лимфы.

Введение жирной и нежирной сыворотки лимфы крупного рогатого скота в кровяное русло других животных и человека невозможно без соответствующей обработки, т. к. известно, что гетерогенная сыворотка лимфы может обладать нафилок-тогенными и токсическими свойствами, немедленно вызывающими различные реакции и осложения, которые могут привести даже к смерти, поэтому перед нами стояла задача найти способ обработки сыворотки лимфы крупного рогатого

поучение ЛИМФЫ

ценРЫФУгиРоЬАнис

се.ЕРть!е,Ауте

т

АЕПРОТЕинизйция сепА*м1>оь*ние

ЯРдиПНА

щш

г* И

Рис. № ]. Технологическая схема получения ярлипида.

получение лимфы

центктгмроелнце

сбёртыоАнче СР О.

п

<-

|Л ' ,

сединентАчи^

годней

сеплРиройАние

ЛЫМЧ^ОСЫЬОРОТКА

■Ь70*С

химмко-терммческяя

ОБРАБОТКА

Рис. Ла 2. Технологическая схема получения лечебной видовонеспецн-фнческой лимфосыворотки.

скота, устраняющей развитие возможных осложнений. Обработка'не должна была существенно изменять биохимический состав и физико-химические, свойства сыворотки лимфы, а также разрушать ждры и понижать усвояемость белков. Такие методы были разработаны; Приготовление ярлипида осуществлялось нами'следующим образом. Рисунок 1. После того как была получена жирная лимфосыворотха вставал во-ррос о лишении ее специфичности, которая связана с наличием белка. Чтобы резко снизить количество белковых фракций в сыворотке лимфы, мы применяли те же полупроницаемые мембраны, что и при определении семенного индекса токсичности с той лишь разницей, что полученный фильтрат, состоящий из белков выбрасывали,, а к оставшейся части жирной лимфы добавляли 20 мл 40% глюкозы на 100 мл лимфосыворотки,, лишенной белка; В таком виде препарат, лишенный белка называется ярлшшд.

При разработке методики» приготовления лечебной лимфосыворотки из лимфы ГЛП крупного рогатого скота в основу ее были положены принципы, используемые Г. Н. Беленьким для приготовления вндовонеспецифической сыворотки из крови крупного рогатого скота Рисунок 2. Для переливания

гетерогенной лимфосывороткн необходимо было устранить видовую специфичность белка, вводимого парантерально животным другого вида. Видовая специфичность лимфосывороткн устранялась нами комплексной, химической и термической обработкой. Химический метод обработки заключался в том, что на 100 мл полученной лимфосывороткн добавлялось 5—8 г глюкозы в сухом виде. После химической обработки осуществлялась термическая обработка путем нагревания лимфосывороткн до 50—70 С в течение 30—40 минут, что позволяло устранить ее антигенные свойства.

В отличие от способа обработки Н. Г. Беленького, где предусматривалась еще н обработка сыворотки формальдегидом с последующей нейтрализацией, мы для приготовления лимфосывороткн формолом не пользовались.

Полученные препараты были подвергнуты тщательному исследованию для установления их биохимического состава и физико-химических свойств.

Параллельно производилось исследование сыворотки лимфы, не подвергшейся обработке. Эти исследования имели целью установить основные показатели препаратов.

Лимфа всякий раз бралась отдельно от каждого животного без добавления антикоагулянтов. При отстаивании такой лимфы в течение 2—3 часов образовывался рыхлый сгусток, путем удаления сгустка после центрифугирования получали сыворотку. Часть которой бралась для исследования без обработки, другая часть поступала в обработку для снятия видовой специфичности. При поступлении в обработку нежирная сыворотка лимфы имела вид прозрачной, слегка опалисцирующей жидкости с желтовато-зеленоватым оттенком.

Физико-химические показатели препаратов, полученных из лимфы, при обработке изменяются незначительно: несколько увеличивается вязкость, осмотическое давление снижается, рН сдвигается незначительно в щелочную сторону, а поверхностное натяжение почти не меняется.

Значительный интерес представляет содержание в сыворотке калия и кальция ввиду важной роли этих элементов в обмене.

По химическому составу плазма лимфы содержит почти наполовину меньше белка, чем плазма крови ив среднем составляет 38,0 г/л. Альбуминов в сыворотке лимфы всегда больше, чем в сыворотке крови, вследствие этого альбумино-во-глобулиновый коэффициент в сыворотке лимфы крупного

рогатого скота составляет 2. В результате обработки жирной и нежирной сыворотки лимфы наблюдалось снижение уров: ня общего белка и его фракций.

Безопасность лечебной лимфосыворотки, полученной из лимфы грудного протока бычков многократно проверялась на лабораторных животных, морских свинках и собаках.

Изучение анафилактогенных свойств лечебной лимфосыворотки на морских свинках проводилось по классическому методу Безредка.

При введении разрешающей дозы лечебной лимфосыворотки анафилактического шока ни в одном случае не наблюдалось. Морские свинки сенсибилизированные необработанной сывороткой лимфы бычков погибли все при введении им разрешающей дозы той же сыворотки.

Таким образом, экспериментальные исследования, проведенные на морских свинках, показывают, что сыворотка лимфы бычков после специальной обработки лишается анафилактогенных свойств, в то время как до обработки она обладает такими свойствами в очень выраженной степени.

Безопасность вливаний лечебной лимфосыворотки была выяснена специальными опытами, регистрирующими ряд основных показателей функционального состояния животных. Такие опыты были проведены на 12 собаках. Изучались следующие функциональные показатели состояния животных: артериальное давление, температура, дыхание, пульс, количество гемглобина. Лечебная лимфосыворогка вводилась в бедренную вену в различных дозах. Однократное введение лечебной лимфосыворотки бычков было испытано на 3 группах собак.

В 1 группе каждому животному вводилось из расчета 6 мл- лимфосыворотки на 1 кг веса.

Во 2 группе каждому животному вводилось 12 мл лимфосыворотки на 1 кг веса.

В 3 группе каждому животному вводилось 18 мл лимфосыворотки на 1 кг веса.

Артериальное давление при введении лимфосыворотки в, дозе 6 мл/кг у экспериментальных животных не менялось, при введении 12 мл/кг и 18 мл/кг непосредствено после вливания, атериальное давление повышалось тем больше, чем больше количество введенной лечебной сыворотки лимфы и через час после введения артериальное давление возвращалось к нормальным величинам.

Температурная реакция на введение лечебной лимфосы-

воротки, как правило, снижалось мало (на 0,3—0,5 градусов С), и быстро возвращалось к норме.

Уровень гемоглобина непосредственно после влияния лечебной лимфосыворотки падал со 100 г/л до 95 г/л, по-видимому, за счет гемодилюции и возвращался к норме на 8—10 день после инфузии, а затем в течение длительного времени продолжал расти, достигая значительно более высокой цифры 110 г/л, чем исходная к 21 дню наблюдения.

Дыхание и пульс при введении 6 мл/кг сыворотки лимфы менялись следующим образом: дыхание участилось на 5 раз/мин, пульс на 10 ударов в минуту, которые быстро возвращались к норме, и собаки чувствовали себя хорошо. При введении 18 мл/кг веса лимфосыворотки пульс и дыхание учащались значительно сразу после введения, но на следующий день все показатели возвращались к норме и у собак не наблюдалось никаких растройств.

Результаты многократного введения лечебной лимфосыворотки, если они делались с интервалом в 1—2 недели, протекало как если бы предшествующих вливаний не было: температура тела животных падала на 0,5—1 градус С, пульс и дыхание учащались на 10—20%, артериальное давление поднималось на 10—40 мм. рт. ст. Все эти показатели возвращались к норме в течение ближайших 5 часов после трансфузии.

Полученные данные экспериментальных исследований на собаках показали, что введение лечебной лимфосывортки' крупного рогатого скота здоровым собакам как однократно, так и многократно, не дают неблагоприятных результатов. Личебная лимфосыворотка, полученния от бычков, не обладает первично-токсическими свойствами, не вызывает анафилактического шока и хорошо переносится организмом животных. Наряду с чисто физиологическими преимуществами полученная лечебная сыворотка из лимфы крупного рогатого скота имеет и экономическое преимущество. Такую сыворотку легко получить в большом количестве и по значительно более низким ценам, чем какой-либо близкий к ней по качеству препарат.

Поставив своей задачей изучение терапевтического действия переливания Ярлипида и лечебной лимфосыворотки мы провели наблюдение над 10 онкологическими больными в возрасте свыше 50 лет, находящихся в хирургических отделениях клиники.

6 больным было проведено переливание ярлипида, 4 боль-

ным внутривенное переливание лечебной лимфосыворотки. Всего проведено 14 переливаний. В процессе трансфузии лимфосыворотки произведено 129 исследований. Из 10 переливаний Ярлипнда, 8 переливаний внутривенным капельным способом и 2 переливания эндолимфэтически капельно. Ярлипид в ампулах хранился у нас в холодильнике при температуре +4 +6 градусов. В день переливания ампула с ярлипидом извлекалась из холодильника и держалась при комнатной температуре 4—5 часов. Если была необходимость срочного переливания, мы допускали предварительное подогревание ампулы в сосуде с теплой водой. Температура воды не превышала 40 градусов С. Температура вливаемого ярлипида, как правило, равнялась 20 градусам С. При подготовке к переливанию ярлипида мы обязательно проводили макроскопическую оценку препарата. При наличии в нем хлопьев, мы его для внутривенного вливания не применяли.

Переливания ярлипида чаще всего проводили в локтевую вену. В 2-случаях мы провели переливание Ярлипида при введении эндолимфатическн. Очень медленное поступление Ярлипида при введении в лимфатический сосуд заставили нас ограничиться двумя случаями такого вливания. Капельные переливания Ярлипида мы проводили по 30 капель в минуту, а иногда снижали до 20 капель в минуту. Обычно мы переливали/не более 300 мл Ярлипида. Переливание такого количества Ярлипида нам удавалось провести в течение 3-Х-3,5 часов. Три переливания до 100 мл Ярлипида относятся к тем переливаниям, которые нам пришлось прекратить в связи с возникновением реакций. Из 10 переливаний проведено 4 первичных и 6 повторных переливании.

При определении показаний к переливанию ярлипида и лечебной видовонеспецифической сыворотки мы руководствовались решением ученого медицинского совета при Минздраве СССР приказ № 882 от 20 сентября 1978 года: «О мерах по внедрению лимфогенных методов в медицинскую практику».

Показаниями для переливания Ярлипида у курируемых нами больных были: а) кахексия; б) липидное голодание; в) обезвоживание; г) послеоперационный период (кишечные свищи).

Как видно, из приведенных выше данных основное число переливания Ярлипида проведено с целью парентерального жирового питания. Вся наблюдаемая группа больных, кото-

рым применялось переливание Ярлипида, страдала злокачественными новообразованиями преимущественно желудочно-кишечного тракта. Из этой группы больных были радикально операрованы два человека, одному проведена гастрэкто-мия и одному экстепарция прямой кишки. У остальных 4 больных выполнены операции — гастротомия 1, гастроэнте-роанстомоз — 2, энтеротрансверзоанастомоз — 1.

После переливаний ярлипида могут быть трансфузионные реакции в виде повышения температуры, озноба, возбуждения, которые встречались при повторных переливаниях.

Приведенные нами данные свидетельствуют о высокой терапевтической ценности Ярлипида при лечении кахексией, жирового голодания и интоксикации.

Таким образом, наиболее эффективным способом переливания Ярлипида с целью парентерального жирового питания является капельный способ.

Наши наблюдения показывают, что в один прием можно переливать 300 мл ярлипида капельным способом, варьируя количество его в зависимости от патологического состояния. Ярлипид является эффективным средством при лечении ги-полипидемии, обезвоживании и голодании. Важнейшим показанием к переливанию Ярлипида являются гиполипидемиче-ские состояния.

Переливание лечебной лимфосыворотки крупного рогатого скота мы провели 4 онкологическим больным по одному разу во избежание трансфузионных аллергических реакций, которые при первичных переливаниях встречаются значительно реже. Лишь у одного больного из 4-х курируемых при переливании до 100 мл лечебной лимфосыворотки пришлось трансфузию прекратить в связи с возникновением реакций. Скорость переливания лечебной лимфосыворотки КРС составила 60 капель в мин. Показанием к переливанию лечебной лимфосыворотки у наблюдаемых нами больных были гипопро-теинемия, где было необходимо парентериальное белковое питание, вяло гранулирующая рана, обезвоживание, делири-озное состояние.

Внутривенное переливание лечебной лимфосыворотки крупного рогатого скота мы провели 4 больным со злокачественными новообразованиями (рак пищевода — 1, рак желудка — 1, рак поджелудочной железы —. 1, рак ободочной кишки — 1). Из этой группы больных радикально оперирован 1 человек, ему сделано правостороннее гемиколэктомия, остальным паллиативные операции — билиодигеетивный ана-

стбмбз — 1, гастроэнтероанйстомоз — 1, гастростомий 1 больной.

Применение лечебной лимфосыворотки крупного рогатого скота у курируемых нами больных в большинстве наблюдений оказывало при комплексном лечении благоприятное терапевтическое действие и способствовало укреплению здоровья.

Изучая характер трансфузионных реакций после переливаний лечебной лимфосыворотки мы встретили симтоматоло-гию таких реакций: озноб (1), повышение температуры (1), рвота (1), гиперимия лица (1), головная боль (2), крапивница (1).

Таким образом лечебная лимфосыворотка, полученная нами из лимфы грудного протока крупного рогатого скота может быть использована для парентерального питания при ги-попротеимненмии в комплексном лечении. Трансфузионные реакции после первичного переливания такой лечебной лимфосыворотки встречаются у каждого 4 больного. Трансфузионные реакции не зависят от количества введенной лимфосыворотки.

Переливание лимфы — серьезное хирургическое вмешательство со сложным биологическим воздействием, которое хотя и редко может вызвать нежелательеные осложнения и реакции.

Осложнения и. рекации, наступившие при получении заготовки и переливании лимфы и ее компонентов можно разделить на три группы: 1) осложнения, возникающие при наружном дренировании грудного лимфатического протока; 2) осложнения, связанные с трансфузией цельной, лимфы; 3) реакции и осложнения, наступившие при трансфузии компонентов лимфы.

Наружное дренирование грудного лимфатического протока может сопровождаться разнообразными осложнениями: выпадение дренажной трубки и подтеканием лимфы, кровотечением из раны, нагноением послеоперационной раны, образование лимфофистулы, пневомотораксом, порезом блуждающего нерва и послеоперационным оттеком тканей.

Для их предупреждения необходимо быть очень внимательным во время оперативного вмешательства и проводить наблюдение за больными после операции, особо важна субъективная оценка общего состояния самим больным. Необходимо внимательно фиксировать и анализировать жалобы, которые могут быть связаны с кануляцией, а не с основным

заболеванием. На протяжении всего периода функционирования дренажа необходимо систематически контролировать такие показатели, как пульс, артериальное и центральное венозное давление, характер дыхания, диурез, биохимические тесты крови, лимфы и мочи.

Среди осложнений, наблюдаемых при трансфузиях цельной лимфы, следует отметить ошибки в монтаже системы, в заполнении ее.ли.мфой при подготовке к работе и в выборе места расположений зажима, которым регулируется скорость вливания. Следует помнить о возможности жировой эмболии, эмболии сгустков лимфы, прирогенных реакций, инфицирования лимфы, последствий переливания холодной или перегретой лимфы и других осложнений. На 379 инфузий лимфы и ее компонентов получено 30 осложнений, что составляет 2,1%.

Наиболее часты аллергические и перогенные реакции. При этом первые чаще возникают на лимфоцитную массу, реже на плазму лимфы и сыворотку ее, вторые — на панли-пид. Нередко оба вида реакций сочетаются вместе. С совершенствованием препаратов, количество их уменьшается. Частота их на лимфоцитную массу составила 1,4%, на плазму лимфы 2,8%, на сыворотку лимфы 2,1%.

Реакция находится в прямой зависимости от скорости введения. При скорости введения компонентов лимфы 100 капель лимфы в одну минуту, наблюдали реакции у 99% больных, а при скорости введения 40—60 капель в минуту 3,0%, а при введении со скоростью 20 капель в минуту реакции не было.

Токсических и анафилактических реакций, возникающий преимущественно при неправильном хранении препаратов, нарушении целостности упаковки, инфецирования, сопровождающихся тяжелыми расстройствами вплоть до анафилактического шока, мы не наблюдали, т. к. применяемые нами препараты хранились привильно.

Наиболее частые осложнения были у больных, которым переливали панлипид (у 4 больных или у 8,7% от получавших панлипид). На втором месте по частоте реакций плазмы лимфы у 2 больных, что составило 7,6%. Ко всем же больным получавшим переливание цельной лимфы и ее компонентов, составило 1,6%.

Все реакции на лимфоцитную массу плазму и сыворотку лимфы был алергического и пирогенного характера и исчезали при применении антигистаминных препаратов, наркотиков и прекращении на короткое время вливаний. Однако

у многих больных онй вбзнйкали повторно.-В этих случаях в день реакции вливание прекращалось.

Применение в комплексе лечебных мер перелйванйй лймфь( и ее компонентов 123 больным с тяжелой хирургической патологией. сопровождающейся вторичным иммунодефицитом, диспротинемией и липидной недостаточностью приводило к более раннему улучшению общего состояния больных, которое выражалось нормализацией температуры, снижением явлений интоксикаций, уменьшением количества гнойного отделяемого из раны и ранней активизицией больных. При этом послеоперационная летальность снизилась с 43% до 20,3%, количество послеоперационных осложнений уменьшилось с 18,2% до 13,4%, снизилась тяжесть их течения. Продолжительность пребывания больных в станционаре снизилось с 28,3 койко — дней до 21,7 койко — дня, уменьшились сроки нетрудоспособности с 49,1 до 38,3 дней.

Изложенное позволило отнести вопросы переливания лимфы по возможности в один рйд с новейшими достижениями в медицине и требует создания специализированных структурных групп или подразделений для фактического внедрения.

Таким образом переливание лимфы и ее компонентов, примененное в комплексе лечебных мер позволило улучшить результаты лечения больных острой хирургической патологией, выразившейся в снижении летальности, уменьшений сроков нетрудоспособности, снижениии числа послеоперационных осложнений и тяжести их течения.

ВЫВОДЫ

1. Пбреливанне лимфы и ее компонентов, примененное в комплексе лечебных мер, позволило улучшить результаты лечения больных острой хирургической патологией, выразив-шиейся в снижении летальности с 43% до 20,3%, уменьшении сроков нетрудоспособности с 49,1 до 38,5 дней, снижении числа послеоперационных осложнений с 18,2% до 13,4% и тяжести их течения.

2. Особенность строения центральной лимфы здорового человека состоит в том, что клетки ее в 90% представлены лимфоцитами, в белковых фракциях преобладают альбумины (А/Г=2), а концетрация жира после приема жирной пищи может достигать 55 г/л, при рН-7,6, относительная плотность 1018 г/см3 температура замерзания — 0,617 С.

3. Основанием для переливания лимфы и ее компонентов являются труднокомпенсируемые современными трансфузион-ными препаратами нарушения гомеокинеза, связанные дефицитом лимфоцитов — эффекторов иммунитета, недостаточным поступлением жировых композиций п с резким дисбалансом белковых фракций в сторону гипоальбуминемии.

4. Получить центральную лимфу можно путем наружного дренирования грудного лимфотического протока слева на шее под местной анестезией. Разделить лимфу на фракции удается, добавляя гепарин или без него, методом центрифугирования при 2000 об/мин в течение 20 мин и последующим использованием вакуум-отсос а.

5. Показаниями для переливания лимфы являются следующие основные потологические процессы: иммунодефицит -ные состояния, хирургическая инфекция, индогенноя интоксикация, голодания, шоковое состояние, массивные крово- и лимфопотери, злокачественное заболевание. Противопоказания — глубокие коматозные состояния, тромбозы, выраженная гипертония и наличие антител к лимфоцитам.

6. Цельная лимфа способна усиливать иммунную систему больного поддерживать коллоидно-осмотическое давление циркулирующей крови, повышать артериальное давление, улучшать работу микроциркуляторной единицы и может явиться резервом белкового и жирового питания в организме.

7. Из цельной лимфы крупного рогатого скота, полученной путем наружного дренирования грудного протока на шее по специальной технологии получены два лечебных препарата: жировой — Ярлипид и белковый — лечебная видонеспо-цифическая сыворотка,

8. При переливании центральной лимфы и ее компонентов несмотря на соблюдение групповой, резусной и гистросов-местимости возможны кратковременные повышения температуры, боли в пояснице, крапивница. Для предупреждения этих нарушений целесообразно переливать лимфу и ее компоненты в подогретом виде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Получать лимфу для трансфузнй можно у лиц с лимно-гикастомой на шее или у волонтеров путем наружного дренирования грудного протока на шее.

2. Лимфу для трансфузий и для предупреждения сверты-

' зания се необходимо собирать в полиэтиленовый •-мешок, i котором1 лимфоциты не разрушаются, вместимостью • 5:00 mj добавлением 500 ед. гепарина на 500 мм цельной лимфы.- ->

3. Консервирование лимфы и лимфомассы цепесообразш проводить с помощью специального рецепта, составные част! которого способны сохранять жизнеспособность лимфоцитов

4. Скорость переливания цельной лимфы не должна пре вышать 60 капель в 1 минуту, жировых препаратов лимфь — 20 капель в 1 мин.

5. Плазму лимфы и лимфомассы можно получить из цель ной гепаризированной лимфы путем центрифугирования ci скоростью 200 об/мин в течение 20 минут и осаждении фор менных элементов на дне с последующим разделением пу тем отсасывания надосадочной жидкости в стерильный фла кон. К осажденной лимфомассе следует добавлять консер вант.

6. Сыворотку лимфы можно получить после образование сгустка в негепаризированной лимфе, который осаждаете! центрифугированием на дно, а затем отделяется лимфосыво ротка в стерильный флакон.

7. Жировой препарат панлипид получает из жирно! цельной лимфы человека после осаждения форменных эле ментов лимфы. По суте своей панлипид представляет собой жирную плазму лимфы человека. .

8. Жировой препарат ярлипид получен из .жирной -лимфь крупного рогатого скота после осаждения центрифугирова нием сгустка, образовавшегося в цельной лимфе и удаление! из ; жирной'сыворотки лимфы белка через полисульфоноВЫ; мембраны. ' " ' :

9. При переливании цельной лимфы и ее компонентов особенно лимфомассы необходимо соблюдать принцип груп повой и резусной совместимости по крови и гистосовместимо Сти по лимфе, а также убедиться в отсутствии антител к rie реливаемым лимфоцитам.

10. Хранить цельную лимфу и лимфомассу целесообразна при температуре +4 С не более 3 суток, т. к. процент жизнё способных клеток затем быстро уменьшается.

список

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические разновидности строения терминального отдела груд-шго протока. «Грудная хирургия», 1977 р., 6, с. 65—69. В соавт.

Г. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема.

2. Дезинтоксикация организма методом лимфосорбциц. «Хирургия», 978 г. 10, с. 98—103. В соавт. Р. Т. Панченков, И, В. Ярема, И. С. Ма-;аренков, О. С. Левандовская.

3. Нарушение микроцйркуляции у больных перитонитом. «Хнрур--ия»; 1987 г., 6, с. 147—152. В соавт. Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, 1. В. Ярема,

4. Переливание лимфы в неотложной хирургии. Тез. объединенного 1лёнума Правления Всесоюзного Латвийского общества хирургов, г.' Зига, 1987 г., с. 50—51. В соавт. Р. Т. Панченков, И. В. Ярема.

5,Осложненйя наружного дренирования грудного лимфатического фотока, «Грудная хирургия», 1987 г., 2, с. 99—102. В соавт. Р. Т. Пан- ' [енков, И. В. Ярема.

. 6. Детоксикация организма методом лимфосорбцин. «Анестез. и ре; 1нимац», 1979 г., 4, с. 49—52. В соавт. Р. Т. Панченков, И. В. Ярема.

7. Фармакокинетнка ампициллина в лимфе, крови при острых воспа-штельных заболеваниях органов брюшной полости. Антибиотики, 1979 г.,' :. 623—626. В соавт. Р. Т. Панченков, А. №_ Маршак, И. С. Макарен- ' юв, И. В- Ярема, Р. В. Макаренков.

_ 8. Клиническое значение вариантов дуги грудного лимфатического гротока. «Грудная хирургия», 1979 г., 4, с. 54—58. В соазт. Р. Т. Пан-генков, Ю. Е. Выренков, И, В- Ярема,

• 9.. Эндолимфатическое введение антибиотиков, как новый метод лубокой антисептики. В сб, научи, трудов: «Асептика и антисептика». Л., 1979 г., с. 62—63. В соавт. А. В. Мыльников, Э. Г. Щербакова, 1 В. Ярема, Т. П. Журавлева, Г. А. Растунова.

10. Значенне реинфузий очищенной лимфы в комплексе лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Груды объединенного съезды гематологов и трансфузио догов. М., 1979 г., ~ 416—417. В соавт. Р. Т. Панченкоз, И. В. Ярема, М. Г. Лумер, 1 П. Маркин, В. В. Евдокимов.

11. Переливание лимфы при разлитом гнойном перитоните. Там же. 422. В соавт. И. В. Ярема, В. А. Невский, Б. Н. Максимов,

ri; Н. Сильманович.

12.. Детоксикация организма при разлитом гнойном перитоните. «Ве-

етник хирургии», 1980 г., 3, с. 10—12. В соавт. Р. Т. Панченков, И. В. Ярема, В. И. Беслекоев.

13. Лечение острого панкреатита реинфузияыи очищенной лимфы. Труды объединенного съезда гематологов и грансфузнологов, 1979 г., с. 422—423. В соавт. Р. Т. Панченков, И. В. Ярема, С. А. Кулаженков, А. В. Мыльников.

14. Лимфосорбция в хирургической клинике. В кн. «Материалы Все" российского Пленума по трансплантации и гемосорбции», М., 1980 г., с. 45. В соавт. Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема, В. В. Евдокимов, А. В. Мыльников, Н. Н. Сильманович, М. Д. Бень.

15. Изменение микроциркуляции кровеносных и лимфатических микрососудов при разлитом перитоните. В кн. «Актуальные проблемы лимфо-логии и ангиологии». М., Медицина, 1981 г. с. 70—72. В соавт. В. В. Евдокимов, Н. В. Дрема, Э. Л. Соболева, М. А. Беклемешев, А. В. Мыльников, Н. Н. Сильманович.

16. Квантовая аутолимфотерапия при хроническом сепсисе. Тезисы Всесоюзной конференции «Хирургический», М., 1982 г., с. 232—233. В соавт. И. В. Ярема, и. В. Евдокимов, Н. Н. Сильманович, М. Б. Либерман, Ю. А. Нежинский.

17. Динамика иммунологических показателей при лимфосорбция. Тезисы докладов Первой Белорусской конференции «Сорбцнонные методы детоксикации в клинике», Минск, 1983 г. с. 91—92. В соавт. И. В. Ярема, В. В. Евдокимов, М. Б. Либерман, Т. С. Мищенко.

18. Лимфосорбция. Монография. Медицина, Москва, 1982 г., с. 3—237. В соавт. Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема.

19. Нарушение микроциркулядии при экспериментальном перитоните. «Хирургия», 9, 1980 г., с. 49—53. В соавт. Е. В. Потемкина, В. В. Евдокимов, И. В. Ярема, А. В. Мылькиков.

20. Методы экстракорпорального очищения лимфы сорбентами. В кн. «Сорбцнонные методы детоксикации иммунокоррекции в медицине». Харьков, 1982 г., е. 329—330. В соавт. И. В. Ярема, Е. Е. Коробков, Ю. А. Нежинский, М. Л. Либерман.

21. Реинфузия лимфы при остром панкреатите. В кн. «Актуальные вопросы хирург, заболеваний органов брюшной полости» (Сборник науч. трудов), 1979 г., с. 46—48. В соавт. И. В. Ярема, В. А. Пенин, В. И. Ав-фуков, А. А. Яиенко.

22. Лимфосорбция, лимфоплазмосорбция, лимфосеросорбция в клинике. В кн. «Проблемы функциональной лимфодогии», 1982 г., Новосибирск, с. 218—219. В соавт. И. В. Ярема, В- В. Евдокимов, Ю. А. Нежинский, Т. С. Минченко.

23 Методы исследования форменных элементов лимфы грудного лимфатического протока. Журнал: Лабораторное дело, 12, 1983 г., с. 5—8. В соавт. Р. Т. Панченков, И. В. Ярема, Т. С. Минченко, В. В. Евдокимов, Н. Н. Сильманович.

24. Микролимфоцнркуляторные нарушения при разлитом перитоните. Хирургия, 1984 г., 8, с. 7—12. В соавт. В. В. Евдокимов, Н. Н. Сильманович, Е. В. Коробков.

25. Лимфостимуляция в клинике. Тезисы III Всесоюзного симпозиума кровообращения и лимфообразования. Таллинн, 1985 г., 17, с. 41—42, В соавт. И. В. Ярема, Н. Н. Сильманович.

26. Переливание центральной лимфы. Материалы 11-го Всесоюзного съезда гематологов и траисфузиологов. Москва. 1985 г., с. 377—378. В соавт. Р. Т. Панченков, И. В. Ярема, Э. А. Якубов, В. А, Еремеев,

H, Н. Сильманович, И. И. Михайлов, М. Г. Лумер, В. В. Евдокимов.

27. Новый биологический метод определения токсичности жидких сред организма. Прогр- и аннотация докладов Московск. научного общества анестезиологов и реаниматологов. М., 1992 г., с. 1—2. В соавт. И. В.-Ярема, В. К. Ткачев, А. П. Еськов, А. А. Конкин, В. Г. Остаев.

28. Новый биологический метод определения токсичности жидких :ред организма. Прогр. и аннотация докладов г. Москва и Москов-:кой обл., 1992 г., В соавт. И. В. Ярема, В. К. Ткачев, А. П. Еськов, В. Г. Остаев.

29. Использование нового метода оценки токсемии у больных перитонитом В кн. «Актуальные вопросы клинической хирургии». М., 1993 г.,

50—51. В соавт. И. В. Ярема, В. Г. Остаев, В. К. Ткачев, И. И. Михайлов, А. Н. Куприянов, В._И. Оченащенко.

30. Проблемы переливания лимфы. В кн. «Актуальные вопросы клинической хирургии». М., 1993 г-, с 89—93. В соавт. И. В. Ярема.

31. Переливание лимфы и ее компонентов в хирургической клинике. Материалы Всероссийской конференции. Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. Москва, 1993 г. с. 126—127. В соавт. И. В. Ярема.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения острых воспалительных заболеваний органов брюш-юй полости. Авторское свидетельство № 703092, 1978 г. В соавт. Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, А. М. Маршак, И. В. Ярема, И. С. Ма-4аренков.

2 Способ детоксикации организма. Авторское свидетельство V» 8332662. 1979 г. В соавт. Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Яре-ia, А. А. Яценко, С. А. Кулаженков.

3. Способ лечения острых воспалительных заболеваний органов брю-иной полости. Автор, свидет. № 833228. 1979 г. В соавг. Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выранков, И. В. Ярема, С. П. Маркин.

4. Способ лечения воспалительных заболеваний органов брюшной [олости. Авторе. свидет. № 973133. 1979 г. В соавт. Р. Т. Панченков,

I. А. Зотиков, И. В. Ярема, В. А. Невский.

5. Способ получения плазмы лимфы. Автор, свидет. № 80871. 1981 г. i соавт. Р. Т. Панченков, В. А. Зотиков, И. В. Ярема, В. В. Евдокимов.

6. Способ лечения сепсиса. Авторск. свидет. № 1043853. 1982 г- В оавг. Р. Т. Панченков, И. В. Ярема, М. Б. Либерман, Т. П. Анискина.