Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложненных переломов шейного отдела позвоночника

л.

с-> ^ На правах рукописи

АФАНАСЬЕВ Вениамин Витальевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 1997

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

заслуженный деятель науки Российской Федерации и

Башкортостана, член-корреспондент АН РБ

доктор медицинских наук, профессор САХАУТДИНОВ В.Г.

доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН В.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ХУНАФИН С.Н. ■ доктор медицинских наук РАТКИН И.К.

Ведущая организация - Новокузнецкий институт усовершенствования врачей

Защита состоится г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д.084.35.02. при Башкирском государственном медицинском университете ( 450000. г. Уфа, ул. Ленина 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке БГМУ

Научный руководитель:

Научный консультант:

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета д. м.н., профессор

ВАГАПОВА В.Ш.

к*

Проблема лечения больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга является актуальной проблемой травматологии и нейрохирургии. Больные с осложненными переломами позвоночного столба составляют от 1 до 4% общего количества больных с различными травмами. По данным А.А.Луцик (1988), инвалидизация больных с позвоночно-спинномозговой травмой приближается к 100%, а возраст в преобладающем большинстве случаев не превышает 50 лет. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют около 19% по отношению ко всем травмам позвоночника (Я.Л.Цивьян,1971). Летальность при осложненной травме шейного отдела позвоночника по данным различных авторов варьирует от 13,5% (Л.Клумбис с соавт., 1995), 18-23% (Kiwerski J. 1991), 17,3-35,7% (В.Н.Деркач с соавт. 1995) до 60-87,6% (А.М.Хелимский с соавт., 1995; К.Г.Валеева, Ш.М.Сафин. 1995).

Актуальность проблемы совершенствования способов хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного уровня обусловлена отсутствием универсально принятых методов. Все многообразие методов хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы шейного уровня можно объединить в две группы:

1) декомпрессия и стабилизация задним доступом по методам Gallie, BrooKs, Magerl, Halifax при повреждениях С1-С2 позвонков (Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Crisco J.J. et al., 1991) и метод Roy-Camille при повреждениях СЗ-С7 позвонков (Ebraheim N. A. et al., 1995; Fabrls D. et al., 1992; Roy-Camille R., 1992)

2) декомпрессия и стабилизация передним доступом по методике Robinson, Smith (1955), с применением пластин типа Caspar

- 3 -АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

(А.Н.Эламаа, 1986; Caspar W..Papavero L.,1992; Garvey T.A., 1991). Выбор материалов, применяемых для межтелового спондилоде-за, и устройств для замещения тел позвонков - особая проблема. Для замещения тел позвонков предложено использовать полимеризую-щиеся мономеры смол (Segal R. et al., 1991); метилметакрилат (Duff Т.А.,1992). Однако по мнению большинства исследователей лучшим материалом для переднего спондилодеза считается костный аутотрансплантат и деминерализованный костный матрикс (Я.Л.Цивь-ян, 1971; В.И.Соловьев, С.Н.Сивков. 1986; Ю.В.Эпштейн, В.Т.Подорожная, 1986). Для переднего спондилодеза была применена керамике (А.А.Корж, 1979) и разработан ряд конструкций для замещения тел позвонков (А.с.СССР N 973117; пат.США N 9553273; пат.США N 455494). Таким образом, несмотря на многообразие существующих методов, проблема хирургического лечения больных с осложненными

травмами шейного отдела позвоночника остается весьма актуальной. !

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения - больных с осложненными повреждениям!' шейных позвонков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать, обосновать и внедрить в практику травматологии и нейрохирургии метод лечения больных с травмой шейного отдела позвоночника с использованием оригинальных металлоконструкций.

2. Сконструировать оригинальные фиксаторы и устройство для остеосинтеза и временного замещения тел позвонков при оскольчатых переломах.

3. Определить показания к использованию предлагаемого метода при осложненных повреждениях шейного отдела позвоночника.

4. Провести клинико-статистический анализ отдаленных результатов и оценить эффективность предлагаемого метода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработано и внедрено в клинику устройство для временного или постоянного замещения тел позвонков при их оскольчатых переломах с использованием аутокости (A.C. СССР N 1810051). Обоснованы показания к разработанному способу замещения тел позвонков. Практически применены металлоконструкции для фиксации поврежденных сегментов, что позволило избежать травмирования оболочек и вещества спинного мозга при проведении оперативного вмешательства. Проведена сравнительная оценка результатов лечения предложенного метода со способом скелетного вытяжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

В практику здравоохранения внедрен способ лечения больных с осложненными травмами шейного отдела позвоночника. При этом разработаны и использованы металлоконструкции для стабилизации поврежденных сегментов, исключающие повреждение нервных структур, а также метод временного или постоянного замещения тел повреж-

денных позвонков при оскольчатых переломах тел. Это позволил« предупредить возможность повторной дислокации в послеоперационнот периоде и снизить летальность при данной патологии. Результата использования указанного способа явилось сокращение сроков реабилитации больных и снижение инвалидизации.

ВНЕДРЕНИЕ

Разработанный способ лечения больных с осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника с использованием оригинальны; металлоконструкций внедрен в работу городского нейрохирургического центра на базе городской клинической больницы N 21 и отделение Санитарной авиации РКБ им.Р.Р.Куватова, а также в учебный процес< на лечебном факультете Башкирского государственного медицинскоп университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проведение переднего спондилодеза с использованием металлоконструкций при лечении больных с осложненными травмами шейноп отдела позвоночника показано:

- при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника

- при повторных дислокациях поврежденных сегментов в случае оперативного вмешательства задним доступом;

- при оскольчатых переломах тел позвонков.

2. Проведение переднего спондилодеза предполагает применени металлических пластин и шурупов с внутренней иммобилизацией сегментов; для временного замещения тел позвонков, при оскольчатых переломах, показано применение металлоконструкций.

3. Применение металлоконструкций при позвоночно-спинномозго-вой травме шейного отдела позвоночника позволяет добиться надежной стабилизации поврежденных сегментов, предупреждает возникновение повторных смещений, снижает летальность и инвалидизацию больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Первом Всеросийс-ком съезде нейрохирургов (Екатеринбург, 1995). заседании научного общества нейрохирургов (Уфа, 1993), заседании научного общества травматологов (Уфа, 1996); на научно-практической конференции ГКБ N 21 (Уфа, 1992); на проблемной комиссии и межкафедральном совещании лечебного факультета Башкирского медицинского университета, 1997.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы: одна в центральной и две в местной печати. Получено авторское свидетельство на изобретение N 1810051 и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 233 ссылки, из них 63 отечественных и 170 иностранных публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВО ВВЕДЕНИИ кратко изложена актуальность темы, цель и задачи исследования, их объем и новизна.

ПЕРВАЯ ГЛАВА содержит обзор литературы, описывающей анато-мо-топографические особенности шейного отдела позвоночника, морфологические изменения со стороны спинного мозга при позвоноч-но-спинномозговых травмах. Дана сравнительная характеристика современных способов диагностики данной патологии. Обсуждены существующие методы и способы лечения. Подробно описаны достоинства и недостатки способов хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника. Убедительно доказаны преимущества переднего способа декомпрессии и стабилизации. Особое внимание уделено обсуждению способов замещения тел позвонков. Обсуждены теоретические и практические задачи, требующие дальнейшей разработки и намечены пути их решения.

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ кратко охарактеризованы использованные клини-ко-функциональные методы исследования. Их выбор был определен поставленными задачами и включал клинические, рентгенологические, компьютерно-томографические методы. Для изучения местного кровообращения применен метод реоэнцефалографии в окципитомастоидаль-ных отведениях.

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ обсуждены методы хирургической коррекции при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника.

Показаны особенности рекомендуемых металлоконструкций при вывихах шейных позвонков, а также описано устройство для временного замещения позвонков при оскольчатых переломах тел.

Установлено, что применение металлоконструкций для стабилиза-

ции поврежденных сегментов показано при

- травмах шейного отдела позвоночника, носящие нестабильный характер: вывихи, подвывихи, повреждение связочного аппарата;

- безуспешной однократной попытке одномоментного вправления;

- отсутствии рентгенологических и клинических признаков восстановления нормальных анатомических соотношений при использовании метода скелетного вытяжения (в любом варианте);

- наличии оскольчатого перелома тела позвонка. Открытое вправление вывихов с межтеловым спондилодезом проводилось по следующим этапам. После поперечного разреза кожи и мягких тканей по передней поверхности шеи, в пространстве между сосудисто-нервным пучком и срединными образованиями шеи осуществлялся доступ к передней поверхности тел позвонков. После доступа к поврежденному сегменту при обязательном рентгенконтроле проводилось рассечение передней продольной связки и ее отделение от передней поверхности тел позвонков на уровне поврежденного сегмента, а также на соседних. Устранение вывиха проводилось путем осевой тракции. Удаление межпозвонкового диска и замыкательных пластинок смежных позвонков осуществлялось до задней продольной связки. В образовавшийся дефект устанавливали трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. Следующий этап операции - установка металлоконструкции для переднего спондилодеза. Было использовано устройство собственной конструкции. Оно представляет собой пластину длиной 5-7 см. шириной 1,5 см и толщиной 1.5 мм с тремя отверстиями. Одно из них круглое (диаметр до 5 мм), два других имеют продолговатую форму длиной 15 мм и шириной 5 мм.

Пластина устанавливалась на передние поверхности тел позвонков так, чтобы круглое отверстие располагалось на уровне средней трети тела вышележащего позвонка по отношению к поврежденному. К

телам позвонков пластину фиксировали винтами, концы которых достигали задней кортикальной пластинки. Наличие двух отверстий продолговатой формы обеспечивало точную установку фиксирующих винтов на уровне средней трети травмированного и нижележащего тел позвонков. Установлено, что данная форма конструкции наиболее удобна при пользовании, так как круглое отверстие предотвращает смещение пластины вдоль тел позвонков, а наличие продолговатых отверстий позволяет установить последующие два винта на уровне средней трети тел.

Для предотвращения возможного повреждения оболочек спинного мозга и образования в последующем ликворных свищей, автором предложена собственная конструкция фиксирующего винта.

Конструктивной особенностью винта является наличие в нем аксиального отверстия на всю длину. Показано, что после прохождения задней замыкательной пластинки тела позвонка в случае травмирования твердой мозговой оболочки и вещества спинного мозга из отверстия появляется ликвор. Случаев ранения твердой мозговой оболочки в нашей практике не наблюдалось.

Для временного или постоянного замещения тел позвонков при оскольчатых переломах тел разработана конструкция и способ ее установки (A.C. СССР N 1810051).

На рис.1 показана схема устройства, которое состоит из двух опорных площадок (1), снабженных тремя шипами (2) и двумя выемками (3). Одна из площадок имеет винтовой стержень (4) со шпоночной канавкой (5). вторая - втулку (6) с фиксатором от радиального смещения (7). Для регулирования высоты конструкции имеется установочная гайка (8).

- и -

/

Устройство применяется следующим образом. В положении больного на спине проводился поперечный разрез по кожным складкам и осуществлялся доступ к передней поверхности тел позвонков. После обнажения передней поверхности тел позвонков производился рентген-контроль для уточнения локализации пораженного сегмента. Следующим этапом операции являлось удаление тела сломанного позвонка. Для этого производилось удаление межпозвонковых дисков на уровнях выше и ниже перелома со смежными позвонками до задней

продольной связки. Резекция тела проводилась до задней продольной связки, латерально уровень резекции не распространялся дальше проекции унко-вертебрального сочленения. После рассечения задней продольной связки проводилась ревизия переднего эпидурального пространства и передних отделов твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка вскрывалась линейно, проводилось удаление детрита и гематом отмыванием. Ушивание твердой мозговой оболочки производилось непрерывным швом. Затем на место дефекта костной ткани устанавливалась конструкция (рис.2). Для этого установочную гайку (8) заворачивают на винтовой стержень (4) до опорной площадки (1), после чего стержень (4) вставляется во втулку (6). Соосность площадок сохраняется за счет фиксатора от радиального смещения (7). Устройство вставляется вместо резецированного тела позвонка. Шипы (2) погружаются в тела позвонков до опорных площадок (1) за счет вращения гайки (8) на величину, необходимую для коррекции оси позвоночника. Рядом с фиксатором позвоночника в области выемок (3) устанавливаются соответствующие по размерам костные фрагменты (10). После установки устройства производилось послойное ушивание раны и дренирование.

Преимущества применения металлоконструкций в комплексном лечении больных с осложненной травмой шейного отдела состоят в том, что они

- обеспечивают надежную стабилизацию поврежденных сегментов, метод несложен при выполнении, при этом элементы внешней фиксации не используются;

- позволяют восстановить нормальные анатомические соотношения поврежденных структур и физиологическую ось позвоночника.

Метод рассчитан на реабилитацию больных непосредственно в раннем послеоперационном периоде.

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ рассмотрены статистические показатели при юложненных повреждений шейного отдела позвоночника, дан анализ »'лижайших и отдаленных результатов хирургического лечения. Полугенные результаты основаны на опыте лечения 87 больных с позво-[очно-спинномозговой травмой шейного отдела позвоночника в воз->асте от 15 до 67 лет (женщин 11,5 %, мужчин 88,5 %). Проведен ¡нализ сроков поступления больных в стационар, механизм и харак-'ер полученных травм.

По механизму полученных повреждений преобладал сгибательный (36 больных. 41.3%), чаще он встречался у лиц молодого возраста (23-35 лет, 83% случаев). При повреждениях, вызванных переразгибанием (29 больных, 33,3%), средний возраст значения не имел, компрессия послужила причиной травмы у 19 больных (21,8%). Больны с повреждениями шейного отдела позвоночника составили 1,7% от чис ла всех больных, находившихся на стационарном лечении в отделени (62,3% от числа больных, получивших травму позвоночника с повреждением спинного мозга). Из них 67 больным (77,0%) проведено опера тивное лечение.

По уровню поврежденного сегмента больные подразделены следующим образом: С2-2 больных (2,3%), СЗ-5 больных (5;8%), С4-11 больных (12,7%), С5-36 больных (41,4%), С6-25 больных (28.7%), С7-8 больных (9,2%). Следовательно, наиболее уязвимы сегменты С5 и С6, частота поражения этих уровней отмечена у 61 пострадавшего (70,1%). Наши данные совпадают с заключениями многих авторов, которые отмечают также высокую вероятность повреждений этих сегментов (от 58,6% до 82,5%).

Большинство больных с повреждением шейного отдела позвоночника было оперировано в первые трое суток с момента получения травмы (73,1%). Поздние операции (26,9%) связаны с несвоевременной госпитализацией больных.

Двадцать больных из анализируемой группы были пролечены консервативно. Противопоказаниями к проведению оперативных вмешательств у восьми больных с клиникой полного поперечного поврежден: спинного мозга при вывихах позвонков служили: нестабильная гемодинамика (АД меньше 60/40 мм.рт.ст.), травматический шок, соче-танные повреждения. Этой категории больных в качестве основного метода лечения использовалось скелетное вытяжение петлей Глиссона

Проводимые лечебные мероприятия эффекта не дали. Все они умерли при нарастающих явлениях восходящего отека спинного мозга. Остальным больным из этой группы с компрессионными переломами тел позвонков (степень компрессии менее 1/3) и переломами остистых отростков проводилось вытяжение петлей Глиссона. а затем накладывались торакокраниальные гипсовые повязки.

Из группы оперированных больных (67) умерло 16 (послеоперационная летальность 23,8%); из 20 больных, пролеченных консервативно, умерло 8 (40%). Общая летальность составила 27,6%. Ближайшие результаты операций изучены у всех оперированных больных. Всего произведено 74 операции на позвоночнике и спинном мозге. Это связано с тем, что трем больным оперативное пособие оказывалось как вентральным, так и дорзальным доступом в связи с возникшей нестабильностью после произведенной ламинэктомии. У четырех больных (5.4%) в послеоперационном периоде нарушилась стабильность пластины в связи с миграцией винта, что потребовало повторного вмешательства с целью дополнительной фиксации. Гнойных осложнений со стороны послеоперационных ран не наблюдалось. Большинство проведенных оперативных вмешательств (67,5%) составляли открытые вправления вывихов с межтеловым спондилодезом и применением собственной конструкции. Это обусловлено преобладанием в анализируемой группе больных, получивших нестабильные повреждения позвонков, повреждений в форме односторонних (подвывих) или двусторонних вывихов тел позвонков (50 человек, 75%).

Из этой группы больных умерло 10 (20%), в 9 случаях это больные с клинически полным поперечным перерывом спинного мозга при двусторонних, сцепившихся вывихах. Причиной смерти послужил восходящий отек спинного мозга. В группе больных, перенесших резекцию тела позвонка (14) с замещением его аутокостью и металло-

конструкцией, умерло 6 больных (42%) также вследствие восходящег отека спинного мозга.

Отдаленные результаты прослежены у 44 больных из числа one рированных в сроки от 1 года до 5 лет. При обследовании больны выясняли такие показатели, как степень компенсации неврологичес ких нарушений, трудоспособность больных, наличие или отсутстви! группы инвалидности. Для определения степени компенсации кровооб ращения в вертебро-базилярной системе было выборочно произведен! реоэнцефалографическое исследование в отведении 0-М.

Из 44 больных в первый год после травмы умерло 4 (5,8%), инвалидность первой группы имеют 3 (4,8%) больных, вторую группу 2 (2,9%) больных, полностью восстановлена трудоспособность у 35 (52,4%) больных.

Реоэнцефалографические исследования, проведенные в сроки от \ месяцев до 1,5 лет, показали удовлетворительную степень компенсации кровотока в вертебро-базилярной системе. Сравнение с реоэнце-фалограммами. проведенными через 1 месяц после травмы, свидетельствовало об улучшение кровообращения, отмечалось увеличение амплитуды реоволны, реограммы имели крутую восходящую часть и остру] вершину, дикротическая волна располагалась в середине нисходяще! части.

Таким образом, применение металлоконструкций для фиксацш поврежденных сегментов шейного отдела позвоночника при нестабиль ных его повреждениях по предложенному способу позволяет добитьс: снижения летальности при данной патологии, снизить процент инва-лидизации больных.

Методика проведения переднего спондилодеза с использование] металлоконструкций при нестабильных повреждениях шейного отдел; позвоночника технически доступна для широкого применения в трав

матологических и нейрохирургических стационарах, позволяет восстановить нормальные анатомические соотношения позвонков, способствует раннему восстановлению неврологических расстройств, делает возможным проведение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение металлоконструкций для стабилизации позвонков, временного замещения тел позвонков, по показаниям, в практику травматологии и нейрохирургии.

ВЫВОДЫ

1. Впервые предложен и внедрен в практику метод хирургического лечения осложненных повреждений шейного отдела позвоночника с использованием переднего доступа и фиксацией оригинальными металлоконструкциями.

2. Разработано устройство для замещения тел позвонков, форма которого позволяет использовать костный аутотрансплантат.

В результате обеспечивается образование надежного костного блока, стабильность позвоночника и малотравматичное удаление его в случае необходимости.

3. Предложены металлоконструкции, с помощью которых возможно точное расположение фиксирующих винтов оригинальной конструкции, для предотвращения травматизации нервных структур.

4. Установлено, что применение металлоконструкций для стабилизации поврежденных сегментов показано при травмах шейного отдела позвоночника, носящие нестабильный характер, при безуспешной однократной попытке одномоментного вправления, при отсутствии рентгенологических и клинических признаков восстановления нор-

мальных анатомических соотношений при использовании метода скелетного вытяжения, а также при наличии оскольчатого перелома тела позвонка.

5. Показано, что применение рекомендуемого метода с использованием металлоконструкций в комплексном лечении позвоночно-спин-номозговых травм шейного отдела позвоночника снизило летальность, инвалидизацию больных и сократило сроки восстановления трудоспособности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Новые подходы к хирургическому лечению траЕмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Тез. докл. Первого съезда нейрохирургов Российской Федерации.- Екатеринбург, 1995 С. 68 (в соавт.).

2. Тактика ведения больных с позвоночно-спинальной травмой в остром периоде // Тез. докл. научно-практической конференции ГКБ N21,- Уфа. 1994,- С. 64 (в соавт.).

3. К вопросу о пластике твердой мозговой оболочки у больных с тяжелой позвоночно-спинальной травмой // Тез.докл. научно-практической конференции ГКБ N21.- Уфа, 1994. - С. 90 (в соавт.).

4. A.C. 1810051 СССР, МКИ А 61 В 17/60 . Устройство для фиксации позвоночника / В. В. Афанасьев, Г.В.Тазетдинов, А.В.Нигматул-лина (СССР). - 4907358/14; Заявл. 04.0.2.91; Опубл. 23.04.93, Бюл. N 15.

' 5. Удостоверение на рационализаторское предложение " Способ фиксации позвонков при операции Кловарда" N 1243 от 14.11.89 г., принятое Башкирским медицинским институтом 05.12.89.

6. Удостоверение на рационализаторское предложение " Устройство для фиксации позвонков" N 1348 от 25.09.90 г..принятое Башкирским медицинским институтом 10.10.90.

7. Удостоверение на рационализаторское предложение " Устройство для фиксации трансплантата и позвонков при операции переднего спондилодеза" N 1283 от 09.02.90 г., принятое Башкирским медицинским институтом 20.02.90.

8. Удостоверение на рационализаторское предложение " Фиксатор позвоночника" N 1359 от 20.10.90 г.. принятое Башкирским медицинским институтом 11.11.90.

9. Удостоверение на рационализаторское предложение " Устройство для фиксации шейных позвонков при операциях переднего спондилодеза" N 1383 от 13.02.91., принятое Башкирским медицинским институтом 25.02.91.