Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника

^ ^ Академия наук Татарстана

^ <£> Научно-исследовательский центр Татарстана

' # «Ъ

'Восстановительная травматология и ортопедия"

На правах рукописи

Тимершин Камиль Ибрагимович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

(14.00.28 - нейрохирургия. 14.00.22 - травматология ч ортопедия)

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском центре Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия"

Научный руководитель - доктор медицинских наук Е.К.Валеев

Научный консультант - член-корр. АНТ, доктор медицинских

наук, профессор Х.З.Гафаров

Официальные оппоненты - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.П.Фраерман; доктор медицинских наук, профессор Р.А.Зулкарнеев

Ведущее учреждение - Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита состоится "_" _ 1997 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета К.074.12.04 Казанской государственной медицинской академии по адресу: 410012, г.Казань, ул.Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан ". Т " 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В связи с возрастающим количеством тяжелых и сочетанных травм, причиной которых являются автоаварии, бытовой и производственный травматизм и др., и неэффективностью консервативной терапии, оперативное лечение повреждений позвоночника, особенно нестабильных и с нарушением функций спинного мозга, приобретает все большую актуальность. Опыт многочисленных авторов показывает, что при оперативном лечение недостаточно только декомпенсировать спинной мозг и создать адекватный ликвороток, а необходимо также устранить деформацию позвоночника и надежно стабилизировать поврежденный сегмент. Эти обстоятельства и диктуют определенную хирургическую тактику (Угрюмов В.И., 1973; Бабиченко Е.П. с соавт., 1976; Корж А.А., 1979; Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Данилов В.И., 1985; Jacobs R.R., 1980; Пентелени Т., 1988).

В настоящее время в практику внедрен комплекс методов выправления и фиксации позвонков при различных вариантах их повреждений (Цивьян Я.Л., 1965, 1984, 1985; Harrington P.R., 1973; Roy-Camille R., 1983; Olerud S., 1988). Однако результаты оперативного лечения в ряде случаев остаются не вполне удовлетворительными, так как применяемые способы и устройства не всегда позволяют устранить деформацию и нестабильность в области повреждения и, таким образом, создать эффективную декомпрессию спинного мозга или корешков конского хвоста с последующей ранней активацией больного (Рамих Э.А., 1982, 1988; ШвецА.И.. 1990; Фраерман А.П., 1991; Bradford D.S., 1987; Sandor L., 1987).

Недостаточное внимание уделено биомеханическому обоснованию применения различных фиксаторов позвоночника (Зильберштейн Б.М., 1978; Карих Р.И. с соавт., 1986; Лыгун Л.Н., 1989; Jindrick M.R. at al., 1986; Gurr К.R., 1988). Нет четких критериев подхода к выбору тех или иных конструкций для стабилизации позвоночника. Не учитывается общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова) при переломах позвонков и поражении спинного мозга (Илизаров Г.А. с соавт., 1991; Валеев Е.К. с соавт.. 1991, 1994).

Таким образом, частота и тяжесть повреждений позвоночника, большой процент инвалидности вследствие недостаточной стабилизации

поврежденного сегмента и декомпрессии спинного мозга в области повреждения, недооценка биомеханических характеристик для выбора соответствующих фиксаторов, делают необходимым дальнейшее изучение этой проблемы, направленное на улучшение качества лечения больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - совершенствование хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой позвоночника на основе метода Или-зарова, для улучшения результатов и ранней активизации больных.

Для достижения указанной цели были поставлены СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:

1. Обосновать клинико-рентгенологическими, электрофизиологическими и биомеханическими исследованиями возможность использования устройств внешней транспедикулярной фиксации для лечения нестабильных осложненных повреждений позвоночника.

2. Разработать новые, более эффективные устройства для вправления и фиксации позвонков, а также варианты применения аппаратов внешней фиксации в зависимости от вида и уровня переломов позвонков.

3. Провести сравнительную характеристику исходов осложненных переломов позвоночника, пролеченных методом транспедикулярной фиксации и погружными конструкциями, выполняющими роль межостистого спондилодеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Обоснованы эффективность и показания к использованию устройств внешней транспедикулярной фиксации - при осложненных нестабильных переломах позвоночника. Разработаны варианты его применения в зависимости от характера и уровня повреждения позвонков ("Устройство для вправления и фиксации позвонков". Бюл. Открытия, изобретения, 1991. Авторское свидетельство N 1623636, "Способ лечения повреждений спинного мозга". Бюл. Открытия, изобретения, 1995. Патент N 2050832. "Способ лечения переломов грудного отдела позвоночника", приоритетная справка N96122596/14 от 27.11.96). Использование аппаратов внешней скелетной фиксации способствовало физиологической реклинации и репозиции, более эффективному регрессу неврологической симптоматики и ранней активизации больных с осложненной травмой позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные в работе исследования позволили определить показания к использованию аппаратов наружной и внутренней транспедику-

лярной фиксации при оперативном лечении нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Применяемые аппараты наружной скелетной фиксации способствовали восстанавлению тела поврежденного позвонка и физиологической оси позвоночного столба. Разработанный комплекс хирургического лечения нестабильных переломов позвоночника позволили сократить сроки госпитализации больных и число осложнений.

АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях НИЦТ "Восстановительная травматология и ортопедия", Казань (1992-1994, 1996), XI съезде травматологов-ортопедов Украины. Харьков (1991), V съезде травматологов-ортопедов Белорусской ССР. Гродно (1991), 9th European Congress of Neurosurgery. Moscow (1991), I Пленуме Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. Самара (1994), I Съезде нейрохирургов России. Екатеринбург (1995), 10th European Congress of Neurosurgery. Berlin (1995), II Республиканской научной конференции молодых ученых и специалистов. Казань (1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Рукопись (112 страниц машинописного текста) состоит из введения, пяти глав, заключения, вьводов, практических предложений и списка литературы, включающего 147 отечественных и ИЗ зарубежных источников, иллюстрирована 28 рисунками, 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В отделении нейрохирургии Научно-исследовательского Центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" наблюдалось 114 больных с осложненной травмой грудо-поясничного отдела позвоночника, в возрасте от 14 до 58 лет (в среднем 29,4 года). Переломы различались по виду на компрессионные (68 случаев) и компрессионно-оскольчатые (46 случаев). У всех наблюдаемых больных имелась нестабильность в поврежденном сегменте. Оперативное лечение проводилось на сроках от 3-х часов до 3-х недель после травмы. По методу хирургического вмешательства пациенты разделены на 2 группы: основная, при операции которым применены аппараты внешней скелетной фиксации (30 человек) и погружные конструкции типа плас-

тин Рой-Камилла (16 человек); контрольная - при операции которьв. произведен задний межостистый спондилодез пластина™ ВНИИМИ, Козь-мина или фиксатором-"стяжкой" Цивьяна-Рамиха (68 человек).

Всем больным с осложненной травмой позвоночника с диагностической целью была проведена люмбальная пункция, при которой в 67 Я случаев обнаружена кровь в субарахноидальном пространстве спинного мозга. При ликвородинамических пробах в 83 % случаев выявлялся частичный или полный блок ликворопроводящих путей.

Неврологическая картина у обследованных больных в большинстве случаев находилась в прямой зависимости от тяжести полученной травмы, уровня поражения спинного мозга. Повреждения нервно-сосудистых структур позвоночного канала варьировали от корешкового болевого синдрома, до клиники полного анатомического перерыва. Следует отметить, что в отдельных случаях отсутствовала закономерность между рентгенологической картиной поврежденных позвонков и тяжестью неврологической патологии: когда при значительно выраженном переломе и смещении позвонков, клиника поражения спинного мозга была в незначительной степени; и, наоборот.

По характеру неврологических нарушений больные разделены на с группы: 1) с нижней вялой параплегией (17 человек), 2) с нижние вялым парапарезом (38 человек), 3) с корешковым болевым синдромов (59 человек).

Наряду с классическим неврологическим обследованием больные выполнялись спондилография, при необходимости - веноспондилогра-фия, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии. При электромиографическом исследовании определялось состояние спи-нальных двигательных центров мышц нижних конечностей в условиях и? произвольной активации с применением стимуляции соответствующие нервов.

При рентгенологическом исследовании нами оценивалась степень компрессии тел позвонков, наличие переломов дужек, суставных и поперечных отростков, величина смещения тел позвонков и особенно нарушение целостности позвоночного канала. Рентгенография производилась с использованием стандартных и специальных укладок, чаще всего в трех проекциях - передне-задней и двух боковых.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Биомеханическое обосновнаие хирургического лечения повреждений позвоночника аппаратами наружной скелетной фиксации.

На первом этапе исследований нами были проведены эксперименты со свежими трупными материалами, в ходе которых были изучены механические характеристики погружных конструкций и аппаратов внешней скелетной фиксации. Сравнительный анализ полученных данных позволил выявить лучшее устройство для лечения повреждений позвоночника в грудо-поясничном отделе, которым оказался аппарат внешней скелетной Фиксации.

Haï® была разработана и внедрена эффективная компоновка репо-зиционно-дистракционного аппарата Илизарова в наиболее типичном и

Рис.1. Репозиционно-дистракиионный аппарат

1 - стержни-саморезы

2 - стержни с упорами-толкателями

3 - "вилки"

4 - внешние резьбовые стержни

5 - фиксаторы

ческой деятельности врачи сталкиваются с компрессионным перелома позвонка, сопряженным с его клиновидной деформацией и кифотичесш деформацией позвоночного столба, то представленная компоновка ори> ентирована прежде всего на исправление этих деформаций.

В результате травмы происходят следующие изменения геометрш позвоночника: поврежденный позвонок приобретает клиновидную форм; с направлением ее узкой части кпереди, увеличивается его диамет! (за счет "сплющивания" позвонка), вышележащий отдел позвоночник; "сползает" кпереди по клину травмированного позвонка, в связи с чем нарушается ось позвоночного столба и появляется компрессш спинного мозга. Одномоментно устранить эти изменения зачастую довольно сложно, а то и практически невозможно. К тому же это может привести к перерастяжению и разрыву связочного аппарата, резорбцш тела поврежденного позвонка. Поэтому наиболее целесообразно проводить плавную коррекцию формы позвоночного столба на протяженш всего периода аппаратного лечения.

Необходимая плавная коррекция деформированного участка позвоночника достигалась при помощи ежедневных дозированных манипуляции стержней-толкателей и изменением длины внешних несущих стержне? (штанг). Во время удлинения толкателей на травмированный позвоно* начинает действовать сила Р[ (рис.2). Своим передним отделом поз-

Рис.2. Схема действия сил на травмированный позвонок.

вонок упирается в мощную переднюю продольную связку. Это вызывает появление равной по величине, но противоположно направленной силы Р4'. Таким образом, травмированный позвонок находится под действием сжимающего усилия, что создает предпосылки для восстановления его нормальной формы. Так как концы толкателей жестко связаны с аппаратом, их удлинение оказьвает воздействие также и на сам аппарат с усилием Р/*. Ввиду того, что нижележащий отдел позвоночника с крестцом и тазом гораздо массивнее вышележащего, последний является более подвижным, по сравнению с нижележащим отделом. Поэтому, наличие силы Р4", действующей на аппарат со стороны толкателей, приводит к тому, что возникает усилие Р2, которое способствует возвращению в нормальное положение вышележащего отдела позвоночника, "сползающего" вперед по клиновидно деформированному позвонку (то есть осуществляется плавная репозиция). При это через переднюю продольную связку, соединяющую все позвонки, происходит дополнительное сжимающее воздействие на травмированный позвонок.

Также аппарат позволяет проводить дистракцию поврежденного участка позвоночника, так как создается три точки опоры поперечным толкателям, из которых первая располагается в телах позвонков, вторая и третья - в среднем и дальнем участках толкателей в местах соединения с продольными штангами, расположенными в два параллельных ряда. Дистракция достигалась за счет дозированного ежедневного изменения длины штанг на величину Б! и Бг. В результате этого возникал крутящий момент М, наличие которого приводило к перемещению вышележащего отдела позвоночника вверх относительно отдела ниже уровня повреждения. Данное перемещение приводило к устранению угловой деформации позвоночника, освобождался объем, необходимый для восстановления формы травмированного позвонка и, ввиду наличия целого комплекса связок и межпозвонкового диска, на травмированный позвонок начинало действовать растягивающее усилие (то есть осуществлялась его декомпрессия), что также способствовало восстановлению его нормальной формы. Кроме того натягивающаяся передняя продольная связка оказывала давление на передний отдел травмированного позвонка, а через него на толкатели и аппарат, что создавало дополнительное усилие, вытягивающее верхний отдел позвоночника в нормальное положение.

Для определения конкретных величин ежесуточного перемещения штанг Б2) использовались данные, полученные в результате из-

мерения на спондалограммах в боковой проекции геометрических параметров позвоночника и установленного на нем устройства. Чтобы оценить изменение размеров костных структур, а также их пространственные перемещения в совокупности с деталями аппарата на рентгенограммах по сравнению с реальными, измерялись величины узлов аппарата на больном, сравнивались с его соответствующими изображениями на рентгенограммах и определялся коэффициент увеличения. По известным геометрическим параметрам устройства и требуемой величине перемещения вышележащего отдела позвоночника, с помощью специально разработанной методики определялись величина и направление ежесуточного изменения длин штанг (Б^ Б2), обеспечивающие целенаправленную плавную коррекцию деформированного участка позвоночника.

Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с осложненными переломами позвоночника в грудо-поясничном отделе показало, что чаще всего вторичная нестабильность на разных сроках возникала при использовании межостистого и междужкового спондило-деза. Корпородез, вследствие тяжести операционного вмешательства, ухудшал клиническое течение заболевания, а при использовании устройств внешней скелетной фиксации имела место надежная стабилизация поврежденного участка позвоночника.

Таким образом, при лечении нестабильных повреждений в грудо-поясничном отделе позвоночника методом выбора с биомеханической точки зрения следует считать применение устройств внешней скелетной Фиксации.

Хирургическое лечение нестабильных переломов позвоночника.

В контрольной группе производилась реклинация и репозиция позвоночника с созданием декомпрессии пораженного участка спинного мозга и последрщей стабилизирующей операцией межостистого спонди-лодеза.

В основной группе выполнялось хирургическое лечение с применением дистракционно-репозиционного аппарата внешней фиксации и погружных пластин типа Рой-Камилла.

В послеоперационном периоде у больных с аппаратами наружной скелетной фиксации проводилась дозированная дистракция области поврежденного сегмента позвоночника при помощи передвижения гаек, фиксирующих стержни-саморезы на внешних стержнях аппарата ежеднев-

ло в тейпе 0,25 мм 3 раза в сутки. При необходимости дополнительно эсуществлялась репозиция смещенного позвонка при помощи стержней с упорами-толкателями, а также путем передвижения фиксаторов на внешней части аппарата до восстановления правильной оси позвоночного столба и тела компремированного позвонка, что достигалось в течение 6-8 недель. Аппаратное лечение, согласно литературным данным о консолидации переломов позвоночника (Б.Г.Михайловский, 1963), продолжалось до 5 месяцев. При компрессионных переломах позвоночника после удаления аппарата наружной скелетной фиксации дополнительная иммобилизация не осуществлялась. При компрессион-но-оскольчатых переломах (после первых двух операций через 5 месяцев наступило вновь снижение высоты тел позвонков) дистракционный аппарат удалялся через 2 месяца и осуществлялась транспедикулярная фиксация пластинами Роя-Камилла.

При коррекции поврежденного сегмента в грудном отделе позвоночника дополнительно к рекламации, проводимой посредством аппарата внешней фиксации, выполнялась двустороняя костотомия дистальнее реберных бугорков на уровне выше- и нижерасположенных от места поврежданного позвонка сегментов. Таким образом, обеспечивалась необходимая мобилизация смежных с поврежденным позвонков за счет исключения сопротивления реберного каркаса при проведении репозиции.

Наблюдаемые нами больные имели различный уровень и характер повреждения позвиочника. В зависимости от этого, для каждого конкретного случая выбиралась определенная компоновка аппарата внешней склетной фиксации.

При компрессионном переломе одного позвонка с наличием незначительного клина Урбана, хирургическая тактика ограничивалась наложением четырех-секционного аппарата, включающего в себя четыре пары стержней-саморезов, введенных в тела позвонков и фиксированных на наружной части аппарата к несущим стержням (или дугам). Такой вид конструкции позволял создать необходимые точки опоры для проведения дозированной дистракции поврежденного участка.

При выраженной степени компрессии тела позвонка (свыше 1/2) и значительном клине Урбана компоновка аппарата требовала создания более надежной фиксации и применения больших усилий для проведения дистракции поврежденного участка. С этой целью наряду со стержнями саморезами дополнительно устанавливались "вилки", фиксируемые к

остистым отросткам резьбовыми спицами. Свободные концы "вилок" также присоединялись к наружной части аппарата, поперечные несущие стержни которого были заменены на их плоские перфорированные дуги.

При переломо-вывихах позвонков проведение дистракции поврежденного участка было недостаточным для исправления деформации позвоночного канала. Необходимость осуществления дополнительной репозиции смещенного позвонка требовало применения стержней с упорами, выполняющих роль "толкателя". В данных случаях нами использовались стержни с упорной площадкой, вводимые в тело поврежденного позвонка.

Если структура поврежденного позвонка не позволяла фиксировать стержень с упором (имелось повреждение дужек позвонка), то последние вводились в нижележащие позвонки.

Во всех случаях, когда требовалось проведение репозиции смещенного позвонка, применялись "вилки", выполняющие роль не только дополнительной стабилизации, но и позволяющие перемещать позвонок кзади. Таким образом, для достижения репозиции стержни-саморезы и "вилки" устанавливались выше поврежденного позвонка, а стержни с упорами-толкателями - ниже повреждения.

Надежная стабилизация позвоночника аппаратом внешней скелетной позволяла осуществить активное ведение больных в послеоперационном периоде, начиная со вторых суток, способствовала профилактике пролежней, а там, где они имели место - их быстрому заживлению.

Одновременно с проведением аппаратного лечения больным назначались массаж конечностей, лечебная физкультура, лекарственная терапия.

Методика аппаратного лечения создавала условия напряжения-растяжения, при котором происходило возбуждение остеогенеза тел позвонков. Это позволяло целенаправлено управлять регенерацией костной ткани, моделировать регенерат и заново создавать фрагменте поврежденного тела позвонка. В результате наших наблюдений установлено, что высота тела поврежденного позвонка восстанавливалась до 70-90% от уровня неповрежденного, а в ряде случаев и до неповрежденного состояния (при первоначальном снижении высоты тела этого позвонка более, чем на 2/3). При этом достигалась адекватная репозиция позвоночного канала и надежная фиксация позвоночника, сохраняющаяся и после снятия аппарата, так как наступала более ранняя стабилизация поврежденного участка.

Таким образом, при применении компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации за основу взят общебиологический закон Илизарова о стимулирующем влиянии "напряжения растяжения" на регенерацию органов и тканей и на его основе разработан способ, позволяющий создать ряд условий для аксональной регенерации поврежденного спинного мозга. Таковыми являлись: репозиция и стабилизация позвоночника, создание в нем напряжения растяжения, естественное положение спинного мозга вследствии сохранения формы позвоночного канала, улучшение кровообращения в поврежденном сегменте.

Клинико-электромиографическая оценка послеоперационного течения у больных с нестабильными переломами позвоночника а) Группа больных с корешковым болевым синдромом. Уже на вторые сутки после операции наложения аппарата внешней скелетной фиксации уменьшалась интенсивность корешковых болей, при этом больные становились мобильными, относительно свободно перемещались, не просили обезболивающих препаратов. Параллельно снижению болей отмечался регресс чувствительных нарушений: уменьшалась зона и интенсивность гипестезии. К концу второй недели болевой синдром практически купировался, сохранялись лишь незначительные чувствительные нарушения и гипотрофия мышц у больных, которым оперативное вмешательство было проведено через 10-17 дней после травмы.

ЭМГ показатели уже через две недели после операции значительно отличаются у больных основной и контрольной групп. У основной группы отсутствовали спонтанные мышечные потенциалы без грубых де-нервационных изменений; в 31-43% мышц сохранилась нормальная гистограмма распределения потенциалов действия двигательных единиц, а в остальных мышцах наряду с денервационными изменениями имелись реиннервационные тенденции. Стал вызываться Н-рефлекс, который постепенно увеличивался по амплитуде и к концу третьего месяца после операции полностью восстановился.

У больных контрольной группы в 1/3 случаев не появился Н-рефлекс, кроме того его амплитуда почти в 2 раза была ниже, чем у больных основной группы.

б) Группа больных с нижним вялым парапарезом.

В основной группе больных в первую очередь отмечалось уменьшение болевого синдрома, обусловленное декомпрессией нервных структур; а начиная с 5-7 суток начиналось восстановление чувстви-

тельности (снижалась степень гипестезии и уменьшалась ее зона). Начиная с третьей недели после операции, появлялись признаки восстановления двигательной сферы. Вначале увеличивалась сила мышц проксимальных отделов конечности, затем постепенно регресс захватывал мышцы дистальных отделов конечностей. Параллельно с этим происходило восстановление проприоцептивных рефлексов (коленных и ахилловых). За две-три недели полностью восстанавливались тазовые нарушения.

У больных контрольной группы регресс чувствительных и двигательных нарушений начинался лишь соответственно через две-три недели и два-три месяца после операции.

При ЭМГ у больных основной группы по сравнению с контрольной отмечалось более раннее начало реиннервационных процессов и увеличение амплитуды Н-рефлекса.

в) Группа больных с нижней вялой параплегией.

В этой группе пострадавших трудно говорить о положительной динамике. Восстановления двигательной сферы в течение одного года после операции не наблюдалось ни у одного больного основной и контрольной групп. Начиная со второй недели после операции (в основной группе) начали регрессировать чувствительные растройства, уровень чувствительных растройств "спустился" на 2-3 сегмента у всех больных. В контрольной группе улучшение чувствительности началось через две-три недели, причем здесь снижение уровня растройств произошло на.1-2 сегмента. У больных основной группы произошло полное восстановление тазовых функций в течение 1-1,5 месяцев после операции; а в контрольной группе - у троих больных пришлось наложить эпицистостому (через 1 месяц после операции), у двоих пациентов сформировался нейрогенный мочевой пузырь. Следует отметить, что у всех больных контрольной группы были различной степени выраженности трофические нарушения, чего не наблюдалось у больных основной группы; более того у больных основной группы, которым операция проведена не в первый день после травмы, на вторые сутки появились пролежни, которые исчезли после наложения аппарата внешней скелетной фиксации.

При игольчатой электромиографии у больных данной группы не выявлялись потенциалы двигательных единиц, зато отмечалась бурная спонтанная активность мышечных волокон. Однако на сроках 6 и 12 недель после операции у больных основной группы интенсивность

спонтанной активности спадала, что свидетельствовало о стабилизации процесса. При стимуляционной электромиографии выявлялся резко сниженный М-ответ, а также снижение скорости распространения импульса по двигательным волокнам. Н-рефлекс не выявлялся ни у одного больного.

Таким образом, можно сказать, что, даже у таких тяжелых больных, применение репозиционно-дистракционного аппарата внешней фиксации приводит к облегчению течения заболевания и дает некоторые преимущества при сравнении с обычными оперативными приемами.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее адекватным методом стабилизации нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника является транспедикулярная фиксация: наружная - репозиционно-дистракционны-ми аппаратами внешней скелетной фиксации, и внутреняя - погружными конструкциями типа Роя-Камилла. Преимуществом наружной стабилизации является ее физиологичность, заключающаяся в том, что проводится дозированная дистракция и реклинация поврежденного сегмента позвоночника. Возникающий при этом эффект Илизарова ("напряжение-растяжение" биологических тканей), способствует ускорению регенерации, восстановлению метаболизма и кровоснабжения в поврежденном участке.

2. При хирургическом лечении нестабильных компрессионных переломов позвоночника аппаратами внешней фиксации восстановление высоты поврежденного тела позвонка и нормальной оси позвоночника осуществляется в пределах 4-5 месяцев без последующей иммобилизации.

При лечении нестабильных компрессионно-оскольчатых переломов позвоночника с применением аппаратов внешней фиксации восстановление высоты поврежденного тела и нормальной оси позвоночника осуществляется в пределах 2 месяцев с последующей стабилизацией пластинами типа Роя-Камилла.

3. Противопоказанием для применения аппаратов внешней фиксации являются эндокринные нарушения в виде ожирения, гормональной и спондилопатии.

4. Восстановление компримированных тел позвонков при использовании аппаратов внешней фиксации происходит при вмешательстве на

сроках до 2 недель после травмы. В последующие сроки и при нестабильных неосложненных компрессионных переломах позвоночника методом выбора является одномоментная открытая репозиция-реклинацш поврежденного сегмента с транспедикулярной стабилизацией пластинами.

5. Комплексное хирургическое лечение нестабильных переломоЕ позвоночника с применением аппаратов наружной и внутренней транспедикулярной фиксации позволяет значительно улучшить результат! исходов и сократить число осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении нестабильных переломов грудного ^ поясничного отделов позвоночника показано применение аппаратов наружной и внутренней транспедикулярной фиксации.

2. В случае нестабильных компрессионных переломов тел позвонков рекомендуется использование аппаратов внешней скелетной фиксации в течение 4-5 месяцев без последующей иммобилизации.

3. При компрессионно-оскольчатых переломах позвоночника проведение наружной фиксации целесообразно осуществлять в течение 2 месяцев с последующей стабилизацией погружными пластинами типг Роя-Камилла.

4. Использовании аппаратов внешней скелетной фиксации целесообразно проводить в течение 2 недель после травмы позвоночника. Нг более поздних сроках показано применение погружных пластин типг Роя-Камилла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинико-рентгенологического и нейрофизиологического обследования больных с вертеброгенной патологией // Методические рекомендации.-Казань.-1989.-22 с. {соавторы Ф.А.Хабиров, Е.К.Валеев, Ф.Х.Баширов, В.Е.Юрчук, Л.З.Гельфанд, Ф.Р.Гайнуллин, В. П. Падиряков).

2. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении трав! позвоночника // Клиника, диагностика и лечение травматолого-орто-педических больных.-Иркутск.-1991.-С.129-22. (соавторы Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд, Ф.А.Хабиров, А.Л.Кириллов, В.П.Падиряков).

3. Современные методы хирургического лечения осложненных травм позвоночника // Современные методы диагностики и лечения. -Казань. -1991. -с. 104-106. (соавторы Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд).

4. Чрезкостный остеосинтез по Илизарову в лечении повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника // Метод Илизаро-ва: теория, эксперимент, клиника.-Курган.-1991.-с. 366-368. (соавторы Г.А.Илизаров, Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд).

5. Лечение осложненных травм позвоночника стабилизирующими операциями // XI съезд травматологов-ортопедов Украины: Тез. докл.- Харьков.-1991.-с.148-149. (соавтор Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд) .

6. Биомеханическая оценка стабилизирующих операций при осложненных переломах позвоночника в грудо-поясничном отделе // V съезд травматологов-ортопедов Белоруссии: Тез. докл. - Гродно. -1991. -с.148-149. (соавторы Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд, В.П.Падиряков).

7. Применение аппаратов Илизарова в сочетании с реконструктивной операцией на спинном мозге при травме позвоночника // Лечение заболевания и повреждений опорно-двигательного аппарата методом Илизарова.-Казань.-1991.-с.84-88. (соавторы Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд, А.А.Богов).

8. Stabilizing operations in complicated spine injury treatment // 9th European Congress of neurosurgery. Book of Abstracts.-Moscow.-1991.- P.409. (соавторы Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд).

9. Лечение больных с повреждениями позвоночника методом Илизарова // Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову, экспериментально-теоретическое и клиническое обоснование новых способов диагностики и лечения ортопедо-травматологических больных.-Курган. -1990. -с. 71-74. (соавторы Е.К.Валеев, Л.З.Гельфанд, Ф.А.Хаби-ров).

10. Метод Илизарова при лечении осложненных травм позвоночника // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии.-Казань. -1994. -с. 157-158. (соавторы Г.А.Илизаров, Е.К.Валеев, В.Е. Крылов).

11. Хирургическое лечение нестабильных переломов позвоночника // Амбулаторно-травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. I часть. -Санкт-Петербург-Йошкар-Ола.-1994.-с.99-100. (соавтор Е.К.Валеев, Ф. А. Хабиров).

12. Лечение больных с повреждением позвоночника и спинноп мозга // I Пленум Ассоциации травматологов и ортопедов: Материалы.- Самара.-1994.-с.126-126. (соавтор Е.К.Валеев).

13. Использование "эффекта Илизарова" при лечении травм позвоночника и спинного мозга // I съезд нейрохирургов России: Материалы. -Екатеринбург. -1995. -с. 130-131. (соавторы Е.К.Валеев, Ф.А.Хабиров).

14. The threatment of patients with complicated jnsuries oi spine by apparatueses for external skeletal fixation // 10th European Congress of Neurosurgery. Book of Abstracts. - Berlin.-1995. ■ P.187. (соавтор Е.К.Валеев)

15. Хирургическое лечение застарелых нестабильных переломо! позвоночника // II Республиканская научная конференция молоды: ученых и специалистов. Т.2.-Казань.-1996.-с.20. (соавтор Е.К.Валеев) .

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для вправления и фиксации позвонков // Бюл, Открытия, изобретения. 1991.-с.12. Авт.свид. N1623636.

2. Способ лечения повреждений спинного мозга // Бюл. Открытия, изобретения, 1995.-с.36. Патент N 2050832.

3. Способ лечения переломов грудного отдела позвоночника Приоритет, справка Н96122593/14 от 27.11.96.