Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

На правах рукописи

005020531)

Окишев Дмитрий Николаевич

Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г" • ^ ^ ^Г'П ^ МП Ґ ¿1 ¡^

Москва-2012

005020530

Работа выполнена на базе НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Элиава Шалва Шалвович

Доктор медицинских наук Белоусова Ольга Бенуановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич

Руководитель клиники «Федеральный центр нейрохирургии боли» на базе Лечебно-реабилитационного центра Росздрава

Кандидат медицинских наук Козлов Андрей Владимирович

Ведущий научный сотрудник 6-го нейрохирургического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Ведущее учреждение:

Научный центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится «_» _ 2012 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125 047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте института (http://www.nsi.ru)

Автореферат разослан «_» _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А

Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с расширением диагностических возможностей, в настоящее время наблюдается значительное увеличение числа пациентов с каверномами ЦНС. В НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко количество операций по удалению каверном полушарий большого мозга в 2010 году увеличилось более чем в два раза по сравнению с 2005 годом. В последнее время возросло количество обнаруживаемых бессимптомных каверном, мальформаций, проявившихся минимальной неспецифической симптоматикой, и небольших каверном (до 1 см). С учетом того, что каверномы по своей природе являются доброкачественными образованиями, определение показаний к операции является достаточно трудной задачей. Хирургическое удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и, во многих случаях, значительно облегчить течение эпилепсии [Cohen 1995, Moran 1999, Spetzler 2008]. Однако, опыт различных клиник показал, что операция, особенно при каверномах, расположенных в функционально важных зонах, может быть сопряжена с развитием тяжелых осложнений [Bertalanffy 1991, Gross 2009, Chang 2010]. На настоящий момент не сформулировано четких показаний к хирургическому лечению каверном головного мозга. Отношение к необходимости и возможности хирургического лечения каверном в значительной степени определяется опытом конкретной клиники. В связи с этим анализ результатов хирургического лечения каверном головного мозга и оценка роли различных факторов, влияющих на исходы лечения, являются необходимым условием улучшения качества лечения больных и определения задач дальнейших исследований.

з

В последние годы разработан и внедрен в клиническую практику ряд пред- и интраоперационных вспомогательных методик, направленных на улучшение результатов хирургического лечения объемных образований головного мозга. Роль некоторых из них при удалении каверном не достаточно определена. В частности, в доступных для анализа публикациях нет единого мнения относительно необходимости иссечения зоны перифокальных постгеморрагических изменений [Zevgaridis 1996, Stavrou 2008] и вторичных эпилептических очагов под контролем ЭЭГ [Spetzler 2008, Van Gompel 2009]. Уточнение этих вопросов также является необходимым для совершенствования хирургического лечения каверном полушарий большого мозга.

Цель исследования:

Уточнение показаний к хирургическому лечению каверном полушарий большого мозга.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности современных пред- и интраоперационных инструментальных вспомогательных методик в улучшении качества хирургического лечения каверном и функциональных исходов операций. Оценить необходимость их использования в зависимости от топографо-анатомических особенностей каверномы и клинических проявлений заболевания.

2. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения каверном. Проанализировать интра- и послеоперационные осложнения.

3. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения каверном.

4. Проанализировать значимость факторов, влияющих на неврологический и эпилептологический исход лечения.

Научная новизна исследования

Впервые на значительном материале Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко проанализированы ближайшие результаты хирургического лечения каверном полушарий большого мозга. На основании данных катамнеза оценены отдаленные результаты хирургического лечения и факторы, влияющие на курабельность эпилептического синдрома. Также выполнена оценка возможностей современных пред- и интраоперационных инструментальных вспомогательных методик в улучшении качества хирургического лечения каверном и функциональных исходов операций.

Практическая значимость

Результаты работы позволили уточнить показания и противопоказания к хирургии каверном полушарий большого мозга, улучшить диагностику и результаты лечения каверном. Работа может быть использована для улучшения оказания медицинской помощи в других клиниках нашей страны.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпилептические приступы - самый распространенный симптом при каверномах полушарий большого мозга. С течением времени часто наблюдается учащение и усложнение припадков, что снижает качество жизни и приводит к инвалидности.

2. Риск хирургического вмешательства следует рассматривать в первую очередь исходя из локализации каверномы. Удаление каверномы показано в случае поверхностно или глубинно расположенной каверномы, находящейся вне функционально значимой зоны при наличии в анамнез клинических проявлений и/или кровоизлияний. Хирургическое лечение не показано в следующих случаях: 1) при поверхностно расположенной бессимптомной каверноме, находящейся в

пределах функционально значимой зоны, 2) при глубинно расположенной бессимптомной каверноме, вне зависимости от локализации по отношению к функционально значимым зонам. В прочих случаях показания к операции относительны и определяются большим количеством факторов. 3. Удаление каверномы является эффективным методом лечения вызванных ею симптомов. Ввиду существования зависимости между продолжительностью эпилептического анамнеза и исходами лечения эпилепсии, вопрос о возможности хирургического лечения должен рассматриваться в ближайшие сроки после манифестации заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на:

1. Всероссийской нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010)

2. Российском нейрохирургическом форуме «Сосудистая нейрохирургия» (Екатеринбург, 2011)

3. 14-м Европейском конгрессе нейрохирургов (EANS 2011)

Официальная апробация диссертации состоялась 20 октября 2011 г на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Внедрение в практику

Результаты данного исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 175 страницах, содержит 49 таблиц и 40 иллюстраций (интраоперационные фотографии, диаграммы). Работа включает введение, обзор литературы, две главы, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 7 отечественных и 134 зарубежных источников, приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе данных обследования и лечения 302 больных с каверномами полушарий большого мозга, прооперированных в Институте нейрохирургии им. H.H. Бурденко за период с 2002 по 2010 годы. Соотношение мужчин и женщин было приблизительно равным: 139/163 (46% и 54%). Средний возраст на момент поступления составил 26,4±13,5 лет. Множественные каверномы выявлены у 27 больных, у которых в общей сложности обнаружено 104 каверномы. Анализировали данные анамнеза, до- и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами, данные нейровизуализации, данные ЭЭГ. Указанные категории оценивали и на этапе катамнестического обследования. При анализе хирургического вмешательства оценивали характер операции, особенности удаляемого образования, состояние окружающего мозгового вещества, использование интраоперационных вспомогательных методик.

Характер эпилептических приступов оценивали по одной из следующих категорий: простые фокальные, фокальные с изменением сознания, приступы с генерализацией и полиморфные приступы [Berg 2010]. Частоту припадков оценивали как: очень редкие (1-2 раза в год и реже), редкие (3-11 раз в год), средней частоты (1-3 раза в месяц), частые (4-14 раз в месяц), очень частые (15 и более в месяц) либо ациклические [Ремезова 1965]. До и послеоперационный неврологический статус оценивали согласно шкале Rankin [Rankin 1957]. Дооперационная ЭЭГ вне приступа выполнена 218 больным. Оценивали наличие как эпилептической активности, так и феноменов раздражения коры. При описании изменений на ЭЭГ выделяли три типа активности: региональную, латерализованную и диффузную [Luders 2001, Мухин 2004]. МРТ выполнена 297 пациентам. Оценивали количество каверном, локализацию и размер каждой каверномы. Нейрорентгенологический тип каверномы устанавливали согласно классификации Zabramski и соавт. [la, lb, II, III, IV]. Локализацию каверномы оценивали описательно с указанием доли или структуры, в пределах которой она находилась. Помимо этого, все каверномы были классифицированы с учетом глубины расположения и отношения к функционально значимым зонам, (см. табл. 1).

У 302 больных выполнено 315 операций. Интраоперационную

нейронавигацию применили в 22 случаях. Интраоперационное ультразвуковое

сканирование выполнено в 103 случаях. ЭКоГ выполнена у 45 больных. У 10

больных интраоперационно оценивали вызванный моторный ответ. На этапе

после вскрытия ТМО и до энцефалотомии оценивали наличие гемосидероза

мягкой и арахноидальной оболочек и поверхностной коры. При анализе

способа удаления каверномы учитывали: производилось оно путем

фрагментации либо единым блоком. Оценивали структуру и плотность

каверномы. Также оценивали полноту удаления каверномы и окружающего

измененного мозгового вещества, размер каверномы, наличие

8

экстракавернозной гематомы. Анализировали все интраоперационные осложнения, повторные операции, ревизии для удаления послеоперационных гематом, необходимость послеоперационного вентрикулярного дренирования, необходимость наложения трахеостомы.

Таблица 1

Классификация каверном полушарий большого мозга по локализации.

_Локализация_

_Неокортекс (Поверхностная локализация)_

Вне функционально значимых зон (исключая речевые центры, сенсомоторную кору, зрительную кору).

_лобная, теменная, височная, затылочная доли_

В пределах функционально значимых зон.

_Речевые центры, сенсомоторная кора, зрительная кора._

Архи- и палеокортекс, глубинные структуры конечного мозга, промежуточный мозг _(Глубинная локализация)_

Вне высоко функционально значимых зон.

Хвостатое ядро, передняя ножка внутренней капсулы, мозолистое тело, медиальные отделы височной доли, одностороннее поражение свода, любая паравентрикулярная

_локализация, если ее нельзя отнести следующей группе_

В пределах высоко функционально значимых зон.

Островковая кора, чечевицеобразное ядро, колено и задняя ножка внутренней капсулы, таламус, переднее и заднее продырявленные пространства, гипоталамус, двустороннее

_поражение свода._

Катамнестические данные оценивали у больных, оперированных с 2002

по 2007 год. Минимальный срок наблюдения превышал 24 месяца. Из 154

человек, оперированных за указанный период, удалось собрать информацию о

состоянии 84 пациентов (54,5%). Средняя продолжительность наблюдения

составила 4,6 года. Исход лечения эпилепсии анализировали согласно

общепринятой классификации Engel и соавт. (1,11,III,IV) [Engel 2001]. Для

упрощенной оценки использовали следующие категории: отсутствие

припадков после операции, улучшение, без изменений, ухудшение и

появление припадков после операции.

Для статистической обработки использованы программы Microsoft Office Excel 2010 и SPSS Statistics 17. Вероятность p < 0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий; при р > 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически недостоверную. Использовались как параметрические, так и непараметрические критерии: одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова, дисперсионный анализ (ANOVA), двухсторонний t-критерий, U-критерий Манна—Уитни, критерий Уилкоксона, критерий х-квадрат, точный критерий Фишера, медианный критерий, критерий Круксала-Уоллеса, коэффициенты ранговой корреляции Спирмана и Кендала.

Результаты и обсуждение

Заболевание чаще манифестировало в период 10 - 30 лет, а средний возраст появления первых симптомов составил 23 года. Типичный возраст появления симптомов, описанный в литературе, - 3-е - 5-е десятилетие жизни [Mottolese 2001, Washington 2010]. Различие можно объяснить концентрацией в центральном федеральном хирургическом институте пациентов детского возраста.

В нашей серии больных эпилептические припадки наблюдались у 226 из 302 пациентов (74,8%). У 202 из 302 пациентов (66,9%) эпилептические приступы были первым проявлением заболевания. У 180 из 226 больных (79,6%) наблюдались приступы с генерализацией. Частота эпилептических приступов была различна, и выделить какой-либо типичный вариант было невозможно, тем не менее, можно отметить, что «очень частые» приступы были наименее характерны. У 34,5% больных с эпилептическим синдромом выявлена устойчивая тенденция к учащению и/или усложнению приступов с течением времени. У 24,3% больных с эпилепсией приступы повторялись на фоне регулярного приема антиконвульсантов в дозе не менее средней терапевтической, рассчитанной на массу тела.

ю

Вторым наиболее распространенным вариантом клинического проявления каверномы является острое или подострое развитие неврологического дефицита. В нашей серии неврологический дефицит наблюдался у 102 больных (33,8%), при этом у 49 больных (16,2%) данная симптоматика была первым проявлением заболевания. Почти у трети пациентов к моменту поступления очаговые симптомы регрессировали. При госпитализации в институт нейрохирургии у 73 пациентов (24,2%) выявлены неврологические симптомы, а у 20 (6,6% от общего количества) -неврологический статус по модифицированной шкале Rankin оценивался значением 3 и более. У подавляющего большинства из этих больных (84%) выявлены каверномы, расположенные в функционально значимых областях мозга.

Вероятность кровоизлияния - сложная для анализа категория в связи с различными представлениями об определении этого термина. Несмотря на разночтения, все авторы сообщают о достаточно высокой частоте кровоизлияний из каверном. В нашей серии для 42,3% случаев установлены «очевидные» (подтвержденные данными нейровизуализации) кровоизлияния в анамнезе. Выявлено лишь 3 каверномы III типа (гомогенные изо- или гипоинтенсивные при МРТ образования) проявившиеся клинически.

Известно, что риск развития эпилептических приступов, кровоизлияний, новообразования и роста каверном выше для больных с множественными каверномами и для больных с доказанными семейными формами заболевания [Zabramski 1994, Lanzino 2008]. Указанные закономерности подтверждаются и данными нашей работы.

Среди оперированных больных преобладали каверномы долевой локализации. Глубинно расположенные каверномы встречались в 19,2% случаев, расположенные в функционально значимых зонах - в 20,1% случаев

(таблица 2). Эпилепсия чаще наблюдалась у больных с поверхностно расположенными каверномами и реже - у больных с глубинно расположенными. Следует отметить преобладание условно фармакорезистентных форм эпилепсии у больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон (27,3% против 11,1%, р<0,05). Данный факт объясняется тем, что каверномы, расположенные в функционально важных областях, чаще проявляются фокальным неврологическим дефицитом.

Таблица 2

Распределение удаленных каверном по локализации в зависимости от отношения к функционально значимым центрам и глубины расположения.

Локализация удаленных каверном Количество удаленных каверном

Все пациенты Пациенты с эпилепсией

Поверхностная локализация вне функционально значимых зон 172 (55,7%) 149 (63,7%)

Глубинная локализация вне функционально значимых зон 60 (19,4%) 38 (16,2%)

Поверхностная локализация в пределах функционально значимых зон 51 (16,5%) 40 (17,1%)

Глубинная локализация в пределах функционально значимых зон 26 (8,4%) 7 (3,0%)

Всего каверном (пациентов) 309*(302 пациента) 234 (226 пациентов)

* - исключены две удаленные каверномы ЗЧЯ у больных с множественными каверномами

Эпилептиформная активность на ЭЭГ (включая феномены раздражения коры) у больных с одиночными каверномами и эпилептическими приступами в анамнезе зарегистрирована в нашей серии у 118 больных (68,2%). В то же время, у 17 пациентов (58,6%) с одиночными каверномами без эпилептических

приступов в анамнезе также выявлена эпилептиформная активность. Различий в характере изменений ЭЭГ между указанными группами не наблюдалось.

У 81,4% пациентов с эпилептиформными знаками наблюдали региональную активность, у 11,0% - латерализованную и у 7,6% - диффузную. В 5 случаях (4,2%) региональная активность выявлена в контралатеральном полушарии (в 4-х случаях - локализация каверномы в лобной доле, в одном - в затылочной доле). Значимым было отсутствие связи между наличием эпилептиформной активности и такими параметрами, как продолжительность заболевания, частота припадков и условная фармакорезистентность. Установлено, что средний возраст больных с наличием эпилептиформной активности достоверно превышал таковой для больных без припадков в анамнезе. С учетом того, что каверномы считаются врожденными мальформациями, данный факт косвенно подтверждает возможность формирования эпилептической системы с течением времени. Наличие эпилептиформной активности и ее совпадение с областью локализации каверномы не влияло на послеоперационное течение болезни. У больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях. У 9 из них описанная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. При этом во всех случаях значимость каверномы в развитии симптоматики была установлена по клиническим и/или нейровизуализационным данным. Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у одного пациента удалось записать паттерн приступа.

К моменту катамнестической оценки ЭЭГ была выполнена у 42 больных, страдавших до операции эпилептическими приступами. Эпилептиформная активность выявлена у 38,1% пациентов. Наличие эпилептиформной активности зафиксировано у 61,1% больных, с эпилептическими приступами и у

20,8% больных без эпилептических приступов после операции. Различие между группами было статистически достоверным.

Удаление каверномы - признанный эффективный метод устранения симптомов, связанных с ней. У 302 больных выполнено 315 различных операций (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по характеру выполненных операций.

Характер операции Количество операций

1 1 Удалена 1 кавернома 299*

X о 0) X с; а га ф сг со Удалено 2 каверномы 4 305

> <> Удалено 3 каверномы 2

Восстановление ликвороциркуляции 2

Ш X Кавернома не найдена 2

л а Я- Ревизия послеоперационной раны 3 10

Ч! с Декомпрессивная трепанация 1

Пластика костного дефекта 2

Всего 315

* - В трех случаях отдельным этапом удалена вторая кавернома, в одном случае больной оперирован 3 раза в связи с повторными кровоизлияниями после частичного иссечения крупной глубинной каверномы.

Ультразвуковое сканирование в В-режиме использовали у 103 больных. В 91,3% случаев кавернома обнаружена, и траектория доступа согласована с данными исследования. В 9 случаях (8,7%) четких УЗ-данных не получено и кавернома обнаружена по доступным анатомическим ориентирам. Сложности в ультразвуковой визуализации каверномы возникали чаще в случае небольших образований (менее 1 см в диаметре). Высокая чувствительность методики, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке пациента и аппаратуры, получение данных в реальном времени -все это делает метод незаменимым для быстрой оценки локализации образования.

Нейронавигация по данным предоперационного пакета МРТ использовалась в 22 случаях. Чаще методику применяли для планирования доступа к небольшим глубинно расположенным каверномам. Методика позволяла легко планировать доступ и краниотомию необходимого (минимально возможного для данной ситуации) размера. В двух случаях нейронавигация использована при повторной операции после неудачной попытки найти каверному по анатомическим ориентирам. Метод удобен для планирования доступа и первичного поиска каверномы, однако его использование для определения объема резекции измененного мозгового вещества невозможно в связи со значительным смещением близлежащих структур после удаления мальформации. Хотелось бы подчеркнуть следующий факт: в нашей серии у 11 больных (4%) описанные интраоперационные затруднения в поиске каверномы не возникли бы в случае использования нейронавигации.

Стимуляция моторной коры с оценкой двигательной реакции и М-ответа выполнена у 10 больных. В 7 случаях результат исследования помог идентифицировать моторную зону. Методика хорошо себя зарекомендовала, крайне проста, не требует сложного оборудования и дополнительной подготовки пациента.

Результаты хирургического лечения каверном оценивали на момент выписки больного и спустя период наблюдения, превышающий 24 месяца. В обоих случаях оценивали неврологический статус больного. Локализация каверномы была основным фактором, от которого зависел послеоперационный неврологический исход. Наилучшие результаты наблюдались в случае удаления поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон. Несколько хуже были неврологические исходы после удаления каверном глубинной локализации, расположенных вне

функционально значимых зон. Третей категорией по риску развития послеоперационного неврологического дефицита была локализация в функционально значимых поверхностных корковых центрах (речь, сенсомоторная и зрительная кора). Самые плохие неврологические результаты получены после удаления глубинных каверном, расположенных в высоко функционально значимых зонах. Подобная градация рисков наблюдалась и к моменту катамнестического осмотра. Таким образом, выделение указанных 4-х групп риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита в зависимости от локализации следует считать обоснованным.

Таблица 4

Распределение сравнительных оценок неврологического статуса на момент выписки в зависимости от локализации *.

Локализация Без изменений Улучшение Легкое ухудшение Умеренное ухудшение Выраженное ухудшение

Поверхностная локализация вне функционально значимых зон 151 4 5 2 3

97,0% 3,0%

Глубинная локализация вне функционально значимых зон 44 6 4 4 1

91,5% 8,5%

Поверхностная локализация в пределах функционально значимых зон 32 2 4 10 2

76,0% 24,0%

Глубинная локализация в пределах функционально значимых зон 8 2 0 9 7

38,5% 61,5%

* - исключены исходы лечения двух больных, у которых не выполнялось удаление каверномы

В целом у 9% больных на момент катамнестической оценки неврологический исход оценен как неблагоприятный. Доля неблагоприятных неврологических исходов у больных с каверномами, расположенными в функционально значимых центрах, составила 21%. Согласно публикациям ведущих мировых нейрохирургических клиник, в которых проанализированы крупные серии больных с каверномами, расположенными в функционально значимых зонах, риск неблагоприятных послеоперационных неврологических исходов составляет 10-12% [Gross 2009, Chang 2010]. В некоторых публикациях существенное неврологическое ухудшение наблюдалось почти в половине случаев [Bertalanffy, 1991]. Возможно, различие обусловлено критериями отбора больных для хирургического лечения.

В нашей серии выявлявлена зависимость неврологического исхода

лечения от возраста пациента (неврологический исход ухудшается при

увеличении возраста) и размера каверномы (неврологический исход лечения

хуже у пациентов с более крупными каверномами). Самой чувствительной к

развитию стойкого послеоперационного неврологического дефицита корковой

зоной была затылочная доля, что связано с высокой концентрацией

узкоспециализированых зрительных нейронов на относительно небольшой

площади коры. Неврологический дефицит после удаления каверном из

центров речи, напротив, во всех случаях регрессировал практически полностью.

Наиболее плохие исходы получены при удалении каверном передних отделов

третьего желудочка. Следует отметить, что у этих больных основные

клинические проявления были обусловлены окклюзионной гидроцефалией, и

альтернативным вариантом лечения была шунтирующая операция. Такие

факторы, как пол, длительность болезни до операции, наличие

неврологического дефицита до операции, множественность каверном,

одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, сторона,

тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе

17

и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Наличие и выраженность неврологических симптомов до операции, безусловно, необходимо учитывать при определении показаний к операции. Согласно результатам работы, в случае множественных каверном головного мозга целесообразно рассматривать необходимость удаления каждой из мальформаций в отдельности.

К моменту катамнестического осмотра улучшение в течении эпилепсии отмечено в 54 случаях (78,2%), при этом у 43 больных (62,3%) припадков после операции не наблюдалось (класс по Engel IA), а 23 пациента прекратили прием препарата (34,3%). Следует также отметить, что у двух больных появились приступы после операции (больная с каверномой правой теменной доли и больная с каверномой правой прецентральной извилины). В обоих случаях больные до операции перенесли кровоизлияние из каверномы. Из 7 больных с множественными каверномами, страдавшими эпилептическими приступами до операции, у четырех припадки не повторялись, у трех наблюдалось улучшение в течении эпилепсии.

Длительность болезни от момента первого приступа достоверно влияла на результаты лечения заболевания. Исходы лечения эпилепсии были лучше для больных с более коротким анамнезом приступов. Также было установлено, что худшие исходы наблюдались у больных с частыми приступами и наличием более 5 приступов в анамнезе. Приведенные факты подтверждаются многими исследователями [Cohen 1995, Zevgaridis 1996, Moran 1999, Broggi 2008]. Достоверно хуже были исходы лечения эпилепсии у больных с условно фармакорезистентными эпилептическими припадками. Для этих больных улучшение отмечено в 13 случаях (72,2%), но лишь у 7 больных (38,8%) приступы после операции не зафиксированы. Тенденция к лучшему исходу

хирургического лечения эпилептических припадков отмечена для больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон. С учетом низкого риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита у этих больных, пациенты с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон, являются наилучшими кандидатами для хирургического лечения.

В ряде работ установлено, что исход лечения эпилепсии несколько лучше для мужчин [Cohen 1995, Stavrou 2008], для молодых пациентов [Baumann 2007], в случае иссечения зоны перифокального глиоза [Stavrou 2008] и при использовании ЭКоГ [Sugano 2006, Van Gompel 2009]. На нашем материале указанные закономерности не подтвердились.

В нашей серии наблюдений в 42% случаях с целью лучшего контроля приступов выполнено удаление зоны перифокальных постгеморрагических изменений одномоментно с каверномой. Возможность выполнения такой операции в значительной степени зависит от локализации каверномы. При локализации вне функционально значимых зон возможно выделение каверномы по зоне перифокальных изменений, что значительно упрощает операцию и ускоряет ее. При локализации каверномы в пределах функционально значимых центров травма перифокального мозгового вещества должна быть минимальной. Связи между иссечением перифокальных постгеморрагических изменений и исходом лечения эпилептических припадков на нашем материале не установлено. Тем не менее, с учетом всей сложности в анализе данного вопроса, следует признать обоснованным иссечение измененной мозговой ткани в пределах анатомо-физиологической возможности.

Интраоперационная ЭКоГ выполнена у 45 больных. В 27 случаях (60%) в непосредственной близости от каверномы выявлена зона коры, генерирующая

эпилептиформные потенциалы. В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. Связи между интраоперационным использованием ЭКоГ с резекцией очага патологической активности и исходами лечения эпилепсии не установлено. Небольшое количество больных не позволяет нам в настоящее время делать обоснованные выводы об эффективности или неэффективности этой методики. Следует отметить обоснованность точки зрения Вг1 и соавт. о потенциальной опасности резекции мозгового вещества и экономической неэффективности рутинного использования полного комплекса методов обследования и хирургического лечения эпилепсии для каждого случая [Вгоя§1 2008]. Тем не менее, ЭКоГ является единственной простой и доступной интраоперационной методикой оценки функционального состояния мозга, и возможность ее применения должна быть рассмотрена во всех случаях при удалении каверном у больных с тяжелыми и, в особенности, фармакорезистентными формами эпилепсии.

В литературе показана эффективность методики амигдалогиппокампэктомии у больных с каверномами височной локализации, сопровождающейся эпилептическими припадками [РаоНИ 2006]. В нашей серии у 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Во всех наблюдениях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области медиальных височных структур. Неврологических осложнений после операции не было. Во всех случаях зафиксирован положительный эффект в лечении эпилепсии: у трех больных приступов после операции не наблюдалось, у двух - частота эпилептических пароксизмов существенно снизилась. Эта небольшая серия наблюдений подтверждает высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы височной локализации.

Выводы

1. Наиболее частым клиническим симптомом при каверномах полушарий большого мозга являются эпилептические припадки (74,8%). У подавляющего большинства больных наблюдаются приступы с генерализацией (79,6%). Как правило, с течением времени наблюдается учащение припадков и/или утяжеление их характера (34,5%).

2. Основным фактором риска хирургического вмешательства является локализация мальформации. По степени риска каверномы могут быть разделены на 4 группы: 1) каверномы поверхностной локализации вне функционально важных центров (риск значимого неврологического дефицита в ближайшем периоде после операции - 3%); 2) глубинно расположенные каверномы, не связанные с высоко функционально значимыми зонами (риск -8,5%); 3) поверхностно расположенные каверномы, находящиеся в одном из корковых функционально значимых центров (риск - 24%); 4) глубинно расположенные каверномы, находящиеся в высоко функционально значимой зоне (риск - более 50%).

3. Учитывая доброкачественный характер течения заболевания при каверномах полушарий большого мозга, удаление каверномы показано в случае поверхностно или глубинно расположенной мальформации, находящейся вне функционально значимых зон, при наличии в анамнезе клинических проявлений и/или кровоизлияний. Хирургическое лечение не показано в следующих случаях: при поверхностной бессимптомной каверноме, расположенной в пределах функционально значимой зоны, и при глубинно расположенной бессимптомной каверноме вне зависимости от локализации по отношению к функционально значимым зонам. В прочих случаях показания к операции относительны и определяются большим количеством факторов.

4. Для планирования краниотомии и доступа к каверномам в

ситуации отсутствия четких анатомических ориентиров (по причине

21

локализации или размера) целесообразно рутинное использование систем навигации: безрамочной нейронавигации, УЗ-сканирования.

5. Удаление каверном является эффективным методом лечения эпилептических припадков, связанных с каверномами полушарий большого мозга. ЭЭГ, как методика предоперационного обследования с целью определения показаний к операции, имеет вспомогательное значение. Улучшение в течении эпилепсии наблюдалось у 78,2% пациентов, в 62,3% случаев эпилептические припадки не повторялись. Длительный анамнез эпилепсии, большое количество припадков в анамнезе и наличие фармакорезистентных припадков ухудшает прогноз лечения эпилепсии при удалении каверном. В случае наличия этих факторов рекомендуется рассматривать использование дополнительных хирургических опций: резекции функционально измененной коры под контролем ЭКоГ, амигдалогиппокампэктомии (в случае доказанной эпилептической активности в медиальных отделах височной доли).

Практические рекомендации

I

1. Всем больным с подозрением на каверному полушарий большого мозга должна быть выполнена МРТ в стандартных режимах. Для более точной диагностики, определения прогноза и дальнейшей тактики ведения больного желательно дополнять исследование режимом Т2* (GRE).

2. В связи с зависимостью исходов лечения эпилепсии от длительности анамнеза болезни, больной с подозрением на каверному полушарий большого мозга должен быть обследован и консультирован в специализированном медицинском учреждении в ближайшее время после манифестации заболевания.

3. В связи с относительными показаниями к хирургическому лечению кавернозных ангиом во многих случаях больной должен быть полностью

информирован о вариантах течения болезни и возможных рисках хирургического лечения.

4. В случае наличия факторов, ухудшающих прогноз лечения эпилепсии, рекомендуется рассматривать использование дополнительных хирургических опций: резекции функционально измененной коры под контролем ЭКоГ, в случае наличия доказанной эпилептической активности в медиальных отделах височной доли - амигдалогиппокампэктомии.

5. В связи особенностями эпилептического синдрома при каверномах головного мозга, срок послеоперационного наблюдения для оценки результатов лечения эпилепсии должен быть не менее 2 лет с момента операции.

Список публикаций по теме диссертации

1. Белоусова О. Б., Коновалов А. Н., Окишев Д. Н., Сазонова О. Б. Наследственные каверномы головного мозга: диагностика и лечение. Материалы форума «Сосудистая нейрохирургия». - Екатеринбург, 2011. -С. 74.

2. Белоусова О. Б., Коновалов А. Н., Окишев Д. Н., Сазонова О. Б., Шамов А. Ю. Наследственные каверномы головного мозга: анализ 12 семей //Журнал Вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко. - М., 2009. - № 4. -С. 34-47.

3. Буклина С. Б., Гаврюшин А. В., Окишев Д. Н. Клинико-нейропсихоло-гическое исследование больных с гематомами, каверномами и артерио-венозными мальформациями ствола головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., 2009. - № 3. - С. 814.

4. Буклина С. Б., Яковлев С. Б., Бухарин Е. Ю., Хейреддин А. С., Бочаров А. В., Сазонов И. А., Окишев Д. Н. Когнитивные нарушения у больных с артерио-венозными мальформациями, каверномами и гематомами мозжечка // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., 2009.-№6.-С. 15-23.

5. Окишев Д. Н., Белоусова О. Б., Элиава Ш. Ш., Филатов Ю. М. Хирургическое лечение каверном больших полушарий головного мозга. Материалы форума «Сосудистая нейрохирургия». - Екатеринбург, 2011. - С. 78-79.

6. Окишев Д. Н., Элиава Ш. Ш., Белоусова О. Б. Применение современных интраоперационных вспомогательных методик в хирургии больших полушарий головного мозга. Сборник материалов IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 210.

7. Okishev D. N., Belousova О. В., Eliava S. S., Shekhtman О. D. Immediate and long-term results of surgical treatment, of hemispheric cavernomas: series of 302 patients.-Acta Neurochir (2011) 153:1833-1905.

Заказ № 335-i /03/2012 Подписано в печать 20.03.2012 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; e-mail:zak@cfr.ru