Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация комплексного лечения абсцесса и деструктивного туберкулеза легких с использованием методов локального воздействия на стенки полости и паракавитарную зону

На правах рукописи

РГБ ОД

1 3 СЕН 1993

СМЕТАНИИ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССА И ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ЛОКАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СТЕНКИ ПОЛОСТИ И ПАР АКАВ ИТАРНУЮ ЗОНУ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.26 - Фтизиафия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул -1999

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском

университете

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Я.Н.Шойхет

Заслуженный рационализатор Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Г.М.Кагаловский

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Л.Д.Сндорова

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И.Г.Урсов

Доктор медицинских наук, профессор Е.А.Ценмах

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск

Защита диссертации состоится Я0 иМ^Я999 г. в -У часов на заседании диссертационного совета Д 084.25.02 в Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Высоцкий

? 5У2 - О

РЧ'Л. ЬЧ У- 5О

Актуальность

Лечение абсцесса легкого является одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии и грудной хирургии (Богданов A.B. и Стоногин В.Д., 1983; Стручком В.И. и соавт., 1987; Шойхет Я.Н., 1988; Провотсров В.М. и со-авт., 1990). Антибиогикотерапия в сочетании с патогенетическими средствами и малыми хирургическими вмешательствами, направленными на дренирование гнойника, по своей эффективности не превышает 70% (Шойхет Я.Н., 1998). Несмотря на развитую систему оказания помощи больным с легочными нагноениями, еще остается высоким уровень осложнений и летальных исходов (Чуча-лин А.Г., 1998).

На исходе XX века туберкулез остается распространенной инфекцией, смертность от которой превышает суммарную смертность от всех других инфекционных заболеваний (Хоменко А.Г., 1997). Соотношение излеченных от туберкулеза к умершим от этой болезни по Западной Сибири снизилось с 3,4:1 в 1990 г. до 1,2:1 в 1995 г. (Урсов И.Г. и соавт., 1997). х

Недостаточная эффективность существующих методов лечения побуждает изыскивать новые подходы к лечению неспецифических и туберкулезных легочных деструкции, которые сочетали бы консервативную антимикробную терапию и локальное воздействие на стенки полостей распада, зону перифо-кального воспаления и дренирующие бронхи. Методы введения лекарственных веществ непосредственно в стенки деструктивной полости и окружающую зону инфильтрации, разрушения пиогепного слоя полости с находящейся в нем основной массой патогена, прекращена аэрации полости и микроорганизмов путем блокирования бронха создают условия для заживления полости деструкции.

Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения абсцесса и деструктивного туберкулеза легких с использованием методов локального введения антибактериальных средств и физического воздействия на стенки полости и дренирующие бронхи.

з

Основные задачи исследования:

1. Оценить влияние внутрилегочного введения антибактериальных средств с помощью игольно-струйных инъекций на течение абсцесса и деструктивного туберкулеза легких.

2. Разработать методику и оценить эффективность внутрилегочного введения антибактериальных препаратов путем ионофореза с использованием эн-добронхиального катетер-электрода при лечении абсцессов и деструктивного туберкулеза легких.

3. Научно обосновать и определить эффективность гидродиатермической коагуляции каверн.

4. Разработать технологию и оценить эффективность диатермокоагуляции дренирующих каверну бронхов при разных вариантах деструктивного туберкулеза легких.

Научная новизна:

Разработан и научно обоснован способ внутрилегочного электрофореза противомикробных препаратов при лечении абсцессов и деструктивного туберкулеза легких.

Модифицирован способ внутрилегочных игольно-струйных инъекций антимикробных препаратов в зависимости от анатомо-топографического расположения очага деструкции легкого и применен у больных абсцессом легкого после неэффективной антибиотикотерапии.

Разработан и научно обоснован способ гидродиатермокоагуляции внутрилегочных каверн. На модели ограниченной (осумкованной) туберкулезной эмпиемы плевры без бронхиального свища в эксперименте (у собак) установлено, что при гидродиатермокоагуляции полости эмпиемы происходит отторжение пиогенного слоя, термическое воздействие приводит к замещению специфического грануляционного слоя на неспецифические грануляции, что способствует очищению стенок полости, заполнению ее по типу биопломбы или руб-цовому закрытию.

Разработан и научно обоснован способ каверноблокации (диатермокоагуляции дренирующих каверну бронхов). В эксперименте изучены эффекты диатермокоагуляции бронхов - рубцовое закрытие просвета бронха, либо его восстановление, развитие гаповентиляционно-ателекгатических изменений в вентилируемом этим бронхом участке легкого.

Практическая ценность:

Разработанный комплекс локального внутрилегочного введения лекарственных средств (игольно-струйные инъекции, внутрилегочный ионофорез) и физического воздействия (шдродиатермокоагуляция полостей, диатермокоагу-ляция дренирующих каверну бронхов) повышает эффективность лечения острого и хронического абсцессов и деструктивного туберкулеза легких.

У больных острым и хроническим абсцессом и свежим деструктивным туберкулезом легких игольно-струйные инъекции противомикробных средств и внутрилегочный ионофорез с антибиотиками и химиопрепаратами позволяют повысить частоту закрытия полостей на 26,2% - 30,2%, уменьшить риск хрони-зации и ухудшения течения абсцессов на 18,4%, абациллировать больных туберкулезом на 35,8% - 39,7%, чем при традиционном лечении.

При использовании гидродиатермокоагуляции каверн у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких возможно полное закрытие каверн до 18,8%, на 57,1% увеличивается частота сокращения объема каверн, при этом на 33,0% возрастает доля абациллированных больных.

Под влиянием диатермокоагуляции дренирующих каверну бронхов увеличивается частота закрытия полостей распада (при свежем деструктивном туберкулезе на 43,2%, при хроническом ДТЛ - на 23,5%) и повышается доля абациллированных больных (при хроническом ДТЛ на 35,8%, при далеко зашедшем - 47,5%). Через 3-7 лет после комплексного лечения с применением каверноблокации доля излеченных больных выше на 14,4% по сравнению с традиционным лечением.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В комплексном лечении абсцесса и деструктивного туберкулеза легких важнейшим направлением является обеспечение доступности для антибактериальных средств зоны активного воспалительного процесса - паракавитарного пространства, так как при внутриполостном их введении доступность затруднена из-за гнойно-некротичеких напластований и фиброзных изменений в стенке полости, а при внутрисосудистом введении - из-за блокады микроциркуляции вокруг очага деструкции. Методами выбора может стать введение антибактериальных средств в паракавитарную зону с помощью игольно-струйных инъекций и внутрилегочного ионофореза.

2. Закрытию каверн и снижению частоты выделения микобактерий туберкулеза у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких может способствовать гидротермическая коагуляция каверн, благодаря отторжению гнойно-некротического слоя каверн.

3. Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулеза легких при комплексном лечении может достигаться уменьшением аэрации пораженной части легкого и каверны путем диатермокоагуляции дренирующих полость бронхов, приводящей к гиповентиляционно-ателектатическим изменениям в регионарной части легкого.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанный комплекс локальных методов лекарственного и физического лечения абсцесса и деструктивного туберкулеза легких внедрен в научно-практическом объединении «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер».

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции фти-зиохирургов, г.Новочеркасск, 1988 г., семинаре «Школа теории и практики современных методов лечения больных деструктивным туберкулезом легких», г.Москва, 1990 г., семинаре «Современные принципы местного (внутрикавер-

б

нозного) лечения туберкулеза легких», г.Москва, 1996 г., XI и XII съездах врачей-фтизиатров, г.С.-Петербург, июнь 1992 г. и г.Саратов, сентябрь 1994 г., III съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров, г.Екатеринбург, июнь 1997 г., I (г.Киев, октябрь 1990 г.), IV (г.Москва, март 1994 г.) и VI (г.Новосибирск, июль 1996 г.) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания.

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр факультетской хирургии, туберкулеза, общей хирургии, нормальной анатомии человека, лучевой диагностики и лучевой терапии Алтайского государственного медицинского университета 14 мая 1999 года.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 473 отечественных и 65 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 59 таблицами и 83 рисунками.

Содержание работы

Всего под наблюдением находилось 736 больных, из них у 420 человек применялись локальные методы лечения (они составили основную группу), 316 пациентов лечились традиционными методами (эти больные вошли в группу сравнения). Кроме того, исследования проводись in vitro и на 30 экспериментальных животных (собаки).

Заболевания легких у исследованных больных представлены абсцессом и деструктивным туберкулезом легких (Табл. 1).

У всех больных заболевания носили деструктивный характер и отличались наличием свежей полости распада, формирующейся или сформированной полости абсцесса или каверны. Сравниваемые группы больных не отличались по основным параметрам, т.е. по возрастно-половому составу, клиническим формам заболеваний, длительности болезни, функциональным и лабораторным

изменениям, что позволило произвести статистически обоснованное сравнение результатов лечения.

Таблица 1

Характеристика болезней органов дыхания в анализируемых группах

больных _

Характер болезни Группы больных Р>

Основная Сравнения

Абс. число % Абс. число %

Р ±т Р ±т

Абсцесс легкого 69 16,4 1,8 54 17,0 2,1 0,05

в том числе:

острый 62 14,7 2,5 47 14,8 2,9 0,05

хронический 7 1,7 0,6 7 2,2 0,8 0,05

Туберкулез 351 83,6 1,8 262 83,0 2,1 0,05

в том числе:

инфильтративный 146 34,8 2,3 129 40,9 2,8 0,05

в фазе распада

диссеминированный 11 2,6 0,8 11 3,5 1,0 0,05

в фазе распада

туберкулема 8 1,9 0,7 5 1,6 0,7 0,05

в фазе распада

кавернозный 17 4,0 1,0 11 3,5 1,0 0,05

фиброзно- 163 38,9 2,4 106 33,5 2,7 0,05

кавернозный

внутрилегочная 6 1,4 0,6 - 0,0 1,3 0,05

фистула

Всего: 420 100 316 100

Особенностью больных абсцессом легких (16,4% - в основной группе и 17,0% - в группе сравнения) явилось то, что все они поступили в стационар после проведенного неэффективного лечения в пульмонологических и терапевтических отделениях многопрофильных больниц. Большинство пациентов и в основной группе (59 человек, 85,5 + 4,3%), и в группе сравнения (46 человек, 85,2 ± 4,9%) получали антибиотикотерапию и другие виды лечения в течение 2-6 недель.

Проведенное комплексное лечение больных абсцессами включало интенсивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из содержимого бронхов или очага деструкции. Использовались антибиотики разных групп, наиболее часто применялись пенициллины (82,3%), аминогликозиды (65,6%), цефалоспорины (45,8%), макролиды (26,0%), фторхи-нолоны (19,8%). Чаще применяли сочетание двух, трех антибиотиков и сульфаниламидных, нитрофурановых препаратов, трихопола и др. Отрицательным моментом необходимо считать назначение рифампицина (у 14,6% больных) и стрептомицина (у 6,3% больных) для лечения больных абсцессом легких, что значительно затруднило проведение дифференциальной диагностики.

Проводилась также комплексная санация гнойных полостей и трахеоб-ронхиального дерева (постуральный дренаж, ингаляции, санационные и лечебные бронхоскопии, селективная катетеризация бронхов, трансторакальные

пункции и др.). Кроме того, использовалась дезиптоксикационная терапия, вво-

/

дились десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, проводилась коррекция нарушений гомеостаза и др.

Больные деструктивным туберкулезом легких (83,6% и 83,0% соответственно группам) имели, в основном, инфильтративную (34,8% и 40,9%) и фиб-розно-кавернозную (38,9% и 38,5%) формы. В настоящем исследовании мы придерживались разделения деструктивного туберкулеза легких (ДТЛ) на свежий, хронический и далеко зашедший (Табл. 2).

В связи с деструкцией туберкулез легких приобретает новое качество. Полость распада, формирующаяся или сформированная каверна представляют собой непосредственную границу внутренней среды организма с внешней средой, которая в обычных условиях существования макроорганизма не встречается.

Доступ кислорода через дренирующие бронхи в деструктивную полость создает для микобактерий туберкулеза - облигатных аэробов, идеальные условия для вегетирования и размножения. С другой стороны, сообщение полости

деструкции (каверны) с воздухоносными путями препятствует ее закрытию через рубцевание из-за эффекта «раздувания» вследствие вентильного механизма при нарушении проходимости дренирующего бронха. Поэтому главной задачей при всех клинических формах туберкулеза, сопровождающихся деструкцией (фаза распада при свежевыявленном туберкулезе, свежие сформировавшиеся каверны, хронические фиброзные каверны при фиброзно-каверпозном туберкулезе), является ликвидация полостей распада (каверн). Для выделения вариантов ДТП придерживались следующих признаков: давность заболевания, наличие сформированной фиброзной каверны, количество каверн, распространенность деструктивного поражения (двусторонние каверны), ограничение функции органов дыхания, эффективность консервативной химиотерапии, эффективность коллапсотерапии, возможность хирургического лечения.

Таблица 2

Распределение больных деструктивным туберкулезом легких по клиническим вариантам

Группы больных

Варианты Основная Сравнения Р

ДГЛ Абс. % Абс. %

число Р ±ш число Р ±т

Свежий 182 51,8 2,7 156 59,5 3,0 >0,05

Хронический 121 34,5 2,5 66 25,2 2,7 <0,05

Далеко зашедший 48 13,7 1,8 40 15,3 2,2 >0,05

Всего: 351 100,0 262 100,0

При свежем ДТП при сроках заболевания в пределах 1-2 лет, несмотря на двустороннее поражение, как правило, ограничение ФВД незначительно и легко компенсируется. При этом химиотерапия, подавляя в основном популяцию МБТ, создает условия для репаративных процессов, а коллапсотерапия способствует ускоренному закрытию полости через рубцевание.

ю

Хронический ДТЛ имеет в своей основе сформированную фиброзную каверну с длительностью заболевания, как правило, превышающую 1-2 года. При этом варианте ДТЛ нередко каверны множественные и двусторонние. Выключение из вентиляции значительной части легочной паренхимы приводит к ограничению ФВД. При хроническом ДГЛ противотуберкулезные препараты, введенные в сосудистое русло прямо (внутривенно, внутримышечно) или опосредованно (энтерально), не проникают в грануляционный и казеозно-некротический слои каверны из-за развитой фиброзной капсулы. Поэтому эффективность АБТ при хроническом ДТЛ незначительна. Фиброзная капсула препятствует спадению каверн при коллапсотерапии. Из-за редуцированных возможностей организма и распространенности процесса у больных этой категории хирургические вмешательства, как правило, противопоказаны.

При далеко зашедшем ДТЛ изменения в организме больного переходят грань компенсации, микобактерии туберкулеза в результате неоднократных и бессистемных курсов химиотерапии приобретают устойчивость к АБП, практически у всех больных развивается непереносимость препаратов, а коллапсоте-рапия и оперативное лечение становятся невозможными.

Все больные деструктивным туберкулезом легких получали специфической противотуберкулезное лечение, при этом 61,3% пациентам из основной группы и 57,2% - из группы сравнения проводилось лечение тремя АБП, с 29,9% и 36,3% больных, соответственно группам, - четырьмя препаратами. Использовались наиболее эффективные противотуберкулезные препараты: изо-ниазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, а также другие АБП.

Применялись различные пути введения АБП — пероральный, внутривенный, внутримышечный, ингаляционный. Препараты назначались ежедневно и по интермитгирующей схеме - три раза в неделю.

Кроме этиологического противотуберкулезного лечения использовались средства патогенетической терапии (витамины, иммунокорректоры, гормо-зальные препараты, ингибиторы протеиназ, средства, дезорганизующие соеди-

нительную ткань и др.). Применялся пневмоперитонеум для ускорения рассасывания очагов обсеменения, инфильтратов и закрытия полостей. Расположенных в нижних отделах легких.

Были использованы следующие методы локального лечения (Табл.3)

Таблица 3

Распределение больных по примененным методам локального лечения

Методы лечения Число больных

ВНУТРИЛЕГОЧНЫЕ ИГОЛЬНО-СТРУЙНЫЕ ИНЪЕКЦИИ (ИСИ-ТЕРАПИЯ) ВНУТРИЛЕГОЧНЫЙ ИОНОФОРЕЗ (ВИФ-ТЕРАПИЯ) ГИДРОТЕРМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ КАВЕРН (ГИДРОДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ) ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ДРЕНИРУЮЩИХ КАВЕРНУ БРОНХОВ (КАВЕРНОБЛОКАЦИЯ) 160 38 32 190

а) при свежем деструктивном туберкулезе легких 68

б) при хроническом ДТЛ 74

в) при далеко зашедшем ДТЛ 48

ВСЕГО: 420

Совместно с Г.М. Кагаловским и В.В. Тимофеевым модифицирован предложенный Провоторовым В.М. и др. способ лечения внутрилегочными игольно-струйными инъекциями.

Игольно-струйные инъекции производились из точки, наиболее приближенной к полости деструкции. Точку выбирали исходя из анализа полипозиционного рентгенологического исследования, при этом для инъекций отдавали предпочтение подмышечной, подключичной, подлопаточной и межлопаточной зонам. Больным с абсцессами легких при ИСИ-терапии внутрилегочно вводили ампициллин (63,6%), гентамицин (41,8%), цефазолин (85,8%) и цефотаксим (69,1%). ИСИ-терапия проводилась в совокупности с внутримышечным, внутривенным или энтеральным введением другого антибиотика или в качестве монотерапии.

В результате ИСИ-терапии в течение 1 месяца от начала лечения полости деструкции ликвидированы у 4/5 больных (81,8%) абсцессом легкого, при традиционном лечении у больных из группы сравнения полости закрхллись только в 58,2% случаев, р<0,05. Нами также установлено, что возможности традиционного консервативного лечения становятся исчерпанными у 22% через 1,5-2,5 мес. от начала терапии. Метод ИСИ-терапии позволяет снизить риск хрониза-ции и ухудшения течения заболевания на 18,4%, р<0,05.

У больных деструктивным туберкулезом (105 человек в основной группе и 90 - в группе сравнения) ИСИ-терапия проводилась на фоне полноценного противотуберкулезного лечения 3-4 препаратами, при этом суточная доза отдельных препаратов складывалась из дозы, вводимой внутрилегочно и обычным способом (внутримышечно, энтерально). Внутрилегочно вводили стрептомицин (73,3%), изониазид (12,4%), стрептомицин + изониазид (14,3%), а 13 больным (12,4%), получившим курс ИСИ-терапии АБП, проведено лечение внутрилегочными инъекциями лвдазы для более полного рассасывания остаточных туберкулезных изменений.

Несмотря на то, что больные ДТЛ из основной группы получали менее массивную и более краткосрочную химиотерапию, чем больные из группы сравнения, ликвидировать полости распада и каверны в основной группе удалось у 2/3 пациентов (76,2%), в то время как в группе сравнения этот результат

достигнут у 50,0%, р<0,001. В результате ИСИ-терапии получен выраженный стерилизующий эффект - подавляющее большинство больных основной группы (92,2%) прекратило бактериовыделение в 3-месячный срок, а в группе сравнения за этот же период абациллировано немногим более половины больных (56,4%)-р<0,001.

Совместно с Г.М. Кагаловским, А.П. Семитко и А.А. Пекарем разработан способ внутрилегочного ионофореза, заключающегося в том, что лекарственный препарат вводится капелыю посредством катетера-электрода, подведенного в зону воспаления через микротрахеостому или трансназально, при этом диффузия лекарственного препарата происходит под воздействием гальванического тока через зону воспаления между катетер-электродом и накожным электродом.

Внутрилегочный ионофорез (ВИФ-терапия) антимикробных препаратов использован нами у 38 больных (группа сравнения - 45 человек). Среди больных инфильтративным туберкулезом в фазе распада (24 чел.) в результате ВИФ-терапии полости распада закрылись в 83,3% случаев, в то время как в группе сравнения (32 чел.) полости ликвидированы у 53,1% больных, р<0,05. С помощью ВИФ-терапии удалось абациллировать 92,3% больных, а в группе сравнения - 52,6%, р<0,05.

Из 14 больных острым абсцессом под воздействием ВИФ-терапии ликвидированы полости распада у 12 человек (85,7%), в группе сравнения (13 чел.) такой же эффект достигнут у 7 человек (53,8%), р>0,05. Проведенное исследование эффективности ВИФ-терапии на ограниченном контингенте больных деструктивной пневмонией показало перспективность применения этого нового способа лечения.

Нами также установлено принципиальное различие между больными абсцессом и деструктивным туберкулезом легких по количеству полостей распада: ДТЛ характеризуется множественными, нередко - двусторонними, кавер-

нами, а для неспецифических заболеваний характерно наличие одиночных полостей распада.

Совместно с Г.М. Кагаловским, А.П. Семитко, И.М. Бондаревым и С.Е. Бугаенко был разработан способ моделирования ограниченной туберкулезной эмпиемы плевры без бронхиального свища у собак. На этой модели мы изучили механизм и эффективность лечебного воздействия гидротермической электрокоагуляции. Установлено, что даже длительное диатермическое нагревание электролита в полости эмпиемы не приводит к повышению температуры выше 70° около ее стенок. Это объясняется "радиаторным эффектом" - отведением тепла кровеносными и лимфатическими сосудами. Окружающая полость эмпиемы легочная ткань на расстоянии 1 см прогревается до 42°. Гидродиатермо-коагуляция способствует разжижению и расплавлению казеоза и фибриновых напластований на стенках полости, разрыхлению рубцов и плевральных наложений, окружающих полость эмпиемы. Происходит стимуляция репаративных процессов в стенке эмпиемы и устьях дренирующих бронхов. Процесс заживления происходит путем замещения денатурированной специфической туберкулезной грануляционной ткани на новообразованную неспецифическую грануляционную ткань.

Гидротермокоагуляция фиброзных каверн проведена трансторакальным (12 больных) и эндобронхиальным способом (20 пациентов). В результате гид-родиатермокоагуляции каверны зарубцевались у 6 больных (18,8%), в группе сравнения не отмечено закрытия каверн ни у одного больного, р>0,05. Достоверно доказан положительный эффект ГДК в отношении уменьшения размеров каверн и стабилизации туберкулезного процесса, в контрольной группе чаще отмечено прогрессирование туберкулеза. Положительный эффект ГДК в виде закрытия и уменьшения размеров каверн констатирован у 24 больных основной группы (75,0%), а в группе сравнения - у 9 человек (18,0%), р<0,001. Доля аба-циллированных больных после ГДК каверн была выше, чем при традиционной терапии (52,4% против 19,4%; р<0,05).

Совместно с Г.М. Кагаловским, А.П. Семитко, В.К. Коноваловым и В.В. Тимофеевым разработан способ каверноблокации, в основе которого лежит диатермическая коагуляция дренирующего каверну бронха непосредственно у его устья или на протяжении.

В эксперименте на животных нами показана принципиальная возможность создания гиповентиляционно-ателектатических изменений в участке легкого путем электрокоагуляционного воздействия на вентилирующий бронх. При этом выявлена определенная фазность изменений: 1) ожоговая реакция за счет отека приводит к уменьшению просвета бронха и развитию гиповентиля-ции, 2) в крупном бронхе восстанавливается структура стенки бронха, легочная паренхима не изменяется, 3) в мелком бронхе замещение структурных элементов соединительной тканью приводит к рубцовому стенозу или "бронхиальной кисты", при этом в первом случае в вентилируемом участке паренхимы развивается гиповентиляция или ателектаз, 4) формирование стеноза и кисты может сопровождаться развитием ограниченной лобулярной бронхопневмонии.

При свежем ДТЛ (68 пациентов) в результате каверноблокации полости распада ликвидированы у 91,2% больных, в группе сравнения такой же результат зафиксирован у 48,0% больных, р<0,001. На повышение процента абацил-лирования каверноблокация существенного влияния не оказала (59,5% и 51,7% соответственно группам).

При хроническом ДТЛ (74 больных) после каверноблокации каверны закрылись у 23,0% больных, в группе сравнения каверны закрыть не удалось ни у одного больного, р<0,05. Каверноблокация позволила абациллировать 55,2% больных, в группе сравнения прекратили выделять МБТ только 19,4%, р<0,001.

При инкурабельном ДТЛ (48 человек) под влиянием каверноблокации каверны зарубцевались у 9 больных, в группе сравнения - ни у одного, р>0,05. О положительном эффекте каверноблокации свидетельствует высокий процент (64,6% против 10,0%) уменьшения каверн в размерах у бальных основной

группы (р<0,001), а также повышение доли абациллированных больных до 53,8% против 6,3% в группе сравнения, р<0,001.

В процессе исследования на основании рентгенотомографических данных и результатов селективной бронхографии и кавографии выявлены особенности выделенных нами вариантов деструктивного туберкулеза. Для свежего ДТЛ характерно преобладание множественных полостей распада - у 67,6% больных. Для хронического ДТЛ характерно наличие одиночных и множественных каверн примерно в равной доле (54,1% и 45,9%), а также двусторонних каверн у 23,0% больных. При далеко зашедшем ДТЛ, в основном, имеются множественные каверны (79,2% больных), при этом почти у половины больных (45,8%) каверны выявляются с двух сторон. Выявлена характерная динамика нарастания двустороннего кавернозного поражения: если при свежем ДТЛ оно отмечено у 3% больных, при хроническом - у 23%, то при далеко зашедшем - уже у 46% больных.

Таким образом, по количеству и локализации каверн выделенные нами формы ДТЛ принципиально различаются, поэтому лечебная тактика должна быть разной с учетом поставленных целей и лечебных возможностей каждого из методов.

Нами установлено, что при свежем и хроническом ДТЛ каверны дренировались примерно в равной доле одиночным (51,5% и 54,1% соответственно формам ДТЛ) и множественными бронхами (48,5% и 45,9%). При далеко зашедшем ДТЛ у 72,9% больных каверны дренировались множественными бронхами. Кроме того, мы установили, что для свежего и хронического ДТЛ присущ субсегментарный уровень ветвления дренирующих бронхов (97,0% и 90,5% соответственно формам ДТЛ). При далеко зашедшем ДТЛ у половины больных дренирующие бронхи были сегментарного уровня и у 40% - междолькового.

Таким образом, свежий ДТЛ характеризовался наличием множественных каверн, дренируемых одиночным или множественными бронхами субсегментарного уровня. Для хронического ДТЛ присущи в равной степени одиночные

и множественные каверны с двусторонней локализацией в 23% случаев, в основном, дренируемые одиночным или множественными бронхами субсегментарного уровня. Далеко зашедший ДТЛ представлен множественными кавернами, в половине случаев - двусторонними, дренируемыми множественными бронхами сегментарного уровня или междольковыми.

Для достижения закрытия каверн и абациллирования при разных вариантах ДТЛ потребовалось увеличивать число каверноблокаций, в т.ч. и в сочетании с гидродиатермокоагуляцией, по мере хронизации и распространенности процесса. Тем не менее, результаты лечения оказались лучшими при свежем ДТЛ: полости закрыты у 91,2% больных, в то время как при хроническом - у 23,0%, а при далеко зашедшем - у 18,8% больных. Для свежего ДТЛ было характерно закрытие каверн (91,2%), для хронического и далеко зашедшего -уменьшение размеров каверн (52,7% и 64,6% соответственно). В отношении абациллирования каверноблокация оказалась одинаково эффективна при всех вариантах ДТЛ (59,5%, 55,2%, 53,8% соответственно при свежем, хроническом и далеко зашедшем ДТЛ).

Выявлена еще одна особенность в лечении больных ДТЛ - если с помощью традиционного лечения при свежем ДТЛ есть надежда получить положительный лечебный эффект у 4/5 больных (82,0%), то при хроническом ДТЛ этого можно добиться только у 1/5 (18,0%), а при далеко зашедшем - у 1/10 больных. Таким образом, при планировании лечения больным с хроническим и далеко зашедшим ДТЛ необходимо включать в комплексное лечение методы локального воздействия на каверны, в т.ч. каверноблокацию и гидродиатермокоа-гуляцию каверн.

Отдаленные результаты лечения больных ДТЛ удалось оценить у большинства больных в основной группе - 257 (74,4%) и группе сравнения - 152 (84,4%). При длительном семилетнем сроке наблюдения после каверноблока-ции были излечены от туберкулеза 52,5% больных, что на 14,4% больше, чем при традиционной химиотерапии.

Положительный эффект от включения локальных методов ДТЛ в традиционные схемы лечения проявлялся в сроки, ограниченные 3 и 4 годами (излечение достигнуто на 27,6% и 20,1% больше, чем при обычном лечении). В более отдаленные сроки наблюдения разница в результатах лечения нивелировалась и прослеживалась тенденция к получению в равной доле только двух исходов: "излеченные" и "умершие". "Хронизация" деструктивного туберкулеза приводит к формированию контингента больных, из которого через 5 лет каждый пятый больной умирает (19,9% больных после каверноблокации и 22,4% -при обычном лечении).

Таким образом, разработанные нами новые методы локального воздействия и модифицированный известный способ внутрилегочных игольно-струйных инъекций существенным образом повышают эффективность лечения абсцессов и деструктивного туберкулеза легких.

Выводы:

1. Эффективность комплексного лечения абсцесса и деструктивного туберкулеза легких может быть повышена при введении антибактериальных средств с помощью иголыю-струйных инъекций и внутрилегочного ионофореза в зону активного воспалительного процесса — паракавитарное пространство. Закрытию и уменьшению каверн, снижению частоты бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких способствует гидродиатермокоагуляция каверн, благодаря отторжению гнойно-некротического слоя полости, и диатермо-коагуляции дренирующих каверну бронхов, уменьшающая их аэрацию и приводящая к гиповентиляционно-ателектатическим изменениям в регионарном участке легкого.

2. У больных острым и хроническим абсцессом легкого введение антибактериальных средств в паракавитарную зону с помощью игольно-струйных инъекций в течение месяца повышает частоту ликвидации полости в легком на 23,6% и уменьшает риск перехода в хронический процесс или ухудшения течения заболевания на 18,4%. При введении антибактериальных средств в парака-

витарную зону с помощью внутрилегочного ионофореза частота ликвидации полости возрастает на 39,5% по сравнению с традиционными методами лечения.

3. У больных деструктивным туберкулезом легких введение противотуберкулезных препаратов в паракавитарную зону с помощью игольно-струйных инъекций й внутрилегочного ионофореза увеличивает частоту закрытия каверн соответственно на 26,2% и 30,2%, при этом у 66,2% и 75%, соответственно, закрытие их происходит в срок до 2 месяцев, а в группе сравнения к этому сроку закрывается лишь 6,7% и 11,8%, соответственно, каверн. Частота выделения микобактерий туберкулеза уменьшается по. сравнению с группой больных с традиционным антибактериальным лечением, соответственно, на 35,8% и 39,7%.

4. Применение в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легкого гидродиатермокоагуляции каверн позволило увеличить частоту их закрытия и уменьшения в объеме по сравнению с традиционным лечением на 57%, предотвратить ухудшение процесса у 12,9% больных, снизить выделение туберкулезных микобактерий на 33%.

5. Возможность достижения закрытия и уменьшения объема каверн, снижения частоты выделения микобактерий при включении в комплексное лечение каверноблокации зависит от варианта течения деструктивного туберкулеза легкого каверноблокация. При свежем деструктивном туберкулезе легкого ка-верноблокация по сравнению с традиционным лечением чаще способствует закрытию каверн на 43,3%, при хроническом деструктивном туберкулезе - соответственно на 23,0%, уменьшению каверн в объеме на 34,7%, снижению бакте риовыделения на 35,8%, а при далеко зашедшем - соответственно на 18,8% 54,6%, 47,5%.

6. При далеко зашедшем деструктивном туберкулезе легких закрытие 1 уменьшение объема каверн, снижение бактериовыделения нередко, у каждой

пятого больного, требует комплексного применения гидродиатермокоагуляции дренирующих каверну бронхов.

7. В отдаленные сроки наблюдения после каверноблокации излечены от туберкулеза 53,5% больных, что на 14,4% больше, чем при традиционном лечении. Длительное наблюдение показало, что от деструктивного туберкулеза легких умирает каждый пятый больной (19,9% больных при применении каверноблокации и 22,4% при обычном лечении).

Практические рекомендации

При остром и хроническом абсцессах и свежем деструктивном туберкулезе легких с наличием полстей с толстыми стенками и зоной инфильтрации, расположенных в плащевой и субкортикальной зонах легкого на глубине не более б см, показаны игольно-струйные инъекции антибиотиков и химиопрепара-тов. У больных абсцессом легкого внутрилегочные игольно-струйные инъекции производят 1-2 раза в сутки в течение 15-18 дней. Целесообразно вводить препараты пенициллинового ряда, аминогликозиды, цефалоспорины. Для лечения больных свежим ДТЛ игольно-струйные инъекции производят 1 раз в сутки в течение 20-25 дней. Рекомендуется использовать изониазид в виде 10% раствора и стрептомицин или их сочетание. Для ускорения рассасывания туберкулезных изменений показано внутрилегочное игольно-струйное введение лидазы.

При остром абсцессе и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада с наличием полостей с нечеткими стенками и обширной перифокальной инфильтрацией следует применять внутрилегочный ионофорез с противомик-робными препаратами через эндобронхиальный катетер-электрод, введенный до заклинивания в регионарный бронх через микротрахеостому. Дозу вводимого антибиотика или химиопрепарата растворяют в 150-200 мл воды для инъекций, устанавливают поступление раствора с частотой 40-60 капель в 1 мин. Силу тока выбирают до 10 мА, продолжительность гальванизации — 20 мин, курс лечения - 20-25 процедур.

Гидротермическая коагуляция каверн применяется у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких при наличии каверн небольших размеров, расположенных субплеврально и дренируемых одиночными мелкими бронхами. Гндродиатермокоагуляцию каверн осуществляют под контролем рентгеноскопии трансторакальным способом с помощью иглы-электрода и эн-добронхиальным - с помощью управляемого катетера с электродом, введенного трансназально в дренирующий каверну бронх. Гидродиатермокоагуляция при необходимости может повторяться до трех раз.

У больных деструктивным туберкулезом легких с относительно изолированными кавернами, которые дренируются бронхами междолькового и субсегментарного уровней, методом выбора может быть каверноблокация (диатермо-коагуляция дренирующих каверну бронхов). При наличии каверн, которые дренируются сегментарными бронхами, каверноблокация эффективна в случаях обнаружения уменьшения просвета дренирующего бронха вследствие предшествующего воспаления. Каверноблокацшо производят с помощью управляемого эндобронхиального катетера, введенного в дренирующий бронх трансназально под контролем рентгеноскопии. При необходимости каверноблокацик сочетают с гидродиатермокоагуляцией каверны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Первый опыт гидротермической коагуляции каверн // Немедикаментоз ные методы лечения в пульмонологии / Сб. под ред. Трубникова Г.В. - Барнаул 1988. - С.97-99. (Совместно с Кагаловским Г.М., Семитко А.П., Тимофеевых В.В., Плевакиной H.A.)

2. Новый метод локальной терапии деструктивного туберкулеза легких / Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе Тезисы докл.// Якутск, 1990. - С.33-34. (Совместно с Кагаловским Г.М., Коно валовым В.К.)

3. Диатермическая блокада дренирующих каверны бронхов // Всесоюзный ;онгресс по болезням органов дыхания, 1-й. Тезисы докл. / Киев, 1990, №402. Совместно с Кагаловским Г.М., Семитко А.П., Бочковым Ю.Я.)

4. Способ лечения плевролегочных полостей // Официальный бюллетень >ткрьгаш и изобретений. - 1990, № 39. - № 1600709. (Совместно с Кагаловским ".М., Семитко А.П.)

5. Способ моделирования ограниченной туберкулезной эмпиемы плевры / Официальный бюллетень открытий и изобретений. - 1991, № 4. - № 1624504. Совместно с Кагаловским Г.М., Семитко А.П.)

6. Термическая санация эмпием // Всесоюзный конгресс по болезням ор-■анов дыхания, 2-й. Сб. резюме./ Челябинск, 1991, № 105. - С. 71. (Совместно с Семитко А.П., Кагаловским Г.М.)

7. Бронхологическая диагностика легочных полостей // Всесоюзный кон-ресс по болезням органов дыхания, 2-й. Сб. резюме./Челябинск, 1991, № 873. - С. 236. (Совместно с Коноваловым В.К., Кагаловским Г.М.)

8. Локальная терапия деструктивного туберкулеза легких - концепция и грактика // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 2-й. Сб. резю-,iе./ Челябинск, 1991, № 428. - С. 141. (Совместно с Кагаловским Г.М.)

9. Дозовые нагрузки на пациентов при проведении местного лечения деструктивного туберкулеза легких под контролем рентгеноскопии // Рукопись ^локирована в НПО «Союзмединформ» 05.04.91. - № Д - 21197. (Совместно с Соноваловым В.К.)

10. Способ лечения патологических полостей при туберкулезе легких // Официальный бюллетень открытий и изобретений. - 1992, № 21. - № 1738265. Совместно с Кагаловским Г.М., Семитко А.П., Коноваловым В.К., Тимофее-¡ымВ.В.)

11. Устройство для изготовления трубчатых резино-технических изделий / Официальный бюллетень открытий и изобретений. - 1992, № 6. - № 1781061. Совместно с Григорьевым В.И., Кашпур Г.Я.)

12. Моделирование острой эмпиемы плевры // Съезд врачей-фтизиатров, 11-й. Сб. резюме. - С.-Пб., 1992. - № 626, С.176. (Совместно с Семитко А.П., Кагаловским Г.М.)

13. Каверноблокация как метод ускоренного излечения деструктивного туберкулеза легких (клинические и экономические аспекты) // Съезд врачей-фтизиатров, 11-й. Сб. резюме. - С.-Пб., 1992. - № 627, С. 163. (Совместно с Кагаловским Г.М.)

14. Селективная ренттено-эндобронхиальная диагностика деструктивных поражений легких // Съезд врачей-фтизиатров, 11-й. Сб. резюме. - С.-Пб., 1992. - № 529, С. 106. (Совместно с Коноваловым В.К., Кагаловским Г.М., Величко С.А., Стрелисом А.К., Самцовым E.H., Шаловаем В.В.)

15. Компьютерное управление реетгено-диагностическим аппаратом при бронхо-легочных исследованиях // Мед.техника. - 1993, № 6. - С. 3-6. (Совместно с Коноваловым В.К., Кагаловским Г.М., Леоновым С.Л., Колотилиным Д.Д., Ананьевым Г.И., Сапрыкиным В.Ф., Агабабяном ПЛ.)

16. Способ рентгеноскопии при бронхологических исследованиях // Официальный бюллетень открытий и изобретений. - 1993, № 18. - № 1814879. (Совместно с Коноваловым В.К.)

17. Устройство цифровой записи и воспроизведения рентгено телевизионных изображений «БРИЗ-2» // Нац. конгресс по болезням opraHoi дыхания, 4-й. Сб. резюме. - М., 1994. - № 495. (Совместно с Коноваловым В.К. Кагаловским Г.М., Свендровским А.Р., Гольцеймером A.A., Гладышевым Ю.Г7

18. Пути снижения лучевых нагрузок на пациентов // Вопросы лучево* диагностики. Материалы 1 научной конференции. - Барнаул, 1994. - С. 44-46 (Совместно с Коноваловым В.К.)

19. К этиологии дренажных неспецифических эндобронхитов при дест руктивном туберкулезе легких // Съезд врачей-фтизиатров, 2-й (12-й). Сб. ре зюме. - Саратов , 1994. - С. 135. (Совместно с Ушаковой М.Б.)

20. Цифровая запись рентгено-телевизионных изображений // Вопросы 1учевой диагностики. Материалы 1 научной конференции. - Барнаул, 1994. - С. 59-41. (Совместно с Коноваловым В.К., Федоровым В.В., Колмогоровым В.Г., Нукьяненко Н.Я.)

21. Дозовые нагрузки при местном лечении легочных деструкций под сонтролем рентгено-телевидения // Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. - Барнаул, 1994. - С. 49-52. (Совместно с Коновало-зым В.К., Мухортовым С.А.)

22. Возможности ускорения абациллирования деструктивного туберкуле-ia легких // Вопросы клинической и теоретической медицины, т. 1. - Барнаул, 1994. - С. 84-85. (Совместно с Тимофеевым В.В.)

23. Устройство цифровой записи рентгено-телевизионных изображений // Зопросы клинической и теоретической медицины, т.2. - Барнаул, 1994. - С. 53->5. (Совместно с Коноваловым В.К., Федоровым В.В., Колмогоровым В.Г., '¡укьяненко Н.Я.)

24. Опыт использования устройства цифровой записи рентгено-гелевизионных изображений БРИЗ-2 в бронхопульмонологии // Вестник рентгенологии и радиологиии. - 1995, № 2. - С. 52. (Совместно с Коноваловым В.К, ■Сагаловским Г.М., Свендровским А.Р., Гольцеймером A.A.)

25. Дифференциально-диагностическое значение селективной бронхографии // Нац. конгресс по болезням органов дыхания, 5-й. - Москва, 1995. - С. 514. (Совместно с Коноваловым В.К, Кагаловским Г.М.)

26. О возможности нехирургического закрытия хронических каверн // проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях. - Якутск, 1995. - С.72. (Совместно с Кагаловским Г.М., Коноваловым З.К.)

27. Методы ликвидации пострезекционных остаточных полостей (эмпи-:м) с бронхиальными свищами у больных туберкулезом легких // Пробл. тубер-

кулеза. - 1998, № 4. - С.36-39. (Совместно с Левиным А.В.,Кагаловским Г.М. Самуйленковым A.M., Ананко О.Н., Максименко A.A., Семитко А.П.)

28. Закрытие бронхиальных свищей у больных с пострезекционными эм пиемами и остаточными полостями /7 Тез.докл. респ. конф.(Пермска гос.мед.академия). - Пермь, 1998. - С. 185-187. (Совместно с Ананко О.Н., Ка галовским Г.М., Левиным A.B., Максименко A.A., Самуйленковым А.М.)

29. Оптимизация лучевой диагностики в хирургической пульмонологии. ■ Барнаул, 1999. - 216 с. (Совместно с Коноваловым В.К., Шойхетом Я.Н., Kara ловским Г.М., Семитко А.П., Лукьяненко Н.Я.)

Соискатель

Подписано в печать 26.05.99. Объем 1,3 п.л. Тираж 100 экз.

Барнаул, Димитрова, 66.

Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная Бесплатно. Заказ Z Ь6