Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии

На правах рукописи

005534891

ТЕРЕНКАЛЬ ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ФОРМОЙ МНОГООЧАГОВОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ' ОКТ 2013

Санкт-Петербург 2013

005534891

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

Научный консультант: доктор медицинских наук

Касумов Вугар Рауфович

Официальные оппоненты: Громов Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ

Михайлов Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, руководитель отделения реабилитации психоневрологических больных ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ

Защита состоится «Д^-» 2013 г. в «~/0 » час на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эпилепсия на сегодняшний день позиционируется как актуальная проблема неврологии, нейрохирургии и психиатрии, являясь одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний нервной системы; характеризуется постоянной предрасположенностью к возникновению эпилептических приступов (до двух и более), не спровоцированных непосредственной причиной и приводящих к различным нейробиологическим, когнитивным, психосоциальным последствиям и их взаимосвязи (Бегги Э., Монтичелли M.JL, 1997; Громов С.А.,2009; Гусев Е.И., 2011; Карлов В.А., 2012; Hauser W.А., 1999; Engel J.Jr., 2006; Epilepsia, 2009; ILEA, 2013).

По данным мировой статистики, эпилепсией страдает от 40 до 50 млн. лиц в мире, ежегодная заболеваемость в мировой популяции составляет от 50 до 70 на 100000 чел. (Brodi M., 1997; Hauser W.A., Annegers J.F., Rocca W.A. et al. 1997; Atlas WHO, 2005; Jallon P, 2010; ILEA, 2012). Распространенность эпилепсии в Российской Федерации находится в пределах от 1,9 до 5,7 на 1000 населения (Гехт А.Б., Мильчакова JI.E. с соавт. 2006, 2011; Hauser W.A., 2013).

В настоящее время большое внимание исследователей уделяется оптимизации диагностики и тактики хирургического и консервативного лечения фарма-корезистентных форм многоочаговой эпилепсии (Степанова Т.С., Берснев В.П., Яцук СЛ. с соавт., 2008; Одинак М.М., Дыскин Д.Е. и соавт., 2008; Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Берснев В.П. с соавт. 2011; Рябуха Н.П., Берснев В.П., 2010; Касумов В.Р. и соавт., 2013; Bauman J.A., Feoli Е., Romanelli P., et. al., 2011).

Современные представления об успешности консервативного и хирургического лечения эпилепсии показывают, что общепринятый анализ эффективности операций у больных, основанный на оценке динамики пароксизмального синдрома и показателей биоэлектрической активности головного мозга, недостаточно информативен для прогноза течения заболевания в целом (Рябуха Н.П., 1984; Шершевер A.C., 2005; Яцук СЛ., Повереннова И.В. и соавт., 2009; Воробьева О.В., 2010; Wolf Р., 2011) . По мнению большинства авторов, проблема хирургического лечения и реабилитации больных с фармакорезистентной формой эпилепсии не может быть окончательно решена без детального анализа исходов оперативных вмешательств.

На протяжении последнего десятилетия значительное внимание отечественных и зарубежных эпилептологов уделяется изучению динамики качества жизни больных, в том числе и после хирургического лечения, в частности, пациентов с одноочаговыми (парциальными) формами эпилепсии (Дзугаева Ф.К., 2005; Громов С.А., 2009; Лусникова И.В., 2010; Михайлов В.А.,2010; Меликян Э.Г., Гехт А.Б., Лебедева A.B., 2011; Baker G.A., Bowis J., Jakoby A.,2008; Cramer J.A. et al., 2012).

В научных работах недостаточно освещены вопросы тактики ведения больных с многоочаговыми формами медикаментозно-резистентной эпилепсии после операции; отсутствует единый алгоритм контрольного обследования указанной категории пациентов после хирургического лечения.

\ 1

"V "О

Все вышеизложенное определило выбор цели и задач выполненного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии путем разработки научно-обоснованного алгоритма ведения пациентов в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Задачи исследования

1. Изучить динамику неврологической симптоматики, пароксизмального синдрома и показателей биоэлектрической активности головного мозга в отдаленном периоде после хирургического лечения с учетом данных анамнеза болезни, клинических форм заболевания и вида выполненной операции.

2. Провести анализ изменений степени тревожных расстройств, уровня депрессии, когнитивных нарушений в отдаленном периоде после операций с учетом данных анамнеза болезни и локализации эпилептических очагов.

3. Изучить динамику показателей качества жизни пациентов после хирургического лечения с помощью шкалы Е(}-5В и опросника СЮЫЕ-31.

4. Разработать тактику ведения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с учетом динамики неврологической симптоматики, пароксизмального синдрома, когнитивных нарушений, степени тревожных расстройств и уровня депрессии, динамики биоэлектрической активности головного мозга и показателей качества жизни пациентов.

Научная новизна

На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с медикаментозно-резистентной формой многоочаговой эпилепсии уточнены факторы риска, оказывающие наиболее значимое влияние на течение заболевания и качество жизни больных после операции.

Показана роль нейропсихологического тестирования и анализа динамики когнитивных нарушений в оценке исходов хирургического лечения пациентов.

Изучение качества жизни больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии после хирургического лечения впервые проведено посредством применения русской версии опросника <301ЛЕ-31.

Установлено, что наиболее благоприятными факторами для положительной динамики качества жизни пациентов являются достижение контроля над эпилептическими приступами, снижение уровня депрессии, улучшение состояния социально-трудового статуса больных. На основании полученных данных тестирования показана эффективность применения у пациентов с локализацией множественных эпилептических очагов в одном полушарии головного мозга сочетанных методов хирургического вмешательства (блок-резекции височной доли, субпи-альной резекции корковых очагов, множественных транссекций в области функционально значимых зон одноименного полушария).

Результатом выполненной работы было создание алгоритма ведения пациентов с медикаментозно-резистентной формой многочаговой эпилепсии в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического лечения.

Практическая значимость

Показана значимость для прогноза течения заболевания после хирургического лечения больных данных анамнеза болезни, тактики оперативного вмешательства (для пациентов с однополушарной локализацией множественных эпилептических очагов), факторов риска ухудшения состояния после операции (усложнение структуры эпилептических приступов, снижение комплаенса и неэффективность антиэпилептической терапии, повторные черепно-мозговые травмы).

Уточнены клинические, нейропсихологические, терапевтические и социальные критерии, оказывающие наиболее значимое влияние на динамику показателей качества жизни больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии в отдаленном периоде после оперативных вмешательств.

Предложенный алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде может быть использован неврологами, нейрохирургами, психиатрами, психологами, социальными работниками с целью улучшения результатов хирургического и консервативного лечения больных с многоочаговой эпилепсией.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска ухудшения исходов операции являются возникновение рецидивов эпилептических приступов в ближайшие сроки после операций (1 год), изменение частоты и структуры припадков, отрицательная динамика биоэлектрической активности головного мозга, неэффективность и несоблюдение пациентами схемы антиэпилептической терапии, повторные черепно-мозговые травмы.

2. Качество жизни пациентов зависит от динамики пароксизмального синдрома, выраженности тревожных и депрессивных расстройств, изменений социально-трудового статуса больных в отдаленном периоде после операций.

3. Наиболее благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения и положительная динамика качества жизни больных достигаются при выполнении операций в оптимально ранние сроки после установления диагноза фармакорезистентной формы многоочаговой эпилепсии; при однополушарной локализации множественных эпилептических очагов (однополушарная форма) — после применения сочетанных хирургических вмешательств (резекции передних 2/3 височной доли в сочетании с субпиальной резекцией корковых очагов и/или множественными субпиальными транссекциями в области функционально значимых зон одноименного полушария).

4. Проведение планового диспансерного обследования больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах обуславливает наиболее раннюю объективную оценку динамики процесса эпилептизации головного мозга после хирургического лечения, способствует повышению эффективности антиэпилептической терапии, и, следовательно, улучшению результатов хирургического лечения и качества жизни больных в отдаленном катамнезе операций.

Личный вклад автора

В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования автором лично изучены отдаленные результаты хирургического лечения 72 пациентов с медикаментозно-резистентной формой многоочаговой эпилепсии. Вклад автора в сбор материала составил 95%, в его обработку - более 90%. Автором лично составлен алгоритм ведения больных с многоочаговой эпилепсией после хирургического лечения.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в научно-практической работе ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ, в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, в отделении хирургии нервных и психических заболеваний Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» на секционном заседании «Эпилепсия и функциональная нейрохирургия» (Санкт-Петербург, 2011; 2013), на V Международном Конгрессе « Нейрореабилитация 2013» (г. Москва, 2013), обсуждены на заседании проблемной комиссии «Эпилепсия» отделения хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (г.Санкт-Петербург, 2013) .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 325 источников (181 отечественных и 144 зарубежных авторов), содержит 20 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Материал исследования составили 72 пациента с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии (ФМЭ), оперированные в клинике ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в период с 2006 по 2010 гг. включительно. Средний срок катамнеза составил 2,26 лет.

В ходе выполнения исследовательской работы все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые (р<0,05) по основным социально-демографическим и клиническим параметрам: 1 (основную) группу составил 41 больной (собственные клинические наблюдения), прошедшие контрольное обследование в ближайшем (через 3 и 6 месяцев) и отдаленном послеоперационных периодах; в группу сравнения включен 31 пациент с ежегодным контрольным обследованием на протяжении 3 лет катамнеза операций.

В группу исследования вошли 40 (55,6%) мужчин и 32 (44,4%) женщины: в обеих группах преобладали мужчины - 22 (53,6%) и 18 (58,1%) соответственно (р<0,05). Распределение больных по возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам

Возраст больных (лет) Число больных

Основная группа Группа сравнения Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

11-20 1 2,4 1 3,2 2 2,7

21-30 15 36,6 12 38,7 27 37,6

31-40 14 34,2 12 38,7 26 36,1

41-50 11 26,8 6 19,4 17 23,6

Всего 41 100 31 100 72 100

Из данных табл. 1 следует, что в обеих группах преобладали пациенты наиболее трудоспособного возраста - от 21 до 40 лет (п=53; 73,6%) - 70,8 % и 77,4% в 1 и 2 группе соответственно; наименьшее число пациентов (п=2) было в возрастной группе от 11 до 20 лет ( 2,4 % в основной группе, 3,2 % - в группе сравнения) (р<0,05).

В зависимости от этиологических факторов заболевания превалировали клинические наблюдения с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (45,8%) и нейроинфекции (23,6%) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с учетом этиологических факторов заболевания

Этиологические факторы Число больных

Абс.ч. %

ЧМТ 33 45,8

Перинатальная патология 9 12,5

Нейроинфекция 17 23,6

Смешанная этиология 9 12,5

Неясная этиология 4 5,6

Всего 72 100

Длительность анамнеза болезни больных варьировала от 2 до 16 лет. Преобладали пациенты со сроком анамнеза заболевания от 8 до 13 лет, составившие 58,3% от общего числа клинических наблюдений (рис.1).

11 (15,3%)

6 (8,3%)

20 (27,8%)

13 (18,1%)

□ от 2 до 4 лет ■ от 5 до 7 лет В от 8 до 10 лет В от 11 до 13 лет 0 от 14 до 16 лет

22 (30,5%)

Рис.1. Длительность анамнеза заболевания пациентов

Превалировали пациенты с периодом медикаментозной резистентности от 2 до 4 лет (48,6%), наиболее продолжительный срок (более 6 лет) констатирован у 22,2% больных (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных с учетом длительности периода фармакорезистентности до операции

Срок периода фармакорезистентности (лет) Число больных

Абс.ч. %

от 1,5 до 2 лет 9 12,5

от 2 до 4 лет 35 48,6

от 4 до 6 лет 12 16,7

более 6 лет 16 22,2

Всего 72 100

Из данных табл.3 следует, что 9 (12,5%) клинических наблюдений характеризовались наличием относительно непродолжительного срока резистентности к антиэпилептической терапии (АЭТ): в указанной группе пациентов имели место развитие выраженных побочных эффектов на фоне приема различных противосу-дорожных препаратов и невозможность подбора адекватной схемы АЭТ.

Выполненное комплексное предоперационное обследование обусловило верификацию у больных диагноза фармакорезистентной формы многоочаговой эпилепсии и способствовало выделению с учетом локализации множественных эпилептических очагов соответствующих клинических форм заболевания (табл.4).

Клинические формы заболевания

Таблица 4

Клинические формы ФМЭ Число больных (п=72)

Абс.ч. %

Однополушарная 68 94,4

внутридолевая (темпоральная) 29 40,8

многодолевая 39 54,2

височно-лобная 21 29,2

височно-теменная 18 25

Двуполушарная 4 5,6

битемпоральная 2 2,8

генерализованная 2 2,8

Данные табл.4 показывают, что превалировало число больных с однополушарной формой ФМЭ (94,4%).

Виды выполненных оперативных вмешательств представлены на рис.2.

18(25%)

20(27,8%)

18(25%)

2(2,8%)

6(8,3%)

6(8,3%)

2(2,8%)

□ блок-резекция передних 2/3 височной доли

■ блок-резекция передних 2/3 височной доли с субпиальной резекцией корковых очагов И блок-резекция передних 2/3 височной доли с субпиальными транссекциями В субпиальные резекции корковых очагов И селективная транскортикальная амигдалогиппокампэктомия

□ стимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны 0 передняя каллозотомия

Рис.2. Виды выполненных оперативных вмешательств

Преобладало число открытых операций (70,8%) в объеме блок - резекции передних 2/3 височной доли; в 43,1 % (п=31) клинических наблюдениях резекция височной доли дополнялась выполнением субпиальных резекций корковых очагов (лобной, теменной долей) и множественных субпиальных транссекций в области функционально значимых зон одноименного полушария.

Методы исследования

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения пациентов проводили через 1, 2 и 3 года при повторных госпитализациях, амбулаторных кон-

сультациях, часть сведений поступила в результате переписки с больными и их родственниками, обработки архивных историй.

Алгоритм обследования пациентов включал применение следующих методов: клинико-неврологический осмотр, осмотры специалистами (нейроофтальмо-логом, оториноларингологом, терапевтом и др.), исследование когнитивных функций (тесты MMSE, FAB, тесты рисования часов и запоминания слов по А.Р.Лурия), оценка степени тревожных (шкала тревоги Спилберга-Ханина (Spiel-berger C.D. et al., 1973; Ханин Ю.Л.,1976) и депрессивных расстройств (опросник депрессии Бека (Beck А.Т. et al., 1961), оценка качества жизни EQ-5D (русская версия Международного опросника EuroQol-5D) и опросник КЖ QOLIE-31 (Quality of life in epilepsy, Cramer J. A., 1998).

Особое внимание уделяли анализу динамики пароксизмального синдрома. Исходы хирургических операций оценивали посредством применения шкал Engel J. Jr., Wilson D. H. и Национальной Госпитальной Шкалы тяжести эпилептических приступов (NHS3, 1996).

Электроэнцефалографическое обследование выполнялось на 16-канальном электроэнцефалографе ЭЭГ 16Х с микропроцессорным управлением фирмы «Микромед» ССВП (Венгрия), с применением международной системы отведений ЭЭГ 10-20. По данным ЭЭГ-мониторинга, в том числе с применением функциональных проб и нагрузок, оценивали динамику локальных и общих изменений биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга в послеоперационном периоде,

Спиральная компьютерная томография головного мозга выполнялась на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе «Brilliance 6S» фирмы Phillips. Магнитно-резонансная томография выполнялась на магнитно-резонансном томографе «Signa Exite 1,5Т» фирмы General Electric со сверхпроводящим магнитом, с индукцией магнитного поля 1,5 Тл в режиме Т1 и Т2 взвешенных томограмм.

Лабораторная диагностика осуществлялась в объеме определения титра противосудорожных препаратов в сыворотке крови на биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400 в лаборатории экспресс - диагностики ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова».

Полученные результаты вносили в карту обследования больных, данные основной и контрольной групп подвергали сравнительному и статистическому анализу, использовали в разработке алгоритма ведения пациентов с ФМЭ после хирургического лечения.

Статистическую обработку данных производили с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Сравнение количественных параметров осуществляли с помощью медианного критерия х и дисперсионного анализа ANOVA. Достоверность различий оценивали посредством применения расчетного и табличного критерия Стьюдента при степени вероятности безошибочного прогноза 95% или общепринятой в медицине величины р<0,05 (Боровиков В. П., 1997; Сергиенко В.Н., 2001; Юнкеров В.И., 2005; Реброва О.Ю., 2006).

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика неврологической симптоматики и пароксизмального синдрома

Анализ данных клинико-неврологического обследования пациентов в отдаленном периоде после операций выявил статистически незначимую (р>0,05) и, таким образом, не влияющую на результат, динамику очаговых неврологических симптомов. В 17 (23,6%) случаях в раннем послеоперационном периоде отмечались неврологические нарушения в виде очаговых симптомов выпадения (двигательные, чувствительные, афатические рассройства), обусловленных интраопера-ционной травмой и преходящим вазоспазмом в зоне операционного поля, носивших транзиторный характер и имеющих тенденцию к полному (п=12; 63,2%) и частичному (п=7; 36,8%) регрессу в катамнезе наблюдений.

Отмечена высокая частота получения пациентами черепно-мозговых травм (ЧМТ): за 3 года катамнестического наблюдения - 22 (30,6%). Причинами получения травм преимущественно были генерализованные эпилептические приступы (п=18; 25%), ЧМТ вследствие других причин возникали в 9 (12,5%) случаях.

У 84,7% (п=61) пациентов ведущим в клинической картине заболевания в катамнезе операций оставался пароксизмальный синдром.

В отдаленном периоде после операций (через 3 года) наиболее благоприятные исходы (I и II класс по шкале J.Engel, хороший результат по шкале D.Wilson) отмечены у 37,5 % больных, удовлетворительные (III класс) - 27,8%, неудовлетворительные результаты (IV класс) констатированы у 33,3% больных (табл.5).

Таблица 5

Исходы хирургического лечения через 3 года (по шкалам Engel J.Jr.,Wilson D.H.)

Класс исхода Число больных

Абс. %

I класс по шкале J.Jr.Engel 14 19,4

II класс по шкале J.Jr.Engel 12 16,7

III класс по шкале J.Jr.Engel 20 27,8

IV класс по шкале J.Jr.Engel 24 33,3

Хороший результат по шкале D.H.Wilson 1 1,4

Удовлетворительный исход по шкале D.H.Wilson 1 1,4

Всего 72 100

Анализ динамики пароксизмального синдрома с учетом вида операции выявил, что у пациентов с однополушарной ФМЭ отмечена достоверная (р<0,05) успешность операций, выполненных в объеме блок-резекции передних 2/3 височной доли в сочетании с субпиальной резекцией корковых эпилептических очагов (п=15; 22,1%) и/или множественных субпиальных транссекций в функционально значимых зонах мозга (п=13; 18,1%). Так, спустя 3 года катамнеза количество наиболее благоприятных исходов (I и II классы по шкале J.Jr.Engel) в данной группе больных составило 63,6% случаев. Оценка тяжести эпилептических при-

ступов по шкале N1-183 через 3 года также свидетельствовала о достоверном снижении показателей шкалы (до 6,4+2,1 балла) у указанной категории пациентов.

В клинических наблюдениях с двуполушарной формой ФМЭ достоверными (р<0,05) факторами для «сохранности» положительной динамики пароксизмаль-ного синдрома в катамнезе операций являлись улучшение и отсутствие отрицательной динамики показателей биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга и тенденция к упрощению структуры эпилептических приступов - по данным шкалы 1МН83 от 17,4+2,3 до 13,2+1,6 баллов.

Анализ динамики пароксизмального синдрома в группах сравнения через 3 года выявил у больных основной группы высокий коэффициент корреляции (р=0,113; г=0,452) между классом исхода по шкале J.Jr.Engel и произведенной через 3 и 6 месяцев после операции коррекцией схемы АЭТ, а также достоверное (р<0,05) увеличение в группе сравнения доли пациентов с трансформацией эпилептических приступов по типу «утяжеления» (по шкале ЫНЗЗ) (рис.3).

40

£

Г

10 20

о

ч

у 10

а-

0

1

23 2 2 20 19 с

|- Л I 14 14 1 1

I упрощение приступов

изменении

^ "усложнение" приступов

через 1 год через 2 года через 3 года

Рис. 3. Численное распределение больных группы сравнения (п=31) с учетом изменений структуры пароксизмального синдрома (по данным шкалы ЫНЭЗ)

Таким образом, выполненные контрольное обследование больных и коррекция АЭТ через 3 и 6 месяцев после операции, способствовали достоверному (р<0,05) улучшению исходов хирургического лечения с учетом динамики пароксизмального синдрома в отдаленном периоде после операции.

Результаты анализа динамики показателей БЭА головного мозга

Анализ показателей БЭА головного мозга пациентов в отдаленном послеоперационном периоде выявил достоверную (р<0,01) положительная связь между динамикой ЭЭГ и частотой и структурой эпилептических приступов.

Достоверными (р<0,05) факторами, влияющими на динамику БЭА головного мозга после хирургического лечения, являлись частота и выраженность эпилептических припадков после операции, наличие рецидивов приступов, неэффективность и низкий комплаенс АЭТ, полученные в катамнезе операций ЧМТ.

Сопоставление данных, полученных в группах сравнения, свидетельствовало о высокой корреляционной связи (р=0,126; г=372) между показателями ЭЭГ и параметрами эффективности АЭТ (по данным мониторинга уровня препаратов в сыворотке крови пациентов) в катамнезе оперативных вмешательств.

В основной группе пациентов выявлено достоверное (р<0,05) улучшение показателей БЭА головного мозга через 1 год в 29,2 % случаев, через 3 года - у 56,8% (рис.4).

%1СЮ 80 60 40 20 0

20,7

30.

45.5

100 80 60 40 20 0

30,2

через 1 через 2 через 3

год года года Основная группа(п=41)

через 1 через 2 через 3

год года года Группа сравнения (п=31)

Рис.4. Доля (%) пациентов в сравниваемых группах с положительной динамикой ЭЭГ в отдаленном послеоперационном периоде

Также изучение отдаленных результатов показало, что проведенная в основной группе (п=41) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде коррекция АЭТ (по результатам мониторинга титра препаратов в крови) и последующее соблюдение пациентами комплаенса терапии способствовали достоверному (р<0,05) увеличению доли больных с оптимально эффективной АЭТ к 3-му году на 30,6% (п=22) (рис.5).

/о 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

70,8

С Г

АЭТ АЭТ

эффективна неэффективна

Основная группа (п=41)

■ через 1 год □ через 2 года

■ через 3 года

100

90 80 70 60 50 40 30 20 10

58,1

1

1 ш

АЭТ эффективна АЭТ

неэффективна Группа сравнения(п=31)

Рис.5. Соотношение доли (%) пациентов в сравниваемых группах с учетом эффективности АЭТ через 3 года катамнеза

Результаты исследования динамики когнитивных нарушений (КШ

С учетом локализации эпилептических очагов, через 1, 2 и 3 года после операций наиболее благоприятные результаты в отношении «сохранности»/ восстановления высших психических функций (ВПФ) были отмечены у пациентов с однополушарной формой ФМЭ и вовлечением в процесс эпилептизации коры недоминантного полушария головного мозга (п=17; 23,6%) (рис.6).

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

36_34_36_

Г" -2-шП-

"Ш7Ш гш~

через 1 год через 2 года через 3 года

■ однополушарная форма (доминантное полушарие) □ однополупгарная форма (недоминантное полушарие) О битемпоральная форма И генерализованная форма

Рис.б.Динамика показателей ВПФ в отдаленном послеоперационном периоде (указан процент увеличения количества баллов по тестам MMSE, FAB, рисования часов, запоминания слов по Лурия А.Р.)

Из данных рис.6 следует, что в группе больных с локализацией эпилептических очагов в недоминантном полушарии (28,1% через 3 года) результаты тестирования свидетельствовали о достоверном улучшении состояния ВПФ на 36%; наихудшие результаты получены у пациентов с битемпоральной и генерализованной формами ФМЭ - улучшение показателей на 12,7% и 13,4% соответственно.

Анализ результатов тестирования в сравниваемых группах больных показал достоверное (р<0,05) улучшение показателей в основной группе пациентов Так, у пациентов, прошедших контрольное обследование в ближайшем послеоперационном периоде (основная группа больных) и выполненной по ее результатам коррекции АЭТ (36,6% наблюдений), в отдаленном послеоперационном периоде констатировано достоверное (р<0,05) увеличение количества баллов по тесту MMSE ( 26,2+1,2 балла) , FAB (17,1+1,1), тесту рисования часов (17,3+1,3), запоминания 10 слов по А.Р.Лурия (8,4+2,2), подтверждающие более благоприятный прогноз регресса когнитивной дисфункции после контрольных обследований в течение первого года после операции. Результаты сравнения представлены на рис.7.

26,211,2

30 25

„ДЗтШО-

I ..................8.4+2,2

t7Än3- 20 15 10 5 0

MMSE

FAB

тест тест Лурия рисования часов

Основная группа (п=41) I через 1 год □ через 2 года П через 3 года

25,4+2,2

14,3+1,2

14,6+2,3

MMSE

FAB

тест тест

Лурия рисования часов

Группа сравнения (п=31)

Рис.7. Динамика когнитивной дисфункции (по тестам MMSE, FAB., рисования часов, запоминания слов по А.Р. Лурия) в группах сравнения (р<0,05)

Результаты нейропсихологического тестирования больных и факторы, влияющие на динамику показателей уровня тревоги и степени депрессии

В отдаленном периоде после операций наиболее высокие (р<0,05) показатели ЛТ были сопряжены с полом и констатированы у 54,2% лиц женского пола, а также у пациентов с битемпоральной формой ФМЭ (2,8%).

Достоверно значимое (р<0,05) улучшение показателей ЛТ и РТ в отдаленном послеоперационном периоде констатировано у 73,1% больных с локализацией эпилептических очагов в недоминантном полушарии головного мозга.

Наиболее высокий уровень депрессии в ходе исследовании выявлен у пациентов с битемпоральной формой ФМЭ (2,8%) и максимально продолжительным анамнезом заболевания (15,3%) (р<0,05). Отмечена достоверная положительная связь (р<0,01) между уровнем депрессии и классом исхода (по шкалам Engel J.Jr., Wilson D.H.) операций к 3 году катамнеза.

Статистически значимых различий в динамике показателей ЛТ, РТ и уровня депрессии в группах больных выявлено не было. По-видимому, это объясняется наличием достаточно выраженных личностных расстройств и депрессии у пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии до операции (Казаковцев И.С., 2005; Калинин В.В., 2008; Карлов В.А., 2010).

Многофакторный анализ изменений показателей тревоги и депрессивных расстройств, способствовал уточнению ряда факторов, достоверно значимых (р<0,05) для прогноза отрицательной динамики состояния нейропсихологического статуса больных (табл. 6).

Таблица 6

Факторы, влияющие на снижение показателей личностной, реактивной тревожности и уровня депрессии (р<0,05)

Степень JIT Степень РТ Уровень депрессии

1 .Пол (> у женщин) 2.Возраст > 30 лет 3.Отрицательная или отсутствие динамики пароксизмального синдрома 4.Низкое КЖ до операции 1.Пол ( > у межчин) 2.Возраст от 20 до 40 3.Тяжесть приступов 4.Экономический аспект АЭТ 1 .Длительность анамнеза ( > 10 лет) 2.Возраст ( > 30 лет) 3.Битемпоральная ФМЭ 4.0трицательная или отсутствие динамики пароксизмального синдрома 5. Сомнительный прогноз трудовой деятельности

Результаты изучения КЖ пациентов в отдаленном периоде после операций

Исходными данными для оценки динамики показателей КЖ пациентов после хирургического лечения являлись сведения о социально-трудовом статусе до операции. Так, было характерно наличие у больных высокой степени инвалидиза-ции (п=63; 87,5%): до операции 69,4% пациентов имели III группу инвалидности, 77,4% не работали , 14,5% окончили только общеобразовательную школу, 69,3% больных неустроенны в семейной жизни.

Исследование результатов теста без учета клинической формы ФМЭ, показало более низкие показатели качества жизни (11,7+2,1 балла по EQ-5D, 45,7+2,5 балла ВАШ) для пациентов с наиболее длительным анамнезом заболевания (п=11; р=0,03) и продолжительным периодом фармакорезистентности (п=16; р=0.06). Анализ динамики показателей КЖ с учетом возраста пациентов выявил тенденцию к прогредиентному снижению значений EQ-5D через 3 года у больных старше 40 лет (п=11)(р=0,0021), субъективно обусловленную, вероятно, снижением шансов приемливого трудоустройства после операции.

Через 1 год после хирургического лечения у всех пациентов (п=72; 100%) было выявлено достоверное увеличение общего балла КЖ по опроснику EQ-5D и по субшкале « общее КЖ» опросника QOLIE-31 (р=0,0001),в то же время изменений в социальном и трудовом статусе больных через 1 год отмечено не было. Все больные имели группу инвалидности (100%), прежние показатели депрессии, обусловленные боязнью рецидивов или трансформации структуры припадков, необходимостью точно выполнять рекомендации по консервативному лечению.

Положительная динамика КЖ через 2 года отмечалась в 56,9% наблюдений: пациенты без приступов (19,4%) имели более высокое КЖ (субшкала QOLIE-31 «боязнь приступов»), чем больные с сохраняющимися припадками (50%) и аурами (30,6%).

Достоверное (р<0,05) улучшение качества жизни пациентов после операции отмечено при условии «сохранности» или «повышения» класса исхода по шкале J.Jr.Engel и D.H.Wilson, тенденции к положительной динамике по данным контрольных нейрофизиологических исследований, адекватности АЭТ в течение 3 лет после операции, значимой социально-трудовой адаптации в катамнезе хирургического лечения : в нашей работе через 1 год - у 44 (61,1%) больных, через 2 года - у 40 (55,6%), через 3 года - у 37 (51,4%).

Многофакторный анализ результатов тестирования пациентов через 3 года с помощью опросника QOLIE-31(7 подшкал) позволил выделить достоверные факторы (р<0,01), влияющие на динамику КЖ больных после операций : частота и структура эпилептических приступов (субшкала «общее качество жизни», «боязнь приступов», «социальное функционирование»), рецидивы эпилептических припадков (субшкала «энергичность/усталость»), эффективность и экономический аспект АЭТ (субшкала «влияние АЭТ»), повторные ЧМТ(субшкала «боязнь приступов»), уровень депрессивных расстройств и динамика когнитивных нарушений (субшкала «эмоциональное благополучие», «когнитивные нарушения»).

Наиболее высокий коэффициент корреляции (р<0,001) выявлен между показателями КЖ и частотой приступов после операции (рис.8) .

I класс по шкале Engel

II класс по шкале Engel

III класс по шкале Engel

IV класс по шкале Engel

_ 52,7-' 56,

_55

ZJ 5(1

,<+з,;

38,6+2,4

1 33,8-t 3,5

45, 44,5

7,6+2,4 6 +2,3

35.3+1,2

55,1

2,3 ,2 4+1,2

¡;+з,б

,4+2,1 $+2,4

■ через 1 год

□ через 2 года

□ через 3 года

20 30 40

количество баллов

Рис. 8. Динамика показателей КЖ (шкала <301ЛЕ-31) в зависимости от динамики пароксизмального синдрома (по шкале J.Jr.Engel)

На представленном рис.9 видно, что через 3 года катамнеза операций у больных с недостигнутым контролем эпилептических приступов значения субшкалы «общее КЖ» опросника С?01ЛЕ-31 достоверно снижалось (р=0,0211).

Статистический анализ и сопоставление данных, полученных в группах сравнения, выявил достоверное (р<0,05) улучшение результатов тестирования в катамнезе наблюдений в обеих группах пациентов, однако с преобладанием количества баллов Е(}-5В и (201ЛЕ-31 в основной группе больных (рис.9).

...........................................................................53,2+2,1

,3

—

■ ......6.4+1 -

■

через 1 год

через 2 года

через 3 года

63 54 45 36 27 18 9 О

47,; >±2, 5

9,3+1,2 —

■ ■

через 1 год

через 2 года

через 3 года

■ Е0-5О □ (}01ЛЕ-31 Основная группа (п=41) Группа сравнения (п=31)

Рис.9. Сравнительный анализ показателей КЖ в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп (тесты Е0-5Б и ОО-1ЛЕ-31)

Из данных рис.9 следует, что в сравниваемых группах больных выявлено достоверное (р<0,05) улучшение качества жизни (увеличение числа баллов по шкалам Е0-5Б и СЮ1ЛЕ-31) через 1, 2 и 3 года после операции; в основной группе через 3 года результаты тестов ЕС>-50 и СЮЫЕ-31 соответствовали 53,2+2,1 и 6,4+1,3 баллам.

Таким образом, тщательный анализ и сопоставление отдаленных результатов хирургического лечения 72 пациентов с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии (в основной и контрольной группе) показал достоверную (р<0,05) значимость раннего прогноза динамики процесса эпилептизации головного мозга, полученного путем выполнения контрольных обследований оперированным больным через 3 и 6 месяцев после операции , для улучшения исходов операций и, следовательно, качества жизни больных. Данные проведенного исследования показали достоверное (р<0,05) увеличение доли (п=41; 56,9 %) благоприятных исходов хирургического лечения и улучшения качества жизни больных после прохождения обследования в ближайшем периоде после операций.

Статистически значимыми факторами риска ухудшения клинических, электроэнцефалографических, нейропсихологических и терапевтических аспектов течения заболевания после хирургического лечения являлись отрицательная динамика пароксизмального снидрома (изменение частоты и структуры эпилептических приступов), рецидивы припадков, неэффективность и нарушение больными комплаенса АЭТ, ЧМТ, возникающие в катамнезе оперативного вмешательства О в большей степени, в ближайшем послеоперационном периоде.

На основании результатов выполненной работы был разработан алгоритм контрольного обследования и ведения больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии после хирургического лечения (рис.11,12).

Ближайший послеоперационный период (через 3 и б месяцев)

Клинико-неврологическое обследование; осмотры специалистами (при наличии жалоб и показаний)

ЭЭГ

Положительная динамика показателей

Отсутствие

изменений на ЭЭГ

Отрицательная динамика показателей

Нейропсихо-логическое тестирование (оценка уровня депрессии,тревоги, динамики КН и КЖ -шкалы ЕС?-5Б, 001ЛЕ-31)

Анализ эффективности АЭТ (динамика пароксизмального синдрома, ЭЭГ - показатели, мониторинг титра АЭП в сыворотке крови наличие или отсутствие побочных эффектов на фоне приема препаратов

Коррекция схемы АЭТ Коррекция АЭТ не показана

' 1

Нейровизуапизацион-ное обследование при наличии или выявлении показаний (MPT, СКТ головного мозга)

Анализ результатов хирургического лечения по данным обследования, рекомендации по дальнейшему лечению и тактике ведения пациентов (невролог, нейрохирург, нейрофизиолог, нейропсихолог)

Рис.11. Алгоритм контрольного обследования больных в ближайшем периоде после хирургического лечения (через 3, 6 месяцев)

Рис. 12. Алгоритм контрольного обследования больных в отдаленном периоде после хирургического лечения

ВЫВОДЫ

1. Благоприятные исходы операций с учетом динамики пароксизмального синдрома (I и II класс по шкале Engel J.Jr.,хороший исход по шкале Wilson D.H) и биоэлектрической активности головного мозга получены в 37,5% клинических наблюдений. Достоверными (р<0,05) и прогностически неблагоприятными факто-

рами ухудшения клинической картины и электроэнцефалографических показателей в отдаленном периоде после операций являлись увеличение частоты и трансформация эпилептических приступов, рецидивы припадков, неэффективность и нарушение пациентами комплаенса антиэпилептической терапии, повторные черепно-мозговые травмы, полученные после операции.

2. Достоверное (р<0,01) снижение степени тревожных и депрессивных расстройств (по шкале тревоги Спилберга-Ханина и опроснику депрессии Бека), восстановление когнитивных функций (по тестам ММБЕ, БАВ, рисования часов, запоминания слов по А.Р.Лурия) отмечено у пациентов с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии и локализацией множественных эпилептических очагов в недоминантном полушарии головного мозга. Наименьшая балльная (по результатам тестов) оценка динамики уровня тревоги, депрессии и высших психических функций после операции, была получена в клинических наблюдениях с наиболее продолжительным сроком анамнеза болезни и периодом медикаментозной резистентности, а также у больных с битемпоральной формой эпилепсии.

3. Хорошее качество жизни (по шкалам Е(3-5В, ()ОЫЕ-31) в отдаленном периоде после операций отмечено у 51,4% пациентов (п=31); выявлена высокая степень корреляции (р<0,001) между показателями качества жизни и динамикой пароксизмального синдрома. Положительная динамика бытовой адаптации выявлена в 37,5% наблюдений, трудовой (включая частичную трудовую занятость) - у 20,8 %; понижение группы инвалидности произведено у 25 % пациентов, практическое выздоровление через 3 года констатировано у 11 (15,3%) больных.

4. Хирургическое лечение больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией при локализации множественных эпилептических очагов в одном полушарии головного мозга с применением сочетанных методов оперативных вмешательств обуславливает достижение положительной динамики качества жизни больных.

5. Применение разработанного алгоритма, основанного на проведении контрольного обследования пациентов с фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией в ближайшем (через 3-6 месяцев) и в отдаленном (1 раз в год) послеоперационных периодах, способствовало достоверному (р<0,05) увеличению доли благоприятных исходов хирургического лечения и улучшению качества жизни (56,9 % клинических наблюдений).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контрольное обследование больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии после хирургического лечения должно проводиться в ближайшем (3-6 месяцев после операции) и отдаленном (1-2 раза в год с учетом динамики состояния) периодах после операции. Наибольшее внимание следует уделять оценке эффективности схемы и комплаенса антиэпилептической терапии, основываясь на клинической картине заболевания, показателях биоэлектрической активности головного мозга, мониторинге титра противосудорожных средств в сыворотке крови больных.

2. При возникновении рецидивов и нарастании частоты, трансформации и усложнении структуры эпилептических приступов необходимо проведение в кратчайшие сроки внепланового комплексного обследования больных с обязательным анализом клинических, электроэнцефалографических и терапевтических параметров течения заболевания и внесением изменений в схему антиэпилептической терапии.

3. С целью прогнозирования отдаленных исходов хирургического лечения и своевременного выявления факторов риска ухудшения состояния пациентов целесообразно применение нейропсихологического тестирования и шкал для оценки качества жизни, способствующих объективному и адекватному взаимодействию медицинских и социальных служб в процессе диспансерного наблюдения за больными после хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Теренкаль, Е.А.Динамика когнитивных нарушений и качества жизни в отдаленном периоде хирургического лечения эпилепсии/Е.А.Теренкаль, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов и соавт.//Поленовские чтения: Материалы IX Всеросс. науч-практ. конф. - СПб.,2010. - С.370.

2.Теренкаль, Е.А.Динамика социально-трудовой адаптации и качества жизни больных многоочаговой эпилепсией после хирургического лечения/ Е.А.Теренкаль, К.А. Куралбаев, В.Р. Касумов и соавт.// Поленовские чтения: Материалы IX Всеросс. науч. - практ. конф. - СПб.,2010 - С.356.

3.Теренкаль, Е.А.Исследование когнитивных функций и когнитивного вызванного потенциала Р300 у больных фармакорезистентной формой эпилепсии / Е.А.Теренкаль, Н.Е. Иванова, Е.Н. Жарова и соавт.// К 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Материалы науч. - практ. конф.- СПб.,2010,- С.163.

4.Теренкаль, Е.А. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией/ Е.А. Теренкаль, Н.Е. Иванова, В.Р.Касумов и соавт.// Поленовские чтения: Материалы X юбил. Всеросс. науч.-практ. конф - СПб.,2011- С. 411.

5.Теренкаль, Е.А. Анализ когнитивных нарушений в процессе хирургического лечения многоочаговой эпилепсии/ Е.А.Теренкаль, Н.Е. Иванова, Р.Д. Касумов и соавт.// Современная эпилептология: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - СПб.,2011. - С. - 135.

6.Теренкаль, Е.А. Исследование высших психических функций у больных фармакорезистентной эпилепсией в процессе их хирургического лечения/ Е.А.Теренкаль, В.Р.Касумов // Казанск. мед. журн. - 2011. - Т. 92, № 3. - С. 344347.

7. Теренкаль, Е.А. Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией/ Е.А.Теренкаль, Н.Е. Иванова, В.Р.Касумов и соавт.//Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы: Материалы Меж-

регион, науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию нейрохирургической службы Кировской облает, клинич. больницы. — Киров, 2011. — С. 97-98.

8.Теренкаль, Е.А. Оценка нейропсихологического состояния больных многоочаговой эпилепсией/ Е.А.Теренкаль, Е.Л.Кан, В.П.Берснев и соавт.// Поленов-ские чтения: Материалы X юбил. Всеросс. науч.- практ. конф. - СПб.,2011. - С. 401.

9.Теренкапь, Е.А.Современные аспекты клиники, диагностики и хирургического лечения битемпоральной эпилепсии / Е.А.Теренкаль, В.Р. Касумов, В.П. Берснев и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. И.П. Павлова. -2011.- Т. XVIII, № 1. -С. 60-64.

10. Теренкаль, Е.А.Анализ нейрофизиологических показателей и их систематизация в процессе хирургического лечения многоочаговой эпилепсии / Теренкаль Е.А., Иванова Н.Е., Касумов В.Р. и соавт. // Эскизы практической нейрохирургии: Матер, юбил. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы практической нейрохирургии и неврологии», к 70-летию Дерина Михаила Александровича. -Балаково, 9 ноября 2012. - С. 264-266.

11 .Теренкаль, Е.А.Динамика нейропсихологического статуса у больных фармакорезистентной эпилепсией в послеоперационном периоде/ Теренкаль Е.А., В.П. Берснев, E.JI. Кан и соавт.//Поленовские чтения: Материалы XI Всеросс. науч.- практ. конф. - СПб.,2012. - С. 330.

12.Теренкаль, Е.А. Исследование компонента акустического когнитивного вызванного потенциала РЗОО у больных фармакорезистентной формой эпилепсии / Теренкаль Е.А., Жарова E.H., Иванова Н.Е. и соавт.// Поленовские чтения: Материалы XI Всеросс. науч.- практ. конф. - СПб.,2012. - С. 375.

13.Теренкаль, Е.А. Клинико-нейрофизиологические аспекты коррекции противосудорожной терапии больных фармакорезистентной эпилепсией в ближайшем послеоперационном периоде /Теренкаль Е.А., Иванова Н.Е., Касумов В.Р. и соавт.//Актуальные вопросы по нейрореабилитации в нейрохирургии: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Казань, 2012. - С.156-157.

М.Теренкаль, Е.А. Реабилитационные аспекты лечения больных фармакорезистентной формой эпилепсии в послеоперационном периоде/ Е.А.Теренкаль, Н.Е. Иванова, В.Р.Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XI Всеросс. науч. - практ. конф. - СПб.,2012. - С. 376 .

15.Теренкаль, Е.А. Взаимосвязь психического статуса больных эпилепсией с частотой приступов и длительностью заболевания/ Теренкаль Е.А., Касумов В.Р., Кан E.JI. и соавт.// Поленовские чтения: Материалы XII Всеросс. науч.-практ. конф. - СПб.,2013. - С.370.

16.Теренкаль, Е.А. Исследование качества жизни у больных фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсией в послеоперационном периоде / Е.А. Теренкаль, Иванова Н.Е., Касумов В.Р. и соавт.//Поленовские чтения: Материалы XII науч.-практ. конф. - СПб.,2013 - С. 349-350.

17.Теренкаль, Е.А. Когнитивная дисфункция и качество жизни после хирургического лечения медикаментозно-резистентной эпилепсии/ Е.А.Теренкаль, Иванова Н.Е., Касумов В.Р.// «Нейрореабилитация 2013»: Материалы V Междунар. конгресса по нейрореабилитации - М., 2013. - С.156-157.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭТ - антиэпилептическая терапия

БЭА - биоэлектрическая активность

ВПФ - высшие психические функции

КЖ — качество жизни

КН - когнитивные нарушения

ЛТ - личностная тревожность

РТ — реактивная тревожность

СКТ - спиральная компьютерная томография

ФМЭ - фармакорезистентная многоочаговая эпилепсия

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКоГ - электрокортикография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 17.09.13 Формат 60x84 Цифровая Печ. л. 1.0 _Тираж 120_Заказ 10/09_печать_Бесплатно

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2 , тел.313-26-39, e-mail: fc2003@mail.ru)