Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение изолированных приобретенных пороков аортального клапана в условиях бесперфузионной гипотермической защиты

0 ь 9 2.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БРАВВЕ ИОСИФ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ БЕСПЕРФУЗИОННОЙ ГИПОТЕРМИЧЕСКОЙ

ЗАЩИТЫ

14.00.27 — хирургия 14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск, 1992

' (¿А/ У •

Работа выполнена в Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ России (директор - член-корреспондент РАМН Е.Е.Лита-сова) .

Научный консультант -доктор медицинских наук,профессор,

член-корреспондент РАМН Е.Е.Литасова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор,

член-корреспондент РАМН В.В.Пекарский

доктор медицинских наук,профессор Л.С.Барбараш

доктор медицинских наук В.М.Шипулин

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (г.Москва).

Защита диссертации состоится _" <4Л А7_199^'г.

в _ часов на заседании специализированного совета Д 084.28.02

Томского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (634050, г.Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского государственного. ордена Трудового Красного Знамени медицинского инстйтута(634050, Томск, пр.Ленина, 107).'

Автореферат разослан "/& " йу^-У 199/

г.

Ученый, сегфетарь Специализированного совета доктор медицинских наук,профессор

Т.С.Федорова

TAC n 5ртаци.'1

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"Актуальность проблемы. Пороки аортального клапана занимают

одно из центральных мест в структуре приобретенной патологии сердца как по распространенности,тякести, так и сложности хирургического лечения (В.Йонаш,1963; Ю.Н.Мохнюк,1970; Г.И. Цу-керман и соавт.,1972; П.М.Сидоров,1981; Н.Н.Малиновский к со-авт.,1988). Обладая достаточно мощным адалтивно-кошенсаторным резервом, они долгое вреш протекают клинически скрытно,что,однако, ни в коей мере не говорит об их доброкачественности.Естественное развитие болезни приводит к гибели больных в наиболее ■ трудоспособные годы (Kay е.а.,1963), при этом в части случаев фатальная развязка наступает при отсутствии клинической манифестации заболевания (Frank е.а.,1967), С появлением ке "зловещей" триады симптомов средняя продолжительность жизни пациентов ограничена 2-5-летнигл сроком (Frank е.а. ,1973; Bar'nhorst е.а.,1975; 0bamura,Tosaka,I984; Richards е.а.,1984), а при отказе от операции в случае ее абсолютной доказанности 91%.больных погибает в течение шести месяцев (Harken е.а.,1958).

Несмотря на то,что в хирургическом лечении изолированных приобретенных пороков аортального клапана достигнут значительный прогресс, проблема тем не менее остается далекой от окончательного разрешения. В связи с неудовлетворенностью уровнем послеоперационной летальности,частотой,опасностью ряда операционных* и послеоперационных осложнений, характером и стабильностью положительных походов коррекции продолкается дальнейший поиск оптимальных методов хирургического лечения данной патологии. Модифицируются искусственные клапаны сердца, несущие в себе ряд конструктивных.порой неизбежных, недостатков. 3\цатель-но изучаются возможности новых подходов,нацеленных на реконструкцию пораиеьных элементов клапана. Совершенствуются способы аитигипоксической защиты миокарда и принципы ведения больных в йлшсайнем и отдаленном послеоперационном периодах. Особое внимание уделяется оптимизации сроков хирургического вмешательства применительно к анатомическому варианту порока, исходной тякести функционального состояния больных.возможностям кардиохирургии сегодняшнего дня.

До недавнего времени открытые вмешательства на аортальном

з

клапане осуществлялись только в условиях искусственного кровообращения (ИК). Между тем из-за ограниченных возможностей мно- • гие периферийные кардиохирургические центры либо вообще не имели перЬузионной техники, либо располагали весьма : скромным опытом ее использования. В итоге основная нагрузка в хирургической реабилитации данного контингента больных падала на ведущие кар-диохирургические учрездения, усилий которых явно недостаточно, чтобы сделать хирургическую помощь своевременной, максимально приближенной к населению. Сказанное оправдывает поиск альтернативных методов антигипоксической защиты миокарда,обладающих надежностью, простотой,общедоступностью и лишенных определенных недостатков, присущих Ж.

С разработкой в НИИПК МЗ РСФСР под руководством Е.Н.Мешал-кина методики бесперфузионной гипотершгческой защиты (ЕГЗ).появлением ее углубленного варианта (Е.Е.Литасова,В.Н.1омиворотов, 1987) предоставилась возможность безопасно останавливать кровообращение на длительные сроки,вполне достаточные за счет прецизионной хирургической техники для выполнения на аортальном клапане слозных реконструктивно-пластических вмешатёльств и даже осуществлять его замену механическими протезами. Перше в мировой практике операции протезирования аортального клапана в условиях гипотермии без использования перфузионных средств,успешно выполненные в 1976 году Е.Н.Мешалкиным, открыли новое направление в хирургическом лечении патологии аортального клапана, ставшее предметом .настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка нового метода хирургического лечения изолированных приобретенных пороков аортального клапана,включающего в себя использование бесперфузионной гипотермии в .качестве противо-шемической защиты организма. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать допустимость и оправданность коррекции аортальных клапанных поранений в условиях гипотермии на основании изучения на этапах охлаждения, операции и согревания динамики некоторых гемодинамических,метаболических и морфологических параметров, характеризующих состояние поврежденного миокарда.

2. Отработать показания и противопоказания к хирургической коррекции приобретение пороков аортального клапана в условиях

бесперфузионной гипотершческой защиты.

3. Создать технологию клапаносохраняющих вмешательств и имплантации искусственных аортальных клапанов применительно к анатомическим особенностям порока и используемому методу обеспечения "сухого" сердца.

4. Провести клинико-морфо-патофизиологические сопоставления для выявления критериев тянеоти приобретенных изолированных пороков аортального клапана,лонащихся в основу выбора оптимальных сроков и объема вмешательства.

5. Детализировать принципы раннего послеоперационного ведения больных, оперированных в условиях бесперфузионной гипотермии, для снижения числа осложнений и летальных исходов.

6. Оценить возможности хирургического лечения изолированных приобретенных пороков аортального клапана под гипотермией путем анализа отдаленных послеоперационных результатов.

Научная новизна работы. Впервые представлен опыт хирургического лечения изолированной приобретенной патологии аортального клапана в условиях бесперфузионной гипотермии.

Впервые доказана принципиальная возможность выполнения слокных реконструктивно-пластическкх вмешательств на аортальном клапане,его замены искусственными протезами при охладцешш тела больного без использования перфузионных средств. Доказана также высокая надежность различных вариантов гипотершческой защиты в обеспечешш безопасности и радикализт таких операций.

Разработана новая оригинальная техника имплантации в аор-, тальную позицию искусственных клапанов сердца,позволяющая за счет определенной последовательности манипуляций, заблаговременного прошивания протеза дупликатурамл нитей, четкого распределения обязанностей всех членов хирургической бригады,использования ряда своеобразию: приемов существенно сокращать продолжительность выключения сердца из кровообращения.

Разработана новая технология реконструктивно-пластической операции,аффективно корригирующей сопутствующую аортальную недостаточность при сочетавши формах порока, в связи с 401.1 у определенной части больных при благоприятной" анатомической ситуации удается избежать аортального протезирования.

На основе изучения биопсийюго материала выявлены особенности прижизненной морфо-структурной перестрой::! шокарда,тер-

минального звена коронарного русла, мзпсроциркуляторных отделов малого круга кровообращения применительно к тяаести, варианту порока.темпу его формирования, что нашло отражение в обосновании показаний к хирургическому лечению и детализации его оптимальных сроков.

Ыа этапах гипотермии и операции изучены особенности и степень патофизиологических сдвигов,характеризуйте:: состояния миокарда и внутренней среды организма.

Уточнено влияние бесперйузионной гипотермии и холодовой фармакологической кардиоплегии на ультраструктуру миокарда и ■ эндотелналы-хую выстилку капиллярного коронарного русла.

Изучены бли-тайние и отдаленные послеоперационные результаты у больных,перенесших коррекцию изолированных приобретенных пороков аортального клапана в условиях бесперфузионной гипотер-мической защиты, на основе полученных данных разработаны прин-щишальные положения ведения послеоперационного периода.

Практическая ценность -работы. Больные с изолированными пороками аортального клапана в силу их распространенности требуют оказания массовой хирургической помощи. До недавнего времени коррекция аортальных пороков осуществлялась только в условиях ПК, причем в связи с утратой клапаном функциональной компетентности для большинства таких больных операцией выбора явилось протезирование. Положительно оценивая высокие разрешающие возможности искусственного кровообращения, нельзя не отметить,что этот метод в настоящее время не монет найти повсеместного применения из-за дороговизны перфузионной техники и прилагаемых к ней систем,высокой себестоимости операций, значительного риска проведения данной процедуры в небольших по мощности кардиохирур-гических центрах, ограниченные возможности которых препятствуют систематическому ее использованшэ и не дают тем самым возможности накопить необходимый практический опыт.

Немаловажное значенне имеют такке сложности, связанные с заготовкой больших количеств донорской крови,обусловленные угрозой СШЩа. В свете вышеизложенного поиск новых эффективных, общедоступных, экономически необременительных методов защиты организма при вмешательствах на аортальном клапане в условиях открытого сердца имеет огромное практическое значение. Со времени разработки в ШШК I.i3 РСФСР методики бесперфузионной ги-

потермни без применения лерфузионной техники появилась peanir-ная возможность корригировать с высокой степенью надежности изолированные поражения аортального клапана в любых по мощности кардиохирургических центрах. Это позволяет,с одной стороны, максимально приблизить хирургическую помощь к больным,сделать ее массовой, а, с другой,- высвободить аппараты искусственного кровообращения для проведения сложных многокомпонентных операций при более тяжелых сердечно-сосудистых аномалиях.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Бесперфузионная гипотермия, при правильном обосновании ее применения, обеспечивает надежную противоишемическую защиту организма во время выполнения сложных корригирующих вмешательств на аортальном клапане.

2. Протезирование аортального клапана, показанием к которому служат все случаи грубой дезорганизации клапанных структур и не поддающиеся реставрации нарушения запирательной функции аортального клапана, можно с достаточной степенью безопасности осуществлять в условиях гипотермии,углубленный вариант которой является предпочтительны!,1. К числу достоинств такого подхода относятся простота,общедоступность,отсутствие осложнений, специфичных для искусственного кровообращения.

3. Отсутствие кальциноза и выраженных изменений морфологии аортального клапана при его стенозировании и некоторых сочетан-ных формах порока должно служить основанием для выполнения кла-паносберегающих операций. При этом наряду с восстановлением подвижности створок большое внимание следует уделять нормализации запирательной функции клапана. Неудавшаяся попытка сохранить аортальный клапан является основанием для его замены протезом, так как последствия "недокоррекции" порока представляют большую опасность по сравнению с протезированием. Бесперфузион-ная гипотермия обеспечивает необходимый лимит времени и в случаях изменения плана операции.

4. 7спеху клапаносохраняющих операций и протезирования аортального клапана способствуют охранительная способность современных методик бесперфузионной гипотермии (например,УГЗ).обеспечивающая безопасную остановку сердечной деятельности на сроки, превышающие 60 i.eih, строгое соблюдение последовательности

и технологии всех этапов операции, сокращающее продолнитель-

ность окклюзии, а также оптимальное ведение восстановительного и послеоперационного периодов.

Апробация работы прошла на заседании Ученого совета НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР (1990 г.), Новосибирском областном научном обществе кардиологов и кардиохирургов (1987 г.). Основные положения диссертации доложены на:

- Республиканской конференции "Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике" (Новосибирск,1987);

- Республиканской конференции "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца" (Новосибирск,1989);

- 1У Всесоюзной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях"(Ереван,1989);

- Республиканской конференции с участием специалистов из КНР "Технология кардиохирургических операции под углубленной гипотермической защитой(без перфузии)" (Новосибирск,1990).

Дубликаты. По теме диссертации опубликованы 19 работ,включающие в себя методические рекомендации "Протезирование аортального клапана в условиях бесперфузиошюй углубленной (28-25°С) гшотерлической защиты"(Новосибирск,1990). Получены два авторских свидетельства на изобретения: I> II06488 от 8 апреля 1984 г. и & 1544392 от 22 октября 1989 г. Разработанное автором "Устройство для разведения и фиксации полого органа" экспонировалось на ВДНХ в 1984 г. и было отмечено бронзовой медалью (удостоверение JJ 65I6I, постановление Ja 9I0-H от 18 декабря 1984 г.). Получены шесть удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура -работы. Диссертация изложена на 463 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендации, приложения.Список используемой литературы содержит 590 источников, 318 из которых опубликованы на иностранных языках. Работа иллюстрирована 6 графиками, 48 рисунками и 52 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАКШ

Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на опыте хирургического лечения 435 больных, которым за период времени с 1974 по 1989 гг. включительно по поводу изолированных приобретенных пороков аортального клапана выполнены откры-

тые корригирующие вмешательства в условиях бесперфузионной ги-потермаческой защиты. Из них у 122 человек имелся аортальный стеноз (АС), у 177 - аортальная недостаточность (АН), а у 136 -различные варианты сочеталных форм аортального порока (САП). Возраст пациентов колебался от 13 лет до 61 года, составляя в среднем при АС 42,1+0,9 лет, при АН 29,1+0,74 и при CAII 37+1,1 лет.

Выраженность клинического проявления пороков аортального клапана не слупила ограничением к использованию ЕГЗ. Напротив, в подавляющем большинстве случаев метод эффективно применялся у исходно тяжелого контингента больных. Среди оперированных у 144 (33,1$) пациентов течение порока было осложнено присоединением относительной митральной, а у 5 (1,4$) - трикуспидаль-ной недостаточности. Сердечная астма встретилась в 63 (14,5$) наблюдениях, отек легких - в 3(0,7$), рубцовые изменения миокарда левого желудочка - в 32 (7,4$), инфаркт миокарда - в 5 (1,4$), электрокардиографические нарушения ритма и проводимости - в 232 (53,2$). Одиннадцать больных (2,5$) перенесли в прошлом нарушение мозгового кровообращения, один - успешную реанимацию по поводу клинической смерти. Увеличение сердца до степени "cor bovinum" зарегистрировало в 5,1$ случаев, падение сократительной способности миокарда до значений,находящихся на нианей границе нормы или опускающихся за ее пределы,- в 18,9$. У 53,1$ больных отмечена кальцифпкация структур аортального клапана, достигающая наибольшей выраженности при АС и САП. Согласно классификации nyha только 68 (15,6$) больных относились к Ш функциональному классу (ФК), остальные - у 1У ФК, в рамках которого выделена особая группа, представляющая высокий хирургический риск (1У ВХР). В нее вошли 74 человека с комплексом прогностически неблагоприятных признаков.

Всего 435 больным выполнено 439 операции, включающих четыре повторных вмешательства, предпринятых в госпитальные сроки по поводу парапротезных фистул. Протезирование аортального клапана осуществлено в 318 случаях. Клапаносохранящпе операции, представленные вальвулопластикой (113) или разработанными наш реконструктивно-пластическими вмешательствами (3), произведены 117 больным.

Обоснование допустимости ЕГЗ в обеспечении открытых вмеша-

Ь

тельств на.аортальном клапане,оценка эффективности и надежности метода строились с учетом критериев тяжести клинического состояния больных, выяснения характера сдвигов показателей кислотно-основного (КОС), газового состава крови (ГСК),метаболизма организма и миокарда, гемодинамики, нарушений ультраструктуры сердечной мышцы и ее капиллярной сети. При этом были использованы следующие методики:

1. При исследовании тяжести функционального состояния больных общепринятые методы диагностики были дополнены эхо-кардиографией (185 наблюдений),зондированием сердца и магистральных сосудов (113), селективной коронарографией (20), изучением физической работоспособности (45).анализом биопсийного материала для прижизненной морфоетруктурной характеристики миокарда с его коронарным руслом (49) и микроциркуляторного отдела малого круга кровообращения (27).

2. Динамика потребления кислорода (Ю2) по ходу гипотермии и операции изучалась у 64 больных.

3. Исследование КОС и ГСК на этапах охлазденш, окклюзион-ного периода и согревания выполнено 35 больным.

4. Метаболические сдвиги в динамике прослежены у 70 больных, среди которых у 50 человек изучены некоторые особенности нейро-медиаторного обмена.

5. Изменения параметров общей и центральной гемодинамики во время операции исследовались с помощью катетеризации верхней полой вены (31 наблюдение), легочной артерии (12),лучевой артерии (39), интраоперационной пункционной регистрации давления в камерах сердца и магистральных сосудах (200).

6. Ультраструктура миокарда,его капиллярной сети исследована у 10 больных до, после окклюзии и в отдельные временные интервалы реперфузионного периода.

7. Отдаленные результаты операции в сроки от I года до 15 лет изучены у 279 больных.

8. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке в соответствии с рекомендациями В.К.Кузнецова(1978). Значимость различии определялась по критерию Стьвдента. Выжи-.ваемость больных,стабильность полученных результатов вычислялась методом актуарных кривых ПО Andersen е.а. (1974).

В ходе проведенного исследования установлено, что ЕГЗ.как

метод обеспечения "сухого" сердца,противопоказана при комбинации пороков аортального клапана с аномалией восходящей аорты, стенозированием основных ветвей коронарных артерий, другими клапанными поражениями, требующими для своей коррекции максимально продолжительных сроков окклюзии. От нее целесообразно воздержаться при наличии препятствий для реализации полноценной методики ЕГЗ (ожирение,остро развившиеся.угрожающие жизни, состояния),а также при исходных крайне тяжелых нарушениях функции сердца (грубые нарушения предсерцно-желудочковой проводимости,полная атрио-вентрикулярная блокада,резкая синусовая бра-дикардия,выраженная кардиомегалия), на базе которых закономерные патофизиологические сдвиги, сопровождающие гшотершш,способны вызвать опасные последствия.

В то же время для большинства больных изолированными приобретенными пороками аортального клапана ЕГЗ, при совладении определенных методических принципов, обеспечивает высокую степень сохранности жизненно важных органов и создает оптимальные условия для выполнения радикальных вмешательств независимо от вида порока. Наш использовались с благоприятными результатами различные варианты БГЗ. Из них краниоцеребральная гипотермия (ЩГ) применена в 33 случаях, общая умеренная гипотермия (ОУГ) - в 219, углубленная глпотершческая защиты (УГЗ) - в 183. Лимит безопасного выключения сердца из кровообращения при данных вариантах гипотермии точно не установлен. Среди пациентов, благополучно перенесших аортальное протезирование в условиях КЦГ, самая продолжительная окклюзия составила 34 глин, ОУГ - 48 мин, УГЗ -74 мин 40 сек.

Благодаря своим более выраженным антигипоксическим свойствам, положительно сказавшимся на результатах хирургического лечения приобретенных пороков аортального клапана, УГЗ с 1384 года вытеснила другие варианты ЕГЗ, что позволяет нам конкретизировать только ее методические особенности.

Использование УГЗ требует сбалансированной анестезии, построенной с учетом патофизиологических особенностей гипотерш-ческих состояний и нацеленной, в первую очередь, на создание оптимальных условий для безопасного достижения тех температурных резшмов (28-25°С), которым свойственно наиболее выраженное снижение метаболической активности организма. Антигипоксический

Эффект низких температур при этом потенцируется всем комплексом медикаментозных воздействий, однако в достижении этой цели следует избегать применения лекарственных средств в дозировках, усугубляющих холодовую депрессию миокарда. Сохранение стабильной гемодинамики на всех этапах гипотермии предотвращает падение насосной функции сердца,предупрездает появление грубых нарушений сердечного ритма, поэтому оно не менее важно,чем дополнительное фармакологическое потенцирование усто:£1чивости тканей к гипоксии.

Лпя обеспечения УГЗ вводный наркоз достигался внутривенным введением 2,5$ раствора тиопентала натрия (5-7 мг/кг), большая степень разведения и медленное нагнетание которого предупрезда-ют угнетение сосудодвигательного,дыхательного центров и развитие депрессии миокарда. С наступлением хирургической стадии наркоза использовались миорелаксанты деполяризующего типа. Больной переводился на искусственную вентиляцию легких. Подачей эфира наркоз доводился до уровня Е^ по Гведелу. Он потенцировался морфином (0,5 мг/шО.сшшаищпл дозу основного анестетического агента и сохранявшего энергетические ресурсы организма за счет подавления его метаболических запросов. Тотальная мышечная релаксация поддергивалась дробным введением тубокурарина (при общей дозе 0,5-0,75 мг/кг).являющегося одним из основных средств, препятствующих появлению сократительного термогенеза, сопровождаемого высокими энергозатратами. Периферическая вазодилятация, препятствующая централизации кровообращения и создающая услов:ш для быстрого теша охладцения больных, вызывалась дроперидолом (0,04 мг/кг). На этом фоне тело больного обкладывалось мелко колотым льдом,увеличивающим площадь контакта когиых покровов с хладагентом. Для повышения защиты головного мозга на голову больного одевался матерчатый шлем, заполненный ледовой крошкой. Искусственная вентиляция легких проводилась в гипервентиляционном режиме, чем вызывался дыхательный алкалоз,являющийся мерой профилактики нарушений сердечного ритма. С целью улучшения реологических свойств крови вводился гепарин (0,1 мг/кг), а умеренная вазоплегия поддерживалась дробными инъекциями морфина (по 10 мг) и дроперидола (по 2,5 мг) с интервалами 10-20 мин. Оптимальный теш снижения температуры тела при этом составлял 5-8 мин/°С.

Инфузионная терапда до ходу охлаждения нацеливалась на предупреждение холодового сгущения крови,достижение гемодилю-ции и обеспечение соответствия между внутрпсосудпстшл объемом кг-щкости и емкостью сосудистого русла. Количество пнфузируемых растворов составляло 15 ¡-¡л/кг. В шк для коррекции олектролпт-ного состава крови добавлялся 4% раствор хлористого калия(0,о ммоль/кг).

Длительность активного физического охлаждения ориентирована на срою: предполагаемого выключения сердца из кровообращения. При планировании продолжительных окклюзий лед с поверхности тела больных снимался при температуре 29,5-29°С, что позволяло довести уровень гипотермии к основному этапу операции до 26-25°С за счет пассивного дрейфа температуры. Поддерживает пассивное снижение температуры тела и одновременно дополнительно защищает головной мозг матерчатый тем с ледовой крошкой,который снимается с головы больного, ¡сак правило, на 15 минуте окклюзии.

Торакотомин выполняется во время пассивного охлаждения. На период электрокоагуляции тканей подача эфира вынужденно приостанавливается. Опасность выхода при этом на более поверхностные уровни наркоза сопряжена с угрозой возникновения грубых нарушений сердечной деятельности, в том числе и фибрпллящш желудочков. Для сохранения нужной глубины наркоза началу торакото-мии предшествует введение 0,15 мг/кг морфина, 0,04 мг/кг дропе-ридола, 0,25 мг/кг тубарина. За 10-15 мин до внутрисердечного этапа операции создается резервный алкалоз,повышающий антиги-поксический эффект гипотермии за счет демпфирования метаболического ацидоза, неизбежно возникающего в ответ на остановку кровообращения. Избыточная щелочность помимо гипервентиляции достигается инфузией 4$ раствора бикарбоната натрия (1-2 мл/кг). Гепарин в дозе 2 мг/кг вводится внутрисерцечно за 1-2 мин до перекрытия кровотока по магистральным сосудам.

В окклюзионные сроки в качестве дополнительной защиты миокарда используется фармакологическая холодовая карциоплегия.Венозная гипертензия головного мозга предотвращается частичным кровоизвлечением из верхней полой вены (5-10 мл/кг на каждые 10 мин окклюзии). Кровь из вскрытых полостей сердца забирается через систему эвакуации в стерильные емкости и возвращается з

бассейн нижней полой вены в ходе окклюзии, создавая необходимый венозный подпор для быстрого заполнения полостей сердца и восстановления его деятельности.

Восстановление сердечной деятельности обеспечивается прямым массажем сердца, орошением его теплым Физиологическим раствором, согреванием больного путем заливания теплого физиологического раствора в плевральные полости, а также наружной подачей тепла электроодеялами, стимуляцией сократительной способности миокарда, внутривенным введением 10-20 мл Ъ% раствора хлористого кальция, 0,3-0,5 ьш 0,раствора норадреналина или 0,5-1,0 ил 1% раствора мезатона, электрической дефибрилляцией разрядом 3-4Ш на 5-7 минуте восстановительного периода при наличии крупноволновой фибрилляции. Метаболический ацидоз .развившийся вследствие ишемии тканей, нейтрализуется 4$ раствором бикарбоната натрия (2 мл/кг). Наблвдаемый в отдельных случаях гипертонус миокарда, затрудняющий выполнение эффективного прямого массажа, снимается 2% раствором папаверина (0,6-0,7 мг/кг). Пароксизмальная тахикардия, фибрилляции купируются панангином (от 10 до 50 мл), ли-докаином (100-200 мг). При брадакавдш дробно (до 0,03 мг/кг) вводится атропин ш алупент (0,5-1,0 мл). С целью профилактики отека мозга и поддержания устойчивой гемодинамики вводится пред-низолон, доза которого в зависимости от длительности ациркуля-ции варьирует от 2 до 5 мг/кг. При склонности к гипотонии наряду со своевременным возмещением 1фовопотери,обеспечением достаточного темпа согревания больного (7-10 мпн/°С) осуществляется капельная инфузия адреномиметических средств (мезатон,дофамин), прекращаемая по достижении полкой стабилизации гемодинамики.

• Объем циркулирующей крови восполняется свежецитратной кровью, кровезаменителями,кристаллоидами. В связи с усилением катаболизма вводится альбумин (5 мл 10$ раствора/1 кг) и ингибиторы протеаз в дозировке 3000 ВД/кг. Физиологическая детоксикация организма реализуется форсированным диурезом (15-25 мл/кг/час), обеспечиваемым маннитолом (0,5 г/кг).лазиксом (0,25-1,0 мг/кг). Потери калия восполняются инфузией 4$ раствора хлористого калия из расчета 20-30 ммоль на кавдые 1000 мл мочи. Активность остаточного экзогенного гепарина нейтрализуется проташн-суль-фатом в соотношении 1:1. Адекватность этой дозы контролируется

величиной протромбинового индекса (в пределах 65-75$) и време-

нем свертывания крови (не более 6 мин). Грудная клетка ушивается по достижении температуры в пищеводе 33-34°С.

Изучение динамики общего ПО^ при использовании бесперфузи-онной гипотермии показало, что УГЗ обладает высокими возможностями в достижении выраженного гипометаболизма,существенно повышающего толерантность тканей к гипоксическим воздействиям. Так, к моменту основного этапа операции ПС^ снижалось более чем в з'раза,составляя всего лишь 31$ от исходного уровня. Близкий по значению результат регистрировался и при применении ОУГ. Однако в отличие от ступенчатого снижения ДО2, отмеченного С.Ф.Кимом (1988) при ОУГ, только с помощью УГЗ удалось обеспечить плавное снижение ПО2, демонстрирующее как большие возможности метода в управлении обменными реакциями, так и его определенные преимущества в предупреждении терморегуляционного ответа организма,достигаемого, по-видимому, максимально быстрым преодолением опасных в этом отношении температурных зон.

Основные сдвиги КОС и ГСК при УГЗ повторяли в целом динамику изменений при ОУГ, хотя каскады наиболее демонстративных отклонений приходились на иные температурные уровни, что было обусловлено своеобразием анестезиологического обеспечения ме-методов, различиями в тешах охлаздения и глубине гипотермичес-ких состояний. Максимальные сдвиги КОС и ГСК при УГЗ оказались приближенными к предокклюзионному периоду и локализовались в пределах 25,4°С, в то время как, по данным Г.Н.Окуневой и со-авт.(1971), А.А.Руденко (1878), при ОУГ они проявлялись двумя пиками отклонений уже в начале охлаздения. Под влиянием гипервентиляционного режима принудительной легочной вентиляции, подавления метаболической активности организма, сопрововдающего-ся снижением интенсивности тканевого дыхания, УГЗ протекала на фоне дыхательного алкалоза, являющегося эффективной мерой профилактики нарушений сердечного ритма (В.Н.Ломиворотов,1988). Уровень рН артериальной крови накануне окклюзии равнялся 7,59+ 0,01. Повышенная растворимость газов при низких температурах вела к закономерному снижению рО^ и рСО^. Однако парциальное давление углекислоты в артериальной крови не опускалось ниже 12,8+0,5 мм рт.ст., чем предупреждалась возможность редукции мозгового кровотока, а, следовательно, и неврологических осложнений. Кислородный режим характергзовался адекватным насы-

щением Нв02 в артерии и повышенными значениями НвО^ в вене. Наблвдаеше при этом длительно нормальные параметры ВЕ, снижение артерио-венозной разницы по НвО^ и падение продукции СО^ свидетельствовали не только об эффективном подавлении метаболизма, но и сохранении хорошей микроциркуляции. В итоге развивающийся в ходе окклюзии метаболический ацидоз не достигал резких степеней выраженности и регрессировал при согревании больных.

Анализ состояния центральной гемодинамики на этапах УГЗ показывает, что основные принципы ведения данного варианта гипотермии позволяют избегать опасного медикаментозного и холо-дового подавления функций сердечно-сосудистой системы. По данным В.С.Щукина (1985), минутный объем кровообращения при ОУГ на высоте охлаждения составлял всего лишь 10-14$ от исходного уровня, что неизбежно вело к централизации кровообращения. В свою очередь, при УГЗ данный показатель снижался только до 63,2$ от контрольных значений. Частота сердечных сокращений при этом оставалась на уровне 72,5$, сердечный индекс - 61,7$, ударный индекс - 86,4$, систолическое давление в аорте - 86,4$. Выявленные пертурбации имеют большое компенсаторное значение, поскольку способствуют поддержанию оптимального кровоснабжения исключительно чувствительного к гипоксии гипертрофированного левого желудочка при одновременном уменьшении нагрузки па этот отдел сердца. Отменил,что систолический градиент давления па аортальном клапане при УГЗ снижался более чем в 2,6 раза. Уменьшение напряжения левого желудочка способствовало сохранению адекватной сердечной деятельности, чрезвычайно еэ^ной для благоприятного "входа" в окклюзию.

Оценивая состояние метаболизма при ОУГ и УГЗ, удалось установить, что наблюдаемое при этих вариантах гипотермии усиление гликолитнческих процессов, наряду с определенной последовательностью их развертывания, обеспечивает в известной мере поддержание энергетического гомеостаза на всех этапа:: охлаццоння и операции,благодаря пшергшжеши,г1терлактацвдемш1,гипершфу-ватемии миокард максимально снабжается энергетическими субстратами, сохраняет эффективную сократительную способность и не истощает полностью своих эндогенных энергетических ресурсов. В свою очередь, несмотря на то,что глубина бхлаздеши и длитель-

ность окклюзии при ОУГ были меньшими по сравнению с УГЗ, тем не менее показатели гликолиза в обеих грушах на 25 минуте постокклюзионного периода были примерно одинаковыми, на 50 шнуте активация гликолиза при ОУГ выглядела даже напряженнее. Таким образом, получено еще одно подтверждение определенных преимуществ УГЗ перед ОУГ. Отметим такде, что изменения медиаторного звена парасимпатической активности,являющейся критерием антистрессорного действия гипотермии (А.В.Храпов, ,1985), превалировали при ОУГ. На 50 минуте восстановительного периода прирост ацетилхолина в артериальной крови и'коронарном синусе при ОУГ был примерно в 4 раза выше по сравнению с УГЗ.

• Качественный, полуколичественный и стереологический ультраструктурный анализ биоптатов левого желудочка,•взятых до,сразу же после окклюзии и на 13-33 мин реперфузии, демонстрирует надежную защиту миокарда методом УГЗ и холодовой фармакологической карциоплегии при длительной ациркуляции. Выявленные ише-мические и реперфузионные изменения классифицируются как обратимые, в том числе и у больных с изначально выраженной изношенностью миокарда. Высокую устойчивость к длительной тотальной ишемии обнаруживает также капиллярное русло миокарда, что обусловлено как способностью эвдотелиоцитов к внутриклеточной регенерации, так и протекторным действием УГЗ, сбалансированностью используемого наш кардиоплегического раствора.

В связи с полиморфизмом анатомических проявлений изолированных приобретенных пороков аортального клапана наш практиковались различные подходы к выбору метода их хирургической коррекции: вальвулопластика, реконструктивно-пластические вмешательства, протезирование. Клинический опыт показал, что в части наблюдений при "чистом" аортальном стенозе, сочетанных формах порока, состояние структур аортального клапана допускает возможность их реставрации. Стремление любой ценой использовать такого рода вмешательства себя не оправдывает, поскольку область применения клаланосохраняющнх операций ограничена тем небольшим числом наблюдений, где хирургическая анатомия порока не препятствует осуществлению адекватной гемодинамической коррекции. Они не показаны при наличии грубого фиброза, а тем более кальциноза клапана, который, по нашим данным, отсутствует среди лиц с "чистым" АС в 13,4$ случаев, ведущим АС - в 7,8%. Та-

кш образом, для большинства больных пороками аортального клапана имплантация искусственных протезов вынуаденно является операцией выбора.

Техника аортальной вальвулопластики, выполняемой под гипотермией, не имеет принципиальных отличий от той, что используется при ИК* Средняя продолжительность окклюзии при данной операции составляет 10 мин 16 сек + 33 сек, что гарантирует • высокую надежность антигипоксической защиты организма в пределах режимов времени, отведенных бесперфузионной гипотермией,и не требует дополнительной разработки приемов,сокращающих продолжительность внутрисердечного этапа вмешательства.

Разработанный нами способ реконструктивно-лластической коррекции сочетанных пороков аортального клапана объединяет в себе восстановление утраченной запирательной функции клапана с одновременной нормализацией оттока крови из левого желудочка в аорту. Его сущность заключается в том, что после острого разрушения сращений по ходу спаянш комиссур производится иссечение фиброзно-склеротических напластований с аортальных парусов в пределах их свободного края, ограниченного зоной "несмыканда" створок, являющейся наиболее ответственной в формировании аортальной недостаточности. Этого оказывается вполне достаточно для увеличения подвижности, растяжимости створок, хорошего их контакта между собой, за счет чего восстанавливается запирателькая функция клапана. С целью сохранения площади створок фиброзно-склеротические напластования резецируются со стороны синусов Вадьсальвы. Они не иссекаются в зоне комиссур, поскольку выполняют поддерживающую роль и препятствуют тем сашм цровисанию створок в полость левого желудочка. В этой связи, в отличие от других методик, отпадает необходимость в дополнительном суживании фиброзного аортального кольца, становящегося существенной помехой в выполнении повторных вмешательств в случае дальнейшего ревыатичес-J кого или септического поражения аортального клапана.

Наш опыт имплантации искусственных клапанов ограничивается применением механических протезов, выпускаемых отечественной промышленностью. В основном (97,8$) использовалась модель АКЧ-06, высокая износоустойчивость и благоприятные гемодина-мические характеристики которой были подтверждены псследова-

Г ( А.О

паями Г.И.Цукермана с соавт.(1987).

Поскольку дарственные клапаны создают на выходе из левого желудочка сопротивление.току крови,величина которого коррелирует с диаметром гидравлического отверстия протеза,мы стремились имплантировать в аортальную позицию механические клапаны с большими посадочными номерами. Для достижения этой цели в существующие модели протезов,вносились определенные модификации. С них заблаговременно спарывалась манжета, обнажившиеся петли,которыми она-крепилась на оплетке, обвязывались вручную полиэфирной нитью, не сказывающейся на предетерилизационной обработке и самой стерилизации модернизированного клапана. Нарушений диаметр такого клапана под ^ I находился в пределах 21 мм, $ 2-23 ш, Л 3-25 мм, $ 4-27 мм. Для сравнения укажем, что наружный диаметр только $ I стандартного протеза с сохраненной манжетой равняется 26,4 мм. Имея набор модифицированных клапанов представляется возможность подбирать наиболее адекватный протез для конкретных размеров аортального корня. Имплантация крупногабаритных протезов при этом оказалась доступной в 86,5% случаев.

Применительно к безопасному лимиту времени, предоставляемому ЕГЗ при протезировании аортального клапана, нами были разработаны определенные приемы,суммарный эффект которых обеспечил значительный выигрыш в сокращении основного этапа операции. Часть этих приемов является общей и для клапаносохраняющих вмешательств.* Среди них выделим: использование при аневризмоподоб-ном расширении восходящей аорты продольной аортотомии,позволяющей вскрывать и герметизировать данный сосуд на работающем сердце; соблюдение последовательности и интервалов перекрытия магистральных сосудов, максимально ограничивающих поступление крови в левые отделы сердца; применение приспособлений, обеспечивающих незамедлительное прекращение окклюзии; внедрение технологии выполнения холодовой фармакологической кардиоплегии и профилактики аэроэмболии, исключающей дополнительную герметизацию аорты и камер сердца; использование при необходимости преимуществ "ситуационного" шва аорты с последующей полной ее герметизацией на работающем сердце; сработанность, последовательность и строгую регламентацию действий всех членов хирургической бригады; применение специального инструментария, из-

бавляющего от неоправданных временных затрат при непосредственной коррекции порока.

Однако наиболее существенно сокращает продолжительность аортального протезирования специальная методика предварительного прошивания искусственного клапана. Суть ее сводится к следующему. В день операции в стерильннх условиях искусственный клапан прошивается 12 дупликатурами нитей, последовательно формируемыми из цельной многометровой (8-9 м) супрамидной нити, тлеющей толщину 0,4 мм. Каждая дупликатура в развернутом виде достигает в длину до 60 см. Через ее центр одевается небольшого диаметра изогнутая круглая игла, с помощью которой проведенная через обвязку протеза дупликатура фиксируется на ней петлей в результате дополнительного прокола,что препятствует распусканию всей гирлянды при случайном отрыве одной из нитей. Каждая из дупликатур захватывается вблизи игл зажимами типа "москит", которые в строгой очередности одеваются на крючок ёарабефа, исключая тем самым путаницу во время кшлантацни протеза. В окончательном виде прошитый механический клапан имеет по одной дуп-ликатуре на уровне своих стоек и по три - в пределах сегмента, ограниченного любой их парой. В связи с равенством количества стоек и комиссур данное соотношение необходимо сохранять при вшивании искусственного клапана,что существенно упрощает технологию самой имплантации и обеспечивает наложение симметричных швов,равномерно распределяющих нагрузку на окружающие ткани. Подготовленный такш образом клапан ускоряет процесс вливания, так как не требует проведения нитей через оплетку протеза по ■ ходу окклюзии при одновременном сокращении числа проколов через фиброзное кольцо аорты вдвое. Хронометраж показал, что в результате разработанных нами подходов средняя продолжительность протезирования аортального клапана составила при ЛК - 31 мин 56 сек + 37 сек, при АС - 41 мин 40 сек + 56 сек, что намного . меньше безопасного лимита времени, отводимого ОУГ, а тем более УГЗ.

высокая разрешающая способность БГ5 в обеспечении хирургически вмешательств на аортальном клапане подтверждается особенностями восстановлешш сердечной деятельности. В 12,6$ случаев сердечная деятельность возобновилась самостоятельно, у 46,4$ больных для ее нормализации потребовалось 1-2 дефибрил-

ляции. Среди ЭС,4% оперированных длительность восстановительного периода не превысила 10 шш. Невосстановления сердечной деятельности не наблюдалось.

Известно, что примерно у половины больных порока1.ш. аортального клапана, оперированных в условиях I1K, встречаются госпитальные осложнения (С.Л.Петрова,1982; ¿pting е.а.,1977; Rahim-toola,1977; Magovern е.а.,1977; Iytle e.a.,ISS8). Аналогичные результаты получены наш при использовании ЕГЗ, где ранние послеоперационные осложнения отмечены в 5G,8/3 случаев. Ihc структура, распространенность отражены в таблице.

Осложнения госпитального периода не является неизбежные следствием исходной тяжести больных. Тем не менее их взаимосвязь с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, выраженностью морфоструктурной перестройки жизненно важных органов ,суживающей адаптивно-компенсаторный резерв оргашшма, сложностью самих операций и напряженностью процесса реадаптащш больных к вновь созданным гемодинамическим условиям, выглядит очевидной. Так, частота госпитальных осложнений среди больных, относящихся к О ^К, была в 2 раза ниже, чей при ГУ(ВХР) <Ж. Несмотря на то,что по длительности выключения сердца из кровообращения вальвулопластина намного уступает аортальному протезированию, частота осложнений в ранние послеоперационные сроки при этих операциях может достигать одинакового уровня в основном за счет недокоррекцки порока, широко встречаемой при необоснованном расширеыш показаний к клапаносохраняющим нлеиательствам.

Ъ то же время в нетей cepini наблюдений отсутствовали мозговые нарушения, которые можно было бы связать с неполноценностью антигипоксическои защиты головного мозга. Острая сердечная слабость, как следствие неадекватной миокардиальной протекции,имела место всего в одном случае, что составляет 0,2% от общего числа оперированных. Острый инфаркт миокарда развился в 2,3$ наблюдений, хотя,по литературнш данным, его частота варьирует от 2,7 до 16,]$ СС.Д.дсазибаев,1981; Sharratt е.а.,X97G; Маста-nus е.а.,1978).

Большинство из госпитальных осложнений транзиторны, легко купируются. Несмотря на то,что каздыа aecroii из наших пациентов шел субтерглинальную фазу развития порока, у каждого второго присутствовав иальциноз клапана, достигающий в 67,5$ случаев

Таблица

Распространенность и характер послеоперационных осложнений при различных методах коррекции пороков аортального клапана под гипотермией

¡(¡етод коррекции порока

Осложнения

протезирова (п= 318)

ование

вальвулопластика Итого (а= И7)

АС АС^ АС= АН общее АС АС^. АС= общее

Острая

серд.- 10 5 5 5 16 41 15 3 2 20 61

сосуд.не- 4 I 2 I 7 15 7 3 2 12 27

достаток»

.Кровоте- 2 6 2 4 18 32 7 3 10 42

чения 2 " 2 - I 2 7 3 3 6 13

Гнойные 2 2 2 3 7 16 2 I 3 19

осложнен. - - I - I 2 I I 2 4

Легочные 2 2 I 2 4 П 2 I 3 Ш

осложнен. _ _ _ _ — _ _ _ _ _

Острые 13 2 15

нарушения 2 4 2 2 3 2

мозгового __ 3 I _ _ 4 I I 5

кровообр.

Инфаркт 2 I 2 3 7 3 3 10

миокарда - I - I 2 2 2 4

I I г> к, I I 3

Сепсис I I ~ I I

Нарушения 5 5 4 2 а 24 3 4 ' 4 д 35

ритма — — — — — — — —

Осложнения,

связанные с I 2 4 6 13 13

искусствен. 2 I ^ 3 3

клапаном

Тромбоэм- I I I

болия ЛА I I I

Всего: 26 27 18 24 66 161 34 II 8 53 214

6 9 6 3 12 36 14 7 3 24 60

Примечание: в знаменателе отмечены больные,

погибшие от указанного осложнения.

предельной степени выраженности, общая болышчная летальность, однако, за весь 15-летний период,охватывающий различные подходы при поиске оптимальных путей хирургического лечения приобретенной патологии аортального клапана, составила 13,8$. Уровень больничной летальности находился в тесной связи с тяжестью исходного состояния больных. При И ФК он соответствовал 5,3$, а при 1У(ЖР) фл был более чем в 4 раза вше - 22,9$. Принимая во внимание данные ВагпЬогзЪ е.а. (1975), обнаружишегфри П ОК послеоперационнуи летальность, равную 4$, а при 17 - 15$, и данные А.к.шрдишсявичюса с соавт. (1375), показавших, что при субтерминатьной стадии порока госпитальная летальность достигает 28,1$, можно заключить,что при правильном отборе больных для операции БГЗ по свош разрешающим возможностям не уступает ПК. Одновременно представленные результаты убедительно демонстрируют целесообразность хирургического лечения на ранних этапах болезни.

Совершенствование методики гипотермии, строгое обоснование ее применения, оптимизация методов коррекции привели к улучшению непосредственных исходов операций. Внедрение в клиническую практику УТ£ позволило снизить больничную летальность по сравнению с ОУГ с 15,1 до 9,8$.

При всех бесспорных достоинствах клаланосохраняющих операций их использование для устранения "чистого" АС или сочетанных форм порока должно быть ограничено случаями, позволяющими полностью восстановить функциональную компетентность клапана.Стремление лироко применять клапаносохранягащие операции, как наиболее "щадящий" метод, себя не оправдывает из-за высокой частоты не-докоррекщш порока при наличии выраженной дезорганизации структур аортального клапана. 1оспитальная летальность в такой ситуации оказывается значительно выле по сравнены:) с аортальным проте зирозанием.

Ь последние годы показания к кладаносохраняюцим операциям нами распространяются только на те случаи, где анатомия порока не препятствует нормализации функции клапана. У больных с соче-таннши уормами порока наряду с коглиссуротомией производится реконструкция створок,устраняющая сопутствующую АН. С использо-вашгегл ¿'То риск таких операций минимален. Летальности в рамках данной серии наблюдегагй не было.

л протезированию аортального клапана мы прибегали при "чистой" или ведущей АН, "чистом" или ведущем АС, осложненном каль-щшозом,несостоявшихся попытках выполнения клапаносохраняющих операций, равной степени выраженности АН и АС. Из 318 больных, перенесших протезирование, в блинайлпе послеоперационные сроки уперло 36 человек (11,3$). Операционная летальность била наименьшей среди лиц с "чистой" и ведущей All - 6,8$ и 5,5$ соответственно. Однако при коррекции АС ее уровень достигал 21,4$. внедрение в клиническую практику методики УГЗ и холодовой фармакологической кардиоплегии существенно улучшило результаты аортального протезирования, сделав их сопоставимыми с показателями ведущих кардиохкрургических учреждений. Так, имплантация механического аортального клапана при "чистой" АН сопровождается летальностью, равной 4,9%, превалирующей АН - 3,4$, АС -10,5$. даже при коррекции запущенных пороков аортального клапана, составляющих D'(IjIZP) ùiC, госпитальная летальность не превысила 14,3$.

Главенствующей причиной госпитальной летальности при аортальном протезировании в условиях НГЗ так же, как и при использовании lûi, являлась острая сердечная слабость, на долю которой ■пришлось 41,7% всех смертельных исходов. Мз общего же количества больных, перенесших данное вмешательство, от строй сердечной слабости умерло 15 пациентов (4,7$). другими причинами летальности являлись: кровотечения (2,2$), острые нарушения мозгового кровообращения (1,25$), протезный тромбэндокардит (0,3$),инфаркт миокарда (0,6$), гнойные осложнения (0,6$), тромбоэмболия легочной артерии (0,3$).

Анализ частоты и структуры летальных осложнений госпитального периода показывает, что в целом они близки к описанным в литературе осложнениям, имеющим место при замене пораженного аортального клапана под ИК (Г.И.Цукерман и соавт., 1979 ; А. И. Lia— лаленков,IS8I; Bonchek е.а.,1981; David е.а.,1383; Sandza е.а.,1377). Более того, их выгодно отличает низкий процент ин-фарцирования сердечной мыдцн, мозговых и гнойных осложнений. Таким образом, при правильном отборе больных для операции ПГЗ не препятствует проведению всего комплекса мероприятий, максимально предупреждающих осложнения технического порядка, позволяет добиться радикализма вмешательства, гарантируя при этом

высокую степень надежности антлгипоксичесноы защиты организма.

Из 375 больных,выписанных из клиники, отдаленные результаты в сроки от 3 месяцев до 15 лет изучены у 279 человек,из которых 61 пациент перенес клапаносохрашшцие вмешательства, а 218 - протезирование.

детализация реабилитационных возможностей клапакосохраняющих операции в последние годы приобретает особую актуальность в связи с вновь возросшим интересом к подобного типа вмешательства!,-i. Проведенный нами анализ показал,что вследствие "ке-докоррекции" порока, дальнейшего развития ревматического процесса, присоединения вторичного септического эндокардита у обр больных,перенесших клапаносохраняющие операции, в отдаленные сроки манифестируется недостаточность клапана, а у 55,7$ больных регистрируется шноз кровотоку на выходе из левого желудочка. Поздняя летальность достигает 41$. при отсутствии кальци-ноза ее уровень составляет 10$, при легком обызвествлении -34,8$, при грубом - 57,1$. Основной причиной фатального исхода являлась прогрессирующая сердечная недостаточность (72$).

Среди лиц, не имеющих кальцификации клапана, клапаносохраняющие операщш характеризуются стабильностью положительных результатов, высокой отдаленной выживаемостью пациентов, соответствующей в 10-летнем интервате наблюдения - 100$. При этом на долю' хороши исходов приходится до 60$ случаев и они остаются неизменными на протяжении пяти лет.

Напротив, при легком, а тем более грубом кальцинозе на фоне низкого и прогрессивно снижающегося числа хороши результатов, регистрируется стремительный рост неудовлетворительных исходов, количество которых за 5-летнкй срок возрастало в 4,7 раза. В итоге каждый четвертый больной с легким кальцинозом и каждый второй с грубым полностью утрачивали клинический эффект коррекции на протяжении первых пяти лет наблюдения. X девятому году все положительные результаты трансформировались в неудовлетворительные. При этом уже к восьмоьту году выживаемость среди больных с легкой кальцификацией элементов клапана опускалась до 26,2$, с грубой - 9,3$. Представлении.! матерпл со всей очевидностью иллюстрирует необходимость дифдеренцировашгогсГ' подхода в обосновании показаний к клапаносохраняющим операциям. Их выполнение, безусловно, оправдано при отсутствии обыз-

вествлешш клапана. L¡ остальных случаях предпочтительна замена пораженного клапана искусственным протезом.

Протезирование аортального клапана не свободно от целого ряда поздних осложнений, основная масса которых так или иначе сопряжена с присутствием в кровеносном русле инородного тела в виде механического протеза. Среди поздних осложнений, зафиксированных у 44$ наблвдаемых пациентов, встретились: активация септического эндокардита (23,4$), протезный тромбэндокардит (4,6$), тромбоз протеза (6,9$), парааш1улярные фистулы (8,7$), нарушения ритма (4,6$), алтикоагулянтные кровотечения (2,7$), инфаркт миокарда (1,8$), хондриты реберных хрящей (1,8$) .ложная аневризма восходящей аорты (0,4$). Структура и распространенность указанных осложнений повторяли характеристику поздних осложнений,регистрируемых у пациентов, перенесших аортальное протезировашхе в условиях lili. Однако татю осложнения, как тромбоэмболия,инфаркт миокарда, нарушения ритма, имели меньшую частоту по сравнению с литературными данными (С.Д.лдашбаев, IS8I; ИлСибирсккге и соавт.,1981; Г.И.Цукрман и соавт.,1985; Sharratt е.а.,1976; Kazui е.а.,1987). Примечательно также,что в нашей серии наблюдений отсутствовали специфические осложнения, которые можно было бы связать с последствиями приленешш iiio или недостатками адаптированной к ней технолопш аортального протезирования.

Разработанные нами принципы ведения медицинской реабилитации оперированных больных позволяют не только предупреждать,но и эсх;ективно купировать развившиеся осложнения. Ь течение 13-летнего срока наблюдения от шк умерло только 13,8$ пациентов. Ведущей .причиной летальных исходов явилась тромбоэмболия(43,3$). Установлено, что данное осложнение тесно связано с определешш-ми анатомическими формами порока. Так, среди больных с протезным эндокардитом,тромбозом искусственного клапана на долю Ли пришлось 88$ случаев, а среди лиц с тромбоэмболическим синдромом - 86,9$. Еполне естественно, что поздняя летальность после коррекции АН оказалась наиболее высокой - 17,7%. При САП и АС этот показатель был намного меньше и составил соответственно 9,3$ и 5,3$. Учитывая представленные данные, можно полагать,что дилятация левого желудочка,сопровождаемая увеличением остаточных объемов крови в его полости, наряду с ухудшением реологи-

ческих свойств крови, обусловленным снижением сократительной способности миокарда, создают реальную угрозу отложения тром-ботических масс на искусственном клапане к тем самым позволяют совершенно обоснованно считать оправданным раннее хирургическое лечение у больных пороками аортального клапана вообще, а АН в особенности. В дополнение к этому отметим, что поздняя летальность среди пациентов,относящихся к 3 уЖ, находилась на уровне 4,3$, в то время как при 1У щК она равнялась 13,9$, а при 1УСВХР) -М - 18,9$.

Уровень отдаленной выживаемости после замены аортального клапана протезом под гипотермией оказался столь же высоким, как и при использовании ИК. Ь целом по группе 10-летний срок наблюдения пережили 70,7$ пациентов, что не уступает результатам исследований, выполненных по данному вопросу Я.А.Бевдет С соавт.(IS3I), С.Д.ДКОШИбаевым (1981), Lund. е.а.,(1987), Starr е.а.(1980). Прослеживается четкая зависимость выживаемости больных от тяжести их исходного функционального состояния. Если при Ц wK 10-летняя выживаемость достигала 95,5$, то при ГУ шл и 1У(ВаР) <М она была значительно хуже и равнялась -67,4$ и 76,5$ соответственно.

Необходимо особо подчеркнуть,что протезирование аортального клапана в условиях ВГЗ обеспечивает высокий уровень и стабильность положительных результатов. Хорошие исходы коррекции имели место в 64,3$ случаев, среди которых у 85,7$ больных АС, 81,9$ больных АН и 79,9$ больных САП они оставались неизмененными на протяжении всего периода наблюдения. Реабилитационный потенциал данной операции оказывается ограниченным при исходном сужении резерва компенсации порока. Поэтому в группе лиц, составляющих 1У(ЖР) <Ж, доминировали удовлетворительные исходы коррекции, подтвервдающке целесообразность раннего хирургического лечения больных пороками аортального клапана.

Итак, подводя итог всему вышеизложенному, можно констатировать, что ЕГЗ может широко использоваться в клинической практике для обеспечения открытых корригирующих вмешательств на аортальном клапане. Возникающие при ишотермических состояниях патофизиологические сдвиги являются контролируемыми,легко обратимыми. При строгом дифференцированном отборе больных для открытых вмешательств на аортальном клапане, педан-

тичном соблюдении технологии бесперфузионной гипотермии результаты лечения не уступают таковы,1 при использовании искусственного кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая коррекция изолированной приобретенной патологии аортального клапана в условиях бесперфузионной гипотерми-ческой защиты возможна болылшству больных вне зависимости от анатомической формы порока и выраженности структурной дезорганизации элементов аортального клапана.

2. Противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермии простираются на те случаи, когда затруднено воспроизводство адекватной методики охлаждения, имеется угроза развития угрожающих жизни состояний за счет усугубления грубых исходных нарушений функций сердца,а также при наличии сопутствующей патологии, в силу чего вмешательство на аортальном клапане становится частью многокомпонентной операции, реализация которой требует максимально длительной остановки кровообращения.

3. Среди существующих вариантов бесперфузионной гипотермии наибольшими преимуществами обладает УГЬ, обеспечивающая безопас-•ное выключение сердца из кровообращения на сроки,превышающие 60-минутный рубеж. С использованием УГЗ не наблюдается операционной летальности при выполнении клапаносохраняющих операций,а при замене пораненного аортального клапана протезом данный показатель не превышает уровня госпитальной летальности ведущих кардиохи-рургических учреждении,применяющих в качестве метода защиты организма При "чистой" аортальной недостаточности госпитальная летальность составила 4,2$, при ведущей - 3,45?, при аортальном стенозе - 10,5$.

4. ¡^чественный,полуколичественный и стереологический ультраструктурный анализ биоптатов левого желудочка, взятых по ходу вмешательства на аортальном клапане,демонстрирует достаточно надежную защиту миокарда методом УГЗ на период длительных окклюзии Выявленные шемические и роперсуузионные изменения классифицируются как обратимые в большинстве кардиомиоцитов,даже у больных с изначальной изношенностью миокарда.

5. Строгое соблвдение основных принципов проведения УГЗ обеспечивает высокий уровень гипометаболизма на высоте охлавдения

¡о снижением П0£ до 31$ от исходной величины. Гемодинамика на itom фоне характеризуется устойчивостью основных своих пара-¡етров. Изменения КОС и ГСК,метаболизма миокарда,медиаторного шена парасимпатической активности являются неглубокими,управ-иемыми и легко обратимыми в процессе согревания больных и ¡табилизации сердечной деятельности.

6. Технология открытых хирургических вмепательств на аортальном клапане,адаптированная к условиям бесперфузпонной ги-ютермической защиты, предусматривает использование комплекса цжемов, существенно сокращащих продолжительность внутрисер-;ечного этапа операции. Средняя длительность протезирования портального клапана при этом составляет 34 мин 23 сек + 37 сек, îto входит в рамки безопасного лимита времени, отведенного ОУГ, а оказывается значительно меньае предельно допустимых сроков остановки кровообращения,предоставляемых УГЗ.

7. При коррекции "чистого" или преобладающего аортального зтеноза оправдано максимальное стремление к использованию кла-ланосохраняющих операций, которые при наличии сопутствующей аортальной недостаточности включают в себя реконструкцию створок, нормализующую их функцию. Данные операции показаны при отсутствии кальциевой деградации клапана. С использованием УГЬ они не сопровождаются операционной летальностью, обеспечивают 100$ десятилетнюю выживаемость и длительную стабильность поло-аительных результатов.

8. функциональная несостоятельность аортального гаапана служит основанием к его протезированию. Бесперфузионная гипо-термическая защита в такой ситуации обеспечивает эффективную сохранность жизненно важных органов, а приспособленная к ней методика имплантации искусственного клапана отличается высокой надежностью. В итоге основные показатели,характеризующие поздний послеоперационный период, не уступают таковым при использовании Ж. Десятилетняя выживаемость в целом по группе оперированных больных достигает 70,7$. Во временном интервале свыле 10 лет превалируют хорошие результаты, на долю которых приходится до 64,3$ случаев.

9. Исходы аортального протезирования и стабильность полученных результатов коррелируют со значительной тяжестью состояния больных,демонстрируя тем самым оправданность их раннего хирургического лечения. Так, среди лиц,относящихся к Iii функциональному классу, десятилетняя выживаемость равна 95,5$, в

то время как при 1У функциональном классе она не превышает 67,4$. Особого внимания в плане ранней хирургической коррекции заслуживает аортальная недостаточность, поздняя летальность при выраженных формах которой в три раза выше по сравнению с . аортальным стенозом.

10. Специфичных послеоперационных осложнений, связанных с использованием бесперфузионной гипотермии, практически не наб-лвдается. Метод отличает низкий процент инфарцирования сердечной мышцы, параклапанного просачивания крови, гнойных осложнений, поздних тромбоэмболий.

11. Полученные результаты дают основание рекомендовать для широкого клинического использования углубленную гипотермию в качестве метода антигипоксической защиты организма при коррекции изолированных приобретенных пороков аортального клапана. Простота и общедоступность УГЗ позволяют применять ее в любых по мощности кардиохирургических учреждений. Тем самым создаются условия для оказания своевременной хирургической помощи данному контингенту больных, сокращения числа запущенных случаев з повышения реабилитационного потенциала применяемых хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШ0МЕНДАДО1

Вмешательствам на аортальном клапане под гипотермией присущи принципиальные особенности, без учета которых не только невс можно оптимально воспроизвести саму методику гшотермической зг щиты организма, но и безопасно и надежно осуществить коррекцию порока в рамках лимита времени, отведенного гипотермией. Применительно к сказанному практические рекомендации формулируются следующим образом.

I. Для методики бесперфузионной углубленной гшотермической защиты:

- с целью предупревдени депрессии миокарда охлаждение необходимо осуществлять на фоне ^2_2стадац1 эфирного наркоза,использования минимальных доз центральных анальгетиков (морфин,дропе-ридол) .умешшения дозы и дробного введения мышечных релаксанто!

- тешснижения температуры 5-8 мин/°С считается оптимальным и достигается за счет улучшения реологических свойств крови вве дением гепарина (0,1 мг/10 кг), создания умеренной вазоплегии

неоднократной инфузией морфина (10 мг) и дроперидола (2,5 мг) с интервалами в 20 мин, поддержания на адекватном уровне показателей центральной гемодинамики;

- сохранение устойчивой гемодинамики на всех этапах гипотермии обеспечивается за счет быстрого темпа охлаждения и согревания больного, достаточного объема инфузионной терапии, своевременного использования кардиостимулирующих, антиаритмических средств и возврата в кровеносное русло эвакуированной крови;

- для дополнительной защиты миокарда в обязательном порядке выполняется фармако-холодовая кардиоплегия;

- для профилактики мозговых нарушений следует осуществлять пролонгированное локальное активное охлаждение головы (до 15 мин окклюзии) и предупреждать венозную гипертензию головного мозга частичной эвакуацией крови из системы верхней полой вены (10 мл/кг 10 мин).

2. Для методики операций:

- наиболее оправдано использование чрездвухплеврального доступа к сердцу, создающего оптимальные условия для подготовки магистральных сосудов к окклюзии, проведения эффективного массажа сердца, профилактики воздушной эмболии, герметизации пунк-вдонннх отверстий в зоне верхушки левого желудочка;

- для сокращения продолжительности окклюзий следует:

а) вводить кардиоплегиче ский раствор в корень аорты в пределах предполагаемой аортотомии, что исключает необходимость специальной герметизации места пункции;

б) одновременно иссекать пораженный клапан и производить инфузию кардиоплегического раствора в истоки коронарных артерий;

в) имплантировать заранее прошитый душшкатурами нитей искусственный клапан, не требующий проведения нитей через оплетку протеза в момент основного этапа операции и сокращающий число вколов через фиброзное кольцо аорты вдвое;

г) иметь четкий план последовательности действий ассистентов, в обязанности которых входит фиксация дупликатур нитей зажимами, удаление игл отсечением дистальной части дупликатур, низведение протеза в аортальную позицию подтягиванием дупликатур и формирование из них П-образных швов;

д) удалять воздух из аорты и левого желудочка проколом, £ требующим дополнительной герметизации;

е) имплантировать протезы с удаленной манжетой, решакщих некоторой степени проблему коррекции аортальных пороков при 5 кой аорте.

3. для ведения послеоперационного периода:

1) в непосредственном и ближайшем послеоперационном перис дах требуется сохранение устойчивых показателей кровообращенв Физиологическая детоксикация организма реализуется форсирован диурезом (15-25 мл/кг/час), достигаемым инфузией маннитола (С г/кг) или лазикса (0,25-1,0 мг/кг) с восполнением потерь кали из расчета 20-30 шоль на каждые 1000 мл мочи. Для профилакти отека мозга целесообразно использовать преднизалон (2-5 мг/кг ангиопротекторы (кавинтон,стугерон,трентал) и средства, улучш щие реологические свойства крови. Обязательным является прове ние комплекса мер, предупреждающих обострение воспалительного процесса. Экстубация больных допустима при полном их согревай восстановлении сознания и мышечного тонуса, стабильной гемода мике;

2) принципы ведения больных, перенесших вмешательство на аортальном клапане в условиях бесперфузионных гипотермических окклюзии, не имеют в отдаленные послеоперационные сроки сущес венных отличий от принципов ведения больных, оперированных пс искусственным кровообращением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ даССЕРТАЩИ:

1. Изменение сократительной способности миокарда и кардис динамики как патогенетический фактор развития сердечной недостаточности при аортальном стенозе// Этиология,патогенез и ле чение сердечной недостаточности.- Оренбург,1978.- С.10-11 (сс авт.: 0.С.Антонов,Н.Г.Сердюк,II.Ф.Какостиков).

2. О компенсации и паракомпенсации при митральном и аортальном стенозах// Искусственная гипотермия в кардиохирурги-ческой клинике.- Новосибирск, 1987.- С.188-190 (соавт.:Е.Н.Ме шалкин,М.П.Короткова,Е.Н.Валыка и др.).

3. Динамика стадийности некоторых рентгенологических сими томов при аортальном стенозе до и после операции// Пороки сех дца.Показания к хирургическому лечению и результаты хирургиче

кой реабилитации.- Новосибирск, 1988,- С.42-46 (соавт.: Э.Д.Бо-гатина, Р.Г.Кулешова, Ы.П.Короткова).

4. Особенности хирургического лечения изолированных приобретенных аортальных пороков,осложненных хроническим септическим эндокардитом// Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца.» Новосибирск, 1988.- С.126-127 (соавт.: Л.Л.Девятьяров, Г.М.Бушманова, Ы.П.Короткова и др.).

5. Некоторые показатели центральной гемодинамики при коррекции приобретенных пороков сердца в условиях неперфузионной углубленной гипотермии// Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца.- Новосибирск, 1988.- С.132-133 (соавт.: Е.Н.Валыка, С.Ф.Ким, С.Е.Науменко).

6. Кпинико-метаболические особенности операционного периода при коррекции приобретенных пороков аортального клапана в условиях гипогермической защиты// Хирургическая коррекция пороков сердца в условиях гипотермической защиты.- Новосибирск, 1988.-С.110-115 (соавт.: Г.Ф.Архидова,А.В.Храпов,В.М.Кириченко и др.).

7. Метаболическое и структурное обеспечение процессов компенсации при аортальных пороках сердца// Кровоснабжение,метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях.- Ереван, 1889.- С.28-29 (соавт.: Г.Ф.Архипова, Г.Г.Часовских, В.М.Кириченко и др.).

8. Центральная гемодинамика при коррекции приобретенных аортальных пороков без искусственного кровообращения// Грудная хирургия.- 1989.- № 6.- С.20-23 (соавт.: С.Е.Науменко, С.Ф.Ким,

Е. С. Филимонов).

9. К вопросу о гемодинамической перестройке после протезирования аортального клапана// Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца.- Новосибирск, 1989.- С.91-93 (соавт.: И.В.Покровская, И.Г.Зорина, Р.Г.Кулешова и др.).

10. Принципы хирургического лечения больных приобретенными аортальными пороками с хроническим септическим эндокардитом// Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца,- Новосибирск, 1989.-С.76-81 (соавт.: Е.Н.МешалкинД.А. Де-вятьяров, М.П.Короткова и др.).

11. Компенсация и паракомпенсация у больных приобретенным аортальным стенозом// Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца.- Новосибирск, 1989.- С.48-52 (соавт.: Е.Н.Мешалкин,

М.П.Короткова, И.Р.Якобсон).

12. Выбор метода хирургической, коррекции при изолированных приобретенных пороках аортального клапана// Компенсация и пара-компенсация при пороках сердца,- Новосибирск, 1989.- С.57-62 (соавт.: Е.Н.Валыка, Л.А.Девятьяров, В.С.Щукин и др.).

13. Кислородтранспортная эффективность функционирования, сердца у больных аортальной недостаточностью,оперированных в условиях поверхностной гипотермии// Компенсация и паракомпенса-ция при пороках сердца.- Новосибирск, 1989,- С.88-94 (соавт.: Е.Е.Литасова, Б.Н.Ломиворотов, Н.А.Ковчавцева и др.).

14. Компенсаторная роль миоглобина в миокарде и скелетной мышце у больных приобретенными пороками сердца// Компенсация и паракошенсация при пороках сердца.- Новосибирск, 1989.- С.145-151 (соавт.: Г.Н.Окунева, Е.Е.Литасова, Т.Ы.Николаева и др.).

15. Оптимизация метода хирургической коррекции изолированных приобретенных пороков аортального клапана в условиях гипо-термических окклюзий// Технология кардиохирургических операций под углубленной гипотермической защитой (без перфузии).- Новосибирск, 1990.- С.84-86 (соавт.: В.С.14укин, Л.А.Девятьяров, С.Е.Науменко и др.).

16. Хирургическая коррекция аортальной недостаточности,сопутствующей стенозу// Технология кардиохирургических операций под углубленной гипотермической защитой (без перфузии).- Новосибирск, 1990.- С.87-88 (соавт.: В.С.Щукин, А.В.Бобошко).

17. Протезирование аортального клапана в условиях беспер-фузионной углубленной (28-25°С) гипотермической защиты// Методические рекомендации.- Новосибирск, 1990.- 22 с.(соавт.: Л.А.Девятьяров, Е.Н.Валыка, В.С.11]укин и др.).

18. Ближайшие результаты протезирования аортального клапана в условиях бесперфузионной гипотермической защиты// Хирургическая реабилитация больных пороками сердца в условиях углубленной гипотермической защиты.- Новосибирск, 1990,- С. 5964 (соавт.: Л.А.Девятьяров, В.С.Цукин, С.Е.Науменко и др.).

19. Прижизненная морфоструктурная характеристика миокар-диального звена компенсации при приобретенных пороках аортального клапана// Кардиохирургические и кардиологические проблемы в связи с динамикой компенсации и паракомпенсации при пороках сердца.- Новосибирск, 1990.- С.96-101 (соавт.: В.Н.Илларионов,

.М.Волков, О.А.Иванцова).

ИЗОБРЕТШИ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Устройство для разведения и фиксации полого органа,- НИИЖ 3 РСФСР, 1984,- А.С.Й II06488 (соавт.: Е.Н.Мешалкин, Е.Е.Литасо-I, Ю.В.Ермилов и др.).

2. Кардиохирургическиё зажим.- НИИПК МЗ РСФСР*- 1988.- A.C. 1544392 (соавт.: Е.Е.Литасова, Е.Н.Валнка, А.В.Бобошко и др.).

3. Скальпель с режущей' поверхностью в виде полукруга для внушения открытой аортальной кошссуротомии. - Удостоверение на щ.предложение № 202.- 1981.

.4, Метод измерения давления в полостях сердца.- Удостовере-ie на рацпредложение № 250.- 1982. .

5. Щшщы для загвата внутрисердечннх структур.- Удостовере-ie на рац-.цредложение Л 273.- 1983.

6. Фиксирующий зажим для захвата клапанных структур.- Удо-говерение на рацпредложение Ä 286.- 1984.

7. Мягкий зажим дая створки клапана.- Удостоверение на рац. эедложение № 237.- 1984.

8. Способ иссечения створок пораженного клапана при помощи 1ециального обоюдоострого ложкообразного скальпеля.- Удостове-эние на рацпредложение й 308.- 1985.

9. Контейнер для проб крови.- Удостоверение на рац.предло- ' зние * 370.- 1988.