Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения врожденного клапанного аортального стеноза

РГб од

] П М О Л ^

На правах рукописи

ЧЛЩПП ОЛЕГ ВАЛЕРЬЕВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО КЛАПАННОГО АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА

14.00.44- сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 1999 г.

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ РФ.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, академик АЕН,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Е. Е. Лнтасова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. С. Щукин

Доктор медицинских наук И. Ю. Бравве

Ведущее учреждение: НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (634012,г. Томск, ул. Киевская, 111а).

Защита диссертации состоится «__»_1999г. в_часов на заседании диссертационного совета Л084.47.01 Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института. Авторефрерат разослан «__»_1999 г.

Учепый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Обухов

Р^Я.Збб". 410.5-0-/ О

/

Обтая характеристика работы Актуалытость проблемы. Врожденный клапанный аортальный стеноз является анатомическим субстратом, препятствующим выбросу крови из левого желудочка в аорту.

Среди больных, страдающими аномалиями развития сердечнососудистой системы, врожденный клапанный аортальный стеноз (ВКСА) встречается в 2-5% случаях (Люде М.Н., 1973; Nadas А., 1977; Bircks W., Ког-fer R., 1977; Kitchner D., 1994). В России, исходя из данных, опубликованных В.Н.Гетманским (1984) ежегодно рождаются около 1000 детей с различными анатомическими формами аортального стеноза.

С момента появления первых жалоб идет его быстрое прогрессирующее течение (Ananod R. et al., 1997; KitchinerD. et al., 1993; Kiraly P. et al., 1997). У 1-19% больных возникает "внезапная смерть", основной причиной которой являются всевозможные нарушения ритма, связанные с относительной коронарной недостаточностью (Wagner H. е.а., 1977; Hossack К е.а., 1980; Kitchiner D. et al., 1994). В 2-12% случаях течение порока осложняется септическим эндокардитом различной степени активности (Гетманский В.Н., 1984; Leyritana M. е.а. 1982; Sadee A.S. et al., 1994), в 7-10% - нарастающей сердечной, первоначально левожелудочковой, а затем тотальной сердечной недостаточностью (Гетманский В.Н., 1984). ПрО£рессирующаяся компенсаторная гипертрофия миокарда левого желудочка в конечном итоге приводит к выраженным нарушениям его кровообращения, так как васкуляризация миокарда происходит значительно медленнее, чем нарастание мышечной массы. Изменяется структура и метаболизм миокарда, его функциональное состояние (Петровский П.Ф. и др., 1992, Попов В.В., Григоренко Ю.М., 1989; Cadanoglu A. et al., 1996), наступают грубые морфологические изменения клапанных структур сердца: фиброз и кальциноз (Шахов Б.Е. и др., 1994, Шаенко О.Ю. и др., 1997; Mensah G.A. et al., 1996).

Естественная смертность при ВКСА составляет 23±5% в течении 1 года жизни. Насколько злокачественно идет естественное течение данного порока можно судить потому, что 40 летнему возрасту доживают не более 40% больных (Campbell М., 1968; Kitchner D., et al„ 1993).

Исходя из рождаемости и смертности, в России и странах ближнего зарубежья ежегодно на диспансерном учете должны находится 9-12 тысяч больных врожденным аортальным стенозом, основная масса которых нуждается в хирургическом лечении (Гетманский В.Н., 1984).

Ранняя постановка диагноза аортального стеноза и своевременное направление больных на хирургическое лечение является актуальной проблемой, так как консервативные методы лечения, особенно при возникновении осложнений, малоэффективны (Шаенко О.Ю. и др. 1997, Шахов Б.Е. и др. 1994; Rosenfeld Н.М. et al., 1994).

К настоящему времени достаточно хорошо изучена клиническая картина порока, диагностика которого основана на комплексной оценке результатов исследования , включающих не только функциональные методы, но и зондирование полостей полостей сердца. Изучены многочисленные варианты патологической анатомии аортального стеноза, гемодинамические нарушения и морфологические изменения миокарда левого желудочка, коронарных артерий и стенозирующих структур. Накоплен богатейший опыт хирургического лечения ВКСА, являющийся единственно эффективным методом. Однако говорить, что проблема хирургической реабилитации больных врожденным аортальным стенозом решена окончательно пока еще преждевременно.

Кардиологам и кардиохирургам необходима классификация стадийности естественного течения порока, на основании которой можно достаточно четко дифференцировать варианты его естественного течения.

Необходимо более четко определить сроки выполнения операции, обосновать показания к ее выполнению, учитывая клиническое состояние боль-

ных, анатомический вариант порока, определить метод хирургической коррекции и кардиоанестезиологические возможности обеспечения операции.

Становится понятным, что вопрос о своевременной хирургической коррекции ВКСА приобретает особую актуальность.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-диагностических возможностей врожденного клапанного аортального стеноза, разработка и оценка методологических и технологических решений при его хирургической коррекции, позволяющие увеличить надежность и эффективность клинической реабилитации больных.

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-гемодинамические проявления и анатомо - хирургические особенности различных вариантов врожденного клапанного аортального стеноза и определишь 1фитерии клинической классификации ВКСА.

2. Оценить возможности различных методов диагностики врожденного клапанного аортального стеноза.

3. Исследовать клинические факторы риска и разработать показания к различным кардиоанестезиологическим методам обеспечения "открытого" сердца: бесперфузионная гипотермия и искусственное кровообращение.

4. Изучить результаты хирургического лечения врожденных аортальных стенозов в зависимости от условий обеспечения "открытого" сердца.

5. Изучить отдаленные клинические и гемодинамические результаты различных методов клапаносохрашпоших операций, разработать и оптимизировать наиболее оптимальные варианты хирургических технологий с учетом возраста больных и анатомо-гемодинамических форм порока.

6. Изучить возможности хирургической реабилитации:

а) особенности течения послеоперационного периода; анализ осложнений и летальности

б) отдаленные результаты хирургической коррекции больных с ВКСА.

Научная новизна.

Впервые изучены результаты многоплановых клинических исследований у кардиохирургических больных врожденным клапанным аортальным стенозом, позволившие выявить клинико-морфо-функционалыше критерии естественного течения порока и обосновать показания к хирргическому лечению.

Впервые проведена сравнительная характеристика результатов хирургического лечения врожденных клапанных аортальных стенозов в зависимости от методов обеспечения открытого сердца и различных вариантов клапаносо-храняющих операций. Дано научное обоснование дифференцированного клинического использования перфузионной и бесперфузионной кардиоане-стезиологических технологий при хирургической коррекции аортальных стенозов в зависимости от тяжести порока.

Впервые, на основании изучения отдаленных результатов, доказано, что более стойкие гемодинамические эффекты возникают и сохраняются у пациентов, которым выполнялись реконструктивно-пластические вмешательства на аортальном клапане, чем у пациентов, которым выполнялась только рассечение створок по комиссурам. Разработана новая технология реконструктив-но-пластической операции.

Впервые выполнено комплексное научно-практическое исследование, позволившее оценить эффективность клинической реабилитации больных ВКСА, пренесшиих кардиохирургические вмешательства на различных этапах естественного течения порока.

Практическая значимость работы.

Больные с изолированным врожденным клапанным аортальным стенозом требуют оказания своевременной и квалифицированной хирургической помощи включающей, как клапаносохракяцие операции, так и протезирование аортального клапана. Необходим индивидуальный подход к выбору варианта хирургической коррекции и методу обеспечения открытого сердца.

В результате проведенного исследования разработаны наиболее оптимальные варианты реконструктивно-пластических операций на аортальном клапане, позволяющие достигнуть более стойкие гемодинамические эффекты, выработаны показания и противопоказания к использованию бесперфузион-ной гипотермической защиты. Выбор метода искусственного кровообращения или бесперфузионной гипотермии зависит от исходной тяжести состояния больного, выраженности анатомических изменений клапана, осложнений естественного течения порока, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Подобный подход позволяет снизить летальность, уменьшить частоту и характер послеоперационных осложнений.

Разработанные показания и противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермической защиты и искусственного кровообращения применяются в НИИ патологии кровообращения МЗ и МП им Е.Н.Мешалкина в хирургии врожденных пороков сердца с 1996 года.

Поиск наиболее оптимальных вариантов реконструктивно-пластических операций на аортальном клапане берет свое начало с появлением углубленного варианта гипотермической защиты, позволяющим безопасно останавливать кровообращение на длительные сроки, вполне достаточные для выполнения сложной хирургической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показнием к хирургической коррекции врожденного клапанного аортального стеноза является точно поставленный клинический диагноз с оценкой анатомо-гемодинамического шлюза на уровне пути оттока крови из левого желудочка, стадийности течения порока и прогностически значимых критериев факторов риска.

2. Способы хирургических технологий и объем оперционных вмешательств на аортальном клапане и выходном отделе левого желудочка требуют дифференцированного обоснования к кардиоанестезиологическим ме-

тодам обеспечения "открытого" сердца: бесперфузионная гипотермия и искусственное кровообращение.

3. При отсутствии выраженных морфологических изменений (фиброз, утолщение створок), грубой деформации и кальциноза аортального клапана при его стенозировании показано выполнение клапаносохраняющих пластических операций, так как наряду с восстановлением подвижности створок необходимо нормализовать запирательную функцию клапана.

4. Показанием к протезированию аортального клапана служат все случаи грубой деформации клапанных структур, а так же невозможность нормализации запирательной функции клапана.

5. Противопоказаниями к использованию бесперфузионной гипо-термичсской защиты, как метод}' обеспечения "открытого" сердца, при коррекции врожденного аортального стеноза являются:

а) гипотрофия П-Щ степени с массой тела менее 8-10 кг.;

б) далеко зашедшая стадия порока, характеризующаяся тяжелыми функциональными изменениями миокарда;

в) осложнения естественного течения: недостаточность кровообращения более НА стадии, кальциноз II и III степени;

г) 1У гемодинамическая группа, с градиентом давления "ЛЖ/Ао" более 80 мм.рт.ст.;

д) ВКСА в сочетании с другими аномалиями развития сердечнососудистой системы;

е) предполагаемое длительное (60 минут и более) выключение сердца из кровообращения.

6. Разработанные и внедренные хирургические технологии при ВКСА обеспечивают высокую клиническую реабилитацию больных, перенесших кардиохирургические вмешательства.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в практику НИИ патологии кровообращения.

Апробация. Результаты исследования были доложены на крадиохирур-гическом совете НИИ ПК в 1999 г., на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ в 1999 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура дпссертащт. Диссертация изложена на 164 страницах манхиноиисного текста, содержит 39 таблиц и 8 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 238 работ отечественных и зарубежных авторов.

Общая клиническая характеристика больных

Настоящее исследование базируется на результатах ретроспективного клинического наблюдения у 102 больных, оперированных по поводу ВКСА за период с 1980 по 1998 года. Все больные оперированы па "открытом" сердце, из них 66 в условиях бесперфузионной гипотермической защиты и 36 при искусственном кровообращении.

Врожденная аномалия развития створок аортального клапана, с их слиянием по одной или всем имеющимся комиссурам, в сочетании с сужением фиброзного клапанного кольца, либо без него, служат анатомическими критериями ВКСА. Анализу подвергалось количество створок стенозированного клапана, степень их утолщения и фиброзного изменения, выраженность обызвествления, расположение клапанного отверстия, диаметр фиброзного кольца и восходящей аорты.

79 (77,5%) составляли лица мужского и 23 (22,5%) женского пола, (средний возраст 10,7+0,64 лет, минимальный- 1 год, максимальный -42 года). По возрасту больные распределены следующим образом: дети до 3 лет -1 (1 %), с 4 до 10 лет - 61 (59,8 %), с 11до 16 лет - 32 (31,4%), с 17 до 20 лет - 4 (3,9%), с 21 до 30 - 1 (1%), с 31 до 40 лет - 2 (2%), старше 40 лет - 1 (1%).

Оперировано 92 (90,2%) больных с изолированным клапанным аортальным стенозом, 7 (6,8%) - с ВКСА и предклапанной аортальной мембраной, 1 (1,0%) - с ВКСА и постклапанной аортальной мембраной, 2 (2%) - с ВКСА,

пред- и постклапанной аортальными мембранами. Виды хирургической кор-

рекции представлены в таблице.

Таблица1

Варианты хирурической коррекции ВКСА

N Характер хирургического вмешательства Количество

1 2 3

1 Комиссуротомия 54 (52,9%)

2 Комиссуротомяя с ремоделированием комиссур П-образным швом 25 (24,5%)

3 Комиссуротомия с шовной краевой вальвулопластикой 4 (3,9%)

4 Комиссуротомия с пластикой створки ("сбривание") 1 (1%)

5 Комиссуротомия с иссечением предклаланной мембраны 6 (5,9%)

6 Комиссуротомия с иссечением иосгклапаныой мембраны 1 (1%)

7 Комиссуротомия с иссечением пред- и постклаланной мембран 2 (2%)

8 Протезирование аортального клапана 8 (7,8%)

9 Протезирование аортального клапана с иссечением предклаланной мембраны 1 (1%)

10 Всего; 102

Таблица 2 .

Анатомические варианты стенозированного врожденного аортального

клапана

Анатомический вариант Количество наблюденй

Абсолютное %

Стенозированный двухстворчатый клапан 65 63,7

Стенозированзшй трехстворчатый клалан 34 33,3

Дисплазш створок аортального клапана 3 3

Всего. 102 100

Наиболее частым анатомическим вариантом ВКСА в данной серии было стенозирование двухстворчатого клапана, которое наблюдалось у 65 (63,7%) больных. По формированию створок мы выделили два варианта стенозирова-ния. При первом варианте, у 41 больного, створки были сформированы как правая и левая, соответственно с передней и задней комиссурами. Во всех случаях правая коронарная артерия отходила позади правой створки, левая -

позади левой створки. Сращение створок по одной из комиссур выявлено у 19 больных, по двум комиссурам - у 22 больных. Клапанное отверстие в подавляющем большинстве случаев (27) располагалось эксцентрично, в 14 случаях имело центральное расположение.

При втором варианте, у 24 больных, одна из створок располагалась спереди, вторая - сзади, а комиссуры справа и слева. Во всех случаях правая и левая коронарные артерии отходили позади передней створки Сращение по одной комиссуре было у 9 больных, по двум - у 15 больных. В большинстве случаев сращение преобладало по левой комиссуре. Так же как и при первом варианте эксцентричное расположение клапанного отверстия встретилось чаще (16 случаев), чем центрально-расположенное (8 случаев) (Рис 1).

Стенозированный трехстворчатый клапан выявлен у 34 (33,3%) больных. Сращение створок по трем комиссурам отмечено в 21 случае, по двум - в 13 случаях (Рис 2).

Рис 1.

Анатомические варианты двустворчатого клапана

Рис 2.

Анатомические варианты трехстворчатого клапана

Кальциноз клапана был обнаружен у 29 (28,4%) больных.

Таблица 3

Степень кальциноза по отношению к возрастным группам

Возрастные группы Степень кальциноза; число наблюдений % к общему количеству

I II Ш больных

1-10 лет 2 - - 2

11 -20 лет 6 2 - 7,8

Старше 20 4 5 10 18,6

Всего 12 7 10 28,4

Естественное течение ВКСА неизбежно осложняется кальцинозом створок патогенезом которого является не только постоянная гидродинамическая нагрузка на деформированный, но и септический эндокардит.

Морфологические изменения структур сердпа в зависимости от тяжести стенозу, Между тремя гемодинамическими группами было выявлено ряд существенных морфологических различий заключающихся в нарастании степени структурно-гиперпластических изменений коронарных артерий с увеличением (группового) градиента давления на аортальном клапане, прогрессиро-ванием склеротических изменений миокарда, нарастанием гипертрофии кар-диоцитов и степени их дистрофических изменений. Касаясь изменений кла-пазшого эндокарда, можно аналогично проследить следующую цепь событий - от склероза к крупноочаговой минерализации, через фиброз и мелкоочаговую минерализацию.

Сопутствующие ВКСА врожденные аномалии развития сердечнососудистой системы наблюдались у 17 (16,6%) больных. Сюда же включены больные с предклапанным 7 (6,9%), постклапанным 1 (1%), пред- и постклапанным 2 (2%) аортальным стенозом, у которых клапанный стеноз, в силу своей выраженности был ведущим в плане гемодинамических нарушений.

Характер сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы

Сопутствующая патология Количество %

Открытый артериальный проток 2 2

Коарктация аорты 2 2

Дефект межпредсердной перегородки 3 2,9

Предклаланная аортальная мембрана 7 ! 6,9

Постклапанная аортальная мембрана 1 1

Пред- и постклапанная аортальные мембраны 2 2

Всего: 17 16,6

включало комплекс современных электрофизиологических и рентгенохирургических методов исследования (вентрикулокинематография с одновременной регистрацией внутрисердечной гемодинамики и сократительной спосбности миокарда - индекс сократимости и расслабления).

Больные, на основании выполненных исследований по величине градиента давления между левым желудочком и аортой, распределены на гемоди-памические группы.

Таблица 5

Гемодинамическая харакгериститка порока

Гемодина- Кол- Возраст гд кдц Ударный

Мические во (лет) "ЛЖ- Ао" (мм.рт.ст.) объем

Группы (мм.рт.ст.) (мл/м)

I 2 6,4+1,2 29,1+0,9 9,8±0,9 64,1+4,1

11 14 9,5+1,2 47,7±1,9 11,4±1,3 63,513,4

Ш 30 Ю,1±1,2 70,1 ±1,6 15,4+1,1 63,1+2,9

1У 43 14,3±1,1 113,8+2,7 19,8+0,9 57,2±2,4

Таблица 6

Степеии гипертрофии стенок левого желудочка

Гипертрофия задней стенки левого желудочка Количество % Гипертрофия межжелудочковой перегородки Количество %

Незначительная 24 34,3 Незначительная 22 31,5

Умеренная 30 42,8 Умеренная 30 42,8

Выраженная 16 22,9 Выраженная 18 25,7

Отмечена достоверная корреляция между тем, чем больше гемодинами-ческая группа - тяжелее стеноз, тем показатели функционального состояния миокарда левого желудочка больше выходят за нормативные величины, а значит напряженнее механизмы компенсации, выраженнее гипертрофия миокарда.

Таблица 7

Показатели функционального состояния миокарда левого желудочка

Гемодинамиче- (1р/сИ максималь- <Зр/& минималь- Индекс Индекс рас-

ские ная ная сократимости слабления

Группы (мм.рт.сг./сек) (ммрт.сх/сек)

I 1964±112,3 1402±192,3 19,6±3,0 20,1 ±1,7

И 2187+144,4 16421186,2 24,7±3,2 21,9±1,8

1П 3042±246,7 1860±103,0 33,9+3,2 22,3±2,2

ГУ 3447+207,9 2014+155,8 42,1+2,5 22,б±1,4

Таблица 8 Анатомо-гемодинамические показатели

Средние величины (мм) Гсмодивамические группы

I П III Г/

Диаметр фиброзного кольца аорты 17,0+0,7 20,2+1,1 20,6+09 20,8+0,8

Диаметр восходящей аорты 23,1±1,2 26,2+1,7 27,1±1,4 30,2±1,1

Диаметр клапанного отверстия 0,78±0,8 0,75+0,8 0,71+0,4 0,7±0,4

В современной оценке гемодинамических нарушений при пороках сердца обращается, в основном внимание, на выраженность патологических изменений в клапанном аппарате и миокарде. Между тем, в компенсации порока аортального клапана значительная роль принадлежит реакции сосудистого русла большого круга кровообращения. Современная физиология рассматривает функциональную систему, конечным результатом деятельности которой является создание оптимальных условий для метаболизма органов и тканей (Анохин П.К.,1978), Исходя из этих представлений предлагаем схему функциональной системы обеспечения артериального давления, адекватного для метаболизма, при аортальном стенозе (Покровская И.В. и др., 1999).

Патология Компенсация

Схема 1. Функциональная система обеспечения артериального давления, адекватного для метаболизма при аортальном стенозе

Изучив свой опыт клинического ведения и хирургической коррекции данного порока мы предлагаем классификацию ВКСА, учитывающую естественное течение, клиническую картину, анатомию, возможность выбора метода хирургической коррекции и анестезиологического обеспечения.

Схема клинико-анатомо-хирургпческой классификации врожденного клапанного аортального стеноза

Методы исследования папиентов

Для решения поставленных в настоящей работе задач и доказательств отдельных научных положений использован комплексный системный подход, вюлочаючающий современные диагностические технологии.

Электрокардиографическое исследование выполнялось на аппаратах "Мингограф 34" фирмы Элема и 6-NEK-1, дополненное в необходимых случаях фонокардиографическим исследованием на аппарате "Мингограф 42 В".

Рентгенологическое исследование проводилось по методике Е.Н. Ме-шалкина (1954) и В.В.Зодиева (1957).

Точную информацию о состоянии сердца и гемодинамики дает метод ультразвуковой эхокардиографии (В.В. Зарецкий с соавт., 1979).

Эхокардиография (ЭХОКГ) выполненялась на эхоскопе "AJIOKA SSD-110s", аппарате "TOSHIBA-40A" (Япония) и Acuson 128ХР/10 по общепринятой методике с применением допплер-приставки.

Рентгено-хирургическое исследование проводили на аппарате фирмы Simens "Tridoros optimatic-800" и General Electric. Применены чрезвенный и чрезартериальный способы исследования полостей сердца и сосудов.

Морфология структур сердца изучалась на основании биопсийного материала полученного при выполнении операций (ткани предсердий, желудочков, клапанный эндокард при вальвулотомиях).

Статистическая обработка данных. Для оценки полученных результатов и их статистической обработки применялся ПК Intel Inside Pentium -266. Использовались программы Q&A ver. 4 фирмы «Symantec» и «Kwikstat» фирмы «Microsoft Corporation"»—993 г. Графические построения, таблицы выполнялись с использованием программ «Ехсе!-97», «Word-97», «Qatra Pro-96», «Coreldra\v-7».

Для изучения отдаленных результатов применялся метод статистического анализа и математической обработки.

Результаты и их обсуждение Более 40 лет назад потребность кардиохирургии в обеспечении безопасного выключения сердца из кровообращения способствовала внедрению двух методов реализации "открытого" - "сухого сердца" - искусственной гипотермии и искусственного кровообращения и. За истекший срок отношение к указанным методам не было однозначным.

В настоящем исследовании представлен клинический опыт коррекции ВКСА с использованием обоих карддоанестезиологических технологий:

Углубленная гипотермическая защита (26-24°С) без перфузии (Е.Е.Литасова, В.Н.Ломиворотов, 19860). Хронометрия продолжительности отдельных этапов хирургической коррекции ВКСА, выборочно проведенная у 43 больных позволила установить, что средняя продолжительность выключения сердца из кровообращения составила 21,5±1,3 мин. с восстановительным периодом сократительной способности сердца и стабилизации центральной гемодинамики 2,9±0,2 мин.

2. Искусственное кровообращение осуществлялось в гипотермическом режиме по общепринятым методикам с использованием аппаратов "Stoc-kert", "Jostra", "Perneo", одноразовых стерильных систем пузырькового ("Harvey ", "Jostra " ) и мембранного типа ( "Dideco "Maxima").

Продолжительность искусственного кровообращения в среднем составила 64,5±4,8 мин., время пережатия аорты составло 33,6±3,1 мин.

Хирургическое лечение врожденного клапанного стеноза аорты 1. Превентивные технологии хирургической коррекця" ВКСА.

Аортальная вальвулопластика является операцией выбора при хирургической коррекции ВКСА у детей и подростков. При ее выполнении необходимо как можно полнее расширить суженное клапанное отверстие с приданием створ-

кам максимальной подвижности и сохранить замыкательную функцию створок во время диастолы.

Клапаносохраняющие операции выполнены 93 (91,2%) больным в возрасте от 1 года до 30 лет (среднее 11,7±4,2).

Таблица 9

Операции и методы обеспечения клапаносохраняющих операций

Операция: ПК УГЗ

Комиссурагомия 18 (17,6%) 36 (35,3%)

Вальвулопластика 8 (7,8%) 22 (21,6%)

Комиссурагомия + иссечение пред- либо иостклапанной мембран 5 (4,9%) 4(3,9)

Всего: 31 (30,4%) 62 (60,8%)

Метод неполного рассечения комиссур (не досекая 1,5-2 мм до аортальной медии) применен и оценен у 54 пациентов с ВКСА.

Изучение непосредственных результатов дозированных комиссуротомий показало, что в 10 случаях возникла умеренная аортальная недостаточность, что составило 18,5% от числа оперируемых данным способом. Максимальный градиент давления, измеренный на операционном столе был равен 32 мм.рт.ст., а средний градиент давления составил 15,4±1,2 мм.рт.сг.

В связи с полиморфизмом анатомических проявлений врожденного клапанного аортального стеноза нами осуществлялись различные варианты ре-конструктивно-пластических операций, направленных на максимально возможное восстановление подвижности створок и нормализации запирательной функции клапана.

Ремоделирование комиссур аортального клапана с помощью отдельных П-образных швов, накладываемых на рассеченные комиссуры у стенки аорты выполнено 25 пациентам данного исследования, что составило 24,5% от всех оперированных больных. Принцип выполнения заключается в следующем. После косопоперечного рассечения стенки аорты и осмотра клапана на пред-

мет количства створок, их подвижности, выраженности и количества сросшихся комиссур накладывается временный шов в области арранциевых тел при подтягивании которого створки сопоставляются. Сросшиеся комиссуры рассекаются скальпелем строго по линии их слияния. Если комиссуры сращены со стенкой аорты, то для улучшения подвижности створок, производится их мобилизация путем осторожного отсечения от стенки аорты. Рассечение комиссур производится с учетом исходного расположения клапанного отверстия. При центральном его расположении рассекаются все спаянные комиссуры. При эксцентричном расположении рассечение количества комиссур производится с учетом степени эксцентричности клапанного отверстия и выраженности сужения. Если отверстие смещено практически до стенки аорты, то в данном месте предпочительно не рассекать комиссуру. При незначительном смещении клапанного отверстия производится рассечение всех спаянных комиссур. В случаях стенозированного трехстворчатого аортального клапана, когда одна из его створок гипоплазирована рассечение производится только по двум комиссурам, с формированием двухстворчатого клапана. Далее, для предотвращения провисания створок и нормализации запирательной функции клапана, накладывается П-образный шов на одну, либо две рассеченные комиссуры (в зависимости от степени провисания створок) у стенки аорты. Для предупреждения прорезывания нити сквозь ткань створки, прошиваются две прокладки из аутоперикарда, расположенные со стороны синусов. При значительной деформации створок или калыцшозе I, П степени П-образные швы выводятся на наружную поверхность аортальной стенки. При завязывании П-образных швов происходит сближение участков створок у комиссур и при-поднятие комиссуралыюй части створок, что углубляет синус Вальсалъвы и устраняет диастаз створок в зоне комиссур.

Таблица 10

Непосредственные результаты ремоделирования комиссур аортального

клапана

Количество рассекаемых комиссур Количество П/О ГР. "ЛЖ/А" АоН ик УГЗ

Комиссуротомш! по 1 комиссуре 9 (36%) 7,17±1,0 - 1 8

Комиссуротомия по 2 комиссурам 13 (52%) 6,75±1,4 1 4 9

Комиссуротомия по 3 комиссурам 3 (12%) 10,0±2,8 - 2 1

Вссго: 25(100%) 1 7 18

Способ шовной краевой вальвулопластики по Е.Е.Литасовой выполнен у 4 больных. Осуществляется следующим образом. После максимального рассечения скальпелем сросшихся комиссур строго по линии их слияния, при наличии провисания и диастаза створок у комиссур, либо низкого расположения комиссур с неглубокими синусами, восстанавливают поддерживающий аппарат створок путем наложения П-образных швов на комиссуры. Для предупреждения прорезывания нити, сквозь ткань створки и аортальпой стспки, со стороны синусов Вальсальвы пакладыыают две прокладки из ауто-лерикарда, которые прошивают данным П-образным швом. Прошиваются створки у основания созданной комиссуры, аорта выше комиссуры на 2-3 мм, нити подтягиваются и завязываются со стороны синусов. При завязывании нитей происходит сближение участков створок у комиссур и приподнятое комиссуральной части створок, что углубляет синус и устраняет диастаз створок в зоне комиссур. Затем накладывается обвивной шов в захлест на свободный край удлиненной створки. Концы нити непрерывного обвивного шва в захлест связывают с концами нитей П-образных швов, наложенных на комиссуры. Наложением непрерывного обвивного шва в захлест формируют уплотненный опорный край, выравнивающий деформированную, растянутую ткань створки. Связывание двух нитей создает единую конструкцию свободного края створки и укрепленных комиссур, что улучшает оппозицию сво-

бодных краев створок и предотвращает в дальнейшем провисание створки и выворачивание ее в полость желудочка.

При изолировашюй аортальной комиссуротомии существует угроза возникновения аортальной недостаточности, при удлиненной створки, из-за ее провисания. Данный способ предотвращает эту угрозу и позволяет радикально устранить аортальный стеноз. У больных не было отмечено остаточного градиента давления и аортальной недостаточности.

Тактика иссечения фиброзного напластования ("выбривание") створок (СаграпПег А., 1983) применена у одного больного. Суть данной операции заключается в том, что после острого рассечения сапянных комиссур, производится иссечение фиброзно-склеротических напластований с аортальных створок в пределах их свободного края, ограниченного зоной "несмыкания" створок, являющейся наиболее ответственной в формировании аортальной недостаточности. Напластования резецируются со стороны синусов Вальсальвы, для того, чтобы сохранить площадь створок. Однако они не иссекаются в зоне комиссур, потому что при данном способе выполняют поддерживающую роль и тем самым препятствуют провисанию створок в полость левого желудочка. При этом нет необходимости в наложении отдельных П-образных швов на створки в области комиссур. За счет острого рассечения спаянных комиссур восстанавливается подвижность створок, а уменьшением толщины парусов достигается восстановление запи-рательной функции аортального клапана.

В данную работу включены так же пациенты с клапанным аортальным стенозом в сочетании с пред- или постклапанными мембранами. Во всех случаях гемодинамкчески преобладал клапанный стеноз. Производилось рассечение сросшихся комиссур, с наложением П-образного шва в области сфори-рованной комиссуры, и иссечение мембраны из чрезаортального доступа. Выполнено 9 подобных операций.

При выиолении операции на аортальном клапане, в сочетании с пред-, посгклаланными мембранами послеоперационный градиент давления ЛЖ/Ао в среднем составил 15,3±3,7 мм.рт.ст., а аортальная недостаточность была отметена в одном случае.

2. Условно-рапикальные хирургические коррекции при ВКСА.

Протезирование аортального клапана.

Протезирование аортального клапана при его врожденном стенозе является сложной проблемой в кардиохирургии. При наличии грубых морфологических изменений со стороны аортального клапана оно является единственно адекватной операцией.

Наибольшую трудность и высокий риск протезирования возникает при таком грозном осложнении естественного течения порока, как кальциноз створок, особенно при III степени, когда происходит обызвествление стенок аорты и левого желудочка. Опасность прежде всего связана с возможностью тромбоэмболических осложнений сосудов большого круга кровообращения, образования парапротезных фистул, повреждения проводящей системы сердца, стенки аорты, межжелудочковой перегородки, устий коронарных артерий, а удаление обызвествленного клапана и имплантация искусственного клапана в данных условиях сопряжено с большими техническими трудностями (Цу-керман Г.И. и др., 1972; Мешалкин E.H. и др., 1986; Марцинкявичус А. и др., 1986; Семеновский М.Л. и др., 1986).

В данном исследовании протезирование аортального клапана выполнено 9 больным в возрасте от 12 до 42 лет, что отражено в таблице . 11

Таблица 11

Возраст больных при протезировании аортального клапана

Возраст (лет) До 10 11-16 17-20 21-30 31-42 Всего

Количество больных - 2 3 1 3 9

Подавляющее большинство оперированных составили пациенты старше 17лет. Больным до 10 лет протезирование не выполнялось.

Протезирование проводилось при осложненных формах ВКСА. Кальци-ноз наблюдался у 7 (77,7%) больных, двухстворчатого - у 5, трехстворчатого - у 2, причем все больные старше 16 лет. Кальциноз II степени был обнаружен в 33,3% случаях при протезировании, Ш степени - в 44,4% случаях. У двух больных на операции был обнаружен резкий фиброз, утолщение и деформация створок аортального клапана с нерезко выраженными синусами Вальсальвы , что не позволило выполнить клапаносохрашпощую операцию.

Таблица 12

Анатомо-морфологические изменения аортального клапана при его про-

тезировании

Анатомо-морфологические изменения аортального клапана Количество

Двухстворчатый, П степень кальциноза 2

Двухстворчатый, Ш степень кальциноза 3

Трехстворчатый, II степень кальциноза 1

Трехстворчатый,1П степень кальциноза 1

Резкий фиброз, утолщение, деформация створок 2

Всего: 9

В условиях ИК оперировано 5 больных, при УГЗ - 4 больных.

Протезирование устья аорты осуществлялось отечественными протезами АКЧ-2 и АКЧ-3, обладающими высокой износоустойчивостью и лучшими гидродинамическими характеристиками по сравнению с другими моделями АКЧ. В последнее время в клинике стали применяться дисковые протезы ЭМИКС-АШ-23 и 25, ЛИКС, КАРБОНИКС.

В настоящее время техника протезирования аортального клапана разработана в полной мере, поэтому имеет смысл уделить внимание лишь тем техническим приемам, которые имеют важное значение в успехе операции и позволяют оперировать как в условиях искусственного кровообращения, так и в условиях бесперфузионной гипотермии.

Искусственные клапаны создают сопротивление току крови на выходе из левого желудочка. Величина сопротивления тесно связана с диаметром отверстия протеза, именно поэтому важно имплантировать в аортальную позицию искусственные клапаны больших размеров, с большими посадочными номерами. Для этого, с существующих моделей протезов, заблаговременно спарывалась манжета, петли, которыми она крепилась на оплетке обвязывались полиэфирной нитью, после чего модифицированный протез подвергался стерилизации. Наружный диаметр таким образом уменьшался в среднем на 5 мм. Наружный диаметр модифицированного клапана N 1 становился равным 21 мм, N 2 - 23 мм, N 3 - 25 мм, N 4 - 27 мм. Наружный диаметр стандартного протеза N 1 равняется 26,4 мм. Таким образом возможно подобрать наиболее оптимальный протез для каждого конкретного случая.

При искусственном кровообращения методика протезирования не отличается от общепринятой.

При протезировании аортального клапана в условиях бесперфузионной гинотермической защиты нами разработаны приемы, позволяющие значительно сократить время основного этапа операции.

Прежде всего - это методика предварительного прошивания искусственного клапана, суть которой сводится к следующему. Непосредственно в день операции, в стерильных условиях искусственный клапан прошивается 15-16 дуиликатурами нитей, которые последовательно формируются из цельной многометровой супрамидной нити Подготовленный таким образом к основному этапу операции искусственный клапан ускоряет процесс вшивания, так как не требуется прошивать нити через оплетку во время окклюзии и сокращается число проколов через фиброзное кольцо аорты вдвое.

Анализ летальности.

Из 102 больных ВКСА, оперированных в НИИ ПК с 1980 по 1998 г.г., умерли на операции и в раннем послеоперационном периоде 9 (8,8%).

Таблица 13

Госпитальная летальность

Хирургическая коррекция Оперировано Метод обеспечения Умерло

УмГЗ УГЗ ИК

Комиссуротомия 54 17 19 18 5 (4,9%)

Вальвулопластика 30 5 17 8 -

Вальвулопластика + иссечение мембраны 9 * 4 5

Протезирование 9 - 4 5 4 (3,9%)

Всего: 102 22 44 36 9(8,8%)

Таблица 14

Госпитальная летальность в зависимости от условий обеспечения

Хирургическая коррекция: Умерло, при условиях обеспечения операции

УмГЗ УГЗ ИК

Комиссуротомия 3 1 1

Протезирование - 2 2 .

Всего. 3 3 3

Основной причиной госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность, развившаяся в следствии исходной слабости миокарда.

При выполнении комиссуротомии, без пластической реконструкции аортальных створок госпитальные послеоперационные осложнения возникли у 33 больных, что составило 32,4% от всех оперированных больных и 61,1% от числа выполненных комиссуротомий. У больных с реконструкгавно-пластическими операциями данные осложнения возникли у 18 пациентов, что составило соответственно 17,6% и 46,1%.

Отдаленные результаты.

Отдаленные результаты хирургического лечения ВКСА изучены у 66 больных, выписанных из клиники.

Таблица 15

Отдаленные результаты аортальной комиссуротомии и реконструктивно-пластических операций

Вид операции: Количество Больных Годы наблюдения Результат операции

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Комиссурогомиа 35(100%) 1-10 14 (40%) 15 (42,8%) 6 (17,2%)

Реконструктв вно-пластические 28(100%) 2-11 19(67,9%) 7 (25%) 2 (7,1%)

Всего: 63 1-11 33 22 8

Отдаленные результаты протезирования аортального клапана изучены у 3 больных. Хороший результат отмечен у всех больных.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная клинико-анатомо-хирургическая классификация является стратегическим стереотипом в обосновании полного клинического диагноза при естественном течении заболевания у больных с врожденным клапанным аортальным стенозом.

2. Разработаны комплексные, клинико-функциональные и ангиографиче-ские дифференциально-диагностические технологии, позволяющие выявить достоверную количественную и качественную информацию в определении стадийности порока и прогностически значимых клинических оценок. Наиболее часто встречаемым вариантом врожденного аортального стеноза является двухстворчатый клапан, который встречается в 63,7% случаях, особенностью его является большая частота и степень кальцификации.

3. Обосновывая анестезиологическое обеспечение "открытого" сердца при хирургической коррекции врожденного клапнного аортального стеноза: перфузионная или бесперфузионная гипотермия, необходимо учитывать допустимость и возможность использования обоих технологий, но риск

операции возрастает в условиях длительных окклюзии магистральных сосудов без перфузии при исчерпывании лимита времени.

4. Разработанная строгая последовательность этапов хирургической коррекции пути оттока крови из левого желудочка в аорту в условиях бесперфузионной гипотермической (26-24°С) защиты позволяет при различных анатомических формах стенозированного аортального клапана выполнить внутрисердечный этап операции в течении 20-45 минут (21,5±1,3 мин.), что укладывается в рамки допустимых сроков окклюзии.

5. Показанием при коррекции врожденного клашшого аортального стеноза к использованию перфузионной технологии (ИК) являются грубые морфологические изменения аортального клапана, исходные нарушения функционального состояния миокарда, высокий риск проведения адекватного охлаждения без развития угрожающих жизни больного состояний, а так же планируемые операции, требующие длительного "выключения" сердца из кровообращения.

6. Послеоперационные результаты клапаносохраняющих операций показали, что наиболее стойкие гемодинамические эффекты возникают и сохраняются после реконструктивно-пластических операций на ранних стадиях болезни, чем после выполнения комиссуротомии, без пластической коррекции створок. Противопоказанием для выполнения реконструктивно-пластических операций являются грубые морфологические изменения аортального клапана, включая кальциноз II и III степени.

7. Основными причинами опасных осложнений операционного и послеоперационного периодов, определяющих уровень летальности, являлись: сердечная (4,9%), сердечно-легочная (2,1%) недостаточность, острые нарушения автоматизма сердца (1,0%). Частота указанных осложнений и летальность (8,8%) предопределялись исходным клиническим состоянием и эффективностью хирургической коррекции.

8. Предоперационная комплексная клинико-физиологическая оценка тяжести состояния, компенсаторных и резервных возможностей предопределяет прогноз и факторы риска в отдаленные сроки после операций. Методом выбора на хирургическом этапе клинической реабилитации больных с врожденным аортальным стенозом следует считать реконструктивно - пластическую технологию. Использование гипотермической (26-24°С) защиты с фар-мако-холодовой кардиоплегией без перфузии является перспективным направлением в кардиохирургии в силу очевидной доступности и возможности, с уменьшением частоты осложнений и неблагоприятных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При планировании хирургической коррекции врожденного клапанного аортального стеноза необходимо иметь исчерпывающую информацию о ана-томо-функциональном состоянии клапанных структур, степени гемодинами-ческих внутрисердечных нарушений, функциональном состоянии миокарда левого желудочка и характере возможных сопутствующих пороков. Разработанная классификация стратегически позволяет обосновать полный клинический диагноз врожденного аортального стеноза.

2. Наиболее достоверными критериями тяжести врожденного аортального стеноза являются, степень гипертрофии миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и градиент систолического давления между левым желудочком и аортой.

3. На современном этапе диагностики аортального стеноза высокую информативность дает эхокардиография. В сомнительных случаях, для точной диагностики, определения миокардиального резерва и коронарного кровообращения необходимо использовать катетеризацию полостей сердца и левую вентрикулографию.

4. Метод бесперфузионной гипотермической защиты является показанным при хирургической коррекции врожденного клапанного аортального стеноза, за исключением случаев выраженной морфологической деструкции

клапанов, когда планируемое вмешательство на аортальном клапане становится частью длительной многокомпонентной операции, и в тех случаях, когда имеется возможность развития угрожающих жизни состояний, вследствие грубых исходных нарушений функционального состояния миокарда и жизненно важных органов.

5. При неосложненном клапанном стенозе аорты и в случаях незначительных морфологических изменений клапанного аппарата в виде умеренного утолщения, фиброза створок, кальциноза I, максимум II степени реконст-руктивно-пластические операции на створках аортального клапана дают хороший и стойкий гемодинамический эффект при стенозе двухстворчатого и трехстворчатого клапана аорты. На современном этапе эти операции являются основными хирургическими вмешательствами у больных I и II декад жизни, выполнять которые целесообразно на ранних этапах болезни.

6. Наличие грубой деструкции, фиброза, кальциноза II, III степени или несостоятельности створок аортального клапана служат показанием для кла-панозамещающих операций, от имплантации искусственных клапанов до криосохраненных клапаносодержащих гомографтов.

Список опубликованных работ по теме диссертацци

1. Результаты хирургических операций при критических состояниях у детей раннего возраста. В сборнике ¡гАктуальные вопросы соврменной медицины», Новосибирск 1996 г (Соавторы: Литасова Б.Е., Горбатых Ю.Н., Молин А.В.).

2. Некотрые аспекты хирургической коррекции врожденного клапанного аортального стеноза. Матералы третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.НБакулееа с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы доклада., Москва, 1999 г. (Соавторы: Литасова ЕК, Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л.).

3. Использование лазерной спектрографии для оценки жизнеспособности аортальных алло-графтое. Матералы седьмой международной конференции Новые информационные технологии в медицине и экологии. Тезисы доклада., Гюрзуф, 1999 г. (Соавторы: Литасова Е.Е., Караськов A.M., Ларионов П.М.).

4. Хирургическое лечение врожденного клапанного аортального стеноза. Журнал «Больничный лист» N6. Новосибирск, 1999 г