Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии

На правах рукописи

КИМ

Александр Валериевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ФЬВ 2015

Москва-2014

005558946

005558946

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

Антонов Геннадий Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России

Официальные оппоненты:

Усачев Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко», заместитель директора института по научной работе

Щиголев Юрий Семенович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное казенное учреждение «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мавдрыха» Министерства обороны РФ, начальник кабинета нейрохирургии, нейрохирург-консультант

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии»

Защита диссертации состоится «_»_201_года в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 850.010.01 при ГБУЗ «НИИ СП им.НВ.Склифосовского ДЗМ» по адресу: » (129090, Москва, Бол. Сухаревская пл., д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «НИИСП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и на сайте www.sklifos.ru

Автореферат разослан — «_»_201_года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.850.010.01 Д.м.н. профессор

А.А.Гуляев

Список сокращений, используемых в диссертации

АГ - артериальная гипертензия

БСЦ - брахиоцефалышй ствол

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДС - дуплексное сканирование

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ЗСоА - задняя соединительная артерия

ИИ - ишемический инсульт

ИР - индекс реактивности

КАС - каротидная ангиопластика со стентированием

КТ - компьютерная томография

лек - компьютерная томография

МАГ - магистральные артерии головы

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МШР - модифицированная шкала Рэнкина

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НСА - наружная сонная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСоА - передняя соединительная артерия

СА - сонная артерия

СКТА - спиральная компьютерная ангиография

СМА — средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

УЗ - ультразвуковой

УЗГД - ультразвуковая допплерография

ЦАГ - цифровая ангиография

ЭИКМА - экстра-интракраниальный микроанастомоз

STA-MCA - superficial temporal artery-middle cerebral artery

TOF - time-of-flight (время-пролётная)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Цереброваскулярная патология занимает одно из первых место в ряду наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах, конкурируя с болезнями сердца и злокачественными новообразованиями (Варакин, Ю.Я., 1994; Верещагин Н.В., 2003; Ис-магимлв М.Ф., 2005; AHA/ASA Guideline, 2007). Смертность среди пациентов с нарушением мозгового кровообращения достигает 35-40%, и только около 20 % больных, перенесших острую стадию заболевания, восстанавливают свою трудоспособность, а остальные остаются инвалидами со стойким неврологическим дефицитом (Верещагин Н.В., 1996).

Среди всех инсультов 80% носят ишемический характер. В последние годы частота нарушений кровообращения по ишемическому типу стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда. (Покровский A.B., 2003, Верещагин Н.В., 1996). В структуре причин развития ишемического инсульта стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга превышают 34% (Верещагин Н.В., 2002). Достаточно часто предиктором ИИ является транзиторная ишемическая атака (ТИА) (Argentine С., Prencipe М., 2000, Engstrom G., Jerntorp I., 2002).

Объединение усилий фундаментальных нейронаук и клинической неврологии позволило раскрыть основные механизмы формирования цереб-роваскулярной патологии и повреждения вещества мозга на фоне ишемии (Одинак М.М. и соавт. 2005). На основании проведенных работ доказана от-сроченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения; укоренилось отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи; сформулирована главенствующая концепция ведения больных инсультом - концепция «терапевтического окна» (Джинджихадзе P.C., 2012; Adams H.P.Jr., 2007).

Однако, лечение острых нарушений мозгового кровообращения остается недостаточно эффективным (Hacke W., Schwab S., De Georgia M; 1994; Kasner S., Demchuk A.M.,2001; Wijdicks E.F.M.,2000). Это объясняется не только ограниченной способностью нервной ткани к регенерации и узостью «терапевтического окна», во время которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективны, но и недостаточным числом лечебных учреждений, которые могут оказать больным с инсультом адекватную медицинскую помощь (Бокерия JI.A., 1998; Джинджихадзе P.C., 2012). Внедрение всех последних научных достижений возможно лишь при наличии четкого организационно-методического подхода. В последние годы организовано 55 региональных сосудистых центров и 155 первичных сосудистых отделений в 52 субъектах Российской Федерации с населением 104 миллиона человек, которые призваны оптимизировать лечебную тактику при ОНМК (Верещагин Н.В., 2010).

Большинство исследователей ограничивают рамки «терапевтического окна» 3-6 ч. Хотя следует подчеркнуть, что столь жесткие временные границы важны на практике лишь в отношении использования строго определенных методов лечения, а понимание «терапевтического окна» как динамического процесса не лимитирует сроки терапевтического вмешательства так категорично.

Постепенно развитие хирургической техники стимулировало интерес к оперативному лечению сосудистых заболеваний. Методы резекции, техника анастомозов и эндартерэктомии были разработаны Парчевским (Раг-czewski), Габерером (Haberer), Лексером (Lexer) и Денком (Denck). В настоящее время хирургические методы лечения ИИ при патологии МАГ разработаны достаточно широко и, по нашему мнению, не предполагает в ближайшее время появления новых технических приемов. Главная задача состоит в том, чтобы выбрать для конкретного больного оптимальный вариант хирургической коррекции. А последнее обстоятельство во многом зависит от возможностей хирургической бригады, технической оснащенности стационара. Также дальнейшие исследования направлены к точному определению показаний к хирургической коррекции, а также объему и методу оперативных вмешательств (Коновалов А.Н. и соавт., 1987).

Из видов хирургического лечения, на сегодняшний день выделяют следующие: каротидная эндартерэктомия с ее вариантами, ЭИКМА (экстра-интракраниальный микроанастомоз), эндоваскулярное стентирование ВСА/СМА, декомпрессивная гемикраниэктомия, а также тромболитическая терапия острого ишемического инсульта и механическая тромбэкстракция.

Клинический исход ТИА или ИИ определяется многими факторами: локализацией и скоростью развития окклюзии артерий, снабжающих головной мозг, состоянием коллатерального кровообращения, реологическими свойствами крови, наличием сопутствующих заболеваний и, что немаловажно, сроками, характером и методом терапевтического или хирургического пособия больным с данной патологией.

В литературе недостаточно исследований посвященных проблеме хирургического лечения ИИ в остром периоде. Остается дискутабельным вопрос о сроках проведения конкретных видов операций пациентам с ишемиче-ским инсультом в бассейне средней мозговой артерии. К примеру, нет четкого единства мнений по поводу сроков каротидной эндатерэктомии. Вероятно, оптимальные сроки выполнения реконструктивных операций при острой стадии ИИ должны основываться на восстановлении нормальных показателей церебро-васкулярной реактивности по данным ТКДГ, а также состояния мозговой паренхимы (КТ, МРТ). Недостаточно изучены отдаленные результаты различных видов корректирующих операций, сравнительные результаты лечения эндоваскулярных операций, их хирургическая, гемодинамическая и неврологическая оценка.

Цель исследования

На основании данных современных методов нейровизуализации, оценки клинического статуса и патофизиологии мозгового кровообращения определить и обосновать оптимальный диагностический алгоритм и тактику возможного хирургического лечения больных с острым ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

Задачи исследования:

1. Стандартизировать алгоритм диагностических мероприятий у больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде.

2. Исследовать динамику состояния церебрального кровообращения, неврологического и психического статуса на этапах лечения в зависимости от вида выбранной тактики.

3. Оптимизировать показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения в зависимости от сроков и характера инсульта.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

Научная новизна:

1. Проведена комплексная оценка результатов хирургического и консервативного методов лечения ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде.

2. Оптимизирована хирургическая тактика лечения у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

Практическая значимость:

Проведенный анализ результатов хирургического и консервативного лечения у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии позволит оптимизировать тактику лечения таких больных. Позволяет расширить показания, сроки и методы хирургического вмешательства для улучшения результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с острым ишемическим инсультом в бассейне СМА тактика хирургического лечения определяется исходной тяжестью состояния, которая, в свою очередь, определяется путем всестороннего тщательного обследования, с применением всего арсенала нейрови-зуализационных методик.

2. Отбор пациентов для хирургической реконструкции мозгового кровообращения проводится с учетом оценки состояния цереброваску-

лярной реактивности, степени неврологического дефицита по шкале NIHSS.

3. Выбор тактики хирургических вмешательств по реперфузии бассейна СМА определяется у каждого пациента индивидуально и зависит от характера и уровня поражения, а также анатомических особенностей строения прецеребральных артерий.

4. Оперативное лечение показано при прогрессирующем инсульте, а именно, при «инсульте в ходу» - когда клиника усиливается по типу линейной прогрессии, а также при персистирующей прогрессии инсульта и ТИА, так как результаты операции значительно лучше, чем при консервативном ведении.

Личный вклад автора Автором лично выполнено обследование всех пациентов, участвующих в исследовании, составление групп исследования, разработка тактики лечения, выполнение хирургических операций. Автор лично осуществлял контроль проводимых мероприятий в ходе лечения, организацию и ведение пациентов, статистическую обработку результатов исследования и анализ полученных данных.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистых и нейрососуди-стом отделениях ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Рос-здрава.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 9 работ, их них 7 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и научно-практических конференций, 2 - в издании, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Материалы диссертации доложены на всемирном съезде нейрохирургов WFNS 2013 г. Также работа удостоена 1 места на всероссийском конкурсе молодых ученых (май 2014 г.)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, содержит 34 рисунка и 16 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, двух приложений. Библиографический указатель включает 188 источников, из которых 53 на русском и 134 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 129 больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде, которые проходили лечение на базе ФГКУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ в период с 2000 по 2013 гг.

Возраст больных варьировал от 30 до 85 лет, составив в среднем 62 года. Среди больных преобладали мужчины - 113 пациентов (88%), женщины-16 (12%).

Все пациенты были разделены на две группы: группа 1 -хирургического (п = 76) и группа 2 - консервативного (п = 53) лечения. Основными соматическими факторами риска являлись: системный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, а также сахарный диабет (табл. 1).

Таблица 1 - Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология у больных с ишемическим инсультом в бассейне СМА в остром периоде_

Факторы риска Встречаемость

абс. %

ИБС 85 65,89

Системный атеросклероз 129 100,00

Гипертоническая болезнь 95 73,64

Сахарный диабет 17 13,18

Всего 129 100,00

Системный атеросклероз диагностирован в 100% случаев. У 95 (47%) больных с артериальной гипертензией преобладала 2-я степень ее выраженности. Гипертоническая болезнь 3-я степени с тенденцией к кризовому течению зафиксирована в 53% случаев (табл. 2). Средние значения систолического артериального давления (АД), как правило, варьировали в пределах 140160 мм.рт.ст.

Таблица 2 - Выраженность артериальной гипертензии у больных с ишемическим инсультом в зависимости от величины систолического артериального давления (п=129)__

Гипертоническая болезнь Величина систолического АД

1 степень 7 5% 140-160 53 41%

2 степень 54 42% 160-180 62 48%

3 степень 68 53% > 180-200 14 11%

Всего: 129 больных

Диагностический алгоритм у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне СМА в остром периоде включал комплексное клиническое обследование: неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое. При наличии сопутствующей патологии пациентов наблюдали кардиолог,

терапевт, эндокринолог. Инструментальные методы исследования в первую очередь включали комплексное ультразвуковое обследования (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ТКУЗДГ сосудов головного мозга) КТ и МРТ головного мозга, различные варианты ангиографии проводились избирательно по показаниям.

В исследование включены пациенты с клиникой линейной прогрессии инсульта, а также персистирующей прогрессии инсульта и ТИА. У всех больных, отобранных для исследования, наблюдалась клиника недостаточности мозгового кровообращения по полушарному типу (рис. 1).

.-:> iiii fciJ Sift

Рисунок 1- Распределение симптомов в исследуемых группах

Самыми частыми клиническими проявлениями в обеих группах являлись головная боль 75,97%, общая слабость 85,27%, несистемное головокружение 38,76%. Головная боль у большинства пациентов носила характер постоянной распирающей. Также 18 (13,95%) пациентов жаловались на постоянный шум в голове. Потеря сознания отмечалась в 14,73%, гемипарезы 58,14%, двухсторонняя апраксия 51,16%, расстройства чувствительности 34,11%, афазия 37,98%. Нарушения зрения по типу amaurosis fugax отмечались в 18 наблюдениях (13,95%). Персистирующие ТИА встречались в 44,96%. Клиника линейной прогрессии инсульта отмечалась в 1 группе у 36 пациентов (47,36%), во 2 группе - у 33 пациентов (62,26%).

Всем исследуемым пациентам проводилась оценка степени тяжести неврологической симптоматики по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). В 1 группе Me = 10 баллов, во 2 группе Me = 11 баллов. В обеих группах интервал оценки тяжести по шкале NIHSS составлял от 2 до 22 баллов. Обе группы пациентов однородны и сопоставимы по данному показателю.

Для оценки адаптационных возможностей сосудистой системы головного мозга нами использовался коэффициент реактивности — отношение показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения в состоянии покоя, к их значению на фоне воздействия нагрузочного стимула.

Для оценки характера реакции на функциональные нагрузочные тесты использовалась следующая классификация типов реакций:

- положительная — характеризуется положительным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности более 1,0;

- отрицательная — характеризуется отрицательным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,0;

- парадоксальная - характеризуется парадоксальным изменением параметров оценки индекса реактивности менее 0,9.

Хирургическое лечение. В группу 1 хирургического лечения были включены пациенты с положительной и отрицательной реакцией. Перед проведением хирургического лечения формулировались показания, цели, определялся характер оперативного вмешательства. О предстоящей операции пациентам предоставлялась полная информация.

Показанием к оперативному лечению при ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде являлись наличие неврологической симптоматики, клиника инсульта в ходу, залповые ТИА. Все операции проводились в сроки не позднее 21 суток с момента манифестации заболевания.

В группе хирургического лечения выполнены следующие оперативные вмешательства: - каротидная эндартерэктомия; - наложение ЭИКМА; - баллонная ангиопластика со стентированием ВСА.

Все открытые операции проводились под эндотрахеальным общим или комбинированным наркозом с принудительной ИВЛ. Общий наркоз поддерживался смесью 1Я20:02 в соотношении 3:1, и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2 -8 мкг/кг/час) и при необходимости дроперидола, мидазолама. Основной этап операции (реконструкция артерии) проводился в условиях управляемой гипертензии (10-30% от исходного АД).

После выполнения основного этапа проводилась контрольная ангиография которая включала в себя визуализацию зоны стентирова-ния/ангиопластики ВСА и визуализацию ипсилатеральных мозговых артерий и артерий верхних конечностей для исключения асимптомной эмболии во время этапов операции (табл. 3)

Таблица 3 — Выбор вида оперативного вмешательства в зависимости от стороны поражения ВСА___

Вид оперативного вмешательства ВСА правая ВСА левая

КЭАЭ 14 (36,85%) 24 (63,15%)

ЭИКМА 8 (44,45%) 10(55,55%)

Баллонная ангиопластика со стентированием 6 (30,00%) 14 (70,00%)

Перпоперационный период, особенности ведения. Всем пациентам проводилась патогенетическая терапия ишемического инсульта согласно стандартам МЗ РФ. Антитромботическая терапия, состоящая из аспирина (100 мг ежедневно) и клопидогреля (Plavix) 75 мг в день. Во всех случаях эн-

доваскулярного вмешательства антитромботическая терапия начиналась не менее чем за 3 суток до операции, при необходимости использовалась бо-люсная доза клопидогреля 300 мг. После операции клопидогрель (Plavix) назначался на 1,5 месяца, аспирин неограниченно долго.

Консервативное лечение. В группу 2 консервативной терапии включено 53 пациента. Все пациенты получали патогенетическую и симптоматическую терапию согласно стандартам МЗ РФ. Проводился постоянный мониторинг неврологического статуса, пульса, АД, температуры, насыщения крови кислородом в течение 72 ч у больных со значительным и постоянным неврологическим дефицитом. Контролировался баланс жидкости и электролитов. При нарушении сознания и дыхательной недостаточности обеспечивалась проходимость дыхательных путей.

С целью предупреждения повторного ишемического инсульта использовались антиагреганты: по 80-325 мг/сут., клопидогрель по 75 мг/сут., а также комбинация ацетисалициловой кислоты и дипиридамола.

Циннаризин использовался в дозе 25-75 мг три раза в сутки как в остром, так и восстановительном этапе инсульта.

В качестве антиоксиданта также использовался Карнитина хлорид по 1000 мг на 200 мл физиологического раствора в/в капельно в первые 7-10 дней с начала заболевания.

Церебролизин в дозировке 10 мл вводился 1 раз в сутки на 200 мл физиологического раствора в/в капельно (в течение 60—90 минут) на протяжении 10-30 дней. Всем пациентам параллельно назначался Глиатилин в дозировке либо 1000 мг на 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки, либо по 400 мг в капсулах 3 раза в сутки.

Статистическую обработку данных проводили с применением руководств по медицинской статистике (Гланц С., 1998), программы Statistica 10.0; Excel 2007. При анализе результатов исследования применяли методы описательной статистики: вычисление среднего арифметического (М), стандартного отклонения (обозначается S), медианы (Me), нижних и верхних квартилей [LQ; UQ], Достоверность различий количественных и порядковых переменных в двух группах определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни, сравнение частот бинарного признака между группами по критерию Хи-квадрат, сравнение динамики количественных и порядковых признаков в группе по непараметрическому критерию Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Анализируемые группы были однородными по возрасту, полу, продолжительности заболевания и симптоматике. Статистически значимой разницы по этим показателям в группах не было.

Каротидыая эндартерэктомия была выполнена в 38 (50,00%) наблюдений. Показаниями к проведению КЭАЭ являлись: стеноз ВСА более 70% на ипсилатеральной ИИ стороне; наличие гемодинамически значимой патологической деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением ЛСК более 170 см/сек или более чем в 2 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока).

Данное вмешательство также являлось операцией выбора при стенозах ВСА осложненных наличием патологической извитости С1-2 сегмента ипсилатеральной артерии. Во всех случаях выполнялась эверсионная эндартерэктомия. В 30 (79,00%) случаях выполнена классическая эверсионная эндартерэктомия по De Bakey. В 8 (21,00%) эндартерэктомия выполнена с отсечением ВСА, в связи с выраженной извитостью артерии дистальнее бифуркации ОСА. Для оценки толерантности к временному пережатию ВСА проводилась церебральная оксиметрия (церебральный оксиметр ЗЮО-invos фирмы Somanetic со стандартным расположением электрода в лобной области на

стороне оперативного вмешательства).

Клинический пример №1. Пациент К., 1947 г.р. находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с 14.02.2013 г. по 02.03.2013 г. с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ. Стеноз правой внутренней сонной артерии 90%. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 08.02.2013 г. с умеренным левосторонним гемипарезом, левосторонней гемигипестезией. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

При исследовании, по данным УЗДГ МАГ от 14.02.2013 г. выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 85-90% (рис. 2). По данным KT головного мозга признаки ИИ в подкорковых ядрах справа (рис. 2).

Больному была выполнена операция: эверсионная эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии (рис.3)

Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 дня, в удовлетворительном состоянии, пациент переведен в неврологическое отделение филиала № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ». В неврологическом статусе отмечался регресс общемозговой симптоматики, улучшение общего самочувствия, эмоционального фона.

а б

Рисунок 2 - УЗДГ пациента К. 66 лет с диагнозом: Распространённый стено-зирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ

Рисунок 3 - Эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии а) мобилизация ВСА; б) основной этап эверсионной КЭАЭ; в) сформированный анастомоз; г) удаленная АСБ

Операция ЭИКМА выполнена 18 (23,68%) пациентам, с диагностированным ИИ в бассейне СМА. вызванным окклюзией ипсилатеральной ВСА. Показаниями к операции являлась клиника ИИ с диагностированной окклюзией ВСА на стороне поражения. В 4 (22,22%) случаях была выполнена одномоментная каротидная эндартерэктомия и пластика устья НСА на ипсилатеральной стороне, а затем наложение ЭИКМА, в связи пролонгацией бляш-

ки, облитерирующей ВСА, в начальный отдел НСА. Обязательно производилась ревизия дистальных отделов ВСА для подтверждения ее окклюзии на протяжении. Далее ВСА пересекалась и перевязывалась на 2-2,5 см дисталь-нее бифуркации. Операция проводилась с использованием операционного микроскопа Орт i Vario фирмы Carl-Zeiss, микрохирургического инструментария фирмы «Aesculap» и атравматического шовного материала Prolene 10,0.

Клинический пример №2. Пациент Л., 1949 г.р., находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с 21.07.2003 г. по 22.08.2003 г. с диагнозом: Распространенный стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ и коронарных артерий. Окклюзия левой ВСА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА от 18.07.2003 г. Дис-циркуляторная энцефалопатия 3 стадии, сложного генеза (атеросклеротиче-ского, гипертонического), с астено-невротическим синдромом. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

УЗДГ МАГ эхо признаки окклюзии левой ВСА (рис. 4). Ангиография МАГ и сосудов головного мозга: окклюзия левой ВСА. Коллатеральное кровоснабжение осуществляется по системе правой ВСА. МРТ головного мозга - картина ишемического инсульта в бассейне левой СМА. ТКДГ: ИР = 1,1; VI = 30 см/сек; V2 = 26 см/сек. Больному выполнена операция: наложение экстра-интракраниального микроанастомоза слева (рис. 5).

Послеоперационный период протекал гладко. Через 7 дней, в удовлетворительном состоянии, пациент переведен в неврологическое отделение филиала № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ». При выписке отмечаЛАСЬ положительная динамика в виде регресса общемозговой симптоматики, значительного снижения афатических расстройств. Отмечено нарастание силы мышц в конечностях: до 4-х баллов в руке и рефлекторного монопареза в ноге.

а б

Рисунок 4 - а) УЗДГ и б) МРТ пациента Л., 54 лет с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ

Рисунок 5 - Наложение экстра-интракраниального микроанастомоза слева а) выделение коркового сосуда реципиента; б, в) Формирование анастомоза; в) сформированный анастомоз; г) сформированный анастомоз

Баллонная ангиопластика со стентированием выполнена 20 (26,32%) пациентам. Показанием к данному виду операций являлась тяжелая сопутствующая соматическая патология у пациента, обуславливающая высокий риск открытого хирургического вмешательства. Все вмешательства проводились в рентгеноперационных центра рентгенхирургических методов диагностики и лечения 3 ЦВКГ, оборудованных ангиографическими комплексами «Integris Allura FD10» (Philips, Голландия) и «Advantx DLX» (General Electric, США). В качестве доступа к артерии использовался через бедренный доступ по Сельдингеру.

При стентировании использовались баллонрасширяемые стенты. Размер стента выбирался равный диаметру артерии, длина - с учетом полного покрытия атеросклеротического поражения. Выбор вида стента по производителю был предоставлен оператору. В нашем исследовании использовались Jostent peripheral, Omnilink (Abbot), Isthmus (Soring), Palmas Genesis (Cordis), Peiron (BioTronik), Neptun (Balton). С целью церебральной протекции, профилактики тромбоэмболии, перед основным этапом, дистапьнее стеноза устанавливались фильтры-ловушки, которые удалялись после установки стента.

Клинический пример №3. Пациент Б., 1928 г.р., находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с диагнозом: Распространенный атеросклероз с поражением МАГ, коронарных артерий. Стеноз 80%

правой ВСА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА с умеренно выраженным левосторонним гемипарезом, гемигипестезией слева.

При УЗДГ МАГ диагностирован атеросклеротический стеноз правой ВСА до 70%. Ангиография МАГ с церебральной фазой. Определялся стеноз проксимального отдела правой ВСА 80%; атеросклеротическая бляшка устья левой ВСА без сужения просвета. KT головного мозга: денситометрические показатели мозговой ткани обоих полушарий мозга и в подкорковых структурах неравномерно снижены вследствие хронической сосудистой недостаточности. В теменной доле правого полушария отмечается маляционный очаг (рис. 6).

Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 дня, в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение невропатолога по месту жительства. При выписке также отмечается улучшение состояния в виде снижения интенсивности головной боли, улучшения фона настроения, регресса чувствительных нарушений.

Рисунок 6 - Ангиография МАГ пациента Б., 79 лет а) диагностическая ангиография, б) установка системы церебральной протекции, в) установка стента, г) контрольная ангиография

Осложнения хирургического лечения. В 1 группе осложнение со стороны реконструкции (кровотечение из анастомоза, тромбоз реконструированного или дилатированного сосуда) было зафиксировано в одном случае.

Из общехирургических осложнений гематомы мягких тканей послеоперационной раны встречались в 1 случае у больных с выполненной КЭАЭ. Произведена ревизия, удаление гематомы мягких тканей в течение 6 часов после операции.

Кардиальные осложнения встречались интраоперационно в 6 (7,89%) случаях. У пациентов развилась транзиторная ишемия миокарда. 4 пациента оперированы открыто, двоим выполнено эндоваскулярное стентирование. У всех больных с кардиальным осложнением в анамнезе ИБС III ФК, постинфарктный кардиосклероз.

Неврологическое осложнение встречалось в 1 груше у 5 пациентов. Проявилось в виде пшерперфузиоиного синдрома. У 2-х пациентов после стентирования и у 3 после КЭАЭ. Как описывалось выше — у всех этих пациентов отмечался отрицательный тип реакции на функциональный нагрузочный тест с гиперкапнией во время ТКДГ (табл. 4).

Таблица 4 - Частота хирургических осложнений у пациентов группы 1

Вид осложнений Группа 1 Процент

(п = 76) осложнении

Общехирургические осложнения 1 1,31%

Осложнение со стороны реконструкции 1 1,31%

Кардиальные осложнения 6 7,89%

Неврологические осложнения (синдром 5 6,57%

гипереперфузии)

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В группе 2 все пациенты получали патогенетическую терапию согласно стандартам МЗ РФ. Улучшение состояния в группе консервативной терапии отмечали 38 (71,69%). Отличного результата лечения удалось добиться у 6 (11,32%) пациентов, у которых полностью регрессировали неврологические нарушения. Хороший результат достигнут у 27 (50,94%) пациентов. У 20 (37,73%) пациентов зафиксирована средняя степень потери дееспособности, что соответствует 3 баллам по МШР. При этом в группе консервативной терапии не наблюдалось осложнений, связанных с лечением.

Таким образом, у пациентов группы 2 на фоне консервативной терапии также отмечен регресс двигательных, чувствительных, афатических и зрительных расстройств. При этом регресса глазодвигательных расстройств удалось добиться в 100% случаев, парезы в конечностях регрессировали у 7 (13,20%) пациентов, речевые расстройства у 10 (18,86%) больных.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

При сравнении результатов лечения в группах учитывались следующие показатели: койко-дни проведенные в стационаре, степень инвалидиза-ции по модифицированной шкале Рэнкин, показатели ЛСК по данным ТКДГ, данные клинико-неврологического статуса. В обеих группах отмечалось статистически значимое изменение выбранных показателей.

В группе консервативного лечения медиана койко-дней составила 23 против 13,5 в группе хирургического лечения (рис. 7а). Выявлена статистически значимая разница в группах по этому показателю, с лучшим результатом в группе хирургического лечения.

-'—~—'——~-*!г

б

Рисунок 7 - Сравнении результатов лечения в исследуемых группах: а) по количеству койко-дней; б) по модифицированной шкале Рэнкин при выписке.

Оценка исходов лечения с оценкой трудоспособности по модифицированной шкале Рэнкина перед выпиской также была различна в обеих группах (рис. 76). В группе 1 полный регресс общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде достигнут у 9 (11,84%) пациентов. 46 (60,52%) пациентов отмечали незначительные остаточные явления после ОНМК в виде когнитивных, эмоциональных и очаговых неврологических симптомов. У 21 (27,64%) пациентов отмечена легкая потеря дееспособности при выписке (табл. 5). При этом, максимальная оценка по МШР при выписке в 1 группе составила 2 балла.

Таблица 5 - Восстановление трудоспособности с баллированием по модифицированной шкале Рэнкин в исследуемых группах

Баллы Группа 1 (п = 76) Группа 2 (п = 53)

абс. % абс. %

0 9 11,84 6 11,32

1 46 60,52 18 33,96

2 21 27,64 9 16,98

3 - - - -

4 - - - -

5 - - - -

В группе 2 добиться полного регресса общемозговой и неврологической симптоматики удалось в 6 (11,32%) наблюдениях. У 20 (37,73%) пациентов зафиксирована средняя степень потери дееспособности, что соответствует 3 баллам по МШР. Легкая степень потери дееспособности и незначи-

тельные остаточные явления по МШР отмечены у 9 (16,98%) и 18 (33,96%) пациентов соответственно (табл. 5). Следует отметить, что в группе консервативной терапии не отмечено осложнений, связанных с лечением данной категории пациентов.

Технический успех реперфузии головного мозга также оценивали по данным ТКДГ при измерении средней скорости кровотока по СМА.

В дооперационном периоде, в группе хирургического лечения, Ме = 32 см/сек (интерквартильный размах от 31 до 34), в группе консервативного лечения Ме = 32 см/сек (интерквартильный размах от 31 до 33). После операции в группе 1 Ме = 48 см/сек (интерквартильный размах равен от 45 до 51), в группе 2 - Ме = 40 см/сек (интерквартильный размах от 39 до 42). Статистически значимая разница в показателе скорости кровотока по СМА обусловлена влиянием прямой реканализации на небольшую выборку.

Прирост ЛСК после лечения составил: в 1 группе Ме = 16 см/сек (интерквартильный размах от 15 до 18), во 2 группе Ме = 8 см/сек (интерквартильный размах от 7 до 10). Таким образом, лучший результат по реперфузии пораженной области головного мозга достигнут в группе хирургического лечения (рис. 8).

Т

Рисунок 8 - Данные ТКДГ в исследуемых группах а) до операции/при поступлении; б) при выписке

Оба метода лечения достоверно уменьшают выраженность неврологической симптоматики, увеличивают показатели ЛСК на стороне ИИ. Значимыми являются различия в частоте осложнений, количестве койко-дней проведенных в стационаре и степени ивалидизации по модифицированной шкале Рэнкин (табл. 6).

Эффективность выбора хирургического лечения в острой стадии ИИ подтверждается рядом зарубежных и отечественных авторов (Дуданов, И.П., 2011; Bruis, S., 2012). Так, Дуданову И.П. с соавт. в серии наблюдений из 47 пациентов, прооперированных на сонных артериях в острой стадии ИИ, удалось добиться большего регресса неврологического дефицита по сравнению с

пациентами группы сравнения. При этом не акцентировалось внимания на методике выполнения КЭАЭ, степени изменения ЦВР. И, хотя ни у одного из пациентов серии не наблюдалось ухудшения состояния после операции, мы все же считаем необходимым исследование в дооперационном периоде показателя ЦВР.

Таблица 6 - Сравнение параметров до/после лечения по метод}' Вилкоксона у пациентов исследуемых групп__

Параметры Группа 1 (п = 76) Группа 2 (п = 53)

среднее p-level среднее p-level

изменение изменение

Количество -2,22 0,000000 -1,11 0,000000

симптомов до/

после

Рэнкин до/после -0,45 0,000000 -0.11 0,027709

ТКДГ до/после 15,87 0,000000 8,28 0,000000

Для показательности исследования было проведено исследование корреляционной взаимосвязи между показателями койко-дней, возраста, оценки тяжести по шкале МИББ, данные ТКДГ, а также данные баллирова-ния по модифицированной шкале Рэнкина. Сильная корреляционная связь (Я>0,9) присутствует между показателями ТчПИББ и оценки по модифицированной шкале Рэнкин, что свидетельствует о том, что изменение показателя Рэнкин сильно зависит от исходной тяжести состояния пациентов оцениваемой по шкале МНЗБ. На основании этого, в нашем исследовании мы провели моделирование отклика оценки исходов по модифицированной шкале Рэнкин (рис.9).

"Ait Sows

Coast G*2 Legworth 129 ismtW 48088284

SffiHSS <12 "MHSS'U •• MSMSS —12

НПШШШШ9

Count GA2 «4 47.1Ш? Count G*2 32 0 Count 30 зил г*ш Сошй GA2

h Candidates ' Canti idaws

CesiM <3*2 LogWontl

?S 104&1»? 14.738812

" Штоц яечайивЗ Консервативный)

Cotlili G>2 LOgWOftil:

53 37.435355 2:"!S344«

Рисунок 9 - Структура модели-дерева отклика оценки исходов по модифицированной шкале Рэнкин

Графическая интерпретация выражений (рис 9) показывает, как в зависимости от значения показателя МИББ, а также выбора метода лечения у больных 1 и 2 группы изменяется показатель Рэнкин. В нашем исследовании доказано, что при значении МН88<12 улучшение показателя Рэнкин в группе 1 достигнуто в 77,3% случаев. В группе 2 улучшения удалось добиться лишь в 20,0% наблюдений. При этом, в обеих группах у пациентов с оценкой по шкале МН88>12 баллов мы не наблюдали улучшения по МШР (табл. 7).

Таблица 7 - Результат моделирования вероятности улучшения показателя

Рэнкин в зависимости от №Ш8 и выбранного метода лечения

№ п/п Характеристика группы Вероятность улучшения показателя Рэнкин

1 №Н88<12 в группе с хирургическим лечением 77,3%

2 ШН88<12 в группе с консервативным лечением 20,0%

3 №Н88>12 0,0%

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность благоприятного исхода лечения пациентов в острой стадии ИИ напрямую зависит от исходной тяжести состояния, оцениваемой по шкале N11-188 и метода выбора лечения. При этом, максимальный положительный результат достигается в группе хирургического лечения, если исходное состояние по шкале N11-188 меньше 12 баллов.

На основе дисперсионного анализа показано, что численные значения всех исследуемых неврологических показателей у больных групп оперативного лечения и группы сравнения, имеющих выраженный неврологический дефицит, статистически однородны при поступлении в стационар (р>0,05). Численные значения показателей МШР имеют достоверные статистические различия к моменту выписки и в отделенном периоде (р<0,05) у пациентов исследуемых групп. Это, в свою очередь, свидетельствует о том, что хирургическое лечение пациентов в остром периоде ИИ достоверно более эффективно улучшает показатели, характеризующие неврологический статус пациента с выраженным неврологическим дефицитом, по сравнению с консервативным лечением.

Полученные данные также свидетельствуют о низком риске реконструктивных операций в острой стадии ИИ, при условии соблюдения строгого диагностического алгоритма, с учетом адаптационных возможностей сосудистой системы головного мозга в предоперационном периоде.

Подводя итог, можно говорить об активизации процессов нейропла-стичности и ауторегуляцин, обеспечивающих восстановление нарушенных функций у пациентов в остром периоде ИИ, при условии корригирования мозгового кровотока путем ранней реконструктивной операции.

выводы

В острую стадию ишемического инсульта в бассейне СМА обязательным условием является скрининговое обследование с выполнением ТКДГ, КТ, МРТ и ангиографической визуализации церебральных сосудов.

Оперативное лечение возможно выполнять при отсутствии грубого ишемического поражения мозговой паренхимы, при показателях ЦВР> 1.

Каротидная эндартерэктомия в острой стадии инсульта показана при грубом стенозе в сочетании с патологической деформацией ВСА. При изолированном стенозе, наличии тяжелой сопутствующей патологии предпочтительно стентирование.

В острую стадию инсульта, на фоне окклюзии ипсилатеральной ВСА, операция ЭИКМА выполняется при отсутствии грубых очагов ишемии головного мозга, при изменении показателей ЦВР не ниже 1.0.

При своевременном клиническом и инструментальном обследовании пациентов в острой стадии инсульта и определении показаний к операции, результаты хирургического лечения статистически достоверно предпочтительнее только консервативного лечения. Своевременное хирургическое лечение, при условии соблюдения четких показаний, снижает затраты на медицинское обслуживание пациентов с острым инсультом, с учетом уменьшения длительности пребывания в стационаре, снижения уровня ивалидизации больных и улучшения результатов их ранней реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов с острым ишемическим инсультом в бассейне СМА тактика хирургического лечения определяется исходной тяжестью состояния.

В острую стадию инсульта, обусловленного поражением каротидного бассейна, оперативное лечение возможно выполнять при отсутствии грубого ишемического поражения мозговой паренхимы, при показателях ЦВР > 1.

В острой стадии ишемического инсульта в бассейне СМА, при наличии негрубого неврологического дефицита: легкое расстройство сознания, общемозговая симптоматика, незначительная очаговая и пирамидная недостаточность (NIHSS < 12) предпочтительно хирургическое лечение.

4. В ранние сроки инсульта показано проведение хирургического лечения при «инсульте в ходу» - когда клиника усиливается по типу линейной прогрессии, а также при персистирующей прогрессии инсульта и ТИА, что статистически достоверно улучшает результаты лечения

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Джинджихадзе, P.C. Декомпрессивная гемикраниэктомия в лечении агрессивного ишемического инсульта /P.C. Джинджихадзе, В.А. Лазарев, A.B. Ким// Российский нейрохирургический журнал имепи профессора А.Л. Поленова.- 2012 г. - №2.

2. Антонов, Г.И. Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии / Г.И. Антонов, В.А. Лазарев, A.B. Ким, P.C. Джинджихадзе// Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.- 2012 г. — Том 4, специальный выпуск.

3. Ким, A.B. Intraoperating monitoring of carotid endarterectomy// Доклад на всемирном съезде нейрохирургов WFNS 2013 (Сеул, Корея, 2013 г).

4. Ким, A.B. Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде / A.B. Ким, Г.И. Антонов, В.А. Лазарев// Нейрохирургия. -2014 г. - №1.

5. Ким, A.B. Результаты хирургического лечения ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде// Доклад на XVIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014 г).

6. Ким, A.B. Results of surgical treatment of acute ischemic stroke// Доклад на европейском съезде нейрохирургов EANS 2014 (Прага, Чехия 2014 г).

7. Ким, A.B. Сравнение результатов хирургического и консервативного методов лечения ишемического инсульта в остром периоде// XX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия, 2014 г).

Формат60><84/16. TapHirrypaTimes New Roman. Тираж ЮОэкз.

Отпечатано в ООО «Авиакнига», 29.01. 2015г. 143403, Московская область, г. Красногорск, ул. Губайлово, д. 56., тел. 8 (495) 943-71-24, e-mail: info@copycentr24.ru