Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика цервикальных интраэпителиальных неоплазий на основе выявления и лечения пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека

На правах рукописи

□03053548

Горяева Яна Станиславовна

ПРОФИЛАКТИКА ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ

НЕОПЛАЗИЙ НА ОСНОВЕ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ

ЧЕЛОВЕКА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007

Ч,

003053548

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Фадеева Наталья Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Гурьева Валентина Андреевна Климачёва Татьяна Борисовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «1» марта 2007 г. в Ю-00 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «/.{'» декабря 2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Выявление и хирургическое лечение пациенток с патологическими изменениями на шейке матки долгие годы было единственным путём предупреждения рака шейки матки [Краснопольский В.И., 1997; Кулаков В.И., 1999]. В настоящее время доказано, что вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенных типов, преимущественно 16 и 18, являются причиной формирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки [ВОЗ, 1996; Киселев В.И., 1997; Роговская С.И., 2003; Franko E.L., 1999].

Вакцинация представляется самым перспективным методом профилактики рака шейки матки, но возможна только у неинфицированных женщин. Для пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека, реальным путём предупреждения развития интраэпителиальных неоплазий, следовательно, и рака шейки матки может быть только выявление папилломавирусной инфекции высоко достоверным, доступным и информативным методом.

Резкий рост инфицированности вирусом папилломы человека в популяции, высокая контагиозность и способность данного возбудителя вызывать злокачественную патологию шейки матки создают проблему для практической гинекологии [Прилепская ВН., 2005].

Несомненный интерес представляет инфицированность этим вирусом пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, как общепринятой в России группы риска канцерогенеза.

Исследований частоты инфицированности, особенностей клинической картины и результатов параклинических методов обследования у пациенток с широко распространенными в популяции эндоцервикозами, цервицитами и лейкоплакиями в сравнении с пациентками с неоплазиями и ннтраэпителиальным раком шейки матки нами не найдено.

Результаты таких сравнительных исследований позволят оценить целесообразность скрининга этих пациенток на папилломавирусную инфекцию с последующим её лечением. Такой подход, с одной стороны, будет способствовать предупреждению цервикальной интраэпителиальной неоплазии у этих пациенток, а, с другой стороны, позволит уменьшить количество необоснованных хирургических вмешательств у женщин детородного возраста [Сельков С.А., 2002; Трушина О.И., 2005; Jenkins D., 2001].

Цель исследования:

Повысить эффективность прогнозирования и профилактики интраэпителиальных неоплазий путём выявления и лечения инфицированности цервикального эпителия онкогенными типами вируса папилломы человека у пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки.

з

Задачи исследования:

1. Определить частоту инфицирования цервикального эпителия вирусом папилломы человека 16 и 18 типов у женщин при патологических изменениях шейки матки и без таковых.

2. Провести сравнительный анализ клинических и параклинических характеристик пациенток с различными состояниями шейки матки в зависимости от наличия у них вируса папилломы человека 16 и 18 типов.

3. Выявить факторы риска формирования интраэпителиальной неоплазии цервикального эпителия.

4. Предложить программу скрининга для выявления пациенток группы риска формирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии с последующей их диспансеризацией.

Научная новизна.

Показано, что частота инфицирования цервикального канала женщин вирусом папилломы человека 16 и 18 типов нарастает в зависимости от появления и прогрессирования изменений на шейке матки: от 4,1% при интактном эпителии до 88,9% при раке шейки матки т й'Пи.

Обоснована необходимость обследования пациенток с патологическими изменениями на шейке матки на инфицирование вирусом папилломы человека 16 и 18 типов с целью проведения лечебных мероприятий для предупреждения формирования интраэпителиальной неоплазии.

Установлено, что у пациенток с различными заболеваниями шейки матки, наличие вируса папилломы человека 16 и 18 типов ассоциировано с кольпоскопическими и цитологическими признаками неоплазии при минимальных клинических и параклинических проявлениях воспаления, тогда как у пациенток при отсутствии данной инфекции клинические и параклинические признаки воспаления выявляются достоверно чаще при минимальных кольпоскопических и цитологических признаках неоплазии.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования являются доказательством необходимости скрининга женщин группы риска формирования интраэпителиальной неоплазии на инфицированность вирусом папилломы человека 16 и 18 типов.

Созданы практические рекомендации по обследованию женщин на инфицированность вирусом папилломы человека 16 и 18 типов с последующим формированием группы высокого риска интраэпителиальной неоплазии и проведения в ней дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток с патологическими изменениями на шейке матки степень выраженности кольпоскопических и цитологических характеристик

интраэнителиальной неоплазии имеет прямую корреляцию с частотой инфицирования цервикального эпителия вирусом папилломы человека 16 и 18 типов.

2. Высокая чувствительность молекулярно-биологического метода диагностики папилломавирусной инфекции позволяет использовать его, как скрининговый, в сочетании с цитологическим методом для выявления пациенток группы риска формирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии с целью проведения противовирусной терапии.

Апробация: материалы диссертации докладывались:

- на Межгородской научно-практической конференции, г. Геленджик, май, 2006 г.

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2 и ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», июнь 2006 г.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы диагностического отделения МУЗ «Городская больница», г. Геленджик.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 14 таблицами и 11 фотографиями. Указатель литературы представлен 70 работами отечественных и 144 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач объектом исследования были 168 женщин, в возрасте от 16 до 66 лет.

В зависимости от состояния шейки матки обследованных женщин были сформированы три клинические группы: в основную группу i вошли 100 пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки; в основную группу 11-18 пациенток с впервые установленным диагнозом рака шейки матки in situ. Контрольную группу составили 50 женщин, не имеющих в настоящее время патологических изменений цервикального эпителия, отобранных лотерейным методом по результатам профилактического осмотра.

В зависимости от отсутствия или наличия в цервикальном канале обследованных женщин вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска (16/18), все пациентки были разделены на подгруппы «Л» (вирус не обнаружен) и «В» (вирус обнаружен) (рис. 1).

■ Основные группы \

; М = 11R !

...... 1.............. ""

|| Основная группа I

¡»(фоновые и предраковые заб-ния) N = 100

Основная группа II (рак шейки матки In situ) N = 10

Подгр. «А» (ВПЧ (1=69

Г-) II (ГНодгр. «ВТ(ВПЧ+)~Т| !г Подгр. «А» (ВПЧ-) |1 ГГп

_Jl [L_J; И п=2.....1; JL

Подгр. «В» (ВПЧ+) |

п=16 .. J

Контрольная группа N = 50

Подгр

«А» (ВПЧ-) I

(ВПЧ -) п = 48

!

Подгр. «В» (ВПЧ+) | (ВПЧ+) п = 2 I

Рис. 1 Распределение паг(иенток по группам в зависимости от результатов генотапирования ВПЧ 16/18 типов методом ПЦР

Основная группа исследования 1, в зависимости от нозологической формы заболевания шейки матки, была представлена фоновой патологией шейки матки (73,0%) в виде эндоцервикоза простого и пролиферирующего в 32,0%, эндоцервицнта в 26,0%, лейкоплакии в 12,0%, полипа железистого в 3,0% случаев и дисплазией цервикального эпителия (27,0%).

Клиническое обследование включало: стандартный опрос с заполнением анкеты клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования женщин, разработанной нами в процессе работы, в которую заносились результаты гинекологического обследования, а так же кольпоскопического, цитологического, морфологического исследований, ВПЧ - типирования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Соматическое здоровье оценивалось при сборе анамнеза и получении медицинских заключений от смежных специалистов.

Цитологические исследования соскобов с шейки матки оценивали по системе Бетесда [Feldman et al., 1997], метод окраски - по Романовскому-Гимзе.

Обзорную и расширенную кольпоскопию проводили при помощи кольпоскопа «Leisegang» (Германия), обеспечивающего 7-, 15- и 30-кратное увеличение. При оценке кольпоскопических картин использовали Международную классификацию (обновленную Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне, 2003).

Экстракцию ДНК проводили по модифицированному GuSCN протоколу [Rene Boom et al., 1999]. Праймеры для детекции ВПЧ были синтезированы (НПФ «Литех», г. Москва).

Гистологические препараты готовились на аппарате «Гистоэмбедцер», окрашивание проводили традиционным методом - гематоксилином и эозином.

Математическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики. Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью критерия значимости (t) Стьюдента и Фишера. При малом числе наблюдений в группах использовались методы непараметрической статистики с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (р). Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием лицензионных программ Microsoft Office «Statistica» v 6.O., Exel - 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что средний возраст в исследуемых группах достоверно не различался. Более половины пациенток (59,3%) находились в активном репродуктивном возрасте (20 - 39лет).

Качественная и количественная характеристика экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у пациенток подгрупп сравнения достоверно не различалась. При анализе менструальной функции статистически значимых отличий не выявлено.

Мы провели оценку имеющихся факторов риска у обследуемых женщин, чтобы далее определить их влияние на возникновение инфицирования высокоонкогенными типами папилломавируса, что имеет большое значение для прогнозирования и проведения профилактических мероприятий по предупреждению развития неопластических изменений цервикального эпителия.

В возрасте 20-29 лет частота выявления ВПЧ достоверно возрастала (25,4%) и продолжала возрастать, достигая максимальных значений в возрастной группе 30-39 лет (39,0%), хотя в возрасте старше 40 лет частота инфицирования несколько снижалась (23,8%), оставаясь достоверно более высокой, чем у женщин моложе 20 лет (р<0,01) (рис. 2).

Раннее начало половой жизни (до 18 лет) пациентки с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, инфицированные ВПЧ, отмечали достоверно чаще (93,5±1,2%), чем (Унифицированные пациентки (63,8±2,8%) (р<0,001). У женщин, отметивших начало половой жизни после 25 лет, ВПЧ высокой степени онкогенного риска не выявили.

Установлена связь между промискуитетом и частотой инфицирования пациенток: при наличии одного полового партнера заражение вирусом папилломы человека происходит в 12,9% случаев, при количестве партнеров более двух - до 83,8% (р<0,01).

старше 60

до 19 пет

50-59

30-39

40-49

20-29

0

20

□ ВЛЧ (+)

40

60

80

100

* ВПЧ (-)

* достоверные различия (р<0,01) межвд показателями пациенток подгруш сраии«ния

Рис. 2 Частота выявления ВЛЧ 16/18 типов у пациенток С заболеваниями шейки матки и у здоровых ж енщин в разных возрастных группах

Отягощенный акушерский анамнез отмечен у пациенток в основной первой группе в 71,3% случаев, в основной второй группе в 66,7% случаев, в контрольной группе В 75,0% случаев.

По результатам анкетирования изучены методы контрацепции» которыми пользовались женщины из обследуемых групп.

Внутриматочную контрацепцию достоверно чаще применяли пациентки с первично выявленным раком шейки матки in situ (38,7%) по сравнению с использованием данного метода контрацепции у пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки (4,5%) (р<0,05). Пациентки о доброкачественными заболеваниями шейки матки использовали все методы с недостоверным преобладанием КОК (28,4%). Здоровые женщины достоверно чаще пользовались КОК (44,4%) к барьерными методами (28,9%) (р<0,05).

Мы рассмотрели взаимосвязь между частотой встречаемости ВПЧ 16/Щ типов и используемыми методами контрацепции: и с пользование внутри маточной контрацепции (ВМС) и отсутствие контрацепции достоверно чаще характерно для пациенток, инфицированных ВПЧ (14,3% и 38,8%), по сравнению с таковыми у пациенток, неинфицИрованных ВПЧ (1,7% и 24,6%) (р<0,01).

Барьерные методы контрацепции достоверно чаще применяли пациентки, И е и нф и цирован н ые ВПЧ (28,9%), по сравнению с пациентками, инфицированными ВПЧ (14,2%) (р<0,01) (таблица 1).

Для оценки раннего выявления ВПЧ в ысокоон ко генного типа (16/18) с целью профилактики развития интраэпителиальиых неоплазий, мы сочли необходимым дать развернутую клиническую характеристику пациенток в группах сравнения

Таблица 1

Характеристика методов контрацепции всех обследованных женщин (больных и здоровых) в зависимости от инфицированности ВПЧ

Метод контрацепции Инфицированные ВПЧ N = 49 Неинфицированные ВПЧ N=118

о % п %

барьерный 7 14,2* 34 28,9

КОК 14 28,6 39 33,1

ВМК 7 14,3* 1 1,7

сочетанный 9 58,3 14 11,9

нет 19 •/■■ 38,8*: Л 29 24,6

Примечание; * достоверные различия (р<0,01) между показателями пациенток подгрупп сравнения.

При анализе частоты деструктивных методов лечения патологии шейки матки, качественной и количественной характеристики жалоб пациенток, в зависимости от инфицирования вирусом папилломы человека, статистически значимых отличий не выявлено.

По форме и величине шейки матки, состоянию влагалищных выделений пациентки групп и подгрупп сравнения были идентичны. Но признаки воспалительного процесса эпителиального покрова влагалища отмечены у 67 (56,8±2,6%) пациенток с отрицательным тестом на ДНК ВПЧ, что достоверно чаще, по сравнению с таковыми признаками у 21 (43,3±4,1%) пациентки с положительным тестом на ДНК ВПЧ 16/18 типов (р<0,05). Это может быть связано с тем, что ВПЧ инфицирует базальные клетки, но репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует [РгагегЬН., 1998].

С целью верификации патологического изменения шейки матки и определения дальнейшей тактики ведения всем пациенткам было проведено кольпоскопическое, цитологическое, гистологическое и молекулярно-биологическое исследование.

Результаты кольпоскогшческого исследования показали, что патологическую картину в виде пунктации (14,6%) и подозрения на рак шейки матки (12,2%) достоверно чаще регистрировали у пациенток с положительным тестом на ДНК ВПЧ 16/18 типа (р<0,01), что согласуется с мнением других исследователей [Прилепская В.Н. с соавт., 2004]. Плоские кондиломы шейки матки выявлялись у пациенток основных групп в 4,1% случаев только при положительном ВПЧ-тестировании (рис. 3).

Цитологическое исследование мазков-соскобов из цервикального канала и влагалищной части шейки матки проводилось с целью диагностики

папилломавирусной инфекции, воспалительных изменений и ранних стадий неопластических процессов шейки матки.

□ подгруппа "А" □ подгруппа "В"

"достоверные различия (р<0,01) между показателями пациенток подгрупп сравнения

Рис. 3 Характеристика кольпоскопических картин у пациенток подгрупп сравнения в зависимости от результатов ВПЧ-тестированш

При оценке результатов цитологического исследования мы использовали классификацию Бетесда, основанием для создания которой послужили клинико-морфологические и вирусологические результаты изучения патологии шейки матки.

При цитологическом исследовании, помимо койлоцитарной атипии, проявлением ВПЧ-инфекции является акантоз, пролиферация базальных клеток, метаплазия, гипер-, пара-, дискератоз поверхностных слоев эпителия. Подобные мазки-соскобы были у пациенток с положительным тестом на ДНК ВПЧ в 31,9% случаев, что достоверно выше по сравнению с выявлением идентичных цитологических признаков папилломавирусной инфекции у пациенток с заболеваниями шейки матки при отрицательном ВПЧ - тестировании (16,9%) (р<0,01) (таблица 2).

Считается, что при прогрессировании цервикальной интраэпителиальной неоплазии выраженность койлоцитарной атипии уменьшается, и появляются признаки озлокачествления, то есть дискариоз [Краснопольский В.И. с соавт., 1997]. Подобные мазки-соскобы были у 28 (39,4±1,4%) пациенток основной первой группы исследования (фоновые и

ю

предраковые заболеваний шейки матки), неинфицированных ВПЧ, что достоверно выше по сравнению с выявлением цитологических признаков диспластического процесса у 9 (29,0±3,2%) пациенток этой же группы, инфицированных ВПЧ (р<0,05). Но при анализе цитологических заключений в зависимости от степени тяжести неоплазии у пациенток первой основной группы, выяснилось, что подозрение на тяжелую степень неоплазии у пациенток с положительным тестом на ДНК ВПЧ (16,3%) достоверно превышали аналогичные показатели у неинфицированных пациенток (5,1%) (Р<0,01).

Таблица 2

Результаты цитологического исследования мазков-соскобов с шейки матки у пациенток основных групп исследования в зависгшости от инфицирования

ВПЧ

Цитограммя Всего I группа II гр рпа

«А » N=71 «В» _N=47 «А» N=69 «В» N=31 «А» N=2 «В» N=16

п % п % п % п % п % п %

Признаки ПВИ 12 16,9 15 31,9* 12 17,4 14 45,2* - - I 6,3

Признаки дисплазии 28 39,4* 13 27,7 27 39,1 9 29,0 1 50,0 4 25,0

Подозрение на рак шейки матки 1 1,4 12 25,5* . - - 1 3,2 1 50,0 11 68,8

Примечание;

* достоверные различия (р<0,01) между показателями пациенток подгрупп сравнения.

Согласно цитологической классификации Бетесда, подозрение на рак шейки матки достоверно чаще отмечено у пациенток основных групп исследования с положительным тестом на ДНК ВПЧ (25,5%) по сравнению с пациентками с заболеваниями шейки матки с отрицательным тестом на высокоонкогенные типы папилломавирусов (1,4%) (р<0,01).

Методом цитологического исследования определялись изменения, обусловленные воспалительным процессом: укрупнение и бледность ядер, вакуолизация цитоплазмы, многоядерность, многочисленные лейкоциты, а также гистиоциты и лимфоциты. Данные изменения отмечены недостоверно чаще у пациенток подгруппы «А» (47,7% случаев) по сравнению с идентичными цитологическими изменениями у пациенток подгруппы «В» (38,9% случаев).

Таким образом, данные проведенного нами цитологического исследования мазков-соскобов с шейки матки свидетельствуют о достоверном преобладании признаков папилломавирусной инфекции, неоплазии тяжелой степени тяжести и рака шейки матки in situ при наличии

ВПЧ-инфекции высокоонкогенлыми типами, по сравнению с отрицательным тестом на ДНК ВПЧ (р<0,01).

Такие результаты морфологического исследования, как рак шейки матки in situ (34,0%) и цервикальную интраэпителиальную неоплазию тяжелой степени тяжести (14,9%) среди пациенток основных групп исследования с положительным тестом на ДНК ВПЧ регистрировали достоверно чаще по сравнению с таковыми среди пациенток с отрицательным тестом на ДНК ВПЧ (р<0,01). При гистологическом исследовании койлоцитоз и плоская кондилома у пациенток, инфицированных ВПЧ высокого риска, отмечены в 24,5% и 6,4% случаев соответственно, тогда как у пациенток без папилломавирусной инфекции эти виды изменений не выявляли.

Хронический цервицит в результате гистологического исследования был установлен в 32,0% случаев у пациенток подгруппы «А», что достоверно превышает аналогичные показатели (8,5%) у пациенток подгруппы «В» (р<0,01) (рис. 4). Это соответствует клинической характеристике заболеваний шейки матки в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ и позволяет предположить, что при инфицировании и персистенции ВПЧ не возникает выражен пых воспалительных изменений, в отличие другой генитальной инфекции.

РШМ цинз ЦИН2 ЦИН 1 полип жел. пл. кондиломы эндоцервикоз э нд о цервицит

20 25

□ подгруппа "В"

□ подгруппа "А"

"■достоверные различия (р<0,01) между показателями пациенток подгрупп сравнения

Рисунок 4 Результаты морфологического исследования у пациенток с заболеваниями шейки матки в зависимости от инфицирования ВПЧ

Таким образом, у пациенток с патологией шейки матки инфицирование ВПЧ 16/18 типов ассоциировано с достоверным преобладанием кольпоскопических и цитологических сигнификаторов озлокачествления процесса при достоверно менее выраженных клинических и морфологических воспалительных изменениях шейки матки.

Нами отмечено достоверное нарастание инфицированности онкогенными вирусами в зависимости от появления и прогрессирования изменений на шейке матки (таблица 3).

Таблица 3

Инфгщированность ВПЧ 16/18 типов пациенток с различными заболеваниями шейки матки и без таковых

\ Нозологическая чформа заболева-\ пий шейки Контрольная группа Основная группа I Основная группа II

матки Группы в \ N = 50 Фоновые N=73 Предраковые N=27 Са in situ N = 18

зависимости \ от результатов ВПЧ-тсстировання\ п % п % п % n %

Подгруппа «А» пациентки с отрицательным ВПЧ-тестом 48 96,0 58 79,4 11 40,7 2 П,1

Подгруппа «В» пациентки с положительным ВПЧ-тесгом 2 4,0 15 20,6 * 16 59,3* * . 16 88,9**

Примечание: * - различия статистически значимы при р<0,05.

** - различия статистически значимы при р<0,001.

У женщин с отсутствием изменений на шейке матки инфицирование цервикального эпителия вирусом папилломы человека 16 и 18 типов выявляется в 4,1% случаев, при этом вирус проходит полный инфекционный цикл с возможностью заражения другого человека при сексуальном контакте и не исключает опасности возникновения онкологической патологии шейки матки. При наличии фоновых изменений, предрасполагающих к персистированию папилломавирусов [Айламазян Э.К. с соавт., 2000], частота инфицирования возрастает до 20,6% (р<0,05), при диспластических изменениях вирусы выявляются в 59,3% случаев (р<0,001) и при раке шейки матки in situ в 88,9% случаев (р<0,001).

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени у пациенток при положительном тесте на ДНК ВПЧ высокоонкогенных типов выявлена в 25,9% случаев, средней степени - в 18,5% случаев и легкой - в 14,9% случаев, тогда как у пациенток, не инфицированных ВПЧ 16/18 типов, не отмечено тяжелых интраэпителиальных неопластических поражений

(р<0,01). В настоящее время установлено, что цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени может развиваться без предшествующей стадии легкой неоплазии. Мнения о том, прогрессирует ли вообще цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени или это самостоятельная ограниченная стадия, либо персистирующая, либо регрессирующая, разноречивы [Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебенева Т.Н., 2000].

На следующем этапе исследовательской работы, мы сопоставили результы цитологического, кольпоскопнческого, морфологического исследования и ВПЧ тестирования.

Таблица 4

Диагностическая ценность цитологического, колыюскопического методов обследования и ВПЧ-тестирования с помощью ПЦР пациенток, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска

Р^^ Методы обсле-довапия Показатель Цитологиичес-кнй метод Кольпоскопический метод Цитологиичес-кий метод + ПЦР

% % %

Чувствительность 68,9 71,4 85,9* .

Специфичность 77,9 43,2 88,9*

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05.

Как известно, диагностический метод считается эффективным в том случае, если критерии, указанные в таблице 4, являются в равной мере высокими. В противном случае возникает риск ошибочных ложноположительных или ложноотрицательных диагнозов.

Цитологический анализ диагностирует только клиническую и субклиническую формы папилломавирусной инфекции и дает информацию о состоянии шейки матки лишь на момент исследования, то есть прогностические возможности отсутствуют.

По нашим данным, возможности кольпоскопнческого исследования существенно ограничены ложноположительными заключениями - до 28,6%. Кольпоскопические признаки не имеют строгой специфичности и определяются при различных клинико-морфологических состояниях. Поэтому кольпоскопию можно рассматривать не как скрининговый диагностический метод, а как исследование, позволяющее оценить размеры поражения и его локализацию на границе плоского и цилиндрического эпителия, а так же использовать его для проведения диагностических биопсий.

Гистологическое исследование применяется не столько для подтверждения папилломавирусного поражения шейки матки, сколько для диагностики интраэпителиальных поражений.

Эффективность ПЦР диагностики не превышает эффективности гистологического исследования, но позволяет выявить пациенток с высокой

степенью риска ВПЧ-инфекции. В нашем исследовании во всех случаях комбинация цитологического метода и ВПЧ-тестирования с помощью ПЦР была эффективнее, чем использование каждого метода отдельно. Их комбинированная чувствительность была 85,9%, специфичность - 88,9%, что достоверно выше по сравнению с критериями цитологического (68,9% и 77,9%) и кольпоскопического (71,4% и 43,2%) методов, выполненных отдельно.

Тактика ведения пациенток с заболеваниями шейки матки зависела от результатов обследования. При постановке диагноза цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени и рака шейки матки in situ пациентки направлялись в специализированное онкологическое учреждение для определения стадии процесса и методов лечения.

У пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой и средней степени тяжести мы проводили терапию, направленную на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки (при наличии воспалительного типа мазка) и элиминацию вируса папилломы человека для предотвращения рецидива и приостановления процесса канцерогенеза

В случае инфицирования ВПЧ высокоонкогенных типов пациентки с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки получали ликопид по 10 мг/сут. в течение 10 дней с повторным курсом через 10 дней. Фармакологическое действие препарата осуществляется посредством усиления выработки интерлейкинов, фактора некроза опухолей - альфа, гамма-интерферона, колониестимулирующих факторов.

Учитывая, что в некоторых работах с помощью применения антиоксидантных препаратов (аевит) был доказан положительный эффект в отношении регрессии цервикальной интраэпителиальной неоплазии, подавления пролиферации клеток, индукции апоптоза [Роговская С.И., 2006], мы рекомендовали их прием.

Через три месяца после завершения лечения пациентки проходили кольпоскопический, цитологический контроль и ВПЧ - типирование методом ПЦР. Критериями излеченности считали исчезновение признаков инфекции, отсутствие атипического эпителия и элиминацию вируса папилломы человека 16/18 типов.

Выявление ненормальных кольпоскопических и атипических цитологических картин достоверно снизилось на 20,8% и 16,7% соответственно. Количество вирусоносителей среди пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой и средней степени тяжести и с фоновыми заболеваниями шейки матки достоверно сократилось на 29,2%.

Можно сделать вывод, что положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ 16\18 типов формирует группу повышенного неопластического риска и указывает на необходимость комплексного обследования.

Профилактика цервикальной интраэпителиальной иеоплазии базируется на своевременном выявлении и лечении пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека высокоонкогенных типов, играющего одну из главных ролей в канцерогенезе, а также тщательном диспансерном наблюдении за указанным контингентом больных.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с отсутствием изменений на шейке матки инфицирование цервикального эпителия вирусом папилломы человека 16 и 18 типов выявляется в 4,1% случаев. При появлении и прогрессировании изменений на шейке матки отмечается нарастание частоты инфицирования: при наличии фоновых изменений в 20,6% случаев, при интраэпителиальной неоплазии в 59,3% случаев и при раке шейки матки ¡п в^и - 88,9% случаев.

2. У пациенток с патологическими изменениями на шейке матки, инфицированных вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, по сравнению с неинфицированными, достоверно чаще выявляются кольпоскопические и цитологические признаки тяжелой интраэпителиальной неоплазии.

3. У пациенток с патологическими изменениями на шейке матки, инфицированных вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, по сравнению с неинфицированными, достоверно реже выявляются клинические симптомы, кольпоскопические, цитологические и патоморфологические признаки воспалительного процесса.

4. Пациентки с патологическими изменениями на шейке матки, инфицированные вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, по сравнению с неинфицированными, достоверно чаще начинают половую жизнь до 18 лет, имеют промискуитет, не пользуются контрацепцией или применяют внутриматочную контрацепцию.

5. Сочетанное использование цитологического и молекулярно-биологического методов исследования для диагностики заболеваний шейки матки обладает более высокой чувствительностью (85,9%) и специфичностью (88,9%) по сравнению с критериями цитологического (68,9% и 11,9%) и кольпоскопического (71,4% и 43,2%) методов, выполненных отдельно.

6. Скрининговая диагностика генитальной папилломавирусной инфекции (молекулярно-биологический метод в сочетании с цитологическим исследованием) выявляет пациенток группы риска формирования интраэпителиальной неоплазии для проведения комплексной терапии с использованием иммунокорригирующих средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В женских консультациях, смотровых кабинетах с целью профилактики интраэпителиальных неоплазий целесообразно:

1. Проведение санитарно-просветителыюй работы, направленной на повышение образования населения.

2. Цитологический скрининг всех женщин после начала половой жизни, оптимально с 20 до 65 лет, ежегодно. При определении патологических изменений шейки матки и\или наличии факторов риска дополнительно определение вируса папилломы человека 16 и 18 типов методом полимеразной цепной реакции.

3. Для женщин старше 30 лет скрининг, направленный на определение ДНК вируса папилломы человека 16 и 18 типов, и цитологическое исследование цервикальных мазков, ежегодно.

4. Формирование группы высокого неопластического риска на основании случаев генитальной папилломавирусной инфекции, выявленных молекулярно-биологическими методами, для проведения дальнейшего углубленного обследования и превентивных мер для предупреждения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Обследование и лечение (по показаниям) половых партнеров.

5. Обязательно динамическое диспансерное наблюдение всех пациенток с выявленными вирусами папилломы человека высокоонкогенного риска: при латентной форме инфекции один раз в 6 месяцев, при субклинической и клинической форме папилломавирусной инфекции, цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой и средней степени тяжести - проведение адекватной этиопатогенетической терапии (противовирусной, антиоксидантной).

Пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией тяжелой степени и раком шейки матки in situ подлежат лечению онколога.

6. Контроль после проведения лечения по поводу фоновых и предраковых заболеваний шейки матки через три, шесть, двенадцать месяцев. Снятие с учета допустимо только при полностью удовлетворительных результатах кольпоскопического, цитологического и молекулярио-биологического исследований.

I

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология папилломавирусной инфекции высокой степени онкогенного риска (ВПЧ 16/18) на юге Краснодарского края// Материалы Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии»: тез. докл. - Москва, 2006. - С. 43. (соавт. К.И. Попандопуло).

2. Роль уропатогенных штаммов Escherichia coli (В2, D) в инфекционной патологии нижнего отдела половых путей// Объединенный научный журнал. - Москва, 2006. - № 15 (175). С. 71-75. (соавт. Т.Ф. Ткачева,, О.Ю. Попова).

3. Современные подходы к профилактике интраэпителиальных неоплазий и микрокарцином шейки матки// Медицинский научный журнал. -Москва, 2006. - № 2 (12). С. 21-25.

4. Особенности клинического течения и параклинической характеристики заболеваний шейки матки в зависимости от инфицирования пациенток ВПЧ 16/18 типов// Кубанский Научный Медицинский вестник. -Краснодар, 2006. - № 9 (90). С. 25-28 (соавт. Н.И. Фадеева).

5. Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции// Объединенный научный журнал. - Москва, 2006. - № 28 (187). С. 61-63. (соавт. М.М. Иванус).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПЧ - вирус папилломы человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РШМ - рак шейки матки

ЦИН - цервикапьная интраэпителиапьная неоплазия

Подписано в печать 19.12.2006 Печать ризографическая Объем 1 п.л. Бумага офсетная Бесплатно _Тираж 100 экз._

Отпечатано: РА «ПАРАГРАФ», г. Барнаул, пр. Ленина 40, каб. 334, тел. (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 от 04.01.2002 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Выявление и хирургическое лечение пациенток с патологическими изменениями на шейке матки долгие годы было единственным путём предупреждения рака шейки матки [9, 10, 54, 66]. В настоящее время доказано, что вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенных типов, преимущественно 16 и 18, являются причиной формирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки [27, 30, 113, 128, 144].

Вакцинация представляется самым перспективным методом профилактики рака шейки матки, но возможна только у неинфицированных женщин. Для пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека, реальным путём предупреждения развития интраэпителиальных неоплазий, следовательно, и рака шейки матки может быть только выявление папилломавирусной инфекции высоко достоверным, доступным и информативным методом.

Резкий рост инфицированности вирусом папилломы человека в популяции, высокая контагиозность и способность данного возбудителя вызывать злокачественную патологию шейки матки создают проблему для практической гинекологии [52].

Несомненный интерес представляет инфицированность этим вирусом пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, как общепринятой в России группы риска канцерогенеза.

Исследований частоты инфицированности, особенностей клинической картины и результатов параклинических методов обследования у пациенток с широко распространенными в популяции эндоцервикозами, цервицитами и лейкоплакиями в сравнении с пациентками с неоплазиями и интраэпителиальным раком шейки матки нами не найдено.

Результаты таких сравнительных исследований позволят оценить целесообразность скрининга этих пациенток на папилломавирусную инфекцию с последующим её лечением. Такой подход, с одной стороны, будет способствовать предупреждению цервикальной интраэпителиальной неоплазии у этих пациенток, а, с другой стороны, позволит уменьшить количество необоснованных хирургических вмешательств у женщин детородного возраста [60, 131].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Повысить эффективность прогнозирования и профилактики интраэпителиальных неоплазий путём выявления и лечения инфицированное™ цервикального эпителия онкогенными типами вируса папилломы человека у пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту инфицирования цервикального эпителия вирусом папилломы человека 16 и 18 типов у женщин при патологических изменениях шейки матки и без таковых.

2. Провести сравнительный анализ клинических и параклинических характеристик пациенток с различными состояниями шейки матки в зависимости от наличия у них вируса папилломы человека 16 и 18 типов.

3. Выявить факторы риска формирования интраэпителиальной неоплазии цервикального эпителия.

4. Предложить программу скрининга для выявления пациенток группы риска формирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии с последующей их диспансеризацией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Показано, что частота инфицирования цервикального канала женщин вирусом папилломы человека 16 и 18 типов нарастает в зависимости от появления и прогрессирования изменений на шейке матки: от 4,1% при интактном эпителии до 88,9% при раке шейки матки in situ.

Обоснована необходимость обследования пациенток с патологическими изменениями на шейке матки на инфицирование вирусом папилломы человека 16 и 18 типов с целью проведения лечебных мероприятий для предупреждения формирования интраэпителиальной неоплазии.

Установлено, что у пациенток с различными заболеваниями шейки матки, наличие вируса папилломы человека 16 и 18 типов ассоциировано с кольпоскопическими и цитологическими признаками неоплазии при минимальных клинических и параклинических проявлениях воспаления, тогда как у пациенток при отсутствии данной инфекции клинические и параклинические признаки воспаления выявляются достоверно чаще при минимальных кольпоскопических и цитологических признаках неоплазии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Результаты проведенного исследования являются доказательством необходимости скрининга женщин группы риска формирования интраэпителиальной неоплазии на инфицированность вирусом папилломы человека 16 и 18 типов.

Созданы практические рекомендации по обследованию женщин на инфицированность вирусом папилломы человека 16 и 18 типов с последующим формированием группы высокого риска интраэпителиальной неоплазии и проведения в ней дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Представленные в диссертации данные внедрены в практику работы диагностического отделения МУЗ «Городская больница», г. Геленджик.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены: - на Межгородской научно-практической конференции, г. Геленджик, апрель, 2006 г.

-на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2 и ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», июнь 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У пациенток с патологическими изменениями на шейке матки степень выраженности кольпоскопических и цитологических характеристик интраэпителиальной неоплазии имеет прямую корреляцию с частотой инфицирования цервикального эпителия вирусом папилломы человека 16 и 18 типов.

2. Высокая чувствительность молекулярно-биологического метода диагностики ВПЧ-инфекции позволяет использовать его, как скрининговый, в сочетании с цитологическим методом для выявления пациенток с целью проведения противовирусной терапии.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 15 таблицами и 11 фотографиями. Указатель литературы представлен 70 работами отечественных и 144 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с отсутствием изменений на шейке матки инфицирование цервикального эпителия вирусом папилломы человека 16 и 18 типов выявляется в 4,1% случаев. При появлении и прогрессировании изменений на шейке матки отмечается нарастание частоты инфицирования: при наличии фоновых изменений в 20,6% случаев, при интраэпителиальной неоплазии в 59,3% случаев и при раке шейки матки ¡п яй1 - 88,9% случаев.

2. У пациенток с патологическими изменениями на шейке матки, инфицированных вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, по сравнению с неинфицированными, достоверно чаще выявляются кольпоскопические и цитологические признаки тяжелой интраэпителиальной неоплазии.

3. У пациенток с патологическими изменениями на шейке матки, инфицированных вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, по сравнению с неинфицированными, достоверно реже выявляются клинические симптомы, кольпоскопические, цитологические и патоморфологические признаки воспалительного процесса.

4. Пациентки с патологическими изменениями на шейке матки, инфицированные вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, по сравнению с неинфицированными, достоверно чаще начинают половую жизнь до 18 лет, имеют промискуитет, не пользуются контрацепцией или применяют внутриматочную контрацепцию.

5. Сочетанное использование цитологического и молекулярно-биологического методов исследования для диагностики заболеваний шейки матки обладает более высокой чувствительностью (85,9%) и специфичностью (88,9%) по сравнению с критериями цитологического (68,9% и 77,9%) и кольпоскопического (71,4% и 43,2%) методов, выполненных отдельно.

6. Скрининговая диагностика генитальной папилломавирусной инфекции (мсшекулярно-биологический метод в сочетании с цитологическим исследованием) выявляет пациенток группы риска формирования интраэпителиальной неоплазии для проведения комплексной терапии с использованием иммунокорригирующих средств.