Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение высоких энергий в лечении пациенток с заболеваниями шейки матки

на правах рукописи

АБАЗЬЕВА Оксана Вячеславовна

ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКИХ ЭНЕРГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШЕЙКИ

МАТКИ

14.01.01-Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 0КТ 2015

Москва-2015 005563857

005563857

Работа выполнена в бюджетном учреждении высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Кузьмин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Панина Ольга Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

Ведущая организация - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области (ГБУЗ МО МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «_» ___ 2015 г. в 14 часов на за се-

дании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117418, Москва, Нахимовский проспект, д.49), на сайте Первого МГМУ им И.М. Сеченова www.mroa.ru

Автореферат разослан «_ »_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре смертности от злокачественных новообразований женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 9,7%, а в возрасте 30-39 лет - 21,7% (Чиссов В.И. и соавт., 2013). Рост заболеваемости раком шейки матки в кашей стране свидетельствует о недостаточности мер по первичной и вторичной профилактике данного заболевания. Важнейший патогенетический фактор канцерогенеза - инфицирование женщины вирусом папилломы человека (ВПЧ). В этой связи переоцениваются представления о возможностях кольпоскопии и цитологии в диагностике заболеваний шейки матки (Рад-зинский В.Е., 2012). Прогрессивным методом диагностики ВПЧ является определение уровня онкобелка Е7, что помогает выделить группу риска по развитию дисплазий шейки матки, т.к. персистенция ВПЧ наиболее опасна в реализации неопластического процесса (Роговская С.И. и соавт., 2011; Самосудова И.Б., 2013).

Наиболее часто для лечения женщин с патологией шейки матки используются методики аблации и петлевой электроэксцизии (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2014). В многочисленных работах подчеркивается эффективность использования электрорадиохирургического метода лечения, являющегося усовершенствованным вариантом электротерапии (Терещенко С.Ю., 2006; Обоскалова Т.А., 2007; Самойлова H.A., 2009). Радиоволновая эксцизия признается лучшим по результативности методом диагностики и лечения (Радзинский В.Е., 2012). В литературе появились данные об использовании плазменной хирургии, например, аргоноплазменной коагуляции (Гаспаров A.C. и соавт., 2011; Никитин Н.Д. и соавт, 2012). Однако в литературе нет единого мнения об эффективности использования данного метода при лечении заболеваний шейки матки, что диктует необходимость более углубленного изучения данного вопроса.

Цель исследования - на основе углубленного анализа ведущих патогенетических факторов формирования доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки оптимизировать диагностику и лечение этих пациенток с использованием радиоволновой конизации и аргоноплазменной коагуляции.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности лечения заболеваний шейки матки на фоне применения физиохирургических методик (ретроспективное исследова-

ние).

2. Выявить ведущие этиологические и патогенетические факторы формирования доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (проспективное исследование).

3. Выявить механизмы формирования порочных кругов патогенеза доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки.

4. Патогенетически обосновать перспективность использования радиоволновой конизации и аргоноплазменной коагуляции в комплексном лечении женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.

5. Разработать клинический протокол (алгоритм) диагностики и фи-зиохирургического лечения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная характеристика клинической эффективности лечения заболеваний шейки матки у ВПЧ-по ложительных и ВГТЧ-отрицательных пациенток с использованием физиохирургических методов: электрохирургии, радиохирургии, лазеровапоризации, криодеструкции, аргоноплазменной коагуляции. Установлено, что аргоноплазменная коагуляция - эффективный метод лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в условиях зоны трансформации I и П типа - приводит к полной элиминации ВПЧ-ин-фекции в 83,3% случаев. Доказано, что радиоконизация является одновременно диагностической и лечебной процедурой, отвечающей принципам онкологической настороженности в условиях зоны трансформации III типа, позволяющей получить материал для гистологического исследования с минимальной краевой коагуляцией, способствующей адекватной интерпретации результата, позволяет добиться полной элиминации ВПЧ-инфекции при лечении цервикальной неоплазии в 90,0% случаев, доброкачествегаюй патологии в 95,0% случаев. Установлено, что ВИЧ-инфекция ухудшает процессы заживления шейки матки при использовании аргоноплазменной коагуляции и радиоконизации у пациенток с положительным ВПЧ-статусом со значимой и повышенной вирусной нагрузкой и обнаружением онкобелка Е7.

Практическая значимость. На основании изученных клинических особенностей течения заболеваний шейки матки, в сочетании с определением ВПЧ- инфекции, уровня вирусной нагрузки, экспрессии онкобелка Е7, микробиологического мониторинга урогенитальных инфекций, характера эпителизации после различных методов физиохирурги-

ческого воздействия, предложен лечебно-диагностический алгоритм лечения заболеваний шейки матки у ВПЧ-положительных и ВПЧ-отри-цательных пациенток репродуктивного возраста с использованием различных физиохирургаческих методик в амбулаторных условиях. Использование разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма обеспечивает своевременность проведения лечебных мероприятий в необходимом объеме и позволяет предотвратить неопластический процесс шейки матки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основой выбора метода коррекции и физиохирургического лечения патологии шейки матки должны служить патогенетические факторы формирования патологии: хроническое воспаление, ВПЧ-статус женщины, уровень вирусной нагрузки, экспрессии онкобелка Е7 и показатели микробиологического мониторинга на урогенитальные инфекции.

2. С учетом механизмов формирования порочного круга патогенеза у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации I, II типа (при полной и частичной визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием), аргоноплазменная коагуляция является эффективным методом лечения. У женщин репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации П1 типа (при неудовлетворительной визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием) и неопластическими процессами, радиоволновая конизация является основным перспективным методом патогенетической коррекции, физиохирургического лечения и послеоперационной диагностики.

3. Для повышения эффективности лечения в случаях неполной элиминации вируса при ВПЧ-положигельном статусе женщины, при использовании основных перспективных хирургических методов патогенетической коррекции, имеющийся комплекс глубокой интеграции патологического процесса в эпителий шейки матки и иммунологических нарушений, требует проведения дополнительной диспансеризации и противовирусной терапии после радиоволновой конизации шейки матки.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и рекомендации используются в женской консультации БУ ХМАО-Югры «Пыть-Яхская окружная клиническая больница», БУ

ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 1». Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института Сургутского государственного университета ХМАО-Югры.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и опубликованы в материалах XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (Москва, 2011), международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 2012), научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут, 2012), V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013).

Личный вклад автора. Все клинические наблюдения выполнены автором лично. Методы исследования изучены и освоены автором. Автором представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. При обсуждении результатов исследования проведен сравнительный анализ личных наблюдений и данных литературы о применении различных методов диагностики и лечения доброкачественной патологии шейки матки. Статистическая обработка полученных результатов проведена лично диссертантом. Личное участие автора состоит в организации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических данных, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, разработке системы обследования, профилактики, лечения, подготовке публикаций и автореферата по выполненной работе.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3,4,5 паспорта.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 28 таб-

лицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных пациенток и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 205 источников, в том числе 131 - отечественных, 74 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных пациенток и методы

исследования

Для достижения цели и решения задач исследование проведено в два этапа. На I этапе нами был проведен ретроспективный анализ архивных карт 373 женщин в результате изучения и анализа архивных амбулаторных карт. В соответствии с используемыми методами лечения амбулаторные карты пациенток были разделены на четыре группы: женщины I группы (п = 151) получали электрохирургическое лечение (доброкачественные заболевания, CIN); II группы (п = 147) - радиоволновое лечение (доброкачественные заболевания, CIN); III группы (п = 50) - лазе-ровапоризацию (доброкачественные заболевания, CIN) и IV группы (п - 25) - криодеструкцшо (доброкачественные заболевания).

На П этапе осуществляли проспективное рандомизированное исследование 139 больных с гистологически подтвержденной доброкачественной и предраковой цервикальной патологией, пролеченных методами аргоноплазменной коагуляции (АПК) и радиоконизащш (PK). В соответствии с примененным методом лечения, наличием или отсутствием папилломовирусной инфекции из числа этих пациенток было сформировано пять групп: IA (п = 34) - пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с отрицательным ВПЧ-статусом, которым проведена аргоноплазменная коагуляция; IB (n = 18) - пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-ста-тусом, которым проведена аргоноплазменная коагуляция; ПА (п = 37) -пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с отрицательным ВПЧ-статусом, которым проведена радиоконизация; IIB (и = 20) - пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом, которым проведена радиоконизация; III (п = 30) - пациентки с цервикальной неоплазией с положительным ВПЧ-статусом, которым проведена радиоконизация.

Группы ретроспективного исследования были сопоставимы по струк-

туре фоновых гинекологических заболеваний: вульвовагиниту, эндомет-риозу, кистам яичников, бесплодию, фиброзно-кистозной мастопатии. Вульвовагинит являлся наиболее частой патологией во всех группах (от 88,0% до 92,7%). Частота хронического сальпингоофорита и эндометрита составляла в I, II, III группах 30,5%, 34,7%, 26,0% соответственно и статистически значимо превышали аналогичный показатель в IV группе (8,0%) (р1,2'м < 0,05). Дисфункцией яичников чаще страдали больные из Ш группы (22,0%) при сравнении с показателями I (13,9%), II (12,2%), IV (8,0%) групп (рЗ-4 < 0,05). Миома матки среди женщин I и II групп выявлена в 9,9% и 9,5% случаев, а среди женщин III группы - в 2,0% случаев (р1,23 < 0,05). Среди возбудителей урогенитальных инфекций преобладала уреаплазменная инфекция (у каждой 4-й пациентки всех групп), микоплазменная инфекция выявлялась более часто в I и II группах (19,2% и 21,1%), а вульвовагинальный кандидоз во П и IV группах (16,3% и 16,0%), хламидиоз чаще встречался в I и II группах (11,9% и 10,2%) (р > 0,05). Трихомониаз был выявлен в I (4,6%), II (4,1%) и III (2,0%) группах и отсутствовал в IV группе (р > 0,05).

В проспективном исследовании также выявлялись пациентки с неэффективно пролеченными заболеваниями шейки матки в анамнезе - в 5,9%; 5,6%; 8,1%; 10,0% и 20,0% случаев соответственно (р > 0,05).

В группах проспективного исследования пациентки использовали ритм-метод, оральную, химическую и внутриматочную контрацепцию без статистически значимых различий показателей. Контрацепция презервативом наиболее редко использовали ВПЧ-положительными пациентки IIB и Ш групп - в 35,0% и 33,3% случаев соответственно (р1"5 < 0,01; рм< 0,05).

При изучении менструальной функции не выявлено статистически значимых различи"! между группами по возрасту наступления менархе, продолжительности менструального цикла и продолжительности менструации. 13,3% пациенток с цервикальной неоплазией имели сексуальный дебют до 16 лет (р > 0,05). На частоту папилломавирусной инфекции оказывает влияние и количество половых партнеров. В группах ПВ и III 55,0% и 53,3% пациенток соответственно имели 2 и более половых партнера (р > 0,05).

При изучении наследственного анамнеза установлено, что онкологические заболевания у родственников наблюдаемых пациенток отмечались в 17,6%, 16,7%, 21,6%, 35,0%, 40,0% случаев (р > 0,05). Уровень экстрагенитальных заболеваний колебался в группах от 27,8% до 37,8%,

причем чаще всего (16,7%) имелись заболевания органов дыхания в III группе, что можно объяснить высоким уровнем табакокурения (р > 0,05). Курили среди пациенток IA группы- 26,5%, IB группы - 22,2%, IIA группы - 16,2%, IIB группы - 25,0% и III группы - 46,7% женщин (р5" 1'2,3 < 0,05). Следовательно, в группе с цервикальной неоплазией наиболее часто наблюдались курящие пациентки.

Характеризуя фоновую гинекологическую патологию, следует отметить повышенную частоту воспалительных заболеваний и дисфункции яичников, способствовавших персистенции вируса папилломы человека (р > 0,05). Среди заболеваний репродуктивной системы вульвоваги-шгг встречался с высокой частотой во всех группах исследования (от 88,9% до 95,0%) (р > 0,05). Хронический салышнгоофорит и эндометрит в структуре заболеваний женской репродуктивной сферы у пациенток с неоплазией выявлен в 36,7% (без статистической значимости показателя, но чаще, чем в других группах исследования), что указывало на возможность дисфункции органов иммуногенеза как фактора формирования неоплазии на фоне воспалительного процесса.

Критерии включения в проспективное исследование: репродуктивный возраст, наличие доброкачественных или предраковых заболеваний шейки матки. Критерии исключения: беременность и лактация у пациенток, острые воспалительные заболевания женской половой сферы, онкопатология шейки матки, отсутствие добровольного информированного согласия пациентки на обследование и лечение. Показанием для проведения аргоноплазменной коагуляции являлись гистологически подтвержденные доброкачественные заболевания шейки матки (лейкоплакия, хронический цервицит, в т.ч. ВПЧ-ассоциированный с аномальной зоной трансформации I и П типа) при неэффективности других методов лечения. Показанием для проведения радиоконизации считали лейкоплакию, хронический цервицит, в т.ч. ВПЧ-ассоциированный с аномальной зоной трансформации III типа при неэффективности других методов лечения, CIN II-Ш.

ВПЧ-скришшг проводили путем полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени, качественный и количественный мультиплексный анализ. При помощи комплекта реагентов HPV квант-21 выявляли, типировали и количественно определяли ДНК вируса папилломы человека низкого (HPV 6,11,44) и высокого (HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) канцерогенного риска.

Исследование онкобелка Е7 в цервикальных пробах проводили с использованием иммуноферментной тест-системы ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова. В качестве стандарта титровали очищенный рекомбинант-ный белок Е7 16/18-го типов.

Кольпоскопто проводили с использованием кольпоскопа «OCS-K OLYMPUS» с увеличением 5,6х-11,2х.

Морфологическое исследование проводили стандартным методом: из каждого биоптата вырезали фрагменты, которые проводили по комбинированной батарее (спирт+хлороформ) и заливали в среду HISTOMIX. Далее на роторном микротоме MICROMHM 335Е изготавливали срезы ткани толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и заключали в среду БиоМаунт.

Электрохирургическое лечение проводили с использованием аппарата «Sabre 2400» фирмы ConMed.

Лечение радиоволновым методом проводили с использованием аппарата «Сургитрон» фирмы Ellman Internetional.

Для лазерной вапоризации шейки матки использовали аппарат «Charplant СЗО».

Криодеструкщпо осуществляли аппаратом «Erbokryo 12».

Аргоноплазменную коагуляцию осуществляли аппаратом VI0-300S (ERBE).

Результаты исследования обработаны с применением программ статистического анализа Microsoft Excel 2007 и пакета программ Statistica 6,0. Анализ корреляционных связей переменных проводили по методу Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали меньше или равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эффективность лечения женщин с патологией шейки матки (по данным ретроспективного исследования)

Анализируя эффективность лечения этой категории женщин при использовании методов электрохирургии, радиоволновой хирургии, лазе-ровапоризации, криодеструкции, следует отметить, что эпителизация шейки матки после электрохирургии была более длительной, чем после радиохирургии и лазеровапоризации, но быстрее, чем в группе криодеструкции (рис. 1). Так, через месяц эпителизация шейки матки завершилась после электрохирургии в 24,5% случаев, после лазеровапориза-

100,0%

90 да

70,0% 60,0% 50,8% 40,0%

80,0%

20,0% 10,0% 0,0%

30,6%

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (п=151) ¡п=147) (п=50) (п=25)

Рисунок 1. Сроки эпителизации шейки матки при различных методах лечения

ции в 68,0% случаев (р1_3 < 0,01) и после радиохирургии у 35,4% пациенток (р1"2 < 0,05).

После криолечения ни у одной пациентки не произошла эпителиза-ция к 30-му дню наблюдения (р'А3^ < 0,01). Рецидивы (1 случай CIN I, 2 случая простой лейкоплакии, 8 случаев цервицита на фоне эктопии) после электрохирургии возникали в 3,7 и 2,7 раза чаще, чем после лазе-ровапоризации (1 случай простой лейкоплакии) и радиохирургаи (2 случая простой лейкоплакии, 2 случая цервицита на фоне эктопии), но в 3,8 раза реже, чем после криодеструкции (7 случаев цервицита на фоне эктопии) (р1-2 < 0,05; р1.2>4<0,01).

Отрицательным фактором после электрохирургического воздействия являлся обильный геморрагический раневой экссудат, который мог усиливаться после отхождения струпа. После криодеструкции наблюдалась длительная гидроррея, которая развивалась к концу первых суток, достигала апогея к 5-7 дню и продолжалась в течение 20-30 дней.

Ранние осложнения в виде кровотечения после отхождения струпа у женщин группы электрохирургии отмечались в 3,3 и 2,3 раза чаще, чем после радиохирургии и лазеровапоризации соответственно, в группе криодеструкции указанных осложнений не наблюдалось (р1"2 < 0,05). Поздние осложнения (эктоцервикальный эндометриоз, телеангиэктазии, рубцовые изменения на шейке матки) в группе электрохирургии встречались в 2,3 и 2 раза чаще, чем в группах радиохирургии и лазеровапоризации соответственно и не встречались в группе криодеструкции (р!~

2 < 0,05). Через б месяцев после лечения нормальные кольпоскопичес-кие картины выявлялись в 72,0-94,0% случаев (р1,2,3-4 < 0,01). При цитологическом исследовании мазки негативные в отношении злокачественности и без признаков воспаления были получены в 91,4%, 93,9%, 92,0%, и 72,0% случаев (р1-2"4 < 0,01; р3"4 < 0,05).

По результатам лечения лучший статистически значимый результат по эпителизации к 30-му дню наблюдался в группе с лазеровапоризаци-ей (в 68,0% случаев) (р1'2,4"3 < 0,01). Эпителизация к 45-му дню после лазеровапоризации отмечена в 96,0% случаев, а после радиоволнового лечения - у 97,3% пациенток (р1,4"2-3 < 0,01). Худший результат по эпителизации во все контрольные сроки мы наблюдали в группе после криодеструкции (р''2,м < 0,01). Меньше рецидивов выявлялось в группах после лазеролечения (2,0%) и радиоволнового лечения (2,7%) по сравнению с группой криолечения 28,0% (р1"2 < 0,05; р1-2,34 < 0,01). Таким образом, по эпителизации и рецидивам худший статистически значимый результат был получен после криодеструкции (р<0,01). На фоне радиоволнового лечения также отмечено минимальное количество ранних (1,4%) и поздних (3,4%) осложнений со статистически значимым отличием показателя по отношению к группе с электролечением (р'~2 < 0,05).

Зона коагуляционого некроза при использовании электрохирургического и радиохирургического метода составила 500 мкм и 20 мкм соответственно, а при радиохирургии в 25 раз меньше, что доказывает предпочтительность использования радиохирургии и согласуется с данными других исследователей. Сравнивая методы радиохирургии и лазеровапоризации, оказавшиеся в нашем исследовании лучшими по большинству показателей, следует учесть, что аблационные методики лишают клинициста возможности морфологического исследования удаленного материала. Радиоконизация сочетает возможность качественного забора материала и лечения одновременно.

С учетом выше изложенного, необходимо отметить, что у пациенток всех групп ретроспективного исследования имелись неблагоприятные исходы лечения. На наш взгляд, это связано с тем, что перед планированием вида лечения патологии шейки матки не проводился необходимый объем обследования, курс предоперационной подготовки и дифференцированный подход к выбору метода физиохирургического лечения с учетом этиологического фактора и вида патологии, что повлияло на исходы и качество лечения.

Ведущие этиологические и патогенетические факторы формирования доброкачественных и предраковых заболеваний

шейки матки (проспективное исследование)

В группах проспективного исследования каждая третья женщина являлась носителем уреаплазменной инфекции, каждая четвертая - ми-коплазменной инфекции, а каждая пятая - бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (р > 0,05).

При типировашга ВГТЧ возбудитель был представлен типами: 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 59, 68. Во всех группах исследования самым распространенным был ВПЧ-16 с частотой 72,2%, 75,0%, 70,0% (р > 0,05). Частота ВПЧ 18 колебалась от 16,7% до 30,0% (р > 0,05). Сочетание 16 и 18 типов ВПЧ наблюдалось в группах с частотой от 11,1%, до 20,0% (р > 0,05). Два и более типа ВПЧ выявляли у 16,7%, 45,0%, 46,7% обследованных (рЬ2-3 < 0,05).

Таким образом, в группе с неоплазиями шейки матки выявлен высокий уровень ВПЧ-16 и сочетание 2 и более типов ВПЧ. В группе с цер-викальными неоплазиями отмечена самая высокая вирусная нагрузка, в том числе значимая в 56,1% и повышенная в 43,3% случаев, что в 3,9 раз чаще, чем в 1В группе (р3"1 < 0,05).

В группах 1В и ПВ низкая вирусная нагрузка выявлялась у 5,6% и 5,0% исследуемых, значимая вирусная нагрузка определялась с частотой 83,3% и 60,0% соответственно. Повышенная вирусная нагрузка выявлялась в 11,1% и 35,0% случаев со статистически значимыми отличиями между группой 1В и группой с неоплазиями 43,3% (р3"1 < 0,05).

Частота встречаемости Е7 в 1А-группе достигала 8,8%, в 1В-группе -27,8%, ПА-группе - 8,1%, в ПВ-группе - 35,0%, в III группе - 73,3%. Уровень экспрессии онкобелка Е7 в этих же группах составлял соответственно 0,09 (0,07-0,14); 0,19 (0,16-0,44); 0,07 (0,05-0,11); 0,19 (0,180,46) и 0,21 (0,18-0,49).Установлено, что статистически значимое повышение экспрессии онкобелка Е7 наблюдали в группе III по сравнению с группами 1А и ПА (р1-3'5 < 0,01), а групп 1В и ПВ при сравнении с группами 1А и НА (р1'3-2'4 < 0,05).

При оценке повреждения эпителия шейки матки при проведении коль-поскопического исследования чаще всего определялись аномальные картины I степени (нежные мозаика, пунктация, тонкий ацетобелый эпителий) в 1А-группе, 1В-группе, ПА-группе и ПВ-группе в 85,3%, 100,0%, 100,0% и 100,0% случаев соответственно. В группе с неоплазиями ано-

мальные картины I степени определялись только у 10,0% обследованных (р2,3,4~5 < 0,05, р1"2-3,4'5 < 0,05). В группе с неоплазиями выявлялись картины выраженного поражения эпителия - 90,0% (грубые мозаика, пунктация, плотный адетобелый эпителий) и подозрительные на инвазию атипические сосуды - в 13,3% случаев (р1,2'3-4"5 < 0,05).

Неспецифические признаки патологии выявлялись у всех пациенток, в том числе лейкоплакия (14,7%, 22,2%, 18,9%, 15,0%, 10,0%) (р > 0,05), йоднегативнаязонав 97,1%, 100,0%, 86,5%, 100,0%, 93,3% случаев (р2-4" 3,5 < 0,05). У ВПЧ-инфицированных пациенток с цервикальными неоплазиями чаще всего имели место кольпоскопические картины выраженного поражения, при этом патогномоничным признаком интегра-тивной ВПЧ-инфекции были: плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика и пунктация, атипические сосуды.

По результатам цитологического исследования мазки воспалительного характера встречались с частотой 97,1%, 88,9%, 94,5%, 95,0% (р5" 1.2Д4 < о,05). Поражения НЭП, встречались только в группе с церви-кальной неоплазией с частотой 100,0%. Изменения клеток неясного значения АБСиБ выявлены у пациенток 1А, 1В и ПВ-групп в 2,9%, 11,1 % и 5,0% случаев (р > 0,05). Все заключения НБТЬ и АЗСШ встречались только у ВПЧ-положительных пациенток (кроме одного заключения АБСиБ у ВПЧ-отрицательной пациентки 1А- группы), что подтверждает цитопатический эффект вируса папилломы человека.

При гистологическом исследовании биоптатов шейки матки в группах с высокой частотой определялись признаки хронического цервици-та - в 85,3%, 77,8%, 89,2%, 75,0% и 50,0% случаев (р1-3-4"5 < 0,05). У пациенток с клинически подтвержденным инфицированием ВПЧ при исследовании биоптатов шейки матки морфологически определялись койлоцитоз, гиперкератоз, паракератоз, акантоз и плоская папиллома с частотой 100,0% в 1В-группе и ПВ-группе и 53,3% - в III группе (р1,3"2,4,5 < 0,05, р1'2-3'4"5 < 0,05). Таким образом, ведущим этиологическим и патогенетическим фактором развития доброкачественной патологии шейки матки явился хронический воспалительный процесс, ассоциированный с ВПЧ и другими инфекциями.

Механизмы формирования порочных кругов патогенеза доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (проспективное исследование)

В группе с цервикальными неоплазиями выявлялась самая высокая

вирусная нагрузка, в том числе значимая в 56,1% и повышенная в 43,3% случаев. В группах 1В и ПВ значимая вирусная нагрузка определялась с частотой 83,3% и 60,0% соответственно. Повышенная вирусная нагрузка выявлялась в 11,1% и 35,0% случаев со статистически значимыми отличиями между группой 1В и группой с неоплазиями 43,3% (р3"1 < 0,05). Таким образом, во всех группах чаще всего выявляли значимую и повышенную вирусную нагрузку вирусом папилломы человека, причем в группе женщин с неоплазией преобладала повышенная нагрузка, уровень экспресс™ онкобелкаЕ7 составлял 0,09 (0,07-0,14); 0,19 (0,16-0,44); 0,07 (0,05-0,11); 0,19 (0,18-0,46) и 0,21 (0,18-0,49) соответственно (р1-3" 5 <0,01).

При проведении корреляционного анализа Спирмена в группе III выявлена прямая средней силы корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и уровнем экспрессии онкобелка Е7 (гв = 0,48; р < 0,05). При изучении состояния эпителия шейки матки у пациенток с положительным ВПЧ-статусом в группе ПВ выявлена прямая высокой силы корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и увеличением частоты койлоцитоза (гэ = 0,72; р < 0,01) и прямая средней силы корреляционная зависимость между хроническим воспалительным процессом шейки матки и интраэпителиальной неоплазией тяжелой степени в группе 1П (гэ = 0,51; р < 0,05). Следовательно, повышенная экспрессия онкобелка Е7 в группе с цервикальными неоплазиями при значимом и повышенном уровне вирусной нагрузки и признаках хронического цервицита прогностически неблагоприятна, так как является патогенетическим звеном интеграции вируса в клеточный геном.

Патогенетическое обоснование перспективности использования радиоволновой конизации и аргоноплазменной коагуляции в комплексном лечении женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки По результатам проспективного исследования лучший статистически значимый результат по эпителизации шейки матки через месяц наблюдали в группе женщин, у которых осуществлялась аргоноплазмен-ная коагуляция - 85,3% (р1"2-4-5 < 0,01).

После радиоконизации медленнее шла эпителизация у ВПЧ-пози-тивных пациенток с фоновой патологией и с неоплазией шейки матки -40,0% и 36,7% соответственно (рм,5<0,01). Через 45 дней завершилась эпителизация у пациенток всех групп с доброкачественными заболева-

ниями шейки матки (р1,3"5 < 0,01, р2,4"5 < 0,05). Свыше полутора месяцев эпителизация продолжалась только у 3 (10,0%) пациенток группы с цер-викальной неоплазией (р>0,05). Следует отметить, что рецидивы наблюдались у ВПЧ-инфицированных пациенток со значимой и повышенной вирусной нагрузкой, онкобелком Е7.

В группах пациенток (ТВ) с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом, которым проведена ар-гоноплазменная коагуляция, а также с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом (ПВ), которым проведена радиоволновая конизация и с цервикальной неоплазией с положительным ВПЧ-статусом (группа III), которым также выполнена радиоволновая конизация, частота рецидивов составила 5,6%, 5,0% и 10,0% (р > 0,05). Ранние осложнения отсутствовали во всех группах, кроме одного случая в группе с неоплазией шейки матки в виде кровотечения при проведении радиоконизации, потребовавшего госпитализации пациентки (р > 0,05). Позднее осложнение в одном случае наблюдали в группе с цервикальной неоплазией у пациентки со сформировавшимся после радиоконизации эктоцервикальным эндометриозом (р > 0,05).

ВПЧ-статус контролировали через 6 месяцев. После аргоноплазмен-ной коагуляции и радиоконизации ВПЧ не удалось выявить у 83,3% пациенток группы IB, 95% - группы ПВ и в 90% случаев среди пациенток группы Ш (р > 0,05). Среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом после аргоноп-лазменной коагуляции оставалось 3 ВПЧ- позитивных пациентки; при этом ВПЧ-16 выявлялся у двух женщин: у одной с вирусной нагрузкой до и после лечения - 4,1 и 3,6 lg на 105 клеток, а у второй - 4,2 и 4,4 lg на 105 клеток, у третьей пациента! с ВПЧ-18 типа с вирусными нагрузками 5,1 и 4,2 lg на 105 клеток.

В группе ПВ одна пациентка с ВПЧ-16 с нагрузками до и после лечения 5,2 и 4,3 lg на 105 клеток. В группе с неоплазией шейки матки 3 пациентки остались ВПЧ-положительными после лечения: две пациентки с ВПЧ-16 (у первой вирусная нагрузка до и после лечения составила - 4,9 и 6,3 lg на 105 клеток, у второй - 4,7 и 5,4 lg на 105 клеток), третья пациентка с ВПЧ-18 с вирусными нагрузками 3,6 и 3,7 lg на 105 клеток до и после лечения соответственно. Всего во всех группах исследования вирусная нагрузка осталась клинически значимой у 5 пациенток и высокой у 2 пациенток с ВПЧ(+) 16 и 18 типов, из них 2 пациен-

тки имели отрицательный результат лечения на фоне неоплазии шейки матки. Снижения наиболее значимых типов ВПЧ удалось добиться: ВПЧ-16 в IB-группе - в 6,5 раз, во ИВ-группе - в 15,0 раз, в III группе -в 10,5 раз; относительно ВПЧ-18: в IB-группе - в 3,0 раза, во ПВ-груп-пе - полностью и в III группе - в 8,0 раз (р > 0,05).

После лечения наблюдалось больше нормальных кольпоскопичес-ких картин в группах пациенток без ВПЧ, у которых выполнялась арго-ноплазменная коагуляция и радиоконизация: 100,0%, 94,4%, 100,0%, 95,0% и 90,0% соответственно (р1-3"5 < 0,01; р2"3 < 0,05). Произошло также снижение количества аномальных кольпоскопических картин после лечения в IB-группе в 18,0 раз, в IIB-группе в 20,0 раз и в 1П группе в 10,0 раз.

Цитологическими исследованиями через 6 месяцев установлено, что мазки были негативны в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности (без признаков воспаления) у 96,4% пациенток (р1,3-5 < 0,01; р2"3 < 0,05). Признаки воспаления имелись у женщин IB-группы, IIB-группы и П1 группы в 5,6%, 5,0%, 3,3% случаев соответственно (р23 < 0,05). По одному заключению ASCUS и LSIL имели женщины с положительным ВПЧ-статусом после лечения на фоне церви-кальной неоплазии (р > 0,05). Цитологический контроль показал регресс HSIL со 100,0% до 0,0% на фоне проведенного лечения в группе с цервикалыюй неоплазией.

Таким образом, основой выбора метода коррекции и физиохирурги-ческого лечения заболеваний шейки матки должны служить патогенетические факторы формирования патологии: вид урогенитальных инфекций с формированием хронического воспаления урогенитальной области, ВПЧ-статус женщины, уровень вирусной нагрузки и экспрессии он-кобелка Е7.

С учетом механизмов формирования порочного круга патогенеза у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях ЗТI, II типа, аргоноплазменная коагуляция является эффективным методом лечения. Эффективность связана с тем, что при полной или частичной визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки, в месте возможного развития патологической пролиферации, аргоноплазменная коагуляция позволяет без повреждения подлежащих тканей удалить патологически измененный эпителиальный пласт (глубина аблации - 3 мм), таким образом, нивелируя его, как патологический субстрат для

развития более тяжелых поражений эпителия.

У пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях ЗТ Ш типа и неопластическим процессом существует риск прогрессирования неоплазии в месте развития патологической пролиферации. Отсутствие контроля за границей стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, как наиболее опасной в отношении возможной малигнизации, наличие цервикальной неоплазии, диктуют необходимость использования физиохирургического метода, снижающего риски пропуска патологии, ее прогрессии и обеспечивающего эффективные диагностику и лечение. Выше обозначенным характеристикам соответствует метод радиоконизации, позволяющий удалить патологически измененный пласт эпителия (2/3 объема шейки матки в пределах здоровых тканей) - практически полностью патологический субстрат клеток эпителия шейки матки с персистенцией ВГТЧ. После лечения с использованием метода радиоконизации уменьшается вирусная нагрузка ВПЧ, количество клеток с персистенцией вируса, что влияет на систему обратной афферептации и приводит к стабилизации функционирования системы и органа - шейки матки.

Для повышения эффективности лечения в случаях неполной элиминации вируса при ВПЧ-инфицировании, при использовании метода патогенетической коррекции - радиоконизации, имеюпдайся комплекс глубокой интеграции патологического процесса в эпителий шейки матки и иммунологических нарушений, требует проведения дополнительной диспансеризации женщины и противовирусной терапии после радиохирургического лечения. При продолжающейся персистенции ВПЧ остается высоким риск прогрессии дисплазии и развитие онкологического заболевания. В связи с этим, адекватный контроль за женщиной очень высокого риска развития онкопатологии шейки матки позволит своевременно диагностировать рецидивирование CIN П/III. На этом этапе будет обоснована повторная конизация или гистерэктомия. Все пациентки с CIN III после верификации диагноза были переданы для дальнейшего наблюдение онкогинекологу.

ВЫВОДЫ

1. Лучшие результаты лечения заболеваний шейки матки по данным ретроспективного исследования были получены при лазеровапоризации и радиоволновом лечении: эпителизация к 30 дню наблюдения завершилась у 68,0% и 35,4% пациенток (p'^cO.Ol; р^^сОДП; р'-2<0,05), к

45 дню у 96,0% и 97,3% (р1-4"2'3 < 0,01), меньшее число рецидивов 2,0% и 2,7% (р1"2 < 0,05; р1,2'3'4 < 0,01). На фоне радиоволнового лечения отмечено минимальное количество ранних (1,4%) и поздних (3,4%) осложнений (р12 < 0,05). Радиоконизация сочетает в себе одновременно диагностическую и щадящую лечебную процедуру, отвечает принципам онкологической настороженности в условиях зоны трансформации Штипа.

2. Этиологическими и патогенетическими факторами доброкачественной патологии шейки матки явились: хронический цервицит, подтвержденный цитологическими признаками воспаления (97,1%, 88,9%, 94,5%, 95,0%) (р5-1 А3-4 < 0,05), обусловленный высоким уровнем носительства ВПЧ 16 типа - 72,2%, 75,0% у ВПЧ-инфицированных (р > 0,05), при высокой частоте обнаружения онкобелка у ВПЧ-позитивных женщин (27,8% и 35,0%). При развитии неопластического процесса шейки матки - курение (46,7%, р5"1*2-3 < 0,05), хронический цервицит (50,0%, р5" "-3-4 < 0,05), инфицирование ВПЧ 16 таи (70,0%, р > 0,05), сочетание 2 и более типов ВПЧ (46,7%, р1"2-3 < 0,05), значимая (56,7%, р > 0,05) и повышенная (43,3%, р3"1 < 0,05) вирусная нагрузка, экспрессия онкобелка Е7 - 0,21 (0,18-0,49) (р1,3"5 < 0,01), при максимальной частоте обнаружения онкобелка (73,3%). При этом, в группе с неудовлетворительной визуализацией стыка эпителия при положительном ВПЧ-статусе выявлена прямая высокой силы корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и увеличением частоты койлоцитоза (гз=0,72; р < 0,01), в группе с неоплазиями - прямая средней силы корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и уровнем экспрессии онкобелка Е7 (гз=0,48; р < 0,05).

3. Нарушения физиологической адаптации и формирование неопластических процессов в шейке матки происходит при участии персистен-ции инфекции при значимой и повышенной вирусной нагрузке ВПЧ, и высоком уровне экспрессии онкобелка Е7. Данная патология развивается при имеющемся состоянии длительного хронического стресса, повышенном уровне мутагенов в цервикальной слизи при никотиновой зависимости, эндокринной дисфункции органов репродуктивной и иммунной системы, а также, возможно, при снижении процессов апоптоза.

4. Применение аргоноплазменной коагуляции в комплексном лечении больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации I, II типа позволяет без повреждения подлежащих тканей удалить патологически измененный эпителиальный

пласт и добиться элиминации ВПЧ и выздоровления у 83,3% пациенток. У пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации III типа и неопластическим процессом применение радиоконизации обеспечивает удаление пораженного эпителия в пределах здоровых тканей, что позволяет при более тяжелом поражении добиться элиминации вируса и выздоровления у 95,0% пациенток с доброкачественной патологией и 90,0% пациенток с неоплазией.

5. Алгоритмом диагностики и лечения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки является обязательное определение ВПЧ-статуса с типированием и вирусной нагрузкой, экспрессии онкобелка Е7, биопсии шейки матки с последующим выбором метода хирургического лечения в соответствии с разработанными практическими рекомендациями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс диагностических мероприятий у пациентов с патологией шейки маткй должен включать обязательное определение ВПЧ-статуса с типированием и вирусной нагрузкой, экспрессии онкобелка Е7, биопсии шейки матки.

2. При лечении патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, у женщин репродуктивного возраста можно рекомендовать применение метода АПК при подтвержденном гистологически доброкачественном процессе, в случае неэффективности консервативной терапии, визуализации зоны стыка, отсутствии расхождений между цитологией и гистологией, метода РК - при выявлении цервикальной неоплазии, отсутствии визуализации зоны стыка, наличии несоответствия между цитологией и гистологией.

3. После лечения патологии шейки матки у пациенток с ПВИ обязателен контроль ВПЧ-статуса и уровня онкобелка Е7, т.к. отрицательный результат является прогностическим маркером излеченности и благоприятного прогноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Абазьева О.В., Лескова C.B. Лечение заболеваний шейки матки в женской консультации г. Пыть-Ях // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2011. - Вып. 17. - С. 173-177.

2. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Абазьева О.В. Применение радиоволны в амбулаторной гинекологии // ХП Всероссийский форум «Мать и дитя» : сб. тез. докладов. - М., 2011. - С. 269-270.

3. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Абазьева О.В. Эффективность лечения заболеваний шейки матки методом радиоволновой хирургии в амбулаторной практике // Вестник СурГУ Серия медицина. -

2011.-Na 10.-С. 59-62.

4. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Лескова C.B., Абазьева О.В. Современные аспекты скрининга рака шейки матки // Вестник СурГУ Серия медицина. - 2012. - № 12. - С. 50-59.

5. Абазьева О.В., Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л.В. The treatment of diseases by the cervical-uterine method of radio-wave surgery in female consultation in Pyt-Yakh // Международная научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых медицинских факультетов государственных университетов России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». - Сургут,

2012.-С. 3-4.

6. Абазьева О.В. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции в женской консультации г. Пыть-Яха // Международный междисциплинарный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». - Москва, 2012. - С. 4-5.

7. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Абазьева О.В. Радиоволновая хирургия в амбулаторной гинекологической практике / // Медицинская наука и образование Урала - 2012. - Na 4. - С. 13-14.

8. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Абазьева О.В. Аргоноп-лазменная коагуляция в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки // Медицинская наука и образование Урала- 2013. - № 3. - С. 95-98.

9. Абазьева О.В., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Лескова C.B. Современные методы лечения заболеваний шейки матки // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2013. - Na 4. - С. 106-108.

10. Абазьева О.В. Опыт комплексного применения радиоволновой хирургии и препарата Депантол (Декспантенол + Хлоргексидин) в лечении заболеваний шейки матки // V Всероссийский Конгресс «Амбу-латорно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». -Москва, 2013. - С. 103-104.

11. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Абазьева О.В., Оруджо-ва Э. А. Эффективность использования физиохирургических методов лечения у женщин с заболеваниями шейки матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2015. - т. 14. - №3. - С. 9-15.

Подписано в печать:

13.10.2015

Заказ № 10956 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru