Оптимизация диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени

Артамонова, Наталья Валерьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Артамонова, Наталья Валерьевна Челябинск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени

На правах рукописи

АРТАМОНОВА Наталья Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ

IИII СТЕПЕНИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

и '

-Ол 20!

Челябинск, 2009

003473888

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Коновалов Вячеслав Иосифович

Обоскалова Татьяна Анатольевна Брюхина Елена Владимировна

Ведущее учреждение

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» имени академика Е.А. Вагнера

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. на заседании

Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64), и авторефератом - на сайте академии wvvw.vita.chel.su

Автореферат разослан «_»_2009 г

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Долгушина Валентина Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди злокачественных новообразований рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (Красильников С.Е., 1999; Хэти К., Фу Я., 2002; Фролова И.И., 2004). Реальной профилактикой рака шейки матки является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки (Козаченко В.П., 2003; Новикова Е.Г., 2003). Поэтому проблема оптимизации диагностики и разработка эффективных алгоритмов лечения цервикальных интраэпитслиальных нсоплазий остается актуальной проблемой современной гинекологии и онкологии.

Ведущей этиологической концепцией рака шейки матки признана вирусная теория, так как вирус папилломы человека обладает наибольшим онкогенным потенциалом и является основным экзогенным фактором цервикального канцерогенеза (Киселев Б.И., 2004). Инициирующими кофакторами возникновения предрака и рака шейки матки могут быть и другие инфекционные агенты, такие как вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидия, микоплазма, а также простейшие и неспецифическая бактериальная флора, колонизирующая половые пути (Минкина Г.Н. и др., 2001; Манухин И.Б. и др., 2002; Фролова И.И. и др., 2003). Хронические цервициты могут являться основой малигнизации (Кулаков В.И., 2001; Прилепская В.Н., 2002), приводить к многочисленным негативным последствиям для репродуктивного здоровья женщины: обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придатков, бесплодия, невынашивания беременности (Черных СЛ., 2000; Долгушина В.Ф. и др., 2004; Чигринец О.В., 2004).

В диагностике предраковых заболеваний и рака шейки матки применяют стандартный набор методов. Наиболее информативными в практике являются клинико-визуальный, молекулярно-биологический методы, а также

видеоколыгаскопия, цитогистопогическое исследование мазков и прицельно взятого биоптата шейки матки.

В лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени используются консервативные и оперативные методы. Первым этапом проводится лечение микробно-вирусного фактора и восстановление нормальной микрофлоры нижнего отдела полового тракта, а также верифицированного иммунодефицита и гормонального дисбаланса. Вторым этапом - воздействие на патологический очаг шейки матки хирургическими методами с целью деструкции.

Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении патологии шейки матки, проблема далека от разрешения.

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиопатогенетических факторов, клинических проявлений, морфологических особенностей цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени для разработки эффективных методов лечения изучаемой патологии.

Цель исследования. На основании дифференциальной комплексной диагностики патологии шейки матки оптимизировать лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер микробно-вирусной инфекции при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и И степени.

2. Оценить кольпоскопические признаки, морфологические изменения шейки матки и эндометрия при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.

3. Оптимизировать методы диагностики, дифференцированной терапии и оценить эффективность лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.

Научная новизна исследования.

1. Определена частота распространения микробно-вирусной ассоциации и их роль в развитии цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.

2. Проведена сравнительная характеристика эндометрия в сочетании с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени.

3. Доказана эффективность аргон-усиленной коагуляции, лазерной вапоризации, лазерной конизации шейки матки в лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.

Практическая значимость.

1. Разработан алгоритм дифференцированной диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.

2. Оптимизированы методы лечения и показана их высокая эффективность в лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.

3. Рекомендовано изучение состояния эндометрия при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При изучении структуры и характера микробно-вирусной ассоциации выявлено, что для цервикальных интраэпителиальных неоплазий I степени характерно преобладание Candida albicans, ЦМВ, ВПЧ 16, 18 типов; а для цервикальных интраэпителиальных неоплазий II степени характерно преобладание Escherichia eoli, Gardnerella vaginalis, ВПГ-2 и ВПЧ 31, 33 типов.

2. Кольпоскопические признаки: пунктация, мозаика, йод-негативная зона при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях 1 и II степени выявлены с достоверно большей частотой по сравнению с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом. Гиперпластический процесс эндометрия верифицирован при цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени в 24,9% случаев, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени - в 46,6%.

3. В лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий 1 и II степени аргон-усиленная коагуляция, лазерная вапоризация и конизация шейки матки являются щадящими и высокоэффективными способами.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на конференции «Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга» (Екатеринбург, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства» (Пермь, 2007); на XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи - XXI век. Онкология - XXI век» (Эйлат, Израиль, 2008); на научной конференции «Современные возможности медицинской профилактики злокачественных опухолей» (Екатеринбург, 2008); на XIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Хургада, Египет, 2009).

По материалам исследования напечатано 11 научных работ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу гинекологических клиник ГКБ № 40, ГКБ № 6, медицинских центров «Шанс» и «Гармония» г. Екатеринбурга и используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, акушерства и гинекологии лечебно-профилактического и педиатрического факультетов УГМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Указатель литературы включает 216 источников, в том числе 138 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 64 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось с 2004 по 2007 гг. в медицинском центре «Шанс» г. Екатеринбурга (главный врач -к.м.н. Беляев А.А.).

Для решения поставленных в работе задач были обследованы 178 пациенток в возрасте от 17 до 47 лег, которые были разделены на 4 группы: в первую группу включены пациентки с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом - 55 человек, во второй группе с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 степени -48 пациенток, в третьей группе с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени - 45 пациенток, в контрольную группу включены 30 здоровых пациенток.

Критериями включения пациенток в исследование явились: репродуктивный возраст женщины, гистологическое исследование цервикобиоптатов, отсутствие венерических заболеваний на момент исследования.

Критериями исключения из исследования были: беременность любого срока, антибактериальная терапия в течение последнего месяца либо использование местнодействующих препаратов (вагинальные таблетки, кремы, свечи и т.д.).

Всем пациенткам проведено комплексное обследование: общее клиническое и гинекологическое исследование, лабораторные и инструментальные методы. Последние включали комплекс методов диагностики генитальных инфекций, простую и расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки, прицельную биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием, цервикоскопию, соскоб цервикального канала, диагностическую гистероскопию с последующим гистологическим исследованием эндометрия для исключения патологии эндометрия. Пациенткам проводили ультразвуковое исследование органов малого таза

для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта, исследование гормонального профиля для исключения эндокринных нарушений репродуктивной системы.

Сбор анамнеза, изучение жалоб, оценку общего соматического статуса и гинекологическое исследование проводили во время консультирования пациенток при первом обращении на специализированный амбулаторный прием по патологии шейки матки. При этом принимали во внимание возраст женщин, социальный статус, особенности полового и гигиенического поведения, менструальной и детородной функции, используемые методы контрацепции в течение жизни, наличие экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Гинекологическое исследование проводили по общепринятой методике. После осмотра наружных половых органов с целью оценки их анатомических особенностей проводили осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки-матки при помощи стерильных зеркал типа Куско, забирали материал для микробиологического исследования. В последующем проводилось бимануальное исследование внутренних гениталий.

Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, бактериологического методов, а также метода полимеразно-цепной реакции у всех пациенток до и через 1 месяц после лечения.

Бактериоскопическое исследование окрашенного метиленовой синью мазка содержимого влагалища и цервикального канала проводилось в клинической лаборатории. Оценка состояния флоры влагалища осуществлялась согласно классификации Е.Ф. Кира (1995).

Для идентификации хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, гонококка, трихомонады использовался метод полимеразно-цепной реакции. Для полимеразно-цепной реакции использовались тест-системы производства ООО «ДНК-технология» г. Москва на оборудовании амплификатор детектирующий в режиме

реального времени ДТ-322, ДТ-96 производство ООО «ДНК-технология» г. Москва 2001 г. Для идентификации вируса папилломы человека использовались тест-системы «Випапол» для полимеразно-цепной реакции с учетом метода горизонтального электрофореза производство НПФ «Литсх» г. Москва на многоканальном амплификаторе Gene Amp 2700 2001 г. У всех пациенток с выявленной уреаплазменной и микоплазменной инфекцией проводили культуральное исследование для выявления жизнеспособности этих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Исследование на микоплазму и уреаплазму проводилось на тест-системе Mycoplasma ist-2 фирмы Bio-Merieux (Франция). При обнаружении микроорганизмов в количестве^ Ю4 определяли чувствительность микоплазм к антибиотикам.

Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ №286 от 07.12.1993 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем». Исследование проводилось с использованием следующих питательных сред: Сабуро, шоколадный агар, 5% кровяно-дрожжевой агар. При интерпретации результатов учитывалось следующее: нормофлора 10б-108 КОЕ /мл, условно-патогенная флора 10'-104 КОЕ/мл, отклонение от этих норм расценивалось как промежуточное или патологическое состояние, требующее коррекции, учитывая определенную чувствительность к антибиотикам.

Цитологическое исследование мазков с экзо - и эндоцервикса проводилось всем наблюдаемым женщинам до начала лечения. Препараты окрашивали по способу Романовского (азуро-эозин). При оценке результатов цитологического исследования пользовались общепринятой классификацией Бетесда (пересмотр 2001 года).

Простую и расширенную кольпоскопию проводили после забора материала для бактериологического исследования. Для исследования использовали кольпоскоп ЭКС-01 (Белоруссия) с видеоприставкой 2003 г., со сменными светофильтрами, возможностью изменять увеличение от 10 до 30 раз, записью фотографий на жесткий диск компьютера. Методика

проведения колыюскопии была стандартной (Приленская В.Н., 1997). Колыюскопическая картина оценивалась в соответствии с Международной классификацией, принятой на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме в 1991 году, обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в 2003 году в Барселоне. Заключительным этапом данного исследования была прицельная биопсия с измененных участков экзоцервикса.

Морфологическое исследование биопсийного материала, как и цитологическое исследование мазков с экзо - и эндоцервикса выполнялись в патоморфологической лаборатории Областного патологоанатомического бюро ОКБ №1. Препарат окрашивался по Ван Гизону (гематоксилин-эозин), изготавливали парафиновые срезы.

Диагностическая гистероскопия проводилась на 23-25 дни менструального цикла с помощью гистероскопа фирмы R. Wolf 2005 г. с последующим соскобом цервикалыюго канала и биопсией эндометрия. Материал для биопсии подвергали фиксированию в 10% растворе нейтрального формалина. Препарат окрашивался по Ван Гизону (гематоксилин-эозин), изготавливали парафиновые срезы.

Для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта всем женщинам проводили ультразвуковое исследование органов малого таза с помощью аппарата А1ока-4000 2003 г. с использованием трансабдоминального и вагинального датчиков.

Для изучения функционального состояния репродуктивной системы проводилось исследование гормонального профиля на аппарате Stat fax 2100 США 2005 г. с помощью тест-систем: Алкор-Био (Россия) - прогестерон, тестостерон, ДГЭА-сульфат, ФСГ, ЛГ, ТТГ, СТч; Monobind (США) -пролактин; Адалтис (США) — эстрадиол; dbc (США) - кортизол. Исследование гормонов крови проводилось на 5-9 и 20-24 дни менструального цикла.

Исследование онкомаркероп проводилось на аппарате Stat fax 2100 США 2005 г. с помощью тест-систем: DRG (США) - СА-125; Hagiwell (Швейцария) - СА-15-3.

Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и «Microsoft Excel». Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, стандартной ошибки среднего. Результаты исследования представлены в виде данных итоговой статистики: М+т, где М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различия сравниваемых величин (р) оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При анализе результатов принимались во внимание только статистически достоверные (р<0,05) изменения параметров, так как при этом вероятность различия больше 95%.

Таким образом, наше исследование характеризуется как клиническое, нерандомизированное, контролируемое сравнительное исследование женщин по типу «случай-контроль».

Результаты и их обсуждение.

Под наблюдением находились 178 пациенток в возрасте от 17 до 47 лет (средний возраст 28,2 лет). В зависимости от морфологической картины

цервикобиоптатов пациентки разделены на четыре группы.

В первую группу включены пациентки с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом - 55 человек (средний возраст 29,2 лет), во вторую группу с цервикалыюй интраэпителиальной неоплазией I степени - 48 пациенток (средний возраст 27,8 лет), в третьей группе с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени - 45 пациенток (средний возраст 29,2 лет), в контрольную группу включены 30 здоровых пациенток (средний возраст 26,9 лет). Достоверной разницы в возрасте между группами не выявлено.

Существенных различий в социальном статусе по группам мы не выявили. Следует отметить, что по образовательному уровню женщин также не выявлено достоверных различий между группами. Большинство пациенток имели средний или высокий уровень жизни.

Среди обследованных 23 (12,9%) пациентки были курящими.

Средний возраст наступления менархе составил 12,9+1,1 лет, причем у 91,8% пациенток менструации установились сразу и были регулярными.

Состояли в браке или имели одного постоянного полового партнера 69,0% женщин. В первой группе данный показатель составил 65,4%, во второй -58,3%, в третьей - 80,0%, в контрольной - 73,3%.

Из общего числа пациенток 33,0% отмечали начало половой жизни до 18 лет.

Применение тех или иных способов контрацепции отметили 80,3% пациенток (85,4% пациенток первой группы, 83,3% пациенток второй группы, 60,0% пациенток третьей группы, 96,6% пациенток контрольной группы).

Барьерный метод контрацепции (презерватив) использовали 37,0% пар. Наиболее часто его применяли в 1-й и 2-й группах. Процентное соотношение использования барьерных средств контрацепции в 1-й и 2-й группах было одинаково (29,0%), в то же время в 3-й группе презерватив использовался реже (20,0%).

Комбинированные оральные контрацептивы применяли, преимущественно, пациентки 1-й (29,0%) и контрольной групп (23,3%).

У 10,1% пациенток в анамнезе имелись указания на применение ранее внутриматочной спирали, причем чаще пациентками 2-й группы.

Роды были в анамнезе у 34,8% пациенток, в 5,0% случаев отмечены преждевременные роды. Искусственное прерывание беременности зарегистрировано у 30,3% пациенток, причем, только у пациенток 1-й (58,1%) и 2-й (45,8%) групп. Медикаментозное прерывание беременности зарегистрировано у 19,6% пациенток, с достоверно большей частотой у пациенток 3-й группы (66,6%).

При изучении анамнеза обращает на себя внимание высокая частота острых и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (70,7%), причем в 3-й группе у 100,0% пациенток.

Впервые патология шейки матки выявлена у 27,0% пациенток (у 16 (29,0%) пациенток первой группы, у 15 (31,2%) пациенток второй группы, у 9 (20,0%) пациенток третьей группы). Ранее проведены деструктивные методы лечения у 24,7% пациенток по поводу эктопии шейки матки, причем преимущественно диатермоэлсктрокоагуляция у пациенток 2-й (18,7%) и 3-й (20,0%) групп.

Средняя продолжительность течения патологии шейки матки 6,7+2,6 лет у пациенток первой группы, 8,0+2,3 лет у пациенток второй группы, 8,3+1,9 лет у пациенток третьей группы.

Жалобы предъявляли 50,5% пациенток, которые отмечали наличие различных патологических выделений из половых путей (42,2%), зуд вульвы (15,5%), боли внизу живота (9,1%). Достоверно часто эти жалобы регистрировались в группах цервикальных интраэпителиальных неоплазий (72,9%). У 27,1% пациенток с цервикапьными интраэпителиальными неоплазиями течение заболевания было бессимптомным, что представляется важным в эпидемиологическом плане, поскольку в этой ситуации у женщин нет повода обращаться за медицинской помощью. На частое бессимптомное течение цервикальных интраэпителиальных неоплазий указывают и другие авторы (Шаймарданова Г.И., 2001; Козаченко В.П., 2003; Альвианская Н.Е., 2005).

При анализе данных общего осмотра, изучения функционального состояния репродуктивной системы существенных отличий от физиологической нормы и различий между группами выявлено не было.

Результаты анализа бактериоскопии мазков содержимого влагалища показали, что у пациенток с цервикапьными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени преобладают III и IV типы состояния биоценоза влагалища: мазок III степени чистоты обнаружен у 19 (39,5%) пациенток второй группы, у 18 (40,0%) пациенток третьей группы; мазок IV степени

чистоты - у 13 (27,0%) пациенток второй группы, у 15 (33,3%) пациенток третьей группы. При эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цсрвицитом, с равной частотой выявлены мазки II (30,9%), 111(30,9%) и IV (25,4%) степени чистоты.

При изучении микробного пейзажа цервикального канала у женщин были выявлены разнообразные микроорганизмы, причем преобладала следующая микробная флора:

у пациенток с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, Candida albicans - 14,5%, Gardnerella vaginalis -14,5%;

у пациенток с цервикалыюй интраэпителиальной неоплазией I степени -Escherichia coli Г+ -16,6%, Candida albicans - 29,1%;

у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени -Escherichia coli Г- - 20,0%, Gardnerella vaginalis - 66,6%.

При обследовании методом полимеразно-цепной реакции с большей частотой у пациенток с цервикалыюй интраэпителиальной неоплазией I степени выявлены цитомегаловирус (14,5%), вирус папилломы человека 16 и 18 типов (14,5%), у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени вирус простого герпеса (13,3%) и вирус папилломы человека 31, 33 типов (46,6%), при хронических цервицитах микробно-вирусная флора выявлена примерно в одинаковых соотношениях.

По данным Петрова С.В. и соавт. (2000), при обнаружении 16, 18, 31 и 33 типов вируса папилломы человека у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией предлагают классифицировать такие процессы как «дисплазии с высоким риском развития рака».

Анализ спектра микроорганизмов, выделенных из цервикального канала, показал существенные различия между цервикапьными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени обнаружены Candida albicans у каждой третьей пациентки, у каждой пятой пациентки выявлены

цитомегаловирус и вирус папилломы человека 16 и 18 типов. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени - у каждой второй пациентки Gardnerella vaginalis и вирус папилломы человека 31,33 типов, у каждой пятой пациентки вирус простого герпеса 2 типа.

При цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 степени, по нашим данным, наиболее информативными кольпоскопическими признаками оказались пунктация, мозаика, йод-негативная зона. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени мы обнаруживали кольпоскопические изменения той же направленности, но в большей степени выраженные (см. рис. I).

Рисунок 1

Кольпоскопические признаки при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени

АБЭ пунктация мозаика кератоз ЙНЗ атипичные

сосуды

¡CCJN1 * CIN П.;

* - достоверное различие с первой группой (р<0,05) л -достоверное различие с контрольной группой (р<0,05)

При проведении цитологического исследования шейки матки признаки цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени выявлены у 12,5% пациенток второй группы, признаки цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени выявлены у 13,3% пациенток третьей группы, что свидетельствует о низкой информативности данного метода исследования. Косвенные признаки папилломавирусной инфекции (койлоциты) обнаружены у 9 (16,3%) пациенток первой группы, у 9 (18,7%) пациенток второй группы, у 3 (6,6%) пациентки третьей группы.

В связи с этим, мы разделяем мнение L.G. Koss (1987) о том, что патология шейки матки подобна айсбергу: только незначительная часть патологических процессов находится на поверхности. По данным литературы, цитологический метод не является совершенным, демонстрирует только среднюю чувствительность (58,0%).

Учитывая относительную информативность кольпоскопического и цитологического методов диагностики, диагноз у наших пациенток базировался на результатах патоморфологического исследования цервикобиоптатов. При этом патоморфологическая градация цервикальных интраэпителиапьных неоплазии I и II степени проводилась строго в соответствии с современными классификациями этих патологических процессов (Хмельницкий O.K., 2000; Кондриков Н.И., 2003).

При исследовании цервикобиоптатов у всех пациенток первой группы диагностирован эндоцервикоз, преимущественно прогрессирующий (41,9%), и признаки хронического цервицита различной степени активности, с достоверно большей частотой умеренной активности у 32 (58,1%) пациенток.

Хронический цервицит сопровождал цервикальную интраэпителиальную неоплазию в обеих группах: при цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени в 89,6% случаев, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии И степени в 93,3%. Причем достоверно чаще умеренной активности при цервикальной интраэпителиальной неоплазии И степени (86,6%) (см. табл. 1).

Таблица 1

Морфологические изменения шейки матки при цсрвикальных интраэпителнальпых неоплазиях I и II степени

Морфологические изменения CIN I CIN II

Стационарный эндоцервикоз 18,7 % 26,6%

Эпидермизирующийся эндоцервикоз 29,1% 33,3%

Прогрессирующий эндоцервикоз 13,5% 20,2%

Хронический цервицит выраженной активности 12,5% 0%

Хронический цервицит умеренной активности 60,4% S6,6% *

Хронический цервицит минимальной активности 16,6% 6,6%

CIN I 100,0%* 0,0%

CIN И 0,0% 100,0%*

* - достоверное различие между второй и третьей группами (р<0,05)

Для исключения патологии эндоцервикса всем пациенткам проводилась цервикоскопия. При проведении цервикоскопии у всех пациенток первой группы эндоцервикс неизменен. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени достоверно чаще обнаружен железистый полипоз цервикального канала у 7 (15,0%) пациенток (подтвержденный гистологически), при цервикальной интраэпителиальной неоплазии II - кисты эндоцервикса у 9 (20,0%) пациенток, признаки хронического эндоцервицита у 10 (20,0%) пациенток.

Гистероскопическое исследование и патоморфологическое исследование биоптата эндометрия, полученного путем кюретажа, проводилось всем

пациенткам с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени на 23-25 дни менструального цикла для исключения патологии эндометрия. По данным ряда авторов (Обоскалова Т.А., Глухов ЕЛО., Нефф Е.И., 2008), гиперпластическому процессу эндометрия зачастую сопутствуют заболевания шейки матки.

При гистологическом исследовании эндометрия выявлены следующие данные: железистый полип эндометрия выявлен у 4 (8,3%) пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени, фиброзный полип эндометрия напротив только у 6 (13,3%) пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени, а железисто-фиброзный полип эндометрия обнаружен с достоверно большей частотой у 15 (33,3%) пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени. Полученные нами данные доказывают, что заболеваниям шейки матки часто сопутствуют гиперпластические процессы эндометрия. Хроническая ановуляция, лютеиновая недостаточность являются основой патогенеза, как гиперпластического процесса эндометрия, так и патологии шейки матки.

Обследование гормонального профиля выявило, что с достоверно большей частотой у 13 (23,6%) пациенток с эктопиями цилиндрического эпителия шейки матки обнаружены снижение прогестерона и у 15 (27,2%) пациенток абсолютная гиперэстрогения, а у 8 (16,6%) пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I степени с достоверно большей частотой выявлены повышение общего тестостерона и ДГЭА-сульфата. У пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями II степени достоверных различий в гормональном фоне не выявлено.

Обследование онкомаркеров СА-125 и СА-15-3 не выявило никаких достоверных различий в группах.

Ультразвуковое исследование органов малого таза выявило с достоверно большей частотой обнаружение кист эндоцервикса у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I (25,0%) и II (45,0%) степени, что связано с ранее проводимым деструктивным лечением шейки матки,

длительностью заболевания шейки матки, высокой частотой воспалительных заболеваний генитальиого тракта в анамнезе и в настоящее время.

Таким образом, цервикальные интраэпителиальные неоплазии I и II степени сочетаются с воспалительными поражениями шейки матки, ассоциированными в большей степени с микст-инфекцией, часто вирусного генеза, характеризуются изменениями в экзо - и эндоцервиксе, а также эндометрии и сопровождаются нарушением репродуктивного здоровья женщин.

С учетом результатов собственных исследований нами оптимизирован диагностический алгоритм при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени (см. рис. 2).

Полагаем, что данный алгоритм может быть использован в повседневной практике акушера-гинеколога с целыо унифицированного подхода к диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

После верификации цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени, противовоспалительного лечения выявленного микробно-вирусного фактора с учетом выявленной чувствительности к антибиотикам, коррекции гормонального фона нами использовались следующие хирургические методы лечения: аргон-усиленная коагуляция, лазерная вапоризация, лазерная шшзация и диатермоэлектроконизация шейки матки.

Метод аргоноплазменной коагуляции бесконтактный, заживление происходит без образования грубого рубца, поэтому возможно использование у нерожавших женщин, короткие сроки ренаративных процессов, сохранение анатомической целостности шейки матки и архитектоники цервикалыюго канала. Лечение проводится с помощью аппарата аргоноплазменной коагуляции ФОТЕК ЕА 140, который имеет два режима работы: «СПРЕЙ» - глубина коагуляции при работе в этом режиме составляет в среднем 0,5 мм, при увеличении времени воздействия глубина коагуляции увеличивается до 3 мм; «ФУЛЬГУР» - глубина коагуляции составляет 3 мм.

Рисунок 2

Диагностический алгоритм при цервикальных интраэпителиальных

неоплазиях I и II степени

Лазерная вапоризация и конизация шейки матки производились амбулаторно с использованием хирургического лазера СОг «Ланцет». Параметры лазерного излучения варьируются в зависимости от заболевания: определяется мощность излучения в ваттах, учитывается диаметр пятна в миллиметрах и глубина воздействия (испарения) в миллиметрах.

Эффективность СОг-лазера в качестве хирургического метода лечения шейки матки составляет 83-99%. Основаниями для причисления СОг-лазерного воздействия к лучшим деструктивным методам лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки являются: бесконтактное воздействие и возможность реального контроля за его глубиной, минимальное струпообразование и быстрая эпителизация.

Пациентки первой группы в результате слепого клинического испытания были разделены на две подгруппы: первая подгруппа-25 (45,5%) пациенток, которым проведена аргон-усиленная коагуляция, вторая подгруппа - 30 (54,5%) пациенток, которым проведена лазерная вапоризация шейки матки.

После проведенной аргон-усиленной коагуляции 11 (44,0%) пациенток в течение 7-10 дней наблюдали выделения из половых путей. После лазерной вапоризации аналогичные жалобы предъявляли достоверно с меньшей частотой (12,0%).

После аргон-усиленной коагуляции полная эпителизация раневой поверхности произошла в течение 45 дней, после лазерной вапоризации в течение 21 дня (см. табл. 2).

Пациентки с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I степени в результате слепого клинического испытания были разделены на две подгруппы: первая подгруппа - 24 (50,0%) пациентки, которым проведена аргон-усиленная коагуляция, вторая подгруппа - 24 (50,0%) пациентки, которым проведена лазерная вапоризация шейки матки.

После аргон-усиленной коагуляции полная эпителизация раневой поверхности произошла в течение 45 дней, после лазерной вапоризации в течение 21 дня (см. табл. 3).

Сравнительный анализ двух бесконтактных методов лечения свидетельствует о более высокой эффективности лазерной вапоризации шейки матки (97,2%), достоверно меньшем количестве побочных эффектов, раннем восстановлении шейки матки.

Пациентки третьей группы в результате слепого клинического испытания были разделены на две подгруппы: первая подгруппа - 25 (55,5%) пациенток, которым проведена лазерная конизация, вторая подгруппа - 20 (44,4%) пациенток, которым проведена диатермоэлектроконизация шейки матки под внутривенным наркозом.

После лазерной конизации полная эпителизация раневой поверхности произошла в течение 28 дней, после диатермоэлектроконизации в течение 3540 дней (см. табл. 4).

Сравнительный анализ подтвердил, что лазерная конизация является эффективным и щадящим методом лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени (98,3%) по сравнению с диатермоэлектроконизацией (87,5%).

Таблица 2

Эффективность аргон-усиленной коагуляции и лазерной вапоризации шейки

матки в I исследуемой группе (кольпоскопический и цитологический контроль через 2 месяца после лечения)

Аргон-усиленная коагуляция Лазерная вапоризация

Число случаев (абс. ед.) Число в % (относ, ед.) Число случаев (абс. ед.) Число в % (относ, ед.)

23 92,0% 29 96,7%

Таблица 3

Эффективность аргон-усиленной коагуляции и лазерной вапоризации шейки матки во II исследуемой группе (кольпоскопический и цитологический контроль через 2 месяца после лечения)

Аргон-усиленная коагуляция Лазерная вапоризация

Число случаев (абс.ед.) Число в % (относ, ед.) Число случаев (абс. ед.) Число в % (относ, ед.)

22 90,0% 23 97,7%

Таблица 4

Эффективность лазерной конизации и диатермоэлектроконизации шейки матки в III исследуемой группе (кольпоскопический и цитологический контроль через 2 месяца после лечения)

Диатермоэлектроконизация Лазерная тонизация

Число случаев (абс. ед.) Число в % (относ, ед.) Число случаев (абс. ед.) Число в % (относ, ед.)

17 87,5% 24 98,3%

После лечения пациентки находились на диспансерном учете.

Основными критериями оценки эффективности лечения заболеваний шейки матки были кольпоскопические, цервикоскопические и цитологические данные.

Пациенткам первой группы 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года проводилось цитологическое исследование, видеокольпоскопия.

Пациенткам с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет проводилось цитологическое исследование, видеокольпоцервикоскопия.

Таким образом, предложенная нами тактика ведения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени показывает высокую эффективность лечения (98,0%), сокращает сроки выздоровления, оказывает щадящее воздействие на шейку матки, что имеет значение в охране репродуктивного здоровья женщин.

ВЫВОДЫ

типов -14,5%; а для церии кальных интраэпителиальных неоплазий II степени характерно преобладание Escherichia coli Г- - 20,0%, Gardnerella vaginalis -66,6%, ВПГ - 13,3% и ВПЧ 31,33 типов - 46,6%.

2. У пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени при оценке кольпосколической картины выявлены пунктация, мозаика, йод-негативная зона с достоверно большей частотой по сравнению с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

При изучении морфологической структуры эндометрия верифицирован гиперпластический процесс эндометрия у 24,9% пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени, у 46,6% с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени.

3. Оптимизация методов диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени позволили смоделировать алгоритм лечения и ведения пациенток. Эффективность лечения эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, методом аргон-усиленной коагуляции составляет 92,0%, методом лазерной вапоризации 96,7%; цервикальных интраэпителиальных неоплазий I степени методом аргон-усиленной коагуляции - 90,0%, методом лазерной вапоризации - 97,7%; цервикальных интраэпителиальных неоплазий II степени методом лазерной конизации - 98,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показана роль микробно-вирусного фактора в развитии и поддержании хронического воспалительного процесса у пациенток с эктопией циливдрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени.

2. Комплексная клинико-морфологическая характеристика устанавливает нозологическую принадлежность, что позволяет оптимизировать лечебную тактику.

3. Применение аргон-усиленной коагуляции, лазерной вапоризации и

лазерной конизации в лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий

I и II степени являются щадящими методами лечения и сокращают сроки

выздоровления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артамонова Н.В. Исследование антигена плоскоклеточной карциномы у женщин с цервикалыюй интраэпителиальной неоплазией / Артамонова Н.В., Беляев A.A., Коновалов В.И., Кобякова М.В. // Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга: сборник научных статей - Екатеринбург, 2005. - С. 28-29.

2. Артамонова Н.В. Исследование частоты встречаемости вирусов папилломы человека, вызывающих рак шейки матки, с помощью полимеразной цепной реакции / Артамонова Н.В., Беляев A.A., Коновалов В.И., Кобякова М.В. // Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга: сборник научных статей — Екатеринбург, 2005. - С. 30-31.

3. Артамонова Н.В. Микробиоценоз влагалища и инфекции, передаваемые половым путем, у пациенток с цервикалыюй интраэпителиальной неоплазией / Артамонова Н.В., Беляев A.A., Коновалов В.И., Кобякова М.В. // Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга: сборник научных статей - Екатеринбург, 2005.-С. 32-34.

4. Артамонова Н.В. Роль эпидемиологических факторов в возникновении цервикалыюй интраэпителиальной неоплазии шейки матки у женщин разных возрастных групп / Артамонова Н.В., Беляев A.A. // Материалы Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» - М., 2006. - С. 14-15.

5. Артамонова Н.В. Оптимизация диагностического поиска и лечебного алгоритма у пациенток с фоновыми процессами и эпителиальными дисплазиями шейки матки / Артамонова Н.В., Беляев A.A. // Пермский медицинский журнал. - 2007. - №1-2, том 24. - С. 5-9.

6. Артамонова Н.В. Лечение фоновых заболеваний шейки матки методами

аргон-усиленной коагуляции и лазерной вапоризации / Артамонова Н.В., Беляев A.A. // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее»— М., 2008. - С.17-18.

7. Артамонова H.B. Роль микробно-вирусного фактора в формировании эктопий и цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки / Артамонова Н.В., Беляев A.A. И Сборник XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век. Онкология - XXI век ». Часть I.

- Пермь: ПОНИЦАА, 2008. - С. 24-25.

8. Артамонова Н.В. Эффективность лазерной вапоризации в лечении эктопий

и цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки / Артамонова Н.В., Беляев A.A. // Сборник XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век. Онкология - XXI век ». Часть I.

- Пермь: ПОНИЦАА, 2008. - С. 26-28.

9. Артамонова Н.В. Оптимизация диагностики и лечения женщин с эктопиями и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени / Артамонова Н.В., Беляев A.A. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 307-308.

10. Артамонова Н.В. Клинико-морфологические параллели состояния шейки матки и эндометрия у женщин с хроническими цервицитами и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени / Артамонова Н.В., Беляев A.A., Коновалов В.И. // Сборник XIII Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Пермь: ОТ и ДО, 2009.-С. 31-35.

11. Артамонова Н.В. Оптимизация диагностики эктопий цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированных с хроническим цервицитом, и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени / Артамонова Н.В., Беляев A.A., Коновалов В.И. // Сборник XIII Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Пермь: ОТ и ДО,2009.-С. 36-40.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

СШ - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

АБЭ - ацеггобелый эпителий

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ДГЭА-сульфат - дегидроэпиандростерон-сульфат

ИНЗ - йод-негативная зона

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

СТ4 —тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЦМВ - цитомегаловирус

Артамонова Наталья Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ I И II СТЕПЕНИ.

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.03.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 95. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Оглавление диссертации Артамонова, Наталья Валерьевна :: 2009 :: Челябинск

Введение

Глава I. Литературный обзор

1.1. Современная классификация патологии шейки матки

1.2. Диагностика патологии шейки матки

1.3. Тактика лечения хронических цервицитов и цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки I и II степени

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных в группах наблюдения

2.2. Методы клинико-лабораторного исследования пациенток

2.2.1. Исследование инфекционного фактора

2.2.2. Исследование шейки матки

2.2.3. Исследование эндометрия

2.2.4. Исследование гормонального профиля

2.2.5. Исследование онкомаркеров

2.2.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза

2.3. Статистический анализ материала

Глава Ш. Результаты собственных исследований

Глава IV. Тактика лечения и эффективность разработанных алгоритмов

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Артамонова, Наталья Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы. Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по< распространенности среди онкологических заболеваний в. мире и первое место среди причинженской смертности от рака в развивающихся странах [72].

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 500000 случаев РШМ, в Российской Федерации в. последние годы заболеваемость РШМ' составляет 10,8 на 100000 женского населения, смертность — 5 на 100000 женщин. [2, 10, 45, 153].

Реальной профилактикой- РШМ* является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний [51]: Морфологические изменения шейки матки, представляющие собой, предраковые состояния шейки матки, обозначаются- как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения* (ПИП), цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН)гили дисплазии.

Ведущей этиологической концепцией рака шейки матки признана вирусная теория, центральное место * в, которой занимает вирус папилломы человека (ВПЧ), обладающий наибольшим онкогенным; потенциалом и являющийся основным экзогенным фактором цервикального канцерогенеза [51].

Среди> эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия- шейки матки важную роль играет иммунная система, так как иммунодефицит является обязательным компонентом любой вирусной инфекции [5, 14, 38]. Изучению состояния местного иммунитета при ЦИН посвящены немногочисленные работы [3, 14, 175]. К эндогенным- факторам возникновения НИН относится и дисгормоноз, малоизученный отечественными и зарубежными учеными [5, 28, 115].

В-диагностике предраковых заболеваний и РШМ применяются следующие методы: клинико-визуальный метод, кольпоскопия, молекулярно-биологические методы исследования (полимеразно-цепная реакция* (ПЦР) или

DIGENE-тест), цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки.

Для лечения хронических цервицитов и цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени используются консервативные и оперативные методы.

Первые предусматривают лечение микробно-вирусного фактора и восстановление нормальной микрофлоры нижнего отдела полового тракта. Вторые — воздействие на патологический очаг шейки матки хирургическими методами с целью деструкции.

Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении ЦИН проблема далека от разрешения, поскольку частота перехода дисплазии в преинвазивную карциному колеблется от 40 до 64%. [5, 14, 28, 36].

Это связано с отсутствием единых подходов в диагностике, отсутствием разработанных унифицированных алгоритмов лечения.

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость ^ дальнейшего изучения этиопатогенетических факторов, клинических проявлений, морфологических особенностей доброкачественных заболеваний и ЦИН для разработки унифицированных алгоритмов диагностики и оптимизации лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер микробно-вирусной инфекции при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.

Научная новизна исследования.

1. Определена частота распространения микробно-вирусных ассоциаций и их роль в развитии цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.

Практическая значимость.

3. Рекомендовано изучение состояния эндометрия при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу ГКБ № 40, ГКБ №6, медицинских центров «Шанс» и «Гармония» г. Екатеринбурга и используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, акушерства и гинекологии лечебно-профилактического и педиатрических факультетов УГМА.

Апробация работы.

Результаты работы представлены на конференции «Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга» (Екатеринбург, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства» (Пермь, 2007), на XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи - XXI век. Онкология - XXI век » (Эйлат, Израиль, 2008), на научной конференции «Современные возможности медицинской профилактики злокачественных опухолей» (Екатеринбург, 2008), на XIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Хургада, Египет, 2009).

Публикации.

По теме и материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати 1 работа.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Указатель литературы включает 216 работ, в том числе 138 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 64 рисунками, 3 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени"

выводы

1. При изучении структуры и характера микробно-вирусной ассоциации выявлено, что для цервикальных интраэпителиальных неоплазий I степени характерно преобладание Candida albicans - 29,1%, ЦМВ - 14,5%), ВПЧ 16, 18 типов -14,5%; а для цервикальных интраэпителиальных неоплазий II степени характерно преобладание Escherichia coli Г- - 20,0%, Gardnerella vaginalis — 66,6%, ВПГ - 13,3% и ВПЧ 31, 33 типов - 46,6%.

2. У пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени при оценке кольпоскопической картины выявлены пунктация, мозаика, йод-негативная зона с достоверно большей частотой по сравнению с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с эктопиями ЦЭ шейки матки, ассоциированными с ХЦ, ЦИН I и ЦИН II необходимо комплексное обследование с использованием алгоритма диагностики, представленного на рисунке 5.1.

2. Патоморфологическое исследование эндометрия обязательно у всех пациенток с ЦИН, цитологическое исследование эндометрия — у большинства пациенток с эктопиями ЦЭ шейки матки, ассоциированными с ХЦ. В этом случае возможна стандартизация заключения и единый подход в лечении и прогнозировании заболевания.

3. Аргон-усиленная коагуляция при эктопиях ЦЭ шейки матки, ассоциированных с ХЦ, и лазерная деструкция при ЦИН I и ЦИН II — наиболее современные технологии в достижении полного лечебного эффекта, что подтверждает процент эпителизации шейки матки. Алгоритмы лечения представлены на рисунках 5.2. и 5.3.

Рис. 5.1.

Диагностический комплекс при эктопиях ЦЭ шейки матки, ассоциированных с

ХЦ, и цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.

Лечение и ведение пациенток с эктопиями ЦЭ шейки матки, ассоциированными с ХЦ.

Рис. 5.3.

Лечение и ведение пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I-II степени.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Артамонова, Наталья Валерьевна

1. Айламазян Э.К. Гинекология: от пубертата до постменопаузы / М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 14-82, 199-277, 414-433.

2. Альвианская Н.Е. Клинико-анатомические основы оптимизации терапии цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 и 2 степени / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. —Челябинск, 2005. — 22 с.

3. Анкирская А.С. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища / Анкирская А.С., Муравьева В.В. // Акушерство и гинекология. 2000: - № 4.-С. 26-28.

4. Антонеева И.И. Экспрессия антигенов вирусов папилломы человека, простого. герпеса и фенотип рецепторов эстрогенов и прогестерона в малигнизированных эпителиальных опухолях яичников / Автореф.дис:.канд.мед.наук: 14.00.01. СПб., 2003. - 24 с.

5. Аскина JI.P. Оптимизация хирургического лечения фоновых и. предраковых заболеваний шейки матки, сочетающихся с несостоятельностью связочного аппарата и мышц тазового дна' / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. Уфа, 2002. — 25 с.

6. Ашрафян JI.A., Киселев В.И., Снигирева Г.П., Мухтарулина С.В. Роль папилломавирусной инфекции при раке яичников / Ашрафян JI.A., Киселев

7. B.И., Снигирева Г.П., Мухтарулина С.В. // Российский онкологический журнал. 2005. - № 4. - С.50-52.

8. Баггиш М. Кольпоскопия: Пер. с англ. / М.: Практика, 2008. — 339 с.

9. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: пособие для врачей / М., 2002. — с. 56.

10. Байрамова Г.Р. Тактика ведения пациенток с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом и патологией шейки матки // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. — 2005. № 1. —1. C. 34-38.

11. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии: Пер. с нем. / М.: ГЭОТАР, 2002. -287 с.

12. Бебнева Т.Н. Клинико-морфологические особенности шейки матки при папилломавирусной инфекции / Автореф. дисс. канд.мед.наук: 14.00.01. — М. 2001. -24'с.

13. Бебнева Т.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки / Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. // Гинекология. — 2001. Т.З. - № 3. — С. 7781.

14. Берек Д. Гинекология по Эмилю Новаку: Пер. с англ. / Берек Д., Адаши И., Хиллард П. //М.: Практика, 2002. С. 280-304.

15. Богдасаров А.Ю. Дисплазия шейки матки у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды // Гинекология. 2005. - Т.7. - № 3. - С. 174-177.

16. Бойко И.В. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией / Бойко И.В., Абрамовская О.С., Ахматова А.Н. // Уральский медицинский журнал: акушерство, гинекология. 2008. - № 2 (42). - С. 20-24.

17. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. / СПб.: Фолиант, 2002. -540 с.

18. Вишневский А.С. Оценка эффективности применения Эпигена при комбинированном лечении папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста / Вишневский А.С., Фрадков Г.Ф. // Акушерство и гинекология. — 2005. № 5. — С. 50-53.

19. Вишнякова С.В. Этиопатогенетические аспекты псевдоэрозии шейки матки / Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Лузянин Ю.Ф. // Журналъ акушерства и женских болъзней. — 2000. — выпуск 2. T.XLIX. -С. 30-32.

20. Вишнякова С.В. Возможности оптимизации лечения псевдоэрозии шейки матки / Вишнякова С.В. Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Ширинский В:С., Черных И.Р. // Consilium Medicum: гинекология. — Т.5. № 3. — С. 5-9.

21. Волгарева Г.М. Экспрессия- белка р16 в клетках некоторых распространенных форм^ рака / Волгарева Г.М., Завалишина Л.Э. // Архив патологии. 2004. - № 5. - С. 3-5.

22. Волков В.Г. Опыт применения С02-лазерной хирургии, в комплексном лечении патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека / Волков В.Г., Захарова Т.В. // Вестник новых медицинских технологий. 2000. - № 1. - С. 55-59.

23. Волков^В.Г. Выявление ПВИ шейки матки у женщин старшего возраста / Волков В.Г., Кузина Е.В. // Вестник российской ассоциации акушер-гинекологов. 2001. - №1. - С. 47-48.

24. Галанова З.М. Оптимизация лечения^ псевдоэрозии шейки1 матки путем применения лазера на алюмоитриевом гранате с неодимом (Nd-YaG-лазера) / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01". Уфа, 2004. — 25*с.

25. Галимов Р:Р. Совершенствование методов лазерохирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки / Дисс. канд.мед.наук: 14.00.14. — Уфа, 2002. 95 с.25; Гинекология. Под ред. Савельевой Г.М. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С.7-22, 161-203, 283-296.

26. Горяева Я.С. Профилактика цервикальных интраэпителиальных неоплазий на основе выявления и лечения пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. — Барнаул, 2007.- 18 с.

27. Гутрова Б.А. Лечение наружных остроконечных кондилом / Автореф. дис.канд.мед.наук.: 14.00.01. М., 2004. - 24 с.

28. Дубенский В.В. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечении папипломавирусной инфекции / Дубенский В.В., Кузнецов В.П. //

29. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001. № 5. -С. 54-58.

30. Жуков Б.Н. Лазерные технологии в медицине / Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Анисимов В.И: // Самара, 2001. —223 с.

31. Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения: Учебное пособие / Нижний Новгород, Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2006. — с. 96.

32. Зайнуллина Р.Н. Применение микроинвазивных операций с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. - №3 - С. 34-38.

33. Зыков-А.Е. SCC антиген у больных с дисплазией шейки матки и раком шейки матки / Зыков А.Е., Тихонова Т.А., Сидорова И.С. // Мать и дитя. — М., МЕДИ Экспо. 2006. - С.339-340.

34. Иванова А.А. Комплексная диагностика и дифференцированное лечение заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного периода / Дис.канд.мед.наук: 14.00.01". — М., 2003. — 125 с.

35. Иванова И.М. Кольпоскопические признаю! патологических процессов шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека // Акушерство и гинекология. — 1998. № 2. — С. 63-67.

36. Иванян А.Н. Оптимизация лечения поражений наружных половых органов вирусом папилломы человека / Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Мелехова Н.Ю., Гурова Т.Ю. // Мать и дитя. М., МЕДИ Экспо. - 2006. - С.340-341.

37. Иванян А.Н. Оптимизация лечения поражений наружных половых органов вирусом папилломы человека / Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Гурова Т.Ю. // Акушерство и гинекология. — 2005. № 4. — С.57-58.

38. Иванян А.Н. Папилломавирусные инфекции шейки матки как фактор женского бесплодия / Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Кондратенко Н.Н. // Гинекология. 2003. - Т.5. - № 7. - С. 170-171.

39. Исакова JI.M. Цитологическая и морфологическая характеристика ПВИ человека при патологии шейки матки // Архив патологии. — 1991. № Г.,— С. 45-49.

40. Калинина B.C. Коррекция вагинальной микрофлоры после деструктивного лечения интраэпителиальных поражений шейки матки* / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. М., 2004. -25 с.

41. Казанцев В!С. Математические методы и новые информационные технологии в решении медицинских задач (лекции) / Екатеринбург, 2002. — 80 с.

42. Каухова Е:Н. Радиохирургическое лечение фоновых заболеваний шейки матки // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2001. № 5. — С. 25-29.

43. Кедрова A.F. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении^ больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки / Кедрова А.Г., Подистов Ю.И;, Кузнецов В.В. // Гинекология. -2005. Т.7. - № 3. - С. 170-173.

44. Кисина В.И. Роль инфекционных агентов в патологии шейки матки // Российскии онкологический журнал. — 20001 № 2. — С. 55-59.

45. Кицина В.У. Комплексное лечение патологии шейки матки, обусловленной ВОТ, с. применением С02-лазерной вапоризации , и комплекса* эндогенных цитокинов // Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов. — 1999; — Т.2. — С. 25-29.

46. Коваль Е.А. Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. Челябинск, 2005. - 22 с.

47. Козаченко В.П. Рак шейки матки // Современная онкология. 2001. - Т.2. -№ 2. - С. 2-4.

48. Кондратьева Е.А. Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки // ConsiliumMedicum: гинекология. 2003. - Т.5. - № 4. - С. 166-169:

49. Костава М.Н. Лечение заболеваний* шейки; матки, обусловленных или сочетающихся с: воспалительными: процессами нижнего отдела; генитального тракта // Consilium Medicum: гинекология. — 2000;,— Т.2. № 3. — С. 25-28;

50. Костава М.Н; Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных- или сочетающихся? с воспалительными; процессами . нижнего отдела генитального тракта»// Гинекология. — 2000. — Т.2. № 3. - С.89-91.

51. Кропанева В.В. Некоторые особенности клинического течения и лечения дисплазий шейки матки в зависимости? от возраста! / Кропанева1 В.В., Костючек Д.Ф., Максимов С.Я. // Журналъ акушерства! и женских болъзней. 2001. - выпуск 1. - T.XLX. - С. 47-49.

52. Кубанова А.А. Лабораторная диагностика инфекций; передаваемых половым путем, на современном этапе // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 9. - С. 13-15.

53. Кулавский В.А. Опухоли матки / Кулавский В.А., Пушкарев В.А., Кулавский Е.В. // Уфа: Информреклама, 2004. 384 с.55; Куперт А.Ф. Лечение псевдоэрозии шейки матки// Журналъ акушерства и женских болъзней. 2001. - выпуск 2. — T.XLX. — С. Г10-113.

54. Куперт А.Ф. Псевдоэрозия шейки матки // Журналъ акушерства^и женских болъзней; 2000; - выпуск 2. - T.XLIX. - С. 54-58.

55. Куперт А.Ф. Применение Три-Регола для лечения псевдоэрозии шейки матки // Гедеон Рихтер в СНГ. 2002. - Т.11. - № 3. - С.62-64.

56. Лежнин В.Л. Системный анализ в эпидемиологии рака / Лежнин В.Л., Ползик Е.В., Казанцев B.C., Якушева М.Ю. // Екатеринбург, 2005. с. 208.

57. Мелехова.Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста / Автореф.дис.д-ра.мед.наук.: 14.00.01. — М., 2005. -39 с.

58. Минкина Г.Н. Предрак шейки матки / Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. // М.: Аэрограф-Медиа, 2001. 125 с.

59. Молочков В.А. Папилломавирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение / М.: Мирада Вива, 2005. — 32 с.

60. Назарова Н.М. Роль цитологического исследования в диагностике заболеваний шейки матки / Назарова Н.М., Костава М.Н. // Патология* шейки матки. Генитальные инфекции. — 2005. № Г. — С. 44-47.

61. Наливайко A.M. Проведение онкогинекологического скрининга методом проточной цитометрии: методические рекомендации / Наливайко A.M., Беликов Е.С., Иощенко С.Е. // Екатеринбург, 1993. — 15 с.

62. Насырова С.Ф. Марвелон в1 комплексной терапии псевдоэрозии шейки матки у нерожавших женщин // Гинекология. 2001. — Т.З. - № 1. — С. 2022.

63. Никифоровский Н.К. Опыт применения препарата куриозин в консервативном лечении больных псевдоэрозией шейки матки: методические рекомендации / Никифоровский Н.К., Иванова А.А., Игнатова Н.Б., Мельникова А.Б. // Смоленск, 2001. — 9 с.

64. Новикова Е.Г. Радиохирургический метод / Новикова Е.Г., Чиссов В.И. // Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. — М., 2000. — С. 39-40.

65. Обоскалова Т.А. Оказание медицинской помощи женщинам с гиперпластическими процессами эндометрия: пособие для врачей /

66. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю., Нефф Е.И. // Екатеринбург, ФОТЕК. 2008. -72 с.

67. Окраинская О.А. Влияние гормональной контрацепции на состояние шейки матки при эктопии у подростков / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. Челябинск, 2008. - 26 с.

68. Окраинская О.А. Влияние гормональной контрацепции на состояние местного иммунитета и шейки матки у молодых нерожавших женщин // Уральский медицинский журнал: акушерство, гинекология. — 2008. № 2 (42). - С. 24-28.

69. Онкогинекология: руководство для врачей. Под редакцией Гилязутдиновой З.Ш. и Михайлова М.К. / М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 135-159, 201-215.

70. Парфенова Г. В. Оптимизация диагностики и лечения эктопии шейки матки в сочетании с хроническим цервицитом у больных гепатитами В и G / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. — Челябинск, 2006. 22 с.

71. Парфенова Г. В. Особенности течения фоновых заболеваний шейки матки у больных гепатитами В и С // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2006. - № 2. — С. 63-65.

72. Парфенова Г. В. Эндокринно-иммунные изменения у больных с эктопией шейки матки в сочетании с хроническим цервицитом на фоне гепатита В и С // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2006. - N 2 . -С. 61-63.

73. Парфенова Г. В. Эндокринно-иммунные изменения у больных с эктопией шейки матки в сочетании с хроническим цервицитом на фоне гепатита В и С // Гинекология: журнал для практических врачей. — 2006. — Т.8. № 3. — С.54-56.

74. Перламутров Ю.Н. Применение активатора противовирусного иммунитета в> комплексной терапии рецидивирующих остроконечных кондилом /

75. Перламутров Ю.Н., Соловьев A.M., Атауллаханов P.P. // Аллергология, иммунопатология, инфектология. — 2003. № 3. — С. 1-4.

76. Пономарева Ю.В. Прогностическая значимость иммунобиологических маркеров при заболевании шейки матки / Пономарева Ю.В., Белокриницкая.Т.Е. // Акушерство и гинекология. — 1995. № 1. — С. 45-49.

77. Попеску Х.И. Оценка лечения цервикальной эктопии Солковагином // Фарматека.-2004. -№1.-С. 60-63.

78. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки влагалища и вульвы / М.: Мед-пресс. 2000. - 427 с.

79. Прилепская В.Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции / М.: МЕДпресс-информ. 2008. - 384 с.

80. Прилепская В.Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки / Прилепская В.Н., Кондриков-Н.И., Бебнева Т.Н. // Consilium Medicum: гинекология. — 2000. Т.2. - № 3. - С. 34-39.

81. Прилепская В.Н. Клинико-морфологические особенности шейки матки / Прилепская В.Н., Назаренко Е.Г. // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2005. -№ 1.-С. 3-14.

82. Прилепская В.Н. Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин / Прилепская В.Н, Назарова Н.М. // Проблемы репродукции. 1997. - № 3. - С. 44-48.

83. Прилепская В.Н. Патология шейки матки. Диагностические возможности цитологического метода исследования // Акушерство и гинекология. — 1999.-№6.-С. 55-58.

84. Прилепская В.Н. Кольпоскопия / Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. // М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001. 108 с.

85. Прилепская В.Н. Современная терминология в кольпоскопии и ее трактовка в клинической практике // Акушерство и гинекология. — 1998. -№ 2. С. 25-29.

86. Прилепская В.Н. Эктопии и эрозии шейки матки / М.: Мед-пресс. 2002. — 150 с.

87. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении экзо-эндоцервицитов // Consilium Medicum: гинекология. — 2002. — Т.4. № 6. - С. 47-49.

88. Применение широкополосной радиоволновой хирургии в амбулаторной практике: пособие для врачей / Екатеринбург: Фотек, 2007. — с. 21.

89. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / М.: МЕДпресс-информ. — 2007. — 55 с.

90. Радзинский В.Е. Радиохирургическое лечение при доброкачественных заболеваниях шейки матки // Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов. 1999. - Т.1. - С. 35-37.

91. Роговская С.И. Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека // Consilium Medicum: гинекология:. 2000. -Т.2. - № 3.-С. 55-59.

92. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология, шейки матки: Руководство для практического врача / М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005.-с. 141.

93. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. с. 188.

94. Роговская С.И. Иммуномодулирующая терапия при заболеваниях шейки матки / Роговская С.И., Костава М.Н., Быковская О.В., Прилепская В.Н., Сухих Г.Т. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2. — С. 35-39.

95. Роговская С.И. Бактериальный вагиноз и папиломавирусная инфекция / Роговская С.И., Прилепская В.Н. // Consilium Medicum: гинекология. Т.4. - №3.-С. 35-39.

96. Роговская С.И. Цитоморфологические особенности шейки матки при предраковых состояниях / Роговская С.И., Прилепская В.Н., Кондриков Н.И. // Акушерство и гинекология. — 1996. № 1. - С. 45-49.

97. Роговская С.И. Роль и место озонотерапии в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста // Consilium Medicum: гинекология. 2003. - Т. 4. - № 6. - С. 36-39.

98. Рудакова Е.Б. Пролиферативная активность эпителия шейки матки при инфекционных заболеваниях, передающихся половым путем // Акушерство и гинекология. — 1995. № 1. — С. 33-39.

99. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 3-26, 63-67, 357-397, 529-666, 793-815. ;

100. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки / Минск: Высшая школа, 2000. 170 с.

101. Рюмин Д.В. Лабораторно-диагностический скрининг при обследовании больных с инфекциями, передаваемыми половым путем / Рюмин* Д.В., Радзинский В.Е. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2000. № 9. — С. 15- 17.

102. Савельева Г.М. Гистероскопия / Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. // М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 172 с.

103. Сапрыгин Д.Б. Вирус папилломы человека как причина неоплазии шейки матки: молекулярная диагностика и алгоритм обследования / Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю., Шитова Л.А., Оганезов В.К. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2000. — № 9. С. 6-7.

104. Сафронникова Н.Р. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции: пособие для врачей / Сафронникова Н.Р., Мерабишвили В.М. // СПб.: КОСТА, 2006. 48 с.

105. Севостьянова Н.В. Использование ПЦР в ранней диагностике рака шейки матки / Севостьянова Н.В., Уразова Л.Н., Коломиец JI.A., Чуруксаева О.Н. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2000. № 9. — С. 7-9.

106. Сельков С.А. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки / Сельков С.А., Рищук С.В., Костючек Д.Ф., Веденеева Г.Н. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 3. - С. 17-20.

107. Сергеева Н.С. Антиген плоскоклеточного рака (SCC) в норме, при раке шейки и других патологических состояниях / Сергеева Н.С., Дубовецкая О.Б. // Российский онкологический журнал. — 2004. № 5. — С. 50-54.

108. Сергеева Н.С. Опухолеассоциированные маркеры TPS и SCCA в сыворотке крови больных раком шейки матки / Сергеева Н.С., Дубовецкая О.Б. // Российский онкологический журнал. 2004. - № 2. — С. 37-39.

109. Сергеева Н.С. Опухолеассоциированный серологический маркер SCC на этапах лечения и в мониторинге больных раком шейки матки / Сергеева-Н.С., Дубовецкая О.Б. // Российский онкологический журнал. — 2004. 4. -С. 12-14.

110. Сильвия К. Роузвиа. Гинекология: Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2004.-С. 94-108, 327-364.

111. Скрипкин Ю.К. Инфекции, передаваемые половым путем / М.: Медпресс-Информ, 2001. 368 с.

112. Соловьев A.M. Консервативная терапия поражений, вызванных папилломавирусной инфекцией // Лечащий врач. — 2003. № 7. — С. 1-4.

113. Сухих Г.Т. Показатели иммунитета у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий / Сухих Г.Т., Матвеева Н.К. // Акушерство и гинекология. 1999. - № 3. — С. 35-37.

114. Сухих Г.Т. Система интерферона при папилломавирусной инфекции гениталий / Сухих Г.Т., Логинова Н.С. // Акушерство и гинекология. — 2000.-№4.-С. 28-31.

115. Тенбекова B.C. Обоснование и реализация реабилитационных мероприятий у женщин репродуктивного возраста с опущением внутренних гениталий и предраковыми заболеваниями шейки матки / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. Уфа, 2003. — 25 с.

116. Терещенко С.Ю. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки при половых инфекциях. Профилактика рака / Терещенко С.Ю., Быстрицкая Т.С. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 4. - С. 35-37.

117. Тихомиров A.JI. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии / Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. // М., 2004. 20 с.

118. Тихомиров А.Л. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов / Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. // М., 2006.-32 с.

119. Тищенко А.Л. Современные подходы к лечению рецидивирующей генитальной папилломавирусной инфекции / Тищенко А.Л., Сергеева Н.С., Кралин М.Ю. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. Т.З. - № 1. - С. 47-50.

120. Трушина О.И. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки / Трушина О.И., Новикова Е.Г. // Российский онкологический журнал. 2005. - № 1. - С. 45-50.

121. Уджуху В.Ю. Опыт применения Генферона и криодеструкции при лечении поражений аногенитальной области вирусом папилломы человека / Уджуху В.Ю., Кубылинский А.А., Тихомиров А.А. // Инфекционные болезни. 2005. - № 3. - С. 25-29.

122. Фардзинова Е.М. Возрастные особенности состояния эндоцервикса, современные методы диагностики и тактика / Фардзинова Е.М., Безнощенко Г.Б. // Акушерство и гинекология. — 1999. № 3. - С. 25-28.

123. Фролова И.И. Клинико-морфологические исследования дискератоза и неопластических изменений эктоцервикса при сопутствующей гинекологической патологии / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. — М., 2002.-19 с.

124. Хакимов Ф.М. Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. Уфа, 2005. - 25 с.

125. Харитонова Л.И. Оптимизация диагностики лейкоплакии шейки матки / Харитонова Л.И., Мелехова Н.Ю. // Акушерство и гинекология. 1998. - № 1.-С. 45-49.

126. Хасанов Р.Ш. Рак шейки матки и цитологический скрининг в республике Татарстан // Российский онкологический журнал. — 2002. № 1. - С.41-42.

127. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки / СПб.: Сотис, 2000. — 331 с.

128. Цуцор В.В. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий в отношении «контингента риска» с фоновыми заболеваниями шейки матки / Автореф. дисс. канд.мед.наук: 14.00.01. Омск. - 2000. - 24 с.

129. Чигринец О.В. Этиологические и патогенетические аспекты, оптимизация диагностики и терапии хронических цервицитов / Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.01. — Челябинск, 2004. 25 с.

130. Шарапова О.В. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин: пути решения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т.2. - № 1. — С. 7-10.

131. Шинелева Е.Н. Комплексное лечение патологии шейки матки и влагалища, вызванной вирусом простого герпеса / Шинелева Е.Н, Маринкин И.О. // Consilium Medicum: гинекология. 2002. - Т.4. - № 5. -С. 35-38.

132. Шипицына Е.В. Факторы риска развития рака шейки матки: интеграция ДНК вируса папилломы человека в ДНК клетки / Шипицына Е.В:, Оржесковская Е.А. // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. — 2005. -№ 1.-С. 54-59.

133. Шипулина О.Ю. Изучение частоты встречаемости вирусов папилломы человека, вызывающих рак шейки матки с помощью полимеразной цепной реакции / Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А. // М., МЕДИ Экспо. 2004.15 с.

134. Широкополосная радиоволновая хирургия в амбулаторной гинекологии: методическое пособие / Екатеринбург, Фотек. — 2006. — 12 с.

135. Ширшова Н.Ю. Роль возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в возникновении цервицитов / Ширшова Н.Ю., Шипицына Е.В: // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2005. - № Г. - С. 60-64.

136. Antila T. Serotyipes of Chlamidia trachomatis and risk for cervical squamous cell carcinoma // JAMA. 2001. - vol. 285. - № 1. - P. 47- 51.

137. Adams M. Clinical studies of human papilloma vaccines In pre-invasive and Invasive cancer / Adams M., Borysiewicz L., FianderA. et al. // Vaccine. 2001. - Vol. 19. - P. 2549-2556.

138. Bhattacharya S.K. A mammalian protein with specific demethylase activity for mCpG DNA / Bhattacharya S.K., Ramchandani S., Cervoni N., Szyf M. // Nature 1999. Vol. 397. - P. 579-583.

139. Boon A.P. Exposure to tobacco smoke and HPV 16 status In the progression of CIN In women with mildly dyscaryotic smears / Boon A.P., Lane G., Crompton A.C. et al. // Cytopathology. — 1999. — Vol. 10. — ad. 1. — P. 3.

140. Bos A.B. Endocervical status Is not predictive of the Incidence of cervical cancer In the years after negative smears / Bos A.B., van Ballegooijen M., Elske van den Akker-van Marie M. et al. // Am. J. Clin. Pathol. — 2001. — Vol. 115.-P. 851-855.

141. Carpenter A.B. Thin Prep Pap test: performance and biopsy follow-up In a university hospital / Carpenter A.B., Davey D.D. // Cancer. — 1999.1 — Vol. 87. — P. 105-112.

142. Chan A.O. CpG Island methylation In carcinoid and pancreatic endocrine tumors / Chan A.O., Kim S.G., Bedeir A. et al. // Oncogene — 2003. № 13. — p. 924-934.

143. Chang C.L. Microsatellite alterations In exfoliated cervical epithelia deoxyribonucleic acid as a marker for high-grade dysplasia / Chang C.L., Wang S.Y., Wu C.C. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001.- Vol; 185. — P.108-115.

144. Chew G.K. Human papillomavirus as a form of risk assessment / Chew G.K., Cruickshank M.E. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2001. — Vol. 15. P. 759-768.

145. Chhieng D.C. Significance of AGUS Pap smears In pregnant and postpartum women / Chhieng D.C., Elgert P., Cangiarella J.F., Cohen J.M. // Act. Cytol. — 2001. Vol. 45. - P. 294-299.

146. Cirisano F.D. Management of pre-invasive disease of the cervix // Semin. Surg. Oncol. 1999. - Vol. 16. - P. 222-227.

147. Clavel C. Human papillomavirus testing In primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women / Clavel C., Masure M., Bory J.P. et al. // Br. J. Cancer. — 2001. — Vol. 84. — P.1616-1623.

148. Costello J. Methylation matters / Costello J., Plass C. // J. Med. Genet.— 2001.-Vol.38.-P. 285-303.

149. Cox J.T. Management of atypical squamous cells of undetermined significance and low-grade squamous Intraepithelial lesion by human papillomavirus testing' // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2001.-Vol.15.-P. 715-741.

150. Croce С. M. Role of FHIT In Human Cancer / Croce С. M., Sozzi G., Huebner K. // Journal of Clinical. Oncology. — 1999. — Vol. 17, No. 5. — P.1618-1624. t

151. Cruickshank M.E. Human papillomavirus type 16 and 18 detection In the management of mild-dyskaryosis / Cruickshank M.E., Buchan S., Melvin W.T., Kitchener H.C. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1999. — Vol. 106. — P. 969-976.

152. Crum C.P. Contemporary theories of cervical carcinogenesis: the virus, the host, and the stem cell // Mod. Pathol. — 2000. — Vol. 13. — P. 243-251.

153. Cuzick J. HPV testing In cervical screening // Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. 2001. - Vol. 10. - P. 33-36.

154. Dallenbach-Hellweg G. Traditional and new molecular methods for early detection of cervical cancer // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2004. vol. 160. - n. 3. - p. 1. - P. 35 - 39.

155. De Jong A. Frequent detection of human papillomavirus 16 E2-specific T-helper Immunity In healthy subjects / De Jong A., van Der Burg S.H., Kwappenberg K.M. et al. // Cancer Res. — 2002. — Vol. 62. — P. 472-479.

156. Di Roma E. CIN: multicentric study of therapeutic strategies / Di Roma E.,

157. Parlavecchio E., Vettraino G., Corosu R. // Minerva Ginecol. — 2001. — Vol. 53.-P. 379-382.

158. Diakomanolis E. Cervical Intraepithelial neoplasia In young female. Diagnosis and management / Diakomanolis E., Elsheikh A., Voulgaris Z. et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2001. - Vol. 22. - P. 236-237.

159. Dillner J. Trends over time In the Incidence of cervical neoplasia In comparison to trends over time In human papillomavirus Infection // J. Clin. Virol. 2000. - Vol. 19. - P. 7-23.

160. Droufakou S. Multiple ways of silencing E-cadherin gene expression In lobular carcinoma of the breast / Droufakou S., Deshmane V., Roylance R. et al. // Int. J. Cancer. 2001. - Vol. 92. - P. 404-408.

161. Esteller M. hMlhl promoter hypermethylation Is an early event In human endometrial tumorigenesis / Esteller M., Catasus L., Matias-Guiu X. // Am. J. Pathol. — 1999. — Vol. 155. P. 1767-1772.

162. Esteller M. A Gene hyper methylation profile of human cancer / Esteller M., Corn P.G., Baylin S.B., Herman J.G. // Cancer Research 2001.— Vol. 61.-P. 3225-3229.

163. Garcia-Manero G. DNA methylation pattern at relapse In adult acute lymphocytic leukemia / Garcia-Manero G., Bueso-Ramos C, Daniel J. // Clin. Can. Res. — 2002. 8. - P. 1897-1903.

164. Giannoudis A. Differential expression of p53 and p21 In low grade cervical squamous Intraepithelial lesions Infected with-low, Intermediate, and high risk human papillomavirus / Giannoudis A., Herrington C.S. // Cancer. — 2000. Vol. 8. - P. 1300-1307.

165. Hietanen S. Activation of p53 In cervical carcinoma cells by small molecules /

166. Hietanen S., Lain S., Krausz E. et al. // ProC. Natl. Acad. Sci. USA. — 2000. -Vol. 97.-P. 8501-8506.

167. Jones P.A. Cancer epigenetics comes of age / Jones P.A., Leard P., et al. // Nat. Genet. 1999. - 21. - P. 163-167.

168. Jones P.A. The DNA methylation paradox // Trends Genet. — 1999:-Vol.15.-P. 34-37.

169. Juskevicius R. An analysis of factors that Influence the ASCUS/SIL ratio of pathologists / Juskevicius R., Zou K.H., Cibas E.S. // Am. J. Clin. Pathol. — 2001.-Vol. 116.-P. 331-335.

170. Kenneth D. H: Vulvovaginal human papillomavirus infections: Clinical implications and management // American Journal- of Obstetrics and' Gynecology.-1991.-vol. 165. n. 4.-p. 2.-P. 1183 - 1188.

171. Kieswetter C. Evaluation of a cervical cytology device (cell-sweep) based on comparison to colposcopic findings / Kieswetter C, Hernandez E., Anderson L., Heller P.B. // J. Natl. Mad. AssoC. — 2001. — Vol. 93. — P.436-439.

172. Kjellderg L. Smoking, diet, pregnancy and oral contraceptive use as risk factors for cervical intraepitethelial neoplasia in relation' to human papillomavirus infection // Br.J.Cancer. 2000. - vol. 82. - P. 1332— 1338.

173. Kobayashi A. Recent developments In understanding the Immune response to human» papilloma virus Infection and cervical neoplasia / Kobayashi A., Miaskowski C, Wallhagen M., Smith-McCune K. // Oncol. Nurs. Forum. — 2000.-Vol. 27.-P. 643-651.

174. Kok M.R. Less medical Intervention after sharp demarcation, of grade- 1-2 cervical Intraepithelial neoplasia smears by neural network screening / Kok

175. M.R., Boon M.E., Schreiner-Kok P.G. et al. I I Cancer.— 2001 — Vol: 93.-P. 178.

176. Kwong J. Promoter hypermethylation of multiple genes In nasopharyngeal carcinoma / Kwong J., LoK-W., ToK-F. et al. // Clin. Can. Res. — 2001.-8.-P. 131-137.

177. Lee S. Aberrant CpG Island methylation of multiple genes In Intrahepatic cholangiocarcinoma / Lee S., KimW.H., Jung H.Y. et al. // Amer J. Pathol.-2002. 1.-P. 1015-1021.

178. Magnusson P. K. Cervical cancer risk: Is there a genetic component? / Magnusson P. K., Gyllensten U.B. // Mol. Med. Today. — 2000. — Vol. 6. — P. 145-148.

179. Manos M.M. Identifying women with cervical neoplasia. Using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results / Manos M.M., Kinney W.K., Hurley L.B. et al. // JAMA. — 1999. — Vol.281.— P. 1605-1610.

180. Munoz N. Role of parity and human papillomavirus in cervicalcancer: the I ARC multicentric casecontrol study // Lancet. 2002. - vol. 359. - P. 10931101.

181. Mantovani F. The Interaction between p53 and papillomaviruses / Mantovani

182. F., Banks L. // Semin. Cancer Biol. — 1999. — Vol.9. — P. 387395.

183. Mardh P. The vaginal ecosystem // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991. - vol. 165. - n. 4. - p. 2. - P. 1163 - 1168.

184. Massad L.S. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system, / Massad L.S., Collins. Y.C., Meyer P.M. // Gynecol. Oncol. 2001. - Vol. 82. - P. 516-522.

185. Meijer C.J., Walboomers J.M. Cervical cytology after 2000: where to go? / Meijer C.J., Walboomers J.M. // J. Clin. Pathol. 2000. - Vol. 53. - P. 41-43.

186. Mougin C. Epidemiology of cervical papillomavirus Infections. Recent knowledge / Mougin C, Dalstein V., Pretet J.L. et al. // Press. Med. — 2001.— Vol. 30.-P. 1017-1023.

187. Nicoll G. Exspression of the Hypermethylated In cancer gene (ШС-1) Isassociated with good outcome In breast cancer / Nicoll G., Crichton D.N., McDowell H.E. et al. // Br. J. Cancer. — 2001. — 14.— P. 1878-1882.

188. Perlman S.E. Pap smears: screening, Interpretation, and treat ment// AdolesC. Med. 1999. - Vol. 10. - P. 243-254.

189. Pretprius R.G. The colposcopic Impression. Is It Influenced by the colposcopist's knowledge of the findings on the referral Papanicolaou smear? / Pretorius R.G., Belinson J.L., Zhang W.H. et al. // J. Reprod. Med. — 2001.— Vol. 46. P. 724-728.

190. Rathi A. Methylation profiles of sporadic ovarian tumors and nonmalignant ovaries from high-risk women / Rathi A., Virmani A.K., Schorge J.O. et al. // Clin Cancer Res. — 2002. — 8. — P. 3324-3331.

191. Ruffle A.E. How long will screening myth survive? // Lancet. — 1999.-Vol. 354.-P. 431.

192. Saji H. Significant correlation of monocyte chemoattractant protein-1 expression with neovascularization and progression of breast carcinoma / Saji

193. H., Koike М., Yamori Т. et al. // Cancer. — 2001. — Vol. 92(5). — P. 10851091.

194. Sedlacek T.V. Advances In the diagnosis and treatment of human papillomavirus Infections // Clin. Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 42. — P.206-220.

195. Selvaggi S.M. Endocervical component: Is It a determinant of specimen adequacy? / Selvaggi S.M., Guidos.B.J. // Diagn. Cytopathol. — 2002. — Vol. 26. P. 53-55.

196. Selvaggi S.M. Is It time to revisit the classification system for cervicovaginal cytology? // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1999. — Vol. 123. — P.993-994.

197. Singal R. DNA methylation / Singal R., Ginder G.D. // Blood. — 1999. — Vol. 15.-P. 4059-4070.

198. Toyota M. CpG Island methylator phenotypes In aging and cancer / Toyota M, Issa JPJ. // Semin. Cancer Biol. — 1999. — Vol. 9. — P. 349-357.

199. Toyota M. Methylation profiling In acute myeloid leukemia / Toyota M., Kopecky K.J., Toyota M-O. // Blood. — 2001. — Vol. 97. — Ns 9. — P.2823-2829.

200. Virmani A.K. Aberrant methylation during cervical carcinogenesis / Virmani A.K., Muller C., Rathi A. et al. // Clin. Cancer. Res. — 2001. — № 7. — P. 584-589.

201. Widschwendter M. DNA methylation and breast cancirogenesis / Widschwendter M., Jones P.A. // Oncogene. — 2002. — Vol.21. — P. 54625482.

202. Yanagisawa Y. Methylation of the hMLHl promoter In familial cancer with microsatellite Instability / Yanagisawa Y., Akiyama Y., Iida S. et al. // Int. J. Cancer. 2000. - Vol. 85. - P. 50-53.

203. Zochbauer-Muller S. Aberrant Promoter Methylation of Multiple Genes In Non-Small CellLung Cancers / Zochbauer-Muller S., Kwun M. Fong, Arvind K. et al. // Cancer Research. — 2001. Vol. 61,1. — P. 249-255.

204. Zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control In early events In carcinogenesis // J. Natl. Cancer. Inst. 2000. - Vol. 92. - P. 690-698.