Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическое лечение гинекологических заболеваний, осложненных стриктурами мочеточников

Й П И 9 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

БАБУРИНА ИРИНА ПЕТРОВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ СТРИКТУРАМИ МОЧЕТОЧНИКОВ

14.00.01 — акушерство я гинекологи«

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва -1992

¡52ЬУ<«46рХ

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском Институте акушерства и гинекологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских ваук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских иаук

доктор медицинских наук, профессор

В.И. КРАСНОПОЛЬСКМ

Р.В. КАЛЛАУР

В.В. ЧЕРНАЯ О.Б. ЛОРАН

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится V_" _ 1992 г. в 14 ча

на заседании специализированного совета по присуждению ученой с» ¿пени канди медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследователы Институте акушерства и гинекологии Минздрава Российской Федерации <101000, Мех ул. Чернышевского, д. 22-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан " _____ * _!_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

А .А. ДУРО? V

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы:

Анатомо-топограрческая близость и генетическая общность генеративной и мочевиделительной систем женщины обуславливает 5Х взаимное влияние при развитии того или иного патологичес-'.ого процесса.

В литературе имеется достато иое количество работ, посвя-¡ешшх патологии мочевнделительной системы при гинекологически;; :аболевалиях: миоме катки, кистоме яячшж.; воспалительных об-(взоваииях придатков матки, гениталыгом зндометриозе, раке 1е«ки матки. Во всех этих работах основное внимание последова-■елей уделяется (йрушению функции почек в результате .уростаза ли интоксикации организма. Однако, практически не изучен вопрос патогенезе развития стриктуры ь^четочника при пшекологлчес-,их заболеваниях, методах ее диагностики и своевременной коррек-ди. Между тем, при гнойных заболеваниях внутренних гениталий очетошшш вовлекаются в воспалительный процесс в 48?! случаев, ра тагзвюс абсцессах - в (Кан Д.В.,1986; Яраснопольсшай .¡5. и соавт. ,1085), при обширных формах гениального эндоиет-коза - в 20-52,6.?* случаев (КраскспольскиЗ В.и. и сойвт.,1369; , уякова С.Н.,1991; Семеняк А.А.,1991).

.Формирование стойкой стриктура мочеточника приводит к потере эчки . '25-45*,® случаен, при этом 76% боги лых погибают от хро-лчеокои почачноа недостаточноста ( .''Инг 3., Нгят. ,!,. io.ii.!

.,ХеЫ; (С1 :. л .Я М.; о , Г , V ., » ги;,-Ч И 1 •!! 'I 1 .

Развиме ододссдо как ара восивлдоелыик сбдоовнмш щи кгои патк;;, л г.|л1 распрол¿кывльмх 1 «нит^и.гк^о ..'I-'-

- з -

дометриоза протекает бессимптомно вплоть до развития необратимых изменений почечной паренхимы. Позднее выявление заболевания значительно сниЕает перспективу на восстановление функции почек. . -

Восстановление функции почек в значительной степени обусловлено тяжестью ее поражения вследствие уростаза (Лопаткин II.А. ,1669; Киселева А.Ф.- и соавт. ,1975; Пытель А.Я. и соавт., 1375; Карпенко В.С. и соавт.,1977 ).

Хорошие результаты органосохраняющих операций пря гидронефрозе удается достигнуть только у 50-Е0% оперированных 'больных Швой В.Н. ,1980; Лархомчук А.з! и соавт. ,1£В5).

А.Ф.Киселевой (1985) при изучении морхофункциональных измг нений при гидронефрозах выявлено, что обратное развитие гидро-неЭротической трансформации почки возможно при первой и второй стадиях процесса.

Гинекологи, работая на органах малого таза при абдоминальном доступе и вступая в колизию с мочеточниками, часто бывают свидетелями той или иной степени вовлечения мочеточников в патологический процесс с развитием необратимых изменений в стен* мочеточника и расширением его вышележащих отделов.

В подобной случае врачу необходимо определиться в операот ной тактике не только в связи с основным гинекологическим забс леьаниеы, но и по поводу выявленной патологи мочевыводящей системы. Причем, чем раньше проводится восстановление пассажа мочи, тем лучше персне. :ивы на восстановление функции почек.

По данник "«ща авторов, у больных со стриктурой мочеточников развиваются такие осложнения, кад мочекаменная болезнь 161?), пиелонефрит (89£), латентная '¡аза хронической почечной недостаточности 169%), острая почечная недостаточность (&7%)

(Аль-Иукри С.Х.,1980). •

Несмотря на столь грозные осложнения со стороны мочевнво-дящеЯ системы при гинекологический патологии, до настоящего времени не определена тактика ведения подобны* больных и метолу Диагностики стриктуры мочеточника при гинекологических заболеваниях, предоперационная- подготовка и послеоперационное ведение подобных больных.

Цель работы: профилактика тякелых урологических осложнений у больных с гнойянми воспалительными образованиями придатков матки и распространенным гениталышы эвдоиетриозом путем оптимизации ранней диагностики стриктуры мочеточников и методов ее хирургической коррекция во время гинекологической операции.'

и ■

Задачи;

1. Определить диагностически» ценность используемых рентгенологических методов исследования и трансуретральной фибро-уретероскопяи для выявления стриктуры мочеточника.

2. Определить хирургическую тактику в зависимости от характера, протяженности и степени стриктуры при гнойных заболеваниях придатков матки и распространенных'формах гениального

>

эвдометриоза.

3. Разработать оптималыше варианта, предоперационной подготовки в зависимости от гинекологического заболевания и характера стриктуры.

4. Определить эффективность разработанной тактики ведения больних со стриктурой мочеточников при гнойных воспалительных образованиях придатков матки и распространенных формах гениталь-ного энцометриоэа путем изучения отдаленных результатов.

Научная новизна:

Показана высокая частота развития стриктуры мочеточников у больных гнойными воспалительными образованиями придатков г.аткн и распространенным;) пришли гениталыюго »нцометриоза. Для диагностики степени стриктуры мочеточников и определении тактических подходов к лечении впервые применена траноуретралышя фиброуретеропиелоскопия, обосновала и доказана необходимость хирургического лечения стриктуры мочеточников во время гинекологической операции; разработана метод}! ее коррекции в зависимости от степени выраженности стриктуры.

Практическая значимость:

Разработрн комплекс диагностических мероприятий по выявлению стриктури мочеточника у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки и распространенными формами гени тальшго эйдометриоза. Скрининг-методом выявления стриктуры яв ляегся зкокреторйая урогра#ш и ретроградная уретёропиелогра^а Информативным методом диагностики степени сужения мочеточника й определения сохранности его функи '.опальной способности в облаем стриктуры являемся трансуретральная фиброуретероапело- -скопил.

1'азрайо'сани (.-.етоди хирургической коррекции стриктуры шчс-ючник'а я зависимости от ее степени во ьрекл гинекологической оперпциа, что позволяет предупредить тяжелые урологические осложнения в последующей.

Основные палол.ения, ьыносимые га ааздту:

1. Анализ ¿.атшх обследохания цочеанделителыюн снстш у

больных о гнойными воспалительными образованиями придатков матки и обширным гениальным эндометриозом, свидетельствующий о развитии стриктуры мочеточника и годроне^ротяческои трансформации почки почти у половины больных, диктует необходимость ранней диагностики урологических осложнений и хирургической -коррекции стриктуры во время гинекологической операции,

2. Скрининг-методом диагностики анатомо-тоногра^ических изменений мочевых путей является УЗИ и экскреторная урогра¿ия, выявления глубины функциональных нарушений почки - радиоиаотои-ная -реиография, определение степени стриктуры мочеточника -фиброуретеропиелоскопия.

3. Тактика ведения больных определяется степенью стриктуры мочеточника, ее характером, глубиной нарушения функции почек.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации долокени и обсуждены на заседаниях:

- Московского областного общества акушеров и гинекологов ( ISbiir) ;

- Московского городского общества акушеров и гинекологов (IS68r);

- Московского городского научного обдастви урологов (ISûSr);

на шестой|съезде .акушеров-гинекологов PÛiÛP (г.Новосибирск,Is&?); на Всесоюзной научной конференции "Состояние я пути совершенствования специализированной акушерской и гинекологической по:ллци" (г. Ленинград, J667 г.).

По материалам диссертации опубликовало 4 ва?чь-х работы. Получено авторское свидетельство ¡¡а изобретение И 1Го>7оЗ "Ouf -соб хирургического лечен;ш гко-шо-ь'осиьлитильпиг г абоде;. dnaâ

придатков матки", удостоверение на рационализаторское предлоге ш:е й 210 "Способ эндоскопической диагностики стриктур мочеточников при различных гинекологических заболеваниях".

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендации, списка литературы, содержащего £.69 наименования работ, в тоы числе отечественных и -АЗ"/ иностранных авторов, таблиц и (( рисунков.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДЙССЕРТАВДИ Материалы и метода исследования

Нами произведено обследование и оперативное лечение 120 больных с-нарушением функции мочевыделительной системы, обусловленной стриктурой тазового отдела мочеточника различной степени. Из них: 56 больных страцаил распространенным гениталь-•ннм эндометриозом с вовлечением, сменных органов и 64 - гнойны® воспалительными образованиями придатков матки. Все больные обследованы и оперярованы в отделении оперативной гинекологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии МЗ Роосийокой Федерации за период с 1985 по 1591 гг.

Для обследования больных применялись клинико-Лабораторные . метода исследовгния: клинический анализ коови, бисййМический анализ крови, бактериологически* анализ с определение« чувствительности мякрофлори к антибактериальным препаратам, - рентгенологические методы (экскреторная урогра$ия, ретроград-

пая урстеропяелография,' микционная цистография);

- радиопзотопные метода исследования (изотопная ренография);

- ультрасояография (УЗИ почек и малого таза),

- эндоскопические методы {цистоскопия, ректороманоскопия,транс-

уретральная уретерофибропиелоскопия);

- морфологическое исследование операционного материала;

- статистические кетоди.

Рентгенологическое исследование больных с подозрением на. нарушение функции мочевыделительной системы начинали с экскреторной урографяя. Как правило, применялась внсокодозная модификация -с двойной дозой контрастного вещества. Снимки производе-л сь на комплексе "Урограф" фирмы "Сименс".

Так как экскреторная .урография не является достаточно информативным методом исследования при нарушении выделительной Функ-. ции почки з результате обструкция мочеточника, то применялась ее модификация - ретроградная^ уретеропиелография, которая позволяла выявить локализацию стриктурн, ее протяженность, степень нарушения вышележащих мочеваделитёльных, путей (наличие гидро-уретепа и гидронефроза). Ретроградная уретеропиелогра^ия'произведена 65 больным с нарушением выделительной функции почек.

Кама была применена радиоизотопная ренография до, и посла оперативного лечения у 120 больных со стриктурами мочеточников, а в отдаленном послеоперационном периоде от 3-х до 5 лет - у 75 дольних. Исследования производились на установке венгерской фирш Таг-эха" цектрацяеЯ колиминирпанных датчиков над областью

правой й левой почек, сердца и мочевого пузыря. В качестве ре-

141

актива использовали гиппуран, меченный I . Полученные четыре ренографичэские кривне отражали суммарную и раздельную функции

почек и степень их васкуляризации. При оценке ренограмм принимали во внимание тип ренографических кривых, а также:

1. Максимальное время накопления изотопа I секреция для правой и левой почек отдельно).

2. Время полувыведения"изотопа для катой почки ({¿аза экскреции) .

3. Клиренс крови - скорость очищения крови от гиппурана или суммарная-функция почек. .

4. Время начала поступления радиоактивного индикатора в мочевой пузырь.

Ультрасоногра^ия почек применена нами у всех 120 больных до операции и в послеоперационном периоде, что позволило опре-де :ить характер изменений в лоханке и паренхиме почки перед оперативным лечением и при динамическом наблюдении.

Ультразвуковое исследование, выполнялось на аппаратах "Соно-лайн-3000" в реальном масштабе времени с использованием секторного датчика, частота сканирования - 3 Мгц, а также "Тошиба-35 в реальном масштабе времени о использованием линейного датчика, Частота сканирования 5 Мгц. "

Цистоскопия произведена всем 65 больным, перед выполнением ретроградной уретеропиелографии и трансуретральной уретерофибрс пиелоскопии.

Для диагностики стриктуры мочеточника нами впервые была применена трансуретральная уретеропиелоскопия, которая позволила выявить стриктуру мочеточника, ее расположение, изменения ь стенке мочеточника и почечной лоханке, определить степень и харакгер этих изменений (50 больных).

Исследования производились в урологическом отделении 3-го

Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Ьишневского (зав. - Ь.А.Шустов). Использовался смотровой фибропиелоскоп

" oiji-пач " с диаметром, гибкой рабочей части 1,а

и 2,5 ш., что не требовало предварительного букирования устьев' мочеточников и делало процедуру малотравматичноп.

методика данного исследована разработана Р.Ь.Каллаур (Iifc4i,\), В мочевоЛ пузырь вводился операционный цистоскоп и по нему в устье мочеточника проводилась рабочая часть фибропиелоокона. Ассистент врача, проводившего нсследованае, постоянно дер;.;ал в иоле зрения цистоскопа устье мочеточника и продвигал рабочую часть фибропиелоскопа по мочеточнику, что предупреждало траы.;а-тизадшо его слизистой. Осмотр осуществлялся при проведении пиело-скопа от устья мочеточника до почечной лоханки а при его извлечении .

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОВСТЬЕНШХ ИССВДОЬАНШ U iQC ObGHvJi&'iE.

Проведениие исследования показали, что стриктуры мочего тиков, осложненные гидронеиротическои трансформацией попки различной степени, развиваются у 40,02болышх с гноани:.:и ьосиал..--телышш| Ьбразоааншшг придатков матки и у г:ен:^:н с обияр-яыf.i гелитальшы эцдометриозом. Необходимо. отл.етить, что тру^и-стк своевременной диагностики стриктуры ».очетэчнлка.при гип.^ио

логических заболеваниях связана с отсутствие« клиипческих про-

I

явлений данного осложнения на ранних атаиах ее рааьптид.

'Гак,,по наины Дании», диагноз пае лоне ¿рига, шьчкжиия-болезни, г.ароне,.роза до гинсшмг-глчгсшм оаергаш З.;л полелей у 12,оД больных, в осталыс:х случаях патология чг. тел1 Hoi cxic-гека ^ыла ш.с.леиз и сгаилоааре прл обсл. i.,-;<•.::;:

о

больных к плановой гинекологической операции. При этом изменения в анализах мочи имели 76,5$ больных с воспалительными заболеваниями гениталий и 19,54?» - при евдометриозе.

Туманова Ё.С.. (1950), Шинкарева Л.Ф. и соавт. (IS78) такяе отмечают бессимптомное течение нарушений мочевыделительной сис теш при воспалительных заболеваниях женских половых органов, причем лабораторные методы исследования позеоляют выявить отклонения лишь в 25% случаев. 'Однако среди обследованных нами больных почти половина пациенток предъявляли жалобы на боли в поясничной области, различные 'диэурические явления, которые рг ценивалмсь как проявления основного гинекологического заболевания. Ретроспективный анализ показал, -что эти симптош были обусловлены выраженным уретерогидронефрозом.'Имен:i поэтому в комплекс обследования больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки и обширным генигальным эндометрмо'зм необходимо включать как скрининг-метода на выявление урологических осложнений, УВП почек, экскреторную урогр.а1>ию и радиоизотопную реногра$ию.

Been больным с подозрением на стриктуру мочеточника биле произведено ультразвуковое исследование почек. При этом у 64 больных с гнойными воспалительными образованиями придатков ыа^ и у 56 больных с генитольным эндометриозои были выявлены приз! ки уретехюгндроне.рроза различно;! степени. "-Диаметр почечной лоханки превышал норму ( 3 см) у 100 бочъгшх, а у 20 - соотношу толгдаш паренхима и чаыечно-лоханочной системы было сг.зщено в сторону послах, ей и составляло 1,5:1 ил" 1:1 при норке 2:1 (М. херлчшв U.M. ,1967).

Воспалительные изменения почечной пареьхпмы выявлены нами 29 бэ.шил 145,3$) при ГЕОГГ. и у 5 больных 18.Л) при геиатьл

ном'эндометриозе. Диагноз гидроуретера при ультразвуковом оболе-" дованли был поставлен у 15 (12,5%) больных. Это обусловлено тем, что УЗ-диагностпке подлежит гидргуретер при диаметре I см и более.

Необходимо также отстать, что в ультразвуковой диагностике начальных стадий хронического пиелонефрита имеются определенные трудности, связанные с отсутствием каких-либо характерных ультразвуковых признаков данного заболевания. При далеко зашедших стадиях хронического пиелонефрита отмечается уменьшение размеров органа за счет сморщивания паренхимы (Мухарлямов Н.М.,1987).'

Для диагностики стриктура мочеточника и выявления анатомических изменений чашечно-лоханочной системы ч паренхимы почки г.р; п-:-нялась экскреторная урография и ретрограднач уретеропиелогра^... Дилные рентгенологические методы исследования-ш считаем скриш№-методом для выявления анатомо-топографических изменений почки и мочевыводящих путей.

Произведя экскреторную урографи» воем больным с. подозрением на сужение мочеточника в тазовом отделе, нам удалось выявить njv-' пятствне оттоку мочи в виде четко ограниченного сужения мочеточника в тазовой отделе на.расстоянии от 2 до 5 см. При этом у больных с гшйдшми воспалительными образованиями придатков матки явления гидронефроза I стадии были выявлены' в 19 наблюдениях: (29,68/5), гидронефроз II ста*;.- в 33 (51,56%) и III стад.- у 12 (18,75%) пациенток.

При распространенном генятальном эвдометриозе гидронефроз I стг-дн шел место у 21 больной (37,5£), II стад.- у 27 ( 48,21%) п III стад.- у 8 (14,28%) /классиг'кация гидронефрозов по A.A. Лопаткину,IS6S/. Таким образом, у 80 из 120 больных (66,6выявленные изменения в почках бнли выраженными я глубокими, что позволяло более пессимистично относится к прогнозу на полное восста-

Houiemw функции почек в последующем.

Скрининг-методом для выявления нарушения функции почек мл считаем радиоизотопкую реногра^ию. Этот метод мы применили всем 120 больным со стриктурой мочеточника. Нарушение функндоналыкь способности почек бияя выявлена.нами у всех 64 больных при гнойном процессе гениталий. У 15,6$ больных отмечалось снижение ьнд< лительной способности почек, у 32,81$ больных радиоизотопная Kpj вая соответствовала "паренхиматозному типу", у 40,6,2 - "изостен, рическому", а в 10,- "аданкциональноь;у" (£.Вшдек,1971).

Наряду с выраженным« изменениями функции почек на стороне поражения, у 1/4 больных (26,56^) имелось нарушение секреторно-екскреторном функции контрлатеральной почки, что мы объясняем ь первую очередь интоксикацией организма при наличии гнойного образования в малом тазу.

У больных со стриктурой мочеточника при геяитальноы йндокеэ рмозе также в различной степени была нарушена секреция и акскрЕ ция изотопа. Так,у. 18 (32,14/2) больных выведение радиоактивногс изотопа было резко нарушено, при этом секреторная функция точе! не изменена.

У 28 (.48,21%) больных «наряду с нарушением дренагшой ¡¿ункши мочешх путей имелись изменения и секреторной функции канальце Tun ренограмм соответствовал паренхиматозному.

У II (19,64*,) больных нарушение секреторно-экскреторнол iy цик почек соответствовало "иэоотенурлческому типу" реногра^иче кой кривой.

Ь гинекологическоЛ практике ряд авторов (Серебрянникова К. 1£74; Лдаыян Л.В. и соавт. Дорняева S.C. «'¿шшмокова A.A. ,1560) отмечают диагностическую ценность радаоиаотоижм реногра&ш с пшдураном в выявлении'нарушений секреторно-экскреторнои

- и -

почек еще на доклиническом уровне.

По данннм К.Г.Серебрешшковой при оценке '¿ункционального состояния почек у большее эндометриозом 1/4 обследованных больных имели патологические ренограммы, прячем все они относились к так навиваемому "паренхиматозному типу" (по В.Вшяек,1971).

Подобные данные приводят Адамян Л.В. и соавт. ( IS87) Дорняева З.С. и соавт. (ISBÛ), причем последние авторы отмечают,что среди всех патологических ренограш у больных с генитальннм эндометрио-эом в процессе лечения синтетическим! прогестинаш в 47/S случаев ренограыш имели "изостенурический тип" (по В.Ьииек,1571).

. Более глубокие нарушения секреторно-экскреторнои функции по-чеч.по налам данным, по-видимому, связаны с анатомическими изменениями. тазового отдела мочеточника и верхних мочевых путей в результате формирования органической стриктуры за счет развития вторичного -фиброза в его стенке.

С целью уточнения степени сужения мочеточника, выяснения функциональной возможности его стенки в области сужения нами была применена уретеро^ибропяелоскопия. Методика данного исследования разработана Р.Ь.Каллаур в 1984 г. Нами ясйользовался уретеропие-лоокоп ¿ирш " огуярчэ ". Визуальная оценка эндоскопической картины производилась по мере продвижения' пиелоскопа по мочеточнику, при этом обращалось вникание на состояние просвета мочеточника, его стенки, наличия объемных образовании в просвете, а также перистальтических волн в области сужения. Уретерофибропиело-скоппя нами была произведена 50 больным, из них: 26-е гнойшк процессом в налог? тазу il 25 - с эндометриозом.

На основании ондоскопяческой картины нами выделен» три степени структура мочеточника:

I степень - сужение просвета мочеточника на 1/3 дчаметрп за

счет отека и гиперемии слизистой. Функциональная способность стенки в области стриктуры сохранена (10 больних).-

II степень - сужение просвета мочеточника до 1/2 диаметра за счет гиперемии, отека, а также развития соединительной ткани в области сужения. Функциональная способность стенки мочеточника снижена (28 больных).

III степень - грубая деформация'стенки мочеточника с сужением просвета на 2/3 и более за счет развития соединительноЛ ткани или отека и воспаления стенкя. Функциональная способность стеякп мочеточника в области стриктуры отсутствует (12 больннх).

о

Следует отметить,что в.эндоскопической картине стриктуры•мочеточника при гнойкцх воспачителышх образованиях придатков матки и генитальном эндометряозе'имелись различия.. Ми не наблюдали проявления острого воспаления стенки мочеточника в области стриктури при эндометриозе, стриктура носила фиброзный характер, слизистая была бледного цвета с цианотичнш оттенком,, просвет мочеточника рубцово изменен, контуры неровные, стенки ригидные.

Применение траноуретральной уретеропиелоскопии позволяет проследить этапа формирования стриктуры от начальных изменений в стенке мочеточника до формирования вторичного фиброза. Даже умеренное сужение мочеточника вызывало расширение вышележащих отделов, и нарушение Функции почек, дальнейшее прогрессирование процес са приводило к формированию гидронефроза и гибели паренхяш почки

Таким образом,полученные .данные позволяют утверждать,что развитие стриктуры мочеточника у бодьних гнойным воспалительными образованиями придатков матки и гекиталыюм, эндометряозе являются прямым показанием к их хирургическому лечению-и .устранению причини наруиеняя лассага мочи во вреди гинекологической операция (таблица J5 I).

Таблица И I

Объем оперативного вмешательства у больных со стриктурой мочеточников при гнойных воспалительных образованиях придатков матки и распространенных формах генитального ондометркоза

Объем оперативного вмеша- ¡Гнойные зоспалитель-тельства на гениталиях и ¡ные образования органах мочевыделитель- ¡придатков матки ного тракта [

{РаспространсшшЯ , гениталышй

|эвдо!.:етриоз

его:

Удаление придатков в сочетании с: -уретероцистостоиией -выделением мочеточника 13 I 12 20,3$ 1,56% 18,75;% 5 5 8,92;, 8,923

Экстирпация катки в сочетании с; 22 34,375 34 60,71*

-уретеропистостокиеЗ 3 4.68?; 4 7,14?:

-выделением 1-го гюч. 13 19 33,

-шщелеиием 2-х моч. 6 9.37Т5 II 19,64?:

-зашиванием килечного свшна 7 10, - -

-опорожнением межки-мечных абсцессов 15 23.425 - -

" -резекплеЛ передне!» СТеНКП ПрЛМОЙ КИШКИ - 6

По-нтооше чпевосеченпя: '23 ' 45,3% 17 30,35.1

Экстирпации матки в сочетании с:

■ -уретероцистостошеП -выделением I мочет. -выделением 2-х моя. 3 14 б 12,5;: 21,87," с пп.- 4 В • А Ч С, 2.-Л 12 * /1'

-запивание кишечного свища 4 6,2^ - -

-опорочение мез:ки-шеших. абсцессов 4,68?! -

-резекция"передней стенки прямой галки - - п Г г- г '

у р е т ероцн с т о сто»:я л 12 18,75;: а 15,2с-:

уретсролпзпс 52 £1,22,: 7:-:

Оценка рентгенологических,эндоскопических методов исследования, а такие оценка интраоперационной картини позволили нам разработать определенную хирургическую тактику по отношению к ьшшлен-ноК стриктуре мочеточника в зависимости от ее степени внраженно-сти. Так,при наличии стриктуры мочеточника I-1I степени,обусловленной (¡давлением его воспалительшм инфильтратом, перегибом и нерекрутом за счет спаечного процесса, умеренным воспалением стенки с отеком слизистой, но-баз развития фяброза.а танке с обязательной сохранностью Функциональной активности стенки мочеточника мы производили уретеролизис путем выделения мочеточника острим путев! из инфильтрата в нараметрии. После освобождения мочеточника визуально определялось уменьшение дилятации его вшаелегаиих отделов, появление перистальтических волн, свидетельствующих о сохран ноотя его моторной функции. Данные наблюдения явлшысь дополни-телышш критериями правильности Еибраннои хирургической тактики.

При наличии стриктуры II-III степени с преобладанием в его стенке фиброзной ткани, вызвавшей резкое расширение вшнелекащих отделов мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки вплоть до ее гидроне^ротической трансформация,но с сохранением функции,ш производили уретероцистостомию с предварительным выделением мочеточника на всем протяжении до впадения в мочаво1 пузырь. При это; после наделения мочеточника определялось резкое его сужение на протяжении 1-3 см с расширением ьышележадах отделов до 2-3 см с резкой границей. После выделения мочеточник не расправятся. В и Тим случае мы производили уретероцистостошш но оригинальной ме точлке.раараЗотанио« ь нашем институте L.Н.Красиопольсюш (аь-гор ~Ь222ь). йбъеа г&нькояогичеонои ои рацш определись вид.: ьл-уалию ъ KuiUiOu KüiiKpeTHüK случае и г>ал.ие*и.оста ох ра.-прост-

ii£jlviiiioci«i tlj-'gubccu.

Так,при гнойшх воспалительных образованиях придатков матки удаление придатков произведено в 20,3;» случаев, экстирпация матки-в 34,37$. При повторных чревосечениях экстирпация матки выполнена i в 45,3/» наблюдений. Оперативное пособие включало также пластические операции на кишечнике в связи с наличием межкишечных абсцессов в 43,75;$ случаях и формированием кишечных свищеЗ различной локализации в 23,43$.

При распространенных формах генитального эндометриоза 61,07;? всех вмешательств закончились экстирпацией матки с придатками,не-. смотря на молодой возраст женщин, в связи с наличием тяжелого распространенного процесса,причем,поражение передней стенки прямой i кишки потребовало ее резекции в 16$ наблюдений. Повторные чрево- 1 сечения составили 30,35$ всех операций. Хирургическое вмешатель- ) ство во всех случаях сопровождалось.разделением обширных сращений в бршной Полости а малом тазу. В тех случаях,когда гинекологичес- ; кая операция дополнялась уретероцистоанастомозом.обязательныь: этапом являлось экстраперитонеальное дренирование области анастомоза при помощи вакуум-аспиратора ОП-Х. Этот метод позволяет создать условия, "сухой" раны в области анастомоза в параыетрщ, тем самим улучшить условия его заживления. При уретерслизисе дренирование параметрия нё проводилось. Постоянный мМеточниковий катетер : и катетер мочевого пузыря использовали в течение 7-8 дне»!.

Таким образом, оперативное лечение произведено всем 120 боль- : ним. Основное оперативное вмешательство на гениталкях было дополнено у 100 больных уретеролизисом и у 20 - уретероцистостомие!:. Зеляк Н.З. (1987) отмечает,что большинство азторов,занимающихся пластической хирургией расширенного мочеточника,считают ванным максимальное сохранение васкуляризацяи органа в связи с возможным развитием ишемическях некрозов при хирургической коррекции мега-

- IS - -

уретера. Авторы считают,что изменение васкуляризахщи в результате уретеролизиса,искривление, перегибы,отек,сдавление.некроз,фиброз и-инфекция являются главными факторами в генезе позднэс свищей. Однако.Кремлинг X. и соавт. (1977) сообщают,что при операциях по поводу низко расположенных .камней требуетаг препарирование мочето ника на большом протяжении,однако свищи после таких операций описаны' такке редко,как и после перевязки внутренней подвздошной ар" терии или после препарирования мочеточнику на большом протяжении при его врожденных пороках развития,. Следует согласиться с тем, что при грубо выполненном уретеролизисе высок риск развитая поздних свищей и рецидива стриктуры. Поэтому мы считаем,что эта операция должна выполняться бережно без травмирования адвектицаи мочеточника опытным хирургом. Отдаленные результаты хирургического лечения гинекологических заболеваний,осложненных стриктурой мочеточника,прослежены нами у 120 больных непосредственно перед выпкс коЯ из стационара, у 105 (87,5$) - через год,у 98 (81,6£)~ через два года и у 78 (6555) - через три года. •

Основными критериями оценки результатов оперативного лечения слукили: общее состоящее больных.отсутствие калоб,данные анализох п функции почек,а таете динамика обратного развития явлений гидронефроза и восстановления уродинамики,установленные при помощи УЗИ.радкоизотолной ренографии.микционной цистография и екскр'е-торноК урографки.

Из 120 больных до оперативного лечения гидронефроз I стадии бил выявлен у 40 (33,3£), II стадии- у 60 (5055) и III стадии- у 20 пациенток (16,6^)..

Во время гинекологической операции уретеролизяс был выполнен у 100 больных (83,3$),а уретсроцистоанастомоз -у 20 (13,6^) (таблица $ Z). . . -

Динамика восстановления функции почек у больных со стриктурами мочеточников в зависимости от длительности наблюдения,по данник объективных методов обследования представлены в таблице й 2. ■

Таблица № 2

ф-я почек воемя Т----т - ~ - т ---- (Восстанови- ¡Улучши- 'Ухудшилась! ; лась !лась ! ! 1 • , ■ ! ! В с его

Наблюдения —» —

1! £од 35 (33,3£ 70 (66,65?) 105 1005$

2 гоЛ& ВО 61,2253 47 (47,95$ 98 юоз

3 года 88,46% 7 ( 8,975? 2 (2,5655 78 10055

Через гоД после оперативного лечения восстановление 5ункции почек отмечено у 55 больных (33,2^),где при гидронефрозе I стадии был выполнен уретеролизис. Улучиение ¡функции почек отмечено у 70 166,6$).причем у 52 (49,5£) больных бил произведен уретеролизис при гидронефрозе II стадии и у 1ё (17,14л) был выполнен уретеро-цистоанастомоз.при гидронефрозе III стадии,

Через два года восстановление функции'почек было отмечено уже в 60 (61,22%) наблюдениях. Данная группа больных дополнилась за счет восстановления функции почек у больных со II стадиен гидронефроза при выполненном уретеролизисе. Выраженные изменения функции почек сохранялись в 9,155 случаев у больных с гидронефрозом

м

III стации и у ретероци сто сто:,ш ей в анамнезе.

Черес| 3 года наряду о восстановлением функции почек у 69 (68,46*) болыых значительные изменения секреторяо-экскреторноГ. Функции кнели место у 7 (В,9%) ,а у 2-х болънцх (2,5?) отмччено вторичное скортозанне почки. " • ' •;

Таким образом,лечение больннх со стрзктуров уоч»точпикоа продолжает оставаться Актуальной проблемой современно?, •толоп.и... смотря на множество разработанных вйш'ангов урегс--кпта гсстсм::П, ни одна из иетоцяк не является у<ря пмюгм ги^гатг^.г

изменений верхних мочевых путей (Лопаткин H.A. .¿¡льдаров М.З., . . IS7I).

Наиболее частыми ослокнениями являются пузырно-мочеточнлковый реtmrac,стенозы анастомоза,особенно часто возникающие у больных поело операции Вертгейма и лучевой терапии (Кан Д.В.,Пронин Б,И., IS88). Среди 100 больных со стриктурой мочегочплка,где бил произведен уретерошзис.на в одном случае не развилась стриктура и поздние свищи. Из 20 больных с уретеродастостомией в 2-х случаях имел место пузырно-мочеточниковы! рефлюкс. Однако наличие только одного ре£шокса без проявлений пиелонефрита,пиурия и ухудшения Функции ночек не является фактором,свидетельствующим о неудовлетворительном результате уретероцистостомии (Донаткин H.A..Эльдаров Ц.Ь. ,1971).

Восстановление функции почечно« паренхимы в значительной степени обусловлено развившейся тяжестью ее поражения вследствие уростаза (Лопаткин U.A.,1969; лиселева А.ш. и соавт.,1975;Пытель • А.Я.,1975; Кфпенко B.C. и соавт-,1977).

Б настоящее время общепризнано,что хорошие результаты органо-сохраьящих операций при х'идронедаозе удается достигнуть только у ЬЗ-60;» оперированных больных (Нивой Ь.Л. ,1980; Пархомчук А..З,, 1S65) и главным образом при I и II стадиях заболевания.

Но мнению С,ЛДолецкрх'о,Ю.Ф.Исакова (1970) .А.Г.Пугачева и со-аи\ (1970),Г.А.Байрона,Е.А.Остропольской (1971) - I и'II стадии гидронедаза слукат абсолютным показанием к коррегирущиы операциям, а Лонаткан H.A..Артемова Л.Г. (1968) считают,что у болышх со здоровой контрлатеральной почкой в возрасте более '10 лет с тт рони^роаон,дошедшим в своем развитии дс II и Iii стадии,рекоил-рукнышь операции не всегда показана, в большинстве случаев нридночтительнее произвести аерличную на^рактомяи.

именно поэтому ранняя диагностика стриктуры мочеточника при гинекологических заболеваниях,установление ее характера,ранняя хирургическая коррекция ьо врем гинекологической операции является надежной профилактикой развития выраженного гидронефроза потери почки.

Ь Ы Ь О Д Ы

X. Гнойные воспалительные образования придатков матки в 4ü,02,¿ а распространенные -¿орма гешггального эндометриоза в 28й оеложнл-втся стриктурой мочеточнака с тяжелыми анатомическими и ¿-ункцпо--нальиыш нарувеш1.-и.1й ночек.

2. СкршшНгавы.! методом диагностики стриктуры мочеточника,ее характера,степени протяженности являются йкскреторная урогра±ля и трансуретральная уретерсфнбропиелоекопия.

о. Развитие стриктуры мочеточкнка с' анатомическими а -¡¡улюию-.вольными нарушениями мочевыводявдх путей при гинекологической патологии' «¡ужат абсолютным показанием к гинекологической операции с обязательным устранением Причин уростаза. Хирургическое лечен;.е следует щюводить после активного противовоспатательного лечения в стадии ремиссии заболевания. ' *

4. При стриктуре мочеточника II—III'стелена с нрсобл^чии-к-м ; улбрознод ткани в его стенке целесообразно весь объем гин«кологической операции сочетать с уретероцистостоыиед.' При сгри.:тур<;%.о-1 чвточника 1-J1 степени во время гинекологической оне^ atviüi продаже.-днтся уретеролизис. ' .

* 5. Ликвидация стриктур мочеточника во spswi гангкол'лчпеи.чс: а^ьсатйльстла позволяет аосстокоьать ¡атаия зочек ь iHeivn i да после операция у 33,2;» больных, эиачагвльио ее улу^т. а наОляденаЗ.

Через 3 года восстановление функции почек-наблюдалось у 88,46% пациенкок, значительные изменения секреторно-экскретор

ной функции сохранялись у 8,9$ больных и у 2,5% отмечено втор! ное сморщивание почки. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота вовлечения мочеточников с формирование!..

стриктуры при гнойных воспалительных образованиях придатков

матки и ретроцервикальном эндометриозе' диктует необходимость

обследования мочевыделительной системы у этих больных, о

2. Обследование оледует начинать с ультразвукового исследования почек и экскреторной урографии.

3. Выявление расширений мочеточника и чашечно-лоханочиой сиотеш почек при гнойных воспалительных образованиях придатков матки и генитальном эндометриозе служит прямым показанием к-изменению лечебной тактщси в пользу, хирургического' лечения. Пролонгирование консервативной, терапии приводит к образованию ■ гидронефроза П-Ш стадии, что значительно ухудшает прогноз на последующее восстановление функции почек. _ .

4. Ликвидация стриктуры мочеточника и восстановление пассажа мочи должны производиться во время гинекологической операции. При стриктуре мочеточника 1-П степени без выраженного фиб- ■ роза в стенке гинекологический объем операции должен сочетаться

J уретеролизиоом. При стриктуре П-Ш степени с фиброзированиеи стенки мочеточника должна производиться уратероцистостомия.

5. Наблюдение за больнцми после операции необходимо осуществлять не менее 3-х лат о проведением реабилитационной терапии, что обусловлено длительностью восстановления функции почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности ведения больных со стриктурами мочеточников при различной гинекологической патологии.

// Ъ сб.: Тезисы докладов съезда акушеров и гинекологов РСФСР,- Новосибирск,- I987.-C.345 . / еоавт. П.П.Калганова, С.Н.Буянова,М.Н.Иоселиани /

2. Тактика ведения больных со стрПкгурой мочеточника при различной гинекологической патологии,

// В сб.Диагностика и рекояструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы кеппданы. -Москва,- I988.-C.I78 / соавт. С.Н.БуяноЕаД.Н.Цшеняо, Р.Б.Каллаур /

5. диагностика а лечение стриктуры мочеточника при гинекологической патологии. // Акут.и тинекол.-1950,)?2. - С.52 / соавт. В.И.КраснопольскиЙ.С.И.Буянова, Р.В.Каллаур/

4. Тактика ведения боявных со стриктурами мочеточников при различной гинекологической патологии.

// Б сб.? Материалы научной конференции "Состояние и нуги совершенствования акушерской и гинекологической помоги". - Ленинград, - 1987. - С.2 / соавт.Ь.Ш Краснопольскиц, С.И.Ьуяиош/

5. Авторское свидетельство на изобретение № 1СС77со

" Способ хирургического лечения гнойно-поспалительш/х: п.что- • летаний придатков катки".