Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами с применением криотерапии жидким азотом

Мнпистерство Здравоохранения Российской Федерации Государственный Научный Центр Колопроктологии

На правах рукописи

МНАЦАКАНЯН Мел и к Джаваншнрович „_ _

Р) ь ОД

2 8 ФЕВ 2002

ЛИГИРОВАНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ЛАТЕКСНЫМИ КОЛЬЦАМИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРИОТЕРАПИИ ЖИДКИМ АЗОТОМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на базе Краснодарского Муниципального Лечебно-диагностического объединения, отделения гастроэнтерологической хирургии, при консультативном руководстве Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ

Лауреат Государственной премии, академик РАМН, профессор Г.И.ВОРОББЕВ

Доктор медицинских наук, профессор - А.М. Кузьмине® Доктор медицинских наук, профессор - Э.ПРудин

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский университет

Защита диссертации состоится «6» марта 2002 г. в 14 часов на заседали диссертационного совета /К084.5501/ Государственного Научного Центр Колопроктологии МЗ РФ /123154, г.Москва, ул. Саням Адиля,2/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ

Автореферат разослан «1» февраля 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук C.B. Нехрикова

Научный руководитель:

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук А А.РОВОВОЙ

Официальные оппоненты:

' Л , ?é<£ . ЧОЪ -'> V1/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Геморрой остается одним из наиболее частых заболеваний человека Его распространенность достигает 118-120 случаев на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний составляет от 32,2 до 41 %.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме лечения геморроя, в последнее время появляются все новые исследования, отражающие определенный прогресс в попытках получить ответы на все нерешенные вопросы. Однако само появление многочисленных печатных работ, в том числе в центральной медицинской печати, как в нашей стране, так и за рубежом, свидетельствует об актуальности и большом практическом значении проблемы лечения геморроя. Актуальность проблемы связана с высокой заболеваемостью геморроем, определенной неудовлетворенностью хирургов существующими методиками лечения этого заболевания, которая обусловлена болевым синдромом в послеоперационном периоде, длительной потерей нетрудоспособности, возможными, и порой серьезными, послеоперационными осложнениями.

Анализ самой современной литературы на русском языке - регулярно выходящий сборник работ "Проблемы колопроктологии" / М., 1998/, тезисы научно - практической конференции в Иркутске/1999/ и т.п., свидетельствует о том, что вопросы лечения геморроя обсуждаются и в настоящее время, но окончательного решения их не найдено, и они остается таким же актуальным, как и ранее. (В. Л. Ривкин, Л,Л, Капуллер 2000г).

В России наиболее распространенным методом лечения хронического геморроя является хирургическое вмешательство - геморроидэктомия, выполняемое у 75% госпитализированных пациентов, а за год число подобных операций варьирует от 440 до 480 тысяч / Артюхов АС., 1982г, Зайцев В.Г. с соавт.,1993г./.

К недостаткам подобных операций следует относить возникновение достаточно большого числа послеоперационных осложнений. У 23-34% оперированных пациентов развивается выраженный болевой синдром. Рефлекторная задержка мочи регистрируется у 15-26% оперированных больных, а нагноение раны ми раннее кровотечение у 4-6% пациентов/ Дульцев Ю.В. с соавт., 1989г., Даценко Б.М с соавт .,1992, /. В отдаленные сроки существует опасность таких послеоперационных осложнений, как формирование стриктуры анального канала, развитие недостаточности анального жома, а также рецидив заболевания. Число этих осложнений на протяжении многих лет колеблется от 2 до 4% / Федоров В.Д. с соавт., 1984г, Василевский И.И., Маркелов Е.М., 1993г., Ан В.К. 1996г., Куликовский В.Ф., 1996г, / и остается практически постоянным.

Даже модифицированные варианты геморроидэктомии, например, открыта; геморрсидэктомия без ушивания ран анального канала /ЭеКщу Р., 1991, БеопсЬоепР. е1а1. 1992, МогэаЮ Р., 1993/ не позволяют избежать типичных осложнений этой операции.

В настоящее время в связи с развитием современных высоких технологий, создание;, новых лекарственных препаратов и медицинского инструментария все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения хронического геморроя, применяемые в амбулаторных условиях. К ним относят.

- инфракрасную фотокоагуляция;

- склерозирующее лечение;

- электрокоагуляцию;

- лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;

- криодеструкцию геморроидальных узлов

Малоинвазивные методы все чаще применяются в лечении геморроя, в амбулаторных условиях и в лечебных учреждений России, вытесняя операцию геморроидэктомия по Миллиган-Моргану в различных ее модификациях, проводимую в условиях стационара. Это позволяет добиться низкой стоимости лечения хронического геморроя, хороших ближайших и отдаленных результатов лечения, при минимальном числе осложнений.

Считается, что радикальная операция геморроя показана не более чем в 20% бсшьных/Г.И. Воробьев с соавт/.

Каждая из маяоинвазивных методик имеет свои показания и противопоказания.

Наиболее эффективным методом, из выше перечисленных малоинвазивных методов лечения хронического геморроя, является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (РивкинВ.Л; с соавт.; 1994г., Благодарный Л.А; 1999г.).

Несмотря на множество положительных сторон этого метода лечения, имеется ряд нежелательных моментов при его применении: продолжительность амбулаторного лечение, чувство дискомфорта, а иновда и боли, сохраняющиеся в течении 2-3 суток, многоэтапность вмешательства, возможность возникновения такого грозного осложнения, как кровотечение, в случаях самопроизвольного разрыва латексного кольца.

Известно, что применение криодеструкции геморроидальных узлов, как самостоятельного метода лечения геморроя, также не лишено недостатков: трудно определить и регулировать границы холодового воздействия, в связи с чем существует реальная угроза развития острого парапроктита, обширных и длительно незаживающих язв анального канала и т.д.

Применив одновременно два мапоинвазивных метода лечения хронического геморроя, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами в сочетании с криотерапией жидким азотом, Todd (1976г.) удалось избежать выше описанных отрицательных моментов. Однако этим исследователем не определены показания к проведению подобных вмешательств, число которых, по данным литературы невелико, нет подробного описания техники их выполнения, не изучены ближайшие и отдаленные результаты, не изучены преимущества сочетания криодеструкции с лигированием геморроидальных узлов латексными кольцам по сравнению с лигированием узлов <® чистом виде».

Вот почему можно определенно заключить, что проведенное исследование, посвященное оценке лечения геморроя путем сочетания лигирования узлов латексными кольцами с их криодеструкцией, является актуальной и имеет большое практическое значение.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения геморроя путем лигирования геморроидальных узлов в сочетании с их криодеструкцией.

Задачи работы.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения геморроя путем лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами.

2. Выявить недостатки лигирования геморродальных узлов при применении лигирования, как самостоятельного метода.

3. Изучить патоморфоз геморроидальных узлов под воздействием криодеструкции в сочетании с лигированием латексными кольцами.

4. Определить показания и разработать технику лечения геморроя при сочетании лигирования геморроидальных узлов с криодеструкцией.

5. Разработать трехзарядный вакуумный лигатор для проведения лигирования узлов в сочетании с криодеструкцией.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения геморроя предложенным методом.

7. Провести оценку эффективности предложенного метода по сравнению с традиционным лигированием геморроидальных узлов латексными кольцами.

Научная новизна исследования.

Изучение ближайших результатов лечения геморроя способом криодеструкции, кщ самостоятельного метода, выявило его недостатки. На основании этого предложен разработан и внедрен новый малоинвазивный способ лечения геморроя путем сочетали* лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами с криодеструкцией жид кил азотом. Сочетание двух известных методик позволило получить качественно новы« результаты лечения геморридальной болезни, что свидетельствует о разработке I внедрении оригинальной методики, являющейся самостоятельным методом терапш геморроя.

Практическая значимость работы.

Применение в практической деятельности результатов настоящего исследование позволяет расширить возможности амбулаторного лечения геморроя при помопп малоинвазивных методе».

Внедрение сочетания лидирования геомрроидальных узлов латексными кольцами < криодеструкцией дало возможность улучшить качество лечения больных геморроем:

А) сократить фоки лечения за счет проведения лечебной манипуляции в один этап Б) провести вмешательство с сохранением трудоспособности пациентов на вей период лечения

Г) избежать развития болевого синдрома в послеоперационном периоде Д) сократить число послеоперационных осложнений

Е) добиться улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения геморроя п( сравнению с существующими традиционными малоинвазивными методами;

Накопление клинического опыта позволило разработать и внедрить в практик; трехзарядный вакуумный лигатор, значительно облегчающий работу хирурга улучшающий качество лечения больных и сокращающий время, требуемое для проведени этой манипуляции.

ВНЕДРЕНИЕ.

Методика лечения геморроя путем лигирования геморроидальных узлов латексным) кольцами в сочетании с криотерапией жидким азотом, внедрена в клиническую практик; Краснодарского Муниципального лечебно-диагностического объединения, а также : работу отделения гастроэнтерологической хирургии, Центра Специализированноп Комплексного Амбулаторного лечения КМЛДО.

Основные положения работы доложены на V Всероссийской конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» г. Ростов. 10 -12 Октября 2001 года.

На разработанный модифицированный вакуумный лигатор подан запрос на получение приоритетной справки.

Положения диссертации, выносимой на защиту

1. Лигировзние геморроидальных узлов латексными кольцами является эффективным методом лечения при 2-3 стадиях геморроя.

2. недостатком лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами является необходимость соблюдения этапности лечения в связи с чем, значительно удлиняются сроки амбулаторного лечения.

3. применение криодеструкции геморроидальных узлов жидким азотом, как самостоятельного методз лечения, также не лишено недостатков:

трудно определить и регулировать границы холодового воздействия в связи с чем, существует реальная угроза развития обширных, длительно незаживающих язв анального канала, развитие недостаточности анального жома

4. Применение лигирования геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией жидким азотом значительно сокращает сроки лечения больных геморроем.

5. Основным преимуществом сочетанного метода лечения геморроя путем лигирования с криодесгрукцией узлов жидким азотом является возможность его применения его в один этап.

6. Применение трехзарядного вакуумного лигатора при лигировании геморроидальных узлов в сочетании с криодеструкцией, значительно облегчает работу хирурга, улучшает качество лечения больных, сокращает время, затрачиваемое на лечение.

7. Сочетание лигирования геморроидальных узлов с криотерапией жидким азотом следует считать одним из эффективных способов лечения геморроя в арсенале малоинвазивных методов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедры колопроктологии государственной медицинской академии последипломного образования и первого хирургического отделения колопроктологии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 10 января 2002 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано три научных работы, в том числе две - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрировано 19 таблиц, указатель литературы содержит 130 наименований, из которых 80 на русском и 50 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристики клинических наблюдений.

Для достижения цеяи и решения поставленных задач мы провели анализ результатов 217 больных с хроническим геморроем, находившихся на лечении и наблюдении в Краснодарском Муниципальном Лечебно-Диагностическом Объединении за период с 1998 по 2001гг. Пациентам проводились малоинвазивные методы лечения, в том числе 100 (46%) пациентам - лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, а 117 (54%) пациентам - лигирование геморроидальных узлов латексными кольцам в сочетании с криодеструкцией жидким азотом.

Заболевание встречалось у людей всех возрастов обоего пола, хотя у лиц моложе ЗС лет значительно реже. В таблице № 1 представлено распределение пациентов с геморроем по псшу и возрасту.

Таблица Xsl

Распределение пациентов с хроническим геморроем по полу и возрасту.

Возраст Мужчины Женщины Всего

п % П % п %

До 29 лет 7 3,2 5 2,3 12 5,5

30-39 36 16,6 30 13,8 66 30,4

40-49 45 20,7 32 14,7 77 35,4

50-59 12 5,5 11 5,1 23 10,6

60-69 14 6,4 8 3,7 22 10,1

70 и старше 9 4,1 8 3,7 17 7,8

Итого 125 57,6 92 42,4 217 100

У мужчин по сравнению с женщинами частота заболеваемости оказалась несколько выше. Эта тенденция наиболее выражена в трудоспособном возрасте от 40 до 60 лет. Мужчин было 125 (56,7%), женщин 92 (42,4%). Возраст пациентов варьировал от 21 до 85 лет. Средний возраст составил 46+0,9 лет.

Основную группу больных составили пациенты с длительностью заболевания от 5 до 15 лет. В этой группе отмечено 108 (49,8%) человек. У 23 (10,6%) человек длительность заболевания составила более 15 лет. Ведущим симптомом геморроя, вне зависимости от продолжительности заболевания, являлось кровотечение из анального канала отмеченное у 133 (61,3%) пациентов. Выпадение геморроидальных узлов зарегистрировано у 84 (3 8,7%) человек. Однако при увеличении длительности заболевания более 10 лет выпадение геморроидальных узлов становилось ведущим симптомом. При длительности заболевания от 10 до 20 лет основным симптомом у 36 (16,6%) больных отмечено выпадение геморроидальных узлов, кровотечение отмечено лишь у 22 (10,1%) больных

В таблице 2 представлена характеристика наблюдавшихся больных по видам малоинвазивного лечения и стадиям заболевания разработанным в ГНЦ колопроктологии МЗРФ.

ТабщщаХ"» 2.

Характеристика пролеченных больных по видам мапоинвазнвного лечения и стадиям заболевания

Стадии П Малоннвазивное лечение хронического геморроя

Лигнрованне латентными кольцами Лигирование в сочетании с криотерапией

П % П %

1 - - - - -

2 62 32 14,7 30 13,8

3 123 58 26,7 65 30

4 32 10 4,6 22 10,1

Всего 217 100 46 117 54

Больным с первой стадией проводили только консервативную терапию, поэтому в этой таблице отсутствуют данные по 1 стадия. У 62 (28,6%) пациентов диагностирован геморрой второй стадии. Основную многочисленную группу составили 123 (56,7%) человека с третьей стадией. Четвертая стадия диагностирована у 32 (14,7%) пациентов. Из общей группы пролеченных больных у 107 (49,3%) человек отмечены сопутствующие заболевания.

Наиболее часто диагностированы патологические изменения сердечно-сосудистой системы, что отмечено у 41 (18,9%) больных. На втором месте диагностированы заболевания нервной системы. Эти заболевания отмечены у 32 (14,7%) пациентов, третье место занимают заболевания желудочно-кишечного тракта - 24 (11,1%) человек и, наконец, наименее часто встречающиеся заболевания органов дыхания -10 (4,6%) пациентов. Перед проведением малоинвазивных методик эти больные проходили обследование и лечение у соответствующих специалистов.

Наибольшее количество пациентов с сопутствующими заболеваниями получили малоинвазивное лечение при сочетании лигирования и криотерапии 72 (33,2%) человек. Возможность проведения малоинвазивных методик в один этап, при применении лигирования с криотерапией, делает удобным лечение для этой категории больных. В общей труппе больных выявлены 11 (5,1%) пациентов с рецидивом геморроя, которым ранее в различные сроки выполнялись оперативные лечения по поводу хронического геморроя в хирургических отделениях по месту жительства От 3 до 5 лет назад оперированы 3 (1,4%) человека, наибольшее количество пациентов оперированы от 5 до 7 лет назад - 5 (2,3%) больных, от 7до 10 лет - 2 (0,9%) человека и с выше 10 лет -1 (0,5%} человек.

Перед началом малоинвазивного лечения проводили клиническое обследование. Больной проходил осмотр колопроктолога, а при необходимости и терапевта По мере надобности проводили эндоскопическое, рентгенологическое и морфологическое исследование. Проводили лабораторные исследования, включающие общий к биохимический анализ крови, анализ мочи, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-факгора, анализ крови на сахар и другие. Обязательно исследовали кровь на ЯШ, ВИЧ-инфекцию, сывороточный гепатит. Больных осматривали на гинекологическом кресле, в положении как для пеморроидэктомии или в коленно-локгевом положении. В клинические методы исследования входили так же и наружный осмотр промежности и заднего прохода, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия.

В тех случаях, когда не удавалось провести исследование на 30 см., или имелись подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки пациентам назначали ксшоноскопию или ирригоскопшо. Проведение такого комплексного обследования позволяло, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания различных органов и, при необходимости, провести соответствующее лечение.

Таким образом, из приведенных данных следует, что у большинства пациентов с геморроем - 107 (49,3%) человек, выявлены сопутствующие заболевания. Хирургические

и

вмешательства в этих случаях имели определенный риск, поскольку больные страдали заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, часть больных имели возраст свыше 70 лет 17 (7,8%) человек. Применение малоинвазивных методик лечения геморроя, у этой категории больных, позволяет исключить выше описанный риск, а если лечение проводится в один этап, он значительно сокращает сроки амбулаторного лечения геморроя.

.ЦИТИРОВАНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ЛАТЕКСНЫМИ

КОЛЬЦАМИ.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами проведено 100 пациентам,в том числе мужчин 58, женщин 42. Возраст пациентов варьировал от 21 до 82 лет. Средний возраст составил 48,1+1,3года.

Больным с первой стадией лигирование геморроидальных узлов не проводили, им назначалась консервативная терапия. Со второй стадией пролечено 32 (32%) пациента. Большую часть 58 (58%) составили пациенты с третьей стадией заболевания. При четвертой стадии лигирование проведено 10 (10%) пациентам с постоянно выпадающими геморроидальными узлами.

Лигирование геморроидальных узлов проводили в тех случаях, когда основным симптомом являлось выпадение геморроидальных узлов. Противопоказанием для выполнения этой методики являлись: хроническая анальная трещина, хронический гарапроктит, острый тромбоз геморроидальных узлов, воспалительные заболевания прямой кишки и промежности. Относительным противопоказанием являлась 4 стадия геморроя при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами, наличие выраженных наружных геморроидальных узлах.

Методика лигироваиия геморроидальных узлов латексными кольцами.

Без предварительного обезболивания после подготовки толстой кишки очистительными клизмами, в положении как для геморроидэктомии, в прямую кишку вводили аноскоп с волоконным освещением фирмы Karl Storz, Германия. № 24955. После выведения в просвет аноскопа геморроидального узла, к нему подводили вакуумный лигатор Karl Storz, Германия, регистрационный № 25211 Р /в последующем применяли разработанный нами Трехзарядный вакуумный лигатор/, создавали отрицательное давление 0,75 атм. с помощью электроотсоса отечественного производства ОМ-1 «УТЕС» и сбрасывали на втянутый узел два латексных кольца.

Соблюдение этапности при применении этой методики являлось обязательным условием с целью избежания развития болевого синдрома. Одновременно лигировали не

более двух геморроидальных узлов с соблюдением интервала между этапами 15-17 дней. Одноэтапно пролечено 3 (3%) пациента, в два этапа - 72 (72%) пациента, в три - 25 (25%] больных. Лечение проводилось амбулаторно, без ограничения трудоспособности.

Результаты характеризовались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результатами считаем исчезновение выпадения узлов и выделения алой крови из прямой кишки, под удовлетворительными - выделение крови из прямой кишки и неудовлетворительными - возобновление выделений крови и выпадения геморроидальных узлов.

Из 58 пациентов с третьей стадией заболевания непосредственно после лечения получен хороший результат у 52 (89%) больных, это проявилось в прекращении выделения крови и выпадения узлов. В 4 (6,8%) наблюдениях прекратилось выпадение узлов, и значительно уменьшилось выделение крови из прямой кишки, что расценено как удовлетворительный результат. В 2 (3,4%) случаях кровотечение остановлено в результате проведения консервативной терапии, однако выпадение геморроидальных узлов из прямой кишки продолжалось, что мы расценили как неудовлетворительный результат. При 4-ой стадии дотирование проведено у 10 пациентов с наличием четких границ выпадающих узлов. Хорошие результаты получены у 8 (80%) пациентов, у 1 (10%) -удовлетворительные, и у 1 (10%) человека - неудовлетворительный результат. При анализе мы не установили достоверных различий у пациенте® с разными стадиями заболевания Л < 2/ Хорошие результаты в общей группе пролеченных больных, независимо от стадии, получены у 83 (83%) человек, удовлетворительные - у 11 (11%) больных, неудовлетворительные - у 6 (6%) пациентов.

Мы провели анализ полученных результатов в зависимости от этапов лечения. В один этап пролечено 3-е больных со 2-ой стадией заболевания . В этом случае хорошие результаты после одного этапа лечения получены у 2 (66,6%) пациентов, у 1 (33,3%) больного получен удовлетворительный результат. При двухэтапном лигировании хорошие результаты получены у 61 (84,7%) пациента, удовлетворительные - у 7 (9,7%), неудовлетворительные - у 4 (5,5%) больных. В три этапа дотирование проведено в 25 случаях. Хорошие результаты получены у 20 (80%) пациентов, у 3 (12%) -удовлетворительные и у 2 (8%) - неудовлетворительные результаты. Всего из 100 человек, независимо от числа этапов лечения, кровотечение и выпадение узлов прекратилась у 83 (83%) человек, у этих пациентов получен хороший результат. У 11 (11%) человек прекратилось выпадение геморроидальных узлов, однако отмечалось периодическое выделение крови из анального канала, что расценено как удовлетворительный результат. В 5 случаях этим пациентам через 3 месяца выполнено склерозирующее лечение, в

последующем выделение крови не отмечено. Остальным б-ти пациентам проведено консервативное лечение с положительным эффектом. У б (б%) больных с поздними стадиями заболевания лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами оказалась малоэффективным. У них возобновилось выпадение геморроидальных узлов с периодическими выделениями крови из прямой кишки, хотя эти симптомы проявлялись в меньшей степени, чем до лечеюи. У 4-ых из них произведено оперативное лечение, двое пациентов от предложенного оперативного лечения отказались, в связи с чем, im проводилась поддерживающая консервативная терапия.

Таким образом, анализ непосредственных результатов лечения показывает, что, независимо от стадии заболевания и количества этапов лечения, хорошие результаты после лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами получены в 88% наблюдений.

Частота осложнений после лигирования приведена в таблице №3. В течение первых 2-х дней после лигирования 85 (85%) человек отмечали чувство инородного тела в анальном канале и невыраженный болевой синдром, который легко купировался ненаркотическими анальгетиками. После истечения, как правило, двух суток выше описанные симптомы проходили, эти явления мы связываем с пережатием ножки геморроидального узла. Из 100 пролеченных больных методом лигирования осложнения развились у 9 (9%) пациентов. Из них у 3 (3%) больных возник болевой синдром.

Таблица №3

Частота осложнений после лигирования внутренних геморроидальных латексными

кольцами.

Стадия П Болевой сиццром Тромбоз узла Парапроктит Кровотечение Удаление лигатуры

П % п % п % п % п %

1 - - - - - - - - - - -

2 32 1 3,1 - - - - 1 3,1 1 3,1

3 58 2 3,4 1 1,7 1 1,7 - - 2 3,4

4 10 - - 1 10 - - 1 10 - -

Всего 100 3 3 2 2 1 1 2 2 3 3

Во всех трех случаях болевой симптом развился после одномоментного лигирования трех геморроидальных узлов. Подобным способом провели дотирование 3-м больным в начале освоения методики. После процедуры через некоторое время развился резкий болевой синдром, который не купировался ненаркотическими анальгетиками. Этим больным мы были вынуждены произвести аноскопию и удалить одно из латексных колец с ножки геморроидального узла, после чего боли проходили. В последующем мы строго соблюдали

правило лигирования двух геморроидальных узле® с интервалом между процедурами 15 дней. При проведении лигирования геморроидальных узлов, обязательным правилом методики было соблюдение расстояния 0,5см между латексным кольцом на ножке геморроидального узла и аноректальной линией. Болей, связанных с попаданием е латексное кольцо аноректальной линии, мы не отметили.

Тромбоз наружных геморроидальных узлов возник у 2-х (2%) пациентов. Этс связано с тем, что процедура проведена больным со смешанной формой геморроя, при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Поете проведения консервативной терапии у больных наступило улучшение.

Острый парапроктит развился в одном случае (1%), произведено вскрытие, дренирование парапроктита в просвете кишки Наступило выздоровление.

В 2-х (2%) случаях после лигирования возникло кровотечение. В одном случае кровотечение возникло у больного со второй стадией геморроя, в связи с соскальзыванием латексного кольца с ножки геморроидального узла, из-за малого захвата геморроидальны* тканей в латексное кольцо. Произведена криотерапия данного узла. В другом случае кровотечение возникло у больного с 4-ой стадией геморроя на 6-е сутки. В этом случае кровотечение возникло из-за разрыва латексного кольца. В дальнейшем, при лигирования крупных геморроидальных узлов, применяли с целью страховки два латексных кольца.

Анализ результатов лигирования геморроидальных узлов через 12 месяцев проведет у всех 100 пациентов и представлен в таблице №4.

Таблица №4.

Зависимость отдаленных результатов лигирования геморроидальных узлов от стадии

заболевания.

Стадии П Результаты

Хо рошие Удовлетворительные Неудовлеворительные

п % п % п %

1 - - - - - - -

2 32 30 93,7 2 6,2 - -

3 58 54 93,1 3 5,1 1 1,7

4 10 б 60 2 20 2 20

Всего 100 90 90 7 7 3 3

При второй стадии заболевания хорошие результаты получены у 30 (93.7%) пациентов, г удовлетворительные - у 2 (6,2%). Из 58 пролеченных больных с 3 стадией через год у 54 (93,1%) исчезли выпадение геморроидальных узлов, выделение алой крови из анальногс канала, что расценено как хорошие результаты. У 3 (5,1%) больных получены удовлетворительные результаты, у 1 (1,7%) - неудовлетворительный результат. Этс проявилось в возникновении всех тех симптомов, которые наблюдались до лечения. В 4

стадии хорошие результаты получены у 6 (60%) больных, удовлетворительные - у 2 (20%), неудовлетворительные - у 2 (20%) пациентов. В этой стадии имеется некоторое возрастание удовлетворительных и неудовлетворительных результатов, эти явления мы связываем с отсутствием четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами.

В общей группе пролеченных больных через 12 месяцев хорошие результаты получены у 90 (90%) пациентов, удовлетворительные - у 7 (7%) и неудовлетворительные -у 3 (3%) человек.

Таким образом, проведя изолированно литрование геморроидальных узлов латексными кольцами, как самостоятельный способ лечения, пришли к заключению, что эта методика наряду с определенными существенными преимуществами - хорошие непосредственные результаты в 88% наблюдений и отдаленные в 90%, имеет существенный недостаток, заключающийся в необходимости обязательного соблюдения этапности лечения, что значительно продлевает сроки амбулаторного лечения геморроя, не позволяет исключить развитие осложнений, в том числе и таких грозных, как кровотечение.

КРИОТЕРАПИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ЖИДКИМ АЗОТОМ

Мы обладаем опытом проведения изолированной криотерапии у 7 больных с Ш и IV стадиями геморроя, из них 4 мужчин и 3 женщин. Возраст больных варьировал от 30 до 85 лет. Средний возраст составил 48,5 + 0,45лет. В пяти случаях криотерапию геморроидальных узлов проводили в два этапа, в двух случаях в один этап.

После введения аноскопа в прямую кишку и выведения в его просвет геморроидального узла, к нему подводили Криодеструктор «ИНЕЙ -3» N° 2435 паспорт ДК 002. 00. 00. 000. с различными размерами насадок, в зависимости от размера геморроидального узла, и проводили криотерапию в течение 2,5 минут. При анализе непосредственных результатов нами отмечено, что данная методика болезненна, особенно при одноэтапном лечении. В связи с тем, что нет четкой фиксации геморроидальнного узла и контролируемой глубины криодеструкции в 4-х (55%) случаях отмечались глубокие поражения тканей прямой кишки, а также анального сфинктера, в результате чего, недостаточность анального жома констатирована у 2 (28,5%) наших пациентов. У других 2 (28,5%) больных отмечено длительное, на протяжении 20 и более дней, заживление язв прямой кишки, сопровождающееся выделением из анального канала гноя. У 1 (14,2%) пациента отмечено незначительное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. Хорошие результаты отмечены лишь у 2 (28,5%) больных. Отдаленные результаты мы не

Ii

прослеживали и в дальнейшем эту методику как самостоятельный метод лечения геморроя не применяли.

-ЦИТИРОВАНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ЛАТЕКСНЫМИ

КОЛЬЦАМИ В СОЧЕТАНИИ С КРИОТЕРАПИЕЙ ЖИДКИМ АЗОТОМ.

Цитирование геморровдальных узлов латексными кольцами в сочетании с криотерапией проведено 117 пациентам в возрасте от 23 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 50+ 0,5года. Мужчин было 67, женщин 50 .

При первой стадии геморроя эту процедуру мы не проводили. При второй стадии липгрование в сочетании с криотерапией проведено 30 (25,6%) больным, при третьей -65 (55,5%), при четвертой - 22 (18,8%) пациентам с постоянно выпадающими геморроидальными узлами с четко выраженным границами.

Цитирование геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией мы проводили больным при поздних стадиях заболевания, для которых характерным признаком является выпадение геморроидальных узлов без выраженных наружных геморровдальных узлов. Противопоказанием для применения этого метода мы считали тромбоз геморроидальных узлов, хронический парапроктит, хроническую анальную трещину, воспалительные заболевания прямой кишки и промежности При геморрое с 4 стадией, в случаях отсутствия четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами проведение этой методики мы считали нецелесообразной.

Методика лнгирования геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией

жидким азотом

.Цитирование геморроидальных узлов производили на гинекологическом кресле е положении как для геморроидэктомии. В прямую кишку вводили аноскоп с волоконным освещением фирмы Karl Storz, Германия, № 24955. Для исключения захвата анореггальной линии в латексные кольца, эту процедуру выполняли дважды. После четкой визуализации геморроидального узла к нему через аноскоп подводили в начале внедрения этой методик}; вакуумный лигатор фирмы Karl Storz, Германия, регистрационный № 25211 Р, подсоединенный к отсосу отечественного производства для создания отрицатеяьногс давления (Отсасыватель медицинский ОМ-1 « УТЕС» паспорт 9П2.960.001 ПС). Е последующем для выполнения згой методики лечения геморроя мы применяли разработанный нами, Трехзарядный вакуумный лигатор. Основной отличительной черто! этого аппарата является возможность без повторной зарядки латексным кольцок произвести одномоментное, поочередное лигирование трех внутренних геморроидальны? узлов. Идея разработки трехзарядного вакуумного лигатора возникла в процес«

выполнении методики лечения - лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами в сочетании с криотерапией.

Применение трехзарядного вакуумного лшзтора в процессе лечения значительно улучшило качество лечения больных, сократило время, затраченное на лечение, облегчало работу хирурга.

Ножной педалью включали отсос и большим пальцем правой руки закрывали отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления в приборе. После создания отрицательного давления 0,75 атмосферы, на втянутый во втулку аппарата геморроидальный узел, сбрасывали латексное кольцо. Затем убирали большой палец с отверстия на лигаторе, после выравнивания внешнего давления и давления в аппарате, удаляли лигатор из просвета кишки, после чего проводили визуальный контроль расположения латексного кольца на ножке геморроидального узла и аноректальной линии. Это расстояние должно было соответствовать не менее 5 мм. Данное условие было обязательным при проведении этой методики, с целью исключения захвата болезненной зоны в латексное кольцо. Таким образом, чаще всего, без удаления аноскопа из просвета кишки и поочередного подведения его к последующему внутреннему геморроидальному узлу, проводили лигирование трех геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах, после чего больного отпускали на 2 часа для последующего проведения криотерапии уже лигированноного геморроидального узла.

Нами проведены патоморфологические исследования в 12 узлах у 12 больных после лигированния внутренних геморроидальных узлов через 30 минут, 1 час, 1ч.30мин., 2 часа, 2.30мин., 3 часа и 3 ч. ЗОмин.

Мы получили следующие данные:

- при проведении исследований через 30 минут, 1 час и 1 час 30 минут и 2 часа паталогоморфологические изменения в тканях лнгированных геморроидальных узлов представлялись в виде варикозно расширенных сосудов, очаговых воспалительных инфильтраций. Причем эти изменения в течении двух часов имели тенденцию к нарастанию данной картины. Окраска препаратов - гемотоксилин-эозин и пикрофуксин по ван Гизон.

- при исследовании через 2ч.30мин. 3 часа и Зч. ЗОмин. с момента лигирования геморроидальных узлов паталогоморфологическая картина лнгированных узлов не менялась.

Эти исследования и явились для нас основанием для проведения криотерапии лнгированных геморроидальных узлов через 2 часа. Мы также отметили, что при соблюдении этого времени происходила четкая фиксация ножки геморроидального узла, в

связи с чем, по нашему предположению, поражения глубоких тканей прямой кишки у анального сфинктера мы не отметили.

После истечения двух часов пациент вновь укладывался на проктологическое кресло, как для геморроидэктомии, в прямую кишку вводили аноскоп, выявляли наиболе( увеличенный, отечный геморроидальный узел, четко выводили его в просвет аноскопа, после чего подводили к нему ранее описанный криодеструктор отечественной производства « ИНЕЙ-3» и производили криотерапию от 2мин. 15секунд до 2 мин. 30 сек В ходе исследования мы заметали, что при соблюдении меньшего времени контакта отмечалось затрудненное отхождение криодеструктора от тканей геморроидального узла в результате этого возникало повреждение слизистой, отмечалось умеренно« кровотечение, которое останавливалось самостоятельно.

После криотерапии геморроидальнного узла они представлялись в виде обледенелых тканей, при этом латексное кольцо четко не дифференцировалось. Посл< оттаивания тканей геморроидального узла, которое происходило в промежутке от 2мин. дс Змин., латексное кольцо четко визуализировалось, через аноскоп подводили к нему узки* ножницы и срезали латексное кольцо, после чего боли проходили.

Во всех случаях лечение проводили в один этап. Перед лечением мы проводит беседу с пациентами с подробным описанием методики. Этому моменту мы придавал} важное значение и больные спокойно переносили промежуток времени междз лигированием и криотерапией.

Результаты лнгироваиия геморроидальных узлов латексными кольцами I сочетании с криотерапией жидким азотом.

Одновременно лигировали три геморроидальных узла, криодеструкцию одного узл; проводили у 69 (58,9%) пациентов, двух узлов - 45 (38,4 %), трех узлов - у 3 (2,5% больных Все процедуры проведены амбулагорно, без потери нли ограниченю трудоспособности. Критерии результатов применяли такие же, как и при лигироваюп геморроидальных узлов латексными кольцами.

При 2-ой стадии заболевания хорошие результаты получены у 28 (93%) пациентов, \ удовлетворительные - у 2 (6,6%). Из 65 пациентов с 3-ей стадией заболевания хороши* результаты получены у 58 (89,2%) человек. У этих пациентов прекратилось выделенго крови и выпадение узлов. У 5 (7,6%) человек прекратилось выпадение узлов, остановююс] незначительное выделение крови из анального канала, что расценено к а] удовлетворительный результат. В 2 (3%) случаях кровотечения нет, однако выпадени. геморроидальных узлов из анального канала продолжалось. Эти случаи расценены ка]

неудовлетворительный результат. При 4 стадии лигарование в сочетании с криотерапией произведено 22 больных с четкими границами выпадающих узлов. Хорошие результаты получены у 19 (86,3%) человек, у 2 (9%) получены удовлетворительные результаты, а в 1 (4,5%) случае - неудовлетворительный результат.

При анализе и в этой группе мы не установили достоверных различий результатов лечения у пациентов с разными стадиями заболевания Л < 2/. Хорошие результаты в общей группе пролеченных независимо от стадии получены у 105 (89,7%) бальных, удовлетворительные - у 9 (7,6%) больных, неудовлетворительные у 3 (2,5%) пациентов.

Нам не удалось выявить достоверной зависимости числа хороших и удовлетворительных результатов от стадии заболевания. Мы также провели анализ результатов, в зависимости от количества геморроидальных узлов подвергшихся криодеструкции. Отмечается незначительное различие результатов в зависимости от числа геморроидальных узлов подвергшихся криотерапии. Криотерапия одного узла после лигирования проведет 69 пациентам Хорошие результаты после этого варианта лечения получены у 61 (88,4%) больных, у 5 (7,2%) получен удовлетворительный результат, у 3 (4,3%) - неудовлетворительный результат. При криотерапии двух геморроидальных узлов у 45 больных хороший результат получен у 39 (86,6%) человек, удовлетворительный - у 4 (8,8%), неудовлетворительный - у 2 (4,4%) пациентов. При криотерапии у 3 больных трех геморроидальных узлов, хороший результат получен у 3 (100%) больных. Всего из 117 человек, вне зависимости от числа геморроидальных узлов подвергшихся криотерапии, кровотечение и выпадение узлов прекратилось у 103 (88%) больных, у них получен хороший результат. У 9 (7,6%) прекратилось выпадение геморроидальных узлов из анального канала, однако временами отмечалось незначительное выделение крови из анального канала, у них получен удовлетворительный результат. Больным проведена консервативная терапия, после чего выделение крови больные не отмечали. У 5 (4,2%) больных с поздними стадиями заболевания данное лечение оказалась неэффективным. У них сохранялось выпадение узлов, хотя значительно меньшей массой, временами незначительное кровотечение. Троим из них произведена геморроидэктомия, а двум больным, лицам старческого возраста более 80 лет назначено консервативное лечение.

Таким образом, независимо от стадии заболевания и количества геморроидальных узлов, подвергшихся криотерапии после их лигирования, хорошие результаты после липгрования в сочетании с криотерапией получены в 89,7% наблюдений. Отмечено, что в течение 2 часов, т.е. в промежутке между лигированием трех геморроидальных узлов, чувство дискомфорта в прямой кишке, умеренные боли, не требующие специального лечения, присутствовали у 103 (88%) человек, однако у 5 человек пришлось сделать

инъекцию р. Ортофена 3,0 в/м. из-за нарастающих болей. Эти больные включены в групгг пациентов с осложнениями, у которых развился болевой симптом.

Из 117 пациентов, после лигирования геморроидальных узлов в сочетании ' криотерапией осложнения произошли у 13 (11,1%) пациентов. Выраженный болево! синдром возник у 5 человек. По нашему мнению развитие болевого симптома связано ■ захватом в латексные кольца большой массы геморроидальной ткани, быстрым развитие? оттека Этим больным мы досрочно произвели аноскопию, выявили наиболее выраженньп отечный геморроидальный узел, произвели криотерапию и удалили латексное кольце после чего боли прошли. У 3 человек для полного купирования болевого симптом; достаточно было удаления одного лзтексного кольца после криотерапии, у 2 пациента после удаления одного кольца после криотерапии боли стихли, однако оставалос: выраженное чувство дискомфорта. Этим больным после криотерапии срезали и удалил] второе кольцо, после чего симптомы дискомфорта прошли. Тромбоз наружны: геморроидальных узлов произошел у 2 (1,7%) больных. После проведения консервативно! терапии, наступило улучшение. У этих пациентов из анамнеза выявлено наличи склонности к тромбированию наружных геморроидальных узлов.

У одного (0,8%) больного развился острый параггроастат на 11 сутки после данной лечения Гнойный процесс располагался в области 7 часов, здесь производилось толью лигирование геморроидального узла. Произведено радикальное вскрытие подкожно подслизистого парапроктита. Развитое этого осложнения мы связываем с наличие? воспалительного процесса в анальном канале, а именно с недиагностированным д< операции хроническим криптитом. В дальнейшем при наличии воспалительны: заболеваний промежности и прямой кишки мы воздерживались от применения данноп вида лечения.

Таблица №5

Частота осложнений после лигирования геморроидальных узлов в сочетании с

криотерапией жидким азотом

Ста- П Болевой Тромбоз Парапроктит Крово- Длительное

дии сивдром узла течение заживление рань /20дней и более/

П % П % П % П % П %

1 - - - - - - - - - - -

2 30 - - 1 3,3 - - - - - -

3 65 3 4,6 1 1,5 1 1,5 1 1,5 2 3,3

4 22 2 9 - - - - 1 4,5 1 4,5

Всего 117 5 4,2 2 1,7 1 0,8 2 1,7 3 2,5

. У 2 (1,7%) пациентов после литерования геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией возникло кровотечение. В одном случае кровотечение возникло у больной на 9-е сутки после данного лечения. При аноскопии выявлено в прямой кишке умеренное количество сгустков крови до 50 мл, на 7 и 11 часах некротизированные геморроидальные узлы с наличием латексных колец в области ножки. На 3-х часах зона ранее расположенного геморроидального узла, подвергшаяся литерованию с последующей криотерапией, прикрытая тромбом, данных за продолжающее кровотечение нет. От госпитализации и наблюдения в хирургическом отделении больная отказалась. Даны рекомендации, назначена консервативная терапия, ежедневный контрольный осмотр. В дальнейшем кровотечение не отмечалось. Возникновение данного кровотечения мы связывает с очистительной клизмой произведенной самой больной, в результате чего возникла травма выше описанной области, хотя мы предупреждали о необходимости воздержаться от клизм в течение одного месяца. В другом случае у больного кровотечение возникло в результате неправильного соблюдения очередности лечения на начальных этапах внедрения данной методики в клиническую практику, что и послужило осрованием к изменению очередности проведения лечения.

Мы отметили, что при проведении криотерапии трех геморроидальных узлов, во всех этих случаях характерным моментом, являлось длительное заживление ран, под длительным заживлением ран мы понимаем заживление в 20 дней и более, однако для достижения желаемого эффекта достаточно было произвести криотерапию одного, максимум двух литерованных геморроидальных узлов, в связи с чем, мы провели анализ сохраняющихся болей, наличия чувства дискомфорта, длительность заживлении ран у больных после криотерапии одного, двух и трех геморроидальных узлов, который приведен в таблице № 6.

Таблица№ б.

Зависимость выраженности болевого симптома, чувства дискомфорта, длительности

заживления ран от числа геморроидальных узлов, подвергшихся криотерапии

Кол-во гемор. П Болевой Чувство Длительное заживление

узлов симптом дискомфорта ран /20 дней и более/

П % П % П %

1 69 5 7,2 52 75,3 - -

2 45 - - 12 26,6 3 6,6

3 3 - - - - 3 100

Всего 117 5 4,2 64 54,7 6 5,1

На основании полученных данных наши предположения подтвердились, что, да достижения хороших результатов после дотирования геморроидальных узлов латексным; кольцами в сочетании с криотерапией достаточно производить криотерапию одногс максимум двух лигированных геморроидальных узлов.

Анализ результате© лигирования геморроидальных узлов в сочетании криотерапией через год представлен в таблице 7. Осмотрены всего 110 человек. При второз стадии заболевания хорошие результаты получены у 26 (92,8%) больны? удовлетворительные - у 2 (7%) пациентов. У 60 пролеченных больных с 3 стадией хорошие результаты подучены у 55 (91,6%) человек, у них выпадение геморроидальны: узлов и выделение крови из анального канала не отмечено.

Таблица №7

Зависимость отдаленных результатов лигировання геморроидальных узлов в

сочетании с криотерапией жидким азотом от стадии заболевания

Стадии П Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

П % П % п %

1 - - - - - - -

2 28 26 92,8 2 7 - -

3 60 55 91,6 3 5 2 3,3

4 22 19 86,3 1 4,5 2 9,1

Всего НО 100 90,9 6 5,4 4 3,6

У 3 (5%) больных отмечается умеренное выделение крови, что расценено ка удовлетворительный результат и только у 2 (3,3%) человек отмечено выпадение узлов временами выделение крови, что расценено как неудовлетворительный результат. С 4-о: стадией получены следующие результаты: хороший - у 19 (86,3%), удовлетворительный -; 1 (4,5%), неудовлетворительный - у 2 (9,1%) пациентов. В общей группе больных (11< пациентов) через 12 месяцев хорошие результаты получены у 100 (90,9%) больных удовлетворительные - у 6 (5,4%) человек и у 4 (3,6%) - неудовлетворительный результат.

В таблице №8 приведены сравнительные характеристики результатов малоинвазивньп методов лечения хронического геморроя.

23

Таблица №8

Сравнительные характеристики малоннваишных методов лечения геморроя

Методы лечения геморроя Характеристика методов лечения геморроя

Хорошие непоср. результаты Хорошие отдалмшые результаты Этапность проведениог о лечения Дчительносп амб. лечения

Лигирование гем. узлов латексными кольцами 88% 90% 2-3 до 2 мес.

Лигирование гем. узлов сочетании с криотерапией 89,7% 90,9% 1 До 2, часов.

В таблице №9 приведены сравнительные характеристики осложнений малоинвазнвных методов лечения хронического геморроя.

Таблица№9

Сравнительная характеристика осложнений малоинвазнвных методов лечения хронического геморроя

Методы лечения геморроя. Осложнения методов лечения геморроя

Болевой синдром Тромбоз узлов Парапроктнт Кровотечение

Лигирование лат. Кольцами 3% 2% 1% 2%

Лигирование с криодеструкцией 4,2% 1,7% 0,8% 1,7%

При анализе результатов лечения геморроя методом лигарования геморроидальных узлов латексными кольцам и методом лигирования в сочетании с криотерапией мы не установили статистически достоверных различий / Ь < 2 / между вышеназванными способами лечения, как при хороших непосредственных, так и отдаленных результатах.

Однако нами установлена некоторая тенденция снижения частоты возникновения тромбоза узлов, парапроктига, кровотечения при методе лигарования геморроидальных узлов в сочетании с криодеструкцией.

Таким образом, лигирование геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией жидким азотом позволяет добиться хороших непосредственных результатов при 3-ей и 4-ой стадиях геморроя в 89,7%, а в отдаленных /через 12 месяцев/ - в 90,9% наблюдений.

При выполнении данной методики необходимо строго соблюдат] последовательность выполнения манипуляций, а для достижения желаемого результата достаточно производить криотерапию одного, максимум дву геморроидальных узлов. Этот метод лечения по полученным хорошим результатам ] числу осложнений, хотя и сравним с изолированным лигированием геморроидальных узло: /хорошие непосредственные результаты 88%, отдаленные 90%/, однако, в отличие о изолированного применения дотирования, позволяет провести лечение в один этап.

Нитрование геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией жидким азото! является альтернативным методом лечения хирургическому при поздних стадиях геморро« в том числе и у пациентов с тяжелой сопутствую щей патологией и лиц старческог возраста

вывода.

1. Цитирование геморроидальных узлов латексными кольцами является эффективны! методом лечения при 2-3 стадиях геморроя. Этот метод позволяет добится хороши: непосредственных результатов в 88% , а в отдаленном периоде 90% наблюдений.

2. Недостатком лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами, являете необходимость соблюдения этапносга лечения, в связи с чем, значительно удлиняютс. сроки амбулаторного лечения.

3. При сочетании лигирования с криотерапией жидким азотом происходит ускорен!! процессов отторжения дотированных геморроидальных узлов с развитием тромбоз питающих узлы сосудов, что позволяет проводить лечение в один этап.

4. Показанием к дотированию геморроидальных узлов в сочетании с криодеструкцие; жидким азотом является геморрой П - Ш стадий, а при наличии границы межц выпадающими узлами - геморрой IV.

5. При проведении лигирования узлов в сочетании с криодеструкцией целесообразв использовать трехзарядный вакуумный лигатор.

6. Сочетание лигирования узлов с криодеструкцией позволяет добиться полног выздоровления больных со 2 стадией геморроя в 92,8%, с 3 стадией в 91,6%, с4стадие; 86,3% наблюдений.

7. Основным преимуществом сочетанного метода лечения геморроя путем лигирования одновременной криодеструкцией узлов жидким азотом является возможность ег применения в один этап.

8. Применение сочетания лигирования узлов с криотерапией жидким азотом значительно сокращает сроки лечения больных геморроем.

9. Сочетание лигирования геморроидальных узлов с криотерапией жидким азотом следует считать одним из эффективных способов лечения геморроя в арсенале мзлоинвазивных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Мапоидаазивные способы лечения геморроя в, том числе сочетание лигирования геморроидальных узлов в с криотерапией жидким азотом, может применяться в городских поликлиниках, ведущих специализированный проггологический прием, а также стационарах одного дня.

2. Лигирование геморроидальных узлов в сочетании с криотерапией жидким азотом показано больным при второй, третьей и по строгим показаниям, при 4 стадии геморроя.

3. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами в сочетании с криотерапией жидким азотом целесообразно выполнять при помощи трехзарядного модифицированного вакуумного лигатора с соблюдением определенной последовательности проводимых манипуляций.

4. Применение данного метода с определением показаний и соблюдением его технологий значительно сокращает время пребывания пациента у врача и позволяет провести лечение геморроя в один этап.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцам с применением криотерапии жидким азотом.//Проблемы колопроктологии г.Москва 2000г.Выпуск 17, стр.139-141.

2. Лечение геморроидальных узлов латексными кольцами с применением криотерапии жидким азотом.//5-ая Всероссийская конференция с Международным участием. «Актуальные проблемы колопроктологии», г.Ростов-на-Дону, 2001г.,ст.4б.

3. Лигирование геморроидальных узлов латексными хольцами.//Сборник работ, посвященный десятилетнему юбилею Краснодарского Муниципального Лечебно-Диагностического Объединения, г. Краснодар, 1998г.,ст. 103-105.