Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией в лечении хронического геморроя

На правах рукописи

КУЧЕРЕНКО ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ СО СКЛЕРОТЕРАЛИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

005539396

Москва-2013

005539396

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - профессор, д.м.н. Ю.А. Шелыгин).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Титов Александр Юрьевич

1. доктор медицинских наук, проф. Благодарный Леонид Алексеевич Кафедра колопроктологии РОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России

2. доктор медицинских наук, проф. Ачкасов Евгений Евгеньевич

Кафедра госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии

им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Защита состоится «11» декабря 2013 г. в «_» часов на заседании диссертационного

совета (Д208.021.01) при ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздрава России по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздрава России по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

Автореферат разослан «_».............. 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Костарев Иван Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Несмотря на многотысячелетнюю историю, вопрос выбора метода лечения геморроя остается открытым и в 21 веке. И в наше время, гемороидэктомия по Миллигану-Моргану считается чуть ли не единственным «радикальным» методом лечения геморроидальной болезни (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2010; Beattie GC„ Loudon М.А., 2000; Holzheimer R. G, 2004; Argov S., Levandovsky O., 2012). Вместе с тем, исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что радикальная геморроидэктомия показана не более, чем в 30% случаев - пациентам с наиболее запущенными стадиями заболевания, т.е. с постоянным выпадением внутренних геморроидальных узлов или их выпадением вместе со слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки прямой кишки, наличием выраженных наружных узлов с их частыми тромбозами (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2010; Abcarian Н., 2001; Sneider Е. В., 2010; Giordano Р., 2011; Piotr Walega, 2012; Chan К.К., Arthur J.D., 2013).

В связи с вышеизложенным, понятно стремление колопроктологов к внедрению и использованию малоинвазивных способов лечения геморроя, позволяющих одновременно снизить объем кровотока в геморроидальных узлах, ликвидировав кавернозные коллекторы без повреждения рефлексогенной зоны анодермы (Благодарный JI.A, 1999; Костарев И.В., 2009; Lohsiriwat V., 2012; Estalella L., Lopez-Negre J.L., 2013).

Появившись еще в 19-ом веке, и получив широкое распространение уже во второй половине 20-ого, малоинвазивные методы лечения геморроя сразу привлекли внимание хирургов не перегруженным медикаментозным и инструментальным обеспечением, экономической доступностью, хорошей переносимостью лечения пациентами, что обусловлено не выраженным послеоперационным болевым синдромом, низким процентом осложнений, быстрой социально-трудовой реабилитацией (Канаметов М.Х., 2003; Костарев И.В., 2009; Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2010; Sneider Е.В., 2010; Bulus Н., Tas А., 2013).

Однако, несмотря на солидный арсенал внедренных к настоящему времени различных малоинвазивных вмешательств, у колопроктологов остается чувство неудовлетворенности результатами их применения. Склеротерапия эффективна в большей степени при лечении кровоточащего геморроя, а традиционная дезартеризации внутренних геморроидальных узлов сопровождается рецидивом заболевания до 33%

наблюдений (Канаметов М.Х, 2003; Костарев И.В., 2009; Яайо С., Боше! Ь., 2010; Такапо М., 2010; УПтаг I., 2012).

Анализ современной литературы показывает, что поиск «идеального» способа лечения геморроя, сочетающего радикальность и легкую переносимость, продолжается. По мнению многих исследователей перспективным является сочетание различных малоинвазивных методов. Так, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов доказала свою эффективность при лечении геморроидальной болезни в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях. Вместе с тем, большинство авторов указывают, что даже «запустевание» кавернозной ткани внутренних геморроидальных узлов после их дезартеризации может не устранить симптом выпадения, а, в последующем, после развития коллатералей, привести к рецидиву болезни, так как каверзная ткань не удалена. В то же время, ряд исследователей рекомендует последовательное применение различных малоинвазивных способов (лигирование латексными кольцами, склеротерапия) после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов при сохранении симптомов выпадения.

По нашему мнению, для эффективного лечения геморроя целесообразно объединить две наиболее патогенетически обоснованные методики: дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов с целью уменьшения притока крови к узлам и склеротерапию - для непосредственного воздействия на кавернозную ткань. Данное сочетание методов не потеряет своей малоинвазивности, а полноценное воздействие на все звенья патогенеза геморроидальной болезни, несомненно, позволит улучшить результаты лечения.

Цель работы:

Улучшение результатов лечения геморроидальной болезни 3-4 стадии путем комбинирования допплероконтролируемой дезартеризации с одновременным склерозированием внутренних геморроидальных узлов растворами детергентов.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к применению допплероконтролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией (ДГУСТ).

2. Изучить влияние дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией на скорость кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.

3. Провести сравнительный анализ влияния склеротерапии на изменение размеров внутренних геморроидальных узлов после их дезартеризации.

4. Провести сравнительную оценку эффективности дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией и традиционной дезартеризации.

Научная новизна: предложена и применена новая методика лечения геморроя - дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией.

На основании ультразвуковой допплерографии установлено, что комбинированное использование дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с их склерозированием приводит к снижению скорости кровотока в области внутренних геморроидальных сплетений на 60-65 %.

По данным ультразвуковой допплерометрии установлено, что в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 56,9 % больных определяется 6 и более терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, что является причиной неэффективности однократной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов.

Разработан и применен новый инструмент для объективной оценки размеров внутренних геморроидальных узлов.

При помощи ультразвуковой диагностики проведена оценка распространения склерозирующего препарата после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем допплерорографии. Установлено, что в проксимальном направлении распространение препарата ограничено фиксирующей лигатурой, а по окружности препарат распространяется не более чем на 2 сегмента (по условному циферблату). Это обусловлено малой дозой препарата, необходимой для получения адекватного клинического эффекта, а локальное распространение склеропрепарата снижает риск развития послеоперационных осложнений.

С помощью профилометрии доказано отсутствие отрицательного влияния дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

Практическая значимость работы:

Доказана высокая эффективность дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при 2-3 стадиях геморроя. Модифицирована классификация геморроя путем подразделения 4 стадии заболевания на А и Б подгруппы (4Д и 4б). Доказана возможность эффективного применения метода при 4А стадии хронического геморроя.

Предлагаемый метод является патогенетически обоснованным, малотравматичным вмешательством, позволяющим одновременно воздействовать на скорость кровотока и кавернозную ткань, значительно уменьшить болевой синдром и

свести к минимуму риск развития послеоперационных осложнений. Реабилитация больных в послеоперационном периоде составляет не более 2-3 дней, что значительно сокращает время нетрудоспособности пациентов.

Метод удобен и прост в применении, его методическое освоение врачами-колопроктологами, владеющими основными малоинвазивными методами лечения геморроя, не требует специального обучения.

Учитывая исчезновение симптомов геморроя после применения этого метода, отсутствие интраоперационных осложнений, метод может быть рекомендован для широкого применения в специализированных стационарах.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным способом лечения больных 2-4л стадией геморроя.

2. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с одновременной склеротерапией позволяет не только снизить избыточный приток артериальной крови к геморроидальным узлам на 60-65%, но и одновременно воздействовать на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла.

3. Стойкий клинический эффект возникает непосредственно после однократного применения метода и, следовательно, у этой категории пациентов не требуется многоэтапное лечение.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции отделения общей проктологии, отделения общей проктологии и реконструктивной хирургии ФБГУ «Государственного Научного Центра колопроктологии» Минздрава России, кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России 08 ноября 2013 г.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГБУ ГНЦ Колопроктологии в 2012 - 2013 годах, 7-ом и 8-ом конгрессах Восточно-европейского общества колопроктологов (Вена, 2012; Белград, 2013), V конгрессе московских хирургов, 21-22.05.2013г, Москва.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Внедрение результатов исследования в клиническую практику Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии, результаты исследования

внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 27 таблицами. Указатель литературы содержит 177 источников, из которых 74 отечественных и 103 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 224 больных комбинированным геморроем 2-4 стадии, находившихся на лечении в Государственном научном центре колопроктологии за период с октября 2010 г. по февраль 2013 г.

Для включения пациентов в исследование были избраны следующие критерии:

1. Пациенты со 2-3 стадией хронического геморроя;

2. Хронический геморрой 4 стадии с четко ограниченными внутренними геморроидальными узлами (стадия 4Д);

3. Возраст пациентов 20-80 лет.

По данным литературы применение малоинвазивных вмешательств неэффективно при 4 стадии геморроидальной болезни. Более того, при проведении склеротерапии у данной категории пациентов значительно возрастает риск «заброса» склерозирующего препарата в наружные геморроидальные сплетения, что может приводить к воспалению и тромбозу (вплоть до некроза) наружных геморроидальных узлов. В связи с вышеизложенным, в нашем исследовании 4 стадия геморроидальной болезни была разделена на 2 подгруппы. Подгруппа 4А ~ форма наружного и внутреннего геморроидальных узлов в виде «песочных часов», между наружным и внутренним компонентом сохраняется перетяжка, представленная неразрушенными структурами анального канала. Внутренние геморроидальные узлы при осмотре выпадают из анального канала, практически сливаются с наружными. Однако, внутренние геморроидальные узлы легко вправляются в анальный канал, вновь выпадают лишь при натуживании или при принятии пациентом вертикального положения. Подгруппа 4Б -при осмотре наружные и внутренние геморроидальные узлы сливаются в единый конгломерат шаровидной формы, граница между ними не определяется. Внутренние геморроидальные узлы либо не вправляются в анальный канал, либо после вправления тут же выпадают наружу.

По нашему мнению, у пациентов с геморроидальной болезнью со стадией 4Л (в работе - 4 стадия) возможно проведение малоинвазивных вмешательств, т.к. внутренний геморроидальный узел легко вправляется в анальный канал и может быть фиксирован. Сохраненные «перемычки» между наружным и внутренним компонентом препятствуют распространению склерозирующего препарата в дистальном направлении.

Возраст пациентов колебался от 20 до 80 лет. Мужчин было 120 (53,6%), женщин 104 (46,4%). Большинство больных основной и контрольной групп были в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет (81,2% и 78,4%, соответственно).

Для проведения исследования больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 122 пациента, которым выполнена дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии со склеротерапией (ДГУСТ). Контрольную группу составили 102 пациента, перенесших только дезартеризацию геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (ДГУ).

Необходимо отметить, что у подавляющего большинства больных основной (87,7%) и контрольной (88,2%) групп имелась 2 и 3 стадии заболевания. У 15 (12,3%) больных основной группы и в 12 (11,8%) наблюдениях контрольной группы отмечалась 4а стадия заболевания.

Таблица 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп по стадиям

заболевания.

Стадии Группы

ОГ КГ

Абс. % Абс. %

2 49 40,2* 39 38,2*

3 58 47,5* 51 50,0*

4 15 12,3* 12 11,8*

Всего: 122 100,0 102 100,0

* выявленные различия статистически не значимы ( Р>0,05)

Для проведения сравнительного анализа оценка результатов лечения включала: • Клиническую оценку эффективности ДГУСТ и ДГУ у больных основной и контрольной групп — клинический осмотр в течение первых 7 суток ежедневно, далее 15, 30 сутки, через 6 и 12 месяцев после операции; аноскопия с измерением внутренних геморроидальных узлов - на 30 сутки;

• Изучение интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

• Оценку частоты осложнений после ДГУСТ и ДГУ;

• Изучение изменений скоростных параметров кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и сопутствующим им венам в пред- и послеоперационном периоде (на 30 сутки) проведено у 27 больных основной и у 26 пациентов контрольной группы;

• Изучение распространения склерозирующего препарата у больных основной группы в стенке прямой кишки (эндоректальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование) непосредственно сразу после оперативного вмешательства выполнено у 8 (6,6%) пациентов основной группы.

• Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (на 30 сутки после операции) произведена у 27 (22,1%) пациентов основной и 26 (25,5%) -контрольной группы;

Для диагностической допплерометрии и дезартеризации внутренних геморроидальных узлов использовали отечественный допплерограф «Ангиодин-ПК», позволяющий с высокой точностью выявить пульсацию терминальных артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы, что позволяет производить безболезненное прошивание и перевязку геморроидальных артерий. Для склерозирования внутренних геморроидальных узлов нами использовался 3% р-р «этоксисклерола» (полидоканол).

Техника дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (пациенты основной и контрольной групп): в задний проход вводят аноскоп с установленным ультразвуковым датчиком. После выявления артерии, через специальное окно аноскопа, восьмиобразным швом производится ее лигирование викриловой нитью на атравматической игле на 3-4 см проксимальнее зубчатой линии путем прошивания слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистапьного отдела прямой кишки (рис. 1).

Рисунок 1. Дезартеризация геморроидальных артерий.

Уменьшение шумовой волны свидетельствует о правильности манипуляции. Необходимо подчеркнуть, что уровень звуковой пульсации и визуальная картина пульсации артерий различна, что зависит, на наш взгляд, от калибра обнаруженной артерии и, соответственно, от скорости кровотока в ней. Всем пациентам основной и контрольной групп производилось лигирование не более четырех артерий.

Особенности техники склерозирования внутренних геморроидальных узлов после их дезартеризации (только пациенты основной группы): наружные геморроидальные узлы фиксируются и разводятся в стороны для предотвращения их тракции внутрь при введении аноскопа. После чего, в анальный канал вводится аноскоп. Крайне важным этапом оперативного вмешательства, позволяющим предотвратить заброс в наружные геморроидальные узлы склерозирующего препарата, является их фиксация и компрессия. Наружный геморроидальный узел в проекции планируемой инъекции плотно фиксируется пальцем либо тупфером со значительной компрессией. Через специальное дополнительное окно аноскопа визуализируется внутренний геморроидальный узел. Вкол иглы осуществляется в проекции дезартеризации выше зубчатой линии на границе между центральной, наиболее выпуклой частью, и основанием внутреннего геморроидального узла на 2,5-3 см дистальнее 8-образного шва. Загнутое окончание иглы доводится до подслизистого слоя (ощущение провала). Дальнейшее продвижение иглы ограничивается местом ее сгиба. Производится медленное введение склерозирующего препарата (рис. 2).

Рисунок 2. Введение склерозирующего препарата во внутренние геморроидальные узлы.

В зависимости от размера геморроидального узла в подслизистый слой вводилось от 0,4-0,5 до 1,2 мл препарата. Критерием правильного выполнения и правильно выбранного объема лекарственного препарата является равномерное набухание геморроидального узла, некоторое побледнение слизистой оболочки и появление на этом фоне четко видимой мелкой сосудистой сети. Следует подчеркнуть, что клинические признаки правильности проведения склерозирования отмечаются при столь малом объеме введённого препарата в связи с ограничением его распространения в проксимальном направлении 8-образным швом.

Иссечение наружных геморроидальных узлов выполнено 57 (46,7 %) пациентам основной и 46 (45,1 %) больным контрольной групп, предъявляющим жалобы на частые их тромбозы. Узлы иссекались стандартно, лепестковым методом, раны не ушивались.

Учитывая столь значительную диффузию склерозанта в подслизистом слое после стандартной склеротерапии (Костарев И.В., 2008), с целью оценки распространения склерозирующего препарата по окружности, по оси кишки и вглубьлежащие ткани, а также для изучения структурных изменений в стенке прямой кишки после допплероконтролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией, 8 пациентам сразу после операции (через 15-30 минут) выполнено эндоректальное ультразвуковое исследование. Следует отметить, что необходимый объем препарата определялся по критериям правильности выполнения этапа операции (равномерное набухание геморроидального узла, некоторое побледнение слизистой оболочки, появление на этом фоне четко видимой мелкой сосудистой сети) и составил, в среднем, 0,5-0,6 мл у больных со 2 стадией заболевания, 0,8мл - с 3 стадией болезни, пациенту с 4 стадией болезни было введено 1,2 мл препарата.

При ультразвуковом обследовании пациентов основной группы после операции, мы отметили, что у пациентов со второй стадией заболевания после введения препарат не определялся, что связано, по нашему мнению, с малым объемом вещества (0,5-0,6 мл). У пациентов с 3 и 4 стадией склерозирующее средство определялось в виде гиперэхогенных «полосою) протяженностью от 8 до 19 мм. При этом, распространение препарата на 19 мм отмечено у больного с 4 стадией болезни. В то же время, мы отметили, что границей проксимального распространения препарата являлась наложенная лигатура. По окружности склерозирующий препарат распространился от 1 до 2 сегментов из 12 условного циферблата, при этом на 2 сегмента распространение препарата отмечено также у пациента с 4 стадией болезни.

Таким образом, при ДГУСТ распространение склерозирующего препарата в проксимальном направлении ограничено дезартеризирующим швом, а по окружности препарат не распространяется из-за его небольшого объема. По нашему мнению, столь локальное воздействие склерозанта снижает риск развития послеоперационных осложнений.

При проведении контрольной ультразвуковой допплерографии спустя 1 месяц, у всех пациентов, перенесших как стандартную дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов, так и дезартеризацию со склеротерапией, наряду с венозным спектром и звуком шума прибоя определялась артериальная пульсация, однако спектрограммы претерпели выраженные изменения. Так, до операции при допплерографии отмечались высокие систолические пики с выраженным, отрывистым пульсирующим звуком (выраженный артериальный спектр). Через 30 дней после операции при допплеграфии фиксировалось выраженное снижение амплитуды систолических волн без ярко выраженных пульсовых пиков, а также определялся спектр венозного кровообращения. Отмечалось выраженное уменьшение интенсивности звукового сигнала.

До и через 30 дней после оперативного вмешательства оценивались 3 основных скоростных параметра кровотока:

8 - максимальная систолическая скорость кровотока (см/сек.). Это наивысшая скорость кровотока в систолу. При исследовании кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и сопутствующим им венам данный показатель всегда имеет положительные значения;

Б — максимальная скорость кровотока во время конечной диастолы (см/сек.). При исследовании кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и сопутствующим им венам данный показатель может иметь как положительные значения

(при направлении кровотока в конечную диастолу к датчику), так и отрицательные значения (при направлении кровотока в конечную диастолу от датчика);

М - средняя скорость кровотока (см/сек.). Это показатель представляет собой интегральное значение максимальной скорости кровотока за сердечный цикл.

Результаты проведенного исследования через один месяц после оперативного вмешательства показали, что у всех больных основной и контрольной групп значительно снизилась скорость кровотока ниже зоны прошивания. При этом, важно подчеркнуть, что наиболее выраженное снижение скорости кровотока нами отмечено у пациентов основной группы (табл. 2).

Таблица 2. Линейная скорость кровотока до операции и через один месяц после оперативного лечения у больных основной и контрольной групп._

Показатели скорости кровотока, см/сек. Основная группа (п = 27) Контрольная группа (п = 26)

До операции После операции До операции После операции

в 23,7 ± 7,8* 5,3 ± 2,9** 24,1 ± 8,2* 8,5 ± 2,3**

О -2,6 ± 1,8* -4,8 ± 3,8** -2,9 ± 3,9* -3,2 ± 2,4**

М 11,1 ±2,0* 0,6 ± 0,8* 8,6 ±4,1* 2,9 ± 1,2*

в - скорость кровотока в систоле; Б - скорость кровотока в диастоле; М - средняя скорость кровотока

* выявленные различия статистически не значимы (Р>0,05)

" выявленные различия статистически значимы (Р<0,05)

Наиболее выраженное статистически достоверное снижение систолической скорости кровотока отмечено в основной группе (5,3 ± 2,9 и 8,5 ± 2,3, соответственно, (Р<0,05)), что, по нашему мнению, связано с суммированием эффектов дезартеризации и склеротерапии. Интересным наблюдением явилось статистически достоверное увеличение диастолической скорости в основной группе (-4,8 ± 3,8 и -3,2 ± 2,4, соответственно (Р<0,05)), что связано с отражением пульсовой волны от уплотненной ткани склерозированных узлов.

Сравнительное изучение размеров внутренних геморроидальных узлов до и через один месяц после оперативного вмешательства проведено у 27 пациентов основной и у 26 больных контрольной групп. Измерения проводились специальным разработанным для этой цели инструментом, позволяющим точно измерить поперечный размер внутреннего геморроидального узла.

Спустя 30 дней после операции у всех обследованных пациентов основной и контрольной групп узлы уменьшались в размерах более чем наполовину в зависимости от стадии болезни. Однако мы отметили, что у больных основной группы также в 3-4 см от зубчатой линии определялись «нежные» рубчики в местах дезартеризации. Аналогичные изменения отмечались и в контрольной группе. Однако, сам

геморроидальный узел у пациентов основной группы либо отсутствовал, либо был замещен фиброзным тяжом. В то же время, у пациентов контрольной группы над зубчатой линией определяется складка слизистой оболочки - «запустевший», значительно уменьшенный в размерах внутренний геморроидальный узел с сохраненной кавернозной тканью.

Статистический анализ динамики уменьшения размеров внутренних геморроидальных узлов через один месяц после операции у больных основной и контрольной групп показал, что размеры узлов были достоверно меньше в основной группе (1 стадия: 0,3 ± 0,3 и 0,8 ± 0,4, соответственно (Р<0,05); 2 стадия: 0,4 ± 0,5 и 0,9 ± 0,7, соответственно (Р<0,05); 3 стадия: 1,0 ± 0,3 и 1,6 ± 0,3, соответственно (Р<0,05)). При этом, в основной группе узлы уменьшились более, чем в четыре раза (табл. 3).

Таблица 3. Динамика изменения размеров внутренних геморроидальных узлов до операции и через один месяц после оперативного лечения у больных основной и

Стадия геморроя Размеры внутренних геморроидальных Размеры внутренних геморроидальных узлов у больных основной группы узлов у больных контрольной группы (п = 27) (п = 26)

До операции (см) Через 30 дней после операции (СМ) До операции (см) Через 30 дней после операции (см)

2(п =18)** 1,5 ±0,8 0,3 ± 0,3 1,6 ±0,6 0,8 ± 0,4

3 (п =22)** 2,0 ± 1,2 0,4 ± 0,5 2,1 ±0,8 0,9 ± 0,7

4 (п =13)** 2,8 ± 2,0 1,0 ± 0,3 2,7 ± 0,7 1,6 ±0,3

* выявленные различия статистически не значимы (Р>0,05)

** выявленные различия статистически значимы (Р<0,05)

В послеоперационном периоде нами изучена интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Субъективная оценка болевого синдрома производилась самими пациентами при помощи визуальной аналоговой шкалы (VAS). При анализе выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде статистически значимых отличий между группами не получено (р>0,05). В обеих группах средний балл значительно снижается на второй день после операции, затем несколько увеличивается на 3 и 4 дни в обеих группах, что связано с первой дефекацией. К 7-8 дню пациенты в обеих группах характеризуют ощущения как незначительный дискомфорт. При этом, те больные, которым не производилось удаление наружных геморроидальных узлов, не испытывают практически никаких неприятных ощущений (рис. 3).

Учитывая то, что наиболее выраженный болевой синдром отмечается у пациентов, перенесших удаление наружных геморроидальных узлов, отдельно нами проведена оценка болевого синдрома у 65 (53,3 %) пациентов основной и у 56 (54,9 %) больных контрольной групп, которым не производилось удаления наружных

геморроидальных узлов. Как было сказано выше, ни в одном наблюдении у данной категории пациентов не потребовалось применения наркотических анальгетиков. Анализ выраженности болевого синдрома у пациентов, перенесших только ДГУСТ и ДГУ, доказал, что наиболее травматичным этапом операции является иссечение наружных геморроидальных узлов. В то же время, этап склерозирования кавернозной ткани не влияет на выраженность болевого синдрома. Так, в первые сутки после операции болевой синдром в обеих группах не превышал 2 баллов, далее отмечалось его снижение и практически полное исчезновение к 6 дню после операции. Статистически значимых отличий между группами не получено (р>0,05) (рис. 4).

Дни после операции

Рисунок 3. Динамика интенсивности болевых ощущений после ДГУСТ и ДГУ с удалением наружных геморроидальных умов.

10 -1 9 -

1234567 10 15 20

Дни после операции

Рисунок 4. Динамика интенсивности болевых ощущений после ДГУСТ и ДГУ без удаления наружных геморроидальных узлов.

Таким образом, на представленном графике четко видно, что выполнение дополнительного этапа операции - склерозирования внутренних геморроидальных узлов - не приводит к усилению болевого синдрома.

Послеоперационные осложнения возникли у 5 (3,9%) больных основной группы и у б (5,8%) больных контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4. Частота возникновения и характер послеоперационных осложнений у

больных основной и контрольной группы.

Характер Основная группа Контрольная группа

послеоперационных (п = 122) (п = 102) Р

осложнений Абс. % Абс. %

Кровотечение 2 1,6 3 2,9 р>0,05

Дизурия 3 2,5 3 2,9 р>0,05

Всего: 5 4,1 6 5,8 р>0,05

У 2 пациентов основной и 3 больных контрольной групп в послеоперационном периоде возникло кровотечение. В обеих группах это осложнение отмечено у всех пациентов после выписки из стационара на 12-15 день после операции. Следует отметить, что все пациенты были с 4 стадией болезни, выделение крови отмечали после затрудненной дефекации, при этом во всех наблюдениях отмечался стул плотной консистенции.

Сравнительный анализ продолжительности госпитализации и времени нетрудоспособности показал отсутствие статистически достоверных различий между основной и контрольной группами. Так, послеоперационный койко-день у больных основной группы составил 4,2 ± 1,8, средний срок нетрудоспособности - 7,2 ± 2,2 дня. Соответственно, в контрольной группе - 3,5 ± 2,1, и 7,4 + 2,4 дня (р>0,05). Больные в обеих группах выписывались только после первого стула, и при отсутствии субъективных жалоб на 6-7 день после операции могли выходить на работу.

В раннем послеоперационном периоде (первый месяц после операции) нами проведен динамический анализ регрессии основных симптомов геморроидальной болезни у больных основной и контрольной групп.

Выделение крови и сукровицы на 5 день после операции отмечалось у 27 (22,1%) больных основной и у 32 (31,4 %) контрольной групп. К 30 дню после операции ни у одного пациента основной группы не было кровянистых выделений. В то же время жалобы на выделение крови при дефекации сохранялись у 2 (1,9%) пациентов контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5. Динамика регрессии симптома кровотечения у больных основной и

Основная группа (п= 122) Контрольная группа (п = 102)

Исходно После операции (дни) Исходно После операции (дни)

5 15 30 5 15 30

Выделение крови 101* (82,8%) 27* (22,1%) 0* 0* 84* (82,4%) 32* (31,4%) 3* (2.9%) 2* (1,9%)

Выделение сукровицы 0 13* (10,7%) 4* (3,3%) 0* 0* 9* (8,8%) 3* (2,9%) 0*

* выявленные различия статистически не значимы (Р>0,05)

Анализируя динамику регрессии симптома выпадения внутренних геморроидальных узлов, мы отметили, что в контрольной группе, на 5 день после операции симптом выпадения сохранялся более чем у 90 % пациентов. Отмечено лишь уменьшение числа пациентов с постоянным выпадением узлов и нуждающихся в ручном вправлении. Динамическое наблюдение показало, что к 30 дню симптом выпадения остался у 56,9 % больных контрольной группы (табл. 6), хотя, при этом большая часть пациентов отметила значительное улучшение состояния (переход болезни в другую стадию). В то же время ни один пациент основной группы уже при первой дефекации не отмечал выпадения внутренних геморроидальных узлов (5 день: 0% и 96,1%, соответственно (Р<0,05); 15 день: 0% и 80,4%, соответственно (Р<0,05); 30 день: 0% и 56,9%, соответственно (Р<0,05)).

Таблица 6. Динамика регрессии симптома выпадения у больных основной и __контрольной групп._

Выпадение геморроидальных узлов Основная группа (п = 122) Контрольная группа (п = 102)

Исходно После операции (дни) Исходно После операции (дни)

5 15 30 5 15 30

Узлы вправляются самостоятельно 49* (40,2%) 0** 0** 0** 39* (38,2%) 74** (72,5 %) 69** (67,6 %) 51** (50,0%)

Ручное вправление 58* (47,5%) 0** 0** 0** 51* (50,0%) 24** (23,6%) 13** (12,7%) 7** (6,9%)

Постоянное выпадение (стадия 4а) 15* (12,3%) 0** 0* 0* 12* (11,8%) 4** (3,9%) 0* 0*

* выявленные различия статистически не значимы (Р>0,05) ** выявленные различия статистически значимы (Р<0,05)

Таким образом, у всех пациентов основной группы через 1 месяц после операции

клинические проявления геморроидальной болезни отсутствовали. Показаний к дальнейшему лечению геморроя мы не выявили.

Анализируя данные предоперационного обследования пациентов контрольной группы мы отметили, что полное исчезновение симптомов болезни отмечено во всех наблюдениях, когда при допплерометрии выявлялись 4 артерии (в 14 (13,7%) случаях) и 5 артерий (в 30 (29,4%) случаях). Во всех остальных случаях, когда было выявлено 6 и более артерий сохранялись симптомы геморроя и, следовательно, необходимость в проведении второго этапа лечения.

Таким образом, динамическая оценка клинических проявлений геморроидальной болезни у пациентов контрольной группы позволила определить показания для проведения 2 этапа дезартеризации внутренних геморроидальных узлов у 56,9 % больных.

2 этап проведен 58 (56,9 %) пациентам контрольной группы через 31- 43 (36,2 + 7,6) дней после 1 этапа лечения. Следует отметить, что во время 2 этапа пациентам лигировали не более 3 артерий.

Отдаленные результаты лечения изучены у 76 (62,3 %) пациентов основной и у 69 (67, 6%) контрольной групп. Средний срок наблюдения в основной группе составил 12,4 ± 4,1 месяцев, в контрольной группе - 13,2 ± 3,5 месяцев. Анализируемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности анамнеза и стадии заболевания.

Полное исчезновение симптомов геморроидальной болезни отмечено у 67(88,2 %) пациентов основной группы. При клиническом осмотре у этих больных внутренние геморроидальные узлы были замещены мягкими фиброзными тяжами.

8 пациентов основной группы предъявляли жалобы на периодическое выделение алой крови при дефекации, при этом, все они связывали эпизоды кровотечений либо с

плотной консистенцией стула, либо (в 3 случаях) с нарушением диеты (прием алкоголя, острой и пряной пшци). При этом, у 5 больных исходно была 4 стадия заболевания. После назначения консервативной терапии, направленной на нормализацию консистенции стула (пищевые волокна, водная нагрузка, диета), 7 больных отметили полное исчезновение жалоб. Одному больному, который даже при нормальной консистенции стула отмечал выделение крови при дефекации до 2 раз в неделю, через 8 месяцев после операции мы выполнили склеротерапию 3% раствором этоксисклерола (2,0 мл.). Исходно у пациента была 4 стадия заболевания, он много лет страдал запорами. При клиническом осмотре избыточные скопления кавернозной ткани определялись не в типичных местах, а на 5 и 9 часах. Таким образом, была выполнена склеротерапия дополнительных геморроидальных узлов на 5 и 9 часах. В одном наблюдении у пациента с исходной 4 стадией геморроя через 10 месяцев после операции вновь возникли жалобы на выпадение внутренних геморроидальных узлов и выделение крови при каждой дефекации. Необходимо отметить, что в течение 9 месяцев больной не отмечал никаких симптомов геморроидальной болезни. При клиническом осмотре внутренние геморроидальные узлы были небольших размеров по сравнению с исходными, однако, при натуживании отмечалось их выпадение наружу вместе со слизистой оболочкой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Данный случай расценен нами как рецидив заболевания. Больному была выполнена радикальная операция.

У 57 (82,7%) из 69 пациентов контрольной группы в отдаленном послеоперационном периоде отмечено полное прекращение клинических симптомов заболевания. Два пациента с 3 стадией заболевания, отмечавшие прекращение выпадений внутренних геморроидальных узлов, продолжали предъявлять жалобы на эпизодические выделения крови при дефекации после 2 этапа лечения. Через 2 и 2,5 месяца соответственно, после операции, обоим выполнена склеротерапия 3% раствором этоксисклерола (2,0 мл). В дальнейшем, пациенты отметили полное исчезновение симптомов выделения крови. У 6 пациентов с 4 стадией геморроя и у 1 больного с 3 стадией, перенесших дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов, отмечалось прекращение выделений крови при дефекации, однако сохранялось выпадение геморроидальных узлов, при этом узлы вправлялись в анальный канал. Учитывая значительное уменьшение размеров геморроидальных узлов и четкое контурирование их границ, этим пациентам было выполнено лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами. После комбинированного лечения эти больные отметили полное исчезновение всех ранее существовавших симптомов. К неудовлетворительным мы отнесли результаты лечения 3 (4,4%) пациентов с 4А стадией геморроя, у которых

продолжалось выпадение внутренних узлов, требующее ручного пособия для вправления, и периодические кровотечения. Учитывая отсутствие эффекта от дезартеризации внутренних геморроидальных узлов, в сроки от 3 до 4 месяцев этим больным была выполнена закрытая геморроидэктомия.

Анализируя результаты лечения пациентов основной и контрольной групп, мы отметили, что у пациентов контрольной группы статистически чаще потребовалось использование дополнительных малоинвазивных вмешательств для купирования симптомов геморроидальной болезни, тогда как больным основной группы, как правило, было достаточно адекватно подобранной консервативной терапии, направленной на нормализацию стула (табл. 7). Это связано с тем, что в основной группе, за исключением 1 случая, во всех наблюдениях был ликвидирован симптом выпадения внутренних геморроидальных узлов, т.е. увеличенная кавернозная ткань отсутствовала.

Таблица 7. Тактика лечения при возврате симптомов заболевания у 9 больных _основной и у 12 пациентов контрольной групп._

Тактика лечения Основная группа (п=76) Контрольная группа (п=69)

Абс. % Абс. %

Геморроидэктомия * 1 1,3 3 4,3

Малоинвазивные операции** 1 1,3 9 13,04

Консервативное лечение** 7 9,2 0 0

* р > 0,05 различия между показателями недостоверны. ** р < 0,05 различия между показателями достоверны.

Таким образом, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией позволила добиться полного излечения у всех пациентов со 2 стадией болезни, в 97,0 % наблюдений при 3 стадии и у 92,9 % больных с 4 стадией болезни (еще раз важно подчеркнуть, что это относится лишь к 4а стадии). Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов также позволяет добиться хороших результатов у всех больных со 2 стадией и у 90,0 % пациентов с третьей стадией заболевания. Вместе с тем, ни у одного из 9 пациентов с 4 стадией геморроя дезартеризация геморроидальных узлов не позволила избавиться от симптомов геморроя. У 6 из 9 больных симптомы болезни были ликвидированы путем лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, а у 3 человек лечение оказалось не эффективным и была выполнена геморроидэктомия (табл.8).

Таблица 8. Зависимость отдаленных результатов лечения у больных основной и контрольной группы от стадии заболевания.

Стадия 6-ни Основная группа (п=76) Контрольная группа (п=69)

Кол-во больных Ликвидация симптомов заболевания Рецидив Кол-во больных Ликвидация симптомов заболевания Рецидив

2 29 29 (100%) 0 30 30 (100%) 0

3 34 34 (100%) 0 30 30 (100%) 0

4 13 12 (92,3%) 1 (7,7%) 9 0 9 (100%)

Таким образом, проведенное нами исследование показало эффективность как дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией, так и без введения склерозанта при 2 и 3 стадиях геморроидальной болезни. Вместе с тем, дополнение дезартеризации артерий склерозированием кавернозной ткани оказалось эффективно при 4А стадии заболевания. Прежде всего, это связано с тем, что даже при отсутствии адекватного кровоснабжения, кавернозная ткань частично остается. Следовательно, при исходно больших размерах внутренних геморроидальных узлов сохраняется симптом выпадения с постоянным травмированием выпадающих узлов. Со временем возникают коллатерали, и даже незначительное наполнение сохраненной кавернозной ткани приводит к возврату болезни. Вместе с тем, одновременное склерозирование кавернозной ткани ведет к ее ликвидации, что значительно снижает риск развития рецидива заболевания.

Так же важно подчеркнуть, что склерозирование внутренних геморроидальных узлов после их дезартеризации не приводит к усилению болевого синдрома и увеличению числа послеоперационных осложнений. Крайне важным достоинством метода является его одноэтапность. При этом предложенный способ может расцениваться органосберегающим методом лечения, так как не связан с удалением кавернозной ткани и сочетает достоинства малоинвазивных вмешательств и радикальность геморроидэктомии. ВЫВОДЫ

1. Допплероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией позволяет добиться излечения у 98,7 % пациентов 2-4А стадий заболевания.

2. Применение дезартеризации внутренних геморроидальных узлов в сочетании со склеротерапией приводит к более выраженному уменьшению их кровоснабжения по

сравнению с традиционной дезартеризацией. Так систолическая скорость кровотока через 30 дней после операции составила 5,3 ± 2,9 см/сек и 8,5 ± 2,3 см/сек, соответственно (р<0,05).

3. У больных, перенесших дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией, отмечается более выраженное синергическое воздействие на кавернозную ткань узлов, что приводит к значительному уменьшению их размеров по сравнению с традиционной дезартеризацией (2 стадия - 0,3 ± 0,3 и 0,8 ± 0,4 см; 3 стадия -0,4 ± 0,5 и 0,9 ± 0,7; 4 стадия - 1,0 ± 0,3 и 1,6 ± 0,3, соответственно (р<0,05)).

4. Использование дезартеризации в сочетании со склеротерапией приводит к полному исчезновению симптомов геморроя через 15 дней после процедуры. Вместе с тем, через 30 дней после традиционной дезартеризации у 1,9 % пациентов сохранялись симптомы кровотечения, а у 56,9 % - имелось выпадение внутренних геморроидальных узлов.

5. У 56,9 % больных контрольной группы для ликвидации симптомов заболевания с интервалом 36,2±7,6дней потребовалась двухэтапная дезартеризация. У всех этих больных по данным допплерометрии определялось 6 и более терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии. Следует отметить, что у пациентов основной группы, независимо от числа артерий, ни в одном наблюдении не потребовалось повторного применения дезартеризации в сочетании со склеротерапией.

6. Комбинированное применение дезартеризации со склеротерапией позволяет излечить 92,3 % больных 4А стадией геморроя. С помощью традиционной дезартеризации этого удается добиться лишь в 66,7 % случаев (р<0,05), при этом более чем у половины из них для полного излечения потребовалось применение других малоинвазивных методов.

7. Дополнение дезартеризации внутренних геморроидальных узлов склеротерапией не приводит к усилению болевого синдрома и увеличению числа послеоперационных осложнений (ДГУСТ - 4,1 %; ДГУ - 5,8 % (р>0,05)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к выполнению малоинвазивных вмешательств по поводу геморроя целесообразно подразделять 4 стадию геморроидальной болезни на 2 подгруппы. Подгруппа 4А ~ внутренние геморроидальные узлы легко вправляются в анальный канал и вновь выпадают лишь при натуживании либо при принятии пациентом вертикального положения. Форма наружных и внутренних геморроидальных узлов имеет вид «песочных часов», между наружным и внутренним компонентом сохраняется перетяжка, представленная неразрушенными структурами анального

канала. Стадия 4е — при осмотре наружные и геморроидальные узлы сливаются в единый конгломерат шаровидной формы, граница между ними не определяется. У пациентов с геморроидальной болезнью в стадии 4А возможно эффективное использование дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией.

2. При проведении склеротерапии после дезартеризации геморроидальных узлов важна плотная фиксация и компрессия наружного геморроидального узла в проекции выполняемой инъекции, что предотвращает заброс склерозирующего препарата в перианальную зону.

3. Необходимый объем склерозирующего препарата при выполнении дезартеризации геморроидальных узлов со склеротерапией составляет от 0,4 до 1,2 мл. Использование больших доз препарата может привести к развитию послеоперационных осложнений (изъязвление внутреннего геморроидального узла, заброс препарата в наружные узлы и т.п.).

4. Сроки нетрудоспособности должны определяться индивидуально в зависимости от характера труда. Если пациент занимается офисной работой, то нет противопоказаний к началу трудовой деятельности на 3-4 день после операции. Если трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками (сельское хозяйство, производство), то срок нетрудоспособности должен быть не менее 20 дней. СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцев В.Г., Кучеренко О.В., Артамонова П.Ю. Объем и характер оперативных вмешательств в кабинете колопроктологии крупного промышленного центра // Колопроктология. 2011. 3(37). С. 19.

2. Шелыгин Ю.А., Зайцев В.Г., Бойков A.B., Равич Л.Д., Веселов A.B., Артамонова П.Ю., Кучеренко О.В. Организационно-функциональная модель стационарной колопроктологической помощи // Колопроктология. 2012. 1(39). С. 3-7.

3. Титов А.Ю., Мудров A.A., Костарев И.В., Кучеренко О.В. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при лечении больных хроническим геморроем // Медицинский совет. 2012. 9. С. 94-96.

4. Titov A., Mudrov A., Kostarev I., Kucherenko О. Hemorrhoidal artery ligation combined with sclerotherapy in treatment of hemorrhoids // Colorectal Disease. 2012. 14 (suppl. 2). P. 67.

5. Titov A.Yu., Mudrov A.A., Kostarev I.V., Kucherenko O.V. Long-term results after doppler-guided hemorrhoidal artery ligation combined with sclerotherapy // Colorectal Disease. 2013. 15 (suppl. 3). P. 110.