Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснования выбора метода хирургического лечения хронического геморроя

На правах рукописи

СУХАЯ Юлиана Васильевна

ОБОСНОВАНИЯ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ (клинико-аиатомичесхое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004 г.

г

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Нефедов Виктор Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «21 » мая 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 20 " апреля 2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент СТАВСКАЯЕ.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

По данным различных авторов в колопроктологии геморрой занимает одно из первых мест а его распространенность высока и достигает 140-180 человек на 1000 взрослого населения (Воробьев Г.И. и соавт., 2002). Уровень госпитализации этих больных в проктологические и хирургические отделения колеблется от 30 до 40% (Коплатадзе A.M. и соавт., 1998г.), Набольшая распространенность геморроя отмечается в группе лиц зрелого и пожилого возраста, достигая 210-240 на 1000 населения. (Ривкин В.Л. и Капуллер Л.Л., 2000г.).

Хирургические способы лечения геморроя к настоящему времени получили широкое распространение, причем их применение авторы считают обоснованными как в острый, так и в хронической форме заболевания. (Дульцев Ю.В. и соавт., 1989, Каланов Р.Г., Стенько В.Г. и соавт., 1998, F.Stelzzner, 1992. L.Rosen et al., 1993).

Вместе с тем, неадекватно выполненная операция значительно ухудшает результаты лечения и сопровождается высоким процентом послеоперационных осложнений, который колеблется от 4 до 8%.(Федоров В.Д. и соавт., 1984, Васильевский И.И. и Маркелов Е.М., 1993, G. Milito et al., 1988, С. Muller, 1989, F. Selvagy, 1991).

Развитие новейших технологий дало новый импульс в развитии хирургической техники, создание новых лекарственных препаратов, распространение малоин-вазивных способов лечения хронического геморроя. К таким методам относят - инфракрасную фотокоагуляцию, склерозирующие лечение, электрокоагуляцию, лиги-рование геморроидальных узлов латексными кольцами, криодеструкцию, применение гармонического скальпеля.

Несмотря на большой арсенал методов лечения геморроя, в большинстве клиник данное заболевание лечат по стандарту, который включает в себя традиционные методы. По сей день нет, не только « золотого стандарта » хирургического лечения геморроя, но и не предложен оптимальный способ выбора метода хирургического лечения геморроя. (S. Hosch et. al. 1998).

Малоинвазивные методы все чаще применяются в лечении хронического геморроя, в амбулаторных условиях и в лечебных учреждениях России, вытесняя операцию геморроидэктомии по Миллиган-Моргану в различных её модификациях, проводимую в условиях стационара при любой стадии геморроя. Ряд хирургов ограничивает применение малоинвазивных способов только начальными стадиями (Стенько В.Г. и соавт., 1991, Соловьев О.Л., 1995, Е. Nevach, 1993). При поздних стадиях, по мнению ряда исследователей, обоснованным является применение типичных хирургических вмешательств с удалением трех геморроидальных узлов (Ривкин В.Л. и соавт., 1994). Это позволяет добится низкой стоимости лечения хронического геморроя, хороших ближайших и отдаленных результатов, при минимальном числе осложнений.

Ограниченное применение в амбулаторных условиях малоинвазивных методов связано с противоречивыми сведениями об ^¿^ЭД^^ДО^ЭД^^Д^ранным оте-

БНКЛНОТСКЛ

чественной литературы процент осложнений после применения латексного лечения при хроническом геморрое составляет от 2 до 9%.(Мнацаканян М.Д. 2002г.). После выполнения геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во 2 модификации ГНЦК от 16 до 19 %. Это болевой синдром, атония мочевого пузыря, рефлекторная задержка мочеиспускания, цистит, температурная реакция, кровотечения, реактивный отек). ( Грабилов В.В., 2001г.)

До настоящего времени в литературе нет специальных работ, посвященных этиопатогенетическим и клинико-анатомическим характеристикам стадий развития геморроя.

Не вызывает сомнений необходимость разработки четких показаний, к применению хирургического метода лечения, определения показаний к выбору различных способов геморроидэктомии и оценки их эффективности.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского Государственного медицинского университета рамках комплексно-целевой программы и научно - организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний и имеет номер государственной регистрации 01.200.201262.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим геморроем путем изучения некоторых патогенетических механизмов формирования заболевания.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности архитектоники прямой кишки в возрастном, половом и конституциональном аспектах при хроническом геморрое.

2. Разработать индивидуальную шкалу бальной оценки тяжести патологического процесса у больных с хроническим геморроем.

3. Разработать дифференцированный подход к выбору оптимального способа хирургического лечения хронического геморроя на основе индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей пациента.

4. Исследовать непосредственные и отдаленные результаты методов лечения хронического геморроя.

5. Провести сравнительную оценку результатов лечения хронического геморроя у больных с разным конституциональным типом телосложения.

Научная новизна исследования.

Впервые выполнены анатомические исследования по изучению особенностей кровоснабжения разных слоев прямой кишки применительно к цели хирургического лечения хронического геморроя.

Впервые показания к операции при хроническом геморрое конституционально обоснованы частотой встречаемости различных вариантов кровоснабжения прямой кишки.

Установлена четкая корреляционная зависимость между телосложением человека и вариабельностью ангиоархитектоники кишки, что позволило уточнить некоторые патогенетические основы механизмов формирования геморроя.

Новым является разработка бальной шкалы оценки тяжести патологического процесса, которая позволяет определить показания к оперативному вмешательству и выбору способа операции у больных с хроническим геморроем.

Практическая значимость работы.

Разработана комплексная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с хроническим геморроем, позволяющая определить показания к оперативному лечению.

Разработан и внедрен комплексный подход к выбору способа лечения больных с хроническим геморроем, основанный на клинических и топографо-анатомических характеристиках патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно — практическое решение проблемы лечения больных с хроническим геморроем с использованием разработанного способа выбора метода операции:

• Степень выраженности непосредственных связей кавернозных структур прямой кишки и значительные их изменения при геморрое, а также топографическая анатомия прямой кишки зависят от конституциональных типов телосложения человека, что необходимо учитывать при выборе способа операции по поводу хронического геморроя.

• Установлено, что патогенез внутреннего геморроя тесно связан с анатомической формой прямой кишки, особенностями строения замыкательного аппарата, обусловленные конституциональным типом телосложения.

• По данным гистотопографии установлено, что внутриорганное кровеносное русло прямой кишки характеризуется многослойным распределением и богатством терминальных сосудистых ветвлений.

• Разработанная индексная шкалы оценки тяжести патологического процесса, в зависимости от суммы баллов, позволяет обосновать выбор способа лечения хронического геморроя индивидуально для каждого пациента.

• На основании сравнительного анализа клинического лечения больных с разными стадиями хронического геморроя установлено, что применение предложенного способа выбора метода оперативного лечения с учетом конституциональных особенностей, позволяет получить улучшить непосредственные и отдаленные результаты за счет утраты значительной части межсистемных анастомозов верхней и нижних прямокишечных артерий и вен

Апробация работы.

Результаты научных исследований доложены на заседаниях 56, 57, 58 и 59-й итоговых научных конференций молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2001- 2004), 4-6-й научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов "Актуальные проблемы гастроэнтерологии" (Ростов-на-Дону, 2001-2003), в сборнике работ «Проблемы колопроктоло-гии» /М., 2002г./, доклад по теме диссертации на Первом Российском съезде коло-

проктологов с международным участием в г. Самара /2003гУ, посвященный 100-летию со дня рождения профессора А.М.Аминева.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней № 2, 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений № 1 клиники РостГМУ, отделения колопроктоло-гии клиники РостГМУ, отделения хирургии МЛПУ ГОР БСМП-2.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (источников -150, в том числе отечественных авторов - 98 и иностранных -52). Работа иллюстрирована 32 рисунками, 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов анатомического исследования

Хирургическая анатомия прямой кишки изучена нами на 60 трупах людей, умерших от причин, не связанных с заболеванием сердечно-сосудистой системы, толстой и прямой кишок. В исследование использована возрастная периодизация, предложенная на Международном симпозиуме по возрастной физиологии в 1965 г. и ВОЗ(Бунак В.В.,1965).

По типу строения, мы выделили четыре типа прямой кишки: ампулярный, переходный, широко- и узкоцилиндрический. Основной чертой строения ампулярного типа прямой кишки является значительное развитие ее ампулярного отдела. Характерной особенностью строения цилиндрических типов прямой кишки является не обособленность ампулярного отдела, при этом последние представляют собой крайние формы отличающиеся диффузным расширением или сужением органа (Татьян-ченко В.К., 2000).

Для решения поставленных в данной работе задач были применены классические анатомические методы исследования (антропометрический, морфо-метрический, рентгеновазографический, препарирование, макро- микроскопия просветленных препаратов), позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии прямой кишки применительно к оперативному лечению геморроя.

Сосуды инъецировали контрастной массой, предложенной В.К. Татьянченко (1985) (Федеральный патент № 1144703).

Рентгенографию препаратов прямой кишки выполняли рентгеновским аппаратом ТИР-800 на рентгеновской пленке РМ-1 без усиливающих экранов.

На рентгеновазограммах, наряду с качественной оценкой артериальной системы прямой кишки, подсчитывали количество сосудов на единицу площади, измеряли их диаметр с помощью оптической измерительной системы микроскопа МБС-9.

Емкость артериального русла прямой кишки на площади 1 см2 рентгеновазо-граммы определяли по методике Г.С. Катинаса и В.И. Степанцова (1957) по формуле: 8 = 0,785 1с12

Состояние гемомикроциркуляторного русла слоев прямой кишки изучали методом инъекции ее сосудов водной взвесью черной туши в разведении 1:3 (Огнев Б.В., 1928). Просветление препаратов производили в диметиловом эфире фталиевой кислоты в течение 3-х часов.

Комплексный морфо-функциональный анализ микроваскулярного русла прямой кишки проводили на просветленных препаратах толщиной от 40 до 150 мкм, по методике СМ. Блинкова (1961) и Е.П. Мельмана (1975).

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Анализ клинических наблюдений основан на лечении 140 больных с хроническим геморроем, без сопутствующей патологии со стороны прямой кишки. Все больные находились в отделении колопроктологии Центра хирургии РостГМУ, кафедр хирургических болезней № 2 и 4, поликлиники аэропорта г. Ростова-на-Дону с 2000 по 2003 годы.

По возрасту, больные распределились следующим образом: мужчин было - 78, женщин -62. Основу патологии среди наблюдаемых групп составили пациенты в возрасте от 31 до 50 лет (35,7%), в 44% наблюдений это были женщины.

Все больные страдали данным заболеванием в течение длительного времени. По нашим данным, за помощью по поводу геморроя обратилось 42 % больных с длительностью забеливания от 5 до 8 лет, от 8 до 15 лет - 50%, в 8 % случаев более 30 лет.

Распределение больных по типам телосложения представлены в таблице № 2

Таблица 2

Тип телосложения

Долихоморфный Мезоморфный Брахиморфный

Количество больных (п=140) 40 49 51

У всех пациентов отсутствовали воспалительные явления со стороны анальной области, а также сопутствующая патология (анальная трещина, полипы прямой кишки, тромбоз геморроидальных узлов).

Клинические методы исследования .

Вместе с тщательным изучением анамнеза по данным опроса и предыдущих выписок из историй болезней проводили комплекс обследований, целью которого было установить правильный диагноз, характер и масштаб поражения. Для этой цели применяли как клинические методы обследования больных, так и функциональные методы, для выяснения функционального состояния анального сфинктера.

Комплекс клинических, инструментальных, функциональных методов обследования больных состоял из:

1. клинических методов обследования (анамнез, субъективные симптомы, объективное обследование)

2. осмотр

3. пальцевое исследование прямой кишки

4. аноскопии

5. ректороманоскопии

6. сфинктерометрии

7. фиброколоноскопии

Оценка ближайших и отдаленных результатов.

Оценивая ближайшие результаты (до выписки из стационара) и отдаленные (в сроки 1,3,6 месяцев) исходы оперативного лечения.

Критерием хорошего результата. являлось прекращение кровотечения и выпадения узлов. Под удовлетворительным результатом считали временное прекращение выпадения узлов и сохранение незначительного выделения крови из заднего прохода. Неудовлетворительный результат — рецидив кровотечения и выпадения узлов. (Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования:

Клинические наблюдения, подтвержденные секционными данными указывают, что внутренний геморрой 1 - 2 стадии чаще развивается у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения, а 3 - 4 стадии достоверно чаще у лиц брахиморфного телосложения .

По данным гистотопографии установлено, что у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения волокна внутреннего сфинктера образуя концентрические петли, проникают в глубокую порцию наружного сфинктера до проекции зубчатой линии, под тупым углом, при этом связка Паркса является своего рода фасциальным узлом двигательные элементы которого представлены волокнами сфинктеров, ее радиальные отроги густо пронизывают в подслизистый слой прямой кишки между терминальными артериальными ветвями, и являются упругим карка-

сом для соединительно-тканной основы подушек анального канала,

расположенных на 3,7, и 11 часах условного циферблата.

У лиц брахиморфного типа телосложения волокна внутреннего сфинктера проникают в глубокую порцию наружного сфинктера под более острым углом, при этом связка Паркса относительно шире, волокна ее в юношеском возрастном периоде распространяются в подслизистом слое более рыхло, а в зрелых возрастных периодах являются основой стромы внутренних геморроидальных узлов.

У лиц мезоморфного типа телосложения соединительно-тканные структуры замыкательного аппарата занимают промежуточное положение между крайними формами. С возрастом связка Паркса подвергается инволютивно-дистрофическим изменениям, снижается ее упругость, фиксация слизистой зубчатой линии ослабевает, а протяженность и извитость сосудов в подслизистом слое увеличиваются, при этом снижается внутритканевое давление, что способствует прогрессивному увеличению объема кавернозных структур.

Внутриорганное кровеносное русло прямой кишки характеризуется многослойным распределением и богатством терминальных сосудистых ветвлений. Их архитектоника адаптирована к особенностям конструкции, гемодинамики и функциональной деятельности каждого отдела органа. Она зависит также от степени развития гладких мышц сфинктерного аппарата анального канала и связанных с ним органоспецифических кавернозных образований. Последние представлены 2-3 сложными кисточково-клубочковыми комплексами (группами кавернозных телец), имеющими вид виноградных гроздьев. Крупной сосудистой ножкой (0,80±0,25 мм) они связаны с истоками верхней прямокишечной вены и периферическими ветвлениями одноименной артерии.

Рентгеновазография выявила, что основным источником васкуляризации прямой кишки и ее кавернозных образований служит верхняя прямокишечная артерия. Ее боковые ветви от 1 до 4 диаметром 2,56 ± 0,43 мм, отделившись от основного ствола (3,2 ± 0,5 мм), следуют в направлении анального канала, где, в свою очередь, отдают передние и задние (1,8 ± 0,3 мм) ветви, которые заканчиваются мельчайшими анальностолбовыми разветвлениями в виде «гусиной лапки» в кавернозных образованиях - тельцах, гломусах.(рис.1)

Рис.1 Рентгеноангиограмма прямой кишки Связи кавернозных структур анального канала с верхней прямокишечной артерией и веной у женщины 57 лет

Основные стволы верхней прямокишечной артерии (1) и вены (2). их главные (3), передние (4) и задние (5) боковые ветви и корневые системы (6), связанные с кавернозными тельцами (7) боковых стенок анального канала

Полученные нами результаты об особенностях флебоархитектоники геморроя показывают, что в структурной основе патогенеза этого заболевания лежит недостаточность замыкающих устройств порто-кавальных и артериоло-венулярных анастомозов аноректальной области прямой кишки как следствие затрудненного кровотока.

Таким образом наряду с тенденцией начальных вен прямой кишки к образованию варикозных образований в патогенезе геморроя важное значение имеют конституциональные особенности, наследственное предрасположение к венозной недостаточности, влияние условий питания, профессиональных и других вредностей, наиболее интенсивно реализующихся в наиболее трудоспособном возрасте. В условиях местного нарушения гемодинамики и гиперволемии потенциальные возможности «шлюзовых» механизмов кавернозных телец исчерпываются. В кровоток включаются порто-кавальные соустья, обладающие меньшими адаптивными способностями. В результате развивается вначале компенсаторная, а позднее и варикозная флебэктазия.

В динамике образования геморроя в соответствии с классификацией флебэкта-зий нами отмечены три их формы (простая, варикозная и кавернозная), представляющие собой различные стадии последовательных преобразований прямокишечных вен. Наиболее выраженная степень флебэктазий (1058,0+81,0 мкм) обнаружена у лиц зрелого возраста, индекс Керногена у них статистически значимо (Р>0,001) изменен до 1: 117,6+1,7 (против 1:5,9+0,9 в норме). В юношеском возрасте в 5 случаях отмечена простая форма флебэктазий.

1.Простая флебэктазия с равномерным расширением вен (до 445,9+29,1 мкм против 240,3+26,0 мкм) отмечена в 16,7%, случаев (на 33 препаратах), преимущественно в юношеском и зрелом возрасте. Под истонченной слизистой оболочкой анальных столбиков или у их оснований (в промежуточной зоне) видны небольшие сигарообразные и булавовидные вздутия, связанные с корнями верхней прямокишечной вены.(рис.2В)

Рис. 2. А- естественные ампулообразныерасширения вен под-слизистой - норма, В - атрофия интимы и медиипищеристых вен при варикозной флебэктазии прямокишечных венозных сплетений. С - атрофия интимы и медии пищеристыхвен при поли кавернозной флебэктазид,, D-атрофия интимы и медии пище-ристыхвен прикавернозной флебэктазии.

2. Варикозная флебэктазия с неравномерными концентрическими и эксцентрическими (бухтообразными) выпячиваниями венозных стенок наблюдается в зрелом, пожилом и старческом возрасте. На нашем материале она составила 61% (120 наблюдений) всех форм флебэктазий. Соответственно местным расширениям трабекулярных вен под атрофически-гипертрофически измененным эпителием анальных столбиков, а иногда в промежуточной и кожной зонах анального канала определяются цепочки узелков. Пещеристые синусы перерастянуты кровью или об-литерированы, микроклапаны деформированы.

3. Кавернозная форма флебэктазий характеризуется наличием обширных конгломератов эктазированных вен (размером от 3,5x5 до; 15 мм), выступающих в виде шишек на поверхность слизистой оболочки анального канала. Она отмечена нами в 22,3% (44 препарата) наблюдений. Количество эктазированных поликавернозных полостей при этом настолько велико, что подсдизистый слой кишки в области внутренних геморроидальных узлов имеет на разрезе губчатое строение (рис. 2 D).

Таким образом, в условиях затрудненного кровотока, происходит раскрытие межвенозных соустий, компенсаторное расширение их просвета с гипертрофией мышечных элементов стенки вен, обеспечивающих перераспределение крови во всей системе вен прямой кишки. На этом этапе развития венозной недостаточности мероприятия, направленные на улучшение дренажа крови в стенке прямой кишки, могут быть наиболее эффективными.

При развитии геморроидальных узлов варикозной и кавернозной формы эффективность хирургического лечения геморроя обеспечивается удалением геморроидальных узлов после предварительного наложения узлового шва на сосудистую ножку, соединяющую их с боковыми притоками верхней прямокишечной вены.

Клинические исследования

Под наблюдением находились 140 больных обоего пола в возрасте от 19 до 69 лет с внутренним и наружным хроническим геморроем в различных стадиях клинических проявлений. Соотношение женщин и мужчин составило 0,84 : 1,0.

При изучении клинического течения хронического геморроя все больные были условно разбиты на четыре группы, согласно стадиям патологического процесса. Каждая из групп состояла из трех подгрупп, соответственно типам телосложения.

Чаще всего больные обращаются к врачу со второй и четвертой стадией хронического геморроя.

Первая стадия была диагностирована при долихоморфном типе телосложения у 26 пациентов, мезоморфного - 4, брахиморфного - 2.

При второй стадии больных по типам телосложения распределили следующим образом: мезоморфного - 40, долихоморфного -14, брахиморфного - 4.

При третьей стадии отмечалось равное количество больных по 5 человек мезоморфного и брахиморфного типов телосложений.

С четвертой стадией хронического геморроя больные (40) были брахиморфного типа телосложения.

Все больные страдали данным заболеванием в течение длительного времени. По нашим данным, за помощью по поводу геморроя обратилось 42 % больных с длительностью забеливания от 5 до 8 лет, от 8 до 15 лет - 50%, в 8 % случаев более 30 лет.

С учетом трех форм флебэктазий (простой (П), варикозной (В) и кавернозной (К), представляющих собой различные стадии патологоморфологической трансформации прямокишечных вен, каждая из подгрупп была дополнительно разделена на 3 группы.

Распределение больных по стадиям патологического процесса, типам телосложения, формам флебэктазий.

Таблица 1.

-----Стадия Число Тип телосложения

патологическогоТтроцесса^ Боль- Долихоморф- Мезомор Брахимор

ных ный фный фный

Вариант флебэктазий П В К П В К П В К

I стадия 32 20 3 3 2 2 1 1

II стадия 58 4 4 6 15 15 10 2 2

III стадия 10 5 5

IV стадия 40 20 20

Итого 140 24 7 9 15 15 10 23 28

Из представленных в таблице № 1 данных, видно, что при первой стадии хронического геморроя при долихоморфном типе телосложения преобладает простая форма флебэктазии, при других типах телосложения частота встречаемости варикозной и кавернозной форм относительно одинакова. При второй стадии геморроя встречаемость всех форм флебэктазий выше при мезоморфном типе телосложения, несколько ниже при долихоморфном и очень низкая при брахиморфном. При третьей стадии отмечается одинаковая частота встречаемости варикозной формы флебэктазии при мезоморфном типе и кавернозной формы при брахиморфном типе телосложения. Однако четвертая стадия характеризуется равной частотой встречаемости варикозной и кавернозной форм флебэктазий при брахиморфном типе телосложения. Следует отметить, что простая форма флебэктазии не отмечена при третьей и четвертой стадии хронического геморроя у больных с долихоморфным и мезоморфным типом телосложения, а при брахиморфном типе при любой стадии хронического геморроя.

На основании проведенных исследований была создана индивидуальная индексная шкала оценки тяжести патологического процесса.

Распределение больных согласно шкале индексной оценки.

Таблица 2.

Сумма баллов Степень тяжести патологического процесса Число больных Процент, %

До 15 I 32 22,86

15-22 II 58 41,43,

22 и более III 50 35,71

ВСЕГО 140 100

Степень тяжести патологического процесса при хроническом геморрое оценивалась по сумме указанных признаков следующим образом:

• до 15 баллов - легкая;

• 15 -22 балл - средняя; 23 и более баллов - тяжелая.

Методы лечения больных.

В первой клинической группе (при первой стадии хронического геморроя) у 20 больных с долихоморфным типом телосложения при простой форме флебэктазии применяли инфракрасную коагуляцию в один этап, одновременно коагулировали до трех геморроидальных узлов. У 6 пациентов этой же подгруппы повторную инфракрасную коагуляцию проводили через 12-14 дней после первой процедуры. При крупных геморроидальных узлах встречающихся при мезоморфном типе телосложения с варикозной и кавернозной формой флебэктазии у 4 пациентов дополнительно коагулировали поверхность самого узла в 3-4 точках.

Инфракрасную фотокоагуляцию на фоне продолжающегося кровотечения проводили у 2 больных с брахиморфным типом телосложения с кавернозной формой флебэк-тазии,

При второй стадии хронического геморроя под наблюдением находилось 58 больных, составивших вторую клиническую группу.

У 8 больных мезоморфного (1 больного с простой формой, 5 варикозной, 2 с кавернозной) и 4 брахиморфного типа телосложения, с одинаковым количеством пациентов с варикозной и кавернозной формами флебэктазии, применили инфракрасную фотокоагуляции сосудистых ножек геморроидальных узлов как при первой стадии.

Также при лечении второй стадии был применен генератор для электролиги-рования сосудов Liga Sure корпорации Valleylab у 32 пациентов мезоморфного типа телосложения (простая форма флебэктазии выявлена у 12 больных, варикозная у 12, кавернозная у 8) и у 14 долихоморфного типа (с простой формой 4, варикозной 4, кавернозной формой флебэктазии 6 больных).

С третьей стадией хронического геморроя под наблюдением находилось 10 больных, составивших третью группу клинического наблюдения. 5 пациентов мезоморфного типа телосложения (с варикозной формой флебэктазии) и 5 брахиморфного типа телосложения (с кавернозной формой флебэктазии).

Латексное лигирование геморроидальных узлов выполнено всем пациентам данной клиническое группы.

В четвертую клиническую группу вошли 40 пациентов с четвертой стадией хронического геморроя с брахиморфным типом телосложения (с варикозной и кавернозной формами флебэктазий по 20 пациентов).

10 больным с варикозной формой флебэктазии и 10 с кавернозной выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, остальным - геморроидэктомия с применением аппарата Liga Sure.

Сравнительный анализ результатов лечения.

Анализ результатов лечения больных, оперированных по поводу хронического геморроя, свидетельствует о том, что при применении у больных с мезоморфным, долихоморфным типами телосложения при первой, второй стадии с оценкой состояния больного по индексной шкале от легкой до средней степени, малоинвазив-ных методик (фотокоагуляции, латексного лигирования геморроидальных узлов), при любой форме флебэктазии получены наилучшие результаты.

Структура, возрастной и количественный состав всех групп был относительно сходен.

При первой стадии хронического геморроя с оценкой по индексной индивидуальной шкале от 8 до 14 баллов, возможно применение малоинвазивных методик, не требующих прошивания сосудистой ножки геморроидального узла (фотокоагуляция, склеротерапия), при любой форме флебэктазии.

Пациентам со средней степенью (15-23 балл), у которых отмечается выраженный болевой синдром, выпадение геморроидальных узлов, дискомфорт, анальный зуд, т.е. клинические проявления при хроническом геморрое И-Ш степени, а также при наличии мезоморфного и долихоморфного типов телосложения, подтвержденного данными эндоскопии (ректороманоскопия, колоноскопия, сфинктерометрия, электромиография) применение малоинвазивных методов лечения; в сочетании с консервативной терапией позволит достичь стабильно положительных результатов.

И у пациентов с тяжелой степенью развития патологического процесса (23 и более баллов), прогрессированием выпадения геморроидальный узлов, болевого синдрома, наличие выраженного дискомфорта в анальной области, анального зуда, анемического синдрома, стойкого снижения трудоспособности, по итогам индексной оценки малоинвазивные методики могут осложниться в послеоперационном периоде развитием слабости анального сфинктера, рецидива заболевания за счет выраженных дистрофических изменений. Этим больным рекомендуется применение геморроидэктомии.

При первой стадии хронического геморроя, при любой форме флебэктазий неудовлетворительных исходов (рецидивов кровотечений) не было выявлено. В 1 (3,1 %) случае в раннем послеоперационном периоде при брахиморфном типе телосложения отмечались незначительные кровянистые выделения из прямой кишки, без назначения гемостатической терапии.

Хороший результат при применении фотокоагуляции геморроидальных узлов при хроническом геморрое второй стадии был получен у больных мезоморфного типа телосложения при простой форме флебэктазии, при варикозной у 3 больных и у 1 больного (с

кавернозной формой) результат лечения был расценен как удовлетворительный (незначительное кровотечение). Однако, у 2 больных с кавернозной формой флебэктазии при мезоморфном типе телосложения и у 4 больных с брахиморфным типом телосложения (2 с варикозной, 2 с кавернозной формами флебэктазии) результат был расценен как неудовлетворительный (рецидив заболевания через 3 месяца). Эти больные были повторно прооперированны в Центре хирургии РостГМУ, выполнена операция геморроидэкто-мия с помощью аппарата Liga Sure. В дальнейшем результат у данных пациентов был расценен как хороший.

При второй стадии хронического геморроя при применении аппарата Liga Sure у всех больных с долихоморфным типом телосложения при всех формах флебэктазии получили хороший результат. При мезоморфном типе телосложения при простой форме фле-бэктазии у 11 пациентов был получен хороший результат и у 1 больного удоатетвори-тельный (отмечаюсь незначительное кровотечение из прямой кишки). При варикозной форме флебэктазии у 8 пациентов получили хороший результат и у 4 удовлетворительный (эти пациенты не выполняли врачебные назначения). У 1 пациента мезоморфного типа телосложения с кавернозной формой флебэктазии отметили неудовлетворительный результат (кровотечение из прямой кишки, потребовшее назначения гемостатической терапии, в течении 5 дней), у остальных 7 пациентов результат оценили как хороший.

У больных с третьей стадией хронического геморроя результат лечения • расценили как хороший при мезоморфном типе у 2 больных, а у остальных 3 - удовлетворительный. (отмечались незначительные кровотечения из прямой кишки. При брахиморфном у 1 пациента отметили хороший результат, неудовлетворительный результат был отмечен у 4 больных, (у всех больных через 1 месяц отмечен рецидив заболевания).

Всем пациентам с брахиморфным типом телосложения при третьей стадии хронического геморроя с полученными неудовлетворительными результатами через 3 месяца выполнили геморроидэктомию по Миллигану-Моргану во 2 модификации ГНЦК.

При проведении анализа полученных результатов у 36 больных (18 с варикозной и 18 с кавернозной формой флебэктазии) у больных с четвертой стадией хронического геморроя был получен хороший результат, у остальных 4 больных получили удовлетворительный результат (в ближайшем послеоперационном периоде отмечались незначительные кровотечения).

На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что применение ма-лоинвазивных методик оправдано при первой стадии хронического геморроя при любой форме флебэктазии, и при любом типе телосложения. При второй, третьей стадии при долихоморфном и мезоморфном типах телосложения применение малоинвазивных методов лечения, таких как фотокоагуляция и латексное лигирование возможно. Однако при брахиморфном типе телосложения, особенно при варикозной и кавернозной формах флебэктазии необходима перевязка геморроидальных сосудов, что возможно при применении аппарата Liga Sure и операции геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦК.

Выводы.

1. Клинико-анатомические исследования выявили наличие у больных трех форм флебэктазии геморроидальных узлов: простую, варикозную и кавернозную.

2. Данные гистотопографии и клинического обследования больных выявили, что простая форма флебэктазии не отмечена при третьей и четвертой стадии хронического геморроя у больных с долихоморфным и мезоморфным типом телосложения, а при брахиморфном типе - при любой стадии хронического геморроя.

3. При брахиморфном типе телосложения, по данным гистотопографии, связка Паркса шире (является каркасом для соединительно-тканной основы подушек анального канала, расположенных на 3,7,11 часах условного циферблата), что способствует формированию кавернозных форм флебэктазии, долихоморфный тип телосложения характеризуется, тем что, связка Паркса уже, находится под острым углом, в связи с чем, чаще развивается простая форма флебэктазии, у мезоморфного типа - связка Паркса занимает промежуточное положение.

4. У больных с первой стадией хронического геморроя возможно применение малоинвазивных методик, не требующих прошивания сосудистой ножки геморроидального узла при всех типах телосложения и при любой форме флебэктазии.

5. У больных всех типов телосложения и с любой формой флебэктазии, у которых диагностирована вторая стадия хронического геморроя, а также у больных с третьей стадией долихоморфного и мезоморфного типов телосложений при простой форме флебэктазии возможно применение малоинвазивных методик не требующих перевязки сосудистой ножки геморроидальных узлов.

6. У всех больных с четвертой стадией процесса хронического геморроя и с третьей стадией мезоморфного и долихоморфного типов телосложения с кавернозной и варикозной формами флебэктазий, а также у больных с брахиморфным типом телосложения, необходимо применение радикальных методов. Операция Миллига-на-Моргана с частичным или полным ушиванием перианальных ран или применение аппарата Liga Sure, который является наилучшим методом лечения хронического геморроя с целью перевязки геморроидальных сосудов.

Практические рекомендации

1. С результатом оценки по индивидуальной индексной шкале до 14 баллов, у больных с первой стадией процесса при всех формах флебэктазии возможно применение консервативной терапии.

2. У больных при хроническом геморрое первой, второй стадии, любого типа телосложения, с любой формой флебэктазий без сопутствующей соматической терапии, с оценкой по индексной шкале от 15 до 22 баллов целесообразно применение метода инфракрасной фотокоагуляции. В случае оценки выше 23 баллов - рекомендовано применение радикальных методов лечения хронического геморроя.

3. Латексное лигирование может применяться у больных с третьей стадией хронического геморроя с мезоморфным и долихоморфным типами телосложения при простой форме флебэктазии.

4. При хроническом геморрое третьей стадией у всех больных мезоморфного типа с варикозной и кавернозными формами флебэктазии и у больных четвертой стадии брахиморфного типа телосложения с любой формой флебэктазии эффективной является геморроидэктомия с удалением трех основных групп геморроидальных узлов.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1 Ляпина Ю.В. - Особенности возрастной ангиоархитектоники прямой кишки (к патогенезу геморроя). // 56-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов 2002 года - Ростов - на-Дону - 2002 - С. 59.

2.Ляпина Ю.В. — Особенности артериального кровоснабжения прямой кишки применительно к операции удаления геморроидальных узлов. // В книге: актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии — Ростов - на-Дону — 2002 — С. 17.

З.Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Лазарев И.А., Ляпина Ю.В., - К вопросу о тактике лечения хронического геморроя. // Актуальные проблемы современной хирургии — Международный хирургический конгресс — Москва — 2003 — С. 241.

4.Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Лазарев И.А., Сухая Ю.В., Хохлов Н.А. -Функциональные методы исследования сфинктера прямой кишки при геморрое. // Первый Российский съезд колопроктологов с международным участием - Самара -2003-С. 110-112.

5. Сухая Ю.В., Хохлов Н.А. - Сфинктерометрия, электромиография-в помощь выбора метода лечения геморроя. // 57-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов 2003 года - Ростов - на-Дону - 2003 - С. 67.

б.Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Лазарев И.А., Сухая Ю.В., Хохлов Н.А. -Влияние типа телосложения на результат лечения хронического геморроя. // В книге: Современные аспекты хирургии, научно-практическая конференция, посвященная 25-летию кафедры хирургических болезней №4 - Ростов-на-Дону - 2004 - С.60.

7.Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Лазарев И.А., Сухая Ю.В., Хохлов Н.А. -Исследования сфинктера прямой кишки при хроническом геморрое. // В книге: Современные аспекты хирургии, научно-практическая конференция, посвященная 25-летию кафедры хирургических болезней №4 - Ростов-на-Дону - 2004 - С.61.

8.Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Лазарев И.А., Сухая Ю.В., Хохлов Н.А. -Электромиография как метод оценки результатов лечения хронического геморроя. // В книге:Современные аспекты хирургии, научно-практическая конференция, посвященная 25-летию кафедры хирургических болезней №4 - Ростов-на-Дону - 2004 -С.62.

9.Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Лазарев И.А., Сухая Ю.В., Хохлов Н.А., Мартынов Д.В., Самойленко Г.Б. - Применение аппарата «Liga Sure» в лечении хронического геморроя. // В книге: Современные аспекты хирургии, научно-практическая конференция, посвященная 25-летию кафедры хирургических болезней №4 - Ростов-на-Дону - 2004 - С. 92-96.

10. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Лазарев И.А., Сухая Ю.В., Хохлов Н.А. -К обоснованию выбора метода хирургического лечения хронического геморроя. // 3 международный конгресс хирургов « За будущее» - Германия - Кельн - 2004 С.45.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 123. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88