Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Езартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией в лечении хронического геморроя

ФГБУ «ГНЦ КОЛОПРОКТОЛОГИИ» МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи

04201364733

КУЧЕРЕНКО ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ СО СКЛЕРОТЕРАПИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

14.01.17-Хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТИТОВ А.Ю.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................................10

1.1. Анатомия........................................................................................................................................................11

1.2. Патогенез геморроя..............................................................................................................................13

1.3. Методы лечения геморроя........................................................................................................14

1.3.1. Консервативное лечение геморроя............................................................................................14

1.3.2. Хирургические методы лечения геморроя........................................................................15

1.3.3. Малоинвазивные способы лечения геморроя..................................................................22

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ 35

И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ......................................................

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений..................................................35

2.2. Сравнительная характеристика больных, включенных

в исследование..................................................................................................................................................37

2.3. Методы обследования больных..................................................................................................44

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ДОППЛЕРОКОНТРОЛИРУЕМОЙ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ СО СКЛЕРОТЕРАПИЕЙ...........................................................................

3.1. Подготовка больных к оперативному вмешательству........................................56

3.2. Диагностическая допплерометрия..................................................................................................56

3.3. Техника дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии..................................................................................59

3.4. Техника склерозирования внутренних геморроидальных узлов....................60

3.5. Иссечение наружных геморроидальных узлов..............................................................................63

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ СКЛЕРОЗАНТА, ИЗМЕНЕНИЙ КРОВОТОКА, РАЗМЕРОВ 64 ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ И ФУНКЦИИ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА.............................................................................

4.1. Характер распространения склерозирующего препарата у больных

основной группы.......................................................................... 64

4.2. Характер изменений основных показателей кровотока у больных

основной и контрольной групп......................................................... 67

4.2. Характер изменений размеров внутренних геморроидальных узлов

у больных основной и контрольной групп.......................................... 71

4.4. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки

после ДГУ со склеротерапией и традиционной ДГУ у больных основной

и контрольной групп................................................................... 75

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ 80 КОМБИНИРОВАННОГО ГЕМОРРОЯ 2-4 СТАДИИ.............................

5.1. Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного

периода у больных основной и контрольной групп................................ 80

5.1.1. Характер болевого синдрома....................................................................................................................................80

5.1.2. Послеоперационные осложнения......................................................................................................................84

5.2. Отдаленные результаты дезартеризации внутренних геморроидальных

узлов со склеротерапией и без склеротерапии....................................................................................................92

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................................................................99

ВЫВОДЫ....................................................................................................................................................................116

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................................................118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................................................................120

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:

Геморрой является одним из наиболее распространенных страданий человечества. По данным ряда авторов, геморроем страдают от 30 до 70 % населения [1, 19, 68, 78, 80].

При этом, несмотря на многотысячелетнюю историю, вопрос выбора метода лечения геморроя остается открытым и в 21 веке. Консервативные методы эффективны на начальных стадиях заболевания, однако после прекращения лечения клиническая картина болезни, как правило, возвращается, и, несмотря на значительные успехи в развитии малоинвазивных технологий, по мнению ряда врачей и пациентов, единственным способом раз и навсегда избавиться от болезни является хирургическое лечение. И в наше время гемороидэктомия по Миллигану-Моргану считается чуть ли не единственным «радикальным» методом лечения геморроидальной болезни [18, 85, 124, 147]. За прошедшее столетие предложено более 40 различных модификаций классической операции. Развитие технологий привнесло в хирургию различные высокотехнологичные методы рассечения тканей (электрокоагуляция, электротермическая коагуляция Г^аБиге, высокоэнергетические лазеры, ультразвуковой скальпель и т.д.), позволяющие минимизировать повреждающее действие на окружающие ткани [6, 28, 33, 39, 71, 83, 153]. Бесспорно, применение новых технологий позволило сократить продолжительность хирургического вмешательства, минимизировать риск повреждения окружающих тканей, облегчить течение послеоперационного периода. Однако, несмотря на все модификации, суть операции остается прежней. Радикальное удаление кавернозных коллекторов неизменно приводит к формированию раневых дефектов анодермы в анальном канале и травматизации перианальной кожи, что обуславливает выраженный болевой синдром в послеоперационном

периоде, длительные сроки социально-трудовой реабилитации и достаточно высокие риски развития осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах [2, 19, 76, 93, 108]. Вместе с тем исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что радикальная геморроидэктомия показана не более чем в 30% случаев -пациентам с наиболее запущенными стадиями заболевания, т.е. с постоянным выпадением внутренних геморроидальных узлов или их выпадением вместе со слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки прямой кишки, наличием выраженных наружных узлов с их частыми тромбозами [24, 43, 51, 93, 94, 107]. В связи с вышеизложенным, понятно стремление колопроктологов к внедрению и использованию малоинвазивных способов лечения геморроя, позволяющих одновременно снизить объем кровотока в геморроидальных узлах, ликвидировав кавернозные коллекторы без повреждения рефлексогенной зоны анодермы [65, 89, 95].

Появившись еще в 19-ом веке и получив широкое распространение уже во второй половине 20-ого, малоинвазивные методы лечения геморроя сразу привлекли внимание хирургов не перегруженным медикаментозным и инструментальным обеспечением, экономической доступностью, хорошей переносимостью лечения пациентами, что обусловлено не выраженным послеоперационным болевым синдромом, низким процентом осложнений, быстрой социально-трудовой реабилитацией [55, 59, 108, 134, 135]. Однако, несмотря на солидный арсенал внедренных к настоящему времени различных малоинвазивных вмешательств, у колопроктологов остается чувство неудовлетворенности результатами их применения. Склеротерапия эффективна в •большей степени при лечении кровоточащего геморроя, а традиционная дезартеризации внутренних геморроидальных узлов сопровождается рецидивом заболевания в 33% наблюдений [29, 35, 140, 145, 151, 152, 156].

По нашему мнению, в настоящее время требуется разработка и внедрение новых более эффективных и радикальных малоинвазивных способов лечения геморроидальной болезни.

Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения геморроя 3-4 стадии путем комбинирования допплероконтролируемой дезартеризации с одновременым склерозированием внутренних геморроидальных узлов растворами детергентов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к применению допплероконтролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией (ДГУСТ).

2. Изучить влияние дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией на скорость кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.

3. Провести сравнительный анализ влияния склеротерапии на изменение размеров внутренних геморроидальных узлов после их дезартеризации.

4. Провести сравнительную оценку эффективности дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией и традиционной дезартеризации.

Научная новизна: предложена и применена новая методика лечения геморроя - дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией.

На основании ультразвуковой допплерографии установлено, что комбинированное использование дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с их склерозированием приводит к снижению скорости кровотока в области внутренних геморроидальных сплетений на 60-65 %.

По данным ультразвуковой допплерометрии установлено, что в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 56,9 % больных определяется 6 и более терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, что является причиной неэффективности однократной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов.

Разработан и применен новый инструмент для объективной оценки размеров внутренних геморроидальных узлов.

При помощи ультразвуковой диагностики проведена оценка распространения склерозирующего препарата после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем допплерорографии. Установлено, что в проксимальном направлении распространение препарата ограничено фиксирующей лигатурой, а по окружности препарат распространяется не более чем на 2 сегмента (по условному циферблату). Это обусловлено малой дозой препарата, необходимой для получения адекватного клинического эффекта, а локальное распространенйе склеропрепарата снижает риск развития послеоперационных осложнений.

С помощью профилометрии доказано отсутствие отрицательного влияния дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

Практическая значимость работы:

Доказана высокая эффективность дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при 2-3 стадиях геморроя. Модифицирована классификация геморроя путем подразделения 4 стадии заболевания на А и Б подгруппы (4Д и 4Б). Доказана возможность эффективного применения метода при 4А стадии хронического геморроя.

Предлагаемый метод является патогенетически обоснованным, малотравматичным вмешательством, позволяющим одновременно

воздействовать на скорость кровотока и кавернозную ткань, значительно уменьшить болевой синдром и свести к минимуму риск развития послеоперационных осложнений. Реабилитация больных в послеоперационном периоде составляет не более 2-3 дней, что значительно сокращает время нетрудоспособности пациентов.

Метод удобен и прост в применении, его методическое освоение врачами-колопроктологами, владеющими основными малоинвазивными методами лечения геморроя, не требует специального обучения.

Учитывая исчезновение симптомов геморроя после применения этого метода, отсутствие интраоперационных осложнений, метод может быть рекомендован для широкого применения в специализированных стационарах.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным способом лечения больных 2-4А стадией геморроя.

2. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с одновременной склеротерапией позволяет не только снизить избыточный приток артериальной крови к геморроидальным узлам на 60-65%, но и одновременно воздействовать на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла.

3. Стойкий клинический эффект возникает непосредственно после однократного применения метода и, следовательно, у этой категории пациентов не требуется многоэтапное лечение.

Приношу свою искреннюю благодарность за предоставленную возможность выполнения данного исследования в ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии» Минздрава России, огромную признательность директору ГНЦК, Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину.

Выражаю крайнюю благодарность за постоянную помощь, содействие и поддержку научному руководителю работы, руководителю отдела общей и реконструктивной колопроктологии, доктору медицинских наук Александру Юрьевичу Титову, который стал для автора примером и непосредственным учителем как в области колопроктологии, так и в планировании и проведении научной работы.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и самые теплые слова благодарности руководителю отдела лучевой диагностики, доктору медицинских наук профессору Орловой Ларисе Петровне за оказание помощи в выполнении данной работы.

Особую благодарность хочу выразить всем сотрудникам отдела общей и реконструктивной колопроктологии за неоценимую каждодневную поддержку в течение всего времени проведения исследования.

Сердечная признательность всему коллективу ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздрава России, содействовавшему в выполнении научной работы.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одним из наиболее широко распространённых и «древних» страданий человека является геморрой - заболевание, по сути ассоциированное с прямохождением. Попытки избавиться от геморроя предпринимались с незапамятных времен, в результате чего у каждого этноса на планете появлялись свои, специфические способы избавления от страдания. Пиявки, свечи изо льда, квасцы, листья осины, мед, молоко с луком, дым верблюжьей колючки - список средств борьбы с геморроем крайне велик, однако с первого взгляда заметно, что выбор способа лечения был обусловлен, прежде всего, средой обитания, образом жизни, а также наличием и распространенностью медикаментозного средства в месте обитания. К сожалению, несмотря на многотысячелетнюю историю, окончательное решение проблемы лечения геморроя не найдено и в 21-ом веке.

В настоящее время, по разным данным, геморроем страдают от 30 до 70% населения. Его частота в структуре колопроктологических заболеваний составляет от 34 до 41%. Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин [1, 14, 17, 47].

Термин «геморрой» означает кровотечение (лат.) и представляет собой патологическое увеличение кавернозной ткани, располагающейся в подслизистом слое дистальных отделов прямой кишки, анодермы и под перианальной кожей. Внутренние геморроидальные узлы располагаются проксимальнее зубчатой линии, являясь источником кровотечений, и выпадают наружу при их патологическом увеличении. Соответственно, наружные геморроидальные узлы располагаются под анодермой и перианальной кожей промежности, в области болевой рефлексогенной зоны и покрыты переходным и многослойным плоским эпителием.

и

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточно сведений, посвященных анатомическим аспектам развития болезни, этиологии, патогенезу и методам лечения геморроя [4, 5, 11,94].

1.1. Анатомия

Геморроидальная ткань закладывается в прямой кишке уже в конце 2-й недели эмбрионального развития из общего зачатка клоаки, что придает ей сходство с кавернозной эректильной тканью половых органов, и определяется в постнатальном периоде в дистальном отделе прямой кишки [32, 61]. Слабые зачатки этой ткани в детском возрасте с течением времени превращаются в хорошо выраженные отдельные скопления кавернозных телец, которые чаще всего проецируются на 3-7-11 часах по условному циферблату часов (при положении тела на спине). Наиболее типичное строение кавернозные структуры приобретают у лиц в возрасте 1лет.

Основным источником (более 60-80%) притока артериальной крови к внутреннему геморроидальному сплетению являются дистальные ветви верхней прямокишечной артерии [3, 18], которая является непосредственным продолжением нижнебрыжеечной артерии. На уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки прямокишечная артерия делится на правую и левую ветви. Они переходят с задней на боковые полуокружности ампулы прямой кишки, где вновь делятся на передние и задние ветви. В нижнеампулярном отделе прямой кишки происходит повторное деление ветвей верхней прямокишечной артерии с последующим прободением мышечного слоя. Далее, ветви этих артерий идут в подслизистом слое кишки. В среднем, в образовании внутренних геморроидальных узлов на уровне морган�