Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти

На правах рукописи

СЕРБ СЕРГЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ 011УХОЛЕЙ КОС1 ЕЙ КИС I И

14 00 22 — Травматология и орюпедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой С1епени кандидата медицинских наук

Санкт - Г1ечерб>рг - 2007

003175589

Работа выполнена в ГОУ ДГЮ «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Неверов Валентин Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Швсдовченко Игорь Владимирович ФГУ «НЦЭР им ГА Альбрехта»

доктор медицинских наук, профессор Липник Станислав Антонович I ОУ ВПО «СПб ГМА им И И Мечникова»

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им И Г1 Павлова Росздрава»

диссертационного с ,. , . «Российский ордена Трудово! о

Красного Знамени научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи » (195427, Санкт-Пе1ербург, ул академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИЮ им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан

2007 года

Ученый секретарь диссер!ационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов И А

Актуальность исследования

Постоянный рост онкологических заболеваний, в гом числе и опухолей костей, объясняет высокий шперес к проблеме лечения новообразований и привлекает внимание как отечественных, так и зарубежных онкологов, онкоорюпедов и хирургов Отпим из важных разделов мои проблемы является изучение опухолей костей кисги

Подавляющее большинство работ, посвященных проблеме лечения костных опухолей кисти, основано на единичных наблюдениях или анализе лечения небольших групп пациентов (Иг^ М Я й а1 , 1985, Мотею ЬМ е1 а!, 2002)

По данным разных авторов, в общей структуре косIпых опухолей на долю новообразований в скелете кисти приходится от 2 % до 12,8 % Подавляющее болышшс1Во новообразований кос!ей кисти огносшея к доброкачественным опухолям Злокачественные и мегас1атические опухоли в скелете кист встречаются крайне редко и сос!авляюг от 0,7% до 3 % всех новообразований кисти (Баулина ЕН, 1975, Усольцева Р В, Машкара КИ, 1986, Петров С А , 1992, Волкова А М , 1993, Фоминых А А , 2002, ЭаЫт О С , 1967)

Преимущественно доброкачественный характер новообразований в скелете кисти позволяет применять органосохраняющие способы оперативного лечения Такие операции, как жзартикуляция и ампутация пальцев кисш, применяются крайне редко Однако мнения ученых в отношении способов оперативного лечения и замещения пострезекционных дефектов костей кисти расходятся Делаются прошворечивые оценки различных мешчов оперативного лечения, не выработаны четкие показания дтя тех или иных способов оперативных вмешательств (Петров СА, 1992) Хирургическое удатение опухоли путем экскохлеации с последующей пластикой образовавшегося костного дефекта спонгиозной ауюкостью, по мнению многих анпоязычных авюров, стало стандартным методом лечения косшыч новообразований кисти (\Vulle С, 1990) Другие авторы являются

сторонниками более радикальных методов лечения костных новообразований кисти, к которым относятся сегментарные и краевые резекции пораженной кости с удалением опухоли в пределах здоровых 1каней (Баулина Е Н , 1975)

Органосохраняющие опера швныс вмешательства требую! поиска оптимальных способов замещения пострезекциопныч костных дефектов Выбор пластического материала дчя замещения костных дефектов кисти, образующихся после радикальною удаления очага поражения, остается актуальным и диску табельным

Пластика пострсзекционных дефектов костей кисти аутокостными трансплантатами, обладающими по сравнению с аллофансплантатами более выраженными остеогенными свойствами, имеет большинство сторонников (Баулина ЕН,1975, Куфтырев Л М с соавг, 2004, lakigawa К, 197!, Alawneh 1 et al, 1976, Belusa M , 1981, Pisano F ct al, 1982, Shtmi^u К et al, 1997, Rieger H et al, 2000, Goto 1 et al, 2002 и другие)

Использование для пластики пострезекпионных дефекюв костей кисти синтетических материалов начато с 80-х годов XX столетия Предложено множество различных биологических хрансплантатов, органических, неорганических и синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов Однако одни из них малоэффективны, другие малодоступны, третьи технически сложны в заготовке и использовании или требуют повторного оперативного вмешательства для их извлечения (Уразгильдеев 3 И с соав! 1998)

Таким образом, значительная час юта патологии, высокие функциональные требования к кисти, отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной хирургической тактики и способов замещения дефекюв кости после удаления опухоли свидетельствую! об актуальности избранной 1смы и явились основанием для проведения данного исследования

Цель исследовании

Улучшить речутыаты хирур1 ическо1 о лечения доброкачественных опухотеи костей кисти за счет разработки новых и усовершенствования известных методов

Задачи исспсдования:

1 Изучить известные методы лечения больных с доброкачественными опухочями костей кисти с анализом ближайших м отдаленных резулыагов

2 Провести сравнительную характеристику результатов лечения при применении различных оперативных методов

3 Опретелить показания к различным методам оперативного лечения с учетом нозологической формы, локализации опухоли и отдаленных результатов лечения

4 Усовершенствовать методы оперативных вмеша1еаьств при доброкачественных опухолях кос геи кисти

5 Разработать индивидуальные программы реабилитации в зависимости от характера оперативных вмешательств

Материалы и методы исследования

Исследование основано на опыте лечения 105 пациентов с различными доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей кисти, коюрым произведены 105 оперативных вмешательств в клинике Ф1 У РНИИТО им Р Р Вредена ¡а период с 1997 по 2005 годы В процессе работы применяли клиническии, ренттенологический, патоморфолот нческий, клинико-лабораторный, статистический методы исследования

Научная повишн исследования

В работе впервые предложен способ замещения дефектов костей кисти после удаления доброкачественных опухолей с помощью аллогенных

материалов и произведена сравнительная харакгерисшка результатов течения с использованием различных хирургических методов

Определены дифференцированные показания для различных способов оперативного лечения костных новообразований кисти

Практическая значимость исследовании

Предложенный шлоршм хирургического лечения доброкачественных опухолей костей кисги позволяет сократить количество функциональных осложнений и число рецидивов опухолей

Использование для илаешки пострезекционных дефектов кос 1 ей кисти костнопластического материала «Коллапан» позволяет уменьши 1ь травматичность и продолжительность операции, исключить дополнительный этап забора костного аутотрансплантата и осложнения в донорской области

Основные положения, выносимые на защигу

1 Для получения положительных функциональных и онкологических результатов выбор способа оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей костей кисти зависш от характера опухоли, ее размеров и локализации, а также степени деструкции пораженной кости

2 Выбор способа плаешки пострезекционного костного дефекта должен зависев от величины и локализации пострезекционной полости с обеспечением максимально быстрого восстановления костной ткани

3 Использование для замещения дефектов костей кист и костнопластического материала «Коллапан» улучшает результаты лечения

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены иа научно-практической конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (В Новгород, 2004), 1178-ом заседании научною общеова травматологов-ортопедов Санкт - Петербурга (С116 , 2005)

Демонстрация результате лечения нациешов проведена на 1178-ом заседании научною общества травматологов - ортопедов Санкт- Петербурга (СПб , 2005)

По 1еме диссертации опубликовано 7 работ

Внедрение результатов исследования

Разработанный подкоч к лечению пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти внедрен в работу ФГУ РПИИТО им РР Вредена, клинических баз кафедры фавмаюлогни и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт - Перербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры травматологии и орюпедни Санкт - Петербургско/о государственного медицинского университета им академика И II Павлова

Результаты исследования используются в процессе обучения аспирантов, ординаторов, интернов ФГУ РПИИЮ им РР Вредена, врачей-слушателей кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломною образования, кафедры травматологии и орюнедии Санкт - Пе гербур) скш о юсу дарственного медицинского университета им академика И П Павлова, обучения на рабочем месте врачей травматологов чечебных учреждений Санкт - 11етербур1 а

Объем и структура работы

Материалы диссертациоиною исследования представлены на 141 странице (ексм, набранною па компьютере Диссертация состш щ введения, 5 пав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной лшературы, который включае! 193 исючника (89 отечественных и 104 иностранных) Работа содержит 10 таблиц и 63 рису пка

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель, задай», научная и пракшчсская значимость работы, основные положения, выносимые па защиту Указано внедрение результатов исследования, публикации по теме диссертации

В первой главе представлен обзор литературы о развитии и состоянии вопросов, касающихся лечения доброкачественных опухолей скелет кисш

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования

1регья 1лава посвящена клинике и диагностике доброкачес1ьенны\ новообразований в скелете кисти

В четвертой главе описаны применяемые способы хирургического лечения пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти и способы замещения пострезекционных дефектов коспей кисти

В пятой главе проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с костными новообразованиями костей кисти

За период с 1997 по 2005 год в отделении патологии кисти ФГ У «РосНИИ Ю им Р Р Вредена Росмед1ехноио1 ий» находились на лечении 105 пациентов (47 мужчин и 58 женщин) с доброкачественными опухолями костей кисти, которым произведены 105 операций (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст пациентов Абс (%) Bcei о Абс

пациен j ов До 30 лет 31 год -40 лет 41 год -50 лет Ьолес 50 лет (%)

Мужчины 20(19,0) 17(16,2) 7 (6,7) 3 (2,9) 47 (44,8)

Женщины 24 (22,9) 16(15,2) 10(9,5) 8 (7,6) 58 (55,2)

Июю 44 (41,9) 33(31,4) L ___ 17(16,2) 11 (105) 105(100)

По возрасту самой многочисленной была труппа пациентов до 30 лег 44 (41,9 %) а самой неботыттои - группа пациентов возраста ботее 50 лег - 11 (10,5 %) Средний возраст пациентов составил 36 лет Самый молодой пациент-16 лет, самый старший - 65 лет Поражение костей кисти опухолевым процессом в большинстве счучаев отмечено у женщин В нашем исследовании оно отмечено у 58 пациенток, что составило 55,2 % от исследуемой группы Клиническим наб иодением считали наблюдение пациента с костным новообразованием кисти Всем пациентам производилось хирургическое лечение

Среди больных большинство составит паписты с хрящеобразующими опухолями кос ГСП кисти-85,7 %, к которым ошосягся онхондрома, периост альная хондрома, остеохондрома Другие виды опухолей остекластома, остеоид-остеома, ангиофиброма и опухолеподобная дисхондроплазия - в скелете кисти составили 14,3 %

Среди больных с хрящеобразующими новообразованиями в скелете кисти большинство пенилось но поводу лтхондром - 80 пациентов (35 мужчин и 45 женщин), периостальные хондромы выявлены у 5 пациентов (3-х мужчин и 2-х женщин), остеохоидромы были у 5 нацистов (2-х мужчин и 3-х женщин)

Наиболее частой чокализациеи хрящеобразующих опухолей являлась проксимальная фалаша 38 (42,1%), далее по убывающей - в средних фалангах-19(21,2%), дистальных фалангах - 17(19%), пястных костях - 13 наблюдений (14,4%) Редкой локализацией хрящеобразующих новообразований являлись кости запястья, в которых выявлены 3 случая остеохоидромы (3,3 %) Левая кисть была поражена у 46(51,1%) нацистов, правоегороннмя покализация выявлена у 44 (48,9 %) пациентов Наттбо lee часто опухоть поражала основную фалангу 5 пальца Исследование распрсдсчсния одиночных опухолей на пашем клиническом материате показало увеличение относительной часто 1Ы костных опухолей от первого туча к пятому

В результате изучения гистологических препаратов пациентов все опухоли костей кисш нами распределились но группам, чю позволило составить рабочую классификацию При составлении последней мы руководствовались классификацией ВОЗ, используя гистологический принцип

Рабочая классификация доброкачес1 венных опухолей костей кис i и

I Хрящеобразуюшие опухоли

1 Хондрома

а) энхондрома, б) псриосглльная хонтрома ( ^хондрома)

2 Ос 1 еохопдрома (косшо-хрящевои jksocioi)

а) солитарная, б) множественные врожденные экзостозы

II Костеобразукнцие опухоли Остеоид-остеома

III Остеокласгома (i игантоклеточиая опухоль)

IV Опухолеподобные поражения Дисхондроилазия

Особенное 1ыо кшнической картины костных опухолей кисти является часто бессимптомное течение, а проявляются такие «немые» новообразования только при патологическом переломе Рациональным подходом при данном течении заболевания является отсрочка хируршчсскою лечения костной опухоли с предварительным лечением патологического перелома

Нами выделены четыре основных способа возможного оперативною вмешательства при данной патологии

1 Внутриочаювая резекция опухоли

2 Краевая резекция

3 Сегментарная резекция

4 Экзаршкуляция или амп\ кщия

Выбор одного из этих способов течения был строю ограничен показаниями для ею использования и при необходимости дополнялся пласшкон пострезекниоиною костною дефекта Небольшие, эксцещрично расположенные опухочи, после резекции которых не было онасносш псретома, не требовали пластики

Для замещения дефекта костной ткани после резекции новообразования нами использовались

1 Губчато-кор шкальный аутокосшый [рансплангаг из гребня подвздошной кости

2 1убчатый аутокостный транегшаша) из метафиза лучевой косш

3 Костнопластический ма!ериал «Коллапан»

Характеристика оперативных вмеишелылв в зависимое!и 01 вида опухоли представлена в 1абдице 2

Как видно из таблицы, впутриочаговая резекция занимает первое место среди всех операции (65,7%), на втором мес1е- краевая резекция (29,4 %) Сегментарная резекция применялась в 2,9 % случаев

Внутриочаговая резекция показана при ограниченных опухолевых поражениях костей кисти, когда новообразование не выходит за пределы кортикального слоя косш

Показанием к краевой резекции являекя поражение и ¡и разрушение костеобразутощей опухолью одной ити двух стенок кости а также эксцентричное распотожспие в косш хрящеобразующеи опухоли

Сегментарную резекцию косш применяли при поражении опухопло фалати иш пястной кости на значшельноч протяжении по длине и но диаметру с разрушением кортикалыюю слоя косш

Таким образом, сберсгагельные вмешательства составили подав шощее число операции - 103 (98 %) Произведено 2 ампутации, что сосгавнто 2 % 01 всех оперативных вмешательсчи

Показаниями к этим операциям являются

1 Подозрение на озлокачествлепис опухоли

2 Тотальное поражение опухолью кости и мягких 1каней

Таблица 2

Характеристика оперативных вмешшельств в зависимости от вида опухоли

Вид операции Абс (0/ Всего

Новообразование Внутри- Краевая Сегмет ар- Ампу - Абс

оча1 овая резекция ная тация (%)

резекция резекция

Энхондрома 67 (63,7) 11 (10,4) 2 (2,0) - 80 (76,1)

Периосгальпая хондрома - 4(3,9) 1 (0,9) _ 5 (4,8)

Остеохондрома - 5 (4,8) - - 5 (4,8)

Остеоид-остеома - В (7,6) - - 8 (7,6)

Остеокластома - 1 (0,9) - 2 (2,0) 3 (2,9)

Ангиофиброма - 1 (0,9) - - 1 (0,9)

Дисхондроплазия 2 (2,0) 1 (0,9) - - 3 (2,9)

Итого Абс (%) 69(65,7) 31(29 4) 3 (2,9) 2 (2 0) 105(100)

Для замещения дефектов костей кисти применялись костные аутотрансплантаты и костнопластическии материал «Коллапан», причем при выборе метода пластики учитывали локализацию опухоли и ее размеры Применение способов пластики пост резекционного дефекта костей кисти в зависимосш от вида резекции показано в таблице 3

Способ пластиьл

Т аблица 3

Способ пластики посгрезекционно1 о дефема в зависимости 01 вида реакции опухоли I Вин резекции Абс(0/о) 1 Июго

Внутри-

Коллапаи

Ауюпласшка из метафиза лучевой кости

Аутопластика из крыла подвздошной кос ги

оча] овая 12 (11,6)

26 (25,3) (30,1)

Краевая

~4~(3,9)

10(9,7)

Сегмет арная

Бе 1 пластики

Всего

69 (67,0)

5 (4,8) I 3 (2,9)

12 01Т7Г 3 Т (ЗОЙ)

А6с (%)

3 (2,9)

16(15,5) 36 (35,0)

39(37 8)

"12 (7Г,Т) "* Тоз"7 ? ооТ

Всего в 103 наблюдениях органосохраняющих операций по ново ту доброкачественных опухолей костей кисти пластика пост резекционных дефектов аутотрансплантатами и «Коллапаном» произведена в 91 случае (88,3%) У 12 пациентов (11,7 %) замещения дефектов кос1еи кисги ввиду их незначительных размеров не по требовалось

Как видно и! таблицы чаще всего д гя заполнения дефектов косюй ыити применялись костные ауюфансп таптаты - 72,8 %

Пластика с использованием материала «Кочтапан» применялась в 16 наблюдениях, что составило 15,5% Препарат состоит из гидроксиаиатита, коллагена и антимикробного препарата (диоксидина или тетамицина) и обладае! остеоинд>ктивными и матричными свойствами дтя образования молодой костной ткани

Выбор гранулированной формы «Коллапана» для нашей работы связан с удобством се использования в хирургии кисти Это прежде всею удобство дозировки Кал тая упаковка г рану ч «Конлагтапа» имес| строго онреде теипос

количество вещества, рассчитанное на заполнение соответствующего объема кос 1 ной полости или дефекта кости Так, для замещения пострезекционного дефекта ногтевой фаланги применялась упаковка min 11ри пластике дефекта средней фаланги - упаковка № 1. основной фаланги - упаковка № 2 пястной косш - упаковка № 3 Таким образом, количесжо материача, необходимое в каждом конкретном случае, можно планировать до операции

Для взятия аутотрансштантатов использовали дистальныи мегафиз лучевой кости в 35,0 % и крыло подвздошной кости в 3 7,8% случаев Аутотрансплантатом, взятым из дистального метафиза лучевой кости, замещачи небольшие дефекты после удаления опухоли, расположенной в ногтевой и средней фалангах При этом операцию мы обычно начинали с забора аутотрансплан гата с цепью абластичиости операции Для замещения больших по размеру дефектов, расположенных в проксимальной фалаше или пястной кости, использовали ау югрансилантаты из крыла подвздошной кости

При оценке результатов мы учитывали онколотчеекий исход (выздоровление ити рецидив опухоли) и функциональный результат (восстановление функции кипи и профессиональной деятельносш)

Ближаишие и отдаленные резупьтаты лечения были изучены у 105 пациентов, оперированных по поводу различных костных опухолей кисти в сроки от 5 месяцев до 8 лет Средний срок наблюдения составил 3,5 года

Применялась простейшая и наиболее удобная форма оценки резучьтатов лечения 1 - хороший, 2 - удовлетворительный, 3 - пеудовлетвори[сльный Ohkotoi ический результат оценивался как хороший при отсутствии рецидива опухали а в счучае решпива опухоли как неудовчетворите тьиый При оценке функционального результата учишвалось восстановчение формы и функции оперированною сегмента и профессиональной способности больного В тех случаях, когда эти критерии были положительными, функциональный результат считался хорошим При ограничении активных движений, незначительной деформации оперированного сегмента кисти, но сохранении профессиональной способное!и пациента результат оценивался как

удовлетворительный К неудовлетворительным были отнесены результаты операций ампутации и экзартикуляции, а также осложнения, возникшие после операции и приведшие к смене профессии Общий результат лечения сктадывался ш функциональною и онкологического резулыаюв, при этом оценка производилась по худшему результату

При анализе онкологических результатов у 105 пациешов, оперированных по поводу костных опухолей кисти, во всех случаях были получены хорошие резулыаты Рецидивов костных опухолей выявлено не было

Хорошие функциональные результаты лечения отмечены после 95 операции (90,4 %), удовлетворительные после 7 (6,7 %), неудовтетворительные после 3 операций (2,9 %)

Функциональные результаш лечения в зависимости от метода оперативною вмешательства представлены в таблице 4

Осложнение после операции по поводу доброкачественной опухоли костей кис i и наблюдалось у 1 больного (0,9 %)

Функциональные результаты лечения в зависимости ог метода операции

Таблица 4

Функциональный резулыаг лечения Абс (%)

Всею

Метод операции

Хороший Удовлетвори- Плохой тельный

Абс (%)

Внутриочаговая

65 (61,9) 3 (2 9)

резекция

1(0,9) 69(65,7)

Краевая резекция 30 (28,5) 1 (0,9)

31 (29,4)

i

3 (2,9)

Ампутация

2(2,0) 2(2,0)

Всего "" Г 95 (90,4) 1 ílbj)

3(2,9) 105 (100)

выводы

1 Применение органосохраняющих операций является единственно эффективным методом лечения опухолей костей кисти, обеспечивающим хорошие функциональные и онкологические результапл (103 пациеша - 98 %)

2 Внутриочаговая резекция опухоли является основным способом оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти (69 операций - 65,7 %)

3 В большинстве случаев после реакции опухоли фебуется пластика пострезекционпого косгною дефекта кисти (91(88,3%) операция из 103 ор!аносохраняющих вмешатечьств)

4 Использование костнопластическою материала «Коллапан» при замещении посгрезекционных дефектов костей кист позволяет уменьши 1ь травматичность и время операции, исключить этап забора косшою аутотрансплантата и осложнения донорской зоны

5 Подавляющее большинство доброкачественных опухолей костей кисти относится к хрящеобразующим новообразованиям (90 пациентов - 85,7 %)

6 Наиболее часто хрящеобразующие опухоли кос I ей кисш поражают проксимальные фаланги (38 пациентов - 42,1 %) Отмечено увеличение частоты поражения от первого луча к пятому У 47 пациентов (54,0 %) опухоль локализовалась в 4 и 5 пальцах

7 Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал, что применявшиеся меюды оперативного лечения дали хорошие функциональные и онкологические результаты у 95 пациентов (90,4%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование костнопластического материала «Коллапап» при замещении дефекта костей кисти производится после обработки пострезекционного дефекта или полости 96% спиртом Необходимо равномерно заполншь всю костную полость е сохранением целостности гранул «Коллапана» Затем сдед\ег закрьпь трснанаииоипое огвереше, исмоиьпя обработанную егшргом коршкачьн^ю пыешнку, а при се отсутствии \шитт> надкостницу и восстановить сухожильно- разгибагсльный аппарат кист Плотно утрамбованный материал с нарушенной целостностью гранул бе 5 закрытия трепанаиионнот о отверстия можег частично выделяйся из обпасти костного дефекта вместе с тематомой

Список работ, опубликованных по теме диссертпии

1 Неверов В А, Дадалов МИ, Серб С К Хирургическое лечение доброкачественных опухолей кисти // Человек и его здоровье Матер VIII Рос нац конгр- СПб, 2003 -С 63-64

2 Неверов В А , Дадалов М И , Родоманова Л А , Серб С К Опучоли костей кисги//Весгн хирургии им ИИ Грекова - 2004 - № 5(163) - С 65-67

3 Серб С К , Неверов 13 А , Дадалов М И , Родоманова Л А Хирургическое лечение доброкачественных опухолей кос «ей кисти // Современные проблемы травмаюло1 ии и ортопедии Матер пауч-иракт конф -В Новгород, 2004 - С 64-65

4 Серб С К, I Геверов В А, Дадалов М И Хирург ическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти // Человек и его здоровье Матер IX Рос нац конгр - СПб , 2004 - С 96-97

5 Серб С К Неверов В А, Дадалов М И Хирурт ическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти // Матер IV конф по ревматолотии Ссверо-Западното федерального округа- В Новгород, 2004-С 113-115

6 Серб С К , Неверов В А , Дадалов М И , Родоманова Л А Современные подходы к хирургическому лечению доброкачественных опухолей кос геи кисги И Вести хирургии им И И Грекова - 2006 -№6(165) - С 118

7 Серб С К , Неверов В А , Дадалов М И Родоманова Л А Современные подходы к хирургическому лечению доброкачественных опухолей костей кисти // Современные технологии диагностики лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности Тез докл I Междунар копгр - М 2007 - С 262-263

Лицензия ЛР №020593 от 07 08 97

Подписано в печать 24 10 2007 Формат 60x84/16 Печать цифровая Уел печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 2143b

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул , 29 Тел 550-40-14 Тел/факс 297-57-76

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Постоянный рост онкологических заболеваний, в том числе и опухолей костей, объясняет высокий интерес к проблеме лечения новообразований и привлекает внимание как отечественных, так и зарубежных онкологов, онкоортопедов и хирургов. Одним из важных разделов этой проблемы является изучение опухолей костей кисти.

Накоплен большой опыт в изучении костных новообразований кисти, однако высокие требования к кисти человека в трудовой и повседневной жизни побуждают совершенствовать известные и искать новые методы лечения костных опухолей кисти.

Подавляющее большинство работ, посвященных проблеме лечения костных опухолей кисти, основано на единичных наблюдениях или анализе лечения небольших групп пациентов (Urist M.R. et al., 1985; Montero L.M. et al., 2002).

По данным разных авторов в общей структуре костных опухолей на долю новообразований в скелете кисти приходится от 2 % до 12,8 %. Подавляющее большинство новообразований костей кисти относится к доброкачественным опухолям. Злокачественные и метастатические опухоли в скелете кисти встречаются крайне редко и составляют от 0,7 % до 3 % всех новообразований кисти (Баулина Е.Н., 1975; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Петров С. А., 1992; Волкова A.M., 1993; Фоминых А.А., 2002; Dahlin D.C., 1967).

Среди многочисленных опухолей и опухолеподобных заболеваний наиболее часто кистевой скелет поражают хрящеобразующие опухоли, к которым относятся хондрома и остеохондрома. Реже встречаются костеобразующие опухоли и остеокластома.

Общепризнанным методом лечения опухолей костей кисти является хирургический. Преимущественно доброкачественный характер новообразований в скелете кисти позволяет применять органосохраняющие способы оперативного лечения. Такие операции, как экзартикуляция и ампутация пальцев кисти, применяются крайне редко. Однако мнения ученых в отношении способов оперативного лечения и замещения пострезекционных дефектов костей кисти расходятся. Делаются противоречивые оценки различных методов оперативного лечения, не выработаны четкие показания для тех или иных способов оперативных вмешательств (Петров С.А., 1992). Хирургическое удаление опухоли путем экскохлеации с последующей пластикой образовавшегося костного дефекта спонгиозной аутокостыо, по мнению многих англоязычных авторов, стал стандартным методом лечения костных новообразований кисти (Wulle С., 1990). Другие авторы являются сторонниками более радикальных методов лечения костных новообразований кисти, к которым относятся сегментарные и краевые резекции пораженной кости с удалением опухоли в пределах здоровых тканей (Баулииа Е.Н., 1975).

Органосохраняющие оперативные вмешательства требуют поиска оптимальных способов замещения пострезекционных костных дефектов. Выбор пластического материала для замещения костных дефектов кисти, образующихся после радикального удаления очага поражения, остается актуальным и дискутабельным.

Пластика пострезекционных дефектов костей кисти аутокостными трансплантатами, обладающими по сравнению с аллотрансплантатами более выраженными остеогенными свойствами, имеет большинство сторонников (Шлапоберский В.Я, Менжинская Г.В., 1968; Баулина Е.Н.,1975; Куфтырев JI.M. с соавт., 2004; Eiken О., Carstam N., 1966; Takigawa К., 1971; Noble J., Lamb D.W., 1974; Alawneh I. et al., 1976; Belusa M., 1981; Pisano F. et al., 1982; Shimizu К et al., 1997; Rieger H. et al., 2000; Goto T. et al, 2002).

Использование для пластики пострезекционных дефектов костей кисти синтетических материалов начато с 80-х годов XX столетия.

Предложено множество различных биологических трансплантатов, органических, неорганических и синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов. Однако одни из них малоэффективны, другие малодоступны, третьи технически сложны в заготовке и использовании или требуют повторного оперативного вмешательства для их извлечения (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1998).

Таким образом, значительная частота патологии, высокие функциональные требования к кисти, отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной хирургической тактики и способов замещения дефектов кости после удаления опухоли свидетельствуют об актуальности избранной темы и явились основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей костей кисти за счет разработки новых и усовершенствования известных методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить известные методы лечения больных с доброкачественными опухолями костей кисти с анализом ближайших и отдаленных результатов.

2. Провести сравнительную характеристику результатов лечения при применении различных оперативных методов.

3. Определить показания к различным методам оперативного лечения с учетом нозологической формы, локализации опухоли и отдаленных результатов лечения.

4. Усовершенствовать методы оперативных вмешательств при доброкачественных опухолях костей кисти.

5. Разработать индивидуальные программы реабилитации в зависимости от характера оперативных вмешательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на опыте лечения 105 пациентов с различными доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей кисти, которым произведены 105 оперативных вмешательств в клинике ГУ РосНИИТО им. P.P. Вредсна за период с 1997 по 2005 год.

В соответствии с поставленными задачами в данной работе применяли следующие методы исследования:

1. Клинический

2. Рентгенологический

3. Патоморфологический

4. Клинико - лабораторный

5. Статистический

В первой главе представлен обзор литературы о развитии и состоянии вопросов, касающихся лечения доброкачественных опухолей скелета кисти.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования.

Третья глава посвящена клинике и диагностике доброкачественных новообразований в скелете кисти.

В четвертой главе описаны применяемые способы хирургического лечения пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти и способы замещения пострезекционных дефектов костей кисти.

В пятой главе проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с костными новообразованиями костей кисти.

Библиографический список использованной литературы включает 193 источника, из них 89 отечественных и 104 иностранных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для получения положительных функциональных и онкологических результатов выбор способа оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей костей кисти зависит от характера опухоли, ее размеров и локализации, а также степени деструкции пораженной кости.

2. Выбор способа пластики пострезекционного костного дефекта должен зависеть от величины и локализации пострезекционпой полости с обеспечением максимально быстрого восстановления костной ткани.

3. Использование для замещения дефектов костей кисти костнопластического материала «Коллапан» улучшает результаты лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В работе впервые предложен способ замещения дефектов костей кисти после удаления доброкачественных опухолей с помощью аллогенных материалов и произведена сравнительная характеристика результатов лечения с использованием различных хирургических методов.

Определены дифференцированные показания для различных способов оперативного лечения костных новообразований кисти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный алгоритм хирургического лечения доброкачественных опухолей костей кисти позволяет сократить количество функциональных осложнений и число рецидивов опухолей.

Использование для пластики пострезекционных дефектов костей кисти костнопластического материала «Коллапан» позволяет уменьшить травматичность и продолжительность операции, исключить дополнительный этап забора костного аутотрансплантата и осложнения в донорской области.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанный подход к лечению пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти внедрен в работу ГУ РосНИИТО им. P.P. Вредена; клинических баз кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; кафедры травматологии и ортопедии Санкт - Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Результаты исследования используются в процессе обучения аспирантов, ординаторов, интернов ГУ РосНИИТО им. P.P. Вредена; врачей-слушателей кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования; кафедры травматологии и ортопедии Санкт — Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова; обучения на рабочем месте врачей — травматологов лечебных учреждений Санкт - Петербурга. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (В. Новгород, 2004); 1178-ом заседании научного общества травматологов- ортопедов Санкт - Петербурга (СПб., 2005).

Демонстрация результатов лечения пациентов проведена на 1178-ом заседании научного общества травматологов - ортопедов Санкт -Петербурга (СПб., 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертационного исследования представлены на 141 странице текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 193 источника (89 отечественных и 104 иностранных). Работа содержит 10 таблиц и 63 рисунка.

11

ВЫВОДЫ

1. Применение органосохраняющих операций является единственно эффективным методом лечения опухолей костей кисти, обеспечивающим хорошие функциональные и онкологические результаты (103 пациента-98 %).

2. Внутриочаговая резекция опухоли является основным способом оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти (69 операций - 65,7 %).

3. В большинстве случаев после резекции опухоли требуется пластика пострезекционного костного дефекта кисти (91 (88,3 %) операция из 103 органосохраняющих вмешательств).

4. Использование костнопластического материала «Коллапан» при замещении пострезскционных дефектов костей кисти позволяет уменьшить травматичность и время операции, исключить этап забора костного аутотрансплантата и осложнения донорской зоны.

5. Подавляющее большинство доброкачественных опухолей костей кисти относится к хрящеобразующим новообразованиям (90 пациентов -85,7 %).

6. Наиболее часто хрящеобразующие опухоли костей кисти поражают проксимальные фаланги (38 пациентов - 42,1 %). Отмечено увеличение частоты поражения от первого луча к пятому. У 47 пациентов (54,0 %) опухоль локализовалась в 4 и 5 пальцах.

7. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал, что применявшиеся методы оперативного лечения дали хорошие функциональные и онкологические результаты у 95 пациентов (90,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование костнопластического материала «Коллапан» при замещении дефекта костей кисти производится после обработки пострезекционного дефекта или полости 96% спиртом. Необходимо равномерно заполнить всю костную полость с сохранением целостности гранул «Коллапана». Затем следует закрыть трепанационное отверстие, используя обработанную спиртом кортикальную пластинку, а при ее отсутствии ушить надкостницу и восстановить сухожильно-разгибательный аппарат кисти. Плотно утрамбованный материал с нарушенной целостностью гранул без закрытия трепанационного отверстия может частично выделяться из области костного дефекта вместе с гематомой.