Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ КИСТИ

На правах рукописи

МОЛОВ Хажмурат Хазреталиевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ,

ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

КОСТЕЙ КИСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

- 8 НОЯ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005054556

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Очкуренко Александр Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кожевников Олег Всеволодович ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения детской ортопедии

доктор медицинских наук, профессор Моргун Владимир Алексеевич Московская городская детская ортопедо-хирургическая больница №19 им. Т.С. Зацепина, научный руководитель

Ведущая организация:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита состоится « 09» И_ _2012 года в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздравсоцразвития России (127299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « ОЬ 4О 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Михайлова Людмила Константиновна

Актуальность

Ранняя диагностика и лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти представляет собой сложную и пока нерешенную проблему костной патологии. Прежде всего, это связано с большим разнообразием заболеваний костей кисти, начиная от костных и хрящевых доброкачественных опухолей и заканчивая опухолеподобными и воспалительными процессами. По данным В.П. Дейкало, среди различной патологии конечностей заболевания кисти составляют 31,8%. Из всего многообразия заболеваний кисти, опухоли и опухолеподобные процессы костей составляют от 3,5% до 5,2% (Р.Ф. Хабибуллин 2005; С.К. Серб 2007).

По данным Н.П. Демичева с соавт. (2004), из всех опухолей костей скелета 6,8% приходится на кости кисти, а по данным других авторов - от 2% до 13%. Несмотря на некоторую путаницу в делении больных по нозологическим формам заболевания, по мнению всех авторов, наиболее часто в костях кисти встречаются хрящеобразующие опухоли, значительно реже - костеобразующие и другие опухоли (С.А. Петров 1992; Р.Ф. Хабибуллин 2005; С.К. Серб 2007; в. Назве^геп е1 а1„ 1991; Л. СгипеП е! а1., 1995). По данным С.А. Петрова, хрящеобразующие опухоли в костях кисти выявлены в 86,6%, костеобразующие - в 8,2%, остеобластокластома - в 4,4%, другие опухоли костей - в 0,8%. По данным литературы 1960 - 1970 годов, гигантоклеточная опухоль встречалась нередко и занимала второе место. Возможно, это связано с тем, что в те годы кисты костей относили к группе остеобластокластом, а такое заболевание, как гигантоклеточная репаративная гранулема костей кистей и стоп, еще не была выделена в отдельную нозологическую форму (Г.Н. Берченко, 2001). В последние годы гигантоклеточная опухоль костей кисти встречается значительно реже и составляет 2,7%-2,9% (Н.П. Демичев с соавт., 2005; С.К. Серб, 2007).

Значительное превалирование хрящеобразующих опухолей способствует перерождению их в злокачественные новообразования,

несмотря на то, что по данным разных авторов злокачественные опухоли костей кисти встречаются не так часто и на их долю приходится всего от 0,70,94% до 1,5-3,0% (С.А. Петров, 1992; A.M. Волкова, 1993; A.A. Фоминых, 2002; В.В. Лазарева с соавт., 2002). Из них хондросаркома и остеогенная саркома встречаются наиболее часто - 0,5% и 0,18% соответственно (A.A. Фоминых, 2002; В.В. Лазарева с соавт., 2002; К. Okada et al., 1993).

Воспалительным заболеваниям костей кисти не уделяется достаточного внимания (Р.Ф. Хабибуллин, 2005, С.К. Серб, 2007), несмотря на то, что они составляют 5,95% и очень часто протекают под маской опухолевого процесса (A.A. Очкуренко, 1999; A.A. Очкуренко с соавт., 2011), а такое заболевание как гигантоклеточная репаративная гранулема костей кистей и стоп в отечественной литературе не описано (Г.Н. Берченко, 2001).

Кроме того, все это многообразие заболеваний в маленьких по размеру костях кисти, приводит к формированию небольших патологических очагов. Они, как правило, не имеют специфических клинических и рентгенологических признаков (Р.Ф. Хабибуллин, 2005, С.К. Серб, 2007), что требует применения современных методов исследования. Дифференциальная диагностика вызывает определенные трудности, так как необходимо проводить тщательную диагностику как между самими доброкачественными патологическими процессами, так и со злокачественными новообразованиями костей, и с мягкоткаными заболеваниями кисти (H.A. Еськин 2002; А.И. Снетков с соавт., 2007; H.S. Hosalkar et al., 2005). Неправильная диагностика доброкачественных опухолей кисти достигает 20,0%, что затрудняет выбор оптимального подхода к лечебному процессу при данной патологии. До настоящего времени не определены рациональные методы оперативного вмешательства и не обоснован выбор наилучшего пластического материала, что способствует сохранению высокого процента неудовлетворительных результатов, в пределах 2,9% - 15,9% (Н.П. Демичев с соавт., 2004; Р.Ф. Хабибуллин, 2005; С.К. Серб, 2007)

Анатомо-топографические особенности кисти, многообразие форм доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти, отсутствие единого подхода к классификации нозологических форм заболеваний, трудности дифференциальной диагностики, отсутствие единой оптимальной тактики лечения, значительное количество ошибок и осложнений в виде частых рецидивов и нарушения функции суставов свидетельствует об актуальности данной работы и служит предметом настоящего исследования.

Цель работы: разработать критерии комплексной клинико-рентгенологической диагностики и подходы к рациональному хирургическому лечению доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить основные нозологии, относящиеся к доброкачественным опухолям, опухолеподобным и воспалительным заболеваниям, которые поражают кости кисти.

2. Провести анализ локализаций доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

3. Изучить клинико-рентгенологические и морфологические особенности течения и дифференциальную диагностику гигантоклеточной репаративной гранулемы костей кисти.

4. Определить наиболее оптимальные методы хирургического вмешательства, необходимость термообработки и эффективность пластики костной полости в зависимости от вида доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

Изучить результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

Научная новизна:

На 269 случаях клинического материала изучены клинико-рентгенологические и морфологические дифференциально-диагностические признаки доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти. При этом отмечено, что клиническая картина и рентгенологические признаки данных заболеваний при локализации их в мелких костях кистей несколько отличались от таковых при расположении очагов в других костях скелета.

Изучена клиническая, рентгенологическая и морфологическая картина гигантоклеточной репаративной гранулемы (ГРГ) мелких костей кистей и стоп впервые описанной в 2001 году. Несмотря на агрессивное течение, ГРГ является доброкачественным процессом, поэтому показаны сохранные методы хирургического лечения, но с обязательной электрокоагуляцией послеоперационной костной полости.

Обоснована целесообразность применения сохранных, но радикальных методов оперативного вмешательства, таких, как краевая резекция с последующей термической обработкой костной полости при хрящеобразующих опухолях, опухолеподобных заболеваниях и гигантоклеточной репаративной гранулеме костей кистей и пластикой послеоперационной костной полости у 230 больных.

Учитывая, что в мелких костях кистей послеоперационные костные дефекты не достигали значительных размеров, пластику у 66 больных выполняли искусственными биоматериалами. Предпочтение отдавали «КоллапАну», особенно при воспалительных заболеваниях, так как он воздействовал на все факторы остеомиелитического процесса. Только при патологическом переломе и сохранении кортикальной пластинки менее чем

наполовину у 101 больного применялась аутокость, а у 63 пациентов -аллотрансплантаты. Из них в 43 случаях аллопластика выполнена в детском возрасте.

Практическая ценность работы:

Уточнены клинические, рентгенологические и патоморфологические проявления доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти с ортопедических и онкологических позиций, что упрощает их диагностику, способствует выбору оптимального метода хирургического вмешательства, обосновывает необходимость электрокоагуляции послеоперационной костной полости и оптимизирует подбор наиболее эффективного пластического материала, что приводит к благоприятным результатам лечения в 91,8%.

Использование искусственного материала «КоллапАн» предотвращает необходимость выполнения дополнительного оперативного вмешательства по забору аутотрансплантата, что сокращает сроки лечения и пребывание больного в стационаре на 2 - 4 недели.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анатомо-топографические особенности кисти, в частности, незначительное количество мягких тканей, мелкие по размеру кости, приводят к формированию небольших патологических очагов, при которых, в большинстве случаев, отсутствуют специфические клинические и рентгенологические признаки.

2. Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей кисти, требуют проведения дифференциальной диагностики между собой, а затем со злокачественными и мягкотканными заболеваниями кисти.

3. Учитывая доброкачественный характер патологического

процесса, методы оперативного вмешательства могут быть идентичными, а подходы к термообработке (электрокоагуляции) и пластике послеоперационной костной полости различные.

Материал и методы исследования:

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 269 взрослых и детей с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей кисти, находившимися на лечении в трех отделениях ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова»: в отделении травмы кисти и микрохирургии (зав. отд. д.м.н. Голубев И.О.); в отделении костной патологии взрослых (зав. отд. д.м.н., профессор Балберкин A.B.) и в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии (зав. отд. д.м.н., профессор Снетков А.И.).

Были использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, морфологический, микробиологический,

статистический, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика.

Апробация диссертационной работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V научно-практическом семинаре «Искусственные материалы в травматологии и ортопедии» (Москва, 13 февраля 2009 г.); травматолого-ортопедической секции VI съезда педиатров Республики Узбекистан (Ташкент, 5-6 ноября 2009 г.); I Всероссийской научно-практической конференции «Применение кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» (Москва, 11-12 февраля 2010 г.); IV Всероссийском симпозиуме с Международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии»

(Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 г.); И Всероссийской научно-практической конференции «Применение кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» (Москва, 11-12 февраля 2011 г.); V Всероссийском конгрессе с Международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Уфа, 17-18 мая 2012 г.).

Публикации и сведения о внедрении в практику:

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки. Результаты исследования внедрены в клиническую практику детской городской ортопедической больницы №19 им. Т.С. Зацепина г. Москва; в Республиканской больнице г. Нальчика и на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России при чтении лекций слушателям на циклах повышения квалификации.

Объем и структура диссертационной работы:

Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, четырех глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 219 работ, из них 108 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 42 рисунками.

Содержание работы

В диссертационном исследовании проведен ретроспективный и текущий анализ историй болезней, амбулаторных карт, представленных выписок, клинических, рентгенологических, морфологических, лабораторно-инструментальных данных 269 больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей кисти. Все

больные находились на обследовании и лечении в ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздравсоцразвития России с 1980 по 2008 годы.

Анализируя и обобщая клинический материал, нами выявлено 10 нозологических форм доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти (Таб. №1).

Распределение больных по нозологическим формам и полу

Таб. №1

Мужской Женский ВСЕГО %

Хондрома 58 108 166 61,7%

Остеоид-остеома 12 12 24 8,9%

Дисхондроплазия 11 10 21 7,8%

Гигантоклеточная репаративная гранулема 5 12 17 6,3%

Остеомиелит 8 6 14 5,2%

Экзостоз 5 8 13 4,8%

Гломусная опухоль 1 4 5 1,9%

Киста кости 2 3 5 1,9%

Фиброма 1 1 2 0,75%

Туберкулез 2 - 2 0,75%

ВСЕГО 105 164 269 100%

% 39,0% 61,0% 100%

Наиболее часто встречалась хондрома - 166 (61,7%) больных. Значительно реже встречались: остеоид-остеома - в 24 (8,9%) случаях; дисхондроплазия (болезнь Олье) - в 21 (7,8%); гигантоклеточная репаративная гранулема - 17 (6,3%); остеомиелит - 14 (5,2%); экзостозы - 13 (4,8%). Остальные заболевания встречались в единичных случаях: костная киста и гломусная опухоль - по 5 (1,9%) наблюдений, а фиброма и туберкулез - по 2 (0,75%) случая.

Лиц женского пола было значительно больше, чем мужского, что составило 164 (61,0%) и 105 (39,0%) наблюдений соответственно.

Возраст больных колебался от 2 до 71 года. Средний возраст составил 23,6 лет, то есть наибольшее количество обратившихся больных было трудоспособного возраста.

Левосторонняя и правосторонняя локализация была примерно одинаковой - в 133 (49,4%) и в 131 (48,7%) случаев соответственно, обе кисти были поражены в 5 (1,9%) наблюдениях.

Наиболее часто патологический очаг локализовался в фалангах - 225 (68,8%) случаев, значительно реже в пястных костях - 88 (26,9%) больных и в редких случаях в костях запястья - 14 (4,3%) наблюдений.

Хондрома выявлена во всех возрастных периодах. Наиболее часто поражения выявлены у женщин, а в детском возрасте - у мальчиков. Левосторонняя локализация была преимущественной. При этом патологические очаги хрящевой ткани чаще локализовались в IV и V пальцах. Проксимальные фаланги поражались значительно чаще.

Остеоид-остеома чаще встречалась у лиц трудоспособного возраста и в редких случаях - у детей и подростков, причем равномерно у лиц мужского и женского пола. Правосторонняя локализация выявлена значительно чаще левосторонней. Остеоид-остеома одинаково часто поражала кости запястья и фаланги, тогда как пястные кости - реже.

Дисхондроплазия (болезнь Олье) наиболее часто выявлена у детей и подростков. Взрослые обращались значительно реже. Болезнь Олье равномерно встречалась у лиц мужского и женского пола, а также у лиц с правосторонней и левосторонней локализацией. Это единственное заболевание, при котором отмечено двустороннее и многоочаговое поражение костей кисти. Поражались только пястные кости и фаланги, а кости запястья в патологический процесс не вовлекались.

Гигантоклеточная репаративная гранулема мелких костей кисти наиболее часто наблюдалась у детей, подростков и лиц молодого возраста с равномерной правосторонней и левосторонней локализацией. У женщин она выявлена значительно чаще, чем у лиц мужского пола. Она могла поражать кости запястья, пястные кости, но наиболее часто - фаланги.

Остеомиелит встречался во всех возрастных периодах, но чаще всего у детей. Преимущественно страдали лица мужского пола с правосторонней

локализацией процесса. При этом патологические очаги локализовались как в губчатых костях запястья, так и трубчатых пястных костях и фалангах, но фаланги кистей поражались значительно чаще.

Больные со множественными экзостозами встречались реже, чем с солитарными формами. Заболевание отмечалось во всех возрастных периодах. Женщины страдали несколько чаще, чем мужчины, и преимущественно с левосторонней локализацией. При этом экзостозы поражали кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев.

Редкие заболевания, вне зависимости от возраста, пола, стороны, поражали различные кости кисти. Однако, выявлена некоторая закономерность: при гломусной опухоли, костной кисте и туберкулезе преимущественно поражались фаланги пальцев. При фиброме чаще процесс локализовался в проксимальных отделах кисти - пястных костях и запястье.

Диагностика доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти представляет определенные трудности, которые, в основном, связаны с анатомо-топографическими особенностями. При поражении костей кисти патологический очаг не может достигать больших размеров. Практически всегда размеры его значительно меньше, чем при поражении других костей скелета, что способствует стертости клинической симптоматики в целом, а также появлению некоторых, особенно рентгенологических, симптомов, совсем не характерных для данного заболевания другой локализации. Кроме того, поражение костей кисти способствует раздражению окружающих мягких тканей или вовлечению их в патологический процесс, тем .самым изменяя представление о течении заболевания.

Значительное разнообразие доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний, отсутствие специфических клинико-рентгенологических симптомов при поражении мелких костей кисти требует проведения тщательной дифференциальной диагностики,

вплоть до применения современных методов исследования, таких как сцинтиграфия, КТ, МРТ, УЗИ или выполнения различных биопсий.

Всем 269 больным, находившимся на стационарном лечении, выполнены оперативные вмешательства. Однако, число оперативных вмешательств превалирует над количеством пациентов, так как больным с болезнью Олье удалялось по нескольку патологических очагов. В общей сложности у 269 пациентов выполнено 316 операций, но результаты лечения оценивались от количества больных.

Методом выбора оперативного лечения и детей, и взрослых была краевая резекция кости с удалением патологической ткани, которая выполнена у 260 пациентов, что составило 96,7%. В исключительно редких случаях проводили ампутации пальцев или экстирпации костей кисти - у 7 (2,6%) и 2 (0,7%) больных соответственно (Таб. №2).

Методы оперативного лечения

Таб. №2

Дети до 18 лет Взро слые ВСЕГО %

Кол-во % Кол-во %

Краевая резекция 12 16,7% 89 45,2% 101 37,6%

с аутопластикои

Краевая резекция 43 59,7% 20 10,1% 63 23,4%

с аллопластикой

Краевая резекция 10 13,9% 56 28,4% 66 24,5%

с искусственными

материалами

Краевая резекция 7 9,7% 23 11,8% 30 11,2%

без пластики

Ампутация - 0% 7 3,5% 7 2,6%

Экстирпация - 0% 2 1,0% 2 0,7%

ВСЕГО 72 100% 197 100% 269 100%

% 26,8% 73,2% 100%

Выбор пластического материала зависел не только от формы заболевания, но и от возраста больного. Пластику послеоперационной костной полости выполняли различным пластическим материалом. Наиболее часто в качестве пластического материала использовали аутотрансплантаты -

у 101 (38,8%) больного (Таб. №3). Примерно у одинакового количества больных применяли аллотрансплантаты и искусственные материалы - в 63 (24,2%) и 66 (25,4%) наблюдений. Значительно реже оперативные вмешательства выполняли без пластики костной раны - всего у 30 (11,6%) больных.

Виды пластического материала

Таб. №3

Ауто. Алло. Иск. Мат. Без пл. ВСЕГО

Хондрома 82 31 48 3 164

Остеоид-остеома 9 2 2 10 23

Болезнь Олье 1 18 1 - 20

ГРГ 4 7 2 - 13

Остеомиелит 3 - 10 - 13

Экзостозы 1 - 1 11 13

Костная киста 1 4 - - 5

Гломусная опухоль - - - 5 5

Фиброма - 1 - 1 2

Туберкулез - - 2 - 2

ВСЕГО 101 63 66 30 260

% 38,8% 24,2% 25,4% 11,6% 100%

Примечание: ГРГ - гигантоклеточная репаративная гранулема; Ауто. - аутопластика; Алло. -аллопластика; Иск. мат. - искусственные материалы; Без пл. - без пластики.

Из 197 оперированных взрослых больных наиболее часто в качестве пластического материала использовали аутотрансплантаты в 89 случаях, что составило 45,2%. Реже применяли искусственные имплантаты - 56 (28,4%) наблюдений и аллотрансплантаты - 20 (10,1%) больных. Пластику послеоперационной костной полости не выполняли у 23 (11,8%) пациентов.

У 72 оперированных детей и подростков чаще всего применена аллопластика послеоперационных костных дефектов - 43 наблюдения, что составило 59,7%. Значительно реже у детей применяли аутопластику и искусственные биоматериалы - 12 (16,7%) и 10 (13,9%) пациентов. Без пластики выполнено 7 (9,7%) оперативных вмешательств. Калечащие хирургические вмешательства у детей не применялись.

Забор аутотрансплантатов производили из крыла подвздошной или из лучевой костей на стороне поражения кисти - 78 (77,2%) и 23 (22,8%) больных соответственно.

В качестве пластического материала у 66 (25,4%) больных использовались различные искусственные биоматериалы (Таб. №4).

Искусственные биоматериалы

Таб. №4

Дети до 18 лет Взрослые ВСЕГО %

КоллапАн 9 34 43 65,2%

Гидро ксиапатит 1 17 18 27,3%

МИИГ-15 - 3 3 4,5%

Нориан - 2 2 3,0%

ВСЕГО 10 56 66 100%

% 15,2% 84,8% 100%

Как у взрослых, так и детей наиболее часто применяли «КоллапАн» - у 34 и 9 больных соответственно. Значительно реже использовали гидроксиапатит - в 17 и 1 случае, а МИИГ-15 и нориан применяли очень редко и только у взрослых - 3 и 2 наблюдения соответственно. Объясняется это тем, что биодеградация данных препаратов не наступает вообще или происходит очень медленно, что ограничивает физическую нагрузку на кисть.

Ближайшие результаты лечения мы изучали через 2-3 недели после снятия швов и через 2-3 месяца после снятия гипсовой лонгеты, поэтому прослежены у всех 269 больных.

В I группу отнесено 247 (91,8%) больных, у которых достигнуто полное анатомическое и функциональное восстановление оперированного сегмента, мягких тканей и смежных суставов, а также рентгенологически не отмечено ранних рецидивов патологического процесса, что расценено как хорошие результаты лечения.

Во II группу вошло 13 (4,8%) пациентов, в том числе 2 больных после экстирпации пораженной кости кисти. У них отмечались незначительные анатомические или функциональные нарушения, не

повлекшие повторных оперативных вмешательств, что расценено нами как удовлетворительные результаты лечения.

В III группу вошло 9 (3,4%) больных. У 7 пациентов выполнены ампутации пальцев. У 2 пациентов наступил рецидив патологического процесса в раннем послеоперационном периоде. Они были повторно оперированы, что оценено нами как отрицательный результат лечения.

Отдаленные результаты прослежены через 1 год только у 157 (58,4%) пациентов.

В I группу вошло 139 пациентов, что составило 88,5%. У них было достигнуто полное анатомическое и функциональное восстановление пораженного сегмента, что оценено как хорошие результаты лечения.

Во II группу отнесено 8 (5,1%) больных, у которых сохранялись незначительные анатомические и функциональные нарушения. В этой группе результаты лечения оценены как удовлетворительные.

В III группу вошло 10 (6,4%) больных, у которых развились рецидивы основного патологического процесса. Это потребовало повторного хирургического вмешательства. Мы расценили данный результат лечения, как неудовлетворительный.

Соотношения ближайших и отдаленных результатов лечения с течением времени несколько изменились (Таб.№5).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения

Таб. № 5

I группа II группа III группа

Ближайшие результаты лечения 91,8% 4,8% 3,4%

Отдаленные результаты лечения 88,5% 5,1% 6,4%

В отдаленные сроки результаты лечения в I группе несколько ухудшились с 91,8% до 88,5%.

Во II группе практически остались на тех же цифрах - 4,8% и 5,1%.

В III группе количество неудовлетворительных результатов увеличилось почти в 2 раза с 3,4% до 6,4%. С течение времени снижение хороших и значительное увеличение неудовлетворительных результатов лечения объясняется тем, что в 10 случаях в отдаленном периоде отмечен рецидив основного заболевания.

С 1980 по 2001 год нами оперированы 17 больных, ас 2001 по 2008 год

- 2 пациента с предполагаемыми другими заболеваниями, поэтому диагностические ошибки отмечены в 7,1%. В этих случаях только гистологические исследования операционного материала подтвердили истинный характер патологического процесса. Однако на тактику и результаты лечения это не повлияло.

Наибольшее количество диагностических ошибок - 50,0% - было при туберкулезе, но эти данные недостоверные, так как под наблюдением находилось всего 2 больных, из которых у 1 ребенка был неправильно диагностирован остеомиелит. Чаще всего достоверные диагностические ошибки были при гигантоклеточной репаративной гранулеме и остеомиелите

- 5 (29,4%) и 3 (21,4%) наблюдения соответственно. В 4 случаях неправильная диагностика гигантоклеточной репаративной гранулемы была до 2001 года, когда такого нозологического заболевания еще не существовало и больные лечились с диагнозом «костная киста». Несмотря на то, что было выбрано адекватное оперативное лечение - краевая резекция пораженной кости, удаление патологической ткани с пластикой послеоперационной костной полости - в 3 случаях отмечен рецидив.

Диагностические ошибки не встречались при болезни Олье, экзостозах, кистах костей, гломусной опухоли и фиброме. Правда, при фиброме в обеих случаях пришлось выполнять биопсию патологического очага, и, после уточнения клинико-гистологического диагноза, больные были оперированы.

Рецидивы патологического процесса выявлены у 12 больных (2 в раннем и 10 в позднем послеоперационном периоде), что составило 4,5%. В количественном отношении наиболее часто рецидивы отмечены при

хондромах и гигантоклеточной репаративной гранулеме - 5 (3,6%) и 3 (17,7%) случая. При гломусной опухоли и туберкулезе было по 1 рецидиву.

Наиболее предсказуемыми рецидивы были при гигантоклеточной репаративной гранулеме, при которой отмечался литический характер патологического процесса, с выраженными деструктивными изменениями в костях, с распространением до зоны роста. Это затрудняло выполнение радикального оперативного вмешательства, особенно у лиц детского возраста, и способствовало развитию рецидива.

Довольно редко встречались контрактуры смежных суставов кисти. Объясняется это тем, что суставы в патологический процесс вовлекались в единичных случаях и, как правило, применялись щадящие методы оперативного лечения. В тех случаях, когда выполняли радикальные хирургические вмешательства, удаляя патологическую ткань сразу из нескольких (6 - 8) пораженных костей, расширялся объем оперативного вмешательства, что требовало проведения длительной иммобилизации гипсовой лонгетой, поздним началом разработки движений способствовали развитию контрактур в смежных суставах.

Тщательная диагностика заболевания, предоперационное планирование, в сложных случаях - с установкой метки-ориентира под контролем ЭОП или КТ, выполнение адекватного оперативного вмешательства с обоснованным подбором и рациональным использованием пластического материала и, при необходимости, с проведением электрокоагуляции послеоперационной костной полости, способствовали достижению благоприятных результатов в большинстве случаев, а ошибки и осложнения в лечении доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний уменьшились до минимума.

выводы

1. В костях кисти в подавляющем большинстве встречаются хрящеобразующие патологические процессы - 74,3%. Костеобразующие доброкачественные опухоли, гигантоклеточная репаративная гранулема и воспалительные заболевания - значительно реже в 8,9%, 6,3% и 5,95% соответственно. Другие доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания встречались в единичных случаях, их доля составила 4,55%.

2. Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей кисти наиболее часто выявлены в фалангах - 68,8%, в пястных костях и в костях запястья значительно реже - 29,6%, и 4,3%.

3. Специфических клинико-рентгенологических признаков гигантоклеточной репаративной гранулемы костей кисти не существует, поэтому диагностика должна осуществляться путем исключения симптомов, характерных для других заболеваний. В сложных для диагностики случаях необходимо прибегать к биопсии патологического очага с проведением морфологической верификации диагноза.

4. Небольшие послеоперационные дефекты костей кисти целесообразно замещать искусственными материалами, такими как КоллапАн. При патологическом переломе или сохранении кортикального слоя менее чем наполовину диаметра у взрослых показано применение как аутокости, так и аллотрансплантатов, а у детей предпочтительнее выполнение аллопластики.

5. В большинстве случаев достигнуты благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения. Однако, рост количества рецидивов в отдаленном периоде привел к уменьшению количества хороших результатов с 91,8% до 88,5%, и к увеличению неудовлетворительных результатов почти в 2 раза - с 3,4% до 6,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В сложных случаях при небольших патологических очагах, локализующихся в трубчатых костях кисти и при поражении костей запястья, перед оперативным вмешательством целесообразно устанавливать метку-ориентир под контролем ЭОП или KT для более полного удаления патологического очага и, в тоже время, минимального повреждения окружающих тканей.

2. При хирургическом лечении доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний методом выбора является краевая резекция кости с удалением патологической ткани. Для предупреждения развития рецидивов после удаления хрящеобразующих опухолей и гигантоклеточной репаративной гранулемы послеоперационные костные дефекты необходимо подвергать термообработке (электрокоагуляции).

3. В качестве пластического материала небольших послеоперационных дефектов костей кисти необходимо отдавать предпочтение искусственным материалам, обладающим остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, таким как КоллапАн, особенно при воспалительных заболеваниях, так как он воздействует на все факторы остеомиелитического процесса. В меньшей степени целесообразно использовать аутокость и аллотрансплантаты в связи с возможными побочными явлениями.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Применение КоллапАна в лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей кисти. // Применение искусственного имплантата КоллапАн в травматологии и ортопедии. Сборник работ научно-практического семинара под редакцией А.А.Очкуренко, Звенигород, 17-19 февраля 2008г. - М., 2008,- с.29 -31.

2. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Структура заболеваемости доброкачественными опухолями и опухолеподобными процессами костей

кисти. // Травматология и ортопедия России, №2 (приложение). II Всероссийский съезд кистевых хирургов. - С.-П., 2008.- с. 58 - 59.

3. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Использование имплантата КоллапАн в лечении заболеваний костей кисти. // Искусственные материалы в травматологии и ортопедии. Сборник работ V научно-практического семинара под редакцией проф. A.A. Очкуренко. - М., 2009. - с. 63 - 65.

4. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Искусственные материалы -альтернатива ауто и аллопластике в лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний. // Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии. Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции под редакцией проф. Очкуренко A.A. - М., 2010. - с. 32.

5. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Применение КоллапАна в пластике послеоперационных дефектов костей кисти. // Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии. Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции под редакцией проф. Очкуренко A.A. - М., 2010. - с. 32 - 33.

6. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. К вопросу о пластике послеоперационных костных полостей в лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей кисти. // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии. Сборник тезисов IV Всероссийского симпозиума с Международным участием, 21-22 апреля 2010 г, Санкт-Петербург. - С-П., 2010. - с. 238-240.

7. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Возможности применения пластического материала в лечении доброкачественных опухолей костей кисти. // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15-17 сентября 2010 года. - Саратов, том II, 2010. - с. 774.

8. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Воспалительные заболевания костей кисти. // Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии. Сборник работ II Всероссийской конференции

под редакцией проф. A.A. Очкуренко. Москва 11-12 февраля 2011 года. М., 2011, с.-37-39

9. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Результаты лечения доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти. // Детская онкология. Теоретический и научно-практический журнал доказательной медицины. М., 2011. - №1. -с. 47-52.

10 Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Частота поражения костей кисти доброкачественными опухолями, опухолеподобными и

воспалительными заболеваниями. // Детская онкология. Теоретический и научно-практический журнал доказательной медицины. - М., 2012, №1-2.-с. 71-76.

11. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Использование различных видов костно-пластического материала в лечении доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти. // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии. Сборник тезисов V Всероссийского симпозиума с международным участием под редакцией проф. Э. Р. Мулдашева. - Уфа, 2012. - с. 288-290.

12. Очкуренко A.A., Молов Х.Х. Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей кисти. Обзор литературы. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -М., 2012, №3.-с 80-86.

Подписано в печать 05.10.2012

Объем 1,5 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 5567 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, ул. Ленинский проспект, д. 2 (495) 978-66-63; www.reglet.ru

Ранняя диагностика и лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти представляет собой сложную и пока нерешенную проблему костной патологии. Прежде всего, это связано с большим разнообразием заболеваний костей кисти, начиная от костных и хрящевых доброкачественных опухолей и заканчивая опухолеподобными и воспалительными процессами. По данным В.П. Дейкало [34], среди различной патологии конечностей заболевания кисти составляют 31,8%. Из всего многообразия заболеваний кисти, опухоли и опухолеподобные процессы костей составляют от 3,5% до 5,2% [94,97].

По данным Н.П. Демичева с соавт. [35], из всех опухолей костей скелета 6,8% приходится на кости кисти, а по данным других авторов - от 2% до 13% [14,27,74,96,125,181]. Несмотря на некоторую путаницу в делении больных по нозологическим формам заболевания, по мнению всех авторов, наиболее часто в костях кисти встречаются хрящеобразующие опухоли, значительно реже - костеобразующие и другие опухоли [14,79,86,138,145,155,159,207]. По данным С.А. Петрова [79], хрящеобразующие опухоли в костях кисти выявлены в 86,6%, костеобразующие - в 8,2%, остеобластокластома - в 4,4%, другие опухоли костей - в 0,8%. По данным литературы 1960 - 1970 годов, гигантоклеточная опухоль встречалась нередко и занимала второе место [14,15]. Возможно, это связано с тем, что в те годы кисты костей относили к группе остеобластокластом [27], а такое заболевание, как гигантоклеточная репаративная гранулема костей кистей и стоп еще не была выделена в отдельную нозологическую форму [19]. В последние годы гигантоклеточная опухоль костей кисти встречается значительно реже и составляет 2,7%-2,9% [36,86].

Значительное превалирование хрящеобразующих опухолей способствует перерождению их в злокачественные новообразования, несмотря на то, что по данным разных авторов злокачественные опухоли костей кисти встречаются не так часто и на их долю приходится всего от 0,70,94% до 1,5-3,0% [14,28,55,79,94,97]. Из них хондросаркома и остеогенная саркома встречаются наиболее часто - 0,5%) и 0,18%) соответственно [55,97,183].

Воспалительным заболеваниям костей кисти не должного никакого внимания [86,98], несмотря на то, что они составляют 5,95% и очень часто протекают под маской опухолевого процесса [75,77], а такое заболевание, как гигантоклеточная репаративная гранулема костей кистей и стоп, в отечественной литературе не описано [19].

Кроме того, все это многообразие заболеваний в маленьких по размеру костях кисти, приводит к формированию небольших патологических очагов. Они, как правило, не имеют специфических клинических и рентгенологических признаков [86,98], что требует применения современных методов исследования. Дифференциальная диагностика вызывает определенные трудности, так как необходимо проведение тщательной диагностики как между самими доброкачественными патологическими процессами, так и со злокачественными новообразованиями костей, и с мягкотканными заболеваниями кисти [38,89,130,139,161,194]. Неправильная диагностика доброкачественных опухолей кисти достигает 20,0% [14]. Вследствие чего затруднен выбор оптимального подхода к лечебному процессу при данной патологии, не определены рациональные методы оперативного вмешательства и не обоснован выбор наилучшего пластического материала, что способствует сохранению высокого процента неудовлетворительных результатов, в пределах 2,9%> - 15,9%) [35,86,98].

Анатомо-топографические особенности кисти, многообразие форм доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти, отсутствие единого подхода к классификации нозологических форм заболеваний, трудности дифференциальной диагностики, отсутствие единой оптимальной тактики лечения, значительное количество ошибок и осложнений в виде частых рецидивов и нарушения функции свидетельствует об актуальности данной работы, что и послужило предметом настоящего исследования.

Цель работы: разработать критерии комплексной клинико-рентгенологической диагностики и подходы к рациональному хирургическому лечению доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить основные нозологии, относящиеся к доброкачественным опухолям, опухолеподобным и воспалительным заболеваниям, которые поражают кости кисти.

2. Провести анализ локализаций доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

3. Изучить клинико-рентгенологические и морфологические особенности течения и дифференциальную диагностику гигантоклеточной репаративной гранулемы костей кисти.

4. Определить наиболее оптимальные методы хирургического вмешательства, необходимость термообработки и эффективность пластики костной полости в зависимости от вида доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

5. Изучить результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.

Научная новизна:

На 269 случаях клинического материала изучены клинико-рентгенологические и морфологические дифференциально-диагностические признаки доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти. При этом отмечено, что клиническая картина и рентгенологические признаки данных заболеваний при локализации их в мелких костях кистей несколько отличались от таковых при расположении очагов в других костях скелета.

Изучена клиническая, рентгенологическая и морфологическая картина гигантоклеточной репаративной гранулемы (ГРГ) мелких костей кистей и стоп впервые описанной в 2001 году. Несмотря на агрессивное течение, ГРГ является доброкачественным процессом, поэтому показаны сохранные методы хирургического лечения, но с обязательной электрокоагуляцией послеоперационной костной полости.

Обоснована целесообразность применения сохранных, но радикальных методов оперативного вмешательства, таких, как краевая резекция с последующей термической обработкой костной полости при хрящеобразующих опухолях, опухолеподобных заболеваниях и гигантоклеточной репаративной гранулеме костей кистей и пластикой послеоперационной костной полости у 230 больных.

Учитывая, что в мелких костях кистей послеоперационные костные дефекты не достигали значительных размеров, пластику у 66 больных выполняли искусственными биоматериалами. Предпочтение отдавали «КоллапАну», особенно при воспалительных заболеваниях, так как он воздействовал на все факторы остеомиелитического процесса. Только при патологическом переломе и сохранении кортикальной пластинки менее чем наполовину у 101 больного применялась аутокость, а у 63 пациентов -аллотрансплантаты. Из них в 43 случаях аллопластика выполнена в детском возрасте.

Практическая ценность работы:

Уточнены клинические, рентгенологические и патоморфологические проявления доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти с ортопедических и онкологических позиций, что упрощает их диагностику, способствует выбору оптимального метода хирургического вмешательства, обосновывает необходимость электрокоагуляции послеоперационной костной полости и оптимизирует подбор наиболее эффективного пластического материала, что приводит к благоприятным результатам лечения в 91,8%.

Использование искусственного материала «КоллапАн» предотвращает необходимость выполнения дополнительного оперативного вмешательства по забору аутотрансплантата, что сокращает сроки лечения и пребывание больного в стационаре на 2 - 4 недели.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анатомо-топографические особенности кисти, в частности, незначительное количество мягких тканей, мелкие по размеру кости, приводят к формированию небольших патологических очагов, при которых, в большинстве случаев, отсутствуют специфические клинические и рентгенологические признаки.

2. Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей кисти, требуют проведения дифференциальной диагностики между собой, а затем со злокачественными и мягкотканными заболеваниями кисти.

3. Учитывая доброкачественный характер патологического процесса, методы оперативного вмешательства могут быть идентичными, а подходы к термообработке электрокоагуляции) и пластике послеоперационной костной полости различные.

Материал и методы исследования:

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 269 взрослых и детей с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей кисти, находившимися на лечении в трех отделениях ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова»: в отделении травмы кисти и микрохирургии (зав. отд. д.м.н. Голубев И.О.); в отделении костной патологии взрослых (зав. отд. д.м.н., профессор Балберкин A.B.) и в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии (зав. отд. д.м.н., профессор Снетков А.И.).

Были использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, морфологический, микробиологический, статистический, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика.

Апробация диссертационной работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V научно-практическом семинаре «Искусственные материалы в травматологии и ортопедии» (Москва, 13 февраля 2009 г.); травматолого-ортопедической секции VI съезда педиатров Республики Узбекистан (Ташкент, 5-6 ноября 2009 г.); I Всероссийской научно-практической конференции «Применение кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» (Москва, 11-12 февраля 2010 г.); IV Всероссийском симпозиуме с Международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 г.); II Всероссийской научно-практической конференции «Применение кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» (Москва, 11-12 февраля 2011 г.); V Всероссийском конгрессе с Международным участием

Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Уфа, 17-18 мая 2012 г.).

Публикации и сведения о внедрении в практику:

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки. Результаты исследования внедрены в клиническую практику детской городской ортопедической больницы №19 им. Т.С. Зацепина г. Москва; в Республиканской больнице г. Нальчика и на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России при чтении лекций слушателям на циклах повышения квалификации.

Объем и структура диссертационной работы:

Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, четырех глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 219 работ, из них 108 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 42 рисунками.

выводы

1. В подавляющем большинстве в костях кисти встречаются хрящеобразующие патологические процессы - 74,3%. костеобразующие доброкачественные опухоли, гигантоклеточная репаративная гранулема и воспалительные заболевания значительно реже - 8,9%, 6,3% и 5,95%. Другие доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания встречались в единичных случаях, их доля составила 4,55%.

2. Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей кисти наиболее часто выявлены в фалангах - 68,8%, в пястных костях и в костях запястья значительно реже - 29,6%, и 4,3%.

3. Специфических клинико-рентгенологических признаков гигантоклеточной репаративной гранулемы костей кисти не существует, поэтому диагностика должна осуществляется путем исключения симптомов, характерных для других заболеваний. В сложных для диагностики случаях необходимо прибегать к биопсии патологического очага с проведением морфологической верификации диагноза.

4. Небольшие послеоперационные дефекты костей кисти целесообразно замещать искусственными материалами, такими как КоллапАн, особенно при воспалительных заболеваниях, так как он воздействует на все факторы остеомиелитического процесса. При патологическом переломе или сохранении кортикального слоя менее чем на половину диаметра у взрослых показано применение как аутокости, так и аллотрансплантатов, а у детей предпочтительнее выполнение аллопластики.

5. В большинстве случаев достигнуты благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения. Однако, рост количества рецидивов в отдаленном периоде привел к уменьшению количества хороших результатов с 91,8% до 88,5%, и к увеличению неудовлетворительных результатов почти в 2 раза - с 3,4% до 6,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При небольших патологических очагах, локализующихся в трубчатых костях кисти и при поражении костей запястья перед оперативным вмешательством целесообразно устанавливать метку-ориентир под контролем ЭОП или КТ для более полного удаления патологического очага и, в то же время, минимального повреждения окружающей костной ткани.

2. При хирургическом лечении доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний методом выбора является краевая резекция кости с удалением патологической ткани. Для предупреждения развития рецидивов после удаления хрящеобразующих опухолей и гигантоклеточной репаративной гранулемы послеоперационные костные дефекты необходимо подвергать термообработке (электрокоагуляции).

3. В качестве пластического материала небольших послеоперационных дефектов костей кисти предпочтение необходимо отдавать искусственным материалам, обладающими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, такими как КоллапАн. В меньшей степени целесообразно использовать аутокость и аллотрансплантаты, в связи с имеющимися побочными явлениями.