Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование)

Хабибуллин, Равис Фоатович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хабибуллин, Равис Фоатович Казань 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование)

На правах

Хабибуллии Равис Фоатовяч

Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико - экспериментальное исследование)

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань -2005

Работа выполнена в Научно - исследовательском центре «Восстановительная травматология и ортопедия» Академии наук Татарстана, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Микусев Иван Егорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зулкарнеев Ренат Абдуллович доктор медицинских наук, профессор Тазиев Рифкат Мингазович

Ведущая организация: Государственное учреждение - Нижегородский Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита диссертации состоится " " 2005г. на заседании

диссертационного совета Д.208.033.01 в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 420012, г. Казань, ул. Муштари 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан " " 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доцент, кандидат медицинских наук Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

22ÔI97Ô

Актуальность проблемы

В структуре общей патологии кисти на долю опухолей и опухолевидных образований приходится 3,5 - 5,2 %, среди которых опухоли костей кисти составляют - 23 % (Трапезников H.H., 1986; Фоминых A.A., 1998), занимая значительное место 7 - 13% от опухолевых поражений скелета человека (Баулина E.H., 1975; Омаров М.М., 1976; Волков М.В., 1985; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Miliner Ra., Dreghorn Cr., 1995).

Производимая краевая резекция при экстраоссальных опухолях кисти (остеома, остеохондрома, экхондрома, костно-хрящевой экзостоз) в тактическом плане не вызывает разногласий. В случае же внутрикостного расположения опухоли подходы при оперативном лечении значительно различаются. Большинство зарубежных и ряд отечественных хирургов (Куслик М.И., 1964; Кугельмас М.К., 1971; Фищенко П.Я., 1974; Демичев Н.П., 1983) являются сторонниками экскохлеации, другие (Лубегина З.П., Эйдельштейн Б.М., 1962; Садыхов А.Г., 1984; Shannon F.J. et al., 2000) предлагают производить резекцию пораженной кости, обеспечивающую более радикальное удаление опухоли или следуя принципам абластичности, даже производить ампутации пальцев.

укладки резецированного после экскохлеации костно-надкостничного лоску-

та на своё место или предлагают замещать дефект цилиндрическими кортикальными трансплантатами (Шулутко Л.И., Кугельмас М.К., 1971; Сягайло П.Т., Скляр C.B., Бойко Л.И. и др. 1990), по мнению третьих, пластику дефекта производить не следует вообще (Григорьев М.Г., 1971; Петров С.А., 1992; Rj. Wirbell, Remberger К., 1999).

В качестве пластического материала для закрытия дефекта в клинической практике чаще используют ауто и аллокость, в ряде случаев ксенотранс-

плантаты (Миннуллин И.Р., 1987) или синтетические материалы (Зулкарнеев P.A., Зулкарнеев Р.Р. 2001; 2002; 2004; Литвинов С.Д. , Стрелков Н.С., Цейт-лен М.Д., Гарелик А.И. 2003)

Расходятся мнения исследователей и в вопросе о сроках иммобилизации в послеоперационном периоде, предлагая проводить ее от 5 - 6 недель (Баулина E.H., 1975) и до 2,5 - х месяцев (Хамраев Ш.Ш., Мурадов Ш.Ш. и др., 2001) после операции.

Исходя из вышеизложенного поставлена цель исследования.

Цель работы:

Разработать тактику хирургического лечения внутрикостных опухолей кисти, экспериментально обосновать и внедрить в клинику рациональный способ костной аллопластики, обеспечивающий раннюю функцию суставов пальцев кисти.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.

Задачи: 1. Провести анализ архивного материала с целью изучения применявшейся тактики и объема хирургического вмешательства у больных с внутрикостными опухолями кисти.

2. Изучить в эксперименте реакцию мягких тканей (сухожилий), соприкасающихся с пересаженным костным аллотрансплантатом в зависимости от способа его укладки.

3. На основании экспериментальных данных разработать и внедрить в клинику новый способ костной пластики, оценить возможности применения композитного материала «ЛитАр» для замещения дефекта кости и предложить устройство для забора измененной костной ткани.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с внутрикостными опухолями кисти в зависимости от локализации и распространенности очага и примененного способа хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте изучена реакция мягких тканей (сухожилий)

на костный аллотрансплантат в зависимости от способа его укладки.

На основании экспериментальных данных доказана целесообразность укладки костного аллотрансплантата кортикальной стороной к мягким тканям при восполнении дефекта после удаления внутрикостных опухолей кисти и получен патент РФ «Способ лечения энхондром фаланг и пястных костей кисти» № 2236189 от 20 сентября 2004 года.

Разработано устройство для забора патологически измененной костной ткани, применяемое при лечении больных с внутрикостными опухолями кисти, на которое получен патент РФ «Устройство для взятия образцов измененных костных тканей» № 37923 от 20 мая 2004 года.

Практическая значимость работы

Практическая ценность предложенного способа костной пластики заключается в том, что он позволяет начать раннюю функцию суставов пальцев кисти, не дожидаясь полной перестройки аллотрансплантата, тем самым, сокращаются сроки лечения и нетрудоспособности больного.

Использование предложенного нами устройства для забора измененной костной ткани облегчает диагностику патологии костей.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации используются в программах обучения клинических ординаторов на базе НИЦТ «ВТО», врачей - курсантов Казанской государственной медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии.

Результаты исследований применяются в клинической практике Науч*

но-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия».

Апробация и публикации результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях НИЦТ «ВТО» в 2003 и 2004 годах, на 2-ой Всероссийской научно - практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» в Ленинск - Кузнецке в 2004 году.

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 статей, из них в центральной печати - 3, одна в международной печати в г. Женева, получено патентов РФ - 2.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 196 рисунком и 1 диаграммой. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы составляет 199 источников, из них 131 отечественных и 68 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. От способа укладки костного аллотрансплантата зависит выраженность спаечного процесса между ним и окружающими мягкими тканями.

2. Восполнение дефекта, образовавшегося после удаления внутрикост-ной опухоли кисти, одним костным аллотрансплантатом, расположенным кортикальной стороной к сухожильному аппарату позволяет сократить сроки иммобилизации и способствует раннему восстановлению функции суставов пальцев кисти.

3. Применение искусственного композитного материала «ЛитАр» после удаления внутрикостных опухолей кисти, возможно только для замещения небольших дефектов кости.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проанализированы истории болезни 141 больного с внутрикостными опухолями кисти, оперированных в отделении хирургии кисти НИЦТ «ВТО» с 1977 по 2004 годы. Среди них мужчин 68 пациентов, женщин - 73.

Подавляющее большинство больных с внутрикостными опухолями кисти (91 пациент), что составляет 64,5 %, находились в пределах возрастной группы от 21 до 50 лет. Поражение костей правой кисти встречалось чаще -74 пациента (52,5%), левой - 65 больных (46 %), у 2 пациентов были пораже-

ны обе кисти (1,5 %). Локализация внутрикостных опухолей продемонстрирована в таблице 1.

Частота локализации внутрикостных опухолей в костях кисти. Таб.1.

Лучи кости запястья + пястные Фаланги пальцев Всего

Основн. Средн. Ногтев. кол-во %

первый 1+6 3 3 13 6

второй 14 18 15 5 52 26

третий 11 14 12 3 40 20

четверт. 7 19 14 6 46 23

пятый 14 23 8 6 51 25

кол-во 53 77 49 23 202 100

% 26 38 25 11 100

Из внутрикостных опухолей кисти наиболее часто встречалась энхон-дрома - 111 случаев (78,7 %). Из них мужчин - 49, женщин - ,62, средний возраст составляет 35 лет. Болезнь Олье в нашем материале представлена 12 случаями (8,5 %), из них 7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 3 до 31 года. Ос-теобластокластомы наблюдались реже - 6 пациентов (4,3 %), 3 мужчины и 3 женщины в возрасте от 18 до 51 года. Единичными наблюдениями представлены гемангиома, костная киста, эозинофильная гранулема и фиброма (таблица 2).

Распределение больных по видам внутрикостных опухолей кисти таб. 2.

Нозология Количество Проценты

больных %

Энхондрома 111 78.7

Болезнь Олье 12 8,5

Остеобластокластома 6 4,3

Эк-энхондрома 8 5,7

Костная киста 1 0,7

Фиброма 1 0,7

Гемангиома 1 0,7

Эозинофильная гранулема 1 0,7

Всего 141 100

Припухлость и деформация костей кисти при обследовании больных, были основными симптомами, что выявлено в 53 наблюдениях (37,6%), изолированная боль при физической нагрузке наблюдалась у 12 пациентов (8,5%), 18 больных отмечали появление болей после незначительной травмы. Интересен факт диагностики внутрикостной опухоли после перелома, что было в 52 случаях (36,9%).

Обследование больного при поступлении заключалось в сборе анамнеза, осмотре области поражения, определения объема активных и пассивных движений в суставах пораженного пальца. При внешнем осмотре пораженного сегмента, как правило, кожные покровы не изменены, кожа подвижна, нарушения кровоснабжения и чувствительности не наблюдалось.

В план дооперационного обследования всех больных входило выполнение рентгенографического исследования в двух стандартных укладках, которое при правильной интерпретации дает достоверную информацию об очаге поражения.

Немаловажную роль при постановке диагноза имеет изучение интрао-перационного макропрепарата, уже на этом этапе можно поставить правильный диагноз, например, содержимое, напоминающее «рисовую кашу» говорит об энхондроме, «рыбье мясо» - фиброме и т.д. В сомнительных случаях точный диагноз помогает установить морфологическое исследование. Оно выполнено у 61 больного.

Для облегчения взятия измененной ткани на гистологическое исследование нами предложено «Устройство для взятия образцов измененных костных тканей», на которое получен патент РФ на полезную модель № 37923. Устройство состоит из полой цилиндрической фрезы, внутри которой установлен рабочий элемент, выполненный в виде бура с ножами. Диаметр рабочего элемента равен внутреннему диаметру фрезы (рис. 1).

Рис.1.

Внешний вид устройства (разобранный вид)

Устройство в собранном виде фиксируется в электрической дрели, с помощью поступательно вращательных движений снимается кортикальная пластина кости. После этого устройство снимается с дрели и вручную вращательными движениями производится забор патологически измененной ткани (рис. 2 -3).

у/.- • У ' «

у >

'Ш&п*

Рис. 2.

Устройство фиксировано в дрели.

12%

Рис. 3.

Забрана патологически измененная костная ткань.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Экспериментальная часть исследования

Нами было проведено экспериментальное исследование, целью которого было изучение реакции мягких тканей на пересаженный аллотрансплантат в зависимости от способа его укладки.

Экспериментальная часть работы выполнена на 3 кроликах породы «Шиншилла» и 12 беспородных собаках. Суть эксперимента состояла в том, что в нижней трети лучевой и на болыиеберцовой костях создавали дефект размерами 1,0 х 2,0 см., затем восполняли его заранее приготовленным костным аллотрансплантатом. В первой серии эксперимента (1 кролик и 5 собак) аллотрансплантат укладывали кортикальной стороной к мягким тканям (рис. 4), во второй (1 кролик и 5 собак) - укладывали эндостальной поверхностью к мягким тканям (рис. 5).

Рис. 4 Рис. 5

Костный аллотрансплантат уложен Костный аллотрансплантат уложен

кортикальной стороной к мягким эндостальной стороной к мягким

тканям. тканям.

Животных выводили из эксперимента в сроки 1, 2 и 3 месяца и проводили морфологическое исследование. Результаты экспериментального исследования показали, что пересаженный аллотрансплантат подвергается целому ряду изменений, которые характеризуются резорбтивно - репаративными процессами. Картина этих процессов, в зависимости от способа укладки, представляется несколько различной. В пересаженном костном аллотранс-плантате обнаруживаются явления лакунарного рассасывания костной ткани по гаверсовым каналам (1), которое более выражено у костного аллотранс-плантата, пересаженного эндостальной поверхностью к мягким тканям. Од-

новременно выяштяются процессы «крадущегося замещения» аллотранс-плантата новообразованной костной тканью. При расположении трансплантата кортикальной стороной к мягким тканям прослеживается щелевидное пространство в виде полости между ними (2), в то время как в области трансплантата пересаженного эндостальной поверхностью к мягким тканям наблюдается плотное срастание их с образованием грубых спаек(З) (рис. 6 - 7).

Рис. 6. Рис. 7.

Гистологический препарат. Ал- Гистологический препарат. Ал-лотрансплантат (А) уложен корти- лотрансплантат (А) уложен эндо-кальной стороной к мягким тканям стальной стороной к мягким тканям (В). 60 — е сутки после оперативного (В). 60-е сутки после оперативного вмешательства. Окраска гематокси- вмешательства. Окраска гематоксилин - эозином об х 40. ок. х 1.5. лин - эозином об х 40. ок. х 1.5.

На макропрепаратах щель между аллотрансплантатом и мягкими тканями также более выражена при расположении его кортикальной стороной к ним (рис.8 - 9).

Рис. 8

Горизонтальный срез макропрепарата на сроке 2 месяца. Трансплантат уложен кортикальной стороной к мягким тканям.

Рис. 9

Горизонтальный срез макропрепарата на сроке 2 месяца. Трансплантат уложен эндостальной стороной к мягким тканям.

Тем самым, подвижность мягких тканей (сухожилий) в области прилегания их к пересаженному костному аллотрансплантату, при расположении кортикальной стороной к ним, практически не нарушается и позволяет восстановить функцию в ранние сроки. На основании экспериментальных данных ввиду идентичности топографических соотношений между аллотранс-плантатом и сухожилием у экспериментальных животных и на кисти у человека, предложен и внедрен в клинику новый способ костной пластики, на который пблучен патент РФ «Способ лечения энхондром фаланг и пястных костей кисти» № 2236189 от 20.09.04 г.

Хирургическое лечение больных с внутрикостными опухолями кисти

Показанием к оперативному лечению служили деструктивные изменения кости определяемые на рентгенограмме. При выборе метода анестезии учитывался возраст больного, локализация и распространенность поражения. Под внутривенной региональной анестезией новокаином произведено - 36 % операций, 50 % - под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу на пальце или плечевого сплетения по Куленкампфу. У детей и больных с лабильной психикой, а также при наличии 3 и более очагов, применяли общее обезболивание - 14 %. Все операции производились при обескровливании операционного поля при помощи манжеты от аппарата для измерения артериального давления.

Объем оперативного вмешательства зависил от локализации и распространенности процесса. Во всех случаях придерживались органосохраняю-щего принципа с учетом абластичности оперативного вмешательства и лишь в случаях, когда опухоль была больших размеров с вовлечением мягкоткан-ного компонента, сосудов и нервов, имелось выраженное обезображивание суставов пальцев или малигнизация очага, выполнялись - ампутации и экзар-тикуляции.

Экскохлеация произведена у 17 больных на 20 костях при ограниченных, небольших внутрикостных опухолях и нередко дефект кости не замещался аллотрансплантатом.

В случаях, когда опухолевый процесс распространялся на весь поперечник кости на значительном протяжении, например, когда сохраняется только суставной хрящ трубчатой кости кисти с тонким слоем спонгиозной кости и прикрепляющейся в этом месте капсулой так называемой «суставной шапочки», применялась сегментарная резекция. Данный способ применен у 3 больных на 3 костях.

Экзртикуляции и ампутации по данным нашего материала применяли, когда в функциональном отношении палец не удовлетворял больного, т.е. в случаях выраженного обезображивания сегмента или когда была малигниза-ция очага. Она произведена 6 больным на 6 пальцах.

У 115 больных была выполнена краевая резекция кости с удалением патологического очага и замещением дефекта костным аллотрансплантатом и искусственным композитным материалом «ЛитАр». У 17 больных дефект был замещен двумя - тремя трансплантатами или тонкими кортикальными пластинами по типу «вязанки хвороста» без учета прилегания к ним сухожильного аппарата. После замещения дефекта этими способами иммобилизация гипсом проводилась до 3 месяцев. Исследования на отдаленных сроках показали, что у этих больных неудовлетворительные результаты достигали 20-25%.

Костная пластика дефекта одним аллотрансплантатом по предложенному нами способу (патент РФ № 2236189 от 20.09.04.) выполнена у 101 больного и производилась в следующем порядке: сформированный по размеру резецированного участка пораженной кости кортикально - губчатый трансплантат устанавливали в дефект, чтобы не было его подвижности, кортикальной стороной к сухожилиям, располагая его на одном уровне с кортикальным слоем непораженного участка материнской кости для лучшего скольжения сухожильного аппарата. Как правило, после этого этапа на операционном столе мы проводили пассивные движения в суставах пальца с целью выяснения насколько плотно лежит трансплантат и нет ли подвижности его при функции пальца. Иммобилизация ладонной лонгетой проводилась 2

недели (до снятия швов). Антибиотики после костной аллопластики мы не применяли.

При замещении дефекта композитным материалом «ЛитАр» наши наблюдения определили кроме положительных свойств данного материала (простота в предоперационной подготовке, отсутствие необходимости в специальных условиях хранения, отсутствие необходимости заготавливать ал-лотрансплантаты) и ряд отрицательных свойств: 1. Использование антибиотиков во'время пломбировки (во всех случаях). 2. Трудность дозировки материала, особенно при больших дефектах, передозировка которого сопровождается взбуханием «ЛитАр» и выходом его за края послеоперационной раны (2 наблюдения - 40 %). 3. Реакция на материал (гиперемия и отек) в ближайшем послеоперационном периоде (5 наблюдений - 100%). 4. Необходимость применения антибиотиков для купирования воспаления (5 наблюдений -100%). 5. Отсутствие шинирующей способности материала. Мы считаем, что использование искусственного материала «ЛитАр» в хирургии кисти наиболее целесообразно для замещения небольших по объему дефектов кости, образующихся после удаления внутрикостных опухолей.

Ни у одного из оперированных больных не было случая отторжения аллотрансплантата и лишь у одной больной рана зажила вторичным натяжением после воспаления в ближайшем послеоперационном периоде.

Ниже приведены таблицы о видах выполненных операций (таб.3) и замещении костных дефектов (таб.4).

Виды операций таб. 3.

Кол-во %

Виды операций больных/костей больных

Экскохлеация 17/20 12,1

Краевая резекция 115/169 81,6

Сегментарная резекция 3/3 2,1

Ампутации, экзартикуляции 6/10 4,2

Всего 141/202 100

Замещение костных дефектов таб. 4.

Способы замещения Кол-во больных/костей % больных

Без замещения 12/21 8,5

Одним трансплантатом 101/147 71,7

Несколькими трансплантатами 12/12 8,5

По типу«вязанки хвороста» 5/5 3,5

«ЛитАр» 5/7 3,5

Ампутация и экзартикуляция 6/10 4,3

Всего 141/202 100

Результаты лечения больных с внутрикостными опухолями кисти

С целью изучения результатов лечения нами проведено обследование 69 пациентов на сроках от 1 месяца до 27 лет после операции. Результаты лечения определяли как по объективным данным, так и по субъективным ощущениям больного, где учитывалось также его мнение о результатах лечения. Объективные данные включали определение объема активных движений пальцев кисти угломером, расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки при его сгибании. Общую клиническую оценку результатов лечения мы проводили на основании следующих тестов: а) наличие болевого синдрома; б) восстановление костной структуры рентгенологически; в) наличие реакции реципиента на трансплантат; г) функция кисти и пальцев; д) восстановление трудоспособности; е) отсутствие рецидивов, и малигнизации опухоли. Результаты оценивались по трех бальной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Рецидивы выявлены на сроках от 3 месяцев до 13 лет после первичной операции у 12 пациентов (8,5 %). Причиной рецидивов явилось удаление опухоли из недостаточного доступа, оставление остатков опухоли при выскабливании, т.е. неправильная техника оперативного вмешательства. После клинико - рентгенологического обследования и выявления рецидива всем

больным была произведена повторная сохранная операция: краевая резекция и в одном случае сегментарная резекция с замещением дефекта костным ал-лотрансплантатом. После рецидива заболевания (2,1 %) малигнизация очагов произошла у 3 больных.

Экскохлеация без замещения и с замещением дефекта аллотрансплантатом

Исход лечения изучен у 4 больных на сроках от 2 до 20 лет. Хороший результат получен у 50% больных, неудовлетворительно у 50% больных. Неудовлетворительные результаты у данной группы больных обусловлены не радикальностью данного способа вмешательства.

Краевая резекция без замещения дефекта аллотрансплантатом

В этой группе отдаленные результаты лечения изучены на сроках от 6 до 20 лет у 4 пациентов. Хороший результат получен у 20% больных, удовлетворительный - 60%, неудовлетворительный результат наблюдался у 20% больных.

Краевая резекция с замещением дефекта одним аллотрансплантатом

Обследован 31 больной на сроках от 1 месяца до 30 лет. Хороший результат был у 66% пациентов, удовлетворительный - у 25% больных, неудовлетворительный результат был у 9% больных.

Краевая резекция с замещением дефекта 2-3 аллотрансплантатами и по типу «вязанки хвороста»

Отдаленный осмотр проведен у 9 пациентов на сроке от 2 до 30 лет с момента оперативного вмешательства. У 56% пациентов был хороший результат. Удовлетворительный результат наблюдался у 22% больных и неудовлетворительный результат у 22% больных.

Краевая резекция с замещением дефекта композитным материалом «ЛитАр»

Отдаленный результат известен у 4 пациентов на сроке от 3 месяцев до до 1 года. Хороших результатов после замещения «ЛитАр» не было, в 75%

получен удовлетворительный и 25% неудовлетворительный результат.

Сегментарная резекция с замещением дефекта аллотранспланга-

том

Анализ результатов произведен у 3 пациентов. В 2 случаях результаты были оценены как удовлетворительные - 67%, и неудовлетворительный результат был у 1 пациента (33%) у которого через 1 год возник рецидив с ма-лигнизацией очага после операции и спустя год больной умер.

Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти

Исход лечения изучен у 1 больной на сроке 14 лет с момента оперативного вмешательства. Ампутация и экзартикуляция не могут считаться хорошим результатом, т.к. эти вмешательства вынужденные. Поэтому единственное наблюдение на отдаленных сроках оценен как удовлетворительный -100%.

Ниже в диаграмме приведены данные сравнительной оценки результатов лечения больных с внутрикостными опухолями кисти.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с внутрикостными опухолями кисти

100 80 60 40 20 0

□ хорошо Ш удовлет.

□ неудов.

1. Экскохлеация без замещения и с замещением дефекта аллотранспланта-том.

2. Краевая резекция без замещения дефекта аллотрансплантатом.

3. Краевая резекция с замещением дефекта одним аллотрансплантатом.

4. Краевая резекция с замещением дефекта 2-3 аллотрансплантатами и по типу «Вязанки хвороста».

5. Краевая резекция с замещением дефекта композитным материалом «ЛитАр».

6. Сегментарная резекция с замещением дефекта аллотрансплантатом.

7. Ампутация и экзартикуляция.

Таким образом, после оперативного вмешательства по поводу внутри-костных опухолей кисти на сроках от 1 месяца до 27 лет обследованы 69 больных. Сравнительный анализ показал, что худшие исходы были после сегментарных резекций, рецидивы чаще возникают после экскохлеаций, более длительной разработки суставов требовали больные после замещения дефекта множественными трансплантатами по типу "вязанки хвороста", особенно после удаления опухолей фаланг пальцев, тогда как лучшие исходы лечения были после краевой резекции с удалением патологической ткани и замещением дефекта одним костным аллотрансплантатом, расположенным кортикальной стороной к сухожильному аппарату.

Выводы

1. Анализ архивного материала показал, что экскохлеация производилась при небольших внутрикостных деструктивных очагах (12 %), краевая резекция с костной пластикой - при распространении очага на 1/3- 2/3 пораженной кости (82 %), сегментарная резекция при поражении всех отделов кости за исключением суставных поверхностей (2 %), резкое обезображивание пальцев или малигнизация доброкачественных очагов явились показанием для ампутации и экзартикуляции пораженного сегмента (4%).

2. Способ укладки костного аллотрансплантата оказывает значительное влияние на выраженность спаечного процесса между ним и мягкими тканями (сухожилиями).

тавов пальцев не дожидаясь срастания и перестройки пересаженного трансплантата, что позволяет сократить сроки реабилитации больных.

4. Учитывая ряд отрицательных влияний композитного материала «Ли-тАр» на ткани реципиента, отсутствие шинирующих свойств использование его показано только при небольших дефектах кости после удаления патологической ткани.

5. Сравнительный анализ результатов лечения больных с внутрикост-ными опухолями кисти показал, что наибольшее количество неудовлетворительных результатов было после экскохлеации, краевой резекции с удалением патологической ткани и замещением дефекта несколькими трансплантатами, а также сегментарной резекции при распространенном поражении кости, в то время как применение нашего способа привело к 91 % положительных исходов и лишь в 9 % случаев результаты были неудовлетворительными.

Практические рекомендации

1. Больным, обратившимся с жалобами на боль, деформацию кисти неясного генеза назначать физиотерапевтические процедуры без рентгенографического исследования нельзя.

2. При небольших внутрикостных очагах показана краевая резекция с удалением патологической ткани без замещения дефекта. При распространении очага на 1/3 - 2/3 пораженной кости показана краевая резекция с удалением измененной ткани и замещением дефекта по предложенному нами спо-собу(патент РФ № 2236189).

3. При выраженном обезображивании пальцев, с нарушением их функ-

ции или малигнизации доброкачественных очагов показаны ампутации и эк-зартикуляции пораженных сегментов с проведением специфической терапии под наблюдением онколога.

4. Во всех случаях необходимо исследовать патологически измененную ткань морфологически, особенно в тех случаях, когда выявлен рецидив опухоли, так как эти случаи составляют группу повышенного онкологического риска.

5. Для облегчения забора измененной костной ткани для проведения гистологического исследования необходимо использовать предложенное нами устройство(патент РФ № 37923).

6. У детей, при расположении очага вблизи зоны роста кости, оправдано поэтапное удаление очага поражения.

7. При патологических переломах нет необходимости в ургентной операции и следует производить оперативное вмешательство после срастания перелома и полного восстановления функции пальца.

8. С учетом особой роли кисти в жизнедеятельности человека, оперативную помощь больным с интраоссальными опухолями кисти необходимо оказывать в специализированных отделениях хирургии кисти. В дальнейшем эти пациенты требуют длительного, порой пожизненного, динамического наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Микусев И.Е. Опухоли костей кисти и их лечение / И.Е. Микусев, Р.Ф. Ха-бибуллин, Г.И. Микусев // Актуальные вопросы диагностики и лечения. Выпуск № 2, Казань, 1998. - С. 103.

2. Микусев И.Е. Наш опыт оперативного лечения опухолей костей кисти / И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин // Матер, конгресса травматологов - ортопедов России с международным участием 2 -5 июня 1999г. - Ярославль, 1999. -С. 735.

3. Микусев И.Е. Оперативное лечение больных с костными опухолями ногтевых фаланг пальцев кисти / И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И Микусев // Науч. - практ. медицинский журнал «Медицина в Кузбассе». - Новокузнецк, 2003.№2.-С. 93-94.

4. Хабибуллин Р.Ф. Трансплантация костной ткани у собак / Р.Ф. Хабибуллин, Ф.В. Шакирова, A.A. Фаткуллова // Матер, международной науч. - про-

изводственной конфер. по актуальным проблемам агропромышленного комплекса. - Казань, - 2003. часть 1. - С. 363 - 365.

5. Микусев И.Е. Тактика лечения патологических переломов костей кисти / И.Е. Микусев, Г.Г. Неттов, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И. Микусев, H.A. Латыпова // Международная науч. - практ. конференция. «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» 5 -7 октября. 2004г. - Москва, 2004. - С. 102.

6. Микусев И.Е. Рецидивы костных опухолей кисти / И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И. Микусев // Международная науч. - практ. конференция. «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение» 5 -7 октября. 2004г. - Москва, 2004 . - С. 102.

7. Микусев И.Е. Патологические переломы костей кисти / И.Е. Микусев, Г.Г. Неттов, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И. Микусев, H.A. Латыпова // Интенсивная помощь: проблемы и решения. Матер. 2-ой Всероссийской науч. - практ. конф.. 7-8 октября 2004г. - Ленинск - Кузнецкий, 2004. - С. 79 - 80.

8. Микусев И.Е. Причины и лечение рецидивов костных опухолей кисти. / И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И. Микусев, H.A. Латыпова // Интенсивная помощь: проблемы и решения. Матер. 2-ой Всероссийской науч. - практ. конф.. 7-8 октября 2004г. - Ленинск - Кузнецкий, 2004. - С. 102.

9. Микусев И.Е. Фиброма основной фаланги пальца кисти / И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И. Микусев // Казанский медицинский журнал. - 2004. -№4.-С.438-439.

10. Неттов Г.Г. Применение искусственного композитного материала «Ли-тАр» при замещении внутрикостных опухолей кисти (предварительное сообщение) / Г.Г. Неттов, И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И. Микусев, H.A. Латыпова // Избранные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения. Матер. Науч. - практ. конференции 16-17 декабря 2004г. - Казань, 2004. - С. 54 - 56.

11. Микусев И.Е. Устройство для взятия образцов измененных костных тканей / И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И.Микусев // Бюллютень ОИ, 2004, №14.

12. Микусев И.Е. Способ лечения энхондром фаланг и пястных костей кисти / И.Е. Микусев, Р.Ф. Хабибуллин, Г.И.Микусев // Бюллютень ОИ, 2004, №26.

13. Litvinov S.D. The íntraosteal Tumours and the Material «LITAR» / S.D.Litvinov, G.G.Nettov, R.F. Khabibullin // European Calcified Tissue Society. International Bone and Mineral Society. 25 -29 June 2005. - Geneva, 2005. -S.206.

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. «Устройство для взятия образцов измененных костных тканей» Патент на полезную модель РФ № 37923 от 20.05. 2004.

2. «Способ лечения энхондром фаланг и пястных костей кисти» Патент РФ. № 2236189 от 20.09.2004.

Подписано в печать 15.10.05 Формат 60x90/16. Объем 1,5 усл.-п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 567

Отпечатано ООО «Тайп» ОГРН 1021602842447 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 30а

№23 0 36

РНБ Русский фонд

2006-4 27773

Оглавление диссертации Хабибуллин, Равис Фоатович :: 2005 :: Казань

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Особенности внутрикостных опухолей кисти.

1.2. Диагностика костных опухолей кисти.

1.3. Виды внутрикостных опухолей кисти.

1.4. Лечение больных с внутрикостными опухолями кисти.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуяедение

3.1. Исследование реакции мягких тканей на костный аллотрансплантат в эксперименте.

3.2. Показания к оперативному лечению внутрикостных опухолей кисти.

3.3. Оперативные доступы.

3.4. Способы хирургического лечения.

3.5. Хирургическое лечение болезни Олье.

3.6 Применение композитного материала «ЛитАр».

ГЛАВА 4. 4.1. Оценка результатов лечения больных с внутрикостными опухолями кисти.

4.2. Осложнения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Хабибуллин, Равис Фоатович, автореферат

Актуальность

В структуре общей патологии кисти на долю опухолей и опухолевидных образований приходится 3,5 - 5,2 %, среди которых опухоли костей кисти составляют - 23 % (Трапезников Н.Н., 1986; Фоминых А.А., 2002), занимая значительное место (7 — 13 %) в опухолевых поражениях скелета человека (Баулина Е.Н., 1975; Омаров М.М., 1976; Волков М.В., 1985; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Millner R.A., Dreghorn C.R., 1995).

Лечение опухолей опорно-двигательного аппарата представляет собой сложную, до сих пор нерешенную проблему, особенно при поражении опухолями структур кисти, что обусловлено сложностью анатомического строения и высокими функциональными требованиями к кисти в жизнедеятельности человека.

По данным литературы у всех авторов к настоящему времени сложилось одинаковое мнение о преимуществе хирургического лечения костных опухолей, с радикальным удалением патологического очага в пределах здоровых тканей, в то время как консервативное лечение может усугубить патологический процесс и даже привести к злокачественному перерождению опухоли (Зацепин С.Т., 1984; Трапезников Н.Н., 1986; М. Rahmi, Chakkouri К., Cohen D., Hassoun J., Trafeh M., 2002).

Производимая краевая резекция при экстраоссальных опухолях кисти (остеома, остеохондрома, экхондрома, костно-хрящевой экзостоз) в тактическом плане не вызывает разногласий. В случае же внутрикостного расположения опухоли подходы при оперативном лечении значительно различаются. Большинство отечественных хирургов (Куслик М.И., 1964; Шулутко Л.И., Кугельмас М.К., 1971; Демичев Н.П., 1983) являются сторонниками экскохлеации, другие (Садыхов А.Г., 1970; Shanon F.J. et al., 2000) предлагают производить резекцию пораженной кости, обеспечивающую более радикальное удаление опухоли или следуя принципам абластичности, даже производить ампутации пальцев.

Образовавшийся дефект одни авторы предлагают заполнять плотно костной тканью, так чтобы не оставалось "мертвого" пространства (Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Ханамирян Т.В., 1996), другие являются сторонниками укладки резецированного при экскохлеации костно-надкостничного лоскута на своё место или предлагают замещать дефект цилиндрическими кортикальными трансплантатами (Шулутко Л.И., Кугельмас М.К., 1971; Сягайло П.Т., Скляр С.В., Бойко Л.И. и др. 1990), по мнению третьих, пластику дефекта производить не следует вообще (Григорьев М.Г., 1971; Петров С.А., 1992., Wirbell R.J., Remberger К., 1999).

В качестве пластического материала для закрытия дефекта в клинической практике чаще используют ауто и аллокость, в ряде случаев ксенотрансплантаты (Миннуллин И.Р., 1987) или синтетические материалы (Зулкарнеев Р.А., Зулкарнеев P.P. 2001; 2002; 2004; Литвинов С.Д., Стрелков Н.С., Цейтлен М.Д, Гарелик А.И., 2003)

Расходятся мнения исследователей и в вопросе о сроках иммобилизации в послеоперационном периоде, предлагая проводить ее от 5 -6 недель (Баулина Е.Н., 1975) до 2,5 месяцев (Хамраев Ш.Ш., Мурадов Ш.Ш. и др. 2001) после операции.

Исходя из вышеизложенного поставлена цель исследования.

Цель работы:

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.

Научная новизна

Впервые в эксперименте изучена реакция мягких тканей (сухожилий) на костный аллотрансплантат в зависимости от способа его укладки.

Практическая значимость

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в программах обучения клинических ординаторов на базе НИЦТ «ВТО», врачей -курсантов Казанской государственной медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии.

Результаты исследований применяются в клинической практике Научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия"

Апробация и публикации результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях НИЦТ «ВТО» в 2003 и 2004 годах, на Всероссийской научно - практической конференции в Ленинск - Кузнецке в 2004 году. По теме диссертационного исследования опубликовано 13 статей, из них в центральной печати 3, одна в международной печати в г. Женева, получено патентов РФ — 2.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 168 рисунком и 1 диаграммой. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы составляет 199 источников, из них 131 отечественных и 68 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

2. Восполнение дефекта, образовавшегося после удаления внутрикостной опухоли кисти, одним костным аллотрансплантатом, расположенным кортикальной стороной к сухожильному аппарату позволяет сократить сроки иммобилизации и способствует раннему восстановлению функции суставов пальцев кисти.

Заключение диссертационного исследования на тему "Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование)"

Выводы

3. Предложенный нами, на основании экспериментальных данных, способ костной аллопластики позволяет восполнить дефект, образующийся при лечении внутрикостных опухолей кисти и начать раннюю функцию суставов пальцев не дожидаясь срастания и перестройки пересаженного трансплантата, что позволяет сократить сроки реабилитации больных.

4. Учитывая ряд отрицательных влияний композитного материала «ЛитАр» на ткани реципиента, отсутствие шинирующих свойств использование его показано только при небольших дефектах кости после удаления патологической ткани.

5. Сравнительный анализ результатов лечения больных с внутрикостными опухолями кисти показал, что наибольшее количество неудовлетворительных результатов было после экскохлеации, краевой резекции с удалением патологической ткани и замещением дефекта несколькими трансплантатами, а также сегментарной резекции при распространенном поражении кости, в то время как применение нашего способа привело к 91 % положительных исходов и лишь в 9 % случаев результаты были неудовлетварительными.

Практические рекомендации

3. При выраженном обезображивании пальцев с нарушением их функции или малигнизации доброкачественных очагов показаны ампутации и эк-зартикуляции пораженных сегментов с проведением специфической терапии под наблюдением онколога.

5. Для облегчения забора измененной костной ткани для проведения гистологического исследования необходимо использовать предложенное нами устройство (патент РФ № 37923 от 20.05.04г.).

6. У детей, при расположении очага вблизи зоны роста кости, оправдано поэтапное удаление очага поражения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хабибуллин, Равис Фоатович

1. Амелин А.З. Использование метода пункционной биопсии в диагностике злокачественных опухолей скелета / А.З. Амелин, JI.M. Ванцевич // Материалы итоговой научной сессии института. Диагностика и лечение опухолей костей. Минск, 1974.-С.15.

2. Аренберг А.А. Клиника и диагностика дисхондроплазии / А.А. Аренберг // Труды первой конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. М., - 1963. - Т. 23. - С. 120.

3. Аренберг А.А. Хирургическое лечение дисхондроплазии / А.А. Аренберг // Ортопедия, травматологии и протезирование. 1965. - №8. - С. 69.

4. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли / Б. П. Ахмедов. М.: Медицина, 1984. - 186 с.

5. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава / А. И. Ашкенази // М.: Медицина, 1990. - 351 с.

6. Баулина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 140012 / Ленинград. НИИТО Ленинград, 1975. - 12 с.

7. Баулина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костейкисти / Е.Н. Баулина // Труды. Повреждения и заболевании кисти. Выпуск 13., Ленинград, 1976. - С. 89 - 101.

8. Белоус A.M. Два случая болезни Олье / A.M. Белоус // Ортопедия, травматология и протезирование. 1960. -№ 1. - С. 72.

9. Берлов Г.А. Гистологическая диагностика важнейших опухолей человека. (Практическая онкогистология) / Г.А. Берлов. Минск: Беларусь, 1970. -328 с.

10. Берман A.M. Опухоли кисти по данным патолого анатомического отделения ЦИТО. / A.M. Берман // Труды научной сессии институтов травматологии и ортопедии. Повреждения и деформации кисти. (11-13 октября 1962г.)-М., 1963.-С. 293-298.

11. Берченко Г.Н. Диагностика гигантоклеточной гранулемы костей кистей и стоп / Г.Н. Берченко, А.К.Морозов, Л.А. Семенова, А.Р. Франтов // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. № 2 -С.87 - 89.

12. Беспалов Г.С. Закономерности метастазирования опухолей в костях. / Г.С. Беспалов. М.: Медицина, 1971. - 174 с.

13. Бизер В.А. Гомопластическое замещение дефектов костей после удаление доброкачественных опухолей у детей / В.А. Бизер // Труды первой конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. -М., 1963. -Т. 23.-С. 260-262.

14. Бизер В.А. О роли одномоментной механической травмы в возникновении первичной остеогенной саркомы / В.А. Бизер, В.В. Прошин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. - № 3. - С. 55 - 58.

15. Богданов Е.А. Патологические переломы трубчатых костей кисти / Е.А. Богданов/Юртопедиятравматология и протезирование 1975.-№ 12.-С.51-55.

16. Буланов Л.П. Вопросы диагностики и лечения первичных опухолей костей: Автореф. дис. . мед. наук: Моск. ин-т экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР. М., 1963. - 21 с.

17. Быстрый К.Н. Костная пластика деминерализованными трансплантатами в условиях растущего организма: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. / Ленинградский НИИТО. Ленинград, 1986. - 25 с.

18. Васильев Н.Н. К вопросу о доброкачественных опухолях костей кисти /Н.Н. Васильев // Труды научной сессии институтов травматологии и ортопедии. Повреждения и деформации кисти. (11-13 октября 1962). М., 1963. -С. 298.

19. Виноградова Т.П. Опухоли костей \ Т.П. Виноградова-М.: Медицина, 1973.-336 с.

20. Виноградова Т.П. Регенерация и пересадка костей. / Т.П. Виноградова, Г.И. Лаврищева. М.: Медицина, 1974. - 246 с.

21. Волков М.В. Клиника, диагностика и лечение синдрома Маффучи. / М.В. Волков, А.А. Аренберг // Ортопедия, травматология и протезирование. -1964. №4.- С. 41.

22. Волков М.В. О диагностике опухолей костной системы у детей / М. В. Волков, Т.Я. Балаба, Г.Е. Грушецкая // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. - № 12. - С. 5.

23. Волков М.В. Болезни костей у детей / М.В. Волков М: - 1985. - 511 с.

24. Волкова A.M. Хирургия кисти: в 2 т. / A.M. Волкова Екатеринбург: -1993.-Т. 2.-254 с.

25. Воронович И.Р. Современные методы диагностики и лечения опухолей костей / И.Р. Воронович // Материалы итоговой научной сессии института Диагностика и лечение опухолей костей. Минск, 1974. - С. 3.

26. Воронович И.Р. Вторичные хондросаркомы при дисхондроплазии Болезни Олье / И.Р. Воронович, A.M. Петренко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - №1. - С. 9.

27. Гончарова JI.A. Криодеструкция при лечении доброкачественных опухолей костей: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. / ЦИТО, М., 1982. -16 с.

28. Григорьев М.Г. Опыт лечения доброкачественных опухолей костей / М.Г. Григорьев // 2ой Всероссийский съезд травматологов ортопедов. М., 1971.-С. 47 - 49.

29. Громов М.В. Доброкачественные опухоли и пограничные процессы костей кисти и их лечение / М.В. Громов, А.П. Лазарев, И.Чанну // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - №7. - С. 82.

30. Дадашев Х.Д. О двухкратном последовательном озлокачествлении очагов хондроматоза костей / Х.Д. Дадашев, С.А Селикатов., С.И. Липкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - №10. - С. 58.

31. Демичев Н.П. Криоультразвуковое воздействие при лечении опухолей костей конечностей / Н.П. Демичев, Л.А. Гончарова, О.В. Воробьева // Сборник научных трудов. Опухоли костей скелета и их лечение. М., 1986.- С. 20.

32. Демичев Н.П. Гигантоклеточные опухоли костей. Опыт резекции и адекватной криотерапии. \ Н.П. Демичев \\ Вестник хирургии. 1994. - №7. - С. 47-50.

33. Дизик Г. М. Некоторые факторы иммунитета при гомотрансплантации кортикального слоя свежей кости / Г.М. Дизик, Д.А. Козлова, А.И. Лихачева // консервирование и трансплантация костной ткани. «Здоровья» Киев. - 1972. -С. 188.

34. Дятлов М.М. Наш опыт лечения остеобластокластом и костных кист / М. М. Дятлов // Материалы итоговой научной сессий института. Диагностика и лечение опухолей костей. НИИТО МЗ. БССР Минск, 1974. - С. 23.

35. Егоров А.С. Оперативное лечение кист костей по методу внутриочаговойрезекции / А.С. Егоров // Реконструктивные операции с применением костной пластики. — Ленинград. 1976. С. 28 - 34.

36. Зацепин С.Т. О замещении дефектов пястных костей и фаланг пальцев после удаления опухолей / С. Т. Зацепи // Труды научной сессии институтов травматологии и ортопедии. Повреждения и деформации кисти. (11-13 октября 1962г.). М., 1963. - С. 305.

37. Зацепин С.Т. К вопросу о показаниях к различным методам оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях / С.Т. Зацепин, Л.П. Кузьмина, Н.Е. Махсон // 2ой Всероссийский съезд травматологов ортопедов -М., 1971.-С. 39.

38. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей / С.Т. Зацепин -М.: 1984.-325 с.

39. Зотова Т.Н. Хирургическое лечение опухолей кисти / Т.Н. Зотова, A.M. Свободова // Сборник научных трудов. Восстановительное лечение травм и ортопедических заболеваний верхних конечностей. Горький, - 1971.- С. 245 -250.

40. Зулкарнеев Р. А. Система индивидуального экспресс-эндопртезирования при лечении хондром кисти / Р.А. Зулкарнеев, P.P. Зулкарнеев // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Казань, 2001.- С. 169.

41. Зулкарнеев P.P. Хондромы кисти (клиника, диагностика, лечение) / Р. Р. Зулкарнеев, Р.А. Зулкарнеев. Казань: КГМУ, 2002. - 43 с.

42. Зулкарнеев Р.А. Гигантоклеточная опухоль скелета / Р.А. Зулкарнеев, P.P. Зулкарнеев. Казань: 2004. 410 с.

43. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение. Руководство для врачей / И.А. Ибатуллин Казань: Магариф, 2003. - 479 с.

44. Имамалиев А.С. Костная ксенопластика / А.С. Имамалиев, Б. Хабибжа-нов, И.Я. Жуковский Ленинград: 1974. - 214 с.

45. Имамалиев А.С. Новые способы оперативного лечения первичных доброкачественных опухолей костей кисти и стопы / А.С. Имамалиев, В.И.

46. Зоря, Н.В. Ярыгин, J1.K. Цвиренко // Анналы травматологии и ортопедии. -1995,-№4.-С. 49- 53.

47. Каплунов О.А. реабилитация больных с доброкачественными опухолями костей с использованием аппарата Илизарова / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Травматология и ортопедия России. 2004. - С. 63 - 67.

48. Карапетян Р.А. Материалы по сопоставлению рентгенологических и па-тологоанатомических данных при некоторых опухолях костей: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 763 / ЦИТО М., 1970. - 24 с.

49. Карпенко И.А. Необходимость разработки новых технологии для лечения доброкачественных опухолей коротких трубчатых костей кисти. / И.А. Карпенко, М.А.Грачева // Тезисы докладов 7 съезда травматологов ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С. 227-227.

50. Климова М.К. Об озлокачествлении отдельных очагов при дисхондропла-зии / М.К. Климова, А.А. Аренберг // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964. - №3. - С.- 50.

51. Климова М.К. Клинико-рентгенологическая диагностика ОБК у взрослых / М. К. Климова, С.Т. Зацепин, Л.П. Кузьмина // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1974. Выпуск 10. - С. 76 -79.

52. Кныш И.Т. О возникновении злокачественных опухолей при доброкачественных новообразованиях костей и остеомиелите / И.Т. Кныш // Вопросы онкологии. 1986. - №8. - С. 69.

53. Корж А.А. Гомопластика в лечении опухолей костей / А.А. Корж, P.P. Талышинский // Киев, - Изд.: "Здоровья" 1973. - 105 с.

54. Корж А.А. Костная заместительная аллопластика с позиции отдаленных результатов / А.А. Корж, К Н. Моисеева // Вестник хирургии. -1981,- № 11.-С- 94.

55. Корж А.А. Костная аллопластика с позиции отдаленных результатов / А.А. Корж, Н.И. Кулеш, С.Д. Шевченко, В.И. Тарасенко // Сборник научных трудов. Опухоли костей скелета и их лечение. М., 1986. - С. 5.

56. Костандян Л.И. Костная брефопластика при лечении доброкачественных опухолей скелета. / Л.И.Костандян и др. Кемеров. Книжн. изд. 1976, 80 с.

57. Крупко И.Л. Трансплантация костной ткани / И.Л. Крупко // Ортопедия, травматология и протезирование. -1964. № 4 . - С. 3.

58. Кузьменко В.В. Рентгенологический атлас патологии кисти / В.В. Кузьменко -М.: 1987.- 126 с.

59. Курбатов Г.П. Сочетание ауто- и гомотрансплантатов в различной комбинации при пластике дефектов трубчатых костей в эксперименте / Г.П. Курбатов // Труды первой конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. М., 1963. - Т.23 - С. 313.

60. Куслик М.И. Операция, сохраняющая функцию суставов кисти при некоторых опухолях / М.И. Куслик // Труды научной сессии институтов травматологии и ортопедии. Повреждения и деформации кисти (11-13 октября 1962г.). М., 1963. - С. 301 - 305.

61. Куслик М.И. Хирургическое лечение гигантоклеточных опухолей / М.И. Куслик М.: 1964. - 279 с.

62. Лаврищева Г.И. Разработка проблем трансплантации тканей для восстановления опорно-двигательных органов школой Т.П. Виноградовой / Лаврищева Г.И. // Архив патологии. 1995, - №1.- С. 83.

63. Лаврищева С.И. Восстановление костей скелета с помощью трансплантатов / С.И. Лаврищева, В.П. Торбенко, Г.П. Разуваева, Э.Б Базанова // Травматология и ортопедия России. 1995.- №4.- С.75.

64. Лагунова И.Г. Опухоли скелета / И.Г. Лагунова // М.: Гос. изд. мед. литературы, 1962, - 366 с.

65. Лагунова И. Г. Прения. Труды симпозиума по вопросам патологической анатомии, клиники, лечения и исходов остеобластокластом Остеобластокла-стома (гигантоклеточная опухоль) (30-31 мая 1960г.). М., 1962. - С. 174.

66. Лазарева В.В. Хирургический реконструктивно-сберегательный метод лечения опухолей костей кисти / В.В. Лазарева, А.В. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, Г.А. Большакова \\ Тезисы докладов 7 съезда травматологов ортопедов России Новосибирск, - 2002.- С.242.

67. Липкин С.И. О соотношении хондроматоза и солитарных хондром костей / С. И. Липкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - №7. С. 54.

68. Лухминская В. Г. Результаты костной гомопластики при замещении дефектов трубчатых костей / В.Г. Лухминская, И.З. Нейман, В.В. Филлипов, М.Д. Червас //- 1975. №7. - С. 19.

69. Лыба Горобцова P.M. Клиника гигантоклеточных опухолей (остеобластокластом) и их хирургическое лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук / ЦИТО.-М., 1963.-26 с.

70. Лыба Горобцова P.M. Отдаленные результаты лечения гигантоклеточ-ных опухолей / P.M. Лыба - Горобцова // Труды первой конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. - М., - Т.23. - 1963. - С. 249-251.

71. Маннанов И.С. Ангиографическая картина остеобластокластом и некоторые морфологические сопоставления / И.С. Маннанов, Н.Ю. Полонская // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. - № 10 - С. 29 - 33.

72. Маннанов И.С. Ангиогрфическая картина хрящевых опухолей./ И. С. Маннаков, А. Ф. Цыб // Ортопедия, травматологии и протезирование. 1977.-№6. С. 64 - 69.

73. Мельников Р.А. Комплексная диагностика опухолей костей. / Р. А. Мельников, В.Ф. Сухарев Ленинград: Медицина, 1974.- 174 с.

74. Менжинская Г. В. О диагностике опухолей костей кисти (клиника, диагностика) / Г. В. Менжинская // Ортопедия, травматология и протезирование. -1965.-№5.- С. 63-69.

75. Менжинская Г.В. Клиника и диагностика хондром кисти. / Менжинская Г.В. // Труды первой конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. -М., 1963. С. 229 - 231.

76. Менжинская Г.В. Опухоли костей кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук /ЦИТО.-М., 1965.- 13 с.

77. Миннуллин И. Р. Ксенотрансплантат для заполнения полостей после экс-кохлеации доброкачественных опухолей костей у детей / И.Р. Миннуллин // Тезисы докладов. Актуальные вопросы детской хирургии. Самарканд, 1987.-С. 19.

78. Мирошкин Н.А. Субтотальная резекция проксимальной фаланги 5 пальца при обширной хондроме./ Н.А. Мирошкин // Ортопедия, травматология и протезирование. -1986. №5. - С. 29.

79. Мирский М.Б. Из истории трансплантации и пластики костей в России в 19 столетии / М.Б. Мирский // Ортопедия, травматология и протезирование. -1974.-№7.-С.86.

80. Некачалов В.В. Патология костей и суставов / В.В. Некачалов Санкт -Петербург «Сотис» 2000. - 285 с.

81. Омаров М.М. Первичные опухоли и опухолеподобные дисплазии костей кисти у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14. / ЦИТО. М., 1976.- 18 с.

82. Омельченко Н.П. Современные возможности оптимизации репаративный регенерации костной ткани. / Н.П. Омельченко, С.П. Миронов, Ю.И. Денисов-Никольский, И.В. Матвейчук и др. // Вестник травматологии и ортопедии.- 2004. №4. - С. 85-88.

83. Панова М.И. Костная гомопластика в клинике травматологии и ортопедии: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 2 й Моск. гос. мед. ин-т. -М., 1965. -18 с.

84. Пелипенко В.П. Варианты остеопластики при радикальном лечении остеобластокластом. / В. П. Пелипенко, Д.И. Олексюк, Е.А. Султанская, В.Е. Максименко\\ Сборник научных трудов. Опухоли костей скелета и их лечение.-М., 1986.-С. 64.

85. Петров С.А. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. / Нижегородский гос. мед. институт. Новгород -1992, - 22 с.

86. Петров С.В. Структурно-функциональные изменения стоп после забора трансплантатов для реконструкции увечных кистей / С.В. Петров, Н.В. Митрофанов, Н.М. Александров, Г.В. Смирнов и др. // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 1. - С. 25-31.

87. Ревенко Т.А. Оперативное лечение доброкачественных опухолей костей / Ревенко Т.А., Лыба P.M., Усикова Т.Я., Харченко B.C. // 2-ой Всероссийский съезд травматологов и ортопедов.- М., 1971. С. 49 - 51.

88. Розовская Т.П. Лечение доброкачественных опухолей кисти \ Т.П. Розовская., И.Е. Микусев, Г.М. Ахметшин // Казанский мед. журнал. -T.-L18. №1. - 1982.-С. 42.

89. Савельев В.И. Трансплантация костной ткани / В.И. Савельев, Е.Н. Родюкова /. Новосибирск: Наука, 1992. - С. 217.

90. Садыхов А.Г. Доброкачественные опухоли костей. / А.Г. Садыхов. Баку 1970.-220 с.

91. Сягайло П.Т. Раннее оперативное лечение патологических переломов трубчатых костей кисти и стопы / П.Т. Сягайло, Л.И. Бойко, В.А. Дегтярь С. В. Скляр и др. // Сборник научных трудов. Воронеж, гос. мед. инс -т им. Бурденко 1990.-С. 108-110.

92. Ткаченко С.С. Костная гомопластика: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ленинградский государственный ин-т усовершенствования врачей. — Ленинград, 1962. 23 с.

93. Ткаченко С.С. Отдаленные результаты костной пластики при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей / С.С. Ткаченко, С.В. Искровский // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков, 1995. - №3. - С. 25-29.

94. Трапезников Н.Н. Лечение первичных опухолей костей / Н.Н. Трапезников. М.: Медицина, 1968. - 195 с.

95. Трапезников Н.Н. Опухоли костей. / Н.Н. Трапезников и др. М.: Мысль, 1986.-302 с.

96. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усоль-цева, К.И. Машкара. -.Ленинград: Медицина, 1986.- 352 с.

97. Фоминых А.А. Новые хирургические технологии и реконструкция кисти с использованием материалов и имплантатов с памятью формы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.22. Омская гос. мед. академия. Новосибирск, 2002.-41с.

98. Хамраев Ш.Ш. Опыт применения «Коллапана» для пластики послеоперационных дефектов при доброкачественных опухолях костей кисти. / Ш.Ш. Хамраев, Ш.Ш. Мурадов, Н.З. Назарова, О.Т. Ахмедов // Тюмен. мед. журнал.- 2001. -№3. С. 43 -44.

99. Хурцилава Н.Д. Замещение костных дефектов кисти после удаления эн-хондромы имплантатом из углеродного материала: Дис. .канд. мед. наук: 14.00.22./М., 1990,-205 с.

100. Чаклин В.Д. Прения. / В.Д. Чаклин / Труды симпозиума по вопросам патологической анатомии, клиники, лечения и исходов остеобластокластом Ос-теобластокластома (гигантоклеточная опухоль) (30-31 мая 1960г.). М., 1962. -С. 236.

101. Чаклин В.Д. Костная пластика./В.Д. Чаклин. М.: Медицина, 1971. 349 с.

102. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. / В.Д. Чаклин М.: Медицина, 1974.-287 с.

103. Чанну Индрадут Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы костей кисти (клиника, диагностика, лечение) Автореф. дис. . канд.мед. наук: 14.00.22, 14.00. 27. / 2-й Моск. гос. мед. ин-т М., 1976. - 21 с.

104. Чверкалюк А.К. Динамика биохимических показателей при термической обработке костной ткани /. А.К. Чверкалюк // Воен.-мед. журнал. 1997. - № 8.-С. 46-47.

105. Чверкалюк А.К. Возможности костной пластики трансплантатами различной видовой принадлежности в эксперименте / А.К. Чверкалюк // Медицина катастроф. 1999. - №3. - С. 46-47.

106. Черкашин В.В. Замещение дефекта пястной кости концом плюсневой кости / В.В. Черкашин // Ортопедия, травматология и протезирование. -1964.-№4.-С. 50.

107. Черфас М.Д. Оперативное лечение опухолей кисти. \ М.Д. Черфас, И.З. Нейман, В.Г. Лухминская, А.П. Федотова \\ Труды. Повреждения и заболевания кисти. Выпуск 13. Ленинград, - 1976. - С. 105 - 108.

108. Шавырин А.Б. Хондроматоз костей (болезнь Олье) клиника, диагностика, хирургическое лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14., 14.00.22./ЦИТО.-М., 1992.-17 с.

109. Шлапоберский В.Я. Опухоли кистей / В.Я. Шлапоберский // Труды научной сессии институтов травматологии и ортопедии. Повреждения и деформации кисти( 11-13 октября 1962г.).- М., 1963. С. 269.

110. Шлапоберский В.Я. Прения. / В.Я. Шлапоберский // Труды симпозиума по вопросам патологической анатомии, клиники, лечения и исходов остеобластокластом. Остеобластокластома(гигантоклеточная опухоль) (30-31 мая 1960г.). -М., 1962.-С. 227.

111. Шлапоберский В.Я. Основные принципы лечения опухолей костей кисти / В.Я. Шлапоберский, Г. В. Менжинская // Хирургия. 1968.- №1.- С. 106.

112. Шулутко Л.И. Отдаленные результаты операции щадящим методом при остеобластокластомах / Л.И. Шулутко, М.К Кугельмас // 2-ой Всероссийский съезд травматологов и ортопедов. М., - 1971. - С. 59.

113. Этитейн Ю.В. Гомопластика по типу "вязанки хвороста" при фиброзной остеодисплазии у детей. / Ю.В. Этитейн, Л.И. Самойлова // Травматология ортопедия и протезирование. 1973. - №5. - С. 30.

114. Adegboyerga Р.А. / Acrometastasis in renal cell carcinoma./ Р.А. Adeg-boyerga, A. Adesocan, S.F. Viegas // Souh Med J. 1999. oct; 92(10), p 1009 -1012.

115. Adler C.P. Enchondroma radiology and pathology (author's transl)/ C.P.Adler, A. Klumper, W. Wenz // Radiologe - 1979. Aug; 19(8): p 341 -349.

116. Athanasian E.A. Giant cell tumors of the bones of the hand / E.A. Athanasian, L.E. Wold, P.C. Amadio // Department of Orthopedics, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA. J Hand Surg Am 1997. Jan; 22(1): p 91 - 98.

117. Averill R.M. Giant-cell tumors of the bones of the hand / R.M.Averill, R.J. Smith, C.J.Campbell // J Hand Surg Am 1980. Jan; 5 (1): p 39 - 50

118. Baer W. Spondy hydroxyapatite in hand surgery- a five year follow-up / W. Baer, P. Schaller, Carl Hd // 2002. Feb 27(1), p 101 - 103.

119. Bauer R.D. Treatment of enchondromas of the hand with allograft bone / R.D. Bauer, M.M. Lewis, M.A. Posner // Department of Orthopedic Surgery, New York University Medical Center, NY 10016. J Hand Surg Am 1988. Nov; 13(6): p 908 -916.

120. Bickels J. Enchondromas of the hand: treatment with curettage and cemented internal fixation / J. Bickels, J.C.Wittig, Y. Kollender, K. Kellar-Graney, K.L. Mansour, I. Meller, M.M.Malawer // J. Hand Surg Am 2002. Sep; 27(5): p 870 -875.

121. Biscaglia R. Giant cell tumor of the bones of the hand and foot./ R. Biscaglia, P. Bacchini, F. Bertoni // Department of Orthopedics, University of Verona, Italy. Cancer 2000. May 1;88(9): p 2022 - 2032.

122. Bloom R.A. Breast metastases to bones of the extremities: simultaneous involvement of all four limbs. / Ra. Bloom, A. Sulkes, G. Freilick, E. Libson // J. Clin. Oncol R. Coll Radial 1992. Jan, 4(1), p 58 - 59.

123. Bogumill G.P. Tumors of the hand /G.P.Bogumill, D.J. Sullivan, Baker G.I. // Clin Orthop 1975. May; (108): p 214-222.

124. Cambell D.A. Primari bone tumours of hand and wrist. / D.A. Cambell, P.A. Millner, C.R. Dreghorn. // J Hand Surg Br 1995. Feb; 20(1), p 5 - 7.

125. Chan C.W. Intraosseous glomus tumor—case report/ C.W.Chan // J Hand Surg Am 1981. Jul; 6(4): p 368 - 369.

126. Chandler J. R. Современные возможности криохирурги \ J. R Chandler // Хирургия (обзор литературы) 1973. -№2. С.31.

127. Chung T.S. Metastatic malignancy to bones of a hand / T.S. Chung.// J Surg Oncol October 1983. 24 (2): p 99 - 102.

128. Diao E. Comon tumors. / E. Diao, Oj. Moy // Orthop Clin North Am 1992. Jan; 23(1), p 187- 196.

129. Dumontier C.A. Nail unit enchondromas and osteochondromas: a surgical approach / C.A.Dumontier, P.Abimelec //Dermatol Surg 2001. Mar; 27(3): p 274 -279.

130. Essadki B. Chondrosacoma of the hand.Diagnostic and therapeutic discus-sion(three case reports. / B. Essadki et al. // Chir Main.- 2001.Apr; 20(2): p 164171.

131. Flugel M. Intraosseous neurinoma / M. Flugel, B. Lentzen, J. Geldmacher // Handchirurgie 1977. 9(1): p 3 - 5.

132. Galmarini C.M. Metastasis of bronchogenic carcinoma to the thumb. / C.M. Galmarini, A. Kertesz, R.Oliva, J. Porta, F.C.Galmarini // Med Oncol. 1998. Dec; -15((4), p 282-285.

133. Garcia J. Diagnostic imaging of tumors of hand and wrist. / J. Garcia, S. Bi-anchi // Departament de Radiologic, Hipital Cantonal Universitaire de Geneve, Geneva, Switzerland. Jean. F. Eur Radiol 2001. 11(8): p 1470 - 1482.

134. Gaulke R., Preisser P. "Secondary" chondrosarcoma of the hand. Case report and review of the literature / R.Gaulke, P. Preisser II Handchir Mikrochir Plast Chir 1997. Sep; 29(5), p 251 -255.

135. Gaulke R. The distribution of solitary enchondromata at the hand / R. Gaulke //J Hand Surg Br 2002. Oct; 27(5): p 444 - 445.

136. Giles D.W. Adjunctive treatment of enchondromas with C02 laser. / D.W. Giles, S.J. Miller, G.M. Rayan//lasers Surg med-1999; -24(3), p 187 193.

137. Goto T. Chondrosarcoma of the hand secondary to multiple enchondromato-sis; report of two cases / T. Goto, T.Motoi, K. Komiya, N. Motoi, T. Okuma, H. Okazaki, Y. Takatori, T. Tange, K. Nakamura // Arch Orthop Trauma Surg 2003. Feb; 123(1): p 42-47.

138. Grunert J. Enchondroma of the hand / J.Grunert, M. Strobel, E. Brug // Klinik und Poliklinik fur Unfall- und Handchirurgie, Westfalischen Wilhelms-Universitat Munster.Orthop Ihre Grenzgeb 1995. Mar-Apr; 133(2): p 180 - 186.

139. Hasselgren G. / Bone grafting unnecessary in the treatment of enchondromas in the hand. // G. Hasselgren, P. Forssblad, A. Tornvall \ J Hand Surg Am 1991. Jan; 16(1), p 39-42.

140. Hassenlgren G. Bone graftigren unnecessary in thetreatment of enchondromas in the hand / G.Hassenlgren, P.Forssbland, A. Torrnvall // J Hand Surg. 1991; jan; 16(1), p 139- 142.

141. Honoki K. Primary osteogenic sarcoma of a fringer proximal phalanx: a case report and literature review. / K.Honoki Y, H. Miyauchi, Y. Yajima, S. Takakura. // Tamai J Hand Surg am 2001. Nov; 26(6), p 1151 - 1156.

142. Kerschbaumer F. Криохирургическое лечение опухолей KocTH.VKerschbaumer F. \\ Ортопедия и травматология протезирования. 1982, -№11.- С.25.

143. Kuur E. Treatment of solitary enchondromas in fingers / E. Kuur, S.L. Hansen, S. Lindequist // Department of Hand Surgery, University Hospital, Odense, Denmark. J Hand Surg Br 1989. Feb; 14(1): p 109- 112.

144. Lerner M.H. Giant cell tumor of bone / M.H. Lerner, S.A. Deluca // Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Boston. Am Fam Physician -1991. Mar; 43(3): p 882 884.'

145. Lopez-Barea F. Benign metastasizing giant-cell tumor of he Hand. Report of a case and revieew of the literature. / F. Lopez-Barea, J.l. Rodriguez -Peralto, J.Garcia Giron, F. Guemes-Gordo // Clin Orthop - 1992. Jan; (274), p 270 - 274.

146. Machens H.G. Enchondroma of the hand. / H.G. Machens, P. Brenner, H. Wienbergen, N.Pallua, P. Mailander, Berger A. // Clinical evaluation study of diagnosis, surgery and functional outcomeAUnfallchirurg 1997. Sep; 100(9), p 711 -714.

147. Makashir R. Primary tumors of small bones: a clinicopathological and radiological study. / R. Makashir, S. Chauhan, R. Kapoor, Ak. Mandal // J Indian Pathol Microbiol 1991; Jan;. 34(1), p 30-38.

148. Marcove R.C. Гомотрансплантация тканей в хирургии опорно-двигательного аппарата // Marcove R.C., Miller Th. R. // Ортопедия травматология и протезирование(обзор литературы) -1969. -№ 4.- С.65.

149. Mendez Lopez J.M. Metastasis of adenocarcinoma of the colon to the 1st metacarpal bone. / Lopez J.M. Mendez, Mas R. Garcia, G. Coll // Salva Ann Chir Main Memb Super 1997. Jan; -16(2), p 134 - 137.

150. Nidecker A. Radiologic-pathologic correlations in tumors and tumor-like lesions of the hand (author's transl) / A. Nidecker, W. Remagen, M.Elke // Radiologe 1982 May; 22(5): p 222 - 229.

151. Okada K.Osteosarcoma of the hand. A clnicopathologic study of 12 cases. / K.Okada, L.E.Wold, J.W. Beabout, T.S. Shives. // Cancer 1993. Aug.; 1,72 (3), p 719-725.

152. Olszewski W. Fine needle aspiration biopsy cytology of chondrosarcoma / W.Olszewski, S.Woyke, B. Musiatowicz // Acta Cytol 1983 May-Jun; 27(3): p 345-349

153. Ostrowski M.l. Lesions of the bones of the hands and feet. / M.l. Ostrovvski, Hj. Spjut // Am j Surg Pathol -1997. Jun; 21(6)-p 676 690.

154. Palmieri T.J. Chondrosarcma of the hand. / T.J. Palmieri // J Entrust Surg. May; -1984. 9 (3): p. 332 338.

155. Patradul A. Allograft replacement in giant cell tumour of the hand / A. Patradul, P. Kitidumrongsook, V. Parkpian, C. Ngarmukos // SO Hand Surg-2001. Jul; 6(1): p 59 - 65

156. Peiper M. Chondrosarcoma of the thumb arising from a solitary enchondroma. / M. Peiper, C. Zornig // Arch Orthop Trauma Surg 1997, 116 (4), p 246 -248.

157. Pisano F. Solitary chondromas of the long bones of the hand (results in 18 cases treated with autoplastic bone grafts) F.Pisano, A.Figola, M. Ghinelli, S. Soli-nas Ital J Orthop Traumatol 1982 Mar; 8(1): p. 103 - 107.

158. Prager P. An X-ray approach to differentiate benign and malignant bone tumors (author's transl)/ P. Prager, P.Griss // Arch Orthop Unfallchir 1975; 82(2): p 169- 176.

159. Redfern D.R. Enchondroma of the scaphoid / A.J. Forester, M.J. Evans M.Sohail // Department of Orthopaedics, Royal Postgraduate Medical School, Hammersmith Hospital, London, UK. J Hand Surg Br 1997. Apr; 22(2): p 235 -236.

160. Sekiya I. Phanlangeal intraosseus well- differentiated osteosarcoma of the hand. / I. Sekiya, N Matsui, T Otsuka, Kobayashi m., D Tsuchiya. // Virchows Arch 1997. -Feb; 430(2), p 185 - 189.

161. Sekiya 1. The treatment of enchondromas in the hand by endoscopic curettage without bone grafting / 1. Sekiya, N. Matsui, T. Otsuka, M. Kobayashi, D. Tsuchiya // J Hand Surg Br. -1997. -apr; 22(2), p 230 234.

162. Shanon F.J. Metastatic thymic carcinoma in a digit: a case report. / F.J. Shanon, C.R. Antonescu, E.A. Athanasian // J Hand Surg Am -2000. Nov; 25(6), p 1169- 1172.

163. Sugano I. Phalangeal intraosseous well-differentiated osteosarcoma of the hand / I. Sugano, Y. Tajima, Y. Ishida, T. Nagao, К Nagao, N. Saga, T. Ohno, E. Miyakawa // Virchows Arch 1997. Feb; 430(2): p 185 - 189.

164. Umebayashi Y. Metastasis of esophgeal carcinoma manifesting as whitiow-like lesions. / Y. Umebayashi. // J. Dermatol 1998. Apr; 25 (4), p 256 - 259.

165. Visuthikosol V. Salvage treatment for sarcomas of the hand / V. Visuthikosol, A. Kruavit, P. Nitiyanant, L. Pochanugool, V. Ratanatharathorn // Ann Plast Surg.- 1998. Jun; 40 (6), p 637 640.

166. Weinzweig J. Recurrent giant cell tumor over a 23-year period / J. Weinzweig, H.K. Watson // Ann Plast Surg 1997. Dec; 39(6): p 659 - 661.

167. Whiteman D. Demineralized bone powder. Clinical applications for bone defects of the hand. / D. Whiteman, P.T. Gropper, P. Wirtz, P. Monk / J Hand Surg Br1993. Aug; 18(4) p 487-490.

168. Wirbell R.J. Conservative surqery for chondrosarcoma of the first metacarpal bone. / R.J. Wirbell, K. Remberger //Acta OrthR op belq. 1999. jun; 65(2), p 226-229.

169. Wittig J.C. Giant cell tumor of the hand: superior results with curettage, cryosurgery, and cementation /Wittig JC; Simpson BM; Bickels J; Kellar-Graney KL; Malawer MM // J Hand Surg Am 2001. May; 26(3): p 546 - 555

170. Wold L.E. The Huge tumour of a cell of small bones of hands and legs (foots) / L.E Wold, R.G Swee // Our era the Department of the Pathology, Clinic of Mayo, Rochester, Minnesota 55905.August 1984 Semins Diagna Patola; 1 (3): p 173- 184.

171. Yamamoto T; Mizuno K. Chondromyxoid fibroma of the finger / T. Yama-moto; K. Mizuno // Departament of Orthopaedic Surgerry, Kobe University School of Medicine. Kobe J. Med. Schi 2000. Apr; 46(1-2): p 29 - 32.

172. Yurttas I. Multiple enchondromas of both hands with ulna hypoplasia and radius dysplasia on the left /1. Yurttas, H.E. Kohnlein // Handchirurgie 1979; 11(3-4): p 185- 190.

173. Вельмитц Г. О значении иммунологии в трансплантации костей и суставов.(г. Берлин). \ Г. Вельмитц \\ Ортопедия травматология и протезирование \ -1974.-№7.-С. 6-9.