Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложнений желчнокаменной болезни

РГб од

На правах рукописи

НИКУЛЕНКОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1 996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор А. С. ЕРМОЛОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. М БУЯНОВ;

доктор медицинских наук, профессор М. В. ДАНИЛОВ;

»

доктор медицинских наук, профессор В. А. ИВАНОВ

Ведущая организация: Научный центр хирургии РАМН

Защита- состоится

,11,

1996 г. в ¡к.

часов на

заседании диссертационногб совета Д 155.02.01. в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Склифосовского.

Автореферат разослан «Л» ¡¡м'^^ ■

1996 г.

Ученый секретарь, диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

А. А. Гуляев.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Интерес к проблеме желчнокаменной болезни и ее осложнениям не ослабевает. И не только потому, что достижения общей и эндоскопической хирургии открыли возможность эффективного лечения даже, казалось бы, фатально безнадежных случаев, но и потому, что во многих странах мира желчнокаменная болезнь стала потенциально растущим заболеванием, представляющим угрозу жизни и здоровью населения.

В нашей стране ежегодно оперируется до 120 тысяч больных холециститом. Послеоперационная летальность при остром холецистите составляет 6—10% (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, 1994). Помимо этого, 75% оперированных лишаются трудоспособности до 4 месяцев, а 1,2% —становятся инвалидами (А. 3. Вафин, 1994). Нельзя признать удовлетворительными результаты лечения механической желтухи и , холангита, когда показатель летальности превышает — 20% (Ю. М. Панцырев с соавт., 1994; В. М. Могучее с соавт., 1994; Gigot J. F. et all., 1989; Lai E. S. et all., 1990, 1992).

Успехи хирургии желчнокаменной болезни, достигнутые в последние годы, в значительной степени связывают с широким внедрением ультразвукового и рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения: чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС), эндоскопической папиллосфинктеро-томии (ЭПТ), лапароскопической холецистостомии (ЛХС). Однако мнения хирургов по вопросам их использования противоречивы. Отсутствуют единые взгляды на выбор и место методов в лечебно-диагностическом комплексе.

В настоящее время изменяется отношение к завершающему этапу лечения у больных острым холециститом после ЛХС при высоком риске холецистэктомии. В связи с рецидивом

заболевания (более 80%) после удаления холецистостомиче-ского дренажа рекомендуются чресфистульные санации желчного пузыря (П. А. Иванов с соавт., 1992; Г. П. Шорох с соавт., 1993; И. И. Затевахин с соавт., 1994; Mason R., 1985; Cheslyn — Curlis, 1991). Одно лишь удаление конкрементов из желчного пузыря не позволяет добиться стойкого положительного результата. Появились единичные сообщения о целесообразности облитерации желчного пузыря у таких «неприкасаемых» больных (А. С. Ермолов с соавт., 1994; Ю. А. Несте-ренко с соавт., 1994). Однако способы эндоскопической облитерации желчного пузыря еще не разработаны и не вошли в клиническую практику.

Наряду с этим, отсутствуют конкретные указания по лечению острого холецистита, осложненного инфильтратом, возникающего у 24—37% больных. Не разработаны критерии его диагностики и лечебной тактики.

Большого внимания заслуживает хирургическая тактика при непроходимости желчных протоков. Одним из эффективных методов лечения стала ЭПТ, в связи с чем. роль открытой холедохотомии уменьшилась (А. С. Балалыкин с соавт., 1991; Ю. М. Панцырев с соавт., 1994; В. М. Буянов с соавт., 1996; Etienne J. р., 1987; Devidson В. et all., 1988). Однако другие статистические данные свидетельствуют, что уровень летальности и осложнений при ЭПТ такой же и даже выше, чем при открытой холедохотомии и трансдуоденальной папилло-сфинктеропластике и что хирургическая коррекция остается предпочтительным методом (Schwab G. et all., 1992; Stain S. С. et all; Pitt H. A., 1993). Кроме того,, обращает на себя внимание отсутствие разработанных способов санации желчных протоков при обструктивном гнойном холангите, поражающем их внутрипеченочные отделы.

Сохраняется высокий уровень (10—15%) постхолецистэк-томического синдрома (Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова, 1988; В. С. Савельев с соавт., 1991; М. В. Данилов с соавт., 1995; А. С. Ермолов с соавт., 1995), что в значительной степени определяется отсутствием четких показаний к способам завершения холедохотомии, а также недостаточно разработанной техникой восстановительных операций на общем желчном протоке и большом дуоденальном соске.

Естественно, что перечисленные обстоятельства не предрасполагают к улучшению результатов лечения. Учитывая изложенные недостатки, спорные вопросы диагностики и ле-

чения, существует необходимость всестороннего изучения этой проблемы для выработки единой тактики лечения и улучшения результатов.

Цель работы: Разработать оптимальные диагностические и лечебные программы, варианты хирургической тактики и на этой основе улучшить результаты лечения осложнений желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

1. Разработать программы клинико-инструментальных исследований с диапевтическими рентгеноэндоскопическими методами при поражении желчных протоков.

2. Обосновать выбор оптимальных вариантов тактики лечения острого холецистита в зависимости от операционного риска.

3. Разработать способ лечения острого холецистита при высоком риске открытой холецистэктомии — эндоскопическую облитерацию желчного пузыря и оценить ее клиническую эффективность.

4. Изучить клинико-морфологическое состояние околопузырного инфильтрата при остром холецистите и определить критерии его диагностики. Разработать тактику лечения с объемом эндоскопических и оперативных вмешательств, в зависимости от стадии околопузырного инфильтрата и степени операционного риска.

5. Разработать способ лечения распространенного обструкт тивного гнойного холангита — пролонгированную антеград-ную перфузию внутри- и внепеченочных желчных протоков. Провести апробацию способа в клинических условиях и показать его эффективность.

6. Обосновать выбор методов хирургической коррекции при поражении желчных протоков. Усовершенствовать способ трансдуоденальной папиллосфинктеропластики путем разработки инструментария, облегчающего выполнение этой операции и повышающего ее безопасность.

Научная новизна исследования.

Разработаны диагностические программы с оптимальными объемами исследований на до- и интраоперацион-яых этапах в зависимости от варианта хирургической так-

тики. Предложен дифференцированный подход к использованию эндоскопических исследований и Методов прямого контрастирования желчных путей (чрескожной чреспеченоч-ной—, лапароскопической чреспузырной—, эндоскопической ретроградной холангиографии) в зависимости от клинической картины заболевания и данных ультразвукового исследования, а также тяжести состояния больных и предполагаемого вида лечения (оперативное или эндоскопическое).

Разработан и применен в клинике способ лечения острого холецистита, при высоком риске холецистэктомии — эндоскопическая облитерация желчного пузыря (изобретение, положительное решение, заявка № 93010107). На основании проведенных наблюдений и отдаленных результатов показано, что этот способ предотвращает рецидив заболевания после лапароскопической холецистостомии и является альтернативой холецистэктомии при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Разработана клинико-морфологическая классификация околопузырного инфильтрата при остром холецистите и определены критерии его диагностики. Предложены варианты тактики хирургического лечения в зависимости от вида инфильтрата и тяжести состояния больных. Разработаны способы эндоскопической декомпрессии и санации желчного-пузыря, находящегося в инфильтрате. Дана оценка их эффективности и установлены показания к их применению в сочетании с чреспузырной и чрескожной лазеротерапией инфильтрата для подготовки к предстоящей операции. Показана рациональная оперативная техника удаления желчного-пузыря из околопузырного инфильтрата.

Разработан и применен в клинике способ лечения распространенного обструктивного гнойного холангита— пролонгированная антеградная перфузия и санация внутри-й внепеченочных желчных протоков (изобретение, положительное решение, заявка № 92014203).

Разработаны оптимальные схемы хирургического лечения непроходимости желчных протоков при желчнокаменной болезни с использованием различных методов рентгено-эндоскопической декомпрессии и санации желчных путей.. Определено значение и место эндоскопической папилло-сфинктеротомии и трансдуоденальной папиллосфинктеропла-стики в комплексном лечении. Предложен дифференцированный подход к определению объема операции. Показана;

целесообразность к расширению показаний для трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, ее комбинациям с вир-сунгосептопластикой и холедоходуоденоанастомозом, при ограничении показаний к супрадуоденальному холедоходуо-деноанастомозу.

Разработан инструмент (Авт. свидетельство № 1727849, «Зонд»), облегчающий выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, и усовершенствован ее способ, уменьшающий количество осложнений.

Практическое значение исследования

Практическое значение работы состоит в детальном описании вариантов клинического течения осложнений желчнокаменной болезни, что позволяет избежать наиболее типичных ошибок в диагностике. Разработанные схемы специальных исследований в зависимости от применяемого варианта хирургической тактики позволяют определить состояние желчных протоков и верифицировать причины их непроходимости на до- и интраоперационных этапах. Представленная тактика хирургического лечения острого холецистита с учетом его осложнений и тяжести состояния больных позволяет существенно снизить летальность.

Описана техника и разработаны показания к эндоскопической облитерации желчного пузыря, которая позволяет улучшить результаты лечения острого холецистита у больных, считавшихся ранее бесперспективными из-за высокого риска холецистэктомии по сопутствующим заболеваниям.

Разработанные способы лапароскопической декомпрессии желчного пузыря при массивном околопузырном инфильтрате и чрескожной чреспеченочной холангиостомии при механической желтухе технически просты, относительно безопасны и позволяют эффективно подготовить больных к операции.

Разработана клинико-морфологическая классификация околопузырного инфильтрата, возникающего при остром холецистите. Определены ультразвуковые и эндоскопические лризнаки различных видов околопузырного инфильтрата, позволяющие правильно выбрать тактику лечения. Показаны преимущества активной хирургической тактики, основанной на раннем выполнении операции или лапароскопической декомпрессии желчного пузыря через инфильтрат с последующей его лазеротерапией и выполнением радикальной операции после рассасывания инфильтрата.

Разработанные варианты хирургической тактики с точными показаниями к различным рентгеноэндоскопическим методам декомпрессии и санации желчных путей в зависимости от уровня непроходимости желчных протоков и характера поражения желчного пузыря позволяют снизить летальность. Предложенный способ лечения распространенного обструктивного гнойного холангита (пролонгированная ан-•теградная перфузия внутри- и внепеченочных желчных протоков) позволяет эффективно купировать это ' осложнением часто являющееся причиной смерти после операций.

Определены показания к трансдуоденальной папилло-сфинктеропластике с дополнением ее другими операциями на общем желчном и панкреатическом протоке в зависимости от вида поражения желчных протоков и сопутствующих изменений в поджелудочной железе. Указанные детали техники операции и инструмент для выполнения позволяют улучшить ее качество и избежать характерных осложнений.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные программы диагностики и лечения осложнений желчнокаменной болезни используются в практической работе на клинических базах кафедр госпитальной хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов СГМА (хирургические отделения КБСМП и Отделенческой больницы МПС г. Смоленска). Опубликованы методические рекомендации (МЗ и МП РФ).

Результаты диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов 5—6 курсов, врачей — интернов. Смоленской медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Смоленского областного общества хирургов (1987— 1994 гг.); 12-й научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, 1985 г.); 1-й Республиканской научно-практической конференции по рентгеноконтрастным методам исследования (Алма-Ата, 1986 г.); Объединенной научно-практической конференции Ленинградского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Смоленского мединститута к областного отдела здравоохранения (Смоленск, 1991); Научно-практических конференциях Межрегионарной Ассоциации научных обществ гастроэнтерологов России (Смоленск,

1992—1994 гг.); Проблемной Комиссии по «Неотложной хирургии» Межведомственного Научного Совета по хирургии России (Москва, 1994); Объединенной конференции кафедр: хирургии, анестезиологии и патологической анатомии Смоленской медицинской академии (1996 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них — 23 в центральной печати, в том числе 3 методические рекомендации.

Получено авторское свидетельство на изобретение и положительные решения по двум заявкам на изобретения.

Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 319 отечественных и 143 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и вопросы классификации.

В основу работы положен анализ результатов лечения 542 больных с различными осложнениями желчнокаменной болезни.

Все больные были разделены на группы в зависимости от характера воспаления желчного пузыря, патологии желчных протоков и возраста. Это было обусловлено различными хирургическими подходами в диагностике и лечении для каждой из выделенных категорий больных. Возраст больных колебался от 20 до 92 лет. Старше 60 лет было 362 (67,4%) больных, из них 184 (34,3%) были старше 70 лет.

Острый холецистит был у 285 больных, из них у 274 — деструктивный. У других 134 больных острый холецистит сочетался с патологией желчных протоков, в том числе у 65 — при деструктивном воспалении желчного пузыря. Поражения желчных протоков у 87 больных были на фоне хронического холецистита и у 36 — наблюдались после холецистзктомии.

Осложнения острого холецистита имели место у 232 (42,8%) больных. Перитонит был у 45 (10,7%) больных, в том числе у 12 — фибринозоногнойный экссудат занимал две

Таблица I

Характеристика больных по основному заболеванию и возрасту

Основное заболевание: Всего: Возраст до 60 лет | больных старше 60 лет

Острый холецистит 285 110 175

Острый холецистит +

патология желчных протоков 134 16 118

Хронический холецистит +

патология желчных протоков 87 42 45

Патология желчных протоков

после холецистэктомии 36 12 24

ИТОГО: 542 180 362

и более анатомических областей. Околопузырный абсцесс — у 24 (5,7%) больных.

Околопузырный инфильтрат наблюдался у 163 (38,9%) больных с острым холециститом. Клинико-морфологические исследования позволили выделить разновидности околопузырного инфильтрата: 1—рыхлый; 2 — плотный (сформированный); 3 — плотный некротический, (секвестрированная ткань в структуре инфильтрата, а также между стенкой пузыря и инфильтрированным сальником; 4—: плотный абсце-дирующий (острые микроабсцессы в толще инфильтрата).

Поражения желчных протоков имели место у 257 больных, среди которых 189 (73,5%) —были старше 60 лет. Ведущим этиологическим фактором в нарушении оттока желчи в 12-перстную кишку у 185 (71,9%) больных был.гепатико-холедохолитиаз, который у 86 (33,4%)—сочетался со стенозом большого дуоденального соска и структурой терминального отдела холедоха. Наряду с этим, нарушение оттока желчи у 46 (17,9%) больных было вызвано стенозом БДС без конкрементов в желчных протоках, а также структурами гепатикохоледоха различного уровня — у 26 больных. В структуре осложнений патологии желчных протоков основное место занимали механическая желтуха, наблюдавшаяся у 183 (71,2%) больных и обтурационный фибринозно-гнойный хо-лангит —у 81 (31,5%) больного.

Сопутствующая патология выявлена у 382 (71,1%) больных. У каждого второго больного старше 60 лет наблюдалось сочетание 2—3 системных заболеваний.

Инструментальные исследования и алгоритмы диагностики в оценке осложнений желчнокаменной болезни

Для диагностики осложнений желчнокаменной болезни были использованы специальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ)—у 407 больных, лапароскопия — у 137, в том числе у 31—контрольно-динамическая. Рентгенокон-трастные исследования желчных протоков: чрескожная чрес-печеночная холангиография (ЧЧХГ) —у 41, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) —у 79, лапароскопическая холецистохолангиография (ЛХХГ) —у 115.

Ультразвуковое исследование околопузырного инфильтрата при остром холецистите

При остром холецистите УЗИ выполнено — у 207 больных. Диагностическая точность метода соответствовала — 89,5%. У 43 больных острый холецистит был осложнен околопузырным инфильтратом, которому давалась ультразвуковая оценка.

Характерным признаком околопузырного инфильтрата являлась зона повышенной эхогенности рядом со стенкой желчного пузыря, возникающая за счет воспаления окружающих тканей.

УЗИ околопузырного инфильтрата позволило выявить: 1) формирование между стенкой желчного пузыря и окружающими его тканями эхопрозрачной полоски, характерной для стадии рыхлого инфильтрата при гиперергической микрососудистой реакции с обильным пропитыванием экссудатом тканей, окружающих желчный пузырь; 2) изменение эхогенности печени с потерей ее эхоструктуры около желчного пузыря из-за перехода воспаления с желчного пузыря на печень; 3) плохую визуализацию сосудов и протоков в области ворот печени и шейки желчного пузыря, из-за сопутствующего отека их стенок и окружающей клетчатки; 4) появление вокруг желчного пузыря своеобразной полоски повышенной эхоплотности («ореол»), возникающей при плотном инфильтрате с наличием зоны некроза в окружающих желчный пузырь клетчатке, сальнике, брыжейке и пр.; 5) появление в структуре околопузырного инфильтрата эхо-прозрачных участков со сниженной плотностью без четких границ, характерных для появляющихся некрозов и микроабсцессов.

...... ■ • Таблица 2

Ультразвуковая диагностика околопузырного инфильтрата при остром холецистите

УЗИ

Клинические формы инфильтрата:

Признаки:

Рыхлый

Плотный

Плотный некротнч.

Плотный абцедир.

1. Увеличение размеров ЖП. + -

2. Смазанность контура ЖП. + ++ +4- + +

3. Гомогенность структуры .ОИ. — + -ь -

4. Уплотнение структуры ОИ. — + + +

5. Полостные образования в ОИ. — — + +

6. Плохая видимость структур ГДС. — + + +

7. Изменение структуры печени V

ЖП. — +

8. Полоска низкой эхо-плотности

между ЖП и ОИ. — —

9. Симпом «ОРЕОЛА». — — ++ +

10. Жидкость под печенью. + - Ч;

Примечания:--нет признака, --признак выражен, ±—непостоян^

ный признак, --признак характерен.

Сокращения: ЖП — желчный пузырь, ГДС—гепатодуоденальная связка, ОИ —околопузырный инфильтрат.

Информативность УЗИ в выявлении околопузырного инфильтрата при остром холецистите соответствовала — 83,7%. Околопузырный инфильтрат снижал точность УЗИ в выявлении конкрементов желчного пузыря с -95,9% до 90,7% из-за плохой визуализации шейки пузыря, где инфильтрат был наиболее плотный.

Ультразвуковое и рентгеноконтрастные исследования желчных протоков.

Диагностическая точность УЗИ в выявлении патологии желчных протоков составила — 67,1%.

По своей информативности методы прямой холангиогра-фии существенно не отличались друг от друга: ЧЧХГ — 95,1%; ЭРХПГ —93,0%; ЛХХГ —90,3%. Наряду с этим, ЧЧХГ и ЭРХПГ имели и почти одинаковый процент осложнений, соответственно — 4,9 и 7,6%.

Таблица 3

Информативность ультразвукового и рентгёноконтрастны* исследований при поражении желчных протоков

Метод Всего: [ Диагноз

! точный ошибочный

УЗИ 70 47 (67,1%) 23 (32,9%)

ЧЧХГ 41 39 (95,1%) 2 (4,9%)

ЭРХПГ 71 67 (93,0%) 4 (7,0%)

ЛХХГ 63 56 (90,3%) 7 (9,3%)

Опыт диагностики причин нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку показал, что ни один из методов прямой холангиографии не может быть альтернативой в отношении других. На выбор первоочередного метода оказывают влияние два положения. Первое — специфика лечебной тактики, зависящая от преимущественное™ поражения желчного пузыря (острый холецистит) или желчных протоков (желтуха, холангит). Второе — возможность одновременно с диагностическими провести и эффективные лечебные мероприятия — декомпрессию и санацию желчных путей, что особенно актуально у больных с высоким операционно-анестезиологиче-ским риском.

Алгоритмы диагностики.

Целесообразность и последовательность применения рент-геноэндоскопических методов определяется данными УЗ И и вариантом тактики лечения в зависимости от степени операционного риска (схемы 1 и 2).

1. При высоком операционном риске и ультразвуковой визуализации расширенного более 8 мм гепатикохоледоха первоочередным исследованием становится ЭРХПГ, на которой в случае положительного результата заканчивается диагностический этап. При показаниях ЭРХПГ непосредственно переходит в ЭПТ. Неудача ЭРХПГ при данных УЗИ за гипе-тензию во внутрипеченочных желчных протоках диктует показания к ЧЧХГ с декомпрессивной ЧЧХС. Невозможность последней заставляет использовать ЛХХГ после превентивной лхс.

При низком операционном риске и аналогичных данных УЗИ рентгеноэндоскопические методы применять нецелесооб-

Схема 1

Диагностический алгоритм при механической желтухе, без признаков острого воспаления в желчном пузыре.

УЗИ

определяются признаки желчной гиаертенэии

нет признаков желчной гшгертензии

расширение холедоха

Низкий риск операции

ОПЕРАЦИЯ

Холангио-графия и Др.

расширение внутрипеч. желчных протоков

Высокий риск операции

I

ЭРХПГ

результат (—)

ччхг/лххг

ччхг

результат (—)

ЭРХПГ

ЭРХПГ

результат (—)

Лапароскопия

лххг

разно, т. к. информацию, необходимую для правильного определения объема операции дает интраоперационное исследование.

2. В другом клиническом варианте, когда УЗИ свидетельствует о непроходимости на уровне верхней или средней трети гепатикохоледоха с расширением внутрипеченочных желчных протоков, первоочередным становится ЧЧХГ. При неудаче ЧЧХГ предпринимается попытка ЭРХПГ, однако, ее диагностические возможности при высоких уровнях непроходимости желчных протоков значительно ниже, чем у ЧЧХГ. В этом случае ЛХХГ использовать нецелесообразно из-за невозможности контрастировать отдел гепатикохоледоха, обту-рированный выше уровня пузырного протока.

3. У больных с желтухой, при отсутствии данных УЗИ за гипертензию в желчных протоках, для определения их проходимости выполняется ЭРХПГ. При неудаче ЭРХПГ дополнительную информацию о состоянии печени, желчного пузыря позволяет получить лапароскопия (с ЛХХГ при пока-

заниях). Применение ЧЧХГ нецелесообразно из-за низкой вероятности пункции нерасширенных внутрипеченочных желчных протоков.

Схема 2

Диагностический алгоритм при механической желтухе, на фоне острого холецистита.

УЗ И

(острый холецистит)

» I 2

Низкий риск операции

ОПЕРАЦИЯ

холангиография . н пр.

Высокий риск операции

ЛАПАРОСКОПИЯ ЛХХГ

результат (—)

ЭРХПГ

результат (—)

ЧЧХГ

1. При низком операционном риске исследование желчных протоков (рентгеноконтрастное и пр.) проводится во время операции.

2. При высоком операционном риске лечение начинается с лапароскопической- декомпрессии желчного пузыря, которая предусматривает выполнение ЛХХГ. В этих случаях ЛХХГ становится первоочередным среди методов прямой холангиографии. Неэффективность ЛХС и невозможность ЛХХГ из-за окклюзии пузырного протока при прогрессирова-нии желтухи и холангита требуют выполнения ЭРХПГ или ЧЧХГ.

Верификация причин непроходимости желчных протоков с помощью специальных рентгеноэндоскопических исследований на дооперационном этапе позволяет точно планировать объем операции и в большинстве случаев отказаться от интраоперационной холангиографии.

Интраоперациояная диагностика.

Используемая нами схема интраоперационного исследования заключается в следующем. Осмотр с измерением ширины гепатикохоледоха и интраоперационная холангиография.

1. Если по данным этих методов признаков нарушения проходимости желчных протоков нет, исследование завершается.

2. При выявлении прямых или косвенных признаков патологии желчных протоков дополнительно применяем инструментальные исследования через культю пузырного протока или холедохотомичеекое отверстие (по показаниям)—зондирование протоков в сочетании с их пальпацией на зонде после мобилизации 12-перстной кишки или фиброхолангиоскопию.

3. Диагностическую холедохотомию выполняем при невозможности исключить патологию с помощью вышеуказанных методов, когда диаметр холедоха находится в интервале 9—12 мм — наиболее опасном для диагностических ошибок.

Программы лечения острого холецистита.

Внедрение в клиническую практику специальных инструментальных методов диагностики и лечения привело к пересмотру и изменению хирургической тактики, которая была рассмотрена в зависимости от возраста и степени операционного риска.

В основную группу вошли 285 больных острым холециститом, лечение которых проводилось с учетом диагностических и лечебных возможностей УЗИ и рентгеноэндоскопических методов.

Показания к операциям в те или иные сроки оставались традиционными, но существенно изменился подход к лечению больных с высоким операционным риском. Среди 173 больных, общее состояние которых позволяло перенести хирургическое вмешательство, 131 (75,7%) больной оперированы на высоте приступа, а остальные (42) — в «холодном» периоде, после консервативной терапии.

В связи с высоким риском операции у 112 больных применялась лечебная лапароскопия. Среди них у 109 (97,3%) был деструктивный холецистит, в том числе у 27 — с местным перитонитом и у 69 — с околопузырным инфильтратом.

Лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря проводили по 4 способам: 1) ЛХС с лигатурной фиксацией дна желчного пузыря (60); 2) ЛХС на баллонном катетере-троакаре (24); 3) микрохолецистостомия комбинированной двойной

и

Таблица 4

Результаты хирургического лечения острого холецистита у больных основной группы

Сроки оп'ерапий (сутки) Всего больных до 60 лет Розрзст больных I 60-69 лет j 70 летХ

Экстренные (1) 6 0(2) 17 17(1) 26(1)

Срочные (2—3) 50(1) 22 13 15(1)

Вынужденные (4+) 21 10 7 4

Отсроченные 42 16 15 И

Операции после

ЛХС и ЛПЖП 87(3) о 32(1) 50(2)

ЭОЖП после ЛХС 19 — 5 14

Не оперированы

ЛХС и ЛПЖП 6(1) 1— 2 4(1)

ИТОГО: 285(7) 70 91(2) 124(5)

Примечание: в скобках абсолютное число умерших.

Сокращения: ЭОЖП — эндоскопическая облитерация желчного пузыря.

ЛПЖП—лапароскопическая пункция желчного пузыря.

иглой (9), 4) пункция желчного пузыря (19). Дополнительно применяли дренирование брюшной полости и новокаиновую блокаду круглой связки печени.

После лапароскопической декомпрессии желчного пузыря купирование острого холецистита наблюдалось у 106 (94,6%) больных. Медленная регрессия острого воспаления в желчном пузыре при ЛПЖП потребовала ее повторения у 5 из 19 больных и замены на ЛХС — у 2. В связи с малой эффективностью ЛПЖП у 4 (21,0%) больных были выполнены срочные операции.

Вопрос о дальнейшей тактике лечения после лапароскопической декомпрессии желчного пузыря являлся одним из основных в проблеме острого холецистита.

Оптимальным вариантом завершения лечебного процесса у 87 "больных считали открытые операции, которые выполняли после тщательной предоперационной подготовки. От операции отказались 25 больных, т. к. снизить степень операционного риска не удалось. Однако, лечение, ограниченное только ЛХС, как правило, приводило к рецидиву острого холецистита. Было очевидно, что для завершения лечения и профилактики рецидива после ЛХС необходима полноценная санация желчного пузыря и ликвидация его полости.

Для достижения этой цели разработали методику эндоскопической санации и облитерации желчного пузыря.

Эндоскопическая облитерация желчного пузыря при высоком риске холецистэктомии.

Эндоскопическая облитерация желчного пузыря выполнена у 19 больных с острым деструктивным холециститом. Средний возраст больных — 77 лет.

Подготовительным этапом к эндоскопической облитерации желчного пузыря являлась санация его полости, удаление конкрементов и продуктов воспаления. Для этого применяли полый жесткий эндоскоп наружным диаметром 11 мм, который вводили в желчный пузырь через сформированный свищевой канал ЛХС. На тубусе эндоскопа желчный пузырь •хорошо расправлялся, что позволяло осмотреть устье пузырного протока и удалить конкременты.

Для удаления крупных конкрементов была применена методика фрагментирования конкремента электротермовоз-действием с помощью монополярного электрода. Нагревающийся конец электрода — деструктора вводили в конкремент, что вызывало его разрушение на части, которые удалялись по отдельности. Таким способом разрушали конкременты 2—3 см в диаметре.

Эндоскопическую облитерацию желчного пузыря выполняли только при отсутствии патологии в желчных протоках. Под визуальным контролем через просвет эндоскопа с помощью специального активного электрода (в виде петли и пуговицы) выполняли облитерацию устья пузырного протока и деструкцию слизистой стенки пузыря (от шейки ко дну). Полнота деструкции слизистой контролировалась повторным эндоскопическим осмотром. После облитерации устья пузырного протока желчный пузырь промывали раствором Перво-мура, который ускорял отторжение участков коагуляционного некроза и способствовал облитерации желчного пузыря за счет асептического воспаления его стенки.

Контроль за процессом облитерации желчного пузыря осуществляли с помощью УЗИ, фистулографии и фиброхоле-цистоскопии. Сроки облитерации желчного пузыря с выпиской больных из стационара соответствовала 3—5 неделям.

Отдаленные результаты эндоскопической облитерации желчного пузыря были прослежены у 12 больных в сроки от 6 мес. до 3 лет. Ни у одного больного не было отмечено ре-

дидива острого холецистита с необходимостью операции по жизненным показаниям. Однако, у 1 больного с резидуаль-ным холецистолитиазом наблюдался периодически открывающийся свищ и у 3 облитерация желчного пузыря была неполной.

Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном околопузырным инфильтратом.

Острый холецистит, осложненный околопузырным инфильтратом, требовал дифференцированного подхода к тактике лечения в зависимости от стадии инфильтрата и операционного риска. Залогом успешного лечения стала активная хирургическая тактика, предусматривающая раннее применение декомпрессивных эндоскопических и оперативных вмешательств.

При рыхлом околопузырном инфильтрате и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний у 54 больных были выполнены открытые операции. Они не имели принципиальных отличий по объему, сложности выполнения и осложнениям от операций без околопузырного инфильтрата. У 68 больных со сформированными плотными инфильтратами и высоким операционным риском в качестве альтернативы срочной операции применили лапароскопическую декомпрессию и санацию желчного пузыря.

При выделении из инфильтрата дна желчного пузыря выполнялись ЛХС по первому (29) и второму (12) способам. При массивном плотном инфильтрате у 28 больных дренирование желчного пузыря было произведено через инфильтрат с помощью катетера-троакара и комбинированной двойной иглы. Лапароскопическая пункционная санация желчного пузыря выполнена у 19 больных с инфильтратами, включающими весь желчный пузырь.

Для более быстрого купирования острого холецистита и рассасывания околопузырного инфильтрата у 37 больных проводилась местная лазеротерапия. Методика лазеротерапии околопузырного инфильтрата заключалась в сочетании двух способов воздействия на инфильтрат. Первый — чреспузырная лазеротерапия с помощью лазерного световода, проведенного через дренаж ЛХС в область шейки желчного пузыря (16 больных). Второй — чрескожная лазеротерапия при положении излучателя над областью желчного пузыря и инфильт-

2 Заказ № 1598

17

рата (21 больной). Длительность экспозиции составляла 3— 5 минут. Продолжительность лазеротерапии 6—8 сеансов.

При сравнении микроскопических препаратов стенки желчного пузыря и прилежащего к ней сальника после лазеротерапии с аналогичными препаратами без лазеротерапии были выявлены изменения клеточного состава исследуемых тканей. Лазеротерапия уменьшала инфильтрацию нейтро-фильными и эозинофильными лейкоцитами; увеличивала количество лимфоидных клеток и макрофагов; устраняла тромбозы и кровоизлияния; усиливала кровенаполнение сосудов и способствовала развитию мелких сосудов типа капилляров, т. е. возвращала к норме изменения в тканях, составляющих околопузырный инфильтрат.

Проведение лазеротерапии околопузырного инфильтрата после лапароскопической пункции желчного пузыря имело свои особенности, т. к. она в отличии от ЛХС медленнее купировала острый холецистит. В связи с этим лазеротерапию начинали в более поздние сроки (5—7 сутки) и только при достоверных клинических признаках стойкого купирования острого воспаления в желчном пузыре. При применении лазеротерапии в более ранние сроки существовала опасность рецидива и прогрессирования острого холецистита.

В зависимости от характера околопузырного инфильтрата и способности его к регрессии, сроки выполнения плановой операции колебались от 7 суток до 3 недель. В послеоперационном периоде лишь у одного больного из этой группы •наблюдалось тяжелое осложнение — ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая операции. Летальных исходов не было.

Результаты лечения этих больных были сопоставлены с результатами в контрольной группе, где при остром холецистите, осложненном сформированным околопузырным инфильтратом, проводилась операция. При этом тяжелые интра-и послеоперационные осложнения наблюдались у каждого третьего больного, а летальность составила — 5,7%.

Результаты лечения. При сравнительной оценке результатов радикального хирургического лечения острого холецистита у больных основной и контрольной групп отмечалось улучшение всех основных качественных показателей в основной группе. Средняя послеоперационная летальность снизилась в 3 раза (с 8,4% до 2,5%)- Из 112 больных острым холециститом, в лечении которых использовали превентив-

ную декомпрессию желчного пузыря, умерло — 4 (3,6%) больных. Снижение летальности в основной группе больных острым холециститом связано с увеличением числа отсроченных. операций у больных с высокой степенью операционного риска за счет превентивной лечебной лапароскопии и эндоскопической облитерации желчного пузыря.

Программы лечения непроходимости желчных протоков

Программы лечения при непроходимости желчных протоков были разработаны на основании анализа лечения 257 больных, среди которых 77,4% были старше 60 лет. Механическая желтуха и холангит наблюдались у 71,2% больных. Наряду с этим, у 57,2% больных непроходимость желчных протоков развивалась на фоне острого воспаления в. желчном пузыре.

Рентгеноэндоскопические методы устранения холестаза и холангита выполнялись в качестве альтернативы вынужденных операций при их высоком риске.

Таблица 5

Показания к рентгеноэндоскопическим методам декомпрессии желчных путей

Патология гепатикохоледохд Эффект

Метод: Всего Камни Камни -¡-стеноз БД С Стеноз БДС Стриктура декомпрессии положительный

ччхс 21 7 8 6 95,2%

эпт 77 17 36 24 93,5%

ЛХС 46 21 16 9 82,6%

Сокращения: ,БДС — большой дуоденальный сосок.

На выбор рентгеноэндоскопического метода декомпрессии желчных протоков определяющее значение оказывали: а) характер воспалительных изменений в желчном пузыре и желчных протоках; б) уровень и наиболее вероятная причина нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку. 1) При ультразвуковых признаках острого холецистита с непроходимостью желчных протоков на уровне их терминального отдела предпочитали выполнять ЛХС, которая одновременно устраняла острое воспаление в желчном пузыре и гипертен-

2*

19

;зию в желчных протоках. 2) При этом же уровне непроходимости холедоха, но без данных УЗИ за острый холецистит наиболее целесообразной была ЭПТ. 3) При локализации препятствия в средней трети гепатикохоледоха и выше с расширением внутрипеченочных желчных протоков выполнялась ЧЧХС.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия была эффективной у 20 из 21 больного. После ЧЧХС состояние больных было различным: у 11 состояние улучшалось начиная с первых суток, а у 10 — к концу вторых и на третьи сутки наблюдалась тенденция к нарастанию печеночной недостаточности, что было обусловлено так называемым синдромом «отмены». Критический период длился в течение 2—4 суток, а в дальнейшем состояние постепенно улучшалось. Стойкий клинический эффект наблюдался на 5—7 сутки. Только у 1 больного с исходно тяжелой печеночной недостаточностью на фоне абсцедирующего холангита и гиперсекреции желчи после ЧЧХС наблюдался летальный исход.

Антеградная перфузия желчных протоков.

Роль ЧЧХС не ограничивалась декомпрессией желчной •системы для подготовки к операции. При распространенном гнойном холангите в послеоперационном периоде у 5 больных, в том числе у 3 с внутрипеченочным литиазом, этот метод позволил санировать внутрипеченочные желчные протоки за счет их пролонгированного антеградного промывания растворами антисептиков.

Для проведения антеградной перфузии желчных протоков во время операции после устранения непроходимости гепатикохоледоха устанавливался наружный холедохостомический дренаж с расщепленным концом, половины которого вводились в долевые печеночные протоки. Антеградная перфузия желчных протоков начиналась на следующие сутки после операции с введения раствора антисептика (фурациллин 300—500 мл) в дренаж ЧЧХС. Для повышения эффективности санации желчных протоков введение первых 50—70 мл •осуществляли при закрытом наружном холедохостомическом дренаже, предназначенном для оттока. Созданная кратковременная гипертензия в желчной системе приводила к расширению внутрипеченочных желчных протоков, при этом закрывающие их просвет гнойные пробки, фибрин и конкре-

•менты омывались раствором и отделялись от стенок протоков. С открытием холедохостомического дренажа на отток продукты воспаления удалялись с вытекающим раствором. Наблюдали более быструю положительную динамику клинической картины и показателей функционального состояния печени.

Показанием к прекращению антеградной перфузии желчных протоков считали исчезновение в оттекающей желчи продуктов воспаления и снижение уровня ее бактериальной загрязненности. Сроки проведения составляли от 7 до 20 суток.

При обследовании больных в отдаленном периоде признаков рецидивирующего холангита, абсцессов печени и повторного камнеобразования в желчных протоках не было.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволила восстановить отток желчи в 12-перстную кишку — у 72 (93,5%) из 77 больных и полностью устранить причины желчной ги-пертензии (холедохолитиаз, папиллостеноз) у 65 (84,4%) больных. Удалить конкременты из желчных протоков не удалось у 22,6% больных. При множественных и крупных конкрементах, обтурирующих желчные протоки, а также при гнойном холангите у 14 больных ЭПТ была дополнена назо-билиарным дренированием, что позволяло промывать протоки растворами антисептиков и вводить антибиотики.

В связи со снизившимся операционным риском у 50 больных после ЭПТ выполнены радикальные операции, а остальные больные были выписаны без оперативного вмешательства. После ЭПТ осложнения возникли у 5 (6,5%) больных (интенсивное кровотечение из рассеченной папиллы и острый панкреатит), из них у 1 потребовалась экстренная операция.

Не было получено клинического эффекта от ЭПТ у 5 (6,5%) больных из-за крупных и множественных конкрементов и при недостаточном рассечении рубцовостенозированной папиллы. В связи с этим, выполнялась ЧЧХС и вынужденные операции.

Лапароскопическая холецистостомия при непроходимости желчных протоков была выполнена у 46 больных, в том числе у 34 — на фоне острого воспаления в желчном пузыре.

Количество отделяющейся по дренажу ЛХС желчи зависело от выраженности воспаления в стенке желчного пузыря и проходимости пузырного протока. При отсутствии острого холецистита суточный дебит желчи был относительно посто-

.янным — 400—450 мл/сут. При остром холецистите желчеот--ток был меньше (50—100 мл/сут.) из-за нарушенной проходимости пузырного протока и становился адекватным после деблокирования пузырного протока, в среднем на 4—7 сутки. .Из-за непроходимости пузырного протока у 8 (17,4%) больных после ЛХС возникла необходимость в других методах устранения холестаза (ЭПТ, ЧЧХС, операция).

После успешной ЛХС 38 больных были радикально оперированы с хорошими результатами. У остальных 8 больных, .из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, альтернативой операции стала ЭПТ.

Судьба больных с непроходимостью желчных протоков после применения рентгеноэндоскопических методов декомпрессии желчных путей была различной. Исходя из диффе-.ренцированного подхода в дальнейшей тактике лечения этих больных можно было выделить 4 направления.

Первое — радикальная операция в отсроченном порядке— 95 больных. Второе — отказ от операции, в связи с адекватным эндоскопическим восстановлением желчеоттока .и полной санацией желчных протоков — 28 больных. Третье — отказ от операции, из-за неснижающегося ее риска по осложнениям основного и сопутствующих заболеваний — .8 больных. Четвертое — отказ от операции, из-за несогласия со стороны больного — 7.

От применения рентгеноэндоскопических методов отказа-.лись в пользу радикальной операции у 127 больных с непроходимостью желчных протоков при невысокой билирубинемии (до 100 мкмоль/л) и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. В таких случаях одномоментная радикальная операция давала хороший результат.

Открытые операции и способы завершения холедохотомии.

Выбор способа восстановления желчеоттока в кишечник .находился в зависимости от вида и уровня поражения гепа-тикохоледоха, наличия гнойного обструктивного холангита, поражения большого дуоденального соска и поджелудочной .железы.

При нарушении проходимости желчных протоков на уров-,не ампулярного отдела холедоха и большого дуоденального соска у 71 больного была выполнена трансдуоденальная па-пиллосфинктеропластика. Более половины больных (40) были в возрасте старше 60 лет.

Таблица 6

Способы завершения холедохотомии при непроходимости желчных протоков

Способ завершения холедохотомин:

Папиллосфинктеропластика: + холедоходуоденоанастомоз вирсунгосептопластика Желчно-кишечные анастомозы:

— холедоходуоденоанастомоз

— гепатикоеюноанастомоз Наружное дренирование желчных

протоков по Вишневскому Глухой шов гепатикохоледоха

с дренированием по Холстеду ИТОГО:

! Возраст вольных

Всего -1-

! до 60 пет 60 лет

77 31 40

22

7

79(3) 24 55(3)

• 74

5

27(3) 7 20(3)

11 4 7

188(6) 66 122(6)

Ущемленный камень большого дуоденального соска имел место у 19 больных и ограниченный папиллостеноз — у 15. У 37 больных эта операция была выполнена при локализации конкрементов в других отделах желчных протоков при сочетании с папиллостенозом, в том числе и при остром холан-гите. В качестве повторной операции трансдуоденальная папиллосфинктеропластика произведена у 15 больных. Среди них у 10 больных — с болевым синдромом и клиникой желчной гипертензии после холецистэктомии и у 5 больных — с болевым синдромом и желтухой — после ранее выполненных операций внутреннего дренирования. В последних случаях показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктеропла-стике считались: нарушение проходимости терминального отдела холедоха из-за неустраненного стеноза большого дуоденального соска и нарушение проходимости билиодигестивных анастомозов.

Особенностью техники трансдуоденальной папиллосфинк-теропластики являлось применение специального зонда (А. С.), который позволял атравматично вывести папиллу из просвета 12-перстной кишки и выполнить адекватное ее рассечение с наложением прецизионных швов на слизистые рассеченных стенок протока и 12-перстной кишки. Это обеспечивало необходимый гемостаз и создавало условия для зажив-

ления раны большого дуоденального соска без грубого рубца* что являлось профилактикой рецидива папиллостеноза.

Папиллосфинктеропластика не всегда обеспечивала свободный отток панкреатического сока в 12-перстную кишку, что наблюдалось у 7 больных со стенозом устья протока поджелудочной железы, вызванным фиброзом перегородки между местами впадения обоих протоков. В связи с этим папиллосфинктеропластику дополняли вирсунгосептопла-стикой.

При расширении проксимальных отделов гепатикохоледо-ха более 15 мм у 22 больных трансдуоденальную папиллосфинктеропластику сочетали с холедоходуоденоанастомозом.

Особенностью методики операции двойного внутреннего дренирования гепатикохоледоха являлось ее выполнение из двух отдельных дуоденотомических разрезов — в проекции большого дуоденального соска и в постбульбарном отделе 12-перстной кишки. Применение двух изолированных разрезов (10—15 мм) 12-перстной кишки позволяло избежать ее выраженной деформации и натяжения по линии швов холе-доходуоденоанастомоза, что было характерным при использовании одного дуоденотомического разреза.

После трансдуоденальной папиллосфинктеропластики осложнения наблюдались у 8 (11,7%) больных, из них у 6 (8,4%) они возникли в зоне операции (нагноение раны, острый панкреатит, желчный затек, репапиллостеноз, частичная несостоятельность холедоходуоденоанастомоза при двойном внутреннем дренировании холедоха). Повторная операция потребовалась в 1 случае — при репапиллостенозе. Остальные осложнения были устранены без релапаротомии в ранние сроки послеоперационного периода. Летальных исходов после трансдуоденальной папиллосфинктеропластики не было.

Противопоказанием к этой операции считали: протяженную стриктуру терминального отдела холедоха более 2 см. При дуоденостазе органической природы исключением из правила о противопоказаниях становилась необходимость повторной операции из-за неустраненного папиллостеноза и холедохолитиаза после холедоходуоденоанастомоза. В этих случаях трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, дополненная нижним поперечным дуоденоеюноанастомозом, позволила получить хороший результат.

Для восстановления нарушенного оттока желчи у 79 больных были выполнены анастомозы желчных протоков с 12-

пгрстной {74) и тонкой кишкой (5). Абсолютные показания к холедоходуоденоанастомозу, в виде множественного гепа-тикохоледохолитиаза и панкреатической стриктуры терминального отдела холедоха, имели место у 54 больных, а относительные— в виде папиллостеноза, холангита, дилятации гепатикохоледоха менее 15 мм, невозможности полного удаления конкрементов из желчных протоков — у 25 больных. Гепатикоеюноанастомоз применили при реконструктивных операциях после ранее созданных анастомозов желчных протоков с 12-перстной кишкой.

Существенным аргументом против холедоходуоденоана-стомоза служил дуоденобилиарный рефлюкс с развитием рецидивирующего холангита (5 больных). «Слепой мешок» в ретродуоденальной части холедоха создавал условия для развития инфекции и образования камней. Опорожнение «слепого мешка» не всегда происходило через хорошо функционирующий холедоходуоденоанастомоз, особенно при нарушении проходимости канала папиллы с образованием камней (4 больных). Еще одним недостатком холедоходуоденоана-стомоза являлось нарушение его проходимости за счет рубцевания и облитерации, что потребовало реконструктивных операций (3 больных).

После холедоходуоденоанастомоза осложнения были у 15 (20,3%) больных. При этом в зоне операции возникло 31 осложнение (несостоятельность швов, забытые камни, подпече-ночный абсцесс, рецидив холангита, стеноз анастомоза, эвентрация, острый панкреатит, нагноение раны). После холедоходуоденоанастомоза умерло 2 больных и после гепати-коеюноанастомоза— 1.

В связи с указанными недостатками, в последние годы мы ограничили применение холедоходуоденоанастомоза за счет более широкого внедрения трансдуоденальной папиллос-финктеропластики, которая характеризовалась меньшим количеством осложнений и отсутствием летальных исходов.

Наружное дренирование желчных протоков по Вишневскому было выполнено у 27 больных. Этот метод применялся у наиболее тяжелого контингента больных, когда использовать другие способы завершения холедохотомии было проблематично в связи с околопузырным инфильтратом, абсцессом, острым панкреатитом, перитонитом, а также при невозможности применения глухого шва гепатикохоледоха без

декомпрессивного дренажа через культю пузырного протока из-за его облитерации.

После наружной холедохостомии по Вишневскому осложнения возникли у 11 (40,7%) больных. Летальные наблюдались у 3 больных.

После удаления камней из гепатикохоледоха у 11 больных холедохотомическое отверстие было ушито наглухо с оставлением декомпрессивного дренажа Холстеда. Показанием для этого метода завершения холедохотомии являлась хорошая проходимость желчных протоков и большого дуоденального соска при полной уверенности в удалении всех конкрементов, а также отсутствие фибринозно-гнойного холангита и перитонита. После глухого шва гепатикохоледоха наблюдалось 3 осложнения (выпадение декомпрессивного дренажа Холстеда, и нагноение операционной раны).

Анализ объемов операции при непроходимости желчных протоков у больных с желчнокаменной болезнью показал, что изменение оперативной тактики произошло в сторону повышения радикализма операций, в том числе и на высоте приступа заболевания. Большинство больных пожилого и старческого возраста удовлетворительно переносили радикальные операции при отсутствии интенсивной механической желтухи, гнойного холангита и сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. В этой связи отказ от планового оперативного лечения стал строго обоснованным: 1) неподдающаяся коррекции тяжелая сопутствующая патология. 2) полноценная эндоскопическая санация желчных путей с адекватным восстановлением оттока желчи в кишечник. Специальная подготовка хирургов стала залогом успешного лечения этой категории больных.

Результаты лечения. Анализ летальности свидетельствовал, что в основной группе больных количество летальных исходов было в 2,5 раза меньше, чем у больных контрольной группы, соответственно — 3,9% против 10,5%. Особенно резкое улучшение непосредственных результатов было достигнуто у больных старше 70 лет, у которых непроходимость желчных протоков существовала на фоне острого воспаления в желчном пузыре, соответственно умерло 3 (4,2%) из 72 больных основной группы и 6 (23,1%) из 26 больных контрольной группы.

выводы

1. Разработанные диагностические и лечебные программы, включающие при высоком операционном риске рентгено-эндоскопические методы декомпрессии и санации желчных путей с эндоскопической облитерацией желчного пузыря, позволяют улучшить результаты лечения осложнений желчнокаменной болезни.

2. У больных с непроходимостью желчных протоков при высоком операционном риске обязательными в лечебно-диагностической программе являются рентгеноэндоскопические методы. Выбор первоочередного метода определяется данными клинического и ультразвукового исследований. При обту-рации терминального отдела холедоха в первую очередь выполняется ЭРХПГ, предусматривающая ЭПТ; при непроходимости общего печеночного протока — ЧЧХГ, завершающаяся ЧЧХС; при механической желтухе, сочетающейся с острым холециститом — ЛХХГ, после ЛХС.

3. При остром холецистите целесообразна активная хирургическая тактика. У 75% больных операция выполняется в 1—3 сутки от поступления, в полном объеме, адекватном характеру заболевания. При высокой степени операционного риска необходимо в 1—2 сутки применить паларо-скопическую декомпрессию желчного пузыря, а после улучшения состояния — выполнить операцию. Неснижающийся после ЛХС риск холецистэктомии требует эндоскопической облитерации желчного пузыря. Такая хирургическая тактика позволила снизить летальность при остром деструктивном холецистите с 8,4% до 2,5%.

4. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря — легко выполнимый и. относительно безопасный способ лечения острого холецистита при непереносимости операции по сопутствующим заболеваниям. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря выполняется после ЛХС и удаления конкрементов. Облитерация желчного пузыря достигается электро- и химиодеструкцией внутренних слоев стенки желчного пузыря с последующим ее рубцеванием. Отсутствие летальности и рецидивов острого холецистита в отдаленном периоде позволяют считать этот метод альтернативой открытой холецистэктомии у тяжелых больных.

5. Околопузырный инфильтрат возникает у 38,9% больных с острым холециститом. Клинико-морфологическая ха-

2Г

рактеристика околопузырного инфильтрата представлена четырьмя видами: 1 — рыхлый, 2— сформированный, плотный, 3 — плотный некротический, 4 — плотный абсцеди-рующий.

6. Признаком околопузырного инфильтрата при УЗИ является зона повышенной эхогенности около желчного пузыря с изменением эхоструктуры прилежащего участка печени с плохой визуализацией шейки пузыря, сосудов и протоков ворот печени. Для стадии рыхлого инфильтрата характерно формирование между стенкой желчного пузыря и окружающими его тканями эхо-прозрачной полоски. Для плотного некротического и абсцедирующего инфильтрата характерно появление в его эхоструктуре участков со сниженной плотностью без четких границ. При плотном инфильтрате с некрозом клетчатки вдоль стенки желчного пузыря визуализируется полоска повышенной эхоплотности — своеобразный «ореол». Околопузырный инфильтрат снижает точность ультразвукового исследования в выявлении конкрементов желчного пузыря с 95,9% до 90,7%.

7. Тактика лечения острого холецистита, осложненного околопузырным инфильтратом зависит от стадии инфильтрата и степени операционного риска. При рыхлом околопузырном инфильтрате и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, операция должна выполняться в 1—2 сутки с момента поступления, так как в этих условиях она не имеет принципиальных отличий по сложности, объему и осложнениям от операции без околопузырного инфильтрата. При массивном плотном околопузырном инфильтрате хирургическое лечение должно начинаться с лапароскопической декомпрессии желчного пузыря через инфильтрат и местной лазеротерапии, а операция выполняется спустя 2—3 недели после рассасывания инфильтрата. Такая тактика снижает количество операционных осложнений — до 5,4%, и вероятность летального исхода —до 0.

8. При обструктивном гнойном холангите с поражением внутрипеченочных желчных протоков роль ЧЧХС не должна ограничиваться декомпрессией желчной системы для подготовки к операции. После операции ЧЧХС в комбинации с наружной холедохостомией позволяет проводить пролонгированную антеградную перфузию внутри- и внепеченочных желчных протоков растворами антисептиков, что улучшает результаты лечения этого осложнения.

9. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не должна стать альтернативой открытой холедохолитотомии и трансдуоденальной папиллосфинктеропластики во всех случаях холедохолитиаза и папиллостеноза. Удалить конкременты из желчных протоков при ЭПТ не удается у 22,6% больных. Основным преимуществом открытой холедохолитотомии перед ЭПТ является сохранение автономности желчной системы. Количество осложнений и летальность при ЭПТ не ниже, чем при трансдуоденальной папиллосфинктеропластике.

10. Разработанный способ трансдуоденальной папиллосфинктеропластики и инструмент для ее выполнения позволяют адекватно рассекать фатеров сосок с наложением прецизионных швов на слизистые рассеченных стенок желчного протока и двенадцатиперстной кишки, в связи с чем снижается количество осложнений, характерных для этой операции. После трансдуоденальной папиллосфинктеропластики количество осложнений было в 2 раза меньше, чем после холедоходуоденоанастомоза, соответственно: 11,7% против 20,3%, а летальные исходы отсутствовали.

11. Хирургическая тактика, основанная на высоко информативных исследованиях и включающая при высоком риске операции рентгеноэндоскопические методы устранения холе-стаза, позволяет снизить летальность с 10,5% до 3,9%. Значительное улучшение результатов наблюдается у больных старше 70 лет с непроходимостью желчных протоков, существующей на фоне острого холецистита — летальность снижается с 23,1% до 4,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым холециститом при непереносимости открытой холецистэктомии по сопутствующим заболеваниям и неэффективности консервативного лечения необходима эндоскопическая облитерация желчного пузыря. Первым этапом на высоте приступа выполняют лапароскопическую хо-лецистостомию. Вторым этапом, на 5—7 сутки, через устье лапароскопической холецистостомы производят холецисто-скопию с удалением камней из желчного пузыря. Третьим этапом, начиная с 7—10 суток, производят электро- и химио-деструкцию внутренних слоев стенки желчного пузыря, которая приводит к облитерации его просвета и предотвращает рецидив острого холецистита.

2. У больных с механической желтухой программу дополнительного рентгеноэндоскопического обследования рекомендуется строить с учетом тяжести общего состояния и данных УЗИ. При высоком операционном риске и эхо-признаках об-турации терминального отдела холедоха первоочередным исследованием должна быть ЭРХПГ, предусматривающая ЭПТ. При данных УЗИ о локализации препятствия на уровне средней и верхней трети гепатикохоледоха с расширением внутрипеченочных желчных протоков первоочередным становится— ЧЧХГ, завершающаяся холангиостомией. У больных с механической желтухой на фоне острого холецистита холангиографию проводят через дренаж ЛХС, после купирования острого холецистита, а другие рентгеноэндоскопиче-ские методы применяются при неэффективности ЛХС, из-за окклюзии пузырного протока.

При невысоком операционном риске и аналогичных данных УЗИ указанные методы применять до операции нецелесообразно, т.к. информацию, необходимую для правильного выбора объема операции, дает интраоперационное обследование.

3. При выборе тактики лечения острого холецистита необходимо целенаправленно выявлять околопузырный инфильтрат и определить стадию его развития, по данным общеклинического, ультразвукового и лапароскопического исследований. При рыхлом околопузырном инфильтрате и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний холистэктомию нужно выполнять в 1—2 сутки от поступления — до развития плотного' инфильтрата. При сформированном плотном околопузырном инфильтрате независимо от тяжести состояния вначале рекомендуется лапароскопическое дренирование желчного пузыря через инфильтрат, затем — местная чреспузырная и чрескож-ная лазеротерапия для рассасывания инфильтрата, а на 2— 3 неделе после рассасывания инфильтрата — радикальная, операция.

При удалении желчного пузыря из плотного инфильтрата для избежания повреждения сосудов и протоков ворот печени основные принципы должны быть следующими: 1) удаление желчного. пузыря от дна, после предварительного его вскрытия на освобожденном от инфильтрата участке и опорожнения; 2) выделение или иссечение желчного пузыря из инфильтрата и от печени за счет его стенки, придерживаясь ближе к слизистой оболочке; 3) ограничивание иссечения желч-

ного пузыря на уровне его шейки; 4) лигирование ветвей пузырной артерии через край оставшейся стенки шейки желчного пузыря; 5) электродеструкция слизистой остатка шейки желчного пузыря с введением в ее просвет к устью пузырного' протока трубчатого дренажа.

4. ЧЧХС при механической желтухе и ЛХС при массивном околопузырном инфильтрате, включающем весь желчный пузырь, рекомендуется выполнять по разработанным способам с помощью комбинированной двойной иглы, в связи с простотой технического исполнения, относительной безопасностью* и высокой лечебной эффективностью.

5. При обструктивном гнойном холангите, поражающем внутрипеченочные желчные протоки, рекомендуется применять антеградную перфузию желчных протоков. В качестве первого-этапа лечения используется ЧЧХС, улучшающая состояние больного. На втором этапе выполняется операция, восстанавливающая проходимость внепеченочных желчных протоков, дополненная наружным дренажем, рассеченный конец которого устанавливают в правый и левый долевые печеночные-протоки. Третий этап — антеградная перфузия желчных протоков— начинается с 1—2 суток после операции промыванием внутрипеченочных желчных протоков растворами антисептиков из приводящего дренажа ЧЧХС в отводящий наружный холедохостомический дренаж после его кратковременного пережатия.

6. Трансдуоденальную папиллосфинктеропластику рекомендуется выполнять во всех случаях стеноза и ущемленного камня папиллы, завершая ее декомпрессивной холедохосто-мией по Холстеду. Множественный холедохолитиаз без поражения внутрипеченочных желчных протоков и острый холан-гит не должны служить противопоказаниями к этой операции. При камнях в долевых и сегментарных протоках печени, а также при расширении гепатикохоледоха более 15 мм, или стриктуре его терминального отдела более 2 см, папиллосфинктеропластику необходимо сочетать с холедоходуоде-ноанастомозом. При стенозе устья протока поджелудочной железы, за счет фиброза межпротоковой перегородки, рекомендуется папиллосфинктеропластику дополнять вирсунго-септопластикой. При необходимости повторной операции у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом, в условиях хронической дуоденальной непроходимости, выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеропластики возможно в

комбинации с нижним поперечным дуоденоеюноанастомозом, что позволяет получить хороший результат.

С целью облегчения выполнения трансдуоденальной па-пиллосфинктеропластики и профилактики ее осложнений рекомендуется применять предложенный зонд.

7. Не следует расширять показания для холедоходуодено-^анастомоза и наружной холедохостомии по Вишневскому. Показанием для самостоятельного использования холедохо-дуоденоанастомоза является невозможность удаления всех конкрементов из желчных протоков и стриктура терминального отдела холедоха более 2 см. Ограничивать операцию наружной холедохостомией по Вишневскому рекомендуется при разлитом перитоните и гнойном холангите у тяжелых больных, когда методы неоперативной декомпрессии желчных протоков невозможны.

Глухой шов гепатикохоледоха можно применять при хорошей проходимости большого дуоденального соска и абсолютной уверенности в удалении всех конкрементов из желчных протоков, как правило, при операциях в «холодном периоде».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Беличенко И. А., Затевахин И. И., Никуленков С. Ю.

Современные принципы применения методов прямой холан-гиографии в диагностике поражений печеночно-желчного протока.//В кн.: Рентгеноконтрастные методы исследования и эндовакулярная хирургия.— Алма-Ата. ,1986.— С. 36—38.

2. Затевахин И. И., Крылов Л. Б., Иванов А. С., Никуленков С. Ю. Лимфосорбция в комплексном лечении механической желтухи.//Методические рекомендации. МЗ РСФСР, МЗ УзССР.— М. 1985.—С. 14.

3. Затевахин И. И., Крылов Л. Б., Галицкий Г, А., Ци-циашвили М. П., Сабиров Б. У., Никуленков С. Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.//Методические рекомендации. МЗ РСФСР, МЗ УзССР.—М. 1985.—С. 18.

4. Затевахин И. И., Анисимова А. Н., Никуленков С. Ю. Современные методы диагностики острого холецистита, осложненного поражениями печеночно-желчного протока.//В кн.: Острый холецистит и его. осложнения.— Москва. 1986.— С. 7—10.

5. Никулёнков С. Ю. Неотложная лапароскопия в лечении острого холецистита.//В кн.: Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта. Всесоюзная конф. АМН СССР,. ВНЦХ,—Москва. 1989,—С. 89—90.

6. Грачев А. М., Никулёнков С. Ю. Пути улучшения результатов лечения больных с механической желтухой.//В кн. Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийский съезд хирургов.— Ленинград, 1989.— С. 181—182.

7. Никулёнков С. Ю. «Превентивная лазеротерапия желчного пузыря при остром холецистите, осложненном околопузырным инфильтратом».//Рац. предложение № 1046 от-19.02.1990 г., выдано Смоленским государственным медицинским институтом.

8. Никулёнков С. Ю., Абрамов Е. К. «Способ папиллотомии и инструмент для ее осуществления».//Рац. предложение № 1034 от 29.01.1990 г., выдано СГМА.

9. Никулёнков С. Ю. Современные принципы лечения острого холецистита, осложненного поражениями желчных про-токов.//В кн.: Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Всесоюзной конф.— Тула. 1991,—С. 264—265.

10. Никулёнков С. Ю., Игнатьев С. В. Проблемы диагностики острого холецистита, осложненного холангитом, у больных старших возрастных групп.//1-я Всесоюзная конференция по хирургии печени и желчных путей.— Ташкент. 1991,— С. 130—131.

11. Никулёнков С. Ю. «Эндохоледохиальная лазерная трансиллюминация». Рац. предложение № 1114 от 18.02.1991 г.,. выдано СГМА.

12. Никулёнков С. Ю., Абрамов Е. К., Иванова Е. В. Опыт использования усовершенствованной чрескожной череспече-ночной холангиографии и холангиостомии при механической желтухе.//В кн.: Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Сб. тр.— Смоленск — Москва. 1992,— С. 269—272.

13. Грачев А. М., Никулёнков С. Ю., Игнатьев С. В. Лапароскопическая чреспузырная лазеротерапия в лечении острого холецистита, осложненного околопузырным инфильтра-том.//В кн.: Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Сб. тр.— Смоленск — Москва. 1992.—С. 267—269.

14. Игнатьев С. В., Никулёнков С. Ю., Ефимкин А. С. Но-

вый способ лечения холецистита у больных с высоким риском •оперативного вмешательства.//В кн.: Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии. Сб. тр. Межрегиональной Ассоциации науч. общ. гастроэнтерологов.— Смоленск —Москва. 1993. —С. 438—440.

15. Никуленков С. Ю., Нарезкин Д. В., Игнатьев С. В. Вы-'бор хирургической коррекции желчеоттока при неопухолевых поражениях общего желчного протока.//В кн.: Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактике пато-.логических состояний. Сб. тр. СГМИ.— Смоленск. 1994.— С. 94.

16. Нарезкин Д. В., Никуленков С. Ю., Игнатьев С. В.

Особенности клиники диагностики и лечения острого бескаменного холецистита.//В кн.: Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактике патологических состояний. Сб. тр. СГМИ.— Смоленск. 1994.— С. 86.

17. Никуленков С. Ю., Ефимкин А. С. Эндоскопическая холецистостомия и облитерапия желчного пузыря в лечении острого холецистита.//В кн.: Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. Всероссийская конф. хирургов.— Ессентуки. 1994,—С. 141—142.

18. Никуленков С. Ю., Игнатьев С. В. Некоторые особенности лечения больных острым холециститом, осложненным ■околопузырным инфильтратом.//В кн.: Экстренная хирургия желчнокаменной болезни! Всероссийская конф. хирургов.— Ессентуки. 1994 —С. 146—148. ■

19. Никуленков С. Ю., Ефимкин А. С.' Эндоскопическая санация и облитерация желчного пузыря — альтернатива хо-лицистэктомии при остром холдецистите у больных пожилого и старческого возраста.//В кн.: Взгляд в прошлое, оценка на---стоящего и проблемы будущего. Медикаментозная терапия з гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблем. Сб. тр. Межрегионарной Ассоциации гастроэнтерологов.— Смоленск—Москва. 1994.—С. 392—394.

20. Игнатьев С. В., Никуленков С. Ю., Журавлева И. А., Голубев О. А. Околопузырный инфильтрат в неотложной хирургии острого холецистита.//В кн.: Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего. Медикаментозная терапия в гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблем. Сб. тр. Межрегионарной Ассоциации гастроэнтерологов.—Смоленск — Москва. 1994 —С. 394—397.

21. Никуленков С. Ю., Рудин М. Р., Петрова М. М. Современные взгляды на предоперационную подготовку больных с механической желтухой.//В кн.: Материалы четвертого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (9— 10 июня 1994 г.).—М., 1994.—С. 234—235.

22. Никуленков С. Ю. Лапароскопическая санация и облитерация желчного пузыря — альтернатива холецистэктомии при остром холецистите у больных старше 70 лет.//УШ Всероссийский съезд хирургов.— Краснодар. 1995.— С. 370.

23. Никуленков С. Ю. Хирургия ятрогенных повреждений желчных протоков при холецистэктомии.//В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. К 75-летию СГМА.— Смоленск. 1995,—С. 109—112.

24. Никуленков С. Ю. Чрескожные рентгеноэндоскопиче-ские вмешательства в лечении непроходимости желчных про-токов.//В кн.: Новые технологии в хирургической гепатопо-гии,—С.-Петербург. 1995,—С. 259—260.

25. Никуленков С. Ю. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря в лечении острого холецистита у больных старческого возраста.//Хирургия. 1996. № 6.

26. Никуленков С. Ю. Антеградная перфузия желчных протоков в лечении обструктивного гнойного холангита.//1-й Московский международный конгресс хирургов.— М., 1995.— С. 378—379.

27. Никуленков С. Ю., Ефим кии А. С., Новиков А. С. «Пути улучшения эндоскопической облитерации желчного пузыря»./^ кн.: Анналы хирургической гепатологии. Сб. тр. IV конференции хирургов-гепатологов.— Тула. 1996.— С. 57.

28. Никуленков С. Ю. «Рентгеноэндоскопические вмешательства при непроходимости желчных протоков у больных желчнокаменной болезныо».//Там же.— С. 103—103.

Изобретения

1. Никуленков С. Ю., Абрамов Е. К. Изобретение «Зонд».//Авторское свидетельство № 1727849 (СССР) зарегистрировано 22.12.1991 г.—Опубл. в Б. И., 1992.

2. Никуленков С. Ю. Изобретение. «Способ лечения острого холецистита».//Положительное решение от 25.06.96 г., заявка № 93010107/14 от 26.02.93 г.

3. Никуленков С. Ю. Изобретение. «Способ лечения обструктивного распространенного гнойного холангита».//Поло-жительное решение от 25.06.96 г., заявка № 02014203/114 от 23.12.92 г.